Tribunal: TJDFT
Processo: 0712353-25.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0712353-25.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. H. D. O. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANA LUIZA OLIVEIRA PEDREIRA DE FREITAS AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA MACIEL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum no 0732070-54.2023.8.07.0001 ajuizada pelo agravante, representado pela genitora, em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, indeferiu o pedido de tutela de urgência em relação às terapias complementares (equoterapia, hidroterapia e musicoterapia), nos seguintes termos (ID 187865138 do processo originário): A parte autora informa nos autos o descumprimento da tutela deferida ao ID 182544141, visto que a parte ré promoveu o reembolso apenas parcial referente à terapia ocupacional, e não integral. Ainda, informa que as clínicas indicadas pela parte ré para a realização das terapias complementares (equoterapia, hidroterapia e musicoterapia) são particulares e não houve nenhuma tratativa especifica por parte da requerida com os profissionais para fins de viabilizar os atendimentos ao requerente até o presente momento. Pleiteia o bloqueio de valor pertinente ao saldo remanescente existente referente ao reembolso (R$ 7.757,14), bem como que a ré seja compelida a fornecer as terapias complementares, sob pena de se promover o reembolso integral caso a parte autora necessite custear as terapias de forma particular. Pois bem, tratando-se de terapia ocupacional e por ser esta uma terapia considerada comum, suscito dúvidas se não há clinica credenciada no domicílio do autor (Sobradinho/DF) ou na zona norte de Brasília, conforme pleiteado pelo autor anteriormente. Desta forma, entendo pela necessidade de intimação da parte ré para que, no prazo de 2 (dois) dias úteis, esclareça a este Juízo se há clinica credenciada em Sobradinho/DF ou na zona norte de Brasília que forneça terapia ocupacional. Com a manifestação da parte ré, tornem os autos conclusos com urgência. Ademais, caso o plano de saúde não disponha de clínicas ou profissionais especializados na técnica indicada pelo médico assistente, aplica-se a regra de quando inexiste prestador credenciado na região e o plano de saúde deve promover o reembolso integral do valor do serviço custeado pelo participante (art. 9o da RN no 259, de 17/6/2011). Ressalto que, estando a tutela deferida anteriormente em vigor, cabe ao plano de saúde réu promover o seu cumprimento. No tocante às terapias complementares (equoterapia, hidroterapia e musicoterapia), verifica-se que a parte ré não possui clínica credenciada, visto que o atendimento deverá ocorrer de forma particular. Assim, a análise do pedido exigirá análise sobre a presença dos requisitos do art. 10, § 13o, da Lei 9.656/98, para a ampliação do rol da ANS, que são os seguintes: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. Em pesquisa no Natjus/CNJ (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisa Publica.php), é possível identificar notas técnicas desfavoráveis às terapias complementares requeridas pelo autor: “A intervenção precoce (fisioterapia motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia) deve ter início tão logo a criança esteja em boas condições de saúde e tem como objetivo auxiliar na aquisição dos marcos motores, psicológicos e sócio-afetivos, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria. Não há estudos que demonstrem a superioridade das metodologias específicas solicitadas (Bobath, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia pelo método Bobath) em comparação aos métodos tradicionais. O SUS e a saúde suplementar oferecem tratamento fisioterápico convencional e atendimento multiprofissional incluindo fonoaudiologia e terapia ocupacional, que beneficiarão a paciente. Também não há na literatura evidencias de que a terapia de reabilitação realizada de maneira intensiva é superior. Com os dados atuais da literatura não é possível definir a melhor frequência e intensidade para a realização das terapias solicitadas”. (NOTA TÉCNICA No 120422/2023 - NAT-JUS/SP) “( x ) Favorável – para reabilitação multidisciplinar incluindo psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos. ( x ) Desfavorável – para métodos específicos – Integração sensorial, Bobath, ETCC, RTA, laser, terapia manual integrativa, eletroestimulação, hidroterapia, musicoterapia, equoterapia – falta de evidências científicas com rigor metodológico". Pelo exposto, não há obrigatoriedade para que a ré autorize ou custeie as terapias complementares, levando em consideração que não há evidência científica favorável para elas. No mais, verifica-se que as partes pretendem o julgamento antecipado do mérito, razão pela qual sanada a controvérsia sobre o cumprimento da liminar, façam os autos conclusos para sentença, observada a ordem cronológica e eventual preferência legal. Em suas razões recursais (ID 57349302), Informa que o médico neuropediatra que acompanha o menor indicou expressamente a necessidade de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, visando o pleno desenvolvimento do menor que possui transtorno do espectro autista. Informa que o juízo de origem determinou que o plano de saúde informasse clínicas conveniadas para a realização das terapias, reconhecendo, portanto, a obrigatoriedade do atendimento. Informa que o agravado informou nomes de clinicas que só atendem de forma particular, oportunidade em que o agravante postulou a tutela de urgência para arcar com os custos das terapias. Menciona que, posteriormente, o juízo a quo entendeu que as terapias postuladas não possuem comprovação científica. Verbera que as terapias postuladas (equoterapia, musicoterapia e hidroterapia) não são meramente experimentais, sendo práticas terapêuticas reconhecidas e reguladas por lei e pelos conselhos federais. Argumenta que a decisão judicial agravada é contraditória com outra anteriormente prolatada pelo juízo, que autorizava as terapias. Menciona que a atuação do Natjus, no âmbito do TJDFT, está limitada aos pedidos envolvendo direito de saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de antecipação da tutela recursal para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente os atendimentos de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, conforme indicação do médico assistente, sem limitação do número de sessões, seja por meio de pagamento direto aos profissionais ou por meio de reembolso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação da tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifico que o agravado possui transtorno do espectro autista. A decisão de ID 167318771 deferiu a antecipação da tutela recursal para determinar que o agravado autorize e custeie as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme indicação do médico assistente, sem limitação do número de sessões. Posteriormente, o agravante postulou a concessão de antecipação da tutela para que o plano de saúde autorize e custeie as sessões de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. Analisando detidamente os autos, não verifico, nesta fase inicial, decisões contraditórias do juízo de origem, uma vez que não houve anteriormente decisão autorizando as terapias ora postuladas (musicoterapia, equoterapia e hidroterapia). O laudo médico apresentado indica expressamente a necessidade dos tratamentos com equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, conforme ID 167305291 - pág 5, autos de origem. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao tratamento da saúde do paciente. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser submetido e nem a carga horária necessária para o tratamento da saúde do paciente. Em relação ao pedido de cobertura das sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, deve-se observar que a Resolução Normativa 539/22 da ANS alterou a Resolução 465/2021 e estabeleceu novas regras para o tratamento dos pacientes com autismo e transtornos globais do desenvolvimento. A nova resolução determina que é de cobertura obrigatória as terapias indicadas pelo médico assistente. Transcrevo, in verbis: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. § 3o Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6o, §1o, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN no 539, 23/06/2022) Assim sendo, em juízo de cognição sumária, entendo que o relatório médico apresentado indica a necessidade das terapias para o desenvolvimento do menor. Além disso, consta expressamente que não se trata de tratamento alternativo, mas que possui base científica. O STJ já decidiu pela possibilidade das terapias postuladas. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) Pondera-se, ainda, que a musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, conforme Portaria n.o 849/17 do Ministério da Saúde, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar. Nesse contexto, entendo que restou demonstrada a plausabilidade do direito afirmado, uma vez que as terapias solicitadas foram prescritas pelo médico assistente do agravado, que possui transtorno do espectro autista. Vejamos a orientação do egrégio tribunal de justiça: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEI No 12.764 de 2012, A QUAL INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. DANO MORAL. INEXISTENTE. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, §2o, E ART. 86, CAPUT, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou improcedentes os pedidos da inicial. Em razão da improcedência, o autor foi condenado ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa (R$ 30.000,00), cuja exigibilidade foi suspensa em razão da gratuidade de justiça conferida ao requerente. 1.1. Nesta sede recursal, o autor busca a reforma da sentença a fim de que seja determinado à requerida: a) a cobertura integral das sessões de terapia, método ABA Naturalista, com carga horária semanal mínima de 12 horas; b) terapia ocupacional com profissional especializado na área com terapia ABA, com o mínimo de 3 sessões semanais; c) fonoaudiologia com profissional na área com terapia ABA; d) hidroterapia; e) equoterapia, sem limitação de número de sessões, com profissionais capacitados; e f) condenação da ré ao pagamento de danos morais. 2. De acordo com o Relatório Médico da Neurologista Infantil que acompanha o caso, o recorrente, menor impúbere de 7 anos, nascido em 6/8/2015, tem diagnóstico de transtorno do espectro autista, apresenta ainda transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e transtorno do ciclo sono-vigília, atualmente em uso de medicação, com controle parcial dos sintomas. 2.1. Em outros relatórios médicos, a médica que o acompanha apontou a necessidade de seguimento do tratamento com hidroterapia e equoterapia. 2.2. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, "A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável", enfatizam os especialistas." (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/). 3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. Nos termos da Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: "Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes". 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II "110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA" da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021. 4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema, este Tribunal de Justiça tem decidido que: "(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022). 4.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 5. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 5.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 5.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica. 5.3. Esse é o entendimento prestigiado pela Corte Superior: "(...) 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (grifei) (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 22/10/2019) AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. (...)" (AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019). 6. Do atento exame dos fatos que envolveram a lide, verifica-se que a negativa do réu não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS. 6.1. Na hipótese, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento multiprofissional com a técnica ABA, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 6.2. Sobre a matéria é julgado desta Corte: "[...] 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). 3. Dos danos morais. 3.1. O dano moral, na conceituação do Doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, "é o que atinge o indivíduo como pessoa, não lesando seu patrimônio. É a lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1o, III, e 5o, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação." (Direito Civil Brasileiro, vol. IV, p. 357). 3.2. Com efeito, a cobertura do plano de saúde para o custeio de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor possui limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-los, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente. 3.3. Nesse contexto, não se verifica conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa se deu, repita-se, por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pela requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 3.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passaram os autores em relação à limitação das terapias, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. 3.5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 4. Apelo parcialmente provido." (07157134420208070020, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 20/9/2021). 6.3. Nesses termos, o pedido indenizatório por dano moral não procede. 7. Diante do deferimento de apenas 1 dos 2 pedidos da inicial, os honorários advocatícios devem ser redimensionados. 7.1. Ou seja, de 2 pedidos realizados na inicial apenas 1 foi concedido, pois nesta sede recursal, os danos morais não foram concedidos. 7.2. Dessa forma, a parte requerente teve apenas 1 de seus pedidos concedidos. Assim os honorários devem ser redimensionados segundo o art. 86, caput, do CPC. 7.3. Nesse sentido, os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% do valor da causa (R$ 30.000,00), na proporção de 50% a serem pagos pelo réu e 50% a serem pagos pelos autores, nos termos dos art. 85, §2o, e art. 86, caput, do CPC. 8. Recurso parcialmente provido. (Acórdão 1759913, 07064600320228070007, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 3/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que o agravado autorize e custeie as sessões de hidroterapia, musicoterapia e hidroterapia, nos termos do relatório médico de ID 167305291, autos de origem, observando a quantidade de sessões por semana indicada pelo médico. O tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da agravada, caso não tenha profissionais cadastrados deverá arcar com o valor do tratamento ou proceder ao reembolso. Expeça-se mandado de intimação do agravado para o cumprimento da presente decisão, no prazo de 10 (dez) dias. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, os autos devem ser remetidos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 4 de abril de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0712353-25.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. H. D. O. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANA LUIZA OLIVEIRA PEDREIRA DE FREITAS AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por GUSTAVO HENRIQUE DE OLIVEIRA MACIEL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum no 0732070-54.2023.8.07.0001 ajuizada pelo agravante, representado pela genitora, em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, indeferiu o pedido de tutela de urgência em relação às terapias complementares (equoterapia, hidroterapia e musicoterapia), nos seguintes termos (ID 187865138 do processo originário): A parte autora informa nos autos o descumprimento da tutela deferida ao ID 182544141, visto que a parte ré promoveu o reembolso apenas parcial referente à terapia ocupacional, e não integral. Ainda, informa que as clínicas indicadas pela parte ré para a realização das terapias complementares (equoterapia, hidroterapia e musicoterapia) são particulares e não houve nenhuma tratativa especifica por parte da requerida com os profissionais para fins de viabilizar os atendimentos ao requerente até o presente momento. Pleiteia o bloqueio de valor pertinente ao saldo remanescente existente referente ao reembolso (R$ 7.757,14), bem como que a ré seja compelida a fornecer as terapias complementares, sob pena de se promover o reembolso integral caso a parte autora necessite custear as terapias de forma particular. Pois bem, tratando-se de terapia ocupacional e por ser esta uma terapia considerada comum, suscito dúvidas se não há clinica credenciada no domicílio do autor (Sobradinho/DF) ou na zona norte de Brasília, conforme pleiteado pelo autor anteriormente. Desta forma, entendo pela necessidade de intimação da parte ré para que, no prazo de 2 (dois) dias úteis, esclareça a este Juízo se há clinica credenciada em Sobradinho/DF ou na zona norte de Brasília que forneça terapia ocupacional. Com a manifestação da parte ré, tornem os autos conclusos com urgência. Ademais, caso o plano de saúde não disponha de clínicas ou profissionais especializados na técnica indicada pelo médico assistente, aplica-se a regra de quando inexiste prestador credenciado na região e o plano de saúde deve promover o reembolso integral do valor do serviço custeado pelo participante (art. 9o da RN no 259, de 17/6/2011). Ressalto que, estando a tutela deferida anteriormente em vigor, cabe ao plano de saúde réu promover o seu cumprimento. No tocante às terapias complementares (equoterapia, hidroterapia e musicoterapia), verifica-se que a parte ré não possui clínica credenciada, visto que o atendimento deverá ocorrer de forma particular. Assim, a análise do pedido exigirá análise sobre a presença dos requisitos do art. 10, § 13o, da Lei 9.656/98, para a ampliação do rol da ANS, que são os seguintes: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)”. Em pesquisa no Natjus/CNJ (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisa Publica.php), é possível identificar notas técnicas desfavoráveis às terapias complementares requeridas pelo autor: “A intervenção precoce (fisioterapia motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia) deve ter início tão logo a criança esteja em boas condições de saúde e tem como objetivo auxiliar na aquisição dos marcos motores, psicológicos e sócio-afetivos, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria. Não há estudos que demonstrem a superioridade das metodologias específicas solicitadas (Bobath, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia pelo método Bobath) em comparação aos métodos tradicionais. O SUS e a saúde suplementar oferecem tratamento fisioterápico convencional e atendimento multiprofissional incluindo fonoaudiologia e terapia ocupacional, que beneficiarão a paciente. Também não há na literatura evidencias de que a terapia de reabilitação realizada de maneira intensiva é superior. Com os dados atuais da literatura não é possível definir a melhor frequência e intensidade para a realização das terapias solicitadas”. (NOTA TÉCNICA No 120422/2023 - NAT-JUS/SP) “( x ) Favorável – para reabilitação multidisciplinar incluindo psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, educadores físicos. ( x ) Desfavorável – para métodos específicos – Integração sensorial, Bobath, ETCC, RTA, laser, terapia manual integrativa, eletroestimulação, hidroterapia, musicoterapia, equoterapia – falta de evidências científicas com rigor metodológico". Pelo exposto, não há obrigatoriedade para que a ré autorize ou custeie as terapias complementares, levando em consideração que não há evidência científica favorável para elas. No mais, verifica-se que as partes pretendem o julgamento antecipado do mérito, razão pela qual sanada a controvérsia sobre o cumprimento da liminar, façam os autos conclusos para sentença, observada a ordem cronológica e eventual preferência legal. Em suas razões recursais (ID 57349302), Informa que o médico neuropediatra que acompanha o menor indicou expressamente a necessidade de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, visando o pleno desenvolvimento do menor que possui transtorno do espectro autista. Informa que o juízo de origem determinou que o plano de saúde informasse clínicas conveniadas para a realização das terapias, reconhecendo, portanto, a obrigatoriedade do atendimento. Informa que o agravado informou nomes de clinicas que só atendem de forma particular, oportunidade em que o agravante postulou a tutela de urgência para arcar com os custos das terapias. Menciona que, posteriormente, o juízo a quo entendeu que as terapias postuladas não possuem comprovação científica. Verbera que as terapias postuladas (equoterapia, musicoterapia e hidroterapia) não são meramente experimentais, sendo práticas terapêuticas reconhecidas e reguladas por lei e pelos conselhos federais. Argumenta que a decisão judicial agravada é contraditória com outra anteriormente prolatada pelo juízo, que autorizava as terapias. Menciona que a atuação do Natjus, no âmbito do TJDFT, está limitada aos pedidos envolvendo direito de saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de antecipação da tutela recursal para determinar que a agravada autorize e custeie integralmente os atendimentos de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, conforme indicação do médico assistente, sem limitação do número de sessões, seja por meio de pagamento direto aos profissionais ou por meio de reembolso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação da tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifico que o agravado possui transtorno do espectro autista. A decisão de ID 167318771 deferiu a antecipação da tutela recursal para determinar que o agravado autorize e custeie as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, conforme indicação do médico assistente, sem limitação do número de sessões. Posteriormente, o agravante postulou a concessão de antecipação da tutela para que o plano de saúde autorize e custeie as sessões de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. Analisando detidamente os autos, não verifico, nesta fase inicial, decisões contraditórias do juízo de origem, uma vez que não houve anteriormente decisão autorizando as terapias ora postuladas (musicoterapia, equoterapia e hidroterapia). O laudo médico apresentado indica expressamente a necessidade dos tratamentos com equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, conforme ID 167305291 - pág 5, autos de origem. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao tratamento da saúde do paciente. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que deve ser submetido e nem a carga horária necessária para o tratamento da saúde do paciente. Em relação ao pedido de cobertura das sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, deve-se observar que a Resolução Normativa 539/22 da ANS alterou a Resolução 465/2021 e estabeleceu novas regras para o tratamento dos pacientes com autismo e transtornos globais do desenvolvimento. A nova resolução determina que é de cobertura obrigatória as terapias indicadas pelo médico assistente. Transcrevo, in verbis: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I. § 3o Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6o, §1o, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN no 539, 23/06/2022) Assim sendo, em juízo de cognição sumária, entendo que o relatório médico apresentado indica a necessidade das terapias para o desenvolvimento do menor. Além disso, consta expressamente que não se trata de tratamento alternativo, mas que possui base científica. O STJ já decidiu pela possibilidade das terapias postuladas. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023) Pondera-se, ainda, que a musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, conforme Portaria n.o 849/17 do Ministério da Saúde, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar. Nesse contexto, entendo que restou demonstrada a plausabilidade do direito afirmado, uma vez que as terapias solicitadas foram prescritas pelo médico assistente do agravado, que possui transtorno do espectro autista. Vejamos a orientação do egrégio tribunal de justiça: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LEI No 12.764 de 2012, A QUAL INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. DANO MORAL. INEXISTENTE. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, §2o, E ART. 86, CAPUT, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou improcedentes os pedidos da inicial. Em razão da improcedência, o autor foi condenado ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa (R$ 30.000,00), cuja exigibilidade foi suspensa em razão da gratuidade de justiça conferida ao requerente. 1.1. Nesta sede recursal, o autor busca a reforma da sentença a fim de que seja determinado à requerida: a) a cobertura integral das sessões de terapia, método ABA Naturalista, com carga horária semanal mínima de 12 horas; b) terapia ocupacional com profissional especializado na área com terapia ABA, com o mínimo de 3 sessões semanais; c) fonoaudiologia com profissional na área com terapia ABA; d) hidroterapia; e) equoterapia, sem limitação de número de sessões, com profissionais capacitados; e f) condenação da ré ao pagamento de danos morais. 2. De acordo com o Relatório Médico da Neurologista Infantil que acompanha o caso, o recorrente, menor impúbere de 7 anos, nascido em 6/8/2015, tem diagnóstico de transtorno do espectro autista, apresenta ainda transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e transtorno do ciclo sono-vigília, atualmente em uso de medicação, com controle parcial dos sintomas. 2.1. Em outros relatórios médicos, a médica que o acompanha apontou a necessidade de seguimento do tratamento com hidroterapia e equoterapia. 2.2. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, "A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável", enfatizam os especialistas." (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/). 3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. Nos termos da Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: "Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes". 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II "110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA" da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021. 4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema, este Tribunal de Justiça tem decidido que: "(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022). 4.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. 5. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico do autor, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 5.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 5.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica. 5.3. Esse é o entendimento prestigiado pela Corte Superior: "(...) 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (grifei) (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 22/10/2019) AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. (...)" (AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019). 6. Do atento exame dos fatos que envolveram a lide, verifica-se que a negativa do réu não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS. 6.1. Na hipótese, embora não haja dúvidas de que o autor tenha sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento multiprofissional com a técnica ABA, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 6.2. Sobre a matéria é julgado desta Corte: "[...] 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). 3. Dos danos morais. 3.1. O dano moral, na conceituação do Doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, "é o que atinge o indivíduo como pessoa, não lesando seu patrimônio. É a lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1o, III, e 5o, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação." (Direito Civil Brasileiro, vol. IV, p. 357). 3.2. Com efeito, a cobertura do plano de saúde para o custeio de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor possui limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-los, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente. 3.3. Nesse contexto, não se verifica conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa se deu, repita-se, por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pela requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 3.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passaram os autores em relação à limitação das terapias, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. 3.5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 4. Apelo parcialmente provido." (07157134420208070020, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 20/9/2021). 6.3. Nesses termos, o pedido indenizatório por dano moral não procede. 7. Diante do deferimento de apenas 1 dos 2 pedidos da inicial, os honorários advocatícios devem ser redimensionados. 7.1. Ou seja, de 2 pedidos realizados na inicial apenas 1 foi concedido, pois nesta sede recursal, os danos morais não foram concedidos. 7.2. Dessa forma, a parte requerente teve apenas 1 de seus pedidos concedidos. Assim os honorários devem ser redimensionados segundo o art. 86, caput, do CPC. 7.3. Nesse sentido, os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% do valor da causa (R$ 30.000,00), na proporção de 50% a serem pagos pelo réu e 50% a serem pagos pelos autores, nos termos dos art. 85, §2o, e art. 86, caput, do CPC. 8. Recurso parcialmente provido. (Acórdão 1759913, 07064600320228070007, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/9/2023, publicado no DJE: 3/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que o agravado autorize e custeie as sessões de hidroterapia, musicoterapia e hidroterapia, nos termos do relatório médico de ID 167305291, autos de origem, observando a quantidade de sessões por semana indicada pelo médico. O tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da agravada, caso não tenha profissionais cadastrados deverá arcar com o valor do tratamento ou proceder ao reembolso. Expeça-se mandado de intimação do agravado para o cumprimento da presente decisão, no prazo de 10 (dez) dias. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, os autos devem ser remetidos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 4 de abril de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora