Tribunal: TJDFT
Processo: 0746508-93.2020.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0746508-93.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JANAINA LIMA D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o confeccionado por ocasião da decisão que analisou o pedido liminar, que ora transcrevo (ID 20836817): Cuida-se de agravo de instrumento (ID 20756447) interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões da Circunscrição Judiciária do Recanto das Emas que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por JANAINA LIMA em desfavor do agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a realização (cobertura) da correção cirúrgica solicitada em relatório médico, consistente na plástica mamária feminina não estética, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Eis o teor do r. decisório (ID 73279863 dos autos de referência): 1. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado na petição inicial em que a parte busca a continuidade de tratamento do procedimento bariátrico, consistente na realização de cirurgia de reconstrução das mamas com colocação de prótese de silicone. 2. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. 3. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 4. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 5. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 6. Compulsando os autos verifico que a autora comprovou documentalmente a relevância da fundamentação, diante da prova da adesão ao plano, bem como a urgência do caso, diante do risco à sua saúde se não concedido de forma urgente, consoante relatório médico de IDs n. 73128998 apresenta “prejuízo funcional, pelo excesso de pele, desconforto e escoriações pelo atrito”, estando apta para “correção das sequelas resultantes do emagrecimento”. 7. Nesse cenário, é oportuno ressaltar que a jurisprudência do Egrégio Tribunal Justiça do Distrito Federal e Territórios reconhece o caráter nitidamente reparador da mamoplastia em procedimento pós-bariátrico, não se amoldando à hipótese de mera intervenção estética. Ademais, realça a necessidade de a operadora de plano de saúde proceder ao atendimento da cobertura de tratamento solicitada pelo médico, pois esta medida mostra-se indissociável de sua cobertura contratual. In verbis: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA. IMPLANTE MAMÁRIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS. ARBITAMENTO NO PERCENTUAL MÍNIMO LEGAL. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em se tratando de situação de emergência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 determina que o plano de saúde providencie o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. 3. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 4. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir cirurgia reparadora, decorrente da perda de peso provocada pela cirurgia bariátrica, inclusive a mamoplastia e o fornecimento da prótese indicada. 5. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do implante mamário, em razão do agravamento do estado clínico paciente, aumentando sua aflição e angústia já exacerbados pelo seu quadro pós-cirúrgico e por conta das morbidades subsequentes. 6. Em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a indenização arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) não se mostrou irrisória ou exacerbada, a merecer modificação em sede de apelação. 7. Não merecem reparos os honorários advocatícios fixados pelo Juízo a quo, uma vez estabelecidos no mínimo previsto pelo artigo 85, § 2o, do CPC. 8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão n.1038010, 20160710177936APC, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/08/2017, Publicado no DJE: 16/08/2017. Pág.: 374/386) 8. Como reforço argumentativo da existência da probabilidade do direito, calha por oportuno destacar a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a qual é pacífica em admitir a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas do usuário de plano de saúde, revelando-se, todavia, abusivo o preceito contratual que exclui o custeio de meios e materiais indispensáveis ao melhor tratamento da patologia coberta: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE "CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL TORÁCICA" (INCLUSIVE IMPLANTE) - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA BENEFICIÁRIA, RESTABELECENDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO NA SENTENÇA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...)2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento e do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela- se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. (...) (AgRg no REsp 1533684/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 21/02/2017) 9. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a solicitação médica ID. 73128999 menciona que a grande perda ponderal fez com que a paciente apresentasse “hipertrofia mamária bilateral assimétrica, ptose e flacidez graves, provocando maceração cutânea e colonização bacteriana frequente nos sulcos mamários”. 10. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do NCPC: "ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido. (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005).” 11. No caso dos autos entendo que a saúde da autora, por ser uma questão umbilicalmente atrelada à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da Constituição da República, prepondera sobre os interesses econômicos da demandada, sobretudo porque, caso o pleito seja julgado improcedente, nada impede a cobrança dos valores despendidos no procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde. 12. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à GEAP Saúde que autorize a realização (cobertura) da correção cirúrgica solicitada no relatório médico de ID 73128999, consistente na plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária), em favor de Janaína Lima, já qualificada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 13. Por oportuno, diante do documento de ID n. 73128996, defiro a gratuidade da justiça à demandante. Cadastre-se e anote-se. [...] 18. Atribuo à presente decisão força de mandado de citação. Inconformada, alega a recorrente, em síntese, a ausência dos requisitos legais para a concessão da medida de urgência em favor da autora, tendo em vista que o tratamento de prótese mamária, apesar de previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, só é compatível com o diagnóstico de lesões traumáticas e tumores, motivo pelo qual foi negada a sua autorização pela perícia médica da operadora de saúde ré. Assevera que o procedimento vindicado é de cunho estético e que o laudo médico emitido após a cirurgia bariátrica, em agosto de 2019, indicou apenas cirurgia reparadora, a qual já foi realizada pela requerente. Defende a não demonstração do requisito de urgência, uma vez que a correção de hipertrofia mamária unilateral não possui natureza reparadora e está sendo buscada somente após dois anos da realização da abdominoplastia. Aduz que o procedimento de reconstrução mamária não se enquadra no pós-cirúrgico relacionado à cirurgia bariátrica, sendo revestida de legalidade a recusa do tratamento solicitado, conforme art. 10 e 10-A da Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 428/2017. Destaca que tais condenações judiciais, em sede de preliminar ou no julgamento do mérito, têm impactado negativamente a gestão do plano de saúde, uma vez que a operadora requerida é de autogestão e pautada no mutualismo, estando inclusive submetida à Direção Fiscal por parte da ANS durante de 2015 a abril de 2020, em decorrência de anomalias econômico-financeiras e administrativas graves que colocaram em risco a continuidade do atendimento à saúde. Pontua que não deve prevalecer o entendimento de que o rol de cobertura é meramente exemplificativo, sob o fundamento de que o plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas o tipo de terapêutica é indicado por profissional habilitado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, para revogar a decisão liminar que determinou a autorização do procedimento indicado nos autos. É o relato do essencial. O pedido liminar foi indeferido e, em seguida, o processo foi sobrestado até o julgamento do REsp 1.870.834/SP por força do reconhecimento de repetitivo acerca do tema objeto do recurso (Tema 1069/STJ). No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19.9.2023, foi definida a seguinte tese jurídica: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. O plano de saúde defende que os procedimentos pleiteados não estão cobertos contratualmente, pois ausentes no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que a cirurgia pleiteada possui caráter meramente estético. Sobre o tema, impera observar os contornos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça: (...) “o plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde. 2. O Rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998: "Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." (grifou-se) (...) Por outro lado, quanto à controvérsia acerca da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela ANS, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) (...) Posteriormente, foi editada a Lei no 14.454/2022, que acabou por alterar a configuração do Rol da ANS. Segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998: "(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Por pertinente, cumpre transcrever o seguinte trecho da manifestação do IDEC: "(...) 48. Realizada a cirurgia, é esperada uma rápida e expressiva perda de peso que pode causar a diminuição da elasticidade da pele, deixando-a flácida e em excesso em determinadas partes do corpo dos pacientes. 49. Por esta razão, para concluir o tratamento e para reestabelecer a saúde do paciente, devolvendo sua qualidade de vida, é comum a indicação de cirurgias plásticas posteriores para retirada de excesso de pele que, se não retirado, pode causar dermatites graves, infecções bacterianas, odores, desequilíbrios posturais, entre outras desordens da saúde. 50. Isto posto, não é possível considerar que as cirurgias pós bariátricas possuem fins estéticos, já que são realizadas para que o tratamento do paciente seja finalizado de forma bem sucedida, impedindo a manifestação de novas doenças e garantindo o seu direito à saúde. 51. A própria SBCBM caracteriza as cirurgias plásticas realizadas após a Cirurgia Bariátrica como cirurgias reparadoras, e não meramente estéticas. São usualmente realizadas nas mamas, abdômen, braços, coxas e faces. 52. O caráter reparador permitiu, inclusive, o implemento das cirurgias no Sistema Único de Saúde (SUS). 53. A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, editou a Portaria no 492,de 31 de agosto de 2007, para definir Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, estabelecendo o seu papel na atenção à saúde e as técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções. 54. A Portaria estabelece que o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica 'poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora póscirurgia bariátrica'. 55. Subsequentemente, a Portaria no 493, de 31 de agosto de 2007, incluiu na Tabelado SUS tanto a Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo I, quanto cirurgias plásticas Pós-Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo II, com redação expressa novamente as denominando como 'Cirurgia Plástica Reparadora Pós-Cirurgia Bariátrica'. 56. As cirurgias implementadas são: (i) Dermolipectomia Abdominal pós- Cirurgia Bariátrica; (ii) Mamoplastia pós Cirurgia Bariátrica; (iii) Dermolipectomia Crural pós-Cirurgia Bariátrica; (iv) Dermolipectomia Braquial pós-Cirurgia Bariátrica; e (v) Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós Cirurgia Bariátrica. (...) 59. Ou seja, as cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia bariátrica não têm condão mera e unicamente estético. Ao contrário - além de evitar comorbidades associadas ao excesso de pele, tais cirurgias evitam problemas de saúde de múltiplas ordens, seja física, seja mental. 60. Trata-se de ciência avançada, trabalhando em prol da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento de máxima importância, tutelado por nossa Carta Magna. 61. Como cirurgias ampla e cientificamente aceitas, as cirurgias reparadoras são disponibilizadas no SUS, não havendo qualquer óbice para sua cobertura no âmbito da saúde suplementar" (fls. 829/832). Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: "(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" (fls. 930/932). Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...) havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. (...) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS no 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (grifos no original) Consta do relatório médico cirurgião plástico responsável (ID 73128999 dos autos de referência): (...) Apresenta hipertrofia mamária bilateral assimétrica, ptose e flacidez graves, provocando maceração cutânea e colonização bacteriana frequente nos sulcos submamários. Registre-se, ainda, o pedido da requerente em sua petição inicial em seu item "e" (ID 73128091 do processo de referência - pg. 32): e) Ao final, sejam julgados procedentes os pedidos, para confirmar a tutela de urgência constante na alínea “c” do pedido, para determinar que a GEAP autorize e proceda à cobertura/custeio da cirurgia de reconstrução das mamas com colocação de prótese de silicone, e, por fim, seja condenada na reparação dos danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Portanto, a solicitação médica é de reconstrução mamária com colocação de prótese de silicone para adequação do formato das mamas, que foi tratada pelo STJ no item 6 do acórdão repetitivo acima transcrito. Repisa-se: 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. Em que pese o precedente qualificado, não se pode afirmar, no caso em apreciação, que a reconstrução mamária é procedimento considerado meramente estético reparador enquanto as próteses têm a finalidade unicamente embelezadora. Isso porque, os estudos científicos da área, publicados na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, comprovam que “a pele de pacientes emagrecidas pós-cirurgia bariátrica apresenta alterações estruturais e proteônicas e não resiste ao peso das mamas, levando-as à flacidez residual precoce, exigindo suporte auxiliar, chegando-se à conclusão de que: “[...] mamoplastia de pacientes submetidas à cirurgia bariátrica e emagrecidas requer um suporte extra à glândula mamária, pois somente a pele estruturalmente alterada não suporta o seu peso, desenvolvendo ptose residual precoce.[1]” No mesmo sentido, peço vênia para transcrever trecho do acórdão paradigma (REsp no 1.870.834-SP), de lavra do ilustre Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva: “[...] havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” Assim, uma vez que a utilização das próteses mamárias busca evitar novas complicações decorrentes do emagrecimento e consequente acúmulo de pele residual, além de evitar a ocorrência de abalos psicológicos decorrentes de distrofia de imagem corporal[2], afasto a aplicação do precedente, visto que existente distinção entre o acórdão paradigma e a situação posta nos autos. Por tais fundamentos, com apoio no art. 932, iV, b, do CPC, nego provimento ao agravo de instrumento. Diante da notícia de que a cirurgia foi realizada em 24.11.2020 (ID 54812717), deixo de determinar à ré a adoção de providências necessárias à autorização e custeio da intervenção cirúrgica. Intimem-se. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador [1] BOZOLA, ANTONIO ROBERTO. Mamoplastia pós-cirurgia bariátrica usando suporte protético complementar de contenção. 29 de mai de 2023 Disponível em: &lt; https://www.scielo.br/j/rbcp/a/MmYsmQCKrBC5s4DydSYSj4s/?lang=pt&gt;. Acesso em 26 de fev de 2024. [2] Em pesquisa realizada, foram convidadas a participarem de entrevistas psicológicas, 20 pacientes submetidas à cirurgia bariátrica, as quais foram acompanhas no período pré e pós- operatório, durante seis meses. Após a realização da mastopexia, chegou-se à conclusão de que houve uma porcentagem estatisticamente maior de pacientes satisfeitas após a mastopexia com inclusão de implantes mamários (95%) quando comparadas ao período pré-operatório (25%). JUNIOR, Wilson Cintra. MODOLIN, Miguel Luiz Antonio. ROCHA, Rodrigo Itocazo. GEMPERLI, Rolf Gemperli. Mastopexia de aumento após cirurgia bariátrica: avaliação da satisfação das pacientes e resultados cirúrgicos. Disponível em: &lt;https://www.scielo.br/j/rcbc/a/rckQfXMrkR6W6gy7twWLBqL/?lang=pt&amp;format=pdf#:~:text=Conclus%C3%A3o%3A%20houve%20satisfa%C3%A7%C3%A3o%20de%2095,fraca%20concord%C3%A2ncia%20entre%20os%20avaliadores.&gt; Acesso em: 26 de fev de 2024.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0746508-93.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JANAINA LIMA D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o confeccionado por ocasião da decisão que analisou o pedido liminar, que ora transcrevo (ID 20836817): Cuida-se de agravo de instrumento (ID 20756447) interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões da Circunscrição Judiciária do Recanto das Emas que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por JANAINA LIMA em desfavor do agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize a realização (cobertura) da correção cirúrgica solicitada em relatório médico, consistente na plástica mamária feminina não estética, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Eis o teor do r. decisório (ID 73279863 dos autos de referência): 1. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado na petição inicial em que a parte busca a continuidade de tratamento do procedimento bariátrico, consistente na realização de cirurgia de reconstrução das mamas com colocação de prótese de silicone. 2. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. 3. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 4. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 5. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 6. Compulsando os autos verifico que a autora comprovou documentalmente a relevância da fundamentação, diante da prova da adesão ao plano, bem como a urgência do caso, diante do risco à sua saúde se não concedido de forma urgente, consoante relatório médico de IDs n. 73128998 apresenta “prejuízo funcional, pelo excesso de pele, desconforto e escoriações pelo atrito”, estando apta para “correção das sequelas resultantes do emagrecimento”. 7. Nesse cenário, é oportuno ressaltar que a jurisprudência do Egrégio Tribunal Justiça do Distrito Federal e Territórios reconhece o caráter nitidamente reparador da mamoplastia em procedimento pós-bariátrico, não se amoldando à hipótese de mera intervenção estética. Ademais, realça a necessidade de a operadora de plano de saúde proceder ao atendimento da cobertura de tratamento solicitada pelo médico, pois esta medida mostra-se indissociável de sua cobertura contratual. In verbis: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. MAMOPLASTIA. IMPLANTE MAMÁRIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS. ARBITAMENTO NO PERCENTUAL MÍNIMO LEGAL. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em se tratando de situação de emergência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 determina que o plano de saúde providencie o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado. 3. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 4. O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir cirurgia reparadora, decorrente da perda de peso provocada pela cirurgia bariátrica, inclusive a mamoplastia e o fornecimento da prótese indicada. 5. Na hipótese dos autos, restou caracterizado o dano moral pela recusa injustificada na cobertura do implante mamário, em razão do agravamento do estado clínico paciente, aumentando sua aflição e angústia já exacerbados pelo seu quadro pós-cirúrgico e por conta das morbidades subsequentes. 6. Em atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a indenização arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) não se mostrou irrisória ou exacerbada, a merecer modificação em sede de apelação. 7. Não merecem reparos os honorários advocatícios fixados pelo Juízo a quo, uma vez estabelecidos no mínimo previsto pelo artigo 85, § 2o, do CPC. 8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão n.1038010, 20160710177936APC, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/08/2017, Publicado no DJE: 16/08/2017. Pág.: 374/386) 8. Como reforço argumentativo da existência da probabilidade do direito, calha por oportuno destacar a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a qual é pacífica em admitir a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas do usuário de plano de saúde, revelando-se, todavia, abusivo o preceito contratual que exclui o custeio de meios e materiais indispensáveis ao melhor tratamento da patologia coberta: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE "CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL TORÁCICA" (INCLUSIVE IMPLANTE) - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO DA BENEFICIÁRIA, RESTABELECENDO O QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO NA SENTENÇA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...)2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do procedimento e do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela- se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. (...) (AgRg no REsp 1533684/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/02/2017, DJe 21/02/2017) 9. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a solicitação médica ID. 73128999 menciona que a grande perda ponderal fez com que a paciente apresentasse “hipertrofia mamária bilateral assimétrica, ptose e flacidez graves, provocando maceração cutânea e colonização bacteriana frequente nos sulcos mamários”. 10. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do NCPC: "ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido. (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005).” 11. No caso dos autos entendo que a saúde da autora, por ser uma questão umbilicalmente atrelada à dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, da Constituição da República, prepondera sobre os interesses econômicos da demandada, sobretudo porque, caso o pleito seja julgado improcedente, nada impede a cobrança dos valores despendidos no procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde. 12. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à GEAP Saúde que autorize a realização (cobertura) da correção cirúrgica solicitada no relatório médico de ID 73128999, consistente na plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária), em favor de Janaína Lima, já qualificada, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 13. Por oportuno, diante do documento de ID n. 73128996, defiro a gratuidade da justiça à demandante. Cadastre-se e anote-se. [...] 18. Atribuo à presente decisão força de mandado de citação. Inconformada, alega a recorrente, em síntese, a ausência dos requisitos legais para a concessão da medida de urgência em favor da autora, tendo em vista que o tratamento de prótese mamária, apesar de previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, só é compatível com o diagnóstico de lesões traumáticas e tumores, motivo pelo qual foi negada a sua autorização pela perícia médica da operadora de saúde ré. Assevera que o procedimento vindicado é de cunho estético e que o laudo médico emitido após a cirurgia bariátrica, em agosto de 2019, indicou apenas cirurgia reparadora, a qual já foi realizada pela requerente. Defende a não demonstração do requisito de urgência, uma vez que a correção de hipertrofia mamária unilateral não possui natureza reparadora e está sendo buscada somente após dois anos da realização da abdominoplastia. Aduz que o procedimento de reconstrução mamária não se enquadra no pós-cirúrgico relacionado à cirurgia bariátrica, sendo revestida de legalidade a recusa do tratamento solicitado, conforme art. 10 e 10-A da Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 428/2017. Destaca que tais condenações judiciais, em sede de preliminar ou no julgamento do mérito, têm impactado negativamente a gestão do plano de saúde, uma vez que a operadora requerida é de autogestão e pautada no mutualismo, estando inclusive submetida à Direção Fiscal por parte da ANS durante de 2015 a abril de 2020, em decorrência de anomalias econômico-financeiras e administrativas graves que colocaram em risco a continuidade do atendimento à saúde. Pontua que não deve prevalecer o entendimento de que o rol de cobertura é meramente exemplificativo, sob o fundamento de que o plano pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas o tipo de terapêutica é indicado por profissional habilitado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, para revogar a decisão liminar que determinou a autorização do procedimento indicado nos autos. É o relato do essencial. O pedido liminar foi indeferido e, em seguida, o processo foi sobrestado até o julgamento do REsp 1.870.834/SP por força do reconhecimento de repetitivo acerca do tema objeto do recurso (Tema 1069/STJ). No julgamento do Tema 1069/STJ, publicado em 19.9.2023, foi definida a seguinte tese jurídica: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. O plano de saúde defende que os procedimentos pleiteados não estão cobertos contratualmente, pois ausentes no rol de procedimentos obrigatórios listados pela Agência nacional de Saúde Suplementar – ANS, e que a cirurgia pleiteada possui caráter meramente estético. Sobre o tema, impera observar os contornos estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça: (...) “o plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências. Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. (...) Reconhecendo-se que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética, falta definir a amplitude da cobertura pelos planos de saúde. 2. O Rol da ANS e a obrigatoriedade de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998: "Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes." (grifou-se) (...) Por outro lado, quanto à controvérsia acerca da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela ANS, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) (...) Posteriormente, foi editada a Lei no 14.454/2022, que acabou por alterar a configuração do Rol da ANS. Segundo a nova redação do art. 10, § 13, da Lei no 9.656/1998: "(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ, tornando o "rol taxativo mitigado" em "rol exemplificativo mitigado". Em outras palavras, a Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos do "rol taxativo mitigado" ou do "rol exemplificativo mitigado" serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei no 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." (grifou-se) Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. Vale ressaltar que, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, § 10, da Lei no 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pósoperatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 – Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS no 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf). Por pertinente, cumpre transcrever o seguinte trecho da manifestação do IDEC: "(...) 48. Realizada a cirurgia, é esperada uma rápida e expressiva perda de peso que pode causar a diminuição da elasticidade da pele, deixando-a flácida e em excesso em determinadas partes do corpo dos pacientes. 49. Por esta razão, para concluir o tratamento e para reestabelecer a saúde do paciente, devolvendo sua qualidade de vida, é comum a indicação de cirurgias plásticas posteriores para retirada de excesso de pele que, se não retirado, pode causar dermatites graves, infecções bacterianas, odores, desequilíbrios posturais, entre outras desordens da saúde. 50. Isto posto, não é possível considerar que as cirurgias pós bariátricas possuem fins estéticos, já que são realizadas para que o tratamento do paciente seja finalizado de forma bem sucedida, impedindo a manifestação de novas doenças e garantindo o seu direito à saúde. 51. A própria SBCBM caracteriza as cirurgias plásticas realizadas após a Cirurgia Bariátrica como cirurgias reparadoras, e não meramente estéticas. São usualmente realizadas nas mamas, abdômen, braços, coxas e faces. 52. O caráter reparador permitiu, inclusive, o implemento das cirurgias no Sistema Único de Saúde (SUS). 53. A Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde, editou a Portaria no 492,de 31 de agosto de 2007, para definir Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, estabelecendo o seu papel na atenção à saúde e as técnicas necessárias ao bom desempenho de suas funções. 54. A Portaria estabelece que o paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório de cirurgia bariátrica 'poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora póscirurgia bariátrica'. 55. Subsequentemente, a Portaria no 493, de 31 de agosto de 2007, incluiu na Tabelado SUS tanto a Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo I, quanto cirurgias plásticas Pós-Cirurgia Bariátrica, em seu Anexo II, com redação expressa novamente as denominando como 'Cirurgia Plástica Reparadora Pós-Cirurgia Bariátrica'. 56. As cirurgias implementadas são: (i) Dermolipectomia Abdominal pós- Cirurgia Bariátrica; (ii) Mamoplastia pós Cirurgia Bariátrica; (iii) Dermolipectomia Crural pós-Cirurgia Bariátrica; (iv) Dermolipectomia Braquial pós-Cirurgia Bariátrica; e (v) Procedimentos Sequenciais de Cirurgia Plástica Reparadora pós Cirurgia Bariátrica. (...) 59. Ou seja, as cirurgias plásticas realizadas após a cirurgia bariátrica não têm condão mera e unicamente estético. Ao contrário - além de evitar comorbidades associadas ao excesso de pele, tais cirurgias evitam problemas de saúde de múltiplas ordens, seja física, seja mental. 60. Trata-se de ciência avançada, trabalhando em prol da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento de máxima importância, tutelado por nossa Carta Magna. 61. Como cirurgias ampla e cientificamente aceitas, as cirurgias reparadoras são disponibilizadas no SUS, não havendo qualquer óbice para sua cobertura no âmbito da saúde suplementar" (fls. 829/832). Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente. Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. A propósito, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) fez as seguintes considerações em sua manifestação: "(...) Analisando os códigos solicitados no processo em questão, após análise da literatura existente, tenho as seguintes considerações: 1) Dermolipectomia abdominal não estética [hoje abdominoplastia]; há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. Na minha análise o item inflamações e infecções da pele, deveria ser retirado da DUT pois pune aqueles que tem boa higiene. 2) Correção de Lipodistrofia crural (o correto seria dermolipectomia crural) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. 3) Correção de Lipodistrofia braquial (o correto seria dermolipectomia braquial) (2x); Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente). 4) Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro. 5) Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. 7) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele (2 vezes): procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pósoperatório de cirurgias bariátricas abertas. 8) Correção de Lipodistrofia trocantéricas (2X) - O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. 9) Correção de Lipodistrofia de glúteos (2X): o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. 10) Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" (fls. 930/932). Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...) havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS. (...) Com efeito, pode ser utilizada, por analogia, a RN-ANS no 424/2017, a qual dispõe quanto ao procedimento para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. (...) Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (grifos no original) Consta do relatório médico cirurgião plástico responsável (ID 73128999 dos autos de referência): (...) Apresenta hipertrofia mamária bilateral assimétrica, ptose e flacidez graves, provocando maceração cutânea e colonização bacteriana frequente nos sulcos submamários. Registre-se, ainda, o pedido da requerente em sua petição inicial em seu item "e" (ID 73128091 do processo de referência - pg. 32): e) Ao final, sejam julgados procedentes os pedidos, para confirmar a tutela de urgência constante na alínea “c” do pedido, para determinar que a GEAP autorize e proceda à cobertura/custeio da cirurgia de reconstrução das mamas com colocação de prótese de silicone, e, por fim, seja condenada na reparação dos danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Portanto, a solicitação médica é de reconstrução mamária com colocação de prótese de silicone para adequação do formato das mamas, que foi tratada pelo STJ no item 6 do acórdão repetitivo acima transcrito. Repisa-se: 6) Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas direita e esquerda: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. As próteses de silicone têm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. Em que pese o precedente qualificado, não se pode afirmar, no caso em apreciação, que a reconstrução mamária é procedimento considerado meramente estético reparador enquanto as próteses têm a finalidade unicamente embelezadora. Isso porque, os estudos científicos da área, publicados na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, comprovam que “a pele de pacientes emagrecidas pós-cirurgia bariátrica apresenta alterações estruturais e proteônicas e não resiste ao peso das mamas, levando-as à flacidez residual precoce, exigindo suporte auxiliar, chegando-se à conclusão de que: “[...] mamoplastia de pacientes submetidas à cirurgia bariátrica e emagrecidas requer um suporte extra à glândula mamária, pois somente a pele estruturalmente alterada não suporta o seu peso, desenvolvendo ptose residual precoce.[1]” No mesmo sentido, peço vênia para transcrever trecho do acórdão paradigma (REsp no 1.870.834-SP), de lavra do ilustre Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva: “[...] havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” Assim, uma vez que a utilização das próteses mamárias busca evitar novas complicações decorrentes do emagrecimento e consequente acúmulo de pele residual, além de evitar a ocorrência de abalos psicológicos decorrentes de distrofia de imagem corporal[2], afasto a aplicação do precedente, visto que existente distinção entre o acórdão paradigma e a situação posta nos autos. Por tais fundamentos, com apoio no art. 932, iV, b, do CPC, nego provimento ao agravo de instrumento. Diante da notícia de que a cirurgia foi realizada em 24.11.2020 (ID 54812717), deixo de determinar à ré a adoção de providências necessárias à autorização e custeio da intervenção cirúrgica. Intimem-se. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador [1] BOZOLA, ANTONIO ROBERTO. Mamoplastia pós-cirurgia bariátrica usando suporte protético complementar de contenção. 29 de mai de 2023 Disponível em: &lt; https://www.scielo.br/j/rbcp/a/MmYsmQCKrBC5s4DydSYSj4s/?lang=pt&gt;. Acesso em 26 de fev de 2024. [2] Em pesquisa realizada, foram convidadas a participarem de entrevistas psicológicas, 20 pacientes submetidas à cirurgia bariátrica, as quais foram acompanhas no período pré e pós- operatório, durante seis meses. Após a realização da mastopexia, chegou-se à conclusão de que houve uma porcentagem estatisticamente maior de pacientes satisfeitas após a mastopexia com inclusão de implantes mamários (95%) quando comparadas ao período pré-operatório (25%). JUNIOR, Wilson Cintra. MODOLIN, Miguel Luiz Antonio. ROCHA, Rodrigo Itocazo. GEMPERLI, Rolf Gemperli. Mastopexia de aumento após cirurgia bariátrica: avaliação da satisfação das pacientes e resultados cirúrgicos. Disponível em: &lt;https://www.scielo.br/j/rcbc/a/rckQfXMrkR6W6gy7twWLBqL/?lang=pt&amp;format=pdf#:~:text=Conclus%C3%A3o%3A%20houve%20satisfa%C3%A7%C3%A3o%20de%2095,fraca%20concord%C3%A2ncia%20entre%20os%20avaliadores.&gt; Acesso em: 26 de fev de 2024.