Tribunal: TJDFT
Processo: 0718512-81.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0718512-81.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GAMA SAUDE LTDA AGRAVADO: G. A. F. D E C I S Ã O INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência em favor da autora (com 8 meses) para determinar à ré/agravante que custeie o tratamento médico prescrito (órtese craniana StarBand), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) não tem qualquer poder para autorizar ou negar procedimentos, cirurgias, exames ou qualquer outra despesa cobrada pelos hospitais, sendo apenas a responsável pelo aluguel de sua rede credenciada à EASYPLAN – plano de saúde da agravada; 2) é necessária a observância dos prazos de carência, sob pena de agravamento do risco pactuado e da violação ao mutualismo. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma, a fim de desobrigá-la do custeio do tratamento requerido. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. A autora/agravada foi diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, tendo-lhe sido prescrito tratamento urgente com órtese craniana, a fim de evitar uma possível cirurgia corretiva (ID 191187205 do processo originário). A agravante, alegando se tratar de terapia, negou a cobertura com base em carência contratual. Ocorre que, primeiramente, não procede a alegação de que não tem relação com a recusa do tratamento requerido pela autora, uma vez que as mensagens via Whatsapp revelam que foi a agravante que informou a existência de carência até 17/06/2024 (ID 191187207 do processo originário). Por sua vez, a recusa é abusiva porque procedimentos de urgência não se submetem a prazo de carência, além do que não se trata de terapia, mas de tratamento tendente a evitar futuro procedimento cirúrgico com risco e custo elevados. Nesse sentido: “(...) 2. Estando a parte regularmente inscrita no plano de saúde e comprovada, por relatório médico, a necessidade e urgência de utilização de órtese craniana STARband para o quadro clínico apresentado, deve o plano de saúde cobrir o tratamento, uma vez que cabe ao médico assistente a decisão acerca do procedimento mais adequado. (...)” (Acórdão 1639570, 07191699120228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 3. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 4. A circunstância emergencial determinou o cumprimento da obrigação contratual por parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa. (...)” (Acórdão 1164743, 07182434920188070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 16/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0718512-81.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GAMA SAUDE LTDA AGRAVADO: G. A. F. D E C I S Ã O INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência em favor da autora (com 8 meses) para determinar à ré/agravante que custeie o tratamento médico prescrito (órtese craniana StarBand), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, a R$ 20.000,00. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) não tem qualquer poder para autorizar ou negar procedimentos, cirurgias, exames ou qualquer outra despesa cobrada pelos hospitais, sendo apenas a responsável pelo aluguel de sua rede credenciada à EASYPLAN – plano de saúde da agravada; 2) é necessária a observância dos prazos de carência, sob pena de agravamento do risco pactuado e da violação ao mutualismo. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma, a fim de desobrigá-la do custeio do tratamento requerido. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. A autora/agravada foi diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, tendo-lhe sido prescrito tratamento urgente com órtese craniana, a fim de evitar uma possível cirurgia corretiva (ID 191187205 do processo originário). A agravante, alegando se tratar de terapia, negou a cobertura com base em carência contratual. Ocorre que, primeiramente, não procede a alegação de que não tem relação com a recusa do tratamento requerido pela autora, uma vez que as mensagens via Whatsapp revelam que foi a agravante que informou a existência de carência até 17/06/2024 (ID 191187207 do processo originário). Por sua vez, a recusa é abusiva porque procedimentos de urgência não se submetem a prazo de carência, além do que não se trata de terapia, mas de tratamento tendente a evitar futuro procedimento cirúrgico com risco e custo elevados. Nesse sentido: “(...) 2. Estando a parte regularmente inscrita no plano de saúde e comprovada, por relatório médico, a necessidade e urgência de utilização de órtese craniana STARband para o quadro clínico apresentado, deve o plano de saúde cobrir o tratamento, uma vez que cabe ao médico assistente a decisão acerca do procedimento mais adequado. (...)” (Acórdão 1639570, 07191699120228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 3. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 4. A circunstância emergencial determinou o cumprimento da obrigação contratual por parte requerida em custear o tratamento médico necessário à parte requerente, não sendo o período de carência justificativa à recusa. (...)” (Acórdão 1164743, 07182434920188070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 16/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator