Tribunal: TJDFT
Processo: 0726394-94.2024.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0726394-94.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LEIDIENE ALVES DE JESUS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão de ID 198924831 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por LEIDIENE ALVES DE JESUS, que deferiu, em parte, o pedido de natureza liminar. Afirma, em suma, que não há cobertura contratual ou legal para realização do exame; que o rol de procedimentos é taxativo; que a indicação do exame está fora do grupo que possui cobertura; que o indeferimento em relação ao medicamento decorreu da desatualização da documentação; que a medida é irreversível; que o prazo para cumprimento foi exíguo; que a multa aplicada é desproporcional. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com a revogação da decisão agrava. Subsidiariamente, pleiteia a dilatação do prazo para cumprimento, bem como a exclusão ou redução da multa. Custas recolhidas (ID 60833839). Brevemente relatados, decido. Inicialmente, verifica-se que a parte agravante não dispõe de interesse recursal para impugnar a suposta necessidade de fornecimento de medicamento, uma vez que essa determinação não está contida na decisão agravada. Observe-se que o pedido de natureza liminar foi deferido em parte, contemplando apenas a obrigação de fazer consistente na autorização de realização de exame. Portanto, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço, em parte, do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Na hipótese, o pedido médico de ID 198841440 (autos de origem) solicitou a realização de exame PET-CT Oncológico, mas o pedido foi indeferido, com o fundamento da inexistência de cobertura contratual. O artigo 10 da Lei n. 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. Com efeito, de acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, e deve ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico. Oportuno consignar, por fim, que, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o Código de Defesa do Consumidor dispõe, no artigo 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade. Logo, a previsão de não cobertura do exame em análise revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida, notadamente quando inequívoca a necessidade do exame para acompanhamento oncológico, na forma da prescrição médica. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Acerca da irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Quanto à multa, a medida determinada se revela apta a assegurar o cumprimento da obrigação de fazer, sem que vislumbre a excessiva gravidade alegada. Imperioso ressaltar que se trata necessário ao tratamento de câncer, essencial à saúde da parte agravada. Desse modo, o valor estabelecido e seu limite máximo observaram os parâmetros estabelecidos no artigo 297 do Código de Processo Civil, não se vislumbrando a configuração de enriquecimento ilícito da parte contrária, a justificar seu afastamento ou sua redução. Ademais, a Sexta Turma Cível já decidiu que “a apuração da razoabilidade e da proporcionalidade do valor da multa cominatória no momento de seu arbitramento não deve - como regra - ser realizada com base no valor da obrigação principal, mas sim com fundamento no propósito intimidatório da medida. Deve, pois, ser analisado se o valor arbitrado é apto a persuadir o devedor a cumprir a prestação que deve ser adimplida.” (Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no PJe: 3/5/2022). Nesse passo, a limitação pretendida poderia servir com o propósito de desestimular a parte agravante a cumprir a decisão liminar, optando pela manutenção dos fatos, conforme situação anterior à decisão judicial. Por fim, em relação ao prazo para cumprimento, deve, de fato, ser ajustado o prazo estabelecido, concedendo oportunidade razoável para realização de atos internos para implementação da autorização, uma vez que o prazo de 24 (vinte e quatro) horas é exíguo. Ante o exposto, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de natureza liminar formulado, exclusivamente para conceder o prazo de 72 horas, contados da ciência da decisão agravada, para cumprimento da decisão proferida no primeiro grau de jurisdição. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, 1 de julho de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0726394-94.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: LEIDIENE ALVES DE JESUS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão de ID 198924831 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por LEIDIENE ALVES DE JESUS, que deferiu, em parte, o pedido de natureza liminar. Afirma, em suma, que não há cobertura contratual ou legal para realização do exame; que o rol de procedimentos é taxativo; que a indicação do exame está fora do grupo que possui cobertura; que o indeferimento em relação ao medicamento decorreu da desatualização da documentação; que a medida é irreversível; que o prazo para cumprimento foi exíguo; que a multa aplicada é desproporcional. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com a revogação da decisão agrava. Subsidiariamente, pleiteia a dilatação do prazo para cumprimento, bem como a exclusão ou redução da multa. Custas recolhidas (ID 60833839). Brevemente relatados, decido. Inicialmente, verifica-se que a parte agravante não dispõe de interesse recursal para impugnar a suposta necessidade de fornecimento de medicamento, uma vez que essa determinação não está contida na decisão agravada. Observe-se que o pedido de natureza liminar foi deferido em parte, contemplando apenas a obrigação de fazer consistente na autorização de realização de exame. Portanto, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço, em parte, do recurso. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Na hipótese, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Na hipótese, o pedido médico de ID 198841440 (autos de origem) solicitou a realização de exame PET-CT Oncológico, mas o pedido foi indeferido, com o fundamento da inexistência de cobertura contratual. O artigo 10 da Lei n. 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios. Com efeito, de acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, e deve ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico. Oportuno consignar, por fim, que, embora relevante a observância do contrato para a segurança das relações jurídicas, o Código de Defesa do Consumidor dispõe, no artigo 51, inciso IV, §1o, III, sobre a nulidade de pleno direito de cláusulas abusivas, consideradas aquelas que colocam o consumidor em extrema desvantagem ou que sejam incompatíveis com a boa-fé, onerando-o excessivamente, em face do objeto do contrato, que deve ter interpretação favorável ao consumidor, sob pena de subverter a sua própria finalidade. Logo, a previsão de não cobertura do exame em análise revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida, notadamente quando inequívoca a necessidade do exame para acompanhamento oncológico, na forma da prescrição médica. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Acerca da irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Quanto à multa, a medida determinada se revela apta a assegurar o cumprimento da obrigação de fazer, sem que vislumbre a excessiva gravidade alegada. Imperioso ressaltar que se trata necessário ao tratamento de câncer, essencial à saúde da parte agravada. Desse modo, o valor estabelecido e seu limite máximo observaram os parâmetros estabelecidos no artigo 297 do Código de Processo Civil, não se vislumbrando a configuração de enriquecimento ilícito da parte contrária, a justificar seu afastamento ou sua redução. Ademais, a Sexta Turma Cível já decidiu que “a apuração da razoabilidade e da proporcionalidade do valor da multa cominatória no momento de seu arbitramento não deve - como regra - ser realizada com base no valor da obrigação principal, mas sim com fundamento no propósito intimidatório da medida. Deve, pois, ser analisado se o valor arbitrado é apto a persuadir o devedor a cumprir a prestação que deve ser adimplida.” (Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 6/4/2022, publicado no PJe: 3/5/2022). Nesse passo, a limitação pretendida poderia servir com o propósito de desestimular a parte agravante a cumprir a decisão liminar, optando pela manutenção dos fatos, conforme situação anterior à decisão judicial. Por fim, em relação ao prazo para cumprimento, deve, de fato, ser ajustado o prazo estabelecido, concedendo oportunidade razoável para realização de atos internos para implementação da autorização, uma vez que o prazo de 24 (vinte e quatro) horas é exíguo. Ante o exposto, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de natureza liminar formulado, exclusivamente para conceder o prazo de 72 horas, contados da ciência da decisão agravada, para cumprimento da decisão proferida no primeiro grau de jurisdição. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, 1 de julho de 2024. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora