Tribunal: TJDFT
Processo: 0702430-72.2024.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0702430-72.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FABIO LUCIO XAVIER AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida em cumprimento de sentença que indeferiu o requerimento para que a cirurgia fosse realizada por profissional diverso, não credenciado à operadora de plano de saúde agravada. O agravante relata que foi vitorioso em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, cuja sentença deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré, ora agravada, que autorize e custeie os procedimentos descritos por 1x Osteoplastia de mandíbula (3020902-1), 1x Enxerto Ósseo (3073202-6) e 1 x Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (3020810-6) incluindo a internação hospitalar, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, de acordo com o laudo cirúrgico exarado ao ID Num. 118714311. Menciona que a ré, ora agravada, juntou as guias médicas autorizadas com a indicação do profissional George Soares Santos (CFO n. 9.917/DF), o qual é desconhecido pelo agravante. Diz que requereu ao Juízo de Primeiro Grau que o equívoco fosse corrigido, com a indicação do profissional de sua confiança e que acompanhou todo o seu histórico, Clayton Charles de Lima (CFO n. 11.415/DF), porém o requerimento foi indeferido. Argumenta que a escolha do profissional de sua confiança, ainda que fora da rede credenciada, é direito do beneficiário do plano de saúde nos termos do art. 2o, inc. VI, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) n. 8/1998. Alega que a agravada adota prática abusiva e antiética ao obrigá-lo a realizar a cirurgia com profissional desconhecido. Transcreve jurisprudências a favor de sua tese. Ressalta que não pretende o custeio dos honorários do cirurgião assistente. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos a serem realizados pelo cirurgião dentista Clayton Charles de Lima (CRO n. 11.415/DF). Pede, em relação ao mérito, o provimento do agravo de instrumento para que a decisão agravada seja reformada nos termos da antecipação dos efeitos da tutela requerida. O preparo não foi recolhido em razão da gratuidade da justiça deferida na origem (id 119254287 dos autos originários). Brevemente relatado, decido. O Relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, desde que restem evidenciados os seguintes pressupostos cumulativos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada, pois não se pode extravasar os limites da decisão agravada e há a necessidade de cuidar para não se esgotar o mérito da controvérsia. Trata-se de irresignação sumária por excelência, razão pela qual é preciso ater-se à análise do acerto ou eventual desacerto da decisão proferida. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Os contratos de planos de assistência e seguro de saúde devem levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de modo que as instituições que desempenham essa tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, a fim de possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos segurados. O tratamento deve ser realizado na rede credenciada da agravada e o atendimento em clínica não credenciada é situação excepcional, quando comprovada a inexistência de atendimento perante a rede referenciada, conforme diretrizes apresentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Verifico nos autos a existência de profissionais qualificados capacitados para o tratamento indicado ao agravante na rede conveniada da agravada. Não há, até o momento, elementos que permitam concluir que a rede credenciada seja incapaz de tratar o agravante, o que impede, ao menos em sede de cognição sumária, que o tratamento seja realizado com profissionais que não são credenciados. O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede. Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte. 3. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.) EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14.10.2020, DJe de 17.12.2020.) Permitir que cada beneficiário do plano escolha, livremente, o local de tratamento, com opção por entidades não credenciadas, coloca em risco o equilíbrio atuarial do plano de saúde. Ausente a probabilidade de provimento recursal, desnecessário analisar o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 8 de fevereiro de 2024. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0702430-72.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FABIO LUCIO XAVIER AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida em cumprimento de sentença que indeferiu o requerimento para que a cirurgia fosse realizada por profissional diverso, não credenciado à operadora de plano de saúde agravada. O agravante relata que foi vitorioso em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, cuja sentença deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré, ora agravada, que autorize e custeie os procedimentos descritos por 1x Osteoplastia de mandíbula (3020902-1), 1x Enxerto Ósseo (3073202-6) e 1 x Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (3020810-6) incluindo a internação hospitalar, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, de acordo com o laudo cirúrgico exarado ao ID Num. 118714311. Menciona que a ré, ora agravada, juntou as guias médicas autorizadas com a indicação do profissional George Soares Santos (CFO n. 9.917/DF), o qual é desconhecido pelo agravante. Diz que requereu ao Juízo de Primeiro Grau que o equívoco fosse corrigido, com a indicação do profissional de sua confiança e que acompanhou todo o seu histórico, Clayton Charles de Lima (CFO n. 11.415/DF), porém o requerimento foi indeferido. Argumenta que a escolha do profissional de sua confiança, ainda que fora da rede credenciada, é direito do beneficiário do plano de saúde nos termos do art. 2o, inc. VI, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) n. 8/1998. Alega que a agravada adota prática abusiva e antiética ao obrigá-lo a realizar a cirurgia com profissional desconhecido. Transcreve jurisprudências a favor de sua tese. Ressalta que não pretende o custeio dos honorários do cirurgião assistente. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos a serem realizados pelo cirurgião dentista Clayton Charles de Lima (CRO n. 11.415/DF). Pede, em relação ao mérito, o provimento do agravo de instrumento para que a decisão agravada seja reformada nos termos da antecipação dos efeitos da tutela requerida. O preparo não foi recolhido em razão da gratuidade da justiça deferida na origem (id 119254287 dos autos originários). Brevemente relatado, decido. O Relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, desde que restem evidenciados os seguintes pressupostos cumulativos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. O agravo de instrumento é recurso de cognição limitada, pois não se pode extravasar os limites da decisão agravada e há a necessidade de cuidar para não se esgotar o mérito da controvérsia. Trata-se de irresignação sumária por excelência, razão pela qual é preciso ater-se à análise do acerto ou eventual desacerto da decisão proferida. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Os contratos de planos de assistência e seguro de saúde devem levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A saúde é direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, de modo que as instituições que desempenham essa tarefa deverão fazê-lo da melhor maneira possível, a fim de possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos segurados. O tratamento deve ser realizado na rede credenciada da agravada e o atendimento em clínica não credenciada é situação excepcional, quando comprovada a inexistência de atendimento perante a rede referenciada, conforme diretrizes apresentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Verifico nos autos a existência de profissionais qualificados capacitados para o tratamento indicado ao agravante na rede conveniada da agravada. Não há, até o momento, elementos que permitam concluir que a rede credenciada seja incapaz de tratar o agravante, o que impede, ao menos em sede de cognição sumária, que o tratamento seja realizado com profissionais que não são credenciados. O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede. Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte. 3. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023.) EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14.10.2020, DJe de 17.12.2020.) Permitir que cada beneficiário do plano escolha, livremente, o local de tratamento, com opção por entidades não credenciadas, coloca em risco o equilíbrio atuarial do plano de saúde. Ausente a probabilidade de provimento recursal, desnecessário analisar o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois são requisitos cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 8 de fevereiro de 2024. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator