Tribunal: TJDFT
Processo: 0728381-68.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0728381-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOAO VICTOR DE PAULA MAZOCO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0712597-88.2024.8.07.0020, deferiu o pedido de tutela para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito ao agravado. Narra que o agravado, beneficiário do plano de saúde, diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente, teve o fornecimento da medicação Spravato negada por falta de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Defende a ausência de probabilidade do direito do agravado, tendo em vista que as cláusulas contratuais e o rol de procedimentos não preveem a cobertura do medicamento em questão. Sustenta que não se trata de caso de urgência ou emergência que não podem ser presumidas. Aduz, ainda, que o medicamento prescrito é off label, ou seja, não há previsão na bula para a doença específica do agravado. Explica que o medicamento é prescrito apenas para o transtorno de depressão maior e no caso dos autos, o agravado foi diagnosticado com episódio depressivo recorrente, concluindo que a doença do agravado não se encontra prevista na bula do medicamento e nos termos da legislação e do contrato de regência, seu fornecimento não é obrigatório. Tece considerações sobre a natureza do contrato, sobre a autonomia da vontade. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 61379347 e 61379353. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente. Transcrevo a decisão agravada (ID 61380860): Primeiramente, defiro ao autor a gratuidade judiciária, diante da afirmada ausência de atividade laboral e da condição de saúde, atestada pela médica assistente (id. 200786383). Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória antecipadade urgência, visando que a parte ré autorize imediatamente a cobertura do tratamento com 36 (trinta e seis) dispositivos do fármaco SPRAVATO, diante da condição clínica (CID –10: F33.2, Transtorno depressivo recorrente - Episódio depressivo grave, sem sintomas psicóticos), com risco iminente de autoextermínio (laudo e receita médica - id. 200786383). As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Em casos semelhantes, cito os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado. 4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1717986, 07073139620238070000, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANS. LEI 14.454/22. 1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 3. Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1728298, 07041804620238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça o tratamento com o fármaco “SPRAVATO", a ser ministrado em quantidade de 36 (trinta e seis) dispositivos, nos termos do laudo médico (id. 200786383). Para o caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais). A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e do contrato entabulado entre as partes. A agravante alega que a negativa de fornecimento do medicamento decorreu da ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e por se tratar de medicamento off label. Em consulta aos autos principais, verifica-se pela negativa de ID 200786384 que o fundamento foi exclusivamente a ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização. O relatório médico de ID 200786383 esclarece sobre a condição do agravado, a necessidade do tratamento e a urgência do caso, transcrevo: Atesto que o paciente JOÃO VICTOR DE PAULA MAZOCO, solteiro, desempregado, 27 anos, encontra-se em tratamento Psiquiátrico regular, sob os meus cuidados profissionais desde 07/03/2024, com quadro diagnóstico compatível com CID-10: F33.2 (Transtorno Depressivo recorrente – Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos). (...) Tendo em vista, diagnóstico atual do paciente, o RISCO IMINENTE DE SUICÍDIO, considerando ainda que as atuais medicações levarão semanas para reduzirem os sintomas depressivos, assim com o risco do autoextermínio do paciente, refratariedade das terapias acima citadas, solicito à operadora o tratamento abaixo: A autorização de trinta e seis (36) dispositivos da medicação Spravto para o tratamento adjuvante, inicialmente, a ser administrado da seguinte forma: (...) conforme orientação de bula aprovada pela ANVISA. (...) Ainda ressalto que SPRAVATO (cloridato de Escetamina Instranasal) é a ÚNICA medicação aprovada no Brasil pela ANVISA. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se que o medicamento não está previsto no rol de procedimentos. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso específico dos autos, entendo que é necessária maior dilação probatória para que seja aferida a comprovação da eficácia científica. Contudo, importante ponderar as razões do relatório médico que indicam a ideação suicida e o medicamento como única forma de tratamento. Assim, diante do quadro apresentado, necessária a manutenção da decisão que obrigou o plano de saúde a fornecer o medicamento pelo princípio geral de cautela e a necessidade de preservação da vida do agravado. No caso em análise, a agravante alega legítima a negativa em razão do tratamento ser experimental (off label). Esta é a orientação prevista na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, in verbis: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26; (Destaquei) O contrato entabulado entre as partes conforme ID 203664135 dos autos principais estabelece a exclusão nos seguintes termos: 16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 16.20 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados no país, ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Contudo, compulsando os autos é possível verificar controvérsia sobre o enquadramento do medicamento como off label. O próprio agravante não explica a diferença entre transtorno maio ou recorrente. A bula do medicamento estabelece: Spravato® é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda. Não foi demonstrada efetividade de Spravato® na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida. Em uma primeira leitura, parece que não se trata de medicamento sem previsão na bula. Considerando a controvérsia estabelecida sobre a classificação do medicamento como off label, necessária dilação probatória para conclusão exata. No caso em análise, apesar dessa controvérsia, existem indícios que o tratamento não é experimental, sendo devida a cobertura. Assim, diante da gravidade da doença e o risco de vida do agravado não é possível a concessão do efeito suspensivo pretendido. Nesse sentido já me manifestei: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. PREMATURIDADE. CARDIOPATIA CONGÊNITA. ROL ANS. NÃO PREVISTO. FORNECIMENTO PELA OPERADORA. ART 35-C DA LEI 9.656/98. MANUTENÇÃO. DUT. VIOLAÇÃO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. MULTA COMINATÓRIA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. QUANTUM. ALTO VALOR DO MEDICAMENTO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1.1. Ante a prescrição médica para utilização dos medicamentos no tratamento da prematuridade e cardiopatia congênita da parte agravante, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o paciente, considerando a previsão do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 1.2. In casu, o medicamento pleiteado foi expressamente prescrito pelo médico para o correto tratamento do paciente, destacado o risco de vida do agravante, sendo descabida a não autorização do custeio por parte do plano de saúde. 2. Para reconhecimento de violação da DUT, faz-se necessária a dilação probatória, sendo inviável sua averiguação em sede de tutela de urgência. 3. O prazo e valor da multa fixada para o caso de descumprimento da determinação judicial observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo inviável, portanto, sua alteração. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1273496, 07153614920208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2020, publicado no DJE: 26/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento da tutela pretendida. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão da tutela para obrigar o agravado a fornecer o medicamento conforme prescrição médica. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 11 de julho de 2024 11:35:34. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0728381-68.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOAO VICTOR DE PAULA MAZOCO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0712597-88.2024.8.07.0020, deferiu o pedido de tutela para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito ao agravado. Narra que o agravado, beneficiário do plano de saúde, diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente, teve o fornecimento da medicação Spravato negada por falta de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Defende a ausência de probabilidade do direito do agravado, tendo em vista que as cláusulas contratuais e o rol de procedimentos não preveem a cobertura do medicamento em questão. Sustenta que não se trata de caso de urgência ou emergência que não podem ser presumidas. Aduz, ainda, que o medicamento prescrito é off label, ou seja, não há previsão na bula para a doença específica do agravado. Explica que o medicamento é prescrito apenas para o transtorno de depressão maior e no caso dos autos, o agravado foi diagnosticado com episódio depressivo recorrente, concluindo que a doença do agravado não se encontra prevista na bula do medicamento e nos termos da legislação e do contrato de regência, seu fornecimento não é obrigatório. Tece considerações sobre a natureza do contrato, sobre a autonomia da vontade. Colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 61379347 e 61379353. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico assistente. Transcrevo a decisão agravada (ID 61380860): Primeiramente, defiro ao autor a gratuidade judiciária, diante da afirmada ausência de atividade laboral e da condição de saúde, atestada pela médica assistente (id. 200786383). Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória antecipadade urgência, visando que a parte ré autorize imediatamente a cobertura do tratamento com 36 (trinta e seis) dispositivos do fármaco SPRAVATO, diante da condição clínica (CID –10: F33.2, Transtorno depressivo recorrente - Episódio depressivo grave, sem sintomas psicóticos), com risco iminente de autoextermínio (laudo e receita médica - id. 200786383). As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Em casos semelhantes, cito os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SPRAVATO. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO REFORMADA. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol. 2. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS. 3. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento pleiteado. 4. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1717986, 07073139620238070000, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANS. LEI 14.454/22. 1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 3. Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1728298, 07041804620238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça o tratamento com o fármaco “SPRAVATO", a ser ministrado em quantidade de 36 (trinta e seis) dispositivos, nos termos do laudo médico (id. 200786383). Para o caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais). A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e do contrato entabulado entre as partes. A agravante alega que a negativa de fornecimento do medicamento decorreu da ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e por se tratar de medicamento off label. Em consulta aos autos principais, verifica-se pela negativa de ID 200786384 que o fundamento foi exclusivamente a ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização. O relatório médico de ID 200786383 esclarece sobre a condição do agravado, a necessidade do tratamento e a urgência do caso, transcrevo: Atesto que o paciente JOÃO VICTOR DE PAULA MAZOCO, solteiro, desempregado, 27 anos, encontra-se em tratamento Psiquiátrico regular, sob os meus cuidados profissionais desde 07/03/2024, com quadro diagnóstico compatível com CID-10: F33.2 (Transtorno Depressivo recorrente – Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos). (...) Tendo em vista, diagnóstico atual do paciente, o RISCO IMINENTE DE SUICÍDIO, considerando ainda que as atuais medicações levarão semanas para reduzirem os sintomas depressivos, assim com o risco do autoextermínio do paciente, refratariedade das terapias acima citadas, solicito à operadora o tratamento abaixo: A autorização de trinta e seis (36) dispositivos da medicação Spravto para o tratamento adjuvante, inicialmente, a ser administrado da seguinte forma: (...) conforme orientação de bula aprovada pela ANVISA. (...) Ainda ressalto que SPRAVATO (cloridato de Escetamina Instranasal) é a ÚNICA medicação aprovada no Brasil pela ANVISA. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se que o medicamento não está previsto no rol de procedimentos. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso específico dos autos, entendo que é necessária maior dilação probatória para que seja aferida a comprovação da eficácia científica. Contudo, importante ponderar as razões do relatório médico que indicam a ideação suicida e o medicamento como única forma de tratamento. Assim, diante do quadro apresentado, necessária a manutenção da decisão que obrigou o plano de saúde a fornecer o medicamento pelo princípio geral de cautela e a necessidade de preservação da vida do agravado. No caso em análise, a agravante alega legítima a negativa em razão do tratamento ser experimental (off label). Esta é a orientação prevista na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, in verbis: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO; ou c) não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ressalvado o disposto no art. 26; (Destaquei) O contrato entabulado entre as partes conforme ID 203664135 dos autos principais estabelece a exclusão nos seguintes termos: 16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 16.20 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados no país, ou considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Contudo, compulsando os autos é possível verificar controvérsia sobre o enquadramento do medicamento como off label. O próprio agravante não explica a diferença entre transtorno maio ou recorrente. A bula do medicamento estabelece: Spravato® é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda. Não foi demonstrada efetividade de Spravato® na prevenção do suicídio ou na redução da ideação ou comportamento suicida. Em uma primeira leitura, parece que não se trata de medicamento sem previsão na bula. Considerando a controvérsia estabelecida sobre a classificação do medicamento como off label, necessária dilação probatória para conclusão exata. No caso em análise, apesar dessa controvérsia, existem indícios que o tratamento não é experimental, sendo devida a cobertura. Assim, diante da gravidade da doença e o risco de vida do agravado não é possível a concessão do efeito suspensivo pretendido. Nesse sentido já me manifestei: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. PREMATURIDADE. CARDIOPATIA CONGÊNITA. ROL ANS. NÃO PREVISTO. FORNECIMENTO PELA OPERADORA. ART 35-C DA LEI 9.656/98. MANUTENÇÃO. DUT. VIOLAÇÃO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. MULTA COMINATÓRIA. PRAZO PARA CUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. QUANTUM. ALTO VALOR DO MEDICAMENTO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1.1. Ante a prescrição médica para utilização dos medicamentos no tratamento da prematuridade e cardiopatia congênita da parte agravante, necessária aplicação da medida excepcional que privilegia o paciente, considerando a previsão do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 1.2. In casu, o medicamento pleiteado foi expressamente prescrito pelo médico para o correto tratamento do paciente, destacado o risco de vida do agravante, sendo descabida a não autorização do custeio por parte do plano de saúde. 2. Para reconhecimento de violação da DUT, faz-se necessária a dilação probatória, sendo inviável sua averiguação em sede de tutela de urgência. 3. O prazo e valor da multa fixada para o caso de descumprimento da determinação judicial observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo inviável, portanto, sua alteração. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1273496, 07153614920208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2020, publicado no DJE: 26/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento da tutela pretendida. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão da tutela para obrigar o agravado a fornecer o medicamento conforme prescrição médica. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 11 de julho de 2024 11:35:34. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador