Tribunal: TJDFT
Processo: 0704909-47.2020.8.07.0010
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0704909-47.2020.8.07.0010 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: L. A. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: MARJORIE ALVES DAS MERCES D E S P A C H O Vistos. Cuida-se de rejulgamento do recurso de apelação interposto pela AMIL, após provimento parcial do recurso especial interposto pela recorrente. Na ocasião, a Corte Superior anulou o acórdão e determinou o reexame dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de verificar o preenchimento dos requisitos definidos do item 4 da orientação firmada posteriormente no EREsp 1.8866.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol da ANS, e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. Confira-se: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ‘ad causam’ da ANS. (grifo nosso) Para reforçar, ressaltou-se, igualmente, o advento da Lei 14.454/2022, que afastou a natureza taxativa do rol da ANS e determinou a comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (ID 43809682). Ocorre que, no curso do processo, foi publicada a Resolução Normativa 469/21, que impôs a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para pacientes com diagóstico de transtornos globais de desenvolvimento, bem assim a Resolução Normativa 539/2022, que estabeleceu a obrigatoriedade de atendimento por prestador apto a executar o método e a técnica indicado pelo médico assistente para tratar a doença ou o agravo do paciente nessas mesmas condições, a dispensar, em príncípio, a necessidade de nova dilação probatória. Sendo assim, e em respeito aos princípios do contraditório e da não surpresa, intime-se a apelante para se manifestar sobre a inovação legislativa e possível desnecessidade de produção de outras provas, no prazo de quinze dias. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0704909-47.2020.8.07.0010 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: L. A. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: MARJORIE ALVES DAS MERCES D E S P A C H O Vistos. Cuida-se de rejulgamento do recurso de apelação interposto pela AMIL, após provimento parcial do recurso especial interposto pela recorrente. Na ocasião, a Corte Superior anulou o acórdão e determinou o reexame dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de verificar o preenchimento dos requisitos definidos do item 4 da orientação firmada posteriormente no EREsp 1.8866.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol da ANS, e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. Confira-se: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ‘ad causam’ da ANS. (grifo nosso) Para reforçar, ressaltou-se, igualmente, o advento da Lei 14.454/2022, que afastou a natureza taxativa do rol da ANS e determinou a comprovação da eficácia científica do tratamento proposto, com recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema único de Saúde (CONITEC) ou ao menos de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (ID 43809682). Ocorre que, no curso do processo, foi publicada a Resolução Normativa 469/21, que impôs a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para pacientes com diagóstico de transtornos globais de desenvolvimento, bem assim a Resolução Normativa 539/2022, que estabeleceu a obrigatoriedade de atendimento por prestador apto a executar o método e a técnica indicado pelo médico assistente para tratar a doença ou o agravo do paciente nessas mesmas condições, a dispensar, em príncípio, a necessidade de nova dilação probatória. Sendo assim, e em respeito aos princípios do contraditório e da não surpresa, intime-se a apelante para se manifestar sobre a inovação legislativa e possível desnecessidade de produção de outras provas, no prazo de quinze dias. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator