Tribunal: TJDFT
Processo: 0707525-83.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0707525-83.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravado: Ismael Fernandes dos Santos Aguiar D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga, nos autos no 0704564-69.2024.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória, ajuizado por ISMAEL FERNANDES DOS SANTOS AGUIAR em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, visando compelir a requerida a autorizar e garantir a cobertura de internação e exames, necessária ao tratamento médico que necessita o autor, conforme prescrição médica. DECIDO. De início, DEFIRO, por ora, o pedido de gratuidade judiciária em favor da requerente, considerando suas frágeis condições de saúde e a presunção legal de hipossuficiência. Registre-se. O art. 300 do CPC dispõe que a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No caso vertente, constato que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (ID 173639511) e, aparentemente, está em dia com suas obrigações. Segundo consta da inicial, a requerida negou cobertura à internação em razão do período de carência, vide negativa ao ID 186105117. Cuidando-se de paciente diagnosticado com papildema bilateral associada com hipertensão intracraniana, com risco iminente de cegueira, é necessária a imediata internação, tendo em vista que, conforme relatório médico, "denota iminência de lesão direto de nervo óptico e isquemia deste levando a cegueira", o que, em tese, faz incidir a definição de emergência prevista no artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98. Diante desse contexto, a negativa de cobertura do plano em razão do período de carência viola, em tese, a norma do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, o que evidencia a presença não só da probabilidade do direito vindicado pela requerente, mas também o risco de dano. Pelo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE AUTORIZE E CUSTEIE A COBERTURA DA INTERNAÇÃO E DEMAIS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO AUTOR, conforme solicitação médica de id. 186100044, fl. 1. Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento desta Decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a vigorar até a data do efetivo cumprimento da determinação. O termo “a quo” para a incidência da multa é a data da efetiva intimação. Considerando-se os fatos narrados na petição inicial e ante a natureza do direito controvertido, entendo não ser provável a conciliação entre as partes, de modo que fica dispensada, por ora, a audiência de conciliação, sem prejuízo de futura reapreciação, caso se evidencie a pertinência do ato. Cite-se a parte requerida para apresentar contestação em 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, atentando-se que a citação ocorrerá via sistema, por se tratar de Parceiro Eletrônico. CONFIRO A ESSA DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Em havendo endereço nesta circunscrição judiciária, intime-se por Oficial de Justiça em regime de urgência. Endereço eletrônico: intimacoes.judiciais@sulamerica.com.br .” (Grifos no original) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 56260819), em síntese, que não pode ser compelida a custear as despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, tendo em vista que o período de carência alusivo ao plano de saúde contratado ainda não foi integralmente cumprido. Assevera também que o valor da multa cominatória fixada pelo Juízo singular, na decisão impugnada, é desproporcional e merece ser reduzido. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, com o afastamento da obrigação de custear as despesas do tratamento médico indicado ao agravado. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram acostados aos presentes autos (Id. 56260823). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. No caso em exame a recorrente pretende que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso. A concessão de efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados pelo recorrente (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, em caráter de emergência, por força do quadro etiológico médico apresentado pelo paciente. De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o agravado, seu quadro de saúde pode ser assim descrito (Id. 186100044 nos autos de origem): “Paciente Ismael, 20 anos, atendido neste pronto socorro com queixa de dor nos olhos progressiva e intensa, com clínica iniciada há 1 mês, com avaliação hoje de oftalmologista ambulatorial, sendo diagnosticado com papiledema bilateral, condição associada a hipertensão intracraniana. (...) diante do quadro sugestivo de hipertensão intracraniana, que denota iminência de lesão em nervo óptico e isquemia deste, levando à cegueira, impõe-se a urgência de internação para avaliação imediata de causas orgânicas (...)” No caso em análise o agravante celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pela recorrente, com a definição de período de carência. Ocorre que o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde (art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CRIANÇA EM UTI. SEPSE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de urgência. O perigo de dano abrange riscos à própria saúde da beneficiária. 4. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1605411, 07151123020228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - A multa fixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento da tutela de urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV - Agravo de instrumento desprovido.” (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado ao agravado, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente de “quadro sugestivo de hipertensão intracraniana, que denota iminência de lesão em nervo óptico e isquemia”. Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam resposta imediata. Ademais, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Aliás, o enunciado no 597 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais. Fica dispensado, portanto, o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 24 de fevereiro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0707525-83.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravado: Ismael Fernandes dos Santos Aguiar D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga, nos autos no 0704564-69.2024.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória, ajuizado por ISMAEL FERNANDES DOS SANTOS AGUIAR em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, visando compelir a requerida a autorizar e garantir a cobertura de internação e exames, necessária ao tratamento médico que necessita o autor, conforme prescrição médica. DECIDO. De início, DEFIRO, por ora, o pedido de gratuidade judiciária em favor da requerente, considerando suas frágeis condições de saúde e a presunção legal de hipossuficiência. Registre-se. O art. 300 do CPC dispõe que a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No caso vertente, constato que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (ID 173639511) e, aparentemente, está em dia com suas obrigações. Segundo consta da inicial, a requerida negou cobertura à internação em razão do período de carência, vide negativa ao ID 186105117. Cuidando-se de paciente diagnosticado com papildema bilateral associada com hipertensão intracraniana, com risco iminente de cegueira, é necessária a imediata internação, tendo em vista que, conforme relatório médico, "denota iminência de lesão direto de nervo óptico e isquemia deste levando a cegueira", o que, em tese, faz incidir a definição de emergência prevista no artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98. Diante desse contexto, a negativa de cobertura do plano em razão do período de carência viola, em tese, a norma do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98, o que evidencia a presença não só da probabilidade do direito vindicado pela requerente, mas também o risco de dano. Pelo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE AUTORIZE E CUSTEIE A COBERTURA DA INTERNAÇÃO E DEMAIS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO AUTOR, conforme solicitação médica de id. 186100044, fl. 1. Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento desta Decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a vigorar até a data do efetivo cumprimento da determinação. O termo “a quo” para a incidência da multa é a data da efetiva intimação. Considerando-se os fatos narrados na petição inicial e ante a natureza do direito controvertido, entendo não ser provável a conciliação entre as partes, de modo que fica dispensada, por ora, a audiência de conciliação, sem prejuízo de futura reapreciação, caso se evidencie a pertinência do ato. Cite-se a parte requerida para apresentar contestação em 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, atentando-se que a citação ocorrerá via sistema, por se tratar de Parceiro Eletrônico. CONFIRO A ESSA DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO. Em havendo endereço nesta circunscrição judiciária, intime-se por Oficial de Justiça em regime de urgência. Endereço eletrônico: intimacoes.judiciais@sulamerica.com.br .” (Grifos no original) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 56260819), em síntese, que não pode ser compelida a custear as despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, tendo em vista que o período de carência alusivo ao plano de saúde contratado ainda não foi integralmente cumprido. Assevera também que o valor da multa cominatória fixada pelo Juízo singular, na decisão impugnada, é desproporcional e merece ser reduzido. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, com o afastamento da obrigação de custear as despesas do tratamento médico indicado ao agravado. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram acostados aos presentes autos (Id. 56260823). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. No caso em exame a recorrente pretende que seja concedido o efeito suspensivo ao recurso. A concessão de efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados pelo recorrente (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, em caráter de emergência, por força do quadro etiológico médico apresentado pelo paciente. De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o agravado, seu quadro de saúde pode ser assim descrito (Id. 186100044 nos autos de origem): “Paciente Ismael, 20 anos, atendido neste pronto socorro com queixa de dor nos olhos progressiva e intensa, com clínica iniciada há 1 mês, com avaliação hoje de oftalmologista ambulatorial, sendo diagnosticado com papiledema bilateral, condição associada a hipertensão intracraniana. (...) diante do quadro sugestivo de hipertensão intracraniana, que denota iminência de lesão em nervo óptico e isquemia deste, levando à cegueira, impõe-se a urgência de internação para avaliação imediata de causas orgânicas (...)” No caso em análise o agravante celebrou negócio jurídico para aderir ao plano de saúde oferecido pela recorrente, com a definição de período de carência. Ocorre que o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a prestação dos serviços previstos no plano de saúde (art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser formulada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CRIANÇA EM UTI. SEPSE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de urgência. O perigo de dano abrange riscos à própria saúde da beneficiária. 4. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1605411, 07151123020228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - A multa fixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento da tutela de urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV - Agravo de instrumento desprovido.” (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado ao agravado, tendo em vista a expressa indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente de “quadro sugestivo de hipertensão intracraniana, que denota iminência de lesão em nervo óptico e isquemia”. Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam resposta imediata. Ademais, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Aliás, o enunciado no 597 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais. Fica dispensado, portanto, o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 24 de fevereiro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator