Tribunal: TJDFT
Processo: 0712523-31.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-14

Ementa:
Processo : 0712523-31.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência, à míngua de convencimento quanto à probabilidade de direito material do autor, aqui agravante, em especial, “porque não é possível aferir a efetiva recusa, tampouco a inexistência de cobertura da operadora de plano de saúde ora ré, relativamente à rede credenciada disponível” (id. 151905617, no Processo de n. 0701028-45.2023.8.07.0014). A parte agravante alega a existência de obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar pela operadora, de forma urgente, ininterrupta, continuada e sem limitação de sessão. Relata que o beneficiário buscou na rede credenciada rede de atendimento multidisciplinar com os métodos e carga horária prescrita com disponibilidade de vagas, porém, não logrou êxito. Diante da ausência de prestadores, o segurado reiteradamente contatou a agravada, a qual se limitou a indicar os mesmos estabelecimentos já diligenciados, sem sucesso, bem como clínicas sem especialização de terapêutica para crianças com transtorno do espectro autista (TEA). Frisa que o tratamento pleiteado está devidamente incluído no rol de procedimentos da ANS, com cobertura garantida no plano de saúde, conforme inclusive o item 2.6 da Nota Técnica n. 1/2022 e Resolução Normativa n. 539/2022, 469/2021 e 465/2021, todas da ANS. Sustenta que quando a seguradora não disponibiliza rede credenciada para a execução da terapêutica prescrita equivale a negar a cobertura da terapia abarcada pelo contrato firmado entre as partes. Ressalta que, após o início da lide, o agravante foi surpreendido com a suspensão arbitrária, pela agravada, de todos os tratamentos a que o infante necessita. Conclui que “o caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral, que piora progressivamente com a idade e quanto mais cedo à intervenção, melhor o resultado”, visto que “os primeiros anos de vida são fundamentais e determinantes para o desenvolvimento cognitivo, social e emocional do indivíduo” diagnosticado com o transtorno em tela. Pede a concessão da tutela provisória para determinar que a agravada custeie imediatamente o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais credenciados pelo plano de saúde. No mérito, requer a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. De início, a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar. Não é evidente a probabilidade do direito da agravante, nesta sede recursal, a atrair a concessão inaudita altera pars. Consoante relatório médico, o infante agravante, atualmente com 3 anos de idade e beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial da agravada, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), nível 2 de suporte (CID-10: F84.0), e encontra-se em politerapia anticonvulsionante. Diante das várias internações e retrocesso do quadro clínico, a pediatra prescreveu ao paciente (id. 149020493, no processo de origem de n. 0701028-45.2023.8.07.0014), in verbis: Psicoterapia ABA, 3x na semana, modalidade individual, com profissional especializado em paciente com TEA, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 3h por semana; Psicoterapia ABA, 1x na semana, modalidade grupo, com profissional especializado em paciente com TEA, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 1h por semana; Fonoaudiologia, 3 sessões semanais, atendimento individual, com profissional especializado em paciente com TEA, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 3h semanais; Terapia Ocupacional, 3 sessões semanais, atendimento individual, com profissional especializado em paciente com TEA, com abordagem de interação sensorial de ayres, compreendendo 3hp por semana. Musicoterapia 2 vezes por semana, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 2 horas por semana; Equoterapia 1 vez por semana, compreendendo 1 hora por semana; Psicomotricidade, 3 vezes por semana, com profissional especializado em paciente com TEA. Ocorre que, embora o agravante tenha relatado que “Diante da ausência de prestadores a [parte] Autora reiteradamente contactou a Requerida que se limitou a indicar os mesmos estabelecimentos já diligenciados, sem sucesso” (id. 45350223 - Pág. 6), não juntou aos autos, tanto na petição exordial como no presente Agravo de Instrumento, qualquer documento, número de protocolo, gravação ou prova outra com condão de demonstrar de forma mínima e evidente a negativa de autorização de cobertura, pela agravada, aos serviços realizados seja pela clínica especializada de sua escolha, seja pelas outras que buscou. Aliás, o agravante sequer colacionou a lista de instituições que lhe foram indicadas pela operadora do plano de saúde. Ao revés, apenas narrou genericamente suas buscas por profissionais especializados e a ausência de prestação de serviços adequada. Além do mais, não vislumbro o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação por aguardar o julgamento colegiado, que é a regra nesta instância. Isso porque, conforme laudo médico, o profissional assistente não atestou sobressair risco iminente de vida ou ameaça grave e irreparável à integridade física da paciente. Logo, inexiste risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado, após o que, se provido o recurso, será possível a realização das tratamento cirúrgico solicitado. Portanto, como é indispensável a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles já é suficiente para a negativa. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 11 de abril de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0712523-31.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência, à míngua de convencimento quanto à probabilidade de direito material do autor, aqui agravante, em especial, “porque não é possível aferir a efetiva recusa, tampouco a inexistência de cobertura da operadora de plano de saúde ora ré, relativamente à rede credenciada disponível” (id. 151905617, no Processo de n. 0701028-45.2023.8.07.0014). A parte agravante alega a existência de obrigação de cobertura de tratamento multidisciplinar pela operadora, de forma urgente, ininterrupta, continuada e sem limitação de sessão. Relata que o beneficiário buscou na rede credenciada rede de atendimento multidisciplinar com os métodos e carga horária prescrita com disponibilidade de vagas, porém, não logrou êxito. Diante da ausência de prestadores, o segurado reiteradamente contatou a agravada, a qual se limitou a indicar os mesmos estabelecimentos já diligenciados, sem sucesso, bem como clínicas sem especialização de terapêutica para crianças com transtorno do espectro autista (TEA). Frisa que o tratamento pleiteado está devidamente incluído no rol de procedimentos da ANS, com cobertura garantida no plano de saúde, conforme inclusive o item 2.6 da Nota Técnica n. 1/2022 e Resolução Normativa n. 539/2022, 469/2021 e 465/2021, todas da ANS. Sustenta que quando a seguradora não disponibiliza rede credenciada para a execução da terapêutica prescrita equivale a negar a cobertura da terapia abarcada pelo contrato firmado entre as partes. Ressalta que, após o início da lide, o agravante foi surpreendido com a suspensão arbitrária, pela agravada, de todos os tratamentos a que o infante necessita. Conclui que “o caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral, que piora progressivamente com a idade e quanto mais cedo à intervenção, melhor o resultado”, visto que “os primeiros anos de vida são fundamentais e determinantes para o desenvolvimento cognitivo, social e emocional do indivíduo” diagnosticado com o transtorno em tela. Pede a concessão da tutela provisória para determinar que a agravada custeie imediatamente o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais credenciados pelo plano de saúde. No mérito, requer a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. De início, a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar. Não é evidente a probabilidade do direito da agravante, nesta sede recursal, a atrair a concessão inaudita altera pars. Consoante relatório médico, o infante agravante, atualmente com 3 anos de idade e beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial da agravada, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), nível 2 de suporte (CID-10: F84.0), e encontra-se em politerapia anticonvulsionante. Diante das várias internações e retrocesso do quadro clínico, a pediatra prescreveu ao paciente (id. 149020493, no processo de origem de n. 0701028-45.2023.8.07.0014), in verbis: Psicoterapia ABA, 3x na semana, modalidade individual, com profissional especializado em paciente com TEA, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 3h por semana; Psicoterapia ABA, 1x na semana, modalidade grupo, com profissional especializado em paciente com TEA, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 1h por semana; Fonoaudiologia, 3 sessões semanais, atendimento individual, com profissional especializado em paciente com TEA, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 3h semanais; Terapia Ocupacional, 3 sessões semanais, atendimento individual, com profissional especializado em paciente com TEA, com abordagem de interação sensorial de ayres, compreendendo 3hp por semana. Musicoterapia 2 vezes por semana, pelo método ABA ou DENVER, compreendendo 2 horas por semana; Equoterapia 1 vez por semana, compreendendo 1 hora por semana; Psicomotricidade, 3 vezes por semana, com profissional especializado em paciente com TEA. Ocorre que, embora o agravante tenha relatado que “Diante da ausência de prestadores a [parte] Autora reiteradamente contactou a Requerida que se limitou a indicar os mesmos estabelecimentos já diligenciados, sem sucesso” (id. 45350223 - Pág. 6), não juntou aos autos, tanto na petição exordial como no presente Agravo de Instrumento, qualquer documento, número de protocolo, gravação ou prova outra com condão de demonstrar de forma mínima e evidente a negativa de autorização de cobertura, pela agravada, aos serviços realizados seja pela clínica especializada de sua escolha, seja pelas outras que buscou. Aliás, o agravante sequer colacionou a lista de instituições que lhe foram indicadas pela operadora do plano de saúde. Ao revés, apenas narrou genericamente suas buscas por profissionais especializados e a ausência de prestação de serviços adequada. Além do mais, não vislumbro o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação por aguardar o julgamento colegiado, que é a regra nesta instância. Isso porque, conforme laudo médico, o profissional assistente não atestou sobressair risco iminente de vida ou ameaça grave e irreparável à integridade física da paciente. Logo, inexiste risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado, após o que, se provido o recurso, será possível a realização das tratamento cirúrgico solicitado. Portanto, como é indispensável a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles já é suficiente para a negativa. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 11 de abril de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator