Tribunal: TJDFT
Processo: 0704608-91.2024.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0704608-91.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: LUDIMILLA LOPES FERNANDES AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da Vara Cível do Recanto das Emas (Proc. 0714561-59.2023.8.07.0018 - id 182942636) que deferiu parcialmente tutela de urgência para assegura-lhe a reinserção no plano de saúde, mas entendeu, quanto ao pedido de autorização de cirurgia bariátrica, que deve ser primeira e diretamente formulado à própria ré. Narra que relatório médico indica a urgente necessidade de cirurgia bariátrica, por ser portadora de hipertensão intracraniana idiopática (CID G93.2), apresentando episódios de diminuição da acuidade visual e escotomas cegos, além de cefaleia resistente a analgésicos comuns e zumbidos. Alega ser abusiva a cláusula que exclui o custeio de procedimentos médicos necessários para a manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo quando a não realização do tratamento possa acarretar riscos à sua vida e integridade física, como no presente caso. Sustenta que o cancelamento do plano de saúde não observou as regras da ANS, pois não foi precedido de processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão pré-existente Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a realizar o procedimento cirúrgico, conforme laudo psicológico e indicado pelo médico assistente. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão agravada (id 182942636 – autos principais): “(...). 13. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 14. Colhe-se do incipiente acervo probatório que a autora subscreveu contrato de adesão com a ré em 16.02.2023 (id. 181778714). Na ocasião, a autora não informou possuir a patologia referida na exordial. Além disso, declarou peso (65 kg) e altura (1,62 m) correspondentes a um IMC de 24,77, muito inferior aos 40,5 indicados no relatório médico (id. 181778723). 15. Não obstante, em carta datada de 21.11.2023, a ré informou à administradora de benefícios a exclusão da autora do plano, uma vez que, apesar de solicitada, não houve a correção da declaração de saúde apresentada pela beneficiária (id. 181778717). 16. A conduta da ré, a toda vista, inobservou o procedimento minudenciado na Resolução Normativa no. 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). Com efeito, em havendo indício de fraude, a operadora deve promover a abertura de processo administrativo perante a ANS, o que não ocorreu no caso em exame. 17. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. I - As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade. II - A Resolução Normativa no 558/2022 da ANS dispõe que, quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. A apelada-ré não comprovou que o referido processo administrativo foi instaurado previamente à desconstituição do negócio jurídico, portanto, a relação contratual deve ser mantida. III - Apelação das autoras conhecida e provida. (Acórdão 1785652, 07100247120238070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 18. De acordo com o art. 16, § 3o, da mesma resolução, não é permitida à operadora a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 19. Todavia, quanto ao requerimento para que seja determinada a realização da cirurgia bariátrica, é necessário que se aguarde o prévio exame da ré, pois a negativa de cobertura, aparentemente, foi motivada pela supracitada pendência contratual. Logo, convém oportunizar à operadora a análise do pedido. 20. Portanto, verifica-se, em cognição sumária, ao menos parcialmente, a probabilidade do direito da parte autora. Perigo de Dano 21. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a ausência de cobertura contratual poderá acarretar à autora manifesto prejuízo à sua saúde, mormente diante do seu atual quadro (id. 181778723). 22. Logo, imperioso o deferimento, em parte, da tutela provisória. (...).” Com efeito, não houve manifestação da ré quanto ao procedimento cirúrgico, uma vez que o contrato fora cancelado. Reativado o pacto por ordem judicial, deve a ré manifestar-se sobre o pleito cirúrgico no prazo legal ou naquele que for assinado pelo Juízo a quo. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Associe-se o presente ao AGI 0701506-61.2024.8.07.0000 Intimem-se. Brasília, 29 de fevereiro de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0704608-91.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: LUDIMILLA LOPES FERNANDES AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da Vara Cível do Recanto das Emas (Proc. 0714561-59.2023.8.07.0018 - id 182942636) que deferiu parcialmente tutela de urgência para assegura-lhe a reinserção no plano de saúde, mas entendeu, quanto ao pedido de autorização de cirurgia bariátrica, que deve ser primeira e diretamente formulado à própria ré. Narra que relatório médico indica a urgente necessidade de cirurgia bariátrica, por ser portadora de hipertensão intracraniana idiopática (CID G93.2), apresentando episódios de diminuição da acuidade visual e escotomas cegos, além de cefaleia resistente a analgésicos comuns e zumbidos. Alega ser abusiva a cláusula que exclui o custeio de procedimentos médicos necessários para a manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo quando a não realização do tratamento possa acarretar riscos à sua vida e integridade física, como no presente caso. Sustenta que o cancelamento do plano de saúde não observou as regras da ANS, pois não foi precedido de processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão pré-existente Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a realizar o procedimento cirúrgico, conforme laudo psicológico e indicado pelo médico assistente. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão agravada (id 182942636 – autos principais): “(...). 13. In casu, é possível vislumbrar, de plano e em juízo de delibação, a plausibilidade do direito invocado. 14. Colhe-se do incipiente acervo probatório que a autora subscreveu contrato de adesão com a ré em 16.02.2023 (id. 181778714). Na ocasião, a autora não informou possuir a patologia referida na exordial. Além disso, declarou peso (65 kg) e altura (1,62 m) correspondentes a um IMC de 24,77, muito inferior aos 40,5 indicados no relatório médico (id. 181778723). 15. Não obstante, em carta datada de 21.11.2023, a ré informou à administradora de benefícios a exclusão da autora do plano, uma vez que, apesar de solicitada, não houve a correção da declaração de saúde apresentada pela beneficiária (id. 181778717). 16. A conduta da ré, a toda vista, inobservou o procedimento minudenciado na Resolução Normativa no. 558/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”). Com efeito, em havendo indício de fraude, a operadora deve promover a abertura de processo administrativo perante a ANS, o que não ocorreu no caso em exame. 17. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS. I - As razões da apelação impugnam especificamente os fundamentos da r. sentença. Observância do princípio da dialeticidade. II - A Resolução Normativa no 558/2022 da ANS dispõe que, quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo. A apelada-ré não comprovou que o referido processo administrativo foi instaurado previamente à desconstituição do negócio jurídico, portanto, a relação contratual deve ser mantida. III - Apelação das autoras conhecida e provida. (Acórdão 1785652, 07100247120238070001, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 5/12/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 18. De acordo com o art. 16, § 3o, da mesma resolução, não é permitida à operadora a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 19. Todavia, quanto ao requerimento para que seja determinada a realização da cirurgia bariátrica, é necessário que se aguarde o prévio exame da ré, pois a negativa de cobertura, aparentemente, foi motivada pela supracitada pendência contratual. Logo, convém oportunizar à operadora a análise do pedido. 20. Portanto, verifica-se, em cognição sumária, ao menos parcialmente, a probabilidade do direito da parte autora. Perigo de Dano 21. O periculum in mora, por seu turno, decorre do risco de ineficácia da medida, dado que a ausência de cobertura contratual poderá acarretar à autora manifesto prejuízo à sua saúde, mormente diante do seu atual quadro (id. 181778723). 22. Logo, imperioso o deferimento, em parte, da tutela provisória. (...).” Com efeito, não houve manifestação da ré quanto ao procedimento cirúrgico, uma vez que o contrato fora cancelado. Reativado o pacto por ordem judicial, deve a ré manifestar-se sobre o pleito cirúrgico no prazo legal ou naquele que for assinado pelo Juízo a quo. 3. Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Associe-se o presente ao AGI 0701506-61.2024.8.07.0000 Intimem-se. Brasília, 29 de fevereiro de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator