Tribunal: TJDFT
Processo: 0749283-73.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-04-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 0749283-73.2023.8.07.0001 APELANTE: MONICA DANGELO FERREIRA MUNIZ APELADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO 1. Cuida-se de tutela de urgência requerida pela autora no apelo (id 57242193) que interpôs contra a sentença, da 18a Vara Cível de Brasília (id 57242191), que julgou improcedente demanda condenatória ao custeio de tratamento por meio de bomba de infusão de insulina e insumos, por não estarem abrangidos pela cobertura de referência o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, conforme Lei 9.656/98, art. 10, VI, ressalvada as hipóteses do art. 12, I, “c” e II, “g”. A apelante, de 52 anos, relata que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I (DM I), desde os 11 anos de idade, com histórico de difícil controle, sendo imprescindível o uso de insulina, pois apresenta elevada variação glicêmica, com hipo e hiperglicemias. Acrescenta que é portadora de insuficiência renal moderada, hipotiroidismo, fibromialgia e dislipidemia. Alega que a falta de previsão contratual não deve obstar que se adote procedimento benéfico e eficaz, indicado pelo médico como meio de tratamento para determinada doença. Ressalta que o indeferimento da antecipação da tutela causará perda irreversível de órgãos/funções orgânicas, sendo inequívoco o perigo de dano. Requer a antecipação da tutela recursal, para que se determine à recorrida que forneça o tratamento domiciliar, - fornecimento de bomba de infusão de insulina e seus insumos, conforme prescrição médica. 2. Embora não se trate de hipótese de incidência do CDC, nem por isso os usuários do plano administrado por entidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, notadamente nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. Não obstante ser lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento, no caso, fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando a segurada de obter o que for mais adequado para cada uma delas. O grave risco à saúde da apelante é evidenciado pela prova documental, sobretudo o relatório id 57241449, que lista as patologias que a acometem, além de pontuar que ela: “(...) é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde 1982, com diagnóstico aos 11 anos de idade. Iniciou uso de insulina NPH não conseguindo alcançar bom controle glicêmico. Evoluiu com complicações crônicas do diabetes caracterizada pela doença renal do diabetes. A insuficiência renal piorou na segunda gestação, com parto prematuro com 28 semanas de gestação. Iniciou tratamento dialítico em 2007. A partir de então, apresentou grande variabilidade glicêmica caracterizada por hipoglicemias severas seguidas de hiperglicemias. Foi iniciada em 2009 a terapia insulínica através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), com grande melhora dos eventos de hipoglicemias. Realizou transplante duplo pâncreas renal em 2011 e evoluiu com pancreatite aguda após, mas ficou sem necessitar fazer uso de medicação para diabetes durante três anos. Após este prazo, ocorreu rejeição do pâncreas transplantado, retornando a terapia insulínica pelo SICI posteriormente. Teve câncer de mama em 2014. Também é portadora de hipotireoidismo e dislipidemia. Atualmente mantém o quadro de insuficiência renal moderada em acompanhamento na nefrologia. A paciente apresenta histórico hipoglicemias severas caracterizadas por queda do nível de glicemia associada a perda do nível de consciência e necessidade de ajuda de terceiros, colocando-a em risco iminente de vida, tendo sido essa uma das principais indicações para o uso da terapia insulínica através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (S.I.C.I.). (...). A paciente também apresenta episódios de hipoglicemias assintomáticas ao longo do dia. As hipoglicemias assintomáticas podem ocasionar acidentes, sequelas neurológicas irreversíveis com dano cognitivo, além do risco de vida. (...).” O tratamento domiciliar de doença coberta pelo plano deve ser assegurado, independente de previsão contratual ou mesmo de expressa exclusão. Atente-se aos precedentes: EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. INSUMOS. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA. EXISTÊNCIA DO PERIGO NA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 2. Em que pese o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde, especialmente diante do novel § 13, incisos I e II, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998, que estabelece o caráter exemplificativo do rol. 3. Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor se, até o presente momento processual, a agravada não demonstrou a existência de tratamento alternativo ou impugnou a conclusão médica pela imprescindibilidade de utilização dos insumos prescritos, deixando de demonstrar que o tratamento não atende aos requisitos do referido artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998. Por sua vez, o perigo da demora também milita em favor do agravante, diante do agravamento do seu estado de saúde. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (4a T. Cível, ac. 1821173, Desa. Lucimeire Maria da Silva, julgado em 2024); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. TRATAMENTO COM BOMBA DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARACTERIZAÇÃO DE EXCEÇÃO PREVISTA EM LEI. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (...). 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP e também pelo §13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 4. A excepcionalidade do caso está demonstrada pelo conjunto probatório. A obrigação do custeio do tratamento/medicação pela operadora do plano de saúde coaduna-se com o entendimento do STJ e com as alterações trazidas pela Lei 14.454/2022. Precedente desta Corte. 5. Recurso conhecido e não provido. (2a T. Cível, ac. 1.828.215, Des. Renato Scussel, 2024). Portanto, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal: fumus boni juris e periculum in mora. 3. Defiro a antecipação da tutela, para determinar a recorrida que preste o tratamento à apelante, com fornecimento de “bomba de infusão de insulina e insumos”, nos termos do relatório da médica assistente (id 57241449), sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada a 200% do custo da cobertura. À recorrida, com urgência, para cumprimento da presente decisão e contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 26 de março de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 0749283-73.2023.8.07.0001 APELANTE: MONICA DANGELO FERREIRA MUNIZ APELADO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO 1. Cuida-se de tutela de urgência requerida pela autora no apelo (id 57242193) que interpôs contra a sentença, da 18a Vara Cível de Brasília (id 57242191), que julgou improcedente demanda condenatória ao custeio de tratamento por meio de bomba de infusão de insulina e insumos, por não estarem abrangidos pela cobertura de referência o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, conforme Lei 9.656/98, art. 10, VI, ressalvada as hipóteses do art. 12, I, “c” e II, “g”. A apelante, de 52 anos, relata que foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I (DM I), desde os 11 anos de idade, com histórico de difícil controle, sendo imprescindível o uso de insulina, pois apresenta elevada variação glicêmica, com hipo e hiperglicemias. Acrescenta que é portadora de insuficiência renal moderada, hipotiroidismo, fibromialgia e dislipidemia. Alega que a falta de previsão contratual não deve obstar que se adote procedimento benéfico e eficaz, indicado pelo médico como meio de tratamento para determinada doença. Ressalta que o indeferimento da antecipação da tutela causará perda irreversível de órgãos/funções orgânicas, sendo inequívoco o perigo de dano. Requer a antecipação da tutela recursal, para que se determine à recorrida que forneça o tratamento domiciliar, - fornecimento de bomba de infusão de insulina e seus insumos, conforme prescrição médica. 2. Embora não se trate de hipótese de incidência do CDC, nem por isso os usuários do plano administrado por entidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, notadamente nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. Não obstante ser lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento, no caso, fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando a segurada de obter o que for mais adequado para cada uma delas. O grave risco à saúde da apelante é evidenciado pela prova documental, sobretudo o relatório id 57241449, que lista as patologias que a acometem, além de pontuar que ela: “(...) é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde 1982, com diagnóstico aos 11 anos de idade. Iniciou uso de insulina NPH não conseguindo alcançar bom controle glicêmico. Evoluiu com complicações crônicas do diabetes caracterizada pela doença renal do diabetes. A insuficiência renal piorou na segunda gestação, com parto prematuro com 28 semanas de gestação. Iniciou tratamento dialítico em 2007. A partir de então, apresentou grande variabilidade glicêmica caracterizada por hipoglicemias severas seguidas de hiperglicemias. Foi iniciada em 2009 a terapia insulínica através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), com grande melhora dos eventos de hipoglicemias. Realizou transplante duplo pâncreas renal em 2011 e evoluiu com pancreatite aguda após, mas ficou sem necessitar fazer uso de medicação para diabetes durante três anos. Após este prazo, ocorreu rejeição do pâncreas transplantado, retornando a terapia insulínica pelo SICI posteriormente. Teve câncer de mama em 2014. Também é portadora de hipotireoidismo e dislipidemia. Atualmente mantém o quadro de insuficiência renal moderada em acompanhamento na nefrologia. A paciente apresenta histórico hipoglicemias severas caracterizadas por queda do nível de glicemia associada a perda do nível de consciência e necessidade de ajuda de terceiros, colocando-a em risco iminente de vida, tendo sido essa uma das principais indicações para o uso da terapia insulínica através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (S.I.C.I.). (...). A paciente também apresenta episódios de hipoglicemias assintomáticas ao longo do dia. As hipoglicemias assintomáticas podem ocasionar acidentes, sequelas neurológicas irreversíveis com dano cognitivo, além do risco de vida. (...).” O tratamento domiciliar de doença coberta pelo plano deve ser assegurado, independente de previsão contratual ou mesmo de expressa exclusão. Atente-se aos precedentes: EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. INSUMOS. ROL DA ANS. ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA. EXISTÊNCIA DO PERIGO NA DEMORA. DECISÃO REFORMADA. 1. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 2. Em que pese o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde, especialmente diante do novel § 13, incisos I e II, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998, que estabelece o caráter exemplificativo do rol. 3. Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor se, até o presente momento processual, a agravada não demonstrou a existência de tratamento alternativo ou impugnou a conclusão médica pela imprescindibilidade de utilização dos insumos prescritos, deixando de demonstrar que o tratamento não atende aos requisitos do referido artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998. Por sua vez, o perigo da demora também milita em favor do agravante, diante do agravamento do seu estado de saúde. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (4a T. Cível, ac. 1821173, Desa. Lucimeire Maria da Silva, julgado em 2024); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. TRATAMENTO COM BOMBA DE INSULINA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CARACTERIZAÇÃO DE EXCEÇÃO PREVISTA EM LEI. NEGATIVA FORNECIMENTO. ATO ILÍCITO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (...). 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP e também pelo §13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 4. A excepcionalidade do caso está demonstrada pelo conjunto probatório. A obrigação do custeio do tratamento/medicação pela operadora do plano de saúde coaduna-se com o entendimento do STJ e com as alterações trazidas pela Lei 14.454/2022. Precedente desta Corte. 5. Recurso conhecido e não provido. (2a T. Cível, ac. 1.828.215, Des. Renato Scussel, 2024). Portanto, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal: fumus boni juris e periculum in mora. 3. Defiro a antecipação da tutela, para determinar a recorrida que preste o tratamento à apelante, com fornecimento de “bomba de infusão de insulina e insumos”, nos termos do relatório da médica assistente (id 57241449), sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada a 200% do custo da cobertura. À recorrida, com urgência, para cumprimento da presente decisão e contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 26 de março de 2024. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator