Tribunal: TJDFT
Processo: 0738672-30.2024.8.07.0000
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0738672-30.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA REGINA PIMENTEL DE ALENCAR AGRAVADO: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela parte autora Luciana Regina Pimentel de Alencar contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir o réu, Unity Serviços Integrados de Saúde Ltda, a promover a cobertura de internação e procedimentos médicos, na ação com pedido de condenação em obrigação de fazer consistindo na obtenção de tutela nesse sentido, processo autuado sob o no 0739147-80.2024.8.07.0001. A recorrente impugna a seguinte decisão: “[...] Não obstante o documento de ID 210913110 - Pág. 1 (pedido de internação), comprove a situação narrada na inicial, no que se refere ao pedido de internação em regime emergencial, solicitei que a autora esclarecesse o fato de o plano ter sido contratado há dois dias, quando, pelo relatório médico de ID 210913110, a autora já apresentava os sintomas do cálculo renal. A autora, na emenda à inicial ora recebida, afirmou que ficou preocupada com a lombalgia e com a urina de coloração escurecida e odor fétido e que, por estar em péssima situação financeira e não ter como pagar a consulta de um médico especializado para se tratar, de maneira preventiva, já esperando o pior, contratou o plano para cuidar da sua saúde, por ter plena noção de que necessitaria dos serviços, de modo que não há como se cogitar de um resquício de má-fé. Afirma que não escolheu a doença de natureza urgente, mas que estava consciente de que necessitaria usar o plano de imediato, ao contratar. O caso envolve, como se vê, a contratação de plano de saúde quando o beneficiário já tem ciência de que tem doença preexistente. Nesse tipo de situação, a Súmula 609 do STJ estabelece que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Embora a autora sustente que não houve má-fé, pois não escolheu ficar doente e só desejava poder se tratar, ao contratar o plano, a questão da boa-fé ou da má-fé deve ser analisada sob o prisma objetivo, e não subjetivo, ou seja, o que se deve considerar é a conduta ética objetivamente considerada, e não a intenção da autora, ao contratar. E, no caso, a autora afirma que contratou os serviços de saúde para ter cobertura para a doença preexistente da qual sabia ser portadora, ou ao menos, sabendo que estava com sintomas graves de uma doença, ainda que não soubesse o diagnóstico. Em lugar de procurar o SUS, contratou o plano de saúde, para buscar um atendimento emergencial de doença preexistente. Ocorre que, nos termos do art. 5o da Resolução Normativa no 162, de 17/10/2007, da ANS, é dever do beneficiário informar à operadora do plano de saúde a doença preexistente da qual saiba ser portador, sob pena de caracterização de fraude, sujeitando o beneficiário à ausência de cobertura e até mesmo ao risco de cancelamento unilateral do seu contrato. A fraude é afastada quando não há má-fé do beneficiário, ou seja, quando ele contrata sem conhecer que é portador da doença, ou mesmo quando a doença, sendo de seu conhecimento, está por longo período sem exigir cuidados médicos, por estar o beneficiário com boa saúde ao contratar (STJ. 4a Turma. AgRg no REsp 1359184/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 06/12/2016). Assim, no caso dos autos, não obstante a doença que acomete a autora, e de não haver insensibilidade em relação ao seu quadro clínico, o fato é que o quadro não permite extrair a probabilidade do direito da autora à cobertura, ainda que se trate de hipótese de emergência (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98), pois a cobertura além das 24 horas em caso de emergência pressupõe que o beneficiário tenha direito à cobertura, o que neste caso, em face da violação ao dever de boa-fé objetiva ao contratar, afigura-se muito provavelmente afastada. Constato ainda o receio de dano reverso, pois, se autorizada a cobertura, que pode exigir internação e cirurgia, a autora, que confessadamente está em situação financeira ruim, poderá tanto deixar de pagar o plano após o procedimento, quanto não ter condições de ressarcir ao plano o valor das despesas com os procedimentos realizados no hospital particular. Diante de todo o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência, [...]” Em resumo, sustenta que a contratação do plano de saúde se deu 48 horas antes da internação, quando começou a sentir os sintomas de cálculo renal. Afirma que se encontra em situação de hipossuficiência econômica e por não ter condições de adquirir medicamentos, pagar consultas e pagar eventual internação, realizou a contratação do plano de saúde para que custeasse tais despesas. Alega que não se pode condicionar a prestação de serviços do plano de saúde à prévia informação sobre uma doença que ainda não foi diagnosticada, de modo que cabia à operadora exigir exames médicos antes da contratação. Assinala que a má-fé do consumidor deve ser comprovada pela seguradora, não podendo tal argumento servir para o indeferimento da tutela de urgência. Afirma que não há risco de dano reverso, pois tem direito ao custeio da internação, diante de se tratar de caso de emergência. Requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para compelir o réu a custear a internação e por tempo indeterminado. Requer a gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. O recurso é tempestivo e regular. Dada a urgência da questão, postergo a apreciação do pedido de gratuidade de justiça, devendo a parte, em cinco dias, acostar ao processo comprovante de rendimento e outros documentos para permitir o exame do pedido. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, para impugnar decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, CPC). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1.019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). Em exame de cognição sumária não vislumbro os requisitos. Dispõe o artigo 11, da Lei 9.656/1998. “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)” De outra parte, a Resolução Normativa 558, de 14/12/2022, ANS, dispõe sobre doenças ou lesões preexistentes, a cobertura parcial temporária e a declaração de saúde. Na adesão ao contrato de plano de saúde, o beneficiário deverá informar à administradora ou operadora por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), sob pena de caracterização de fraude e rescisão do contrato (art. 5o). Informada a doença ou lesão preexistente, o beneficiário pode optar pelo Agravo, que se constitui em acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde para obtenção da cobertura integral prevista ou optar pela Cobertura Parcial Temporária (CPT), que suspende por um período de 24 meses a cobertura de procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente. Consta do processo que a recorrente em 10/09/2024 aderiu ao plano de saúde operado pela recorrida denominado “UNITY VIDA ADESÃO”, em acomodação de enfermaria, no segmento ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID 210913110- PAG 5, processo de origem). A recorrente afirma que começou sentir sintomas de cálculo renal e que diante da impossibilidade de arcar com consultas e eventual internação contratou o plano de saúde para que arcasse com essas despesas. Em 12/09/2024 foi atendida na emergência do Hospital Santa Lúcia com indicação de Cálculo na pelve renal direita, com processo inflamatório, sendo-lhe indicada a internação. Refere urina de coloração escurecida e odor fétido, polaciuria, dor pélvica e lombalgia à direita intensa há dois dias (ID 210913110 – PAG 6, processo de origem). A operadora de plano de saúde informou que o contrato se encontra no período de carência e que a cobertura estava limitada às 12 primeiras horas do atendimento (ID 210913110 – PAG 3, processo de origem). Não obstante seja ilícita a limitação de tempo de cobertura de atendimento em caso de emergência ou de urgência no período de carência contratual, consoante a Súmula 597 do STJ, a questão envolve a contratação de plano de saúde quando o beneficiário tem ciência de doença preexistente que aparentemente não foi informada à operadora do plano de saúde. Não há informação no processo de que a agravante quando aderiu ao plano optou pelo Agravo, com acréscimo pecuniário nas mensalidades do plano de saúde, ou pela Cobertura Parcial Temporária. De outra parte, embora não se possa afirmar de antemão que houve deliberada omissão da existência de doença preexistente, nesse momento a análise do negócio jurídico se dá sob o prisma da boa-fé objetiva como cláusula geral que direciona a interpretação dos negócios jurídicos e deve nortear a execução de qualquer contrato, em especial nas relações jurídicas entre segurado e seguradora (artigos 113, 422, 765 Código Civil). É nesse contexto que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado pela parte autora à cobertura da internação pelo plano de saúde, ainda que a situação indique ser o caso de emergência (art. 35-C, Lei 9.656/1998), não incidindo as Súmulas 597 e 609 do STJ. “Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” “Súmula 609 do STJ “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” O ônus da operadora do plano de saúde de solicitar os exames médicos prévios à contratação não exime a obrigação do beneficiário informar a doença ou lesão preexistente, em conformidade à boa-fé que deve orientar a formação e a execução dos negócios jurídicos. Ademais, há o risco de dano reverso, pois em eventual improcedência do pedido a agravante pode não ter condições indenizar a parte contrária pelo prejuízo decorrente da efetivação da tutela que fosse concedida, pois se acha em situação de hipossuficiência econômica. ANTE O EXPOSTO, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Em cinco dias a agravante deverá acostar ao processo comprovante de rendimento e outros documentos que possam revelar a hipossuficiência econômica, a fim de permitir o exame da gratuidade de justiça, sob pena de ser negado seguimento ao recurso. Brasília/DF, 17 de setembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator e

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des. Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0738672-30.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUCIANA REGINA PIMENTEL DE ALENCAR AGRAVADO: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela parte autora Luciana Regina Pimentel de Alencar contra a decisão proferida pelo Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir o réu, Unity Serviços Integrados de Saúde Ltda, a promover a cobertura de internação e procedimentos médicos, na ação com pedido de condenação em obrigação de fazer consistindo na obtenção de tutela nesse sentido, processo autuado sob o no 0739147-80.2024.8.07.0001. A recorrente impugna a seguinte decisão: “[...] Não obstante o documento de ID 210913110 - Pág. 1 (pedido de internação), comprove a situação narrada na inicial, no que se refere ao pedido de internação em regime emergencial, solicitei que a autora esclarecesse o fato de o plano ter sido contratado há dois dias, quando, pelo relatório médico de ID 210913110, a autora já apresentava os sintomas do cálculo renal. A autora, na emenda à inicial ora recebida, afirmou que ficou preocupada com a lombalgia e com a urina de coloração escurecida e odor fétido e que, por estar em péssima situação financeira e não ter como pagar a consulta de um médico especializado para se tratar, de maneira preventiva, já esperando o pior, contratou o plano para cuidar da sua saúde, por ter plena noção de que necessitaria dos serviços, de modo que não há como se cogitar de um resquício de má-fé. Afirma que não escolheu a doença de natureza urgente, mas que estava consciente de que necessitaria usar o plano de imediato, ao contratar. O caso envolve, como se vê, a contratação de plano de saúde quando o beneficiário já tem ciência de que tem doença preexistente. Nesse tipo de situação, a Súmula 609 do STJ estabelece que “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. Embora a autora sustente que não houve má-fé, pois não escolheu ficar doente e só desejava poder se tratar, ao contratar o plano, a questão da boa-fé ou da má-fé deve ser analisada sob o prisma objetivo, e não subjetivo, ou seja, o que se deve considerar é a conduta ética objetivamente considerada, e não a intenção da autora, ao contratar. E, no caso, a autora afirma que contratou os serviços de saúde para ter cobertura para a doença preexistente da qual sabia ser portadora, ou ao menos, sabendo que estava com sintomas graves de uma doença, ainda que não soubesse o diagnóstico. Em lugar de procurar o SUS, contratou o plano de saúde, para buscar um atendimento emergencial de doença preexistente. Ocorre que, nos termos do art. 5o da Resolução Normativa no 162, de 17/10/2007, da ANS, é dever do beneficiário informar à operadora do plano de saúde a doença preexistente da qual saiba ser portador, sob pena de caracterização de fraude, sujeitando o beneficiário à ausência de cobertura e até mesmo ao risco de cancelamento unilateral do seu contrato. A fraude é afastada quando não há má-fé do beneficiário, ou seja, quando ele contrata sem conhecer que é portador da doença, ou mesmo quando a doença, sendo de seu conhecimento, está por longo período sem exigir cuidados médicos, por estar o beneficiário com boa saúde ao contratar (STJ. 4a Turma. AgRg no REsp 1359184/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 06/12/2016). Assim, no caso dos autos, não obstante a doença que acomete a autora, e de não haver insensibilidade em relação ao seu quadro clínico, o fato é que o quadro não permite extrair a probabilidade do direito da autora à cobertura, ainda que se trate de hipótese de emergência (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98), pois a cobertura além das 24 horas em caso de emergência pressupõe que o beneficiário tenha direito à cobertura, o que neste caso, em face da violação ao dever de boa-fé objetiva ao contratar, afigura-se muito provavelmente afastada. Constato ainda o receio de dano reverso, pois, se autorizada a cobertura, que pode exigir internação e cirurgia, a autora, que confessadamente está em situação financeira ruim, poderá tanto deixar de pagar o plano após o procedimento, quanto não ter condições de ressarcir ao plano o valor das despesas com os procedimentos realizados no hospital particular. Diante de todo o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência, [...]” Em resumo, sustenta que a contratação do plano de saúde se deu 48 horas antes da internação, quando começou a sentir os sintomas de cálculo renal. Afirma que se encontra em situação de hipossuficiência econômica e por não ter condições de adquirir medicamentos, pagar consultas e pagar eventual internação, realizou a contratação do plano de saúde para que custeasse tais despesas. Alega que não se pode condicionar a prestação de serviços do plano de saúde à prévia informação sobre uma doença que ainda não foi diagnosticada, de modo que cabia à operadora exigir exames médicos antes da contratação. Assinala que a má-fé do consumidor deve ser comprovada pela seguradora, não podendo tal argumento servir para o indeferimento da tutela de urgência. Afirma que não há risco de dano reverso, pois tem direito ao custeio da internação, diante de se tratar de caso de emergência. Requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para compelir o réu a custear a internação e por tempo indeterminado. Requer a gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. O recurso é tempestivo e regular. Dada a urgência da questão, postergo a apreciação do pedido de gratuidade de justiça, devendo a parte, em cinco dias, acostar ao processo comprovante de rendimento e outros documentos para permitir o exame do pedido. O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, para impugnar decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, CPC). Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Na forma do art. 1.019, inciso I, c.c o art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa por decisão do relator, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A tutela de urgência é concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). Em exame de cognição sumária não vislumbro os requisitos. Dispõe o artigo 11, da Lei 9.656/1998. “Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)” De outra parte, a Resolução Normativa 558, de 14/12/2022, ANS, dispõe sobre doenças ou lesões preexistentes, a cobertura parcial temporária e a declaração de saúde. Na adesão ao contrato de plano de saúde, o beneficiário deverá informar à administradora ou operadora por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), sob pena de caracterização de fraude e rescisão do contrato (art. 5o). Informada a doença ou lesão preexistente, o beneficiário pode optar pelo Agravo, que se constitui em acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde para obtenção da cobertura integral prevista ou optar pela Cobertura Parcial Temporária (CPT), que suspende por um período de 24 meses a cobertura de procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente. Consta do processo que a recorrente em 10/09/2024 aderiu ao plano de saúde operado pela recorrida denominado “UNITY VIDA ADESÃO”, em acomodação de enfermaria, no segmento ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (ID 210913110- PAG 5, processo de origem). A recorrente afirma que começou sentir sintomas de cálculo renal e que diante da impossibilidade de arcar com consultas e eventual internação contratou o plano de saúde para que arcasse com essas despesas. Em 12/09/2024 foi atendida na emergência do Hospital Santa Lúcia com indicação de Cálculo na pelve renal direita, com processo inflamatório, sendo-lhe indicada a internação. Refere urina de coloração escurecida e odor fétido, polaciuria, dor pélvica e lombalgia à direita intensa há dois dias (ID 210913110 – PAG 6, processo de origem). A operadora de plano de saúde informou que o contrato se encontra no período de carência e que a cobertura estava limitada às 12 primeiras horas do atendimento (ID 210913110 – PAG 3, processo de origem). Não obstante seja ilícita a limitação de tempo de cobertura de atendimento em caso de emergência ou de urgência no período de carência contratual, consoante a Súmula 597 do STJ, a questão envolve a contratação de plano de saúde quando o beneficiário tem ciência de doença preexistente que aparentemente não foi informada à operadora do plano de saúde. Não há informação no processo de que a agravante quando aderiu ao plano optou pelo Agravo, com acréscimo pecuniário nas mensalidades do plano de saúde, ou pela Cobertura Parcial Temporária. De outra parte, embora não se possa afirmar de antemão que houve deliberada omissão da existência de doença preexistente, nesse momento a análise do negócio jurídico se dá sob o prisma da boa-fé objetiva como cláusula geral que direciona a interpretação dos negócios jurídicos e deve nortear a execução de qualquer contrato, em especial nas relações jurídicas entre segurado e seguradora (artigos 113, 422, 765 Código Civil). É nesse contexto que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado pela parte autora à cobertura da internação pelo plano de saúde, ainda que a situação indique ser o caso de emergência (art. 35-C, Lei 9.656/1998), não incidindo as Súmulas 597 e 609 do STJ. “Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” “Súmula 609 do STJ “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” O ônus da operadora do plano de saúde de solicitar os exames médicos prévios à contratação não exime a obrigação do beneficiário informar a doença ou lesão preexistente, em conformidade à boa-fé que deve orientar a formação e a execução dos negócios jurídicos. Ademais, há o risco de dano reverso, pois em eventual improcedência do pedido a agravante pode não ter condições indenizar a parte contrária pelo prejuízo decorrente da efetivação da tutela que fosse concedida, pois se acha em situação de hipossuficiência econômica. ANTE O EXPOSTO, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal. Oficie-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal. Em cinco dias a agravante deverá acostar ao processo comprovante de rendimento e outros documentos que possam revelar a hipossuficiência econômica, a fim de permitir o exame da gratuidade de justiça, sob pena de ser negado seguimento ao recurso. Brasília/DF, 17 de setembro de 2024. AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator e