Tribunal: TJDFT
Processo: 0717312-39.2024.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2024-05-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0717312-39.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BIANCA COSTA RODRIGUES AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BIANCA COSTA RODRIGUES contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A: “Trata-se de pedido de tutela de urgência requerido por BIANCA COSTA RODRIGUES em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., nos seguintes termos: “Concessão de Tutela de Urgência Antecipada para determinar que a Ré proceda imediatamente à cobertura integral de todos os materiais e medicamentos necessários para o tratamento de diálise da Autora, desde que prescritos pelo médico assistente que a acompanha, garantindo assim a efetivação do seu direito à saúde conforme prescrição médica e regulamentações aplicáveis, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento desta ordem.” O pedido de tutela de urgência somente pode ser acolhido quando, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, se acha configurada a probabilidade do direito alegado e o perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo. Segundo a doutrina, ao eleger o “conceito de probabilidade do direito”, “... o legislador adscreveu ao conceito de probabilidade uma ‘função pragmática’: autorizar o juiz a conceder ‘tutelas provisórias’ com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato). A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’.” (MARINONI, Luiz Guilherme et alii, Novo curso de processo civil, vol. 2, São Paulo, RT, 2015, p. 203) No que concerne ao requisito do “perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo”, a doutrina ensina que: “O risco está relacionado com a efetividade da tutela jurisdicional, mas, indiretamente, diz respeito ao próprio direito material, subjetivo ou potestativo. Está vinculado à duração do processo e à impossibilidade de a providência jurisdicional, cuja eficácia esteja em risco, ser emitida imediatamente. O risco a ser combatido pela medida urgente diz respeito à utilidade que a tutela definitiva representa o titular do direito. Isso quer dizer que o espaço de tempo compreendido entre o fato da vida, em razão do qual se tornou necessária a intervenção judicial, e a tutela jurisdicional, destainada a proteger efetivamente o direito, pode torná-la praticamente ineficaz. Nesse período podem ocorrer fatos que comprometam sua atuação efetiva. É o fenômeno que a doutrina italiana denomina de período da infruttuosità.” (BUENO, Cássio Scarpinella (coord.), Comentários ao código de processo civil, São Paulo, Saraiva, 2017, p. 931- 932) Na espécie, os requisitos legais necessário ao deferimento da tutela provisória de urgência não estão configurados. Contrariamente ao alegado pela autora, a Resolução Normativa ANS n. 566/2022 não estabelece o direito do usuário ao custeio integral dos serviços ou procedimentos demandados, mas sim a obrigatoriedade do custeio nos termos do contrato ou acordo firmado entre as partes. Destaque-se o texto normativo infralegal: “Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. § 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” Tal disposição normativa está em consonância com a regra geral fixada pelo artigo 12, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.605/98) que fixa a obrigatoriedade de “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” No caso, não resta claro nos autos o motivo da negativa ao custeio integral do serviço pela parte ré e se a autora está realizando o tratamento em clínica da rede credenciada. Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte, afirma que o custeio de serviços ou procedimentos fora rede credenciada há de se observar os limites contratuais, como atestam os seguintes julgados: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MATERIAL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. COVID-19. PANDEMIA. INEXISTÊNCIA DE LEITOS DE UTI. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REMOÇÃO. PACIENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURADO. REEMBOLSO. VALORES DA TABELA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. NEXO CAUSAL. AUSÊNCIA. HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA. 1. É preciso considerar a situação excepcional vivida em decorrência da pandemia de Covid-19 no início de 2021. Além de se tratar de uma doença que ainda não era totalmente compreendida, a degradação rápida e evolutiva do quadro de saúde dos pacientes de Covid-19 causou um enorme problema de saúde pública, o que determinou a escassez de leitos de UTI tanto na rede pública quanto na rede particular. 2. Embora fosse um dever do plano de saúde demonstrar os protocolos adotados para a busca do leito de UTI em favor do consumidor/paciente, é incontroverso que as dificuldades enfrentadas à época relacionadas a escassez de leitos de UTI impediam uma resposta imediata das redes hospitalares. 3. Embora fosse um dever da empresa demonstrar os protocolos adotados para a busca do leito de UTI em favor do paciente, é incontroverso que as dificuldades enfrentadas, à época, relacionadas a escassez de leitos de UTI, impediam uma resposta imediata das redes hospitalares. Logo, não se mostra razoável, durante o estado de pandemia, a exigência de utilização dos mesmos protocolos de urgência e emergência apresentados em uma situação de normalidade. 4. O reembolso das despesas hospitalares é devido, uma vez que o plano de saúde não fez prova da existência de leitos de UTI em outros estabelecimentos de sua rede credenciada em tempo adequado, o que motivou o pedido de transferência do paciente para hospital não credenciado. 5. O reembolso não pode ocorrer na forma integral, mas nos termos dos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que o pedido de transferência para hospital não credenciado ocorreu de forma voluntária pelo paciente e seus familiares. 6. Não há elementos de prova que possam determinar o nexo de causalidade entre os atos anteriores praticados pelo hospital credenciado e o óbito do paciente. Logo, não há dano moral a ser indenizado. 7. Apenas se a sucumbência de uma das partes for mínima, é permitida a condenação da parte contrária na integralidade do pagamento das despesas e dos honorários sucumbenciais (CPC, art. 86, parágrafo único). 8. Recursos conhecidos. Recurso do autor não provido. Recurso da ré parcialmente provido.” (Acórdão 1786624, 07046735820218070011, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no DJE: 28/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE). CUSTEIO DE HOME CARE PELO PERÍODO DE 24 HORAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. NÃO COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIDADE DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. 2. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente, a indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde. 4. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento e de serviço de home care pelo período de 24 horas ao segurado, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes. 5. Aferida a legitimidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento e serviço não previsto no rol da ANS, não há que se falar em ocorrência de dano moral ao segurado. 6. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, é exigência mínima nos contratos de plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 7. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão 1415302, 07133839720218070001, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2022, publicado no DJE: 29/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Outrossim, impende ressaltar que, conforme o que demonstra o documento de ID 194321785 (Pág. 1-2), não houve recusa por parte da administradora do plano de saúde ao custeio dos materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente em favor da autora, mas apenas ao custeio integral pretendido pela demandante. Assim, não se reconhece nesta conduta a prática de ato ilícito, pois amparado pelas normas legais e pela jurisprudência mencionados, circunstância que afasta a probabilidade do direito vindicado pela autora e determina o indeferimento da tutela de urgência pleiteada. Por esses fundamentos, INDEFIRO a tutela de urgência vindicada, porquanto não configurada a probabilidade do direito alegado.” A Agravante sustenta que não pediu "reembolso integral", mas “cobertura integral” dos materiais e medicamentos necessários para o tratamento de hemodiafiltração”. Salienta a necessidade de acesso a todos os insumos médicos prescritos para o tratamento, não podendo ser admitida a negativa de cobertura. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada promova a cobertura dos medicamentos e materiais prescritos pelo médico assistente e sua confirmação ao final. Preparo recolhido (ID 58534035). É o relatório. Decido. De acordo com o Relatório Médico de ID 58534036, cuja conclusão se transcreve, o procedimento prescrito (Hemodiafiltração) é imprescindível para o tratamento da doença renal crônica que acomete a Agravante: “Para o paciente em questão, acreditamos em uma sobrevida longeva e controle ideal das complicações relacionadas a doença quando empregado o tratamento proposto com hemodiafiltração diária com membrana de alto fluxo, 6 vezes por semana com duração de aproximada de 2:00 a 2:30h boras cada sessão frente a hipertensão refrataria e hiperfosfatemia refrataria a dose máxima de quelante e dieta. Devido ao caráter irreversível da doença necessita manter terapia de substituição renal por tempo indeterminado. Solicito cobertura da modalidade Hemodiafiltração On-line diária curta nas seguintes datas: Modalidade: Hemodiafiltração On-Line diária de alto fluxo 6 sessões/semana. Código TUSS: 30909155 Datas de previsão das sessões/mês: 01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11 e 13 de fevereiro de 2024 Total sessões: 12 sessões” Os elementos de convicção dos autos revelam que a Agravada não vem cobrindo o tratamento na sua integralidade, tendo em vista a negativa de reembolso de alguns materiais e medicamentos necessários para o procedimento prescrito pelo médico assistente. A restrição não se revela, no plano da cognição sumária, compatível com a legislação vigente, tendo em vista que a “Hemodiafiltração online” é contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que, no prazo de 48 horas, a Agravada promova a cobertura do tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 500,00. Intime-se para cumprimento e resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 10 de maio de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0717312-39.2024.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BIANCA COSTA RODRIGUES AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BIANCA COSTA RODRIGUES contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A: “Trata-se de pedido de tutela de urgência requerido por BIANCA COSTA RODRIGUES em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., nos seguintes termos: “Concessão de Tutela de Urgência Antecipada para determinar que a Ré proceda imediatamente à cobertura integral de todos os materiais e medicamentos necessários para o tratamento de diálise da Autora, desde que prescritos pelo médico assistente que a acompanha, garantindo assim a efetivação do seu direito à saúde conforme prescrição médica e regulamentações aplicáveis, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento desta ordem.” O pedido de tutela de urgência somente pode ser acolhido quando, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, se acha configurada a probabilidade do direito alegado e o perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo. Segundo a doutrina, ao eleger o “conceito de probabilidade do direito”, “... o legislador adscreveu ao conceito de probabilidade uma ‘função pragmática’: autorizar o juiz a conceder ‘tutelas provisórias’ com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato). A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’.” (MARINONI, Luiz Guilherme et alii, Novo curso de processo civil, vol. 2, São Paulo, RT, 2015, p. 203) No que concerne ao requisito do “perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo”, a doutrina ensina que: “O risco está relacionado com a efetividade da tutela jurisdicional, mas, indiretamente, diz respeito ao próprio direito material, subjetivo ou potestativo. Está vinculado à duração do processo e à impossibilidade de a providência jurisdicional, cuja eficácia esteja em risco, ser emitida imediatamente. O risco a ser combatido pela medida urgente diz respeito à utilidade que a tutela definitiva representa o titular do direito. Isso quer dizer que o espaço de tempo compreendido entre o fato da vida, em razão do qual se tornou necessária a intervenção judicial, e a tutela jurisdicional, destainada a proteger efetivamente o direito, pode torná-la praticamente ineficaz. Nesse período podem ocorrer fatos que comprometam sua atuação efetiva. É o fenômeno que a doutrina italiana denomina de período da infruttuosità.” (BUENO, Cássio Scarpinella (coord.), Comentários ao código de processo civil, São Paulo, Saraiva, 2017, p. 931- 932) Na espécie, os requisitos legais necessário ao deferimento da tutela provisória de urgência não estão configurados. Contrariamente ao alegado pela autora, a Resolução Normativa ANS n. 566/2022 não estabelece o direito do usuário ao custeio integral dos serviços ou procedimentos demandados, mas sim a obrigatoriedade do custeio nos termos do contrato ou acordo firmado entre as partes. Destaque-se o texto normativo infralegal: “Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. § 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” Tal disposição normativa está em consonância com a regra geral fixada pelo artigo 12, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.605/98) que fixa a obrigatoriedade de “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” No caso, não resta claro nos autos o motivo da negativa ao custeio integral do serviço pela parte ré e se a autora está realizando o tratamento em clínica da rede credenciada. Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte, afirma que o custeio de serviços ou procedimentos fora rede credenciada há de se observar os limites contratuais, como atestam os seguintes julgados: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MATERIAL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. COVID-19. PANDEMIA. INEXISTÊNCIA DE LEITOS DE UTI. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REMOÇÃO. PACIENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURADO. REEMBOLSO. VALORES DA TABELA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. NEXO CAUSAL. AUSÊNCIA. HONORÁRIOS. SUCUMBÊNCIA. 1. É preciso considerar a situação excepcional vivida em decorrência da pandemia de Covid-19 no início de 2021. Além de se tratar de uma doença que ainda não era totalmente compreendida, a degradação rápida e evolutiva do quadro de saúde dos pacientes de Covid-19 causou um enorme problema de saúde pública, o que determinou a escassez de leitos de UTI tanto na rede pública quanto na rede particular. 2. Embora fosse um dever do plano de saúde demonstrar os protocolos adotados para a busca do leito de UTI em favor do consumidor/paciente, é incontroverso que as dificuldades enfrentadas à época relacionadas a escassez de leitos de UTI impediam uma resposta imediata das redes hospitalares. 3. Embora fosse um dever da empresa demonstrar os protocolos adotados para a busca do leito de UTI em favor do paciente, é incontroverso que as dificuldades enfrentadas, à época, relacionadas a escassez de leitos de UTI, impediam uma resposta imediata das redes hospitalares. Logo, não se mostra razoável, durante o estado de pandemia, a exigência de utilização dos mesmos protocolos de urgência e emergência apresentados em uma situação de normalidade. 4. O reembolso das despesas hospitalares é devido, uma vez que o plano de saúde não fez prova da existência de leitos de UTI em outros estabelecimentos de sua rede credenciada em tempo adequado, o que motivou o pedido de transferência do paciente para hospital não credenciado. 5. O reembolso não pode ocorrer na forma integral, mas nos termos dos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que o pedido de transferência para hospital não credenciado ocorreu de forma voluntária pelo paciente e seus familiares. 6. Não há elementos de prova que possam determinar o nexo de causalidade entre os atos anteriores praticados pelo hospital credenciado e o óbito do paciente. Logo, não há dano moral a ser indenizado. 7. Apenas se a sucumbência de uma das partes for mínima, é permitida a condenação da parte contrária na integralidade do pagamento das despesas e dos honorários sucumbenciais (CPC, art. 86, parágrafo único). 8. Recursos conhecidos. Recurso do autor não provido. Recurso da ré parcialmente provido.” (Acórdão 1786624, 07046735820218070011, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no DJE: 28/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CLEXANE). CUSTEIO DE HOME CARE PELO PERÍODO DE 24 HORAS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. TAXATIVIDADE. LEGALIDADE DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. NÃO COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIDADE DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999, de modo que as operadoras devem oferecer, imprescindivelmente, os procedimentos listados no referido Rol, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. 2. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de regência, não há abusividade na conduta da operadora de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Em que pese caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente, a indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde. 4. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento e de serviço de home care pelo período de 24 horas ao segurado, sob o argumento de que este não consta do Rol da Agência Nacional de Saúde Complementar como de cobertura obrigatória, o qual, rememore-se, possui natureza taxativa, tampouco do contrato de seguro saúde entabulado entre as partes. 5. Aferida a legitimidade da recusa do plano de saúde em fornecer medicamento e serviço não previsto no rol da ANS, não há que se falar em ocorrência de dano moral ao segurado. 6. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, é exigência mínima nos contratos de plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 7. Apelação cível conhecida e parcialmente provida.” (Acórdão 1415302, 07133839720218070001, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2022, publicado no DJE: 29/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Outrossim, impende ressaltar que, conforme o que demonstra o documento de ID 194321785 (Pág. 1-2), não houve recusa por parte da administradora do plano de saúde ao custeio dos materiais e medicamentos prescritos pelo médico assistente em favor da autora, mas apenas ao custeio integral pretendido pela demandante. Assim, não se reconhece nesta conduta a prática de ato ilícito, pois amparado pelas normas legais e pela jurisprudência mencionados, circunstância que afasta a probabilidade do direito vindicado pela autora e determina o indeferimento da tutela de urgência pleiteada. Por esses fundamentos, INDEFIRO a tutela de urgência vindicada, porquanto não configurada a probabilidade do direito alegado.” A Agravante sustenta que não pediu "reembolso integral", mas “cobertura integral” dos materiais e medicamentos necessários para o tratamento de hemodiafiltração”. Salienta a necessidade de acesso a todos os insumos médicos prescritos para o tratamento, não podendo ser admitida a negativa de cobertura. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada promova a cobertura dos medicamentos e materiais prescritos pelo médico assistente e sua confirmação ao final. Preparo recolhido (ID 58534035). É o relatório. Decido. De acordo com o Relatório Médico de ID 58534036, cuja conclusão se transcreve, o procedimento prescrito (Hemodiafiltração) é imprescindível para o tratamento da doença renal crônica que acomete a Agravante: “Para o paciente em questão, acreditamos em uma sobrevida longeva e controle ideal das complicações relacionadas a doença quando empregado o tratamento proposto com hemodiafiltração diária com membrana de alto fluxo, 6 vezes por semana com duração de aproximada de 2:00 a 2:30h boras cada sessão frente a hipertensão refrataria e hiperfosfatemia refrataria a dose máxima de quelante e dieta. Devido ao caráter irreversível da doença necessita manter terapia de substituição renal por tempo indeterminado. Solicito cobertura da modalidade Hemodiafiltração On-line diária curta nas seguintes datas: Modalidade: Hemodiafiltração On-Line diária de alto fluxo 6 sessões/semana. Código TUSS: 30909155 Datas de previsão das sessões/mês: 01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11 e 13 de fevereiro de 2024 Total sessões: 12 sessões” Os elementos de convicção dos autos revelam que a Agravada não vem cobrindo o tratamento na sua integralidade, tendo em vista a negativa de reembolso de alguns materiais e medicamentos necessários para o procedimento prescrito pelo médico assistente. A restrição não se revela, no plano da cognição sumária, compatível com a legislação vigente, tendo em vista que a “Hemodiafiltração online” é contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que, no prazo de 48 horas, a Agravada promova a cobertura do tratamento na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 500,00. Intime-se para cumprimento e resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 10 de maio de 2024. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator