Tribunal: TJDFT
Processo: 0703206-72.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0703206-72.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravado: Warley Ribeiro da Silva D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Planaltina, nos autos do processo no 0716512-30.2023.8.07.0005, assim redigida: “Devido à gravidade dos fatos apresentados, nomeio ELIANE APARECIDA DE ARAÚJO CARDOSO OAB/GO 50.496 como CURADORA da parte autora exclusivamente para esta demanda, conforme os artigos 4o, III do CC, e 72, I, do CPC. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em questão, a parte autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde da ré e a necessidade urgente de internação para tratamento clínico, conforme documentação anexada. A saúde é um direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser garantida pelos prestadores de serviços de saúde, inclusive de forma complementar ou suplementar. Ao oferecer serviços de saúde de forma suplementar, a parte ré assume a responsabilidade pelo custeio e cobertura dos procedimentos médicos relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 horas, sendo obrigatória a cobertura pela operadora após esse prazo, conforme os artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Gizadas estas considerações e desnecessárias outras tantas, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, determinando que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para o início do tratamento clínico indicado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00, conforme o art. 537 do CPC. DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. CUMPRA-SE EM REGIME DE PLANTÃO E URGÊNCIA. Sem prejuízo, determino que o autor emende a inicial nos seguintes termos, sob pena de revogação da tutela concedida: a) Realize o pagamento das custas processuais ou comprove a sua hipossuficiência financeira; b) Esclareça o pedido de intimação da Secretaria de Estado de Saúde, bem como de condenação, no mérito, do Distrito Federal, pois não guardam pertinência com a relação jurídica entre o autor e o plano de saúde. Prazo: 15 (quinze) dias”. (Grifos no original) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 55358878), em síntese, que não pode ser compelida a custear as despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, tendo em vista que o período de carência alusivo ao plano de saúde contratado ainda não foi integralmente cumprido. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, com o afastamento da obrigação de custear as despesas do tratamento médico indicado ao agravado. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram acostados nos presentes autos (Id. 55358879). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. No caso em exame a recorrente pretende a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A concessão de efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados pelo recorrente (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, em caráter de emergência, por força do quadro etiológico médico da paciente. De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o agravado o quadro etiológico médico em questão pode ser assim descrito (Id. 179944674 nos autos do processo de origem): “Paciente Wesley Ribeiro da Silva, 44 anos, dá entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal intensa há 1 dia, associado a vômitos. Nega febre e outras queixas. Eliminando flatos e fezes. Refere ingesta demasiada de grutas com bagaço. Nega cirurgias prévias. Teve internação recente por semioclusão intestinal. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, eupneico, afebril, com abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados e sem sinais de irritação perianal. Exame tomográfico realizado hoje evndencia distenção de alças de delgado centradas na região mesogástrica, diâmetro luminal de até 37 mm, formando níveis hidroaéreos, algumas com resíduo luminal de aspecto fecaloide, com zona de transição luminal abrupta. Mínima densificação do mesentério das alças distendidas, com leve aspecto de torção em vasos mesentéricos. Semi-oclusão intestinal”. Internação hospitalar pela cirurgia geral para condução clínica da patologia, dieta zero, hidratação venosa e sintomáticos”. No caso em análise o agravante celebrou negócio jurídico no dia 10 de junho de 2023, tendo aderido ao plano de saúde oferecido pela recorrente. A recorrente afirma que não deve ser compelida a custar o tratamento médico indicado ao agravado, pois não foi devidamente observado o prazo de carência estabelecido no instrumento do negócio jurídico. Ocorre que o prazo de carência para a prestação dos serviços ali entabulados (art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser elaborada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CRIANÇA EM UTI. SEPSE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de urgência. O perigo de dano abrange riscos à própria saúde da beneficiária. 4. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1605411, 07151123020228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - A multa fixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento da tutela de urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV - Agravo de instrumento desprovido.” (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado ao agravado, tendo em vista a indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente de “dor abdominal intensa” com a presença de “náuseas, vômitos e eliminação de flatos e fezes”. Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam atendimento médico imediato. De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Aliás, o enunciado no 597 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais (art. 995, parágrafo único, do CPC). Fica dispensado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 5 de fevereiro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0703206-72.2024.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravado: Warley Ribeiro da Silva D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Planaltina, nos autos do processo no 0716512-30.2023.8.07.0005, assim redigida: “Devido à gravidade dos fatos apresentados, nomeio ELIANE APARECIDA DE ARAÚJO CARDOSO OAB/GO 50.496 como CURADORA da parte autora exclusivamente para esta demanda, conforme os artigos 4o, III do CC, e 72, I, do CPC. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em questão, a parte autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde da ré e a necessidade urgente de internação para tratamento clínico, conforme documentação anexada. A saúde é um direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser garantida pelos prestadores de serviços de saúde, inclusive de forma complementar ou suplementar. Ao oferecer serviços de saúde de forma suplementar, a parte ré assume a responsabilidade pelo custeio e cobertura dos procedimentos médicos relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 horas, sendo obrigatória a cobertura pela operadora após esse prazo, conforme os artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Gizadas estas considerações e desnecessárias outras tantas, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, determinando que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para o início do tratamento clínico indicado, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00, conforme o art. 537 do CPC. DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. CUMPRA-SE EM REGIME DE PLANTÃO E URGÊNCIA. Sem prejuízo, determino que o autor emende a inicial nos seguintes termos, sob pena de revogação da tutela concedida: a) Realize o pagamento das custas processuais ou comprove a sua hipossuficiência financeira; b) Esclareça o pedido de intimação da Secretaria de Estado de Saúde, bem como de condenação, no mérito, do Distrito Federal, pois não guardam pertinência com a relação jurídica entre o autor e o plano de saúde. Prazo: 15 (quinze) dias”. (Grifos no original) A agravante alega em suas razões recursais (Id. 55358878), em síntese, que não pode ser compelida a custear as despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, tendo em vista que o período de carência alusivo ao plano de saúde contratado ainda não foi integralmente cumprido. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, com o afastamento da obrigação de custear as despesas do tratamento médico indicado ao agravado. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram acostados nos presentes autos (Id. 55358879). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juiz sua decisão. No caso em exame a recorrente pretende a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A concessão de efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a verossimilhança dos fatos articulados pelo recorrente (art. 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas referentes ao tratamento médico indicado ao recorrido, em caráter de emergência, por força do quadro etiológico médico da paciente. De acordo com o relato do profissional de saúde que atende o agravado o quadro etiológico médico em questão pode ser assim descrito (Id. 179944674 nos autos do processo de origem): “Paciente Wesley Ribeiro da Silva, 44 anos, dá entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal intensa há 1 dia, associado a vômitos. Nega febre e outras queixas. Eliminando flatos e fezes. Refere ingesta demasiada de grutas com bagaço. Nega cirurgias prévias. Teve internação recente por semioclusão intestinal. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, eupneico, afebril, com abdome distendido, ruídos hidroaéreos aumentados e sem sinais de irritação perianal. Exame tomográfico realizado hoje evndencia distenção de alças de delgado centradas na região mesogástrica, diâmetro luminal de até 37 mm, formando níveis hidroaéreos, algumas com resíduo luminal de aspecto fecaloide, com zona de transição luminal abrupta. Mínima densificação do mesentério das alças distendidas, com leve aspecto de torção em vasos mesentéricos. Semi-oclusão intestinal”. Internação hospitalar pela cirurgia geral para condução clínica da patologia, dieta zero, hidratação venosa e sintomáticos”. No caso em análise o agravante celebrou negócio jurídico no dia 10 de junho de 2023, tendo aderido ao plano de saúde oferecido pela recorrente. A recorrente afirma que não deve ser compelida a custar o tratamento médico indicado ao agravado, pois não foi devidamente observado o prazo de carência estabelecido no instrumento do negócio jurídico. Ocorre que o prazo de carência para a prestação dos serviços ali entabulados (art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser elaborada pelo profissional de saúde que acompanha a evolução clínica do paciente. A esse respeito examinem-se as seguintes ementas da lavra deste Egrégio Tribunal de Justiça: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO CRIANÇA EM UTI. SEPSE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de urgência. O perigo de dano abrange riscos à própria saúde da beneficiária. 4. Nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C). 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento.” (Acórdão 1605411, 07151123020228070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no PJe: 26/8/2022) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. I - O prazo de carência fixado no contrato de plano de saúde não prevalece em situações de urgência e emergência, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98. Súmula 597 do eg. STJ. II - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, mantém-se a r. decisão que concedeu tutela provisória de urgência para internar de imediato a autora em UTI Pediátrica de hospital da rede conveniada. III - A multa fixada na r. decisão agravada não é excessiva nem gera enriquecimento sem causa, além do que o prazo imediato para cumprimento da tutela de urgência é razoável e necessário, ante o grave quadro da autora, criança de apenas um ano e cinco meses de vida. IV - Agravo de instrumento desprovido.” (Acórdão 1414081, 07396804720218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2022, publicado no DJE: 22/4/2022) (Ressalvam-se os grifos) Diante desse cenário o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado ao agravado, tendo em vista a indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade de assistência médica imediata decorrente de “dor abdominal intensa” com a presença de “náuseas, vômitos e eliminação de flatos e fezes”. Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam atendimento médico imediato. De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa da paciente no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor da recorrida, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Aliás, o enunciado no 597 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça preceitua que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Por essa razão as alegações articuladas pela agravante não revelam a verossimilhança dos fatos articulados em suas razões recursais (art. 995, parágrafo único, do CPC). Fica dispensado o exame do requisito de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do CPC. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 5 de fevereiro de 2024. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator