Tribunal: TJDFT
Processo: 0714304-54.2024.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0714304-54.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. E. H. C. D. F. REPRESENTANTE LEGAL: LUCIANA HOLLANDA CAVALCANTI BORGES DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 9a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorize e custeie “a realização do exame PAINEL DE ENCEFALOPATIAS NO SORO E NO LIQUOR, também conhecido por PAINEL DE ENCEFALITES AUTOIMUNES, ANTI MOG e ANTI AQUAPORINA 4, conforme indicação médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00” (autos de no 0709916-08.2024.8.07.0001, ID no 190196392). 2. Em suas razões, a agravante afirma que a obrigação de custear o tratamento exigido pela agravada não deve prosperar, pois não estariam preenchidos os requisitos necessários, diante da falta de previsão no rol de procedimentos básicos da ANS, bem como no contrato celebrado. 3. Argumenta que não houve falha na prestação do serviço, ineficiência ou prática de ato ilícito, pois apenas observou o que está previsto em Lei e no contrato celebrado, pois as situações de urgência e emergência são restritas às primeiras 12 horas de atendimento, não sendo o caso da agravada. 4. Sustenta que a multa fixada a título de astreintes é desproporcional e desarrazoada diante do prazo estabelecido para o cumprimento da obrigação. Cita precedentes para demonstrar a necessidade de redução dos valores. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta pela decisão recorrida até o julgamento do mérito, com a sua reforma. 6. Preparo (ID no 57756773, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 10. Os documentos que instruíram a petição inicial demonstram a negativa no atendimento médico-hospitalar solicitado pela agravada em regime de urgência, sob pena de agravamento no seu estado de saúde, diante da necessidade de identificar a origem do problema e realizar o tratamento adequado. 11. A decisão deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse a realização do exame painel de encefalopatias no soro e no liquor, conforme prescrição médica, diante da urgência identificada na ocasião em que foi atendida, sob pena de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 12. A controvérsia inerente à regularidade (ou não) da negativa ao tratamento pleiteado pela agravada se refere ao mérito da demanda, que somente poderá ser resolvido em juízo de cognição exauriente, após a correspondente instrução probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. 13. Sobre o conceito de emergência/urgência médicas, confiro precedente de minha relatoria em que adotei conceitos do Conselho Federal de Medicina: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECURSO REPETITIVO. AFETAÇÃO. TEMA 1069. STJ. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. GINECOMASTIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. (...) 4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). (Acórdão no 1329621, 07002360720218070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 14. O cenário fático-jurídico dos autos demonstra que a decisão considerou o estado de saúde da agravada e a imprescindibilidade de realização do exame prescrito pelo médico, em caráter de urgência, sob pena de agravamento do seu estado de saúde. 15. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 16. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 17. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, mas condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 18. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 19. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar a realização do exame solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado na paciente. 20. O alegado excesso na multa pré-fixada pelo Juízo não prospera, pois diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, não se mostra desarrazoada ou desproporcional. Impende destacar que a fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação e o valor, assim como a periodicidade podem ser modificados se identificada uma das hipóteses previstas no art. 537 do CPC. 21. Quanto ao prazo para o cumprimento da liminar, devem ser considerados os mesmos argumentos, pois em razão do quadro clínico da agravada, o exame e o tratamento devem ocorrer com brevidade, sob pena de piora no seu quadro de saúde. 22. Nesse aspecto, importa ressaltar que a agravante não sofrerá as penalidades previstas na decisão, se a determinação for cumprida no prazo estabelecido. Havendo a comprovação do seu cumprimento, a incidência da multa não subsistirá, o que também afasta a discussão quanto ao valor arbitrado e mitiga a alegação de dano grave, de difícil reparação. 23. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 24. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 25. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 26. Comunique-se à 9a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 27. Oportunamente, retornem-me os autos. 28. Publique-se. Brasília, DF, 9 de abril de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0714304-54.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: M. E. H. C. D. F. REPRESENTANTE LEGAL: LUCIANA HOLLANDA CAVALCANTI BORGES DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 9a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorize e custeie “a realização do exame PAINEL DE ENCEFALOPATIAS NO SORO E NO LIQUOR, também conhecido por PAINEL DE ENCEFALITES AUTOIMUNES, ANTI MOG e ANTI AQUAPORINA 4, conforme indicação médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00” (autos de no 0709916-08.2024.8.07.0001, ID no 190196392). 2. Em suas razões, a agravante afirma que a obrigação de custear o tratamento exigido pela agravada não deve prosperar, pois não estariam preenchidos os requisitos necessários, diante da falta de previsão no rol de procedimentos básicos da ANS, bem como no contrato celebrado. 3. Argumenta que não houve falha na prestação do serviço, ineficiência ou prática de ato ilícito, pois apenas observou o que está previsto em Lei e no contrato celebrado, pois as situações de urgência e emergência são restritas às primeiras 12 horas de atendimento, não sendo o caso da agravada. 4. Sustenta que a multa fixada a título de astreintes é desproporcional e desarrazoada diante do prazo estabelecido para o cumprimento da obrigação. Cita precedentes para demonstrar a necessidade de redução dos valores. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta pela decisão recorrida até o julgamento do mérito, com a sua reforma. 6. Preparo (ID no 57756773, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS. 10. Os documentos que instruíram a petição inicial demonstram a negativa no atendimento médico-hospitalar solicitado pela agravada em regime de urgência, sob pena de agravamento no seu estado de saúde, diante da necessidade de identificar a origem do problema e realizar o tratamento adequado. 11. A decisão deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorizasse a realização do exame painel de encefalopatias no soro e no liquor, conforme prescrição médica, diante da urgência identificada na ocasião em que foi atendida, sob pena de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 12. A controvérsia inerente à regularidade (ou não) da negativa ao tratamento pleiteado pela agravada se refere ao mérito da demanda, que somente poderá ser resolvido em juízo de cognição exauriente, após a correspondente instrução probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. 13. Sobre o conceito de emergência/urgência médicas, confiro precedente de minha relatoria em que adotei conceitos do Conselho Federal de Medicina: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. RECURSO REPETITIVO. AFETAÇÃO. TEMA 1069. STJ. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. GINECOMASTIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO DEMONSTRAÇÃO. (...) 4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), “Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). (Acórdão no 1329621, 07002360720218070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 14. O cenário fático-jurídico dos autos demonstra que a decisão considerou o estado de saúde da agravada e a imprescindibilidade de realização do exame prescrito pelo médico, em caráter de urgência, sob pena de agravamento do seu estado de saúde. 15. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 16. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 17. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, mas condicionado, pois exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos. 18. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 19. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade da agravada, não pode recusar a realização do exame solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado na paciente. 20. O alegado excesso na multa pré-fixada pelo Juízo não prospera, pois diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, não se mostra desarrazoada ou desproporcional. Impende destacar que a fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação e o valor, assim como a periodicidade podem ser modificados se identificada uma das hipóteses previstas no art. 537 do CPC. 21. Quanto ao prazo para o cumprimento da liminar, devem ser considerados os mesmos argumentos, pois em razão do quadro clínico da agravada, o exame e o tratamento devem ocorrer com brevidade, sob pena de piora no seu quadro de saúde. 22. Nesse aspecto, importa ressaltar que a agravante não sofrerá as penalidades previstas na decisão, se a determinação for cumprida no prazo estabelecido. Havendo a comprovação do seu cumprimento, a incidência da multa não subsistirá, o que também afasta a discussão quanto ao valor arbitrado e mitiga a alegação de dano grave, de difícil reparação. 23. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 24. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 25. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 26. Comunique-se à 9a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 27. Oportunamente, retornem-me os autos. 28. Publique-se. Brasília, DF, 9 de abril de 2024. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO