Tribunal: TJDFT
Processo: 0748924-92.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0748924-92.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANNE WINNE MOREIRA DE PAULA AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Trata-se de pedido incidental de antecipação dos efeitos da tutela recursal em agravo de instrumento interposto autora, Anne Winne Moreira de Paula, contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que indeferiu o pedido de tutela de urgência no sentido de compelir o réu, Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda a promover a cobertura do plano de saúde independentemente de carência. “Embora a decisão precedente tenha determinado a intimação da autora e da ré para se manifestarem sobre aspectos relacionados ao pedido de tutela antecipada e o prazo da ré ainda não tenha transcorrido (vence na data de hoje), aprecio, conforme pedido da autora, desde logo o pedido de tutela. Isso porque entendo que o caso é de indeferimento, de modo que não haverá prejuízo em não se aguardar o transcurso do prazo concedido à ré. Ademais, a autora agora juntou o documento da negativa (ID 217589932) e o contrato (ID 217589939), que demonstram que a ré negou o tratamento por causa de carência, e não de CPT, bem como que a autora não declarou, ao aderir ao contrato, que tinha doença preexistente. Assim, alguns fatos levantados na decisão precedente foram esclarecidos pela própria autora. Quanto ao pedido de tutela antecipada, não obstante a gravidade do quadro da autora e o fato de que a boa-fé se presume, neste caso, em juízo de verossimilhança, concluo pela presença de fortes indicativos de que a autora contratou o plano de saúde já sabendo que estava com câncer de mama. Com efeito, a adesão da autora ao plano de saúde foi realizada em 06/08/2022 e o início da vigência deu-se em 20/08/2022. Seis dias depois do início da vigência a autora já efetuou a ecografia cujo laudo está juntado em ID 217589934. O laudo detectou clara suspeita dede nódulo maligno na mama esquerda, "palpável", ou seja, perceptível pelo autoexame ou por exame de profissional de saúde. além disso, consta no laudo que esse nódulo tem 1,7x1,4x1,4cm, ou seja, é grande, e, além de palpável, é superficial justadérmico. Desse modo, não é verossímil que a autora sequer suspeitasse de que estava com a doença. Disso se conclui que há grande probabilidade de que a autora tenha contratado o plano para poder investigar a sua suspeita quanto à doença e poder tratá-la fora da rede pública. Ora, nesta análise preliminar adoto o entendimento de que a suspeita sobre a doença preexistente é suficiente, em juízo de verossimilhança, para afastar a boa-fé na contratação, tornando lícita a recusa da cobertura securitária, nos termos da Súmula 609 do STJ. Mesmo que a operadora tenha recusado a cobertura com base na carência, e não em indícios de má-fé, o Poder Judiciário não pode deixar de considerar a proximidade de datas entre a adesão, o início da vigência e os exames de diagnóstico, documentada nos autos. Saliento, ainda, que as consequências da concessão da tutela antecipada que, em juízo de verossimilhança, provavelmente será revogada em futura sentença, devem ser consideradas. A autora, se a tutela lhe for concedida nessas condições, poderá ser levada a crer que a cobertura lhe está assegurada. Entretanto, em futura revogação da tutela de urgência, a autora será cobrada pela ré por todo o tratamento. E, se não tiver recursos para ressarcir a ré, que restará onerada é toda a coletividade de beneficiários do plano de saúde coletivo contratado. Por todo o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada, a fim de garantir, inclusive, que a autora exerça, querendo, o direito recursal com maior brevidade. Int. Dada a ausência de probabilidade de autocomposição, dispenso a audiência preliminar de conciliação. Cite-se.” Em apertada síntese, a recorrente alega que os tratamentos decorrentes de urgência e emergência devem ser cobertos pelo plano de saúde, independentemente de observância dos prazos de carência contratual. Aduz que a recusa de cobertura da operadora de saúde, ora agravada, é indevida, tendo em vista que não estão presentes as exceções previstas no rol taxativo do artigo 10 da Lei 9.656/1998. Acrescenta que há risco de morte e de lesões irreparáveis caso não se proceda à realização do tratamento médico recomendado. Requer, portanto, a concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal e a posterior reforma da decisão agravada. É o breve relatório. DECIDO. Na forma do artigo 294, parágrafo único, do CPC, a tutela provisória de urgência pode ser requerida a qualquer tempo, em caráter incidental. Não obstante a ausência de pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal no agravo de instrumento, há pedido incidental fundado em urgência, que deve ser conhecido. Passo ao exame do pedido liminar. O art. 995 do CPC autoriza a antecipação da tutela recursal, por decisão do Relator, no caso de a imediata produção de efeitos da decisão recorrida apresentar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No caso em exame, se discute a decisão que negou a tutela provisória de urgência por meio da qual se pretendia a autorização de tratamento quimioterápico prescrito à autora, sob o fundamento de suspeita de doença preexistente não comunicada à operadora quando da celebração do contrato. A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Examina-se a probabilidade do direito alegado. A controvérsia diz respeito à eficácia do plano de saúde durante o período de carência em relação a demandas caracterizadas, pela ré como relacionadas a doença preexistente. Sobre o tema, a Lei n. 9.656/1998 dispõe: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.” (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento expresso na Súmula n. 609, segundo o qual “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Na forma do art. 2o da Resolução Normativa ANS n. 558/2022, considera-se Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Embora a Lei preveja a inversão do ônus da prova do conhecimento prévio da doença preexistente à operadora, há de se ter em vista que em sede de tutela de urgência a demonstração da verossimilhança do direito alegado cabe ao requerente, conforme previsto no art. 300 do CPC, que exige que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A adesão da autora ao plano de saúde se deu em 06/08/2024 e o início da vigência deu-se em 20/08/2024 (id66274981). No dia 26 de agosto de 2024, ou seja, 20 dias após a adesão ao plano (id66275000), a autora realizou exame de ecografia mamária e axilar, que identificou um “nódulo na mama esquerda, palpável, de aspecto altamente suspeito.”, o que é prenúncio de suspeita anterior de doença grave. Posteriormente a autora, agravante, foi diagnosticada com carcinoma micropapilar de mama, grau 3 (ID. 216801221). O profissional que a acompanha recomendou tratamento neoadjuvante com urgência com AC x4 dd a cada 15 dias (ID. 216801205), o que foi negado pela agravada (ID. 66274987). Considerando o que é um interregno razoável entre a suspeita e o diagnóstico do exame referido e as datas de adesão ao plano, não vislumbro a presença de boa-fé de que trata a Súmula 609 do STJ no presente momento. O art. 15 da Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, dispõe que, identificado indício de fraude por parte do beneficiário em relação à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP) na Declaração de Saúde, preenchida pelo segurado ou seu representante, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer cobertura parcial temporária (CPT) ao segurado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da notificação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde. Ocorre que não se tem notícia do cumprimento, pela operadora, do disposto no art. 15 da referida RN, dado o estágio em que o processo se encontra. Desse modo, não vislumbro a probabilidade do direito em relação a eficácia do plano em relação a toda a doença. Contudo, em relação à negativa no período de carência não se mostra fundamento idôneo no que se refere ao tratamento de urgência, pois, na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, os casos de urgência, tal como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, dispensam o período de carência contratual. “PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, ainda que o paciente haja declarado a existência de doença preexistente. 2. Recurso de apelação desprovido.” (Acórdão 1937657, 0719688-92.2024.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/10/2024, publicado no DJe: 05/11/2024.) Há relatório médico no qual se aponta a urgência para a deflagração do tratamento, em razão da agressividade da doença que acometeu a agravante, a qual encerra risco de metástase (ID. 216801205). Em relação ao risco de dano grave, a demora na deflagração do tratamento pode ensejar o agravamento da doença com possibilidade de morte (ID. 216801205). Logo, resta preenchido tal requisito. Assim, resta presente a probabilidade do direito da agravante tão somente em relação ao tratamento prescrito como de urgência, ressalvada a possibilidade de reexame desta decisão em face da existência de novos elementos de convicção. ISSO POSTO, defiro, EM PARTE, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, na forma do 995 do CPC, para determinar à ré, agravada, que autorize e custeie o tratamento recomendado pelo médico que acompanha a autora, agravada em relação ao tratamento “neoadjuvante com ACx4dd a cada 15 dias com fatos estimulante de granulócitos- 5 ampolas e dpois seguir com THP-Taxol + Pertuzumab e + Trastuzumabe”; Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira. Após, retornem os autos conclusos para julgamento. Brasília/DF, 19 de novembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator (j)

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0748924-92.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANNE WINNE MOREIRA DE PAULA AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Trata-se de pedido incidental de antecipação dos efeitos da tutela recursal em agravo de instrumento interposto autora, Anne Winne Moreira de Paula, contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que indeferiu o pedido de tutela de urgência no sentido de compelir o réu, Quallity Pró Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda a promover a cobertura do plano de saúde independentemente de carência. “Embora a decisão precedente tenha determinado a intimação da autora e da ré para se manifestarem sobre aspectos relacionados ao pedido de tutela antecipada e o prazo da ré ainda não tenha transcorrido (vence na data de hoje), aprecio, conforme pedido da autora, desde logo o pedido de tutela. Isso porque entendo que o caso é de indeferimento, de modo que não haverá prejuízo em não se aguardar o transcurso do prazo concedido à ré. Ademais, a autora agora juntou o documento da negativa (ID 217589932) e o contrato (ID 217589939), que demonstram que a ré negou o tratamento por causa de carência, e não de CPT, bem como que a autora não declarou, ao aderir ao contrato, que tinha doença preexistente. Assim, alguns fatos levantados na decisão precedente foram esclarecidos pela própria autora. Quanto ao pedido de tutela antecipada, não obstante a gravidade do quadro da autora e o fato de que a boa-fé se presume, neste caso, em juízo de verossimilhança, concluo pela presença de fortes indicativos de que a autora contratou o plano de saúde já sabendo que estava com câncer de mama. Com efeito, a adesão da autora ao plano de saúde foi realizada em 06/08/2022 e o início da vigência deu-se em 20/08/2022. Seis dias depois do início da vigência a autora já efetuou a ecografia cujo laudo está juntado em ID 217589934. O laudo detectou clara suspeita dede nódulo maligno na mama esquerda, "palpável", ou seja, perceptível pelo autoexame ou por exame de profissional de saúde. além disso, consta no laudo que esse nódulo tem 1,7x1,4x1,4cm, ou seja, é grande, e, além de palpável, é superficial justadérmico. Desse modo, não é verossímil que a autora sequer suspeitasse de que estava com a doença. Disso se conclui que há grande probabilidade de que a autora tenha contratado o plano para poder investigar a sua suspeita quanto à doença e poder tratá-la fora da rede pública. Ora, nesta análise preliminar adoto o entendimento de que a suspeita sobre a doença preexistente é suficiente, em juízo de verossimilhança, para afastar a boa-fé na contratação, tornando lícita a recusa da cobertura securitária, nos termos da Súmula 609 do STJ. Mesmo que a operadora tenha recusado a cobertura com base na carência, e não em indícios de má-fé, o Poder Judiciário não pode deixar de considerar a proximidade de datas entre a adesão, o início da vigência e os exames de diagnóstico, documentada nos autos. Saliento, ainda, que as consequências da concessão da tutela antecipada que, em juízo de verossimilhança, provavelmente será revogada em futura sentença, devem ser consideradas. A autora, se a tutela lhe for concedida nessas condições, poderá ser levada a crer que a cobertura lhe está assegurada. Entretanto, em futura revogação da tutela de urgência, a autora será cobrada pela ré por todo o tratamento. E, se não tiver recursos para ressarcir a ré, que restará onerada é toda a coletividade de beneficiários do plano de saúde coletivo contratado. Por todo o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela antecipada, a fim de garantir, inclusive, que a autora exerça, querendo, o direito recursal com maior brevidade. Int. Dada a ausência de probabilidade de autocomposição, dispenso a audiência preliminar de conciliação. Cite-se.” Em apertada síntese, a recorrente alega que os tratamentos decorrentes de urgência e emergência devem ser cobertos pelo plano de saúde, independentemente de observância dos prazos de carência contratual. Aduz que a recusa de cobertura da operadora de saúde, ora agravada, é indevida, tendo em vista que não estão presentes as exceções previstas no rol taxativo do artigo 10 da Lei 9.656/1998. Acrescenta que há risco de morte e de lesões irreparáveis caso não se proceda à realização do tratamento médico recomendado. Requer, portanto, a concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal e a posterior reforma da decisão agravada. É o breve relatório. DECIDO. Na forma do artigo 294, parágrafo único, do CPC, a tutela provisória de urgência pode ser requerida a qualquer tempo, em caráter incidental. Não obstante a ausência de pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal no agravo de instrumento, há pedido incidental fundado em urgência, que deve ser conhecido. Passo ao exame do pedido liminar. O art. 995 do CPC autoriza a antecipação da tutela recursal, por decisão do Relator, no caso de a imediata produção de efeitos da decisão recorrida apresentar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No caso em exame, se discute a decisão que negou a tutela provisória de urgência por meio da qual se pretendia a autorização de tratamento quimioterápico prescrito à autora, sob o fundamento de suspeita de doença preexistente não comunicada à operadora quando da celebração do contrato. A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Examina-se a probabilidade do direito alegado. A controvérsia diz respeito à eficácia do plano de saúde durante o período de carência em relação a demandas caracterizadas, pela ré como relacionadas a doença preexistente. Sobre o tema, a Lei n. 9.656/1998 dispõe: “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.” (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento expresso na Súmula n. 609, segundo o qual “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Na forma do art. 2o da Resolução Normativa ANS n. 558/2022, considera-se Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Embora a Lei preveja a inversão do ônus da prova do conhecimento prévio da doença preexistente à operadora, há de se ter em vista que em sede de tutela de urgência a demonstração da verossimilhança do direito alegado cabe ao requerente, conforme previsto no art. 300 do CPC, que exige que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A adesão da autora ao plano de saúde se deu em 06/08/2024 e o início da vigência deu-se em 20/08/2024 (id66274981). No dia 26 de agosto de 2024, ou seja, 20 dias após a adesão ao plano (id66275000), a autora realizou exame de ecografia mamária e axilar, que identificou um “nódulo na mama esquerda, palpável, de aspecto altamente suspeito.”, o que é prenúncio de suspeita anterior de doença grave. Posteriormente a autora, agravante, foi diagnosticada com carcinoma micropapilar de mama, grau 3 (ID. 216801221). O profissional que a acompanha recomendou tratamento neoadjuvante com urgência com AC x4 dd a cada 15 dias (ID. 216801205), o que foi negado pela agravada (ID. 66274987). Considerando o que é um interregno razoável entre a suspeita e o diagnóstico do exame referido e as datas de adesão ao plano, não vislumbro a presença de boa-fé de que trata a Súmula 609 do STJ no presente momento. O art. 15 da Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, dispõe que, identificado indício de fraude por parte do beneficiário em relação à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP) na Declaração de Saúde, preenchida pelo segurado ou seu representante, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer cobertura parcial temporária (CPT) ao segurado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da notificação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde. Ocorre que não se tem notícia do cumprimento, pela operadora, do disposto no art. 15 da referida RN, dado o estágio em que o processo se encontra. Desse modo, não vislumbro a probabilidade do direito em relação a eficácia do plano em relação a toda a doença. Contudo, em relação à negativa no período de carência não se mostra fundamento idôneo no que se refere ao tratamento de urgência, pois, na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, os casos de urgência, tal como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, dispensam o período de carência contratual. “PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. CUSTEIO DO TRATAMENTO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, ainda que o paciente haja declarado a existência de doença preexistente. 2. Recurso de apelação desprovido.” (Acórdão 1937657, 0719688-92.2024.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/10/2024, publicado no DJe: 05/11/2024.) Há relatório médico no qual se aponta a urgência para a deflagração do tratamento, em razão da agressividade da doença que acometeu a agravante, a qual encerra risco de metástase (ID. 216801205). Em relação ao risco de dano grave, a demora na deflagração do tratamento pode ensejar o agravamento da doença com possibilidade de morte (ID. 216801205). Logo, resta preenchido tal requisito. Assim, resta presente a probabilidade do direito da agravante tão somente em relação ao tratamento prescrito como de urgência, ressalvada a possibilidade de reexame desta decisão em face da existência de novos elementos de convicção. ISSO POSTO, defiro, EM PARTE, a antecipação dos efeitos da tutela recursal, na forma do 995 do CPC, para determinar à ré, agravada, que autorize e custeie o tratamento recomendado pelo médico que acompanha a autora, agravada em relação ao tratamento “neoadjuvante com ACx4dd a cada 15 dias com fatos estimulante de granulócitos- 5 ampolas e dpois seguir com THP-Taxol + Pertuzumab e + Trastuzumabe”; Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo regular, caso queira. Após, retornem os autos conclusos para julgamento. Brasília/DF, 19 de novembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator (j)