Tribunal: TJDFT
Processo: 0723731-75.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0723731-75.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A. AGRAVADO: PAULA JANARA GOMES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e SUL AMÉRICA SEGURADORA DE SAÚDE S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por PAULA JANARA GOMES: “Trata-se de ação de conhecimento proposta por PAULA JANARA GOMES(014.933.511-33), neste ato representada por ERIKA RODRIGUES GONCALVES(064.953.221-00), em face de SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A., pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento em leito de unidade de terapia intensiva do HOSPITAL ANCHIETA TAGUATINGA, com suporte que atenda às suas necessidades, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos. Descreve o(a) Autor(a) e no dia 16 de maio de 2024 a Autora apresentou problemas de PALPITAÇÕES/DOR NO PEITO, ..."Paciente vem a emergência com quadro de dor torácica tipo pontada, de forte intensidade, com irradiação para o membro superior, evento ocorrido hoje após episódios de palpitações intensas. Se trata de uma paciente de 32 anos, que além do diagnóstico de anemia falciforme, também é portadora de Sindrome de Wolf Parkinson-White, uma vez que além do diagnóstico de anemia falciforme, ela também apresenta sintomas como palpitações já referidas, dispneia, lipotimia, mas principalmente sincope, referindo evento recorrente....” Aduz ainda que apresenta sintomas como pré-excitação (com indicativo de intervenção), dispneia, lipotimia e principalmente síncope recorrente. Necessita de tratamento e acompanhamento clínico intra-hospitalar - devido a potencial desfecho desfavorável como o caso de síncope de origem cardiogênica”... Em virtude desses sintomas a AUTORA foi ao médico ao qual solicitou interação de hospital em ambiente controlado UTI, em caráter de urgência para tratamento e acompanhamento clínico intra-hospitalar- devido ao risco de piora clínica e ao quadro de comodidade da AUTORA, o qual foi negado pelo plano de saúde no primeiro momento. No entanto, em que pese o caráter de urgência, ao ser encaminhada a Guia de Solicitação de Internação junto ao plano de saúde, a empresa Ré, recusou a internação sob a alegação de carência. Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros. É o relatório. DECIDO. Inicialmente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o Sr(a). ERIKA RODRIGUES GONCALVES, como curadora da requerente, especificamente para este feito, nos termos do artigo 4o, inciso III, do Código Civil c/c artigo 72, inciso I, do Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 197082970, revelando-se imperiosa a sua imediata internação em leito de unidade de terapia intensiva para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta, ao que tudo indica, na carência contratual. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor. Ante o exposto, DEFIRO em parte A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora, PAULA JANARA GOMES(014.933.511-33), em leito de UTI do HOSPITAL ANCHIETA TAGUATINGA, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” As Agravantes sustentam (i) que “a operadora de saúde que celebrou o contrato de seguro saúde junto a agravada foi a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, CNPJ: 01.685.053/0001-56”; (ii) que, “Conforme cláusula 19.6 das Condições Gerais, será suspensa a cobertura pelo período de 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, das doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal”; (iii) que “a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, na medida em que a internação, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos, foram solicitados no período de carência”; (iv) que “a patologia da segurada não se relaciona a ACIDENTE PESSOAL, descaracterizando URGÊNCIA. Portanto, caberia cobertura apenas para as primeiras 12 horas de atendimento, conforme cláusula contratual 20.1.3”; (v) que “Tampouco restou materializada a emergência, na medida em que o atendimento de emergência foi devidamente autorizado e realizado, e ocorrendo a necessidade da internação e tratamento para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará, não obrigando a Operadora de Saúde ao ônus destes atendimentos, conforme contrato pactuado”; e (vi) que a multa é desproporcional, excessiva e gera enriquecimento ilícito. Requerem a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada “com o PROVIMENTO do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC, uma vez que se encontra em período de carência”. Preparo recolhido (IDs 60124839 e 60124840). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. O atendimento de emergência restou demonstrado, tendo em vista que o Relatório Médico de fls. 22 ID 60124846 prescreveu a internação da Agravada em leito de UTI. Nesse contexto em que ressai evidenciada, no plano da cognição sumária, a emergência da internação em leito de UTI, as Agravantes estão obrigadas a autorizá-la, independentemente da carência contratual convencionada. Caracterizada, pois, a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência, tal como prescrito pelo médico assistente. Não pode ser considerado desproporcional, no plano da cognição sumária, a multa cominada para o caso de descumprimento da ordem judicial. À primeira vista o valor é compatível com a relevância da obrigação imposta. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 20 de junho de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0723731-75.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A. AGRAVADO: PAULA JANARA GOMES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e SUL AMÉRICA SEGURADORA DE SAÚDE S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por PAULA JANARA GOMES: “Trata-se de ação de conhecimento proposta por PAULA JANARA GOMES(014.933.511-33), neste ato representada por ERIKA RODRIGUES GONCALVES(064.953.221-00), em face de SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A., pela qual pretende a concessão de medida liminar que obrigue a requerida a autorizar e custear a sua internação e tratamento em leito de unidade de terapia intensiva do HOSPITAL ANCHIETA TAGUATINGA, com suporte que atenda às suas necessidades, tendo em vista a gravidade do seu atual quadro de saúde, conforme relatório médico acostado aos autos. Descreve o(a) Autor(a) e no dia 16 de maio de 2024 a Autora apresentou problemas de PALPITAÇÕES/DOR NO PEITO, ..."Paciente vem a emergência com quadro de dor torácica tipo pontada, de forte intensidade, com irradiação para o membro superior, evento ocorrido hoje após episódios de palpitações intensas. Se trata de uma paciente de 32 anos, que além do diagnóstico de anemia falciforme, também é portadora de Sindrome de Wolf Parkinson-White, uma vez que além do diagnóstico de anemia falciforme, ela também apresenta sintomas como palpitações já referidas, dispneia, lipotimia, mas principalmente sincope, referindo evento recorrente....” Aduz ainda que apresenta sintomas como pré-excitação (com indicativo de intervenção), dispneia, lipotimia e principalmente síncope recorrente. Necessita de tratamento e acompanhamento clínico intra-hospitalar - devido a potencial desfecho desfavorável como o caso de síncope de origem cardiogênica”... Em virtude desses sintomas a AUTORA foi ao médico ao qual solicitou interação de hospital em ambiente controlado UTI, em caráter de urgência para tratamento e acompanhamento clínico intra-hospitalar- devido ao risco de piora clínica e ao quadro de comodidade da AUTORA, o qual foi negado pelo plano de saúde no primeiro momento. No entanto, em que pese o caráter de urgência, ao ser encaminhada a Guia de Solicitação de Internação junto ao plano de saúde, a empresa Ré, recusou a internação sob a alegação de carência. Junta ao pedido documentos pessoais, carteirinha do plano de saúde, relatório médico, negativa de atendimento, dentre outros. É o relatório. DECIDO. Inicialmente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o Sr(a). ERIKA RODRIGUES GONCALVES, como curadora da requerente, especificamente para este feito, nos termos do artigo 4o, inciso III, do Código Civil c/c artigo 72, inciso I, do Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Com efeito, diante da documentação carreada ao processo, observa-se que a parte requerente mantém vínculo contratual com a seguradora ré, sendo certo que referida relação jurídica encontra-se submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, cuja principiologia determina a abusividade de cláusulas limitativas de direitos. In casu, há comprovação do grave quadro de saúde da parte autora, consoante se depreende do relatório médico de ID 197082970, revelando-se imperiosa a sua imediata internação em leito de unidade de terapia intensiva para o controle e tratamento das moléstias que a acometem. Conforme relatado, a recusa em autorizar a internação se fundamenta, ao que tudo indica, na carência contratual. Nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, devem ser afastados os períodos de carência estipulados pelos planos de saúde nas hipóteses de situações emergenciais, como é o caso dos autos. Confira-se, por oportuno, a redação do referido dispositivo legal: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Presente, pois, a probabilidade do direito alegado. Por outro lado, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, tal requisito se faz presente porque a recusa da requerida em autorizar e custear a internação da parte autora, tem o condão de acarretar graves consequências à sua integridade física e psíquica, criando iminente risco à sua vida, razão pela qual a concessão da tutela de urgência é medida de rigor. Ante o exposto, DEFIRO em parte A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação da parte autora, PAULA JANARA GOMES(014.933.511-33), em leito de UTI do HOSPITAL ANCHIETA TAGUATINGA, com suporte que atenda às suas necessidades e durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” As Agravantes sustentam (i) que “a operadora de saúde que celebrou o contrato de seguro saúde junto a agravada foi a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, CNPJ: 01.685.053/0001-56”; (ii) que, “Conforme cláusula 19.6 das Condições Gerais, será suspensa a cobertura pelo período de 24 meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, das doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal”; (iii) que “a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, na medida em que a internação, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos, foram solicitados no período de carência”; (iv) que “a patologia da segurada não se relaciona a ACIDENTE PESSOAL, descaracterizando URGÊNCIA. Portanto, caberia cobertura apenas para as primeiras 12 horas de atendimento, conforme cláusula contratual 20.1.3”; (v) que “Tampouco restou materializada a emergência, na medida em que o atendimento de emergência foi devidamente autorizado e realizado, e ocorrendo a necessidade da internação e tratamento para a continuidade do atendimento, a cobertura cessará, não obrigando a Operadora de Saúde ao ônus destes atendimentos, conforme contrato pactuado”; e (vi) que a multa é desproporcional, excessiva e gera enriquecimento ilícito. Requerem a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada “com o PROVIMENTO do presente agravo, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC, uma vez que se encontra em período de carência”. Preparo recolhido (IDs 60124839 e 60124840). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C da Lei 9.656/1998. O atendimento de emergência restou demonstrado, tendo em vista que o Relatório Médico de fls. 22 ID 60124846 prescreveu a internação da Agravada em leito de UTI. Nesse contexto em que ressai evidenciada, no plano da cognição sumária, a emergência da internação em leito de UTI, as Agravantes estão obrigadas a autorizá-la, independentemente da carência contratual convencionada. Caracterizada, pois, a probabilidade do direito e sendo certo o risco de dano, deve ser mantida a decisão que concedeu tutela de urgência para assegurar a cobertura do tratamento médico-hospitalar de emergência, tal como prescrito pelo médico assistente. Não pode ser considerado desproporcional, no plano da cognição sumária, a multa cominada para o caso de descumprimento da ordem judicial. À primeira vista o valor é compatível com a relevância da obrigação imposta. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 20 de junho de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator