Tribunal: TJDFT
Processo: 0708367-63.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0708367-63.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ERINE BRITO SPINDOLA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Erine Brito Spindola em face da r. decisão (ID 56460537) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada em desfavor de Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, indeferiu requerimento de tutela de urgência que tem por objeto a cobertura de tratamento da Autora, com o custeio da cirurgia marcada para o dia 10/3/2024, e demais procedimentos que se façam necessários. Nas razões recursais, narra, em síntese, que foi diagnosticada com carcinoma de células escamosas infiltrante, necessitando de tratamento cirúrgico a ser realizado o mais brevemente possível. Salienta que, após o diagnóstico, aderiu ao plano de saúde da Ré, tendo sido negada a cobertura da cirurgia em razão dos prazos de carência estipulados no contrato. Defende a abusividade da cláusula de carência em casos de urgência e emergência, conforme jurisprudência do c. STJ. Aduz que o tratamento é necessário e urgente, pois, consoante o relatório médico, foi constatado o crescimento rápido e progressivo do carcinoma que a acomete, com indicação de metástase linfonodal. Requer a antecipação de tutela recursal determinando que a Ré/Agravada arque com o valor do tratamento. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.012, § 4o, ambos do CPC/15, condicionam a suspensão da eficácia da decisão recorrida, nos casos do § 1o desse último artigo, à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. O art. 300 do CPC/15 prevê, como requisitos para a antecipação de tutela recursal, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. Em que pese as alegações de gravidade da doença e urgência do tratamento pleiteado, não se vislumbra a probabilidade do direito no caso concreto. Consoante afirma a Autora na peça inicial (ID 56460540 – fl. 4/5), no dia 13/12/2023, ela foi diagnosticada como portadora de carcinoma de células escamosas (epidermoide) infiltrante, moderadamente diferenciado. Após o diagnóstico, em 18/1/2024, a Agravante informa que aderiu ao plano de saúde fornecido pela Agravada com o intuito de realizar o tratamento indicado pelos médicos assistentes. Observa-se, portanto, que, no momento da adesão ao plano de saúde da Recorrida, a Autora já estava acometida pela doença, tendo plena ciência da necessidade de tratamento cirúrgico e dos prazos de carência contratados. Nos termos da Resolução Normativa ANS no 558, de 14 de dezembro de 2022, “considera-se doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.”. Em conformidade com o art. 11 da Lei no 9.656/98, é lícita a previsão de prazo de carência de até 24 (vinte e quatro) meses a partir da contratação para fins de tratamento de doença preexistente. A súmula no 609 do c. STJ dispõe que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Na hipótese dos autos, a Agravante narra que detinha conhecimento da doença em data anterior à contratação do plano de saúde, afirmando que apenas realizou a adesão porque, “não tendo a quem se socorrer e submetida à precariedade do SUS, procurara o GDF saúde - INAS, aderindo ao Instituto sob a matrícula no 000712970, mesmo avisada que teria que esperar a carência de seis meses” (ID 56460540 – fl. 5). Veja-se, portanto, que é inegável que a Agravante aderiu ao plano de saúde ciente da doença preexistente e dos prazos de carência contratualmente previstos. Por outro lado, não há indicativo nos autos de que a Ré foi devidamente cientificada a respeito da doença da Autora, sendo indispensável o prévio contraditório e devida instrução processual a fim de averiguar os pormenores do caso concreto. Assim, a priori, neste momento processual, não se vislumbra a ilegitimidade na recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia indicada durante o período de carência previsto em contrato. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC - LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA DE RETO. RECUSA LEGÍTIMA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INFORMADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE FIRMADA PELA PROPONENTE/AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 24 MESES. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). 2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para carcinomas, tratando-se de doença preexistente não declarada, lícita se afigura a estipulação de Cobertura Parcial Temporária - CPT para os procedimentos de alta complexidade relacionadas ao tratamento e possíveis internações. Validade reconhecida da cláusula contratual restritiva de direitos para a hipótese em que o consumidor/aderente dolosamente omite informação relevante acerca de seu estado de saúde. Cláusula de carência de 24 meses para início de vigência da cobertura de maior amplitude contratualmente prevista. Termo inicial a ser computado da data de contratação ou de adesão ao plano de saúde, conforme expresso no contrato celebrado entre as partes e disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS 162/2007. 3. Nos termos da Súmula 609 do c. STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita apenas nos casos em que não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou em que não demonstrada má-fé do segurado. 3.1 Ausência de boa-fé da segurada constatada diante dos elementos probatórios indicadores de que, na data da contratação, ela já tinha ciência de estar acometida com câncer, mas, na declaração de saúde, omitiu tal fato da seguradora. 4. Não demonstrada a prática de conduta ilícita pela empresa operadora do plano de saúde, inexiste o dever de indenizar a ela atribuído pela autora e não tem cabimento a pretendida reparação por dano moral. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Ônus sucumbenciais invertidos.” (Acórdão 1808179, 07184960820218070009, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 8/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA. ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relator: SANDRA REVES, , Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Logo, apesar da existência de laudo médico atestando a necessidade do tratamento (ID 56460540 – fl. 21), não está demonstrada, de plano, a probabilidade do direito à cobertura dele pelo plano de saúde. Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada, para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0708367-63.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ERINE BRITO SPINDOLA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por Erine Brito Spindola em face da r. decisão (ID 56460537) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada em desfavor de Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS/DF, indeferiu requerimento de tutela de urgência que tem por objeto a cobertura de tratamento da Autora, com o custeio da cirurgia marcada para o dia 10/3/2024, e demais procedimentos que se façam necessários. Nas razões recursais, narra, em síntese, que foi diagnosticada com carcinoma de células escamosas infiltrante, necessitando de tratamento cirúrgico a ser realizado o mais brevemente possível. Salienta que, após o diagnóstico, aderiu ao plano de saúde da Ré, tendo sido negada a cobertura da cirurgia em razão dos prazos de carência estipulados no contrato. Defende a abusividade da cláusula de carência em casos de urgência e emergência, conforme jurisprudência do c. STJ. Aduz que o tratamento é necessário e urgente, pois, consoante o relatório médico, foi constatado o crescimento rápido e progressivo do carcinoma que a acomete, com indicação de metástase linfonodal. Requer a antecipação de tutela recursal determinando que a Ré/Agravada arque com o valor do tratamento. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.012, § 4o, ambos do CPC/15, condicionam a suspensão da eficácia da decisão recorrida, nos casos do § 1o desse último artigo, à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. O art. 300 do CPC/15 prevê, como requisitos para a antecipação de tutela recursal, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. Em que pese as alegações de gravidade da doença e urgência do tratamento pleiteado, não se vislumbra a probabilidade do direito no caso concreto. Consoante afirma a Autora na peça inicial (ID 56460540 – fl. 4/5), no dia 13/12/2023, ela foi diagnosticada como portadora de carcinoma de células escamosas (epidermoide) infiltrante, moderadamente diferenciado. Após o diagnóstico, em 18/1/2024, a Agravante informa que aderiu ao plano de saúde fornecido pela Agravada com o intuito de realizar o tratamento indicado pelos médicos assistentes. Observa-se, portanto, que, no momento da adesão ao plano de saúde da Recorrida, a Autora já estava acometida pela doença, tendo plena ciência da necessidade de tratamento cirúrgico e dos prazos de carência contratados. Nos termos da Resolução Normativa ANS no 558, de 14 de dezembro de 2022, “considera-se doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.”. Em conformidade com o art. 11 da Lei no 9.656/98, é lícita a previsão de prazo de carência de até 24 (vinte e quatro) meses a partir da contratação para fins de tratamento de doença preexistente. A súmula no 609 do c. STJ dispõe que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Na hipótese dos autos, a Agravante narra que detinha conhecimento da doença em data anterior à contratação do plano de saúde, afirmando que apenas realizou a adesão porque, “não tendo a quem se socorrer e submetida à precariedade do SUS, procurara o GDF saúde - INAS, aderindo ao Instituto sob a matrícula no 000712970, mesmo avisada que teria que esperar a carência de seis meses” (ID 56460540 – fl. 5). Veja-se, portanto, que é inegável que a Agravante aderiu ao plano de saúde ciente da doença preexistente e dos prazos de carência contratualmente previstos. Por outro lado, não há indicativo nos autos de que a Ré foi devidamente cientificada a respeito da doença da Autora, sendo indispensável o prévio contraditório e devida instrução processual a fim de averiguar os pormenores do caso concreto. Assim, a priori, neste momento processual, não se vislumbra a ilegitimidade na recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia indicada durante o período de carência previsto em contrato. Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DE ORDEM PÚBLICA E INTERESSE SOCIAL. ART. 1o DO CDC - LEI 8.078/90. SÚMULA 608/STJ. APLICABILIDADE. TRATAMENTO PARA ADENOCARCINOMA DE RETO. RECUSA LEGÍTIMA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE NÃO INFORMADA EM DECLARAÇÃO DE SAÚDE FIRMADA PELA PROPONENTE/AUTORA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. 24 MESES. ESTIPULAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. DEVER DE INDENIZAR NÃO CONFIGURADO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A relação jurídica pactuada na contratação de prestação de assistência à saúde encontra regramento no Código de Defesa do Consumidor, porquanto subsumido o negócio firmado entre a beneficiária e a administradora/operadora do plano de saúde à hipótese normativa definidora, respectivamente, das figuras de consumidor e de fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). 2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para carcinomas, tratando-se de doença preexistente não declarada, lícita se afigura a estipulação de Cobertura Parcial Temporária - CPT para os procedimentos de alta complexidade relacionadas ao tratamento e possíveis internações. Validade reconhecida da cláusula contratual restritiva de direitos para a hipótese em que o consumidor/aderente dolosamente omite informação relevante acerca de seu estado de saúde. Cláusula de carência de 24 meses para início de vigência da cobertura de maior amplitude contratualmente prevista. Termo inicial a ser computado da data de contratação ou de adesão ao plano de saúde, conforme expresso no contrato celebrado entre as partes e disposto no art. 2o, inciso I, da Resolução Normativa da ANS 162/2007. 3. Nos termos da Súmula 609 do c. STJ, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita apenas nos casos em que não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou em que não demonstrada má-fé do segurado. 3.1 Ausência de boa-fé da segurada constatada diante dos elementos probatórios indicadores de que, na data da contratação, ela já tinha ciência de estar acometida com câncer, mas, na declaração de saúde, omitiu tal fato da seguradora. 4. Não demonstrada a prática de conduta ilícita pela empresa operadora do plano de saúde, inexiste o dever de indenizar a ela atribuído pela autora e não tem cabimento a pretendida reparação por dano moral. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Pedidos iniciais julgados improcedentes. Ônus sucumbenciais invertidos.” (Acórdão 1808179, 07184960820218070009, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 8/2/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA. ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relator: SANDRA REVES, , Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) Logo, apesar da existência de laudo médico atestando a necessidade do tratamento (ID 56460540 – fl. 21), não está demonstrada, de plano, a probabilidade do direito à cobertura dele pelo plano de saúde. Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada, para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator