Tribunal: TJDFT
Processo: 0731485-68.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-08-05

Ementa:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0731485-68.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MAURICIO LOPES CASADO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo juízo da 6a Vara Cível de Brasília (Id 205276967 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Maurício Lopes Casado em desfavor da ora agravante, processo n. 0730176-09.2024.8.07.0001, deferiu tutela de urgência formulado, nos seguintes termos: Recebo a presente ação para conhecimento e julgamento. Concedo a gratuidade de justiça. Decido sobre o pedido de tutela de urgência. O autor, filiado adimplente (ID 204964668) do plano de saúde réu, relata padecer de adenocarcinoma pulmonar com metástase óssea, tendo lhe sido prescrito o tratamento com a medicação de Pembrolizante, 200 mg EV, a cada três semanas (ID 204964688). O plano de saúde negou, ID 204964691, sob o argumento, em resumo, não há comprovação suficiente da eficácia do medicamento Pembrolizante. Requer, em tutela de urgência, que o plano de saúde seja obrigado a fornecer ao autor o referido medicamento. Para que sejam deferidas as tutelas de urgência, necessário estarem presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano/risco ao resultado útil do processo, conforme art. 300, CPC. O direito cuja tutela o autor requer é de provável incidência, além de evidentemente urgente. Se o médico assistente afirma com tanta veemência, como o fez no laudo ID 204964688, que o medicamento é o que o autor precisa, não é dado ao plano de saúde questionar a expertise. A urgência da medida é intuitiva e ínsita ao problema relatado na inicial. DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à MEDSENIOR que forneça o medicamento prescrito ao autor, na dose e periodicidade prescrita (Pembrolizante, 200 mg EV, a cada três semanas). Fixo multa no valor de R$ 50.000,00 pelo descumprimento da decisão. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação. Após, cite-se. (grifos no original) Em razões recursais (Id 62280951), a agravante conta ser o autor/agravado beneficiário do plano de saúde da recorrente desde 13/9/2021. Diz ter sido diagnosticado com neoplasia maligna de pulmão, tendo o médico assistente prescrito o medicamento Pembrolizumabe até progressão da doença ou toxicidade limitante. Narra ter sido o pedido médico submetido à análise de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, tendo a auditoria médica concluído pela ausência de prova da eficácia do fármaco para seu quadro clínico. Diz haver, na verdade, maiores riscos ao paciente. Pugna pela reforma da decisão agravada, pois entende regular a negativa embasada em decisão desempatadora devidamente proferida por junta médica; frisa não ser a terapia prescrita pelo médico assistente adequada ao caso do autor; brada não ser possível compelir a operadora do plano de saúde a cumprir obrigações estranhas àquelas previstas no contrato e em normas editadas por órgãos regulamentadores do setor; assevera inexistir urgência ou emergência a justificar a manutenção do provimento judicial atacado; argumenta que a manutenção da decisão objurgada ocasionará desequilíbrio ao plano de saúde. Destaca presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, requer: Pelo exposto, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, deferindo a antecipação da tutela recursal, com a finalidade de suspender a decisão recorrida, para que, após a intimação da parte contrária para contrarrazoar o recurso, seja o presente agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO, para reformar definitivamente a decisão preferida liminar proferida pelo juízo de primeira instância, e, por conseguinte, indeferir o pedido pretendido pela parte Agravada. Preparo recolhido ao Id 62280954 e 62280956. É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. É incontroversa a existência de relação contratual entre a agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, conforme carteirinha do plano de saúde MedSênior (Id 204964660 do processo de referência). O agravado demonstra estar em tratamento de saúde decorrente de neoplasia maligna de pulmão e ter-lhe sido recomendado tratamento sistêmico com Pembrolizumabe 200 mg EV a cada 3 semanas, indicado pelo médico especialista em oncologia e hematologia Dr. Gustavo Fernandes, conforme o laudo de Id 204964688 do processo de origem, datado de 5/7/2024: Paciente Maurício Lopes Casado está em acompanhamento médico oncológico em função de sua doença de base classificada sob CID 10 C34. 9. Paciente com diagnóstico recente de neoplasia de pulmão, estádio clínico IV, com evidência de comprometimento ósseo. Paciente apresenta ainda diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Solicitado avaliação complementar com pesquisa de PDL1 e EGFR em biópsia óssea realizada no Diagnose. Entedemos que a probabilidade de positividade de EGFR é baixa uma vez que paciente possui histórico relevante de tabagismo, apesar disso, entedemos ser pertinente a avaliação complementar. Conforme decisão compartilhada com paciente e familiares, dado contexto clínico de fragilidade, considerando performance limitado (ECOG 3), bem como proposta de tratamento paliativo, favorecemos tratamento sistêmico com: - Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, até progressão de doença ou toxicidade limitante. O tratamento neste contexto requer acompanhamento regular e periódico com intuito de garantir possíveis toxicidades associadas ao tratamento. (...) A operadora do plano de saúde agravante informou a existência de divergência técnica quanto à indicação do procedimento solicitado e compôs junta médica, pois “As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam que, para pacientes com status de desempenho insatisfatório (ECOG PS 3-4), o foco principal seja o manejo dos sintomas e os cuidados paliativos, em vez da terapia sistêmica agressiva. Esta abordagem visa melhorar a qualidade de vida e controlar os sintomas de forma eficaz. (...) Em resumo, os dados disponíveis sugerem que o pembrolizumab não é recomendado para doentes com um ECOG PS de 3 devido à fraca eficácia e ao aumento do risco de acontecimentos adversos” (Id 204964691 do processo de referência). Assim, foi formada junta médica, conforme previsto nos arts. 4o, §1o; 6o; e 7o, parágrafo único, da Resolução n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde. O médico assistente do autor foi notificado para indicar médico desempatador, mas deixou de fazê-lo ao argumento de não ser credenciado da MedSênior (Id 62284609). O Dr. Roberto Odebrecht Rocha (CRM-SP n. 118.887) foi escolhido como desempatador e respondeu ao questionamento da Auditoria Médica, nos seguintes termos (Id 62284609): “O paciente supra-citado tem idade de 80 anos de idade diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão ECIV . O paciente apresenta baixa performance clínica ( ECOG PS3). Conforme os dados de estudos clínicos randomizadow fase 3, diretrizes nacionais e internacionais, a unificação de terapia oncológica para este caso em questão seria de suporte clínico exclusivo.” Com base neste resultado, o plano de saúde informou que não assegurará a cobertura do procedimento solicitado pelo médico que assiste o autor (Id 62284609). A justificativa técnica apresentada pelo plano agravante para não conceder ao agravado a cobertura expressa motivação, ao que tudo indica, não refutada tempestivamente pelo profissional que acompanha o tratamento do recorrido. Verifico preceituar a Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, o dever de a operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar. Vejamos: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. A junta será constituída por três integrantes: o profissional assistente, o da operadora e o desempatador, este a ser escolhido de comum acordo entre aqueles. Neste ponto, há de se ressaltar que, ao que tudo indica, o profissional assistente do autor foi comunicado, via WhatsApp, para escolher um entre os nomes sugeridos, contudo não exerceu a faculdade (Id 62284609). Embora a conduta do recorrente, de realizar a junta médica sem a participação do profissional assistente do agravado, pudesse acarretar contrariedade à regra do art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, da Resolução Normativa ANS 424/2017, calha destacar que, nos termos do art. 5o da mesma resolução, “as notificações entre operadora, profissional assistente, desempatador e beneficiário poderão se dar por meio de Aviso de Recebimento – AR, telegrama, protocolo assinado pelo profissional assistente ou seu subordinado hierárquico, ligação gravada, por e-mail com aviso de leitura ou outro veículo de comunicação que comprove sua ciência inequívoca”. Assim, o procedimento, ao que tudo indica, é hígido. Não há informação prestada seja pelo agravado seja por seu médico que desqualifique o médico desempatador ou algum dos profissionais relacionados pela agravante para compor a junta médica. Ademais, dada a oportunidade de escolha do profissional desempatador para compor a junta médica, seu médico assistente não o fez. Não há, portanto, na demanda em curso, mormente nesta análise perfunctória em âmbito recursal, como ignorar a resposta técnica da agravante, sem o agravado apresentar subsídios igualmente técnicos para rechaçar os motivos expostos pela recorrente. Com efeito, não consta o debate dessa questão perante o juízo de origem, que apenas considerou que “se o médico assistente afirma com tanta veemência, como o fez no laudo ID 204964688, que o medicamento é o que o autor precisa, não é dado ao plano de saúde questionar a expertise. A urgência da medida é intuitiva e ínsita ao problema relatado na inicial” (Id 205276967 do processo de referência). Faço essa colocação com base no preceito do art. 156, caput, do CPC, pois estipula que “o juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico”. Nessa senda, o juiz necessita de auxílio para apreciar fato cuja prova demanda conhecimento técnico ou científico, para evitar errônea cognição da questão fática e sua má apreciação. As questões fáticas concernentes à controvérsia sobre a pertinência do tratamento indicado pelo profissional assistente do autor agravado, para serem compreendidas, demandam conhecimento técnico da ciência da médica na especialidade que envolve o tratamento de saúde recomendado para o recorrido. Em outras palavras, mostra-se imperiosa a realização da prova pericial no caso em questão, para melhor deslinde da controvérsia. Lado outro, não olvido caber ao profissional assistente a indicação do tratamento adequado à saúde do paciente e a escolha dos materiais necessários e úteis para aplicação, como aconteceu concretamente, em conformidade com o laudo subscrito pelo médico ortopedista que assiste o agravado nos cuidados com sua saúde. Aliás, tais atribuições estão expressamente assinaladas no art. 7o, I, da Resolução Normativa ANS 424/2017, no art. 8o, I a III, da Resolução Normativa ANS n. 465, de 24/2/2021 (revogou integralmente a RN 428, de 7/11/2017), a qual destaco abaixo: Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. O agravado apresentou, na origem, como elementos de prova documental para cognição sumária o laudo elaborado pelo médico assistente (Id 204964688 do processo de referência). Ao que tudo indica, não se preocupou em apresentar laudo técnico sobre as manifestações da agravante em relação à recusa de autorização oriunda de voto desempatador proferido na junta médica (Id 204964691 do processo de referência). Não se mostra razoável, por conseguinte, simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o tratamento pleiteado pelo recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado, principalmente diante da regra contida no § 4o do art. 6o da Resolução Normativa n. 424/2017 que diz: “o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura”. A propósito, trago à colação julgados deste e. 1a Turma Cível em sentido conforme ao do entendimento expressado nesta decisão: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. PROCEDIMENTO NÃO EMERGENCIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. INDEFERIMENTO. LEGITIMIDADE. COBERTURA NÃO RECUSADA. GLOSA DE MATERIAIS. CUSTOS SUBSTANCIAIS. MATÉRIA CONTROVERTIDA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência postulada em caráter antecedente tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 2. A assimilação do acervo reunido como prova inequívoca dos fatos constitutivos do direito invocado no início da fase cognitiva tem como premissa a aferição de que está provido de substância apta a lastrear convicção persuasiva desprovida de incerteza, revestindo de verossimilhança o aduzido, não se revestindo desse atributo alegações desprovidas de suporte material que somente poderão ser clarificadas no curso da lide mediante o cotejo do aduzido com o amealhado após o estabelecimento do contraditório e o aperfeiçoamento da fase instrutória. 3. Aliado ao pressuposto genérico da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, a antecipação de tutela tem como premissa a aferição de que da sua negativa é possível emergir dano irreparável ou de difícil reparação à parte que a vindicara, o que não se verifica quando o direito permanecerá incólume enquanto a lide é resolvida, revestindo de certeza de que poderá ser fruído integralmente se assegurado somente ao final por derivar de situação de fato vigente há largo lapso temporal. 4. Encerrando o tratamento cirúrgico cuja cobertura é almejada procedimento de natureza eletiva, não revestindo-se, portanto, de urgência, e, outrossim, conquanto inserido o procedimento nas coberturas advindas do plano de saúde contratado, subsistindo controvérsia sobre a necessidade de todo o aparato material solicitado pelo profissional que assiste a consumidora, estando a glosa defendida pela operadora aparelhada por pareceres técnicos, os fatos alinhados restam desguarnecidos da verossimilhança necessária à outorga de certeza ao direito vindicado, tornando inviável a concessão de tutela provisória sob a forma de antecipação de tutela volvida à cominação de obrigação à operadora de custear o procedimento no molde solicitado, pois dependente o aduzido de comprovação material. 5. Agravo conhecido e provido. Unânime. (Acórdão 1082911, 07135592120178070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 14/3/2018, publicado no DJE: 26/3/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CONSUMIDOR. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. PROCEDIMENTO NÃO EMERGENCIAL. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. CONCESSÃO. MATERIAIS. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO DA INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. GLOSA FUNDAMENTADA. PROCEDIMENTO ASSEGURADO. OBSERVÂNCIA DO POSTULADO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. INDEFERIMENTO. LEGITIMIDADE. COBERTURA NÃO RECUSADA. GLOSA DE MATERIAIS. CUSTOS SUBSTANCIAIS. MATÉRIA CONTROVERTIDA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência postulada em caráter antecedente tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 2. A assimilação do acervo reunido como prova inequívoca dos fatos constitutivos do direito invocado no início da fase cognitiva tem como premissa a aferição de que está provido de substância apta a lastrear convicção persuasiva desprovida de incerteza, revestindo de verossimilhança o aduzido, não se revestindo desse atributo alegações desprovidas de suporte material que somente poderão ser clarificadas no curso da lide mediante o cotejo do aduzido com o amealhado após o estabelecimento do contraditório e o aperfeiçoamento da fase instrutória. 3. Aliado ao pressuposto genérico da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, a antecipação de tutela tem como premissa a aferição de que da sua negativa é possível emergir dano irreparável ou de difícil reparação à parte que a vindicara, o que não se verifica quando o direito permanecerá incólume enquanto a lide é resolvida, revestindo de certeza de que poderá ser fruído integralmente se assegurado somente ao final por derivar de situação de fato vigente há largo lapso temporal. 4. Encerrando o tratamento cirúrgico cuja cobertura é almejada procedimento de natureza eletiva, não revestindo-se, portanto, de urgência, e, outrossim, conquanto inserido o procedimento nas coberturas advindas do plano de saúde contratado, subsistindo controvérsia sobre a necessidade de todo o aparato material solicitado pelo profissional que assiste o consumidor, estando a glosa defendida pela operadora aparelhada por pareceres técnicos, os fatos alinhados restam desguarnecidos da verossimilhança necessária à outorga de certeza ao direito vindicado, tornando inviável a concessão de tutela provisória sob a forma de antecipação de tutela volvida à cominação de obrigação à operadora de custear o procedimento no molde solicitado, pois dependente o aduzido de comprovação material. 5. Agravo conhecido e desprovido. Unânime. (Acórdão 1155166, 07179889420188070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 20/2/2019, publicado no DJE: 8/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No contexto em que se encontra a demanda, a dilação probatória se faz indispensável para demonstrar a probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, porque não se mostra plausível resolver a questão apenas na perspectiva de reconhecimento da incumbência do profissional assistente de eleger o procedimento mais adequado para o tratamento de saúde do agravado, ou de àquele especialista caber a escolha dos procedimentos, quando confrontada por outros profissionais especializados na mesma área da ciência médica a avaliação técnica do médico assistente no tocante à indicação dos medicamentos indicados. Diante dessas considerações, reconheço a probabilidade do direito alegado pelo plano de saúde agravante para conferir o efeito suspensivo ao recurso até o julgamento final do presente agravo. Em relação ao segundo requisito, relativo ao perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo, verifico estar ele imbricado com o pressuposto atinente à plausibilidade do direito invocado, pelo que, demonstrado concretamente este, também aquele se mostra evidenciado. Ante o exposto, DEFIRO o efeito suspensivo vindicado pela agravante. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do presente recurso, após a oitiva da parte agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 31 de julho de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0731485-68.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: MAURICIO LOPES CASADO RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo juízo da 6a Vara Cível de Brasília (Id 205276967 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Maurício Lopes Casado em desfavor da ora agravante, processo n. 0730176-09.2024.8.07.0001, deferiu tutela de urgência formulado, nos seguintes termos: Recebo a presente ação para conhecimento e julgamento. Concedo a gratuidade de justiça. Decido sobre o pedido de tutela de urgência. O autor, filiado adimplente (ID 204964668) do plano de saúde réu, relata padecer de adenocarcinoma pulmonar com metástase óssea, tendo lhe sido prescrito o tratamento com a medicação de Pembrolizante, 200 mg EV, a cada três semanas (ID 204964688). O plano de saúde negou, ID 204964691, sob o argumento, em resumo, não há comprovação suficiente da eficácia do medicamento Pembrolizante. Requer, em tutela de urgência, que o plano de saúde seja obrigado a fornecer ao autor o referido medicamento. Para que sejam deferidas as tutelas de urgência, necessário estarem presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano/risco ao resultado útil do processo, conforme art. 300, CPC. O direito cuja tutela o autor requer é de provável incidência, além de evidentemente urgente. Se o médico assistente afirma com tanta veemência, como o fez no laudo ID 204964688, que o medicamento é o que o autor precisa, não é dado ao plano de saúde questionar a expertise. A urgência da medida é intuitiva e ínsita ao problema relatado na inicial. DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à MEDSENIOR que forneça o medicamento prescrito ao autor, na dose e periodicidade prescrita (Pembrolizante, 200 mg EV, a cada três semanas). Fixo multa no valor de R$ 50.000,00 pelo descumprimento da decisão. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação. Após, cite-se. (grifos no original) Em razões recursais (Id 62280951), a agravante conta ser o autor/agravado beneficiário do plano de saúde da recorrente desde 13/9/2021. Diz ter sido diagnosticado com neoplasia maligna de pulmão, tendo o médico assistente prescrito o medicamento Pembrolizumabe até progressão da doença ou toxicidade limitante. Narra ter sido o pedido médico submetido à análise de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS, tendo a auditoria médica concluído pela ausência de prova da eficácia do fármaco para seu quadro clínico. Diz haver, na verdade, maiores riscos ao paciente. Pugna pela reforma da decisão agravada, pois entende regular a negativa embasada em decisão desempatadora devidamente proferida por junta médica; frisa não ser a terapia prescrita pelo médico assistente adequada ao caso do autor; brada não ser possível compelir a operadora do plano de saúde a cumprir obrigações estranhas àquelas previstas no contrato e em normas editadas por órgãos regulamentadores do setor; assevera inexistir urgência ou emergência a justificar a manutenção do provimento judicial atacado; argumenta que a manutenção da decisão objurgada ocasionará desequilíbrio ao plano de saúde. Destaca presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Ao final, requer: Pelo exposto, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, deferindo a antecipação da tutela recursal, com a finalidade de suspender a decisão recorrida, para que, após a intimação da parte contrária para contrarrazoar o recurso, seja o presente agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO, para reformar definitivamente a decisão preferida liminar proferida pelo juízo de primeira instância, e, por conseguinte, indeferir o pedido pretendido pela parte Agravada. Preparo recolhido ao Id 62280954 e 62280956. É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC). O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta no caput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. É incontroversa a existência de relação contratual entre a agravante e o agravado para prestação de serviços de assistência à saúde, conforme carteirinha do plano de saúde MedSênior (Id 204964660 do processo de referência). O agravado demonstra estar em tratamento de saúde decorrente de neoplasia maligna de pulmão e ter-lhe sido recomendado tratamento sistêmico com Pembrolizumabe 200 mg EV a cada 3 semanas, indicado pelo médico especialista em oncologia e hematologia Dr. Gustavo Fernandes, conforme o laudo de Id 204964688 do processo de origem, datado de 5/7/2024: Paciente Maurício Lopes Casado está em acompanhamento médico oncológico em função de sua doença de base classificada sob CID 10 C34. 9. Paciente com diagnóstico recente de neoplasia de pulmão, estádio clínico IV, com evidência de comprometimento ósseo. Paciente apresenta ainda diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Solicitado avaliação complementar com pesquisa de PDL1 e EGFR em biópsia óssea realizada no Diagnose. Entedemos que a probabilidade de positividade de EGFR é baixa uma vez que paciente possui histórico relevante de tabagismo, apesar disso, entedemos ser pertinente a avaliação complementar. Conforme decisão compartilhada com paciente e familiares, dado contexto clínico de fragilidade, considerando performance limitado (ECOG 3), bem como proposta de tratamento paliativo, favorecemos tratamento sistêmico com: - Pembrolizumabe 200mg EV a cada 3 semanas, até progressão de doença ou toxicidade limitante. O tratamento neste contexto requer acompanhamento regular e periódico com intuito de garantir possíveis toxicidades associadas ao tratamento. (...) A operadora do plano de saúde agravante informou a existência de divergência técnica quanto à indicação do procedimento solicitado e compôs junta médica, pois “As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam que, para pacientes com status de desempenho insatisfatório (ECOG PS 3-4), o foco principal seja o manejo dos sintomas e os cuidados paliativos, em vez da terapia sistêmica agressiva. Esta abordagem visa melhorar a qualidade de vida e controlar os sintomas de forma eficaz. (...) Em resumo, os dados disponíveis sugerem que o pembrolizumab não é recomendado para doentes com um ECOG PS de 3 devido à fraca eficácia e ao aumento do risco de acontecimentos adversos” (Id 204964691 do processo de referência). Assim, foi formada junta médica, conforme previsto nos arts. 4o, §1o; 6o; e 7o, parágrafo único, da Resolução n. 424/2017 da Agência Nacional de Saúde. O médico assistente do autor foi notificado para indicar médico desempatador, mas deixou de fazê-lo ao argumento de não ser credenciado da MedSênior (Id 62284609). O Dr. Roberto Odebrecht Rocha (CRM-SP n. 118.887) foi escolhido como desempatador e respondeu ao questionamento da Auditoria Médica, nos seguintes termos (Id 62284609): “O paciente supra-citado tem idade de 80 anos de idade diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão ECIV . O paciente apresenta baixa performance clínica ( ECOG PS3). Conforme os dados de estudos clínicos randomizadow fase 3, diretrizes nacionais e internacionais, a unificação de terapia oncológica para este caso em questão seria de suporte clínico exclusivo.” Com base neste resultado, o plano de saúde informou que não assegurará a cobertura do procedimento solicitado pelo médico que assiste o autor (Id 62284609). A justificativa técnica apresentada pelo plano agravante para não conceder ao agravado a cobertura expressa motivação, ao que tudo indica, não refutada tempestivamente pelo profissional que acompanha o tratamento do recorrido. Verifico preceituar a Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, o dever de a operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar. Vejamos: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. A junta será constituída por três integrantes: o profissional assistente, o da operadora e o desempatador, este a ser escolhido de comum acordo entre aqueles. Neste ponto, há de se ressaltar que, ao que tudo indica, o profissional assistente do autor foi comunicado, via WhatsApp, para escolher um entre os nomes sugeridos, contudo não exerceu a faculdade (Id 62284609). Embora a conduta do recorrente, de realizar a junta médica sem a participação do profissional assistente do agravado, pudesse acarretar contrariedade à regra do art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, da Resolução Normativa ANS 424/2017, calha destacar que, nos termos do art. 5o da mesma resolução, “as notificações entre operadora, profissional assistente, desempatador e beneficiário poderão se dar por meio de Aviso de Recebimento – AR, telegrama, protocolo assinado pelo profissional assistente ou seu subordinado hierárquico, ligação gravada, por e-mail com aviso de leitura ou outro veículo de comunicação que comprove sua ciência inequívoca”. Assim, o procedimento, ao que tudo indica, é hígido. Não há informação prestada seja pelo agravado seja por seu médico que desqualifique o médico desempatador ou algum dos profissionais relacionados pela agravante para compor a junta médica. Ademais, dada a oportunidade de escolha do profissional desempatador para compor a junta médica, seu médico assistente não o fez. Não há, portanto, na demanda em curso, mormente nesta análise perfunctória em âmbito recursal, como ignorar a resposta técnica da agravante, sem o agravado apresentar subsídios igualmente técnicos para rechaçar os motivos expostos pela recorrente. Com efeito, não consta o debate dessa questão perante o juízo de origem, que apenas considerou que “se o médico assistente afirma com tanta veemência, como o fez no laudo ID 204964688, que o medicamento é o que o autor precisa, não é dado ao plano de saúde questionar a expertise. A urgência da medida é intuitiva e ínsita ao problema relatado na inicial” (Id 205276967 do processo de referência). Faço essa colocação com base no preceito do art. 156, caput, do CPC, pois estipula que “o juiz será assistido por perito quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico”. Nessa senda, o juiz necessita de auxílio para apreciar fato cuja prova demanda conhecimento técnico ou científico, para evitar errônea cognição da questão fática e sua má apreciação. As questões fáticas concernentes à controvérsia sobre a pertinência do tratamento indicado pelo profissional assistente do autor agravado, para serem compreendidas, demandam conhecimento técnico da ciência da médica na especialidade que envolve o tratamento de saúde recomendado para o recorrido. Em outras palavras, mostra-se imperiosa a realização da prova pericial no caso em questão, para melhor deslinde da controvérsia. Lado outro, não olvido caber ao profissional assistente a indicação do tratamento adequado à saúde do paciente e a escolha dos materiais necessários e úteis para aplicação, como aconteceu concretamente, em conformidade com o laudo subscrito pelo médico ortopedista que assiste o agravado nos cuidados com sua saúde. Aliás, tais atribuições estão expressamente assinaladas no art. 7o, I, da Resolução Normativa ANS 424/2017, no art. 8o, I a III, da Resolução Normativa ANS n. 465, de 24/2/2021 (revogou integralmente a RN 428, de 7/11/2017), a qual destaco abaixo: Art. 7o No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; II - equipe necessária à realização do procedimento, incluindo os profissionais de instrumentação cirúrgica e anestesia, quando houver sua participação; e III – taxas, materiais, contrastes, medicamentos, e demais insumos necessários para sua realização, desde que estejam regularizados e/ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante. O agravado apresentou, na origem, como elementos de prova documental para cognição sumária o laudo elaborado pelo médico assistente (Id 204964688 do processo de referência). Ao que tudo indica, não se preocupou em apresentar laudo técnico sobre as manifestações da agravante em relação à recusa de autorização oriunda de voto desempatador proferido na junta médica (Id 204964691 do processo de referência). Não se mostra razoável, por conseguinte, simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o tratamento pleiteado pelo recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado, principalmente diante da regra contida no § 4o do art. 6o da Resolução Normativa n. 424/2017 que diz: “o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura”. A propósito, trago à colação julgados deste e. 1a Turma Cível em sentido conforme ao do entendimento expressado nesta decisão: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. PROCEDIMENTO NÃO EMERGENCIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. INDEFERIMENTO. LEGITIMIDADE. COBERTURA NÃO RECUSADA. GLOSA DE MATERIAIS. CUSTOS SUBSTANCIAIS. MATÉRIA CONTROVERTIDA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência postulada em caráter antecedente tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 2. A assimilação do acervo reunido como prova inequívoca dos fatos constitutivos do direito invocado no início da fase cognitiva tem como premissa a aferição de que está provido de substância apta a lastrear convicção persuasiva desprovida de incerteza, revestindo de verossimilhança o aduzido, não se revestindo desse atributo alegações desprovidas de suporte material que somente poderão ser clarificadas no curso da lide mediante o cotejo do aduzido com o amealhado após o estabelecimento do contraditório e o aperfeiçoamento da fase instrutória. 3. Aliado ao pressuposto genérico da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, a antecipação de tutela tem como premissa a aferição de que da sua negativa é possível emergir dano irreparável ou de difícil reparação à parte que a vindicara, o que não se verifica quando o direito permanecerá incólume enquanto a lide é resolvida, revestindo de certeza de que poderá ser fruído integralmente se assegurado somente ao final por derivar de situação de fato vigente há largo lapso temporal. 4. Encerrando o tratamento cirúrgico cuja cobertura é almejada procedimento de natureza eletiva, não revestindo-se, portanto, de urgência, e, outrossim, conquanto inserido o procedimento nas coberturas advindas do plano de saúde contratado, subsistindo controvérsia sobre a necessidade de todo o aparato material solicitado pelo profissional que assiste a consumidora, estando a glosa defendida pela operadora aparelhada por pareceres técnicos, os fatos alinhados restam desguarnecidos da verossimilhança necessária à outorga de certeza ao direito vindicado, tornando inviável a concessão de tutela provisória sob a forma de antecipação de tutela volvida à cominação de obrigação à operadora de custear o procedimento no molde solicitado, pois dependente o aduzido de comprovação material. 5. Agravo conhecido e provido. Unânime. (Acórdão 1082911, 07135592120178070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 14/3/2018, publicado no DJE: 26/3/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. OBJETO. COBERTURA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CONSUMIDOR. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA. PROCEDIMENTO NÃO EMERGENCIAL. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. CONCESSÃO. MATERIAIS. ADEQUAÇÃO. REDUÇÃO DA INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. GLOSA FUNDAMENTADA. PROCEDIMENTO ASSEGURADO. OBSERVÂNCIA DO POSTULADO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. INDEFERIMENTO. LEGITIMIDADE. COBERTURA NÃO RECUSADA. GLOSA DE MATERIAIS. CUSTOS SUBSTANCIAIS. MATÉRIA CONTROVERTIDA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada sob a forma de tutela provisória de urgência postulada em caráter antecedente tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo, à medida em que não tem caráter estritamente instrumental, ensejando, ao contrário, o deferimento da prestação perseguida de forma antecipada (NCPC, arts. 300 e 303). 2. A assimilação do acervo reunido como prova inequívoca dos fatos constitutivos do direito invocado no início da fase cognitiva tem como premissa a aferição de que está provido de substância apta a lastrear convicção persuasiva desprovida de incerteza, revestindo de verossimilhança o aduzido, não se revestindo desse atributo alegações desprovidas de suporte material que somente poderão ser clarificadas no curso da lide mediante o cotejo do aduzido com o amealhado após o estabelecimento do contraditório e o aperfeiçoamento da fase instrutória. 3. Aliado ao pressuposto genérico da verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que é apta a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, a antecipação de tutela tem como premissa a aferição de que da sua negativa é possível emergir dano irreparável ou de difícil reparação à parte que a vindicara, o que não se verifica quando o direito permanecerá incólume enquanto a lide é resolvida, revestindo de certeza de que poderá ser fruído integralmente se assegurado somente ao final por derivar de situação de fato vigente há largo lapso temporal. 4. Encerrando o tratamento cirúrgico cuja cobertura é almejada procedimento de natureza eletiva, não revestindo-se, portanto, de urgência, e, outrossim, conquanto inserido o procedimento nas coberturas advindas do plano de saúde contratado, subsistindo controvérsia sobre a necessidade de todo o aparato material solicitado pelo profissional que assiste o consumidor, estando a glosa defendida pela operadora aparelhada por pareceres técnicos, os fatos alinhados restam desguarnecidos da verossimilhança necessária à outorga de certeza ao direito vindicado, tornando inviável a concessão de tutela provisória sob a forma de antecipação de tutela volvida à cominação de obrigação à operadora de custear o procedimento no molde solicitado, pois dependente o aduzido de comprovação material. 5. Agravo conhecido e desprovido. Unânime. (Acórdão 1155166, 07179889420188070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 20/2/2019, publicado no DJE: 8/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No contexto em que se encontra a demanda, a dilação probatória se faz indispensável para demonstrar a probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, porque não se mostra plausível resolver a questão apenas na perspectiva de reconhecimento da incumbência do profissional assistente de eleger o procedimento mais adequado para o tratamento de saúde do agravado, ou de àquele especialista caber a escolha dos procedimentos, quando confrontada por outros profissionais especializados na mesma área da ciência médica a avaliação técnica do médico assistente no tocante à indicação dos medicamentos indicados. Diante dessas considerações, reconheço a probabilidade do direito alegado pelo plano de saúde agravante para conferir o efeito suspensivo ao recurso até o julgamento final do presente agravo. Em relação ao segundo requisito, relativo ao perigo na demora ou risco ao resultado útil do processo, verifico estar ele imbricado com o pressuposto atinente à plausibilidade do direito invocado, pelo que, demonstrado concretamente este, também aquele se mostra evidenciado. Ante o exposto, DEFIRO o efeito suspensivo vindicado pela agravante. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento pelo colegiado, no julgamento definitivo do presente recurso, após a oitiva da parte agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília, 31 de julho de 2024 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora