Tribunal: TJDFT
Processo: 0708467-18.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0708467-18.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARILENE VIEIRA CAMPOS GOMES AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por Marilene Vieira Campos Gomes contra decisão da 4a Vara da Fazenda Pública do DF que indeferiu a tutela provisória de urgência que pretendia o fornecimento do medicamento Ustequinumabe/Stelara para tratar doença de Crohn (autos no 0701743-41.2024.8.07.0018, ID no 188423444). 2. Em suas razões, a agravante, em suma, defende que estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência pleiteada em desfavor do agravado. 3. Relata que já foi submetida a tratamento com o fármaco Infliximabe pelo período de 3 anos, sem bons resultados, mesmo associado à Azatioprina. Por essa razão, a médica que a acompanha indicou o uso de Ustequinumabe/Stelara, por infusão (endovenoso), sob pena de agravamento do seu estado de saúde. 4. O agravado negou o tratamento sob o argumento que estava “fora da DUT”. Todavia, sustenta que a diretriz de utilização não pode se sobrepor à recomendação médica, mesmo se tratando de plano de saúde na modalidade autogestão. 5. Afirma que preenche os requisitos para se valer da exceção admitida pelo STJ ao julgar o EREsp no 1.886.929/SP e o EREsp no 1.889.704/SP, pois o medicamento é o único que pode auxiliar o seu quadro de saúde; não foi indeferido pela ANS; tem eficácia comprovada; possui recomendação do CONITEC e do NATJUS, com registro na ANVISA e, por fim, declara que não tem condições financeiras de providenciar o seu custeio. 6. Pede a antecipação de tutela recursal para que o agravado seja compelido a providenciar o tratamento prescrito, sob pena de multa diária em caso de descumprimento e, no mérito, a reforma da decisão. 7. Preparo (IDs no 56497014 e no 56497015). 8. Cumpre decidir. 9. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I). 10. O agravado se enquadra na modalidade plano de saúde coletivo de autogestão, portanto, sem fins lucrativos. Por oferecer planos privados de assistência à saúde em caráter suplementar, submete-se às disposições contidas na Lei no 9.656/98, com a peculiaridade de ser administrado por representantes dos patrocinadores e dos próprios beneficiários, que participam de forma efetiva das decisões operacionais e estratégicas (Resolução Normativa – RN no 137/2006 da ANS). 11. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...]” 12. Já o art. 12 da referida Lei, prevê a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos domiciliares e ambulatoriais, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados à terapêutica. 13. O Decreto Distrital no 27.231/2006, que regulamenta o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, em seu art. 19, assim dispõe: “Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. 14. O rol e os anexos dessa norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 15. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualmente é regulamentado pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e constitui referência para cobertura assistencial mínima, de cumprimento obrigatório pelos planos/seguros privados de assistência à saúde. 16. Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 (cinquenta) relativas a medicamentos e 19 (dezenove) referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. 17. O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência poderá ser concedida quando demonstrados o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, assim como a probabilidade do direito vindicado. 18. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 19. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 20. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 21. A legislação e a ANS permitem o fornecimento de medicamentos durante as internações hospitalares e, quando de uso domiciliar, os medicamentos para tratamento de câncer. Contudo, essas hipóteses não se amoldam ao caso dos autos, pois o relatório médico apresentado pela agravante indica CID K50.0 (doença de Crohn). 22. Apesar da seriedade da doença enfrentada pela agravante, no atual estágio do processo, não há elementos probatórios suficientes para demonstrar que o plano de saúde é contratualmente ou legalmente obrigado a fornecer o fármaco pleiteado. 23. A decisão ponderou que a negativa do plano de saúde está amparada na inobservância dos critérios previstos pela Diretriz de Utilização - DUT do agravado, uma vez que os relatórios médicos que instruíram o pedido inicial não esclareceram todos os requisitos exigidos pela RN 465/2021 da ANS. 24. Os relatórios médicos não foram claros e objetivos sobre a escolha terapêutica para justificar a excepcionalidade do custeio do tratamento, a exemplo de outras terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp no 1886929 / SP e EREsp no 1889704 / SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão). 25. Essas provas poderão ser produzidas no transcorrer do processo de origem e avaliadas posteriormente ou na ocasião da sentença, já que a controvérsia somente poderá ser dirimida em juízo de cognição exauriente, após o exercício do contraditório e da ampla defesa. 26. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo da eventual reanálise da matéria, não vislumbro os pressupostos necessários à concessão da antecipação de tutela recursal pleiteada pela agravante. Dispositivo 27. Indefiro a antecipação de tutela recursal (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 28. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 29. Comunique-se à 4a Vara da Fazenda Pública do DF, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 30. Oportunamente, retornem-me os autos. 31. Publique-se. Brasília, DF, 5 de março de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0708467-18.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARILENE VIEIRA CAMPOS GOMES AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por Marilene Vieira Campos Gomes contra decisão da 4a Vara da Fazenda Pública do DF que indeferiu a tutela provisória de urgência que pretendia o fornecimento do medicamento Ustequinumabe/Stelara para tratar doença de Crohn (autos no 0701743-41.2024.8.07.0018, ID no 188423444). 2. Em suas razões, a agravante, em suma, defende que estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência pleiteada em desfavor do agravado. 3. Relata que já foi submetida a tratamento com o fármaco Infliximabe pelo período de 3 anos, sem bons resultados, mesmo associado à Azatioprina. Por essa razão, a médica que a acompanha indicou o uso de Ustequinumabe/Stelara, por infusão (endovenoso), sob pena de agravamento do seu estado de saúde. 4. O agravado negou o tratamento sob o argumento que estava “fora da DUT”. Todavia, sustenta que a diretriz de utilização não pode se sobrepor à recomendação médica, mesmo se tratando de plano de saúde na modalidade autogestão. 5. Afirma que preenche os requisitos para se valer da exceção admitida pelo STJ ao julgar o EREsp no 1.886.929/SP e o EREsp no 1.889.704/SP, pois o medicamento é o único que pode auxiliar o seu quadro de saúde; não foi indeferido pela ANS; tem eficácia comprovada; possui recomendação do CONITEC e do NATJUS, com registro na ANVISA e, por fim, declara que não tem condições financeiras de providenciar o seu custeio. 6. Pede a antecipação de tutela recursal para que o agravado seja compelido a providenciar o tratamento prescrito, sob pena de multa diária em caso de descumprimento e, no mérito, a reforma da decisão. 7. Preparo (IDs no 56497014 e no 56497015). 8. Cumpre decidir. 9. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I). 10. O agravado se enquadra na modalidade plano de saúde coletivo de autogestão, portanto, sem fins lucrativos. Por oferecer planos privados de assistência à saúde em caráter suplementar, submete-se às disposições contidas na Lei no 9.656/98, com a peculiaridade de ser administrado por representantes dos patrocinadores e dos próprios beneficiários, que participam de forma efetiva das decisões operacionais e estratégicas (Resolução Normativa – RN no 137/2006 da ANS). 11. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...]” 12. Já o art. 12 da referida Lei, prevê a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos domiciliares e ambulatoriais, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados à terapêutica. 13. O Decreto Distrital no 27.231/2006, que regulamenta o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, em seu art. 19, assim dispõe: “Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. 14. O rol e os anexos dessa norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 15. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualmente é regulamentado pela Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e constitui referência para cobertura assistencial mínima, de cumprimento obrigatório pelos planos/seguros privados de assistência à saúde. 16. Houve uma ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, sendo 50 (cinquenta) relativas a medicamentos e 19 (dezenove) referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias. 17. O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência poderá ser concedida quando demonstrados o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, assim como a probabilidade do direito vindicado. 18. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 19. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, porém condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 20. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 21. A legislação e a ANS permitem o fornecimento de medicamentos durante as internações hospitalares e, quando de uso domiciliar, os medicamentos para tratamento de câncer. Contudo, essas hipóteses não se amoldam ao caso dos autos, pois o relatório médico apresentado pela agravante indica CID K50.0 (doença de Crohn). 22. Apesar da seriedade da doença enfrentada pela agravante, no atual estágio do processo, não há elementos probatórios suficientes para demonstrar que o plano de saúde é contratualmente ou legalmente obrigado a fornecer o fármaco pleiteado. 23. A decisão ponderou que a negativa do plano de saúde está amparada na inobservância dos critérios previstos pela Diretriz de Utilização - DUT do agravado, uma vez que os relatórios médicos que instruíram o pedido inicial não esclareceram todos os requisitos exigidos pela RN 465/2021 da ANS. 24. Os relatórios médicos não foram claros e objetivos sobre a escolha terapêutica para justificar a excepcionalidade do custeio do tratamento, a exemplo de outras terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp no 1886929 / SP e EREsp no 1889704 / SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão). 25. Essas provas poderão ser produzidas no transcorrer do processo de origem e avaliadas posteriormente ou na ocasião da sentença, já que a controvérsia somente poderá ser dirimida em juízo de cognição exauriente, após o exercício do contraditório e da ampla defesa. 26. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo da eventual reanálise da matéria, não vislumbro os pressupostos necessários à concessão da antecipação de tutela recursal pleiteada pela agravante. Dispositivo 27. Indefiro a antecipação de tutela recursal (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 28. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 29. Comunique-se à 4a Vara da Fazenda Pública do DF, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 30. Oportunamente, retornem-me os autos. 31. Publique-se. Brasília, DF, 5 de março de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO