Tribunal: TJDFT
Processo: 0741853-39.2024.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2024-10-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0741853-39.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: SAMILA LOPES DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por SAMILA LOPES DE SOUSA (autos n. 0715027-46.2024.8.07.0009), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie cirurgia para correção de hipertrofia mamária da autora, beneficiária de plano de saúde da operadora. A requerente relata que a ré negou o procedimento, sob a justificativa que não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida em ID n. 211287864, havendo exames e laudo médico que atestam que os procedimentos solicitados são necessários ao quadro clínico da autora (ID n. 211287855 e seguintes). O perigo de dano também está presente, uma vez que a autora apresenta sobrecarga sobre a coluna dorsal e está em tratamento médico ortopédico com analgésicos, sem melhora do quadro (ID n. 211287854), além de apresentar ferimentos cutâneos crônicos pela pele e maceração dos tecidos. Em ID n. 211287867 foi juntada a negativa para os procedimentos, sob o argumento de que não estão previstos no rol da ANS. Contudo, neste momento, não verifico razoabilidade na negativa, já que está pacificado na jurisprudência que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atenda aos interesses do paciente. Confira-se: ( ) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro da parte autora pode se mostrar irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico da requerente em ID n. 211287854, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 5.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente” (ID211395096, origem). Nas suas razões, a agravante QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA alega, em síntese, que “a intervenção cirúrgica prescrita (não) se reveste de caráter emergencial de forma a demonstrar a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação apta a legitimar a concessão do provimento antecipatório” (ID64680764 – p.5). Sustenta que “não há nenhuma probabilidade do direito da Autora, pois, em regra, não há obrigação de as operadoras de plano de saúde arcar com tratamentos não constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar” (ID64680764 – p.5). Consigna que “não pode ser mantida a decisão Agravada, sobretudo porque a conduta da Agravante se deu em estrita conformidade com o Contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades” (ID64680764 – p.10). Ao final, requer: “Ante o exposto, requer seja concedido os efeitos da antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da Agravante em custear o procedimento cirúrgico “Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais das duas mamas”, uma vez que em nenhum momento o médico assistente considerou o procedimento como emergencial, de maneira que é considerado ELETIVO. Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido para reformar a decisão atacada, em face de todo o exposto e da pretensão desarrazoada da Autora em requerer cirurgia plástica sem cobertura contratual e de caráter eletivo, cassando definitivamente a decisão do Juízo a quo” (ID 64680764 – p.12). Preparo recolhido (ID64680780). É o relatório. Decido. Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, satisfeitos os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada. Os documentos que instruem os autos demonstram que a autora/agravada, de 26 anos, é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante (ID 211287864, origem). De acordo com o Relatório Médico de ID211287855 (origem), firmado pelo Dr. Keny S. Rodrigues (CRM/DF 9819), a autora/agravada apresenta quadro clínico de “gigantomastia grau II, com fortes dores em coluna toraco-dorsal ( ) Cid:M54.4, N62”: “Paciente com 26a, apresenta gigantomastia grau II, com fortes dores em coluna toraco-dorsal, encaminho para avaliação e tratamento do quadro provocado por aumento mamário. Realizado eco mama 30/11/23 Birads 1. Conclusão: Gigantomastia. Lumbago. Cid: M54.4, N62 Cd: Avaliação pela C. Plástica” (ID 211287855). O quadro clínico também consta do Laudo de Ressonância Magnética da Coluna Torácica e Lombar, sem imagens, cuja impressão diagnóstica foi a seguinte: “Impressão diagnóstica: . Desvio do eixo coronal para a direita. . Espondiloartropatia degenerativa incipiente. . Fissura no central em L5-S1. . Sobrecarga lombar posterior” (ID 211287859, origem) Isto o que consta do Relatório Médico de ID211287856 (origem), firmado pelo Dr. Fábio Koiti Nishimori, médico Ortopedista e Traumatologista (CRM/DF 19756): “Paciente em acompanhamento médico ortopédico por CID: M54.9 com possível causa agravante o tamanho e peso mamário. Já avaliada pela cirurgia plástica e ginecologista com indicação de tratamento cirúrgico para redução de mama” E isto o que consta da solicitação de cirurgia: “Paciente com dorsalgia permanente há longa data que iniciou na adolescência devido hipertrofia mamaria bilateral. Ao exame apresenta mamas volumosas, aumento de anteversão dos ombros e da cifose torácica, trapézios com sulcos na topografia das alças do sutiã. Foi submetida a tratamento com medicação analgésica sem melhora do quadro. Apresenta ferimentos cutâneos crônicos pela pele atgrófica e maceração dos tecidos caracterizando uma cirurgia reparadora. Solicito os códigos abaixo para redução mamária e diminuição da sobrecarga sobre a coluna dorsal. Solicito: . 30602238 x 2 Reconstrução mamária com retalho muscular miocutâneo-unilateral. . 30602033 x 2 Correção cirúrgica da assimetria mamária” (relatório médico de ID 211287854, firmado pelo Dr. Ivan Araújo Mota, CRM/DF 16482); grifei. A agravante negou o custeio do procedimento requerido pela autora/agravada nos seguintes termos: “3.06.02.03-3 - CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA - desfavorável - há cobertura obrigatória, conforme consta em tabela TUSS, para lesõ código TUSS específico (30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral) - código que não apresenta cobertura obrigatória pela operadora. 3.06.02.23-8 - RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO - UNILATERAL - há cobertura obrigatória, conforme consta em Hipetrofia mamária possui código TUSS específico (30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral) - código que não apresenta cobertura obrigatória” (ID211287867, origem). A par da controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do custeio do tratamento requerido pela autora/agravada, é certo que, pelo que se tem, não restou configurado o requisito “perigo da demora” justificador da concessão da tutela de urgência na origem. Os documentos médicos apresentados pela autora/agravada, desprovidos de fotografias e/ou de exames de imagem, não indicam situação de efetiva urgência do procedimento cirúrgico para evitar dano com aptidão de colocar em risco a vida, a saúde ou a integridade física da autora/agravada. Recorde-se que a urgência deve ser circunstancialmente demonstrada com fundamentação segura e coerente do efetivo perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação à autora/agravada, ônus do qual, até o presente momento, não se desincumbiu, destacando-se a necessidade da satisfação cumulativa dos dois requisitos (probabilidade do direito e perigo da demora) como condição ao deferimento da tutela de urgência na origem. Por outro lado, o procedimento cirúrgico autorizado via da decisão agravada tem como data provável da admissão hospitalar o dia 07/10/2024 (guia de autorização de ID 213062032, origem). Forte em tais argumentos, defiro o efeito suspensivo ao recurso até o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 4 de outubro de 2024. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0741853-39.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: SAMILA LOPES DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por SAMILA LOPES DE SOUSA (autos n. 0715027-46.2024.8.07.0009), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie cirurgia para correção de hipertrofia mamária da autora, beneficiária de plano de saúde da operadora. A requerente relata que a ré negou o procedimento, sob a justificativa que não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida em ID n. 211287864, havendo exames e laudo médico que atestam que os procedimentos solicitados são necessários ao quadro clínico da autora (ID n. 211287855 e seguintes). O perigo de dano também está presente, uma vez que a autora apresenta sobrecarga sobre a coluna dorsal e está em tratamento médico ortopédico com analgésicos, sem melhora do quadro (ID n. 211287854), além de apresentar ferimentos cutâneos crônicos pela pele e maceração dos tecidos. Em ID n. 211287867 foi juntada a negativa para os procedimentos, sob o argumento de que não estão previstos no rol da ANS. Contudo, neste momento, não verifico razoabilidade na negativa, já que está pacificado na jurisprudência que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atenda aos interesses do paciente. Confira-se: ( ) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro da parte autora pode se mostrar irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico da requerente em ID n. 211287854, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 5.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente” (ID211395096, origem). Nas suas razões, a agravante QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA alega, em síntese, que “a intervenção cirúrgica prescrita (não) se reveste de caráter emergencial de forma a demonstrar a possibilidade de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação apta a legitimar a concessão do provimento antecipatório” (ID64680764 – p.5). Sustenta que “não há nenhuma probabilidade do direito da Autora, pois, em regra, não há obrigação de as operadoras de plano de saúde arcar com tratamentos não constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar” (ID64680764 – p.5). Consigna que “não pode ser mantida a decisão Agravada, sobretudo porque a conduta da Agravante se deu em estrita conformidade com o Contrato firmado entre as partes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades” (ID64680764 – p.10). Ao final, requer: “Ante o exposto, requer seja concedido os efeitos da antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da Agravante em custear o procedimento cirúrgico “Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais das duas mamas”, uma vez que em nenhum momento o médico assistente considerou o procedimento como emergencial, de maneira que é considerado ELETIVO. Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido para reformar a decisão atacada, em face de todo o exposto e da pretensão desarrazoada da Autora em requerer cirurgia plástica sem cobertura contratual e de caráter eletivo, cassando definitivamente a decisão do Juízo a quo” (ID 64680764 – p.12). Preparo recolhido (ID64680780). É o relatório. Decido. Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, satisfeitos os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada. Os documentos que instruem os autos demonstram que a autora/agravada, de 26 anos, é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante (ID 211287864, origem). De acordo com o Relatório Médico de ID211287855 (origem), firmado pelo Dr. Keny S. Rodrigues (CRM/DF 9819), a autora/agravada apresenta quadro clínico de “gigantomastia grau II, com fortes dores em coluna toraco-dorsal ( ) Cid:M54.4, N62”: “Paciente com 26a, apresenta gigantomastia grau II, com fortes dores em coluna toraco-dorsal, encaminho para avaliação e tratamento do quadro provocado por aumento mamário. Realizado eco mama 30/11/23 Birads 1. Conclusão: Gigantomastia. Lumbago. Cid: M54.4, N62 Cd: Avaliação pela C. Plástica” (ID 211287855). O quadro clínico também consta do Laudo de Ressonância Magnética da Coluna Torácica e Lombar, sem imagens, cuja impressão diagnóstica foi a seguinte: “Impressão diagnóstica: . Desvio do eixo coronal para a direita. . Espondiloartropatia degenerativa incipiente. . Fissura no central em L5-S1. . Sobrecarga lombar posterior” (ID 211287859, origem) Isto o que consta do Relatório Médico de ID211287856 (origem), firmado pelo Dr. Fábio Koiti Nishimori, médico Ortopedista e Traumatologista (CRM/DF 19756): “Paciente em acompanhamento médico ortopédico por CID: M54.9 com possível causa agravante o tamanho e peso mamário. Já avaliada pela cirurgia plástica e ginecologista com indicação de tratamento cirúrgico para redução de mama” E isto o que consta da solicitação de cirurgia: “Paciente com dorsalgia permanente há longa data que iniciou na adolescência devido hipertrofia mamaria bilateral. Ao exame apresenta mamas volumosas, aumento de anteversão dos ombros e da cifose torácica, trapézios com sulcos na topografia das alças do sutiã. Foi submetida a tratamento com medicação analgésica sem melhora do quadro. Apresenta ferimentos cutâneos crônicos pela pele atgrófica e maceração dos tecidos caracterizando uma cirurgia reparadora. Solicito os códigos abaixo para redução mamária e diminuição da sobrecarga sobre a coluna dorsal. Solicito: . 30602238 x 2 Reconstrução mamária com retalho muscular miocutâneo-unilateral. . 30602033 x 2 Correção cirúrgica da assimetria mamária” (relatório médico de ID 211287854, firmado pelo Dr. Ivan Araújo Mota, CRM/DF 16482); grifei. A agravante negou o custeio do procedimento requerido pela autora/agravada nos seguintes termos: “3.06.02.03-3 - CORRECAO CIRURGICA DA ASSIMETRIA MAMARIA - desfavorável - há cobertura obrigatória, conforme consta em tabela TUSS, para lesõ código TUSS específico (30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral) - código que não apresenta cobertura obrigatória pela operadora. 3.06.02.23-8 - RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO - UNILATERAL - há cobertura obrigatória, conforme consta em Hipetrofia mamária possui código TUSS específico (30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral) - código que não apresenta cobertura obrigatória” (ID211287867, origem). A par da controvérsia a respeito da obrigatoriedade ou não do custeio do tratamento requerido pela autora/agravada, é certo que, pelo que se tem, não restou configurado o requisito “perigo da demora” justificador da concessão da tutela de urgência na origem. Os documentos médicos apresentados pela autora/agravada, desprovidos de fotografias e/ou de exames de imagem, não indicam situação de efetiva urgência do procedimento cirúrgico para evitar dano com aptidão de colocar em risco a vida, a saúde ou a integridade física da autora/agravada. Recorde-se que a urgência deve ser circunstancialmente demonstrada com fundamentação segura e coerente do efetivo perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação à autora/agravada, ônus do qual, até o presente momento, não se desincumbiu, destacando-se a necessidade da satisfação cumulativa dos dois requisitos (probabilidade do direito e perigo da demora) como condição ao deferimento da tutela de urgência na origem. Por outro lado, o procedimento cirúrgico autorizado via da decisão agravada tem como data provável da admissão hospitalar o dia 07/10/2024 (guia de autorização de ID 213062032, origem). Forte em tais argumentos, defiro o efeito suspensivo ao recurso até o julgamento do mérito do presente agravo de instrumento. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Brasília, 4 de outubro de 2024. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora