Tribunal: TJDFT
Processo: 0703463-97.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0703463-97.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CELIA CAVALCANTI DELGADO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento , com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida pela 8a Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada proposta por CELIA CAVALCANTI DELGADO, deferiu o pedido para que a agravante custeie e autorize a internação domiciliar (home care), sob pena de multa cominatória a ser arbitrada. Explica que por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado de súmula 608 do STJ. Sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para a concessão das tutelas de urgência, por não haver avaliação médica segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID e/ou da tabela NEAD, em síntese, não há solicitação médica esclarecendo a real necessidade da beneficiária. Entende que não há risco de dano para concessão de home care integral. Discorre acerca dos critérios que definem a classificação do nível de complexidade assistencial requerido e, informa ter feito auditoria in loco e que o laudo ABEMID realizado considerou a agravada inelegível para atendimento no serviço de home care. Esclarece que a cobertura domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, caso contrário, terá que arcar com os custos de um tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional. No mérito, pugna pelo provimento do recurso. Preparo apresentado (ID 55426287 e 55426289). É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no art. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, caso haja risco de dano grave, de difícil reparação e se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese em análise, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada buscando o custeio de home care integral. O pedido foi deferido pelo juízo de 1o grau com a seguinte fundamentação, verbis: “(...) A parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa da ampliação do tratamento home care se deu por motivo diverso que o inadimplemento. Conforme relatório médico de ID 183713236, a autora com total dependência funcional, desnutrida, com alto risco para formação de lesão por pressão, necessita de frequente mudança de decúbito, mesmo no período noturno, dita enteral vi GTT, com necessidade de acompanhamento 24h. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa de custeio integral da internação home care. Como se trata de situação limite em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à saúde, deve a operadora cobrir integralmente a internação domiciliar home care, não sendo possível expor a vida da autora em risco. Por fim, é de se consignar que, na espécie, não há que se mencionar irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é o seu efeito, o de tratamento médico às expensas da ré, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida custeie e autorize integralmente a internação domiciliar (Home Care), sob de pena incidir em multa cominatória, a ser arbitrada por este juízo.” (ID 183774579 – autos originários). Como destacado pela agravante, não se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano instituído na modalidade de autogestão, entretanto pela natureza dos planos de saúde que se norteiam pelos princípios da cooperação e solidariedade, além dos deveres de lealdade e proteção, deve ser mantida a finalidade esperada de um contrato desta natureza, qual seja, o atendimento e tratamento das demandas relativas à saúde do contratante. Sem dúvida a negativa da agravante em atender ao home care de que necessita a agravada é abusiva e desproporcional, notadamente por se tratar de matéria há muito pacificada no STJ de que cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde (por critérios contratuais e financeiros), a indicação do tratamento mais adequado às especificidades de cada paciente. Além disso incabível a alegação de que os planos de saúde não são obrigados a fornecer o atendimento de home care, por se tratar de um desdobramento da internação hospitalar por isso não pode haver limitação. No caso específico dos autos trata-se de pessoa idosa, com quadro demencial avançado, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, aneurisma em artéria cerebral média direita embolizado previamente, aneurisma em artéria cerebral média esquerda não abordado, quadro de desnutrição grave, acamada e que se encontra em atendimento domiciliar com atendimento de 12 horas diárias. A última hospitalização se deu por causa de hiponatermia grave, infecção urinária e conjuntivite bacteriana, razão pela qual precisa de atendimento domiciliar por 24h, em continuidade ao tratamento hospitalar. Quanto à análise do pedido de exclusão da cobertura do aludido tratamento demanda profunda análise, sob o crivo do contraditório e ampla defesa, afastando a possibilidade de concessão liminar. Deve-se registrar que a Lei no 14.454/2022 contêm critérios que permitem a cobertura de exames e tratamentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, sendo insuficiente a alegação de que não é obrigado a fornecer o tratamento. Ademais, a simples referência de supostos danos patrimoniais decorrentes da decisão agravada não são suficientes para a concessão do efeito suspensivo pretendido. Em verdade o risco de dano pertencente à agravada, caso tenha seu tratamento suspenso o que prejudicaria mais ainda sua saúde já fragilizada. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Brasília, 9 de fevereiro de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0703463-97.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: CELIA CAVALCANTI DELGADO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento , com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra decisão proferida pela 8a Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada proposta por CELIA CAVALCANTI DELGADO, deferiu o pedido para que a agravante custeie e autorize a internação domiciliar (home care), sob pena de multa cominatória a ser arbitrada. Explica que por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado de súmula 608 do STJ. Sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para a concessão das tutelas de urgência, por não haver avaliação médica segundo critérios da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID e/ou da tabela NEAD, em síntese, não há solicitação médica esclarecendo a real necessidade da beneficiária. Entende que não há risco de dano para concessão de home care integral. Discorre acerca dos critérios que definem a classificação do nível de complexidade assistencial requerido e, informa ter feito auditoria in loco e que o laudo ABEMID realizado considerou a agravada inelegível para atendimento no serviço de home care. Esclarece que a cobertura domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, caso contrário, terá que arcar com os custos de um tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional. No mérito, pugna pelo provimento do recurso. Preparo apresentado (ID 55426287 e 55426289). É o relatório. DECIDO. Conforme disposto no art. 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, caso haja risco de dano grave, de difícil reparação e se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese em análise, não estão presentes, por ora, os aludidos requisitos. Na origem trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada buscando o custeio de home care integral. O pedido foi deferido pelo juízo de 1o grau com a seguinte fundamentação, verbis: “(...) A parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa da ampliação do tratamento home care se deu por motivo diverso que o inadimplemento. Conforme relatório médico de ID 183713236, a autora com total dependência funcional, desnutrida, com alto risco para formação de lesão por pressão, necessita de frequente mudança de decúbito, mesmo no período noturno, dita enteral vi GTT, com necessidade de acompanhamento 24h. Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa de custeio integral da internação home care. Como se trata de situação limite em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à saúde, deve a operadora cobrir integralmente a internação domiciliar home care, não sendo possível expor a vida da autora em risco. Por fim, é de se consignar que, na espécie, não há que se mencionar irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é o seu efeito, o de tratamento médico às expensas da ré, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida custeie e autorize integralmente a internação domiciliar (Home Care), sob de pena incidir em multa cominatória, a ser arbitrada por este juízo.” (ID 183774579 – autos originários). Como destacado pela agravante, não se aplica ao caso o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano instituído na modalidade de autogestão, entretanto pela natureza dos planos de saúde que se norteiam pelos princípios da cooperação e solidariedade, além dos deveres de lealdade e proteção, deve ser mantida a finalidade esperada de um contrato desta natureza, qual seja, o atendimento e tratamento das demandas relativas à saúde do contratante. Sem dúvida a negativa da agravante em atender ao home care de que necessita a agravada é abusiva e desproporcional, notadamente por se tratar de matéria há muito pacificada no STJ de que cabe ao médico especialista e não ao plano de saúde (por critérios contratuais e financeiros), a indicação do tratamento mais adequado às especificidades de cada paciente. Além disso incabível a alegação de que os planos de saúde não são obrigados a fornecer o atendimento de home care, por se tratar de um desdobramento da internação hospitalar por isso não pode haver limitação. No caso específico dos autos trata-se de pessoa idosa, com quadro demencial avançado, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, aneurisma em artéria cerebral média direita embolizado previamente, aneurisma em artéria cerebral média esquerda não abordado, quadro de desnutrição grave, acamada e que se encontra em atendimento domiciliar com atendimento de 12 horas diárias. A última hospitalização se deu por causa de hiponatermia grave, infecção urinária e conjuntivite bacteriana, razão pela qual precisa de atendimento domiciliar por 24h, em continuidade ao tratamento hospitalar. Quanto à análise do pedido de exclusão da cobertura do aludido tratamento demanda profunda análise, sob o crivo do contraditório e ampla defesa, afastando a possibilidade de concessão liminar. Deve-se registrar que a Lei no 14.454/2022 contêm critérios que permitem a cobertura de exames e tratamentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, sendo insuficiente a alegação de que não é obrigado a fornecer o tratamento. Ademais, a simples referência de supostos danos patrimoniais decorrentes da decisão agravada não são suficientes para a concessão do efeito suspensivo pretendido. Em verdade o risco de dano pertencente à agravada, caso tenha seu tratamento suspenso o que prejudicaria mais ainda sua saúde já fragilizada. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Publique-se. Intime-se. Brasília, 9 de fevereiro de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital