Tribunal: TJDFT
Processo: 0708049-80.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708049-80.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. J. A. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: RAFAEL SILVA DE AQUINO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de decisão interlocutória proferida pelo uízo da Segunda Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0703661-28.2024.8.07.0003, concedeu tutela de urgência a fim de determinar que a ré autorize a internação da autora em leito de UTI. Em suas razões recursais, a agravante alega que a agravada não cumpriu o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias. Afirma que a urgência ou emergência não pode ser presumida, devendo ser atestado por médico capacitado. Sustenta que as doenças ou lesões preexistentes estão sujeitas a cobertura parcial temporária pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, e afirma que, conforme a declaração de saúde juntada em anexo, a agravada não informa nenhum mal preexistente. Alega que estão presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida. Preparo devidamente recolhido no ID 56390488 e 56390487. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao recurso devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo que tais requisitos estão ausentes. Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 185809994 na origem): Vistos, etc. Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por MARIA JULIA ALVES DE AQUINO, menor impúbere, representada por seu genitor, em desfavor de SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. Diz a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré. Afirma que no dia no dia 05/02/2024, após atendimento e avaliação médica no Hospital Brasília, Unidade Águas Claras, foi constatada a necessidade de internação em caráter de urgência. Alega, contudo, que a ré negou autorização para a internação, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual. Defende a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial do procedimento indicado. Pede, em sede de tutela provisória de urgência, seja determinado à ré que autorize a internação, conforme prescrição médica. É o relatório. Passo a decidir. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, tais requisitos se fazem presentes. De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde da autora, que inclusive, motivou a recomendação médica de internação para internação (185822175, p. 5) - eis aí o risco de dano. De outro lado, a probabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado, conforme documento de ID 185822175, p. 6. Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300, §4o), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderá a ré voltar-se contra o autor na busca de ressarcimento. Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: "APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018) Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize a internação da autora em leito de UTI no hospital em que se encontra. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o Hospital Brasília Unidade Águas Claras para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. De início, ressalte-se que a relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quanto à fixação de prazo de carência em planos de saúde, o art. 12, V da Lei no 9.656/1998 estabelece os seguintes prazos máximos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (Destaquei.) No que diz respeito às doenças e lesões preexistentes, a Resolução Normativa no 558/2022 da ANS estabelece o seguinte: Art. 1o Esta Resolução Normativa dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Art. 2o Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei no 9.656, de 1998. Por sua vez, as condições gerais do contrato firmado entre as partes estabelecem (ID 55611251, pág. 30-31): 18. Carência Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas. A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição. As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, contados a partir da vigência do Segurado. 18.1 Grupos de Carência a) Grupo de carência 0: 0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do Segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais; (...) c) Grupo de carência 2: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para internações clínicas ou cirúrgicas e em hospital dia, ultrassonografias com doppler, tomografias computadorizadas, tilt tests, ressonância magnética, todos os procedimentos de radiologia intervencionistas, medicina nuclear), ecodopplercardiograma, holter cardíaco 24 horas, cateterismo cardíaco, angioplastias, arteriografias, endoscopias e laparoscopias, e as seguintes terapias: fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia, radioterapia, escleroterapia, medicamentos antineoplásicos orais definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, litotripsias, e diálises , terapias com imunobiológicos e pulsoterapia, e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, excetuando-se os procedimentos descritos nas carências subsequentes; (...) 19. Doenças e Lesões Preexistentes Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas, que o segurado ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ao seguro saúde. 19.1 O proponente deverá informar à Seguradora, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, ou a qualquer tempo, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, que poderá ensejar a rescisão contratual. 19.2 O proponente tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede referenciada, sem qualquer ônus. (...) 19.5 Sendo constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração expressa do proponente, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a Seguradora oferecerá a cobertura parcial temporária, e, reserva-se o direito de não oferecer o agravo. 19.6 Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal. 19.7 Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a Seguradora suspenderá somente a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente. (...) 19.11 A Seguradora solicitará abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude. 19.11.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à Seguradora caberá o ônus da prova. 19.12 A Seguradora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Segurado sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente. 19.13 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. 19.14 Após julgamento, e acolhida a alegação da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela Seguradora, bem como poderá ser excluído do contrato. 19.15 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 19.16 Não poderá ser alegada qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente se for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no proponente pela Seguradora, com vistas à sua admissão no seguro saúde. Resta claro que, em decorrência de normas legais e contratuais, o prazo de carência para internação em clínica psiquiátrica é de 180 (cento e oitenta) dias, e o prazo para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. No caso, a agravada pretende que o plano de saúde arque com os custos de internação em leito de UTI decorrente de quadro de otomastoidite bilateral e sinusopatia, segundo relatório médico (ID 185822175, pág. 5 na origem), com pedido de internação em emergência/urgência em razão da necessidade de antibioticoterapia endovenosa. Resta claro, ao menos em sede de cognição sumária, o caráter emergencial do tratamento, ante o evidente risco à vida e à integridade física da paciente e a indicação em relatório médico da situação emergencial. Consequentemente, o período de carência aplicável é de 24 (vinte e quatro) horas, que já foi cumprido, uma vez que o plano de saúde foi contratado em 14/12/2023, segundo o documento juntado no ID 188453447 dos autos de origem. A agravante alega, ainda, aplicação da cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente. Contudo, a agravante sequer indica qual seria a suposta doença ou lesão preexistente alegada, e não apresenta qualquer indício de que o quadro clínico da agravada decorra de qualquer doença ou lesão preexistente. A declaração de saúde da paciente, juntada no ID 188453447 na origem, também não inclui qualquer indicação de doença ou lesão preexistente. Ademais, caso constatasse a ocorrência de fraude em razão de omissão na declaração de saúde, a operadora deveria realizar a instauração de processo administrativo perante a ANS, conforme previsto na Resolução no 558/2022 da ANS e na Cláusula 19 do contrato celebrado entre as partes. Ressalte-se que a cláusula 19.15 do contrato, acima transcrita, prevê expressamente que “Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo”. Assim, a alegação genérica de doença ou lesão preexistente, sem indicação de qual a doença ou lesão alegada, apresentação de qualquer prova ou observância do procedimento legal, se mostra manifestamente insuscetível de afastar, ao menos em sede de tutela provisória, a obrigação de cobertura do tratamento contratado. Assim, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a ausência do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar no prazo legal. Brasília, DF, 1 de março de 2024 18:45:50. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708049-80.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. J. A. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: RAFAEL SILVA DE AQUINO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de decisão interlocutória proferida pelo uízo da Segunda Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0703661-28.2024.8.07.0003, concedeu tutela de urgência a fim de determinar que a ré autorize a internação da autora em leito de UTI. Em suas razões recursais, a agravante alega que a agravada não cumpriu o prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias. Afirma que a urgência ou emergência não pode ser presumida, devendo ser atestado por médico capacitado. Sustenta que as doenças ou lesões preexistentes estão sujeitas a cobertura parcial temporária pelo período de 24 (vinte e quatro) meses, e afirma que, conforme a declaração de saúde juntada em anexo, a agravada não informa nenhum mal preexistente. Alega que estão presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso. Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada a fim de revogar a tutela provisória concedida. Preparo devidamente recolhido no ID 56390488 e 56390487. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão de efeito suspensivo ao recurso devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso dos autos, entendo que tais requisitos estão ausentes. Transcrevo o trecho pertinente da decisão agravada (ID 185809994 na origem): Vistos, etc. Cuida-se de ação de conhecimento submetida ao procedimento comum, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por MARIA JULIA ALVES DE AQUINO, menor impúbere, representada por seu genitor, em desfavor de SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. Diz a autora, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré. Afirma que no dia no dia 05/02/2024, após atendimento e avaliação médica no Hospital Brasília, Unidade Águas Claras, foi constatada a necessidade de internação em caráter de urgência. Alega, contudo, que a ré negou autorização para a internação, sob o argumento de que ainda em curso o período de carência contratual. Defende a ilegalidade da negativa, considerando-se a natureza emergencial do procedimento indicado. Pede, em sede de tutela provisória de urgência, seja determinado à ré que autorize a internação, conforme prescrição médica. É o relatório. Passo a decidir. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, tais requisitos se fazem presentes. De um lado, não há dúvidas quanto à gravidade do quadro de saúde da autora, que inclusive, motivou a recomendação médica de internação para internação (185822175, p. 5) - eis aí o risco de dano. De outro lado, a probabilidade do direito invocado ancora-se na relevante argumentação no sentido da ilicitude da negativa apresentada pela ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Consigne-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação se fundamenta exatamente na previsão de carência para o plano contratado, conforme documento de ID 185822175, p. 6. Finalmente, no tocante ao requisito processual negativo (CPC, art. 300, §4o), é de se ponderar que na eventual hipótese de improcedência do pedido formulado na inicial, poderá a ré voltar-se contra o autor na busca de ressarcimento. Em casos semelhantes, o egrégio TJDFT já sufragou semelhante entendimento: "APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, Publicado no DJE: 16/11/2018) Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à ré que, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize a internação da autora em leito de UTI no hospital em que se encontra. Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o Hospital Brasília Unidade Águas Claras para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. De início, ressalte-se que a relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Quanto à fixação de prazo de carência em planos de saúde, o art. 12, V da Lei no 9.656/1998 estabelece os seguintes prazos máximos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (Destaquei.) No que diz respeito às doenças e lesões preexistentes, a Resolução Normativa no 558/2022 da ANS estabelece o seguinte: Art. 1o Esta Resolução Normativa dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), Cobertura Parcial Temporária (CPT), Declaração de Saúde (DS), Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Art. 2o Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei no 9.656, de 1998. Por sua vez, as condições gerais do contrato firmado entre as partes estabelecem (ID 55611251, pág. 30-31): 18. Carência Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas. A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição. As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, contados a partir da vigência do Segurado. 18.1 Grupos de Carência a) Grupo de carência 0: 0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do Segurado, para atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais; (...) c) Grupo de carência 2: 180 (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para internações clínicas ou cirúrgicas e em hospital dia, ultrassonografias com doppler, tomografias computadorizadas, tilt tests, ressonância magnética, todos os procedimentos de radiologia intervencionistas, medicina nuclear), ecodopplercardiograma, holter cardíaco 24 horas, cateterismo cardíaco, angioplastias, arteriografias, endoscopias e laparoscopias, e as seguintes terapias: fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia, radioterapia, escleroterapia, medicamentos antineoplásicos orais definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, litotripsias, e diálises , terapias com imunobiológicos e pulsoterapia, e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, excetuando-se os procedimentos descritos nas carências subsequentes; (...) 19. Doenças e Lesões Preexistentes Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas, que o segurado ou seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ao seguro saúde. 19.1 O proponente deverá informar à Seguradora, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, ou a qualquer tempo, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização de fraude, que poderá ensejar a rescisão contratual. 19.2 O proponente tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada, orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede referenciada, sem qualquer ônus. (...) 19.5 Sendo constatada por perícia, entrevista qualificada ou através de declaração expressa do proponente, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a Seguradora oferecerá a cobertura parcial temporária, e, reserva-se o direito de não oferecer o agravo. 19.6 Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal. 19.7 Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a Seguradora suspenderá somente a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente. (...) 19.11 A Seguradora solicitará abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude. 19.11.1 Instaurado o processo administrativo na ANS, à Seguradora caberá o ônus da prova. 19.12 A Seguradora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Segurado sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente. 19.13 A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. 19.14 Após julgamento, e acolhida a alegação da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela Seguradora, bem como poderá ser excluído do contrato. 19.15 Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 19.16 Não poderá ser alegada qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente se for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no proponente pela Seguradora, com vistas à sua admissão no seguro saúde. Resta claro que, em decorrência de normas legais e contratuais, o prazo de carência para internação em clínica psiquiátrica é de 180 (cento e oitenta) dias, e o prazo para atendimentos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. No caso, a agravada pretende que o plano de saúde arque com os custos de internação em leito de UTI decorrente de quadro de otomastoidite bilateral e sinusopatia, segundo relatório médico (ID 185822175, pág. 5 na origem), com pedido de internação em emergência/urgência em razão da necessidade de antibioticoterapia endovenosa. Resta claro, ao menos em sede de cognição sumária, o caráter emergencial do tratamento, ante o evidente risco à vida e à integridade física da paciente e a indicação em relatório médico da situação emergencial. Consequentemente, o período de carência aplicável é de 24 (vinte e quatro) horas, que já foi cumprido, uma vez que o plano de saúde foi contratado em 14/12/2023, segundo o documento juntado no ID 188453447 dos autos de origem. A agravante alega, ainda, aplicação da cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente. Contudo, a agravante sequer indica qual seria a suposta doença ou lesão preexistente alegada, e não apresenta qualquer indício de que o quadro clínico da agravada decorra de qualquer doença ou lesão preexistente. A declaração de saúde da paciente, juntada no ID 188453447 na origem, também não inclui qualquer indicação de doença ou lesão preexistente. Ademais, caso constatasse a ocorrência de fraude em razão de omissão na declaração de saúde, a operadora deveria realizar a instauração de processo administrativo perante a ANS, conforme previsto na Resolução no 558/2022 da ANS e na Cláusula 19 do contrato celebrado entre as partes. Ressalte-se que a cláusula 19.15 do contrato, acima transcrita, prevê expressamente que “Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo”. Assim, a alegação genérica de doença ou lesão preexistente, sem indicação de qual a doença ou lesão alegada, apresentação de qualquer prova ou observância do procedimento legal, se mostra manifestamente insuscetível de afastar, ao menos em sede de tutela provisória, a obrigação de cobertura do tratamento contratado. Assim, em sede de cognição sumária, entendo ausentes os requisitos necessários para concessão de efeito suspensivo ao recurso, ante a ausência do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões no prazo legal. Após, intime-se o Ministério Público para se manifestar no prazo legal. Brasília, DF, 1 de março de 2024 18:45:50. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador