Tribunal: TJDFT
Processo: 0722831-92.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0722831-92.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M. L. S. REPRESENTANTE LEGAL: AMANDA XAVIER SALAZAR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 14a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de Obrigação e Fazer, Processo 0717063-85.2024.8.07.0001, movido por M.L.S.L.P., menor representada por sua genitora, em face da agravante, que deferiu a antecipação de tutela de urgência para determinar às requeridas que, no prazo máximo de 07 dias, forneçam os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, conforme prescrições médicas, sob pena de pagamento de multa diária. Alega a agravante em suas razões a ausência expressa de previsão legal e contratual para cobertura obrigatória dos métodos ou técnicas para tratamento da morbidade da agravada, por ausência de comprovação científica do plano terapêutico. Diz que o tratamento domiciliar Home Care é uma mera liberalidade da agravante, não constituindo obrigação legal de seu fornecimento; que também não tem obrigação de fornecer fraldas a agravada, por serem consideradas itens de higiene pessoal, nem órteses não ligadas a procedimento cirúrgico, por falta de cobertura contratual. Afirma que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que não há cobertura para o tratamento por meio de equoterapia, hidroterapia e osteopatia, porque são terapias que não estão inclusas no rol da ANS, e pelo fato da agravada não ter sido diagnosticada com Transtorno Global do Desenvolvimento (F84), ela não faz jus ao seu custeio. Aduz que a agravada rejeita os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde por meio de sua rede credenciada, escolhendo profissionais de sua preferência pessoal, mas que o contrato firmado entre as partes prevê que a parte apenas terá cobertura assistencial se o atendimento for realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à rede de atendimento do agravante ou prestadores indicados no guia de cooperados do plano de saúde. Assevera que os tratamentos que foram indicados à agravada estão disponíveis na rede credenciada da agravante e que foram devidamente autorizadas por seu sistema. Sustenta que mesmo direcionada para rede credenciada, a agravante pretende realizar os atendimentos exclusivamente pela profissional de sua escolha e que, por esta razão, o agravante não pode ser responsabilidade pelo pagamento integral de tratamentos que poderiam ser realizados em sua rede credenciada. Afirma ter fornecido os tratamentos vindicados pela agravante em sua integralidade e que não pode ser condenada a fornecer terapias de uma única clínica multidisciplinar “apenas para atender o bel-prazer da beneficiária, especialmente quando há inúmeros profissionais credenciados aptos ao atendimento”. Defende que suas obrigações se limitam ao fornecimento de profissionais habilitados para o tratamento dentro de sua rede credenciada, não sendo sua obrigação custear o tratamento realizado por profissionais escolhidos pela paciente fora de sua rede, sem justificativa para tanto; que não negou os tratamentos solicitados e que possui rede credenciada para realização do tratamento em questão. Sustenta que se a agravada optou por realizar o tratamento com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, submetendo-se aos requisitos estabelecidos pelo contrato firmado entre as partes, e que a obrigação da agravante deve se dar dentro dos limites do contrato, observando o teto máximo da tabela de reembolso. Diz que o caso não se enquadra nas definições de urgência, nem de emergência, e que, por isso, não restam configurados os requisitos que justifiquem a tutela de urgência deferida. Requer a concessão do efeito suspensivo para cessar os efeitos da decisão liminar, e, no mérito, o provimento do recurso. Preparo recolhido, ID. 59890450. É o relatório. DECIDO: Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, proposta por proposta por M.L.S.P., em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo a condenação das rés ao custeio de tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados (listados no pedido) para a doença Atrofia Muscular Espinhal - AME (tipo 1) que a acomete, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, bem como o ressarcimento dos valores já utilizados pelos seus genitores com o seu tratamento (R$ 37.430,00). A decisão ora agravada foi proferida nos autos de origem (ID. 196223650, daqueles autos), nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por M.L.S.P., em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora formula pedido de antecipação de tutela para que as rés sejam obrigadas a autorizar e custear tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados (listados no pedido), inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, bem como o ressarcimento dos valores já utilizados pelos seus genitores com o seu tratamento (R$ 37.430,00) Esclarece que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento da doença Atrofia Muscular Espinhal - AME (tipo 1), houve prescrição dos tratamentos descritos na exordial, mas que houve recusa dos réus, sob os argumentos de que não dispõem de equipe médica especializada em sua rede credenciada e que não há previsão de cobertura pelo rol da ANS. Pronunciamento do Ministério Público sob o id. 196082693. É o breve relatório. DECIDO. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e as requeridas está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor destacadas nos arts. 2a e 3o do CDC. A requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela ASSEFAZ (id. 195283926) e UNIMED (id. 195283927). Os relatórios médicos sob id. 195287355 (pediatra), id. 195287356 (neurologista e neurofisiologista), id.195287360 (fisioterapeuta), id.195287366 (ortopedista), id.195287370 e 195287373 (fisioterapeuta), id.195287376 (fisioterapeuta neurofuncional na habilitação e reabilitação da deficiência visual), id.195287377 (homeopata), id.195287378 (psicopedagoga) indicaram as necessidades e tratamentos necessários a recuperação da saúde e o desenvolvimento da autora maria lúcia. O indeferimento de cobertura apresentada pelas requeridas se limita a informar que a recusa de cobertura decorre em razão da não contemplação dos tratamentos no rol de procedimentos médicos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e por ausência de profissionais especializados em rede credenciada. Importante se destacar que não incumbe às requeridas definir o tipo de tratamento ao qual a requerente deverá ser submetida, porquanto tal prerrogativa é deferida tão somente aos profissionais de saúde que a acompanham. Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a devida assistência médica, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor. Nesse sentido: “ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. ÓRTESES E PRÓTESES. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem que se descure da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC define, na aplicação da lei ao caso concreto, que o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200). 3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes. 4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1694164, 07188728120228070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 11/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. LISTA EXEMPLIFICATIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. 1. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o fornecimento de medicação constante da prescrição, haja vista que cabe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica para melhorar o quadro de saúde do segurado. 2. A simples afirmação de que o medicamento não se encontra no rol de procedimentos instituído pela ANS não constitui óbice bastante para impedir o fornecimento do fármaco indispensável à saúde, mormente porque se trata de rol meramente exemplificativo, definidor de uma cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. 3. Recurso não provido. (Acórdão 1776891, 07298707720238070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 19/10/2023, publicado no PJe: 6/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” (Destaques acrescidos). Ademais, a Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) e incluiu o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (Realce não constante do texto original) Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a autora, há que se reconhecer, neste estágio processual incipiente, a plausibilidade do direito quanto à necessidade do tratamento médico para melhora de seu quadro clínico. O perigo de dano irreparável mostra-se evidente, porquanto a ausência de tratamento pode ocasionar risco de progressão da doença, e, até mesmo, consequências mais gravosas, por ser uma doença neurodegenerativa. No entanto, com relação ao pedido de reembolso de despesas já gastas pelos genitores da autora, neste átimo processual, tenho-o por incabível, em razão da inexistência dos requisitos para deferimento da tutela. Tal pedido deverá ser analisado após o regular tramite processual, com o efetivo contraditório, tendo em vista que deve ser observado se há ou não rede credenciada para o fornecimento dos tratamentos vindicados. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela de urgência para o fim de determinar que as requeridas forneçam os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, conforme descritos na exordial e prescrições médicas, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), por ora. Prazo máximo para cumprimento: 7 dias, a contar da intimação. Intimem-se as rés para cumprimento, com urgência. Deixo de designar, neste momento, audiência de conciliação e mediação, por entender, frente ao conteúdo material da lide, que se mostra improvável. Citem-se as demandadas para apresentarem contestação, em 15 dias. Mantenho o segredo de justiça atribuído ao presente processo, uma vez que há diversos dados médicos e fotos da menor. Intimem-se. Em razão da urgência, o mandado deverá ser cumprido por oficial de justiça. Confiro à presente decisão força de mandado de intimação, para maior celeridade. Cumpra-se, com brevidade.” grifos no original O art. 1.019, inciso I, do CPC confere ao Relator a atribuição para conceder a antecipação da tutela da pretensão recursal, podendo também conceder efeito suspensivo ao recurso. Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) Nos termos do artigo 995 do CPC, os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida. No caso, o Relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) Já a tutela de urgência, conforme o artigo 300 do CPC, deve ser concedida se demonstrados a probabilidade direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessário analisar a possibilidade de reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Assim, para o deferimento da medida, há, portanto, três pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso, o perigo na demora e a reversibilidade dos efeitos da decisão. No presente caso, a agravante não demonstrou, de pronto, elementos hábeis a afastar a exigibilidade de cobertura do serviço pleiteado pela agravada. De acordo com o entendimento deste e. Tribunal de Justiça, a cláusula contatual que veda a internação domiciliar (Home Care) como alternativa de tratamento e internação é abusiva. Nesse sentido: CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA. 1. A cláusula contratual que restringe a cobertura de serviço de home care mostra-se abusiva, já que, diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 2. Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde (REsp 2017759-MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 14/2/2023, DJe 16/02/2023). 3. Ante a ausência de vinculação obrigatória e imediata ao recente julgado do STJ (EREsp 1.886.929/SP), que considerou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar como sendo, em regra, taxativo, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC), prevalece o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à assistência domiciliar (home care). 4. Recurso não provido. (Acórdão 1753141, 07433401520228070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 15/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - destaquei De acordo com o que consta dos autos originários, a agravada, menor, com 05 anos de idade, com diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal - AME, tipo 1, desde os cinco meses, apresentando importante atraso global em seu desenvolvimento motor, necessitando do uso de vários equipamentos indispensáveis para o seu desenvolvimento e com histórico de diversas internações prévias em UTI, na maioria das vezes por quadro respiratório. Os relatórios médicos acostados nos autos originários nos IDs. 195287355 (pediatra), 195287356 (neurologista e neurofisiologista), 195287360 (fisioterapeuta), 195287366 e 195287368 (ortopedista), 195287370, 195287372 e 195287373 (fisioterapeuta), 195287376 (fisioterapeuta neurofuncional na habilitação e reabilitação da deficiência visual), 195287377 (homeopata), 195287378 (psicopedagoga) relataram a evolução clínica e indicaram as necessidades e tratamentos necessários a recuperação da saúde e o desenvolvimento da agravada. O relatório acostado no ID. 195286743, emitido após nova hospitalização da agravada em 20/03/2024, apresenta recomendação de desospitalização da unidade de terapia intensiva pediátrica para continuidade de tratamento em home care, ressaltando que: “O objetivo da desospitalizaçao é garantir a alta de um paciente do ambiente hospitalar de forma segura promovendo todos os cuidados necessários em domicílio com redução do tempo de internação no hospital (...). A desospitalização não se trata de uma alta precoce, mas sim do fornecimento de todo suporte para que o tratamento tenha continuidade por meio de assistência domiciliar. A estrutura social e familiar são requisitos básicos para a desospitalização. Os benefícios são: conforto, redução das intercorrências clínicas e da realização de procedimentos e exames invasivos. A desospitalização é estratégica pois reduz o custo assistencial, reduz o tempo médio de permanência e aumenta o giro de leito”. Desse modo, considerando os laudos dos médicos que assistem a agravada; tendo em vista as especificidades do caso concreto; que a interpretação dos artigos da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estabelecem a exclusão de cobertura de órteses e próteses não ligados ao ato cirúrgico deve ser feita criteriosamente, bem observando os fins para os quais se destinam; bem ainda que cabe aos especialistas, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença da paciente e que lhe garantirá a melhor possibilidade de recuperação, inclusive no que concerne à indicação de suporte e assistência domiciliar (Home Care), patente a necessidade de que o plano de saúde forneça o tratamento indicado e adequado para a beneficiária, uma vez que por ora não restou demonstrado a existência de razão plausível que justifique ser cerceado pela agravante. Precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS CONTRÁRIAS À LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA. MULTA PROPORCIONAL. COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DECISÃO MANTIDA. 1. O relatório médico demonstra múltiplos comprometimentos motores e dependência nos cuidados básicos, justificando a necessidade do tratamento em home care, sob risco de piora do quadro clínico da paciente. 2. A autora, beneficiária de plano de saúde, está em dia com o pagamento das mensalidades, e a negativa de home care baseada exclusivamente na pontuação da ABEMIB ou score NEAD merece ser considerada abusiva, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça. 3. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não previstos na lista com comprovação da eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, o que é observado no caso presente. 4. Até o momento processual, a operadora do plano de saúde não cumpriu com o ônus de demonstrar a desnecessidade ou inadequação da prescrição médica. 5. A suspensão da tutela de urgência seria mais prejudicial à agravada, com alto risco de infecções em internação hospitalar, conforme jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa. 6. A manutenção da tutela de urgência é medida mais prudente, garantindo-se, até ultimação da instrução probatória, tratamento domiciliar em sistema de home care, sob pena de de multa proporcional em caso de descumprimento, a qual foi razoavelmente arbitrada na instância de origem, segundo o porte econômico da empresa prestadora do serviço e o bem da vida em discussão. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Acórdão 1862519, 07077458120248070000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 14/5/2024, publicado no DJE: 24/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ILIMITADO. NEGATIVA. ATENDIMENTO. RECUSA. INDEVIDA. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2. O portador de paralisia cerebral que apresentar quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser equiparado ao paciente enquadrado na CID F84, razão pela qual tem direito à cobertura do tratamento multidisciplinar e ilimitado previsto na Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida. 4. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1721827, 07021954220238070000, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 21/6/2023, publicado no DJE: 1/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. ÓRTESES E PRÓTESES. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem que se descure da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC define, na aplicação da lei ao caso concreto, que o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200). 3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes. 4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1694164, 07188728120228070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 11/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei) Sendo assim, em que pesem as alegações da agravante, nesta fase de cognição sumária, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Ante o exposto, ausentes os requisitos necessários para a concessão da medida pretendida, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Cientifique-se ao d. Juízo a quo, nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ficando dispensado de prestar informações. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, conforme disposto no art. 1019, inc. II, do CPC. Após, à d. Procuradoria de Justiça, para parecer. P. I. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0722831-92.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M. L. S. REPRESENTANTE LEGAL: AMANDA XAVIER SALAZAR D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo juízo da 14a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de Obrigação e Fazer, Processo 0717063-85.2024.8.07.0001, movido por M.L.S.L.P., menor representada por sua genitora, em face da agravante, que deferiu a antecipação de tutela de urgência para determinar às requeridas que, no prazo máximo de 07 dias, forneçam os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, conforme prescrições médicas, sob pena de pagamento de multa diária. Alega a agravante em suas razões a ausência expressa de previsão legal e contratual para cobertura obrigatória dos métodos ou técnicas para tratamento da morbidade da agravada, por ausência de comprovação científica do plano terapêutico. Diz que o tratamento domiciliar Home Care é uma mera liberalidade da agravante, não constituindo obrigação legal de seu fornecimento; que também não tem obrigação de fornecer fraldas a agravada, por serem consideradas itens de higiene pessoal, nem órteses não ligadas a procedimento cirúrgico, por falta de cobertura contratual. Afirma que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que não há cobertura para o tratamento por meio de equoterapia, hidroterapia e osteopatia, porque são terapias que não estão inclusas no rol da ANS, e pelo fato da agravada não ter sido diagnosticada com Transtorno Global do Desenvolvimento (F84), ela não faz jus ao seu custeio. Aduz que a agravada rejeita os tratamentos disponibilizados pelo plano de saúde por meio de sua rede credenciada, escolhendo profissionais de sua preferência pessoal, mas que o contrato firmado entre as partes prevê que a parte apenas terá cobertura assistencial se o atendimento for realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à rede de atendimento do agravante ou prestadores indicados no guia de cooperados do plano de saúde. Assevera que os tratamentos que foram indicados à agravada estão disponíveis na rede credenciada da agravante e que foram devidamente autorizadas por seu sistema. Sustenta que mesmo direcionada para rede credenciada, a agravante pretende realizar os atendimentos exclusivamente pela profissional de sua escolha e que, por esta razão, o agravante não pode ser responsabilidade pelo pagamento integral de tratamentos que poderiam ser realizados em sua rede credenciada. Afirma ter fornecido os tratamentos vindicados pela agravante em sua integralidade e que não pode ser condenada a fornecer terapias de uma única clínica multidisciplinar “apenas para atender o bel-prazer da beneficiária, especialmente quando há inúmeros profissionais credenciados aptos ao atendimento”. Defende que suas obrigações se limitam ao fornecimento de profissionais habilitados para o tratamento dentro de sua rede credenciada, não sendo sua obrigação custear o tratamento realizado por profissionais escolhidos pela paciente fora de sua rede, sem justificativa para tanto; que não negou os tratamentos solicitados e que possui rede credenciada para realização do tratamento em questão. Sustenta que se a agravada optou por realizar o tratamento com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, submetendo-se aos requisitos estabelecidos pelo contrato firmado entre as partes, e que a obrigação da agravante deve se dar dentro dos limites do contrato, observando o teto máximo da tabela de reembolso. Diz que o caso não se enquadra nas definições de urgência, nem de emergência, e que, por isso, não restam configurados os requisitos que justifiquem a tutela de urgência deferida. Requer a concessão do efeito suspensivo para cessar os efeitos da decisão liminar, e, no mérito, o provimento do recurso. Preparo recolhido, ID. 59890450. É o relatório. DECIDO: Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, proposta por proposta por M.L.S.P., em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo a condenação das rés ao custeio de tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados (listados no pedido) para a doença Atrofia Muscular Espinhal - AME (tipo 1) que a acomete, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, bem como o ressarcimento dos valores já utilizados pelos seus genitores com o seu tratamento (R$ 37.430,00). A decisão ora agravada foi proferida nos autos de origem (ID. 196223650, daqueles autos), nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta por M.L.S.P., em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora formula pedido de antecipação de tutela para que as rés sejam obrigadas a autorizar e custear tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados (listados no pedido), inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, bem como o ressarcimento dos valores já utilizados pelos seus genitores com o seu tratamento (R$ 37.430,00) Esclarece que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, para viabilizar o tratamento da doença Atrofia Muscular Espinhal - AME (tipo 1), houve prescrição dos tratamentos descritos na exordial, mas que houve recusa dos réus, sob os argumentos de que não dispõem de equipe médica especializada em sua rede credenciada e que não há previsão de cobertura pelo rol da ANS. Pronunciamento do Ministério Público sob o id. 196082693. É o breve relatório. DECIDO. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e as requeridas está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor destacadas nos arts. 2a e 3o do CDC. A requerente é beneficiária do plano de saúde operado pela ASSEFAZ (id. 195283926) e UNIMED (id. 195283927). Os relatórios médicos sob id. 195287355 (pediatra), id. 195287356 (neurologista e neurofisiologista), id.195287360 (fisioterapeuta), id.195287366 (ortopedista), id.195287370 e 195287373 (fisioterapeuta), id.195287376 (fisioterapeuta neurofuncional na habilitação e reabilitação da deficiência visual), id.195287377 (homeopata), id.195287378 (psicopedagoga) indicaram as necessidades e tratamentos necessários a recuperação da saúde e o desenvolvimento da autora maria lúcia. O indeferimento de cobertura apresentada pelas requeridas se limita a informar que a recusa de cobertura decorre em razão da não contemplação dos tratamentos no rol de procedimentos médicos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e por ausência de profissionais especializados em rede credenciada. Importante se destacar que não incumbe às requeridas definir o tipo de tratamento ao qual a requerente deverá ser submetida, porquanto tal prerrogativa é deferida tão somente aos profissionais de saúde que a acompanham. Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a devida assistência médica, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor. Nesse sentido: “ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. ÓRTESES E PRÓTESES. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem que se descure da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC define, na aplicação da lei ao caso concreto, que o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200). 3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes. 4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1694164, 07188728120228070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 11/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS. LISTA EXEMPLIFICATIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. 1. Comprovada a necessidade e a urgência de tratamento médico, deve-se determinar à companhia de seguro de saúde o fornecimento de medicação constante da prescrição, haja vista que cabe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica para melhorar o quadro de saúde do segurado. 2. A simples afirmação de que o medicamento não se encontra no rol de procedimentos instituído pela ANS não constitui óbice bastante para impedir o fornecimento do fármaco indispensável à saúde, mormente porque se trata de rol meramente exemplificativo, definidor de uma cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. 3. Recurso não provido. (Acórdão 1776891, 07298707720238070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 19/10/2023, publicado no PJe: 6/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” (Destaques acrescidos). Ademais, a Lei no 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98) e incluiu o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (Realce não constante do texto original) Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a autora, há que se reconhecer, neste estágio processual incipiente, a plausibilidade do direito quanto à necessidade do tratamento médico para melhora de seu quadro clínico. O perigo de dano irreparável mostra-se evidente, porquanto a ausência de tratamento pode ocasionar risco de progressão da doença, e, até mesmo, consequências mais gravosas, por ser uma doença neurodegenerativa. No entanto, com relação ao pedido de reembolso de despesas já gastas pelos genitores da autora, neste átimo processual, tenho-o por incabível, em razão da inexistência dos requisitos para deferimento da tutela. Tal pedido deverá ser analisado após o regular tramite processual, com o efetivo contraditório, tendo em vista que deve ser observado se há ou não rede credenciada para o fornecimento dos tratamentos vindicados. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela de urgência para o fim de determinar que as requeridas forneçam os tratamentos médicos e terapêuticos específicos e especializados, inclusive, com home care e fornecimento de materiais, equipamentos, aparelhos e soluções ortopédicas, conforme descritos na exordial e prescrições médicas, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), por ora. Prazo máximo para cumprimento: 7 dias, a contar da intimação. Intimem-se as rés para cumprimento, com urgência. Deixo de designar, neste momento, audiência de conciliação e mediação, por entender, frente ao conteúdo material da lide, que se mostra improvável. Citem-se as demandadas para apresentarem contestação, em 15 dias. Mantenho o segredo de justiça atribuído ao presente processo, uma vez que há diversos dados médicos e fotos da menor. Intimem-se. Em razão da urgência, o mandado deverá ser cumprido por oficial de justiça. Confiro à presente decisão força de mandado de intimação, para maior celeridade. Cumpra-se, com brevidade.” grifos no original O art. 1.019, inciso I, do CPC confere ao Relator a atribuição para conceder a antecipação da tutela da pretensão recursal, podendo também conceder efeito suspensivo ao recurso. Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) Nos termos do artigo 995 do CPC, os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida. No caso, o Relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) Já a tutela de urgência, conforme o artigo 300 do CPC, deve ser concedida se demonstrados a probabilidade direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessário analisar a possibilidade de reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Assim, para o deferimento da medida, há, portanto, três pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso, o perigo na demora e a reversibilidade dos efeitos da decisão. No presente caso, a agravante não demonstrou, de pronto, elementos hábeis a afastar a exigibilidade de cobertura do serviço pleiteado pela agravada. De acordo com o entendimento deste e. Tribunal de Justiça, a cláusula contatual que veda a internação domiciliar (Home Care) como alternativa de tratamento e internação é abusiva. Nesse sentido: CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA. 1. A cláusula contratual que restringe a cobertura de serviço de home care mostra-se abusiva, já que, diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 2. Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde (REsp 2017759-MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 14/2/2023, DJe 16/02/2023). 3. Ante a ausência de vinculação obrigatória e imediata ao recente julgado do STJ (EREsp 1.886.929/SP), que considerou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar como sendo, em regra, taxativo, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC), prevalece o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à assistência domiciliar (home care). 4. Recurso não provido. (Acórdão 1753141, 07433401520228070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 15/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - destaquei De acordo com o que consta dos autos originários, a agravada, menor, com 05 anos de idade, com diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal - AME, tipo 1, desde os cinco meses, apresentando importante atraso global em seu desenvolvimento motor, necessitando do uso de vários equipamentos indispensáveis para o seu desenvolvimento e com histórico de diversas internações prévias em UTI, na maioria das vezes por quadro respiratório. Os relatórios médicos acostados nos autos originários nos IDs. 195287355 (pediatra), 195287356 (neurologista e neurofisiologista), 195287360 (fisioterapeuta), 195287366 e 195287368 (ortopedista), 195287370, 195287372 e 195287373 (fisioterapeuta), 195287376 (fisioterapeuta neurofuncional na habilitação e reabilitação da deficiência visual), 195287377 (homeopata), 195287378 (psicopedagoga) relataram a evolução clínica e indicaram as necessidades e tratamentos necessários a recuperação da saúde e o desenvolvimento da agravada. O relatório acostado no ID. 195286743, emitido após nova hospitalização da agravada em 20/03/2024, apresenta recomendação de desospitalização da unidade de terapia intensiva pediátrica para continuidade de tratamento em home care, ressaltando que: “O objetivo da desospitalizaçao é garantir a alta de um paciente do ambiente hospitalar de forma segura promovendo todos os cuidados necessários em domicílio com redução do tempo de internação no hospital (...). A desospitalização não se trata de uma alta precoce, mas sim do fornecimento de todo suporte para que o tratamento tenha continuidade por meio de assistência domiciliar. A estrutura social e familiar são requisitos básicos para a desospitalização. Os benefícios são: conforto, redução das intercorrências clínicas e da realização de procedimentos e exames invasivos. A desospitalização é estratégica pois reduz o custo assistencial, reduz o tempo médio de permanência e aumenta o giro de leito”. Desse modo, considerando os laudos dos médicos que assistem a agravada; tendo em vista as especificidades do caso concreto; que a interpretação dos artigos da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que estabelecem a exclusão de cobertura de órteses e próteses não ligados ao ato cirúrgico deve ser feita criteriosamente, bem observando os fins para os quais se destinam; bem ainda que cabe aos especialistas, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença da paciente e que lhe garantirá a melhor possibilidade de recuperação, inclusive no que concerne à indicação de suporte e assistência domiciliar (Home Care), patente a necessidade de que o plano de saúde forneça o tratamento indicado e adequado para a beneficiária, uma vez que por ora não restou demonstrado a existência de razão plausível que justifique ser cerceado pela agravante. Precedentes: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS CONTRÁRIAS À LEGISLAÇÃO E JURISPRUDÊNCIA. MULTA PROPORCIONAL. COBERTURA INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DECISÃO MANTIDA. 1. O relatório médico demonstra múltiplos comprometimentos motores e dependência nos cuidados básicos, justificando a necessidade do tratamento em home care, sob risco de piora do quadro clínico da paciente. 2. A autora, beneficiária de plano de saúde, está em dia com o pagamento das mensalidades, e a negativa de home care baseada exclusivamente na pontuação da ABEMIB ou score NEAD merece ser considerada abusiva, consoante jurisprudência deste Tribunal de Justiça. 3. A Lei 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos não previstos na lista com comprovação da eficácia ou recomendação por órgãos técnicos, o que é observado no caso presente. 4. Até o momento processual, a operadora do plano de saúde não cumpriu com o ônus de demonstrar a desnecessidade ou inadequação da prescrição médica. 5. A suspensão da tutela de urgência seria mais prejudicial à agravada, com alto risco de infecções em internação hospitalar, conforme jurisprudência do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa. 6. A manutenção da tutela de urgência é medida mais prudente, garantindo-se, até ultimação da instrução probatória, tratamento domiciliar em sistema de home care, sob pena de de multa proporcional em caso de descumprimento, a qual foi razoavelmente arbitrada na instância de origem, segundo o porte econômico da empresa prestadora do serviço e o bem da vida em discussão. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (Acórdão 1862519, 07077458120248070000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 14/5/2024, publicado no DJE: 24/5/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ILIMITADO. NEGATIVA. ATENDIMENTO. RECUSA. INDEVIDA. 1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 2. O portador de paralisia cerebral que apresentar quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser equiparado ao paciente enquadrado na CID F84, razão pela qual tem direito à cobertura do tratamento multidisciplinar e ilimitado previsto na Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida. 4. Agravo de instrumento provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1721827, 07021954220238070000, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 21/6/2023, publicado no DJE: 1/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. ÓRTESES E PRÓTESES. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem que se descure da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC define, na aplicação da lei ao caso concreto, que o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200). 3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes. 4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1694164, 07188728120228070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 11/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei) Sendo assim, em que pesem as alegações da agravante, nesta fase de cognição sumária, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Ante o exposto, ausentes os requisitos necessários para a concessão da medida pretendida, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Cientifique-se ao d. Juízo a quo, nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ficando dispensado de prestar informações. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, conforme disposto no art. 1019, inc. II, do CPC. Após, à d. Procuradoria de Justiça, para parecer. P. I. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital