Tribunal: TJDFT
Processo: 0725283-75.2024.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-12

Ementa:
Vistos, etc. Trata-se de agravo de instrumento interposto por JUVENTIMO PEREIRA SANTOS contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, indeferiu a tutela de urgência visando obstar a cobrança da taxa de coparticipação relacionada a tratamento de alto custo. O Agravante afirma que obteve liminar favorável em outra demanda assegurando-lhe o custeio do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) para tratamento de anemia refratária com sideroblastos em anel, com displasia multilinhagem. Não obstante, “a Agravada passou a emitir os boletos de coparticipação em desfavor do Agravante, sendo cada um no valor de R$ 7.666,27 (sete mil, seiscentos e sessenta e seis reais e vinte sete centavos), fato que mais uma vez, inviabilizará o tratamento. Note-se, na espécie, que o Agravante, idoso, de 91 anos de idade, aufere rendimentos mensais de aproximadamente R$ 6000,00 (seis mil reais), ou seja, é humanamente impossível que suporte o valor cobrado pela Agravada a cada ciclo de 21 dias.” Requer, assim, a concessão de liminar e o provimento do recurso para a reforma da r. decisão. É a suma dos fatos. Decido. Segundo o entendimento do eg. STJ, “a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde, é legal”. (REsp 1.947.036/DF, Rel. ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022). Mais recentemente, o mesmo Tribunal decidiu: 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) Assim, a cobrança de coparticipação é válida, porém deve ser limitada ao percentual de 50% do valor pago pelo plano de saúde para a prestadora de serviço de saúde (aplicação, por analogia, do art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022). Além disso, o valor mensal pago pelo usuário do plano, a título de coparticipação, não pode ser maior que a mensalidade paga. Acaso a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total. No caso, ao menos em análise sumária do feito, o Agravante alega abusividade no valor resultante da coparticipação por cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, o que é verossímil, pois ultrapassa consideravelmente o valor da mensalidade dos planos de saúde em vigor (R$ 7.666,27). Portanto, com base no precedente acima descrito, a r. decisão agravada deve ser liminarmente reformada. Pelo exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE LIMINAR para determinar que o plano de saúde limite a coparticipação mensal do segurado autor ao valor de uma mensalidade do plano de saúde contratado ou a 50% do valor pago pelo plano de saúde para a prestadora de serviço de saúde, o que for menor. Intime-se a parte contrária para contrarrazões. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 9 de julho de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Trata-se de agravo de instrumento interposto por JUVENTIMO PEREIRA SANTOS contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada contra FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, indeferiu a tutela de urgência visando obstar a cobrança da taxa de coparticipação relacionada a tratamento de alto custo. O Agravante afirma que obteve liminar favorável em outra demanda assegurando-lhe o custeio do medicamento Reblozyl (Luspatercepte) para tratamento de anemia refratária com sideroblastos em anel, com displasia multilinhagem. Não obstante, “a Agravada passou a emitir os boletos de coparticipação em desfavor do Agravante, sendo cada um no valor de R$ 7.666,27 (sete mil, seiscentos e sessenta e seis reais e vinte sete centavos), fato que mais uma vez, inviabilizará o tratamento. Note-se, na espécie, que o Agravante, idoso, de 91 anos de idade, aufere rendimentos mensais de aproximadamente R$ 6000,00 (seis mil reais), ou seja, é humanamente impossível que suporte o valor cobrado pela Agravada a cada ciclo de 21 dias.” Requer, assim, a concessão de liminar e o provimento do recurso para a reforma da r. decisão. É a suma dos fatos. Decido. Segundo o entendimento do eg. STJ, “a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde, é legal”. (REsp 1.947.036/DF, Rel. ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022). Mais recentemente, o mesmo Tribunal decidiu: 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) Assim, a cobrança de coparticipação é válida, porém deve ser limitada ao percentual de 50% do valor pago pelo plano de saúde para a prestadora de serviço de saúde (aplicação, por analogia, do art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022). Além disso, o valor mensal pago pelo usuário do plano, a título de coparticipação, não pode ser maior que a mensalidade paga. Acaso a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao daquela contraprestação, até que se atinja o valor total. No caso, ao menos em análise sumária do feito, o Agravante alega abusividade no valor resultante da coparticipação por cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, o que é verossímil, pois ultrapassa consideravelmente o valor da mensalidade dos planos de saúde em vigor (R$ 7.666,27). Portanto, com base no precedente acima descrito, a r. decisão agravada deve ser liminarmente reformada. Pelo exposto, DEFIRO EM PARTE O PEDIDO DE LIMINAR para determinar que o plano de saúde limite a coparticipação mensal do segurado autor ao valor de uma mensalidade do plano de saúde contratado ou a 50% do valor pago pelo plano de saúde para a prestadora de serviço de saúde, o que for menor. Intime-se a parte contrária para contrarrazões. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 9 de julho de 2024. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator