Tribunal: TJDFT
Processo: 0736172-88.2024.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2024-09-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0736172-88.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: SAMUEL BARBOSA MATHIAS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE tendo por objeto a r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, nos autos da Ação de Conhecimento, ajuizada por SAMUEL BARBOSA MATHIAS, processo n. 0732419-23.2024.8.07.0001, na qual deferiu ao autor/agravado o pedido de tutela de urgência formulado na exordial. Eis a r. decisão agravada (ID 206589009 – da origem): “Recebo a presente ação para conhecimento e julgamento. Decido sobre o pedido de tutela de urgência. Para que sejam deferidas as tutelas antecipadas, necessário estarem presentes a probabilidade do direito e a urgência (perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo), conforme art. 300, CPC. O autor, 59 anos, relata ter sido acometido por carcinoma basocelular no rosto, tendo-lhe sido prescrita a realização, com urgência, da cirurgia denominada Cirurgia Micrográfica de Mohs. Não obstante, a operadora de saúde requerida negou a cobertura, apondo na solicitação de internação "serviço não contratado para o prestador" (ID 206452535). O direito invocada pelo autor é provável. E, por evidente, urgente. O relatório médico, ID 206452518, assevera que "o paciente possui indicação precisa da Cirurgia Micrográfica de Mohs devido à localização anatômica dos tumores e recidiva" (destaque acrescentado). A Cirurgia Micrográfica de Mohs, pelo o que expõe o autor em sua petição inicial, não tendo sido possível a este Juízo, todavia, averiguar, está incluída no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS (em caso contrário, a ré deve trazer a informação e prova aos autos, as quais, de qualquer forma, não desautorizam esta decisão, contudo requererão que a fundamentação da mesma seja complementada). Não há escusa, pois, para a Sul América negar a cobertura de que necessita o autor - e com urgência, tendo em vista se tratar de um câncer que, como é fato notório, evolui, às vezes rapidamente, com o tempo. DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize em benefício do autor, no prazo máximo de 72 horas, a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, indicando profissional de sua rede credenciada que seja habilitado/a a tanto. Fixo multa no valor de R$ 30.000,00 pelo descumprimento da decisão. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação. Após, cite-se. Deixo de designar a audiência de conciliação, tendo em vista o próprio estado de saúde debilitado do autor.” Sobreveio decisão integrativa de ID 206638669 dos autos de origem. “Decido sobre os embargos declaratórios de ID 206621904, os quais impugnam a decisão de ID 206589009, ao argumento de que foi omissa em relação ao pedido alternativo liminar de que seja autorizada a realização da cirurgia com a Dra. Fernanda em caso de inexistência de médico habilitado no plano de saúde e quanto ao pedido de arcar com as despesas necessárias à efetivação do procedimento deferido. Embargos próprios e tempestivos, motivo pelo qual deles conheço. No mérito, acolho os embargos para complementar a decisão embargada e determinar que, em caso de inexistência de médico habilitado no Distrito Federal, seja a Cirurgia Micrográfica de Mohs realizada com a profissional médica Dra. Fernanda Simões Seabra Resende – CRM 19443 DF / RQE 15047, devendo a requerida arcar com as despesas necessárias à efetivação do procedimento e da recuperação da paciente, conforme indicado no relatório médico encartado na inicial. Mantenho inalterados os demais termos da decisão precedente de ID 206589009. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação.” Inconformada, a parte ré recorre. A recorrente, em síntese, alega que não estão preenchidos os requisitos legais para o deferimento da liminar na origem, por isso pede a revogação. Diz que o pedido não teria sido negado ao agravado, aduzindo que “Todo o procedimento solicitado para a cirurgia possui cobertura pela Operadora de Saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço, não justificando o ajuizamento da presente ação.” Ressalta que “A Operadora de Saúde, prevê o reembolso de despesas médicas a cirurgia pelo contrato, todavia, também observando-se os limites contratuais, não havendo que se falar portanto em nenhum reembolso ou custeio, seja ele parcial ou integral, devendo a decisão que deferiu a liminar ser revogada.” Ao final requer “Seja concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento aviado, em caráter liminar pelo Nobre Desembargador Relator, com fundamento no Art. 1.019, inc. I, do CPC, até que seja apreciado e julgado o presente recurso pela D. Câmara Julgadora;” No mérito, requer o provimento do recurso, para revogar a r. decisão agravada. Preparo no ID 63444231. Brevemente relatado. Decido. Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido de efeito suspensivo. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Há de ser analisada a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso. Denota-se que a r. decisão quo determinou a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde em sua rede credencia, e somente caso não tenha nela médico habilitado no Distrito Federal, que “seja a Cirurgia Micrográfica de Mohs realizada com a profissional médica Dra. Fernanda Simões Seabra Resende – CRM 19443 DF / RQE 15047”. Fazendo uma análise superficial, em tese, denota-se que a agravante a despeito de ter negado a cobertura pleiteada, não teria indicado outro profissional credenciado em sua rede conveniada. Ademais, consoante entendimento desta Corte, o tratamento coberto pelo plano de saúde deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Neste sentido: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SÍNDROME DE RETT. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). EQUIPAMENTOS. CARRINHO KIMBA BUGGY. TREINADOR DE MARCHA GRILLO. USO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6. É devido o custeio dos equipamentos reclamados pela autora, quais sejam, carrinho kimba buggy e treinador de marcha grillo, haja vista que constitui verdadeiro método terapêutico essencial ao tratamento da patologia da autora. 7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. (Acórdão 1883869, 07203283220238070001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024, publicado no DJE: 9/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, nesta cognição sumária, não se verifica, de plano, a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, compreende-se que, na hipótese, o perigo de dano é inverso, pois a suspensão da liminar concedida na origem ensejaria concreto risco ao agravado, posto que a cirurgia em questão seria de urgência. Por fim, ressalta-se a reversibilidade da medida, posto que, ao final, caso o plano de saúde sagre-se vencedor, poderá ser ressarcido do que eventualmente tiver despendido no tratamento. Assim, ausentes os requisitos autorizadores da liminar pleiteada, de rigor o indeferimento. Diante do exposto INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Ao agravado para contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 30 de agosto de 2024. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0736172-88.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: SAMUEL BARBOSA MATHIAS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE tendo por objeto a r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, nos autos da Ação de Conhecimento, ajuizada por SAMUEL BARBOSA MATHIAS, processo n. 0732419-23.2024.8.07.0001, na qual deferiu ao autor/agravado o pedido de tutela de urgência formulado na exordial. Eis a r. decisão agravada (ID 206589009 – da origem): “Recebo a presente ação para conhecimento e julgamento. Decido sobre o pedido de tutela de urgência. Para que sejam deferidas as tutelas antecipadas, necessário estarem presentes a probabilidade do direito e a urgência (perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo), conforme art. 300, CPC. O autor, 59 anos, relata ter sido acometido por carcinoma basocelular no rosto, tendo-lhe sido prescrita a realização, com urgência, da cirurgia denominada Cirurgia Micrográfica de Mohs. Não obstante, a operadora de saúde requerida negou a cobertura, apondo na solicitação de internação "serviço não contratado para o prestador" (ID 206452535). O direito invocada pelo autor é provável. E, por evidente, urgente. O relatório médico, ID 206452518, assevera que "o paciente possui indicação precisa da Cirurgia Micrográfica de Mohs devido à localização anatômica dos tumores e recidiva" (destaque acrescentado). A Cirurgia Micrográfica de Mohs, pelo o que expõe o autor em sua petição inicial, não tendo sido possível a este Juízo, todavia, averiguar, está incluída no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS (em caso contrário, a ré deve trazer a informação e prova aos autos, as quais, de qualquer forma, não desautorizam esta decisão, contudo requererão que a fundamentação da mesma seja complementada). Não há escusa, pois, para a Sul América negar a cobertura de que necessita o autor - e com urgência, tendo em vista se tratar de um câncer que, como é fato notório, evolui, às vezes rapidamente, com o tempo. DEFIRO, assim, o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize em benefício do autor, no prazo máximo de 72 horas, a realização da Cirurgia Micrográfica de Mohs, indicando profissional de sua rede credenciada que seja habilitado/a a tanto. Fixo multa no valor de R$ 30.000,00 pelo descumprimento da decisão. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação. Após, cite-se. Deixo de designar a audiência de conciliação, tendo em vista o próprio estado de saúde debilitado do autor.” Sobreveio decisão integrativa de ID 206638669 dos autos de origem. “Decido sobre os embargos declaratórios de ID 206621904, os quais impugnam a decisão de ID 206589009, ao argumento de que foi omissa em relação ao pedido alternativo liminar de que seja autorizada a realização da cirurgia com a Dra. Fernanda em caso de inexistência de médico habilitado no plano de saúde e quanto ao pedido de arcar com as despesas necessárias à efetivação do procedimento deferido. Embargos próprios e tempestivos, motivo pelo qual deles conheço. No mérito, acolho os embargos para complementar a decisão embargada e determinar que, em caso de inexistência de médico habilitado no Distrito Federal, seja a Cirurgia Micrográfica de Mohs realizada com a profissional médica Dra. Fernanda Simões Seabra Resende – CRM 19443 DF / RQE 15047, devendo a requerida arcar com as despesas necessárias à efetivação do procedimento e da recuperação da paciente, conforme indicado no relatório médico encartado na inicial. Mantenho inalterados os demais termos da decisão precedente de ID 206589009. Intime-se. Concedo a esta decisão força de mandado de intimação.” Inconformada, a parte ré recorre. A recorrente, em síntese, alega que não estão preenchidos os requisitos legais para o deferimento da liminar na origem, por isso pede a revogação. Diz que o pedido não teria sido negado ao agravado, aduzindo que “Todo o procedimento solicitado para a cirurgia possui cobertura pela Operadora de Saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço, não justificando o ajuizamento da presente ação.” Ressalta que “A Operadora de Saúde, prevê o reembolso de despesas médicas a cirurgia pelo contrato, todavia, também observando-se os limites contratuais, não havendo que se falar portanto em nenhum reembolso ou custeio, seja ele parcial ou integral, devendo a decisão que deferiu a liminar ser revogada.” Ao final requer “Seja concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento aviado, em caráter liminar pelo Nobre Desembargador Relator, com fundamento no Art. 1.019, inc. I, do CPC, até que seja apreciado e julgado o presente recurso pela D. Câmara Julgadora;” No mérito, requer o provimento do recurso, para revogar a r. decisão agravada. Preparo no ID 63444231. Brevemente relatado. Decido. Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido de efeito suspensivo. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Há de ser analisada a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade de provimento do recurso. Denota-se que a r. decisão quo determinou a cobertura da cirurgia pelo plano de saúde em sua rede credencia, e somente caso não tenha nela médico habilitado no Distrito Federal, que “seja a Cirurgia Micrográfica de Mohs realizada com a profissional médica Dra. Fernanda Simões Seabra Resende – CRM 19443 DF / RQE 15047”. Fazendo uma análise superficial, em tese, denota-se que a agravante a despeito de ter negado a cobertura pleiteada, não teria indicado outro profissional credenciado em sua rede conveniada. Ademais, consoante entendimento desta Corte, o tratamento coberto pelo plano de saúde deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Neste sentido: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. SÍNDROME DE RETT. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). EQUIPAMENTOS. CARRINHO KIMBA BUGGY. TREINADOR DE MARCHA GRILLO. USO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECUSAIS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6. É devido o custeio dos equipamentos reclamados pela autora, quais sejam, carrinho kimba buggy e treinador de marcha grillo, haja vista que constitui verdadeiro método terapêutico essencial ao tratamento da patologia da autora. 7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. 8. Apelo conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. (Acórdão 1883869, 07203283220238070001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/7/2024, publicado no DJE: 9/7/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, nesta cognição sumária, não se verifica, de plano, a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, compreende-se que, na hipótese, o perigo de dano é inverso, pois a suspensão da liminar concedida na origem ensejaria concreto risco ao agravado, posto que a cirurgia em questão seria de urgência. Por fim, ressalta-se a reversibilidade da medida, posto que, ao final, caso o plano de saúde sagre-se vencedor, poderá ser ressarcido do que eventualmente tiver despendido no tratamento. Assim, ausentes os requisitos autorizadores da liminar pleiteada, de rigor o indeferimento. Diante do exposto INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Ao agravado para contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 30 de agosto de 2024. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator