Tribunal: TJDFT
Processo: 0704474-64.2024.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0704474-64.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: SANDRA MARCIA LAWALL CRAVO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pelo SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A contra a decisão de ID 185356763 proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará nos autos do Processo Comum n. 0700892-14.2024.8.07.0014 ajuizado por SANDRA MARCIA LAWALL CRAVO. Na r. decisão recorrida, o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela Agravada para obrigar a Agravante a autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos apontados, e para abster-se de cancelar o vínculo contratual com a parte autora até a efetiva alta, nos seguintes termos: De partida, em relação à gratuidade de justiça pleiteada pela parte autora verifiquei, mediante cognição sumária e análise superficial da documentação apresentada e do resultado das pesquisas realizadas, que atualmente não há elementos de convicção desfavoráveis à concessão do pleito gracioso, o qual, porém, poderá constituir objeto de eventual impugnação, ou de ulterior reapreciação judicial. Cadastre-se na autuação. Adiante, destaco que a apreciação da medida urgente pleiteada pela parte autora, liminarmente, presta reverência à técnica da cognição sumária, isto é, “cognição superficial que se realiza em relação ao objeto cognoscível constante de um processo”, traduzindo a ideia de “limitação da profundidade” da análise. WATANABE, Kazuo. Da cognição no processo civil. 2. ed. at. Campinas: Bookseller, 2000. p. 121). A tutela provisória de urgência antecipada ou cautelar somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, cabeça, do CPC/2015). Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros (art. 300, § 1.o, do CPC/2015), o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia (art. 300, § 2.o, do CPC/2015). Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3.o, do CPC/2015), tratando-se, por óbvio, de requisito negativo. Por sua vez, a tutela provisória de evidência também depende da plausibilidade (ou verossimilhança) do direito alegado em juízo, mas independe do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, desde que se verifiquem as condições legais previstas no art. 311, do CPC/2015, de modo não cumulativo: ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inciso I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inciso II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inciso III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inciso IV). Nas hipóteses previstas nos incisos II e III o juiz poderá decidir liminarmente, ou seja, independentemente de audiência da parte contrária (art. 311, do CPC/2015). No caso dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que demonstrou (i) o vínculo com a operadora ré (ID: 185198386), (ii) o relatório por especialista médico contendo a prescrição do procedimento (ID: 185199297, p. 2) e (iii) prova da negativa da ré (ID: 185199301). Cumpre destacar, ademais, a inexistência de doença preexistente suportada pela autora, conforme se vê dos documentos encartados no ID: 185197616, ensejando a abusividade da recusa ofertada pela parte ré. A propósito do tema, destaco que restando "comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual" (Acórdão 1701572, 07119476320228070003, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 11/5/2023, publicado no DJE: 29/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). O perigo de dano está evidenciado nos autos, dado o quadro clínico suportado pela autora. Ressalto, ainda, em análise superficial, a aplicação da Súmula n. 597, do c. Superior Tribunal de Justiça, na espécie, uma vez que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Não obstante isso, o c. Superior Tribunal de Justiça fixou tese em julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos, relativamente à continuidade de tratamento médico garantidor da sobrevivência do beneficiário (Tema 1082): "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". Nesse sentido, confira-se a posição adotada pelo e. TJDFT em casos parelhos: [...] Por todos esses fundamentos, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300, cabeça, do CPC/2015, bem como defiro a tutela provisória de urgência para cominar à ré SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A obrigação de fazer consistente em autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos apontados; e obrigação de não fazer, para abster-se de cancelar o vínculo contratual com a parte autora até a efetiva alta, observada a regularidade financeira do negócio jurídico. Dada a comprovada urgência do caso dos autos, assino o prazo de dez dias corridos para o efetivo cumprimento desta decisão, contado a partir da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ante as circunstâncias do caso concreto, atribuo força de mandado à presente decisão, para cumprimento em caráter urgente e em regime de plantão. Em relação à designação da audiência de conciliação ou mediação prevista no art. 334 do CPC/2015, em consulta às estatísticas oficiais verifiquei que, no período de janeiro a agosto de 2022, em um universo de 304 audiências levadas a efeito perante o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e de Cidadania do Guará (CEJUSCGUA), vinculado ao 2.o Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação (2NUVIMEC), foram proferidas 27 sentenças de homologação, equivalendo a apenas 8,88%, ou seja, percentual inferior a 10% do total das audiências realizadas. Por esse motivo e também para atender ao princípio fundamental da razoável duração do processo, inscrito no art. 5.o, inciso LXXVIII, da CR/1988, e densificado na regra do art. 4.o do CPC/2015, de início não designarei a audiência inaugural prevista no art. 334 do CPC/2015, mas sem prejuízo de ulterior designação no curso do processo, eventualmente (art. 3.o, § 3.o, do CPC/2015). Desse modo, cite-se para apresentação de resposta no prazo legal, sob pena de revelia, presumindo-se verdadeiros os fatos narrados na petição inicial. O respectivo prazo terá início em conformidade com o disposto no art. 231 combinado com o art. 335, inciso III, ambos do CPC/2015. Se for necessário, as diligências poderão ser cumpridas nos moldes do disposto no art. 212, § 2.o, do CPC/2015, com observância do disposto no art. 5.o, inciso XI, da CR/1988. Intime-se. Nas razões recursais, a Agravante sustenta a existência de omissão e má-fé da Agravada a declarar inexistência de lesão preexistente proveniente de mastectomia bilateral havida em razão de câncer. Entende que a decisão agravada não observa as disposições legais da Lei n. 9.656/98 e das Resoluções Normativas da ANS. Aduz que a Agravada tinha total ciência de sua doença preexistente, e que realizada entrevista com esta, para preenchimento da Declaração de Saúde, omitiu a doença preexistente desde 2016. Apresenta artigo científico acerca do risco de recidiva do câncer. Alerta que a partir da ciência da doença preexistente pela ora Agravante, há o direito de que, todo evento que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade referente a doenças pulmonares encontram-se com cobertura suspensa por 24 meses, a contar da assinatura do contrato. Destaca que após constatação da doença foi oferecida a cobertura parcial temporária à Agravada, o que restou recusada. Alega que a suspensão da cobertura de procedimentos cirúrgicos, uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade encontra-se prevista no art. 6o, §3o da Resolução Normativa da ANS n. 558/2022. Entende presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo. Assim, o agravante requer a concessão do efeito suspensivo ao presente agravo; a intimação da agravada; e finalmente, no mérito o provimento do agravo para reformar a decisão liminar proferida pelo Juízo de Primeira Instância e indeferir o requerimento da Agravada. Preparo regular (ID 55629128). Já apresentadas as contrarrazões pela Agravada (ID 55656182). É o relatório. DECIDO. Presentes, pois, os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 995 do CPC possibilita ao Relator a atribuição de efeito suspensivo quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Especificamente quanto ao Agravo de Instrumento, que não é dotado de efeito suspensivo legal, o citado Código prevê, também, ser possível ao Relator “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão” (art. 1.019, inciso I). Na ação de origem consta informação de que a Agravada necessita de tratamento medicamentoso e realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, PET Scan, conforme relatórios médicos (ID 185198390 e 185198392). O Juízo de Primeira Instância, por entender que estavam presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, qual seja a probabilidade do direito e o risco de lesão grave ou de difícil reparação, concedeu integralmente o requerimento da autora, ora agravada, de forma a garantir-lhe o tratamento integral. Em que pese a alegação da omissão da Agravada quanto à notícia de doença ou lesão preexistente – DLP, verifica-se que, conforme documento de ID 185197616, a paciente, após o devido tratamento realizado, não apresentava alterações significativas em seu quadro de saúde, aparentemente com quadro de câncer em remissão. Uma vez que se trate de contrato de adesão (art. 54 do CDC), deve ser realizada a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo que é evidente que, nas declarações prestadas de forma ostensiva no momento das contratações do plano de saúde, não é exigível da Agravada amplo conhecimento jurídico ou médico para saber da necessidade de inclusão/informação da situação excepcional. Com essas considerações, tratando-se a Agravada de pessoa sem conhecimento científico e técnico, não se verifica, ao menos por ora, caracterização de má-fé ao declarar inexistência de doença pré-existente, uma vez que o paciente “curou” o câncer e não está mais em controle clínico para a doença, não pode ser considerado como doença preexistente, já que o fato de ter tido a doença um dia não significa que o plano de saúde possa se eximir da cobertura da doença. Salvo os casos muito recentes onde o paciente terminou o tratamento, a justificar a incerteza da remissão da doença, o fim do tratamento deve ser considerado como o encerramento da doença e não deve ser tratado como doença preexistente. Ainda, apesar de informar que realizada entrevista com a Agravada para preenchimento da Declaração de Saúde, não resta devidamente claro que todas as situações foram esclarecidas a esta, nem tampouco demonstrada a realização de exames prévios à contratação. Não comprovado que a operadora do plano de saúde investigou as declarações prestadas pela consumidora e concordou com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. Nesse sentido, confira-se julgado desta Eg. Corte: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. CÂNCER. SESSÕES DE IMUNOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILEGALIDADE. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (sessões de imunoterapia) capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 3. É indevida a recusa ao tratamento de sessões de imunoterapia fundada na alegação de que o consumidor não informou ter câncer ao contratar o plano de saúde e de que, em razão de ser portadora de doença preexistente, faz-se necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT para realização do referido tratamento. 4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor e concordou com a proposta assinada pelo segurado, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. 5. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1607800, 07150664120228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no DJE: 2/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Noutro norte, destaque-se que conforme contrato de prestação de assistência médica (ID 55629129), na hipótese de constatação de DLP, caso considerada fraudulenta a omissão pelo contratante, oferecida a Cobertura Parcial Temporária e recusada, será necessária a abertura do processo administrativo junto à ANS, confira-se: 5.2 - Em sendo constatada pela CONTRATADA, no momento da contratação, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura: a) Cobertura parcial temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC - Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas 5.3 - Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração de doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do CONTRATANTE, em relação a si e/ ou seu(s) dependente(s), não comunicado à CONTRATADA. [...] 5.5 - Nos casos em que for identificado indício de fraude, referente à omissão de conhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente ao(a) CONTRATANTE a alegação de omissão de informação através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá: a) Oferecer a opção de CPT - Cobertura Parcial Temporária pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da proposta de adesão ao plano; ou b) Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar para julgamento da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário (titular e/ou dependente) na declaração de saúde. 5.5.2 - O beneficiário terá 10(dez) dias corridos, contados do dia do recebimento, para, expressamente, informar a sua concordância ou não à CONTRATADA. 5.5.3 - Em concordando com o alegado, o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, firmará Termo Aditivo com a CONTRATADA onde, obrigatoriamente, constará o prazo de Cobertura Parcial Temporária que este, e/ou seu dependente, deverá cumprir. 5.5.4 - Caso o CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, expressamente, não concorde com a alegação, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que analisará e efetuará o julgamento administrativo, a fim de dirimir a controvérsia instalada. [...] 5.5.6 - Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da CONTRATADA pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS , o beneficiário (titular e/ou dependente) que foi parte no processo administrativo, sem que haja necessidade de autorização do CONTRATANTE, será excluído do plano contratado, sendo que o mesmo passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro. 5.5.6.1 - A CONTRATADA comunicará o CONTRATANTE da exclusão do beneficiário (titular ou dependente) que foi parte no processo administrativo, deixando disponível cópia da decisão proferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 5.5.6.2 - No caso de o excluído ser o CONTRATANTE, a um dos dependentes do beneficiário excluído deverá assumir as obrigações decorrentes da contratação, sob pena de rescisão do contrato Nesse ponto, destaco que além necessária a ampla dilação probatória para caracterização da má-fé no momento da contratação, há a necessidade de instauração do processo administrativo para verificação da possibilidade da rescisão contratual. De modo que, ao menos por ora, não se verifica possível avaliar a probabilidade do direito. Confira-se entendimentos deste Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. I - As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade. II - A Resolução Normativa no 558/2022 da ANS dispõe que, quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. A apelada-ré não comprovou que o referido processo administrativo foi instaurado previamente à desconstituição do negócio jurídico, portanto, a relação contratual deve ser mantida. III - Apelação das autoras conhecida e provida. (Acórdão 1785652, 07100247120238070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. MÁ-FÉ. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NEOPLASIA DIAGNOSTICADA APÓS O PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DESCONHECIMENTO DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO ESPECÍFICO NA ANS. DESPROVIMENTO. 1. A data a ser considerada para efeito de fornecimento adequado de informações ao plano de saúde é a da assinatura da Declaração de Saúde para adesão ao contrato. 2. Afasta-se a alegação de má-fé se o conjunto probatório demonstra que, na data do preenchimento da Declaração de Saúde, o beneficiário desconhecia ser portador de neoplasia. 3. A rescisão unilateral do contrato motivada por omissão de doença preexistente não declarada deve ser precedida de regular procedimento na Agência Nacional de Saúde. Inteligência do art. 16, §§ 3o e 4o, da Resolução Normativa 558/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 4. Apelação desprovida. (Acórdão 1767096, 07019138020238070007, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 11/10/2023, publicado no DJE: 23/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ainda, destaco que inexiste risco de irreversibilidade da medida, pois, na hipótese do mérito ser julgado em favor da Agravante, nada impede o ressarcimento à operadora do plano de saúde, na medida que for considerada devida, dos valores despendidos com o tratamento. Assim, tem-se que acertada a Decisão proferida pelo Juízo de Primeira Instância, pois para que seja concedida a tutela de urgência, necessário analisar com maior cautela os interesses envolvidos, primando-se pela guarda do direito do enfermo, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, de forma que o relatório médico devidamente fundamentado, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, é suficiente para comprovar a “probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Pela análise sumária dos argumentos vertidos nesta instância recursal, verifico não estar caracterizada a probabilidade de provimento do recurso nem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo do presente recurso. Publique-se. Intimem-se. Comunique-se ao d. Juízo de origem, sem necessidade de informações. Brasília, 08 de fevereiro de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0704474-64.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: SANDRA MARCIA LAWALL CRAVO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pelo SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A contra a decisão de ID 185356763 proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará nos autos do Processo Comum n. 0700892-14.2024.8.07.0014 ajuizado por SANDRA MARCIA LAWALL CRAVO. Na r. decisão recorrida, o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela Agravada para obrigar a Agravante a autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos apontados, e para abster-se de cancelar o vínculo contratual com a parte autora até a efetiva alta, nos seguintes termos: De partida, em relação à gratuidade de justiça pleiteada pela parte autora verifiquei, mediante cognição sumária e análise superficial da documentação apresentada e do resultado das pesquisas realizadas, que atualmente não há elementos de convicção desfavoráveis à concessão do pleito gracioso, o qual, porém, poderá constituir objeto de eventual impugnação, ou de ulterior reapreciação judicial. Cadastre-se na autuação. Adiante, destaco que a apreciação da medida urgente pleiteada pela parte autora, liminarmente, presta reverência à técnica da cognição sumária, isto é, “cognição superficial que se realiza em relação ao objeto cognoscível constante de um processo”, traduzindo a ideia de “limitação da profundidade” da análise. WATANABE, Kazuo. Da cognição no processo civil. 2. ed. at. Campinas: Bookseller, 2000. p. 121). A tutela provisória de urgência antecipada ou cautelar somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, cabeça, do CPC/2015). Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros (art. 300, § 1.o, do CPC/2015), o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia (art. 300, § 2.o, do CPC/2015). Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3.o, do CPC/2015), tratando-se, por óbvio, de requisito negativo. Por sua vez, a tutela provisória de evidência também depende da plausibilidade (ou verossimilhança) do direito alegado em juízo, mas independe do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, desde que se verifiquem as condições legais previstas no art. 311, do CPC/2015, de modo não cumulativo: ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inciso I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inciso II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inciso III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inciso IV). Nas hipóteses previstas nos incisos II e III o juiz poderá decidir liminarmente, ou seja, independentemente de audiência da parte contrária (art. 311, do CPC/2015). No caso dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que demonstrou (i) o vínculo com a operadora ré (ID: 185198386), (ii) o relatório por especialista médico contendo a prescrição do procedimento (ID: 185199297, p. 2) e (iii) prova da negativa da ré (ID: 185199301). Cumpre destacar, ademais, a inexistência de doença preexistente suportada pela autora, conforme se vê dos documentos encartados no ID: 185197616, ensejando a abusividade da recusa ofertada pela parte ré. A propósito do tema, destaco que restando "comprovada a situação de emergência, bem como ultrapassado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas da contratação (artigo 12, V, "c" da Lei no 9.656/98), deve haver a cobertura do plano de saúde com os gastos referentes à internação pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, a despeito do prazo de carência previsto no instrumento contratual" (Acórdão 1701572, 07119476320228070003, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 11/5/2023, publicado no DJE: 29/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). O perigo de dano está evidenciado nos autos, dado o quadro clínico suportado pela autora. Ressalto, ainda, em análise superficial, a aplicação da Súmula n. 597, do c. Superior Tribunal de Justiça, na espécie, uma vez que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Não obstante isso, o c. Superior Tribunal de Justiça fixou tese em julgamento submetido ao rito dos recursos repetitivos, relativamente à continuidade de tratamento médico garantidor da sobrevivência do beneficiário (Tema 1082): "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida". Nesse sentido, confira-se a posição adotada pelo e. TJDFT em casos parelhos: [...] Por todos esses fundamentos, reputo presentes os requisitos previstos no art. 300, cabeça, do CPC/2015, bem como defiro a tutela provisória de urgência para cominar à ré SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A obrigação de fazer consistente em autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos apontados; e obrigação de não fazer, para abster-se de cancelar o vínculo contratual com a parte autora até a efetiva alta, observada a regularidade financeira do negócio jurídico. Dada a comprovada urgência do caso dos autos, assino o prazo de dez dias corridos para o efetivo cumprimento desta decisão, contado a partir da efetiva ciência, sob pena da aplicação de multa equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ante as circunstâncias do caso concreto, atribuo força de mandado à presente decisão, para cumprimento em caráter urgente e em regime de plantão. Em relação à designação da audiência de conciliação ou mediação prevista no art. 334 do CPC/2015, em consulta às estatísticas oficiais verifiquei que, no período de janeiro a agosto de 2022, em um universo de 304 audiências levadas a efeito perante o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e de Cidadania do Guará (CEJUSCGUA), vinculado ao 2.o Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação (2NUVIMEC), foram proferidas 27 sentenças de homologação, equivalendo a apenas 8,88%, ou seja, percentual inferior a 10% do total das audiências realizadas. Por esse motivo e também para atender ao princípio fundamental da razoável duração do processo, inscrito no art. 5.o, inciso LXXVIII, da CR/1988, e densificado na regra do art. 4.o do CPC/2015, de início não designarei a audiência inaugural prevista no art. 334 do CPC/2015, mas sem prejuízo de ulterior designação no curso do processo, eventualmente (art. 3.o, § 3.o, do CPC/2015). Desse modo, cite-se para apresentação de resposta no prazo legal, sob pena de revelia, presumindo-se verdadeiros os fatos narrados na petição inicial. O respectivo prazo terá início em conformidade com o disposto no art. 231 combinado com o art. 335, inciso III, ambos do CPC/2015. Se for necessário, as diligências poderão ser cumpridas nos moldes do disposto no art. 212, § 2.o, do CPC/2015, com observância do disposto no art. 5.o, inciso XI, da CR/1988. Intime-se. Nas razões recursais, a Agravante sustenta a existência de omissão e má-fé da Agravada a declarar inexistência de lesão preexistente proveniente de mastectomia bilateral havida em razão de câncer. Entende que a decisão agravada não observa as disposições legais da Lei n. 9.656/98 e das Resoluções Normativas da ANS. Aduz que a Agravada tinha total ciência de sua doença preexistente, e que realizada entrevista com esta, para preenchimento da Declaração de Saúde, omitiu a doença preexistente desde 2016. Apresenta artigo científico acerca do risco de recidiva do câncer. Alerta que a partir da ciência da doença preexistente pela ora Agravante, há o direito de que, todo evento que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade referente a doenças pulmonares encontram-se com cobertura suspensa por 24 meses, a contar da assinatura do contrato. Destaca que após constatação da doença foi oferecida a cobertura parcial temporária à Agravada, o que restou recusada. Alega que a suspensão da cobertura de procedimentos cirúrgicos, uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade encontra-se prevista no art. 6o, §3o da Resolução Normativa da ANS n. 558/2022. Entende presentes os requisitos para concessão do efeito suspensivo. Assim, o agravante requer a concessão do efeito suspensivo ao presente agravo; a intimação da agravada; e finalmente, no mérito o provimento do agravo para reformar a decisão liminar proferida pelo Juízo de Primeira Instância e indeferir o requerimento da Agravada. Preparo regular (ID 55629128). Já apresentadas as contrarrazões pela Agravada (ID 55656182). É o relatório. DECIDO. Presentes, pois, os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 995 do CPC possibilita ao Relator a atribuição de efeito suspensivo quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Especificamente quanto ao Agravo de Instrumento, que não é dotado de efeito suspensivo legal, o citado Código prevê, também, ser possível ao Relator “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão” (art. 1.019, inciso I). Na ação de origem consta informação de que a Agravada necessita de tratamento medicamentoso e realização de exame de tomografia por emissão de pósitrons, PET Scan, conforme relatórios médicos (ID 185198390 e 185198392). O Juízo de Primeira Instância, por entender que estavam presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, qual seja a probabilidade do direito e o risco de lesão grave ou de difícil reparação, concedeu integralmente o requerimento da autora, ora agravada, de forma a garantir-lhe o tratamento integral. Em que pese a alegação da omissão da Agravada quanto à notícia de doença ou lesão preexistente – DLP, verifica-se que, conforme documento de ID 185197616, a paciente, após o devido tratamento realizado, não apresentava alterações significativas em seu quadro de saúde, aparentemente com quadro de câncer em remissão. Uma vez que se trate de contrato de adesão (art. 54 do CDC), deve ser realizada a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), de modo que é evidente que, nas declarações prestadas de forma ostensiva no momento das contratações do plano de saúde, não é exigível da Agravada amplo conhecimento jurídico ou médico para saber da necessidade de inclusão/informação da situação excepcional. Com essas considerações, tratando-se a Agravada de pessoa sem conhecimento científico e técnico, não se verifica, ao menos por ora, caracterização de má-fé ao declarar inexistência de doença pré-existente, uma vez que o paciente “curou” o câncer e não está mais em controle clínico para a doença, não pode ser considerado como doença preexistente, já que o fato de ter tido a doença um dia não significa que o plano de saúde possa se eximir da cobertura da doença. Salvo os casos muito recentes onde o paciente terminou o tratamento, a justificar a incerteza da remissão da doença, o fim do tratamento deve ser considerado como o encerramento da doença e não deve ser tratado como doença preexistente. Ainda, apesar de informar que realizada entrevista com a Agravada para preenchimento da Declaração de Saúde, não resta devidamente claro que todas as situações foram esclarecidas a esta, nem tampouco demonstrada a realização de exames prévios à contratação. Não comprovado que a operadora do plano de saúde investigou as declarações prestadas pela consumidora e concordou com a proposta assinada pela segurada, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. Nesse sentido, confira-se julgado desta Eg. Corte: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. CÂNCER. SESSÕES DE IMUNOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ILEGALIDADE. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (sessões de imunoterapia) capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 3. É indevida a recusa ao tratamento de sessões de imunoterapia fundada na alegação de que o consumidor não informou ter câncer ao contratar o plano de saúde e de que, em razão de ser portadora de doença preexistente, faz-se necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT para realização do referido tratamento. 4. Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor e concordou com a proposta assinada pelo segurado, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. 5. Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1607800, 07150664120228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no DJE: 2/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Noutro norte, destaque-se que conforme contrato de prestação de assistência médica (ID 55629129), na hipótese de constatação de DLP, caso considerada fraudulenta a omissão pelo contratante, oferecida a Cobertura Parcial Temporária e recusada, será necessária a abertura do processo administrativo junto à ANS, confira-se: 5.2 - Em sendo constatada pela CONTRATADA, no momento da contratação, a existência de lesão ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura: a) Cobertura parcial temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC - Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas 5.3 - Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração de doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do CONTRATANTE, em relação a si e/ ou seu(s) dependente(s), não comunicado à CONTRATADA. [...] 5.5 - Nos casos em que for identificado indício de fraude, referente à omissão de conhecimento de Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente ao(a) CONTRATANTE a alegação de omissão de informação através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá: a) Oferecer a opção de CPT - Cobertura Parcial Temporária pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da proposta de adesão ao plano; ou b) Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar para julgamento da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário (titular e/ou dependente) na declaração de saúde. 5.5.2 - O beneficiário terá 10(dez) dias corridos, contados do dia do recebimento, para, expressamente, informar a sua concordância ou não à CONTRATADA. 5.5.3 - Em concordando com o alegado, o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, firmará Termo Aditivo com a CONTRATADA onde, obrigatoriamente, constará o prazo de Cobertura Parcial Temporária que este, e/ou seu dependente, deverá cumprir. 5.5.4 - Caso o CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, expressamente, não concorde com a alegação, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que analisará e efetuará o julgamento administrativo, a fim de dirimir a controvérsia instalada. [...] 5.5.6 - Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da CONTRATADA pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS , o beneficiário (titular e/ou dependente) que foi parte no processo administrativo, sem que haja necessidade de autorização do CONTRATANTE, será excluído do plano contratado, sendo que o mesmo passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do plano ou seguro. 5.5.6.1 - A CONTRATADA comunicará o CONTRATANTE da exclusão do beneficiário (titular ou dependente) que foi parte no processo administrativo, deixando disponível cópia da decisão proferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 5.5.6.2 - No caso de o excluído ser o CONTRATANTE, a um dos dependentes do beneficiário excluído deverá assumir as obrigações decorrentes da contratação, sob pena de rescisão do contrato Nesse ponto, destaco que além necessária a ampla dilação probatória para caracterização da má-fé no momento da contratação, há a necessidade de instauração do processo administrativo para verificação da possibilidade da rescisão contratual. De modo que, ao menos por ora, não se verifica possível avaliar a probabilidade do direito. Confira-se entendimentos deste Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. I - As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade. II - A Resolução Normativa no 558/2022 da ANS dispõe que, quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. A apelada-ré não comprovou que o referido processo administrativo foi instaurado previamente à desconstituição do negócio jurídico, portanto, a relação contratual deve ser mantida. III - Apelação das autoras conhecida e provida. (Acórdão 1785652, 07100247120238070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. MÁ-FÉ. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NEOPLASIA DIAGNOSTICADA APÓS O PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DESCONHECIMENTO DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE PROCEDIMENTO ESPECÍFICO NA ANS. DESPROVIMENTO. 1. A data a ser considerada para efeito de fornecimento adequado de informações ao plano de saúde é a da assinatura da Declaração de Saúde para adesão ao contrato. 2. Afasta-se a alegação de má-fé se o conjunto probatório demonstra que, na data do preenchimento da Declaração de Saúde, o beneficiário desconhecia ser portador de neoplasia. 3. A rescisão unilateral do contrato motivada por omissão de doença preexistente não declarada deve ser precedida de regular procedimento na Agência Nacional de Saúde. Inteligência do art. 16, §§ 3o e 4o, da Resolução Normativa 558/22 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 4. Apelação desprovida. (Acórdão 1767096, 07019138020238070007, Relator: RENATO SCUSSEL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 11/10/2023, publicado no DJE: 23/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ainda, destaco que inexiste risco de irreversibilidade da medida, pois, na hipótese do mérito ser julgado em favor da Agravante, nada impede o ressarcimento à operadora do plano de saúde, na medida que for considerada devida, dos valores despendidos com o tratamento. Assim, tem-se que acertada a Decisão proferida pelo Juízo de Primeira Instância, pois para que seja concedida a tutela de urgência, necessário analisar com maior cautela os interesses envolvidos, primando-se pela guarda do direito do enfermo, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, de forma que o relatório médico devidamente fundamentado, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, é suficiente para comprovar a “probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Pela análise sumária dos argumentos vertidos nesta instância recursal, verifico não estar caracterizada a probabilidade de provimento do recurso nem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo do presente recurso. Publique-se. Intimem-se. Comunique-se ao d. Juízo de origem, sem necessidade de informações. Brasília, 08 de fevereiro de 2024. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator