Tribunal: TJDFT
Processo: 0726618-32.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-07-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0726618-32.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ZULMIRA BERTUNES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia que, nos autos do procedimento comum cível no 0709008-24.2024.8.07.0009 ajuizada por ZULMIRA BERTUNES DA SILVA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 199079788 do processo originário): Defiro a tramitação prioritária do feito, pois a autora é portadora de câncer. Anote-se. Defiro a tramitação prioritária em razão da idade. Anote-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a Requerida a custear o tratamento "ablação percutânea de tumor hepático", indicado pelo médico que acompanha a parte autora. A autora afirma que a requerida negou o procedimento, argumentando que a situação não haveria cobertura. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 199001778), havendo pedido médico que atesta que o exame solicitado é indicado ao quadro clínico e que deve ser feito para evitar a progressão da doença (ID n. 146982425). A Lei n 14.454/2022 modificou a Lei n. 9.656/98, que passou a prever em seu art. 10: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...). § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) No caso, a Ré negou o exame, afirmando que ele não consta no rol da ANS (ID n.199001788). Contudo, há a autora apresentou documentos que comprovam a existência de previsão no referido rol, não havendo circunstância prevista no rol que indique a possibilidade de exclusão para o caso da autora. Ainda assim, há justificativa médica para a sua indicação e sua adequação ao quadro clínico, estando evidenciada a eficácia científica, em análise preliminar, devendo ser reconhecida a probabilidade do direito alegado pela parte autora em razão do que dispõe o citado art. 10, §13, I.,da Lei n. 9.656/98. O perigo de dano também está presente, considerando que o atraso do tratamento adequado pode gerar ao paciente o agravamento do quadro apresentado. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento indicado - "ablação percutânea de tumor hepático" - no prazo de 2 dias corridos, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. Em suas razões recursais (60909371), afirma que a agravada alega a necessidade de realizar o procedimento de ablação percutânea de Tumor hepático, contudo, o procedimento foi negado ao fundamento de ausência de cobertura. Defende que não há previsão contratual para a cobertura do procedimento solicitado, motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura. Argumenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS, conforme Resolução 465/2021. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Argumenta que não há prazo fixado para o cumprimento da liminar, bem como há desproporcionalidade na penalidade fixada. Defende que seja reduzida a multa fixada. Por fim, requer a atribuição de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da liminar. No mérito, postula que seja provido o recurso para reformar a decisão agravada. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que a agravada comprovou ser beneficiária do plano de saúde. O relatório médico acostado aos autos originários (ID 199001780) atesta que a agravada possui neoplasia maligna primária de fígado do tipo hepatocarcinoma. O médico assistente solicitou a autorização da realização do procedimento de “ablação por radiofrequência percutânea do câncer primário hepático guiada por tomografia computadorizada”. A agravante afirma que o procedimento postulado não está incluindo no rol da ANS, bem como não possui cobertura contratual. Em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista. Com efeito, compete ao médico da agravada, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde da paciente. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência. Além disso, em juízo perfunctório, ao que tudo indica, há previsão no rol da ANS para a cobertura do procedimento de ablação por radiofrequência do câncer primário hepático, conforme Anexo I, da RN n.o 465/2021, alterado pela RN 473/2021. Desse modo, em princípio, o procedimento solicitado está previsto, no rol da ANS, sendo, portanto, indevida a negativa. Além disso, deve-se observar que a agravada não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra necessidade imediata de realizar o procedimento, sob risco de morte. Em relação ao valor da multa, entendo, em juízo de cognição sumária, que é devida a sua fixação. Com efeito, o juízo de origem determinou à agravante que autorize o procedimento, sendo providência de natureza meramente administrativa e de fácil cumprimento. Logo, deverá a agravante cumprir a decisão evitando a incidência da multa. Além disso, a multa deve ser suficiente e compatível com a obrigação imposta, bem como admite certa flexibilidade, de modo que, caso seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterar, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537, § 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Pondera-se que a medida não tem caráter indenizatório ou compensatório, mas visa persuadir o réu ao cumprimento da obrigação que lhe foi imposta, visando garantir a eficácia da tutela jurisdicional. Para tanto, a multa deve obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzida quando caracterizada eventual exorbitância, a fim de evitar o enriquecimento sem causa. No caso em comento, entendo que o cumprimento da obrigação é medida que se impõe. Caso, no futuro, a multa se torne excessiva, poderá ser revista de ofício pelo magistrado. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar da agravada os valores gastos com o procedimento. No caso, o perigo da demora milita em favor da agravada, que necessita iniciar o tratamento o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de julho de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0726618-32.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ZULMIRA BERTUNES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia que, nos autos do procedimento comum cível no 0709008-24.2024.8.07.0009 ajuizada por ZULMIRA BERTUNES DA SILVA em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 199079788 do processo originário): Defiro a tramitação prioritária do feito, pois a autora é portadora de câncer. Anote-se. Defiro a tramitação prioritária em razão da idade. Anote-se. Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para compelir a Requerida a custear o tratamento "ablação percutânea de tumor hepático", indicado pelo médico que acompanha a parte autora. A autora afirma que a requerida negou o procedimento, argumentando que a situação não haveria cobertura. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 199001778), havendo pedido médico que atesta que o exame solicitado é indicado ao quadro clínico e que deve ser feito para evitar a progressão da doença (ID n. 146982425). A Lei n 14.454/2022 modificou a Lei n. 9.656/98, que passou a prever em seu art. 10: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...). § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) No caso, a Ré negou o exame, afirmando que ele não consta no rol da ANS (ID n.199001788). Contudo, há a autora apresentou documentos que comprovam a existência de previsão no referido rol, não havendo circunstância prevista no rol que indique a possibilidade de exclusão para o caso da autora. Ainda assim, há justificativa médica para a sua indicação e sua adequação ao quadro clínico, estando evidenciada a eficácia científica, em análise preliminar, devendo ser reconhecida a probabilidade do direito alegado pela parte autora em razão do que dispõe o citado art. 10, §13, I.,da Lei n. 9.656/98. O perigo de dano também está presente, considerando que o atraso do tratamento adequado pode gerar ao paciente o agravamento do quadro apresentado. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à Requerida que autorize e custeie o tratamento indicado - "ablação percutânea de tumor hepático" - no prazo de 2 dias corridos, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. Em suas razões recursais (60909371), afirma que a agravada alega a necessidade de realizar o procedimento de ablação percutânea de Tumor hepático, contudo, o procedimento foi negado ao fundamento de ausência de cobertura. Defende que não há previsão contratual para a cobertura do procedimento solicitado, motivo pelo qual não há obrigatoriedade de cobertura. Argumenta que o procedimento não está previsto no rol da ANS, conforme Resolução 465/2021. Discorre sobre o direito que entende aplicável ao caso. Argumenta que não há prazo fixado para o cumprimento da liminar, bem como há desproporcionalidade na penalidade fixada. Defende que seja reduzida a multa fixada. Por fim, requer a atribuição de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da liminar. No mérito, postula que seja provido o recurso para reformar a decisão agravada. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifica-se que a agravada comprovou ser beneficiária do plano de saúde. O relatório médico acostado aos autos originários (ID 199001780) atesta que a agravada possui neoplasia maligna primária de fígado do tipo hepatocarcinoma. O médico assistente solicitou a autorização da realização do procedimento de “ablação por radiofrequência percutânea do câncer primário hepático guiada por tomografia computadorizada”. A agravante afirma que o procedimento postulado não está incluindo no rol da ANS, bem como não possui cobertura contratual. Em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista. Com efeito, compete ao médico da agravada, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde da paciente. Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência. Além disso, em juízo perfunctório, ao que tudo indica, há previsão no rol da ANS para a cobertura do procedimento de ablação por radiofrequência do câncer primário hepático, conforme Anexo I, da RN n.o 465/2021, alterado pela RN 473/2021. Desse modo, em princípio, o procedimento solicitado está previsto, no rol da ANS, sendo, portanto, indevida a negativa. Além disso, deve-se observar que a agravada não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demonstra necessidade imediata de realizar o procedimento, sob risco de morte. Em relação ao valor da multa, entendo, em juízo de cognição sumária, que é devida a sua fixação. Com efeito, o juízo de origem determinou à agravante que autorize o procedimento, sendo providência de natureza meramente administrativa e de fácil cumprimento. Logo, deverá a agravante cumprir a decisão evitando a incidência da multa. Além disso, a multa deve ser suficiente e compatível com a obrigação imposta, bem como admite certa flexibilidade, de modo que, caso seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterar, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537, § 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Pondera-se que a medida não tem caráter indenizatório ou compensatório, mas visa persuadir o réu ao cumprimento da obrigação que lhe foi imposta, visando garantir a eficácia da tutela jurisdicional. Para tanto, a multa deve obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzida quando caracterizada eventual exorbitância, a fim de evitar o enriquecimento sem causa. No caso em comento, entendo que o cumprimento da obrigação é medida que se impõe. Caso, no futuro, a multa se torne excessiva, poderá ser revista de ofício pelo magistrado. Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado. Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar da agravada os valores gastos com o procedimento. No caso, o perigo da demora milita em favor da agravada, que necessita iniciar o tratamento o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de julho de 2024. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora