Tribunal: TJDFT
Processo: 0717090-08.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0717090-08.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LENITA DE LIMA CHAVES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de procedimento comum cível, deferiu pedido de antecipação da tutela jurisdicional, “para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento denominado Cirurgia Micrográfica de Mohs, por profissional indicado pelo plano, se houver, ou, em caso de inexistência de profissional habilitado no Distrito Federal, com a profissional Dra. Fernanda Simões Seabra Resende – CRM 19443 DF / RQE 15047, conforme indicado no relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 20 mil reais”, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, já que o tratamento tem previsão no rol da ANS e foi devidamente atestada a sua necessidade no relatório médico de ID 155031117. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, a urgência encontra-se justificada no relatório médico, que aduz que "o paciente deve ser submetido de forma urgente ao tratamento cirúrgico visto se tratar de câncer de pele, o atraso na cirurgia pode acarretarem aumento do tumor e destruição do tecido local. O crescimento do câncer pode acometer estruturas novres". Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). As empresas/recorrentes alegam que a recorrida requereu a concessão de tutela a fim de obrigá-las a autorizar e custear integralmente o procedimento denominado Cirurgia Micrografia de Mohs, com a profissional Dra. Fernanda Siamês Seabra Resende CRM 19443, consoante indicação em relatório médico. Aduzem que a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, na medida em que não houve negativa por parte da agravante para ensejar o ajuizamento da ação. Asseveram que, no caso de improcedência dos pedidos autorais, os valores despendidos pela operadora de saúde são de difícil, senão quase impossível reparação, o que ocasionaria em um enorme prejuízo à requerida. Destacam a escolha da autora por médica particular, fora da rede credenciada, cujo eventual reembolso deverá ser nos limites do contrato. Pontuam que todo o procedimento solicitado para a cirurgia possui cobertura pela operadora de saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço, não justificando o ajuizamento da presente ação. Assinalam a ilegalidade da cobrança, pois muitos médicos realizam a cobrança de custos extras de forma indevida em razão de suas preferências pessoais como o uso de determinados equipamentos e materiais, descartáveis e importados, e ainda indicação de anestesista e enfermeiros, bem como custos com pós-cirúrgicos de sua preferência que não são de responsabilidade da requerida, como enfermeiro para dar banho, roupas, medicamentos, etc. Ponderam, conforme previsto no contrato, que os valores a serem reembolsados estão limitados à fórmula previamente estabelecida entre as partes. Pedem a concessão de efeito suspensivo ao recurso; no mérito, o provimento do recurso, “uma vez que se encontra no período de carência”. Preparo regular (id. 46396138). É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). No caso em análise, vislumbro presentes os requisitos para suspensão da decisão atacada. Depreende-se que a autora busca tratamento ofertado por determinado profissional médico do Distrito Federal, segundo descrito no pedido exordial, o que também traz questionamentos quanto a tentativa de forçar o Poder Judiciário a conceder tutela direcionada a determinadas clínicas e profissionais, com custos ditados unilateralmente, muitas vezes exorbitantes, sem possibilidade de averiguação por parte da operadora de plano de saúde, a qual irá arcar com o custo final. Cumpre lembrar que os contratos de plano de saúde, ainda que digam respeito ao direito à vida e à saúde, são guiados por uma lógica econômica, de sorte que os custos, baseados em cálculos atuariais, são distribuídos entre os diversos participantes. Sem consideração por um dos lados desta equação, é certo que a manutenção e operacionalização de contratos deste jaez se torna inviável. Daí porque importante a intervenção minimalista, apenas em casos excepcionais e bem justificados, por parte do Poder Judiciário, notadamente em antecipação da tutela jurisdicional e com elevada probabilidade de irreversibilidade da medida. Nessa toada, excepcionalmente, no caso vertente, não se mostra razoável a concessão liminar do pedido exordial, uma vez que não há demonstração de que a profissional selecionada pela agravada é a única apta a tratar da moléstia que lhe acomete. Compulsando os autos na 1a instância, a agravante ofertou médica cirurgiã para realizar o procedimento da autora (id. 156279656); contudo, houve negativa da cliente sob a alegação de que já está em tratamento com outro profissional. Posteriormente, a autora peticionou nos autos, tecendo considerações acerca da capacidade do médico para realizar a cirurgia, uma vez que supostamente não possui certificações necessárias para a realização do procedimento denominado “cirurgia micrográfica de Mohs”. Ocorre que, além de não haver informação nos autos acerca da formação da profissional indicada pela agravada, também não está claro se a “Cirurgia Micrográfica de Mohs” é o único procedimento indicado para a condição médica da requerente. Tais questões necessitam de elucidação, por meio de instrução probatória na 1a instância. Muitas vezes, socorre-se do Poder Judiciário com a indicação de determinado procedimento, realizado exclusivamente por um certo profissional, ou um grupo restrito, na tentativa de que haja o custeio por parte do plano de saúde, o que desvirtua o contrato celebrado entre as partes que possui cláusula expressa de que o contratante deve se submeter à rede credenciada disponibilizada ou requerer reembolso consoante tabela de prestação de serviços. Ademais, representa quebra da comutatividade contratual, pois impõe onerosidade excessiva ao operador do plano de saúde, sem que haja demonstração de que não foram disponibilizados outros profissionais, da rede credenciada, para tratamento da parte requerente. Assim, devem ser contratados os profissionais credenciados na rede do plano de saúde e, apenas excepcionalmente, a manutenção dos que são do interesse exclusivo da agravada. Nesse sentido, “constitui onerosidade excessiva incumbir a seguradora que custeie o tratamento em clínica especializada, sendo que possui em sua rede credenciada profissional habilitado para o tratamento médico prescrito, o que poderia cumprir a prescrição sem qualquer prejuízo a segurada, ora agravada” (Acórdão 1307365, 07250797020208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 17/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Do mesmo modo, “Conquanto a moléstia que acomete o autor qualifique-se como grave, o beneficiário, nos termos contratuais, deve se submeter à rede credenciada apresentada pela seguradora, sendo-lhe vedado selecionar livremente o profissional que mais lhe agrada. 2. Recurso não provido” (Acórdão 1350896, 07030716520218070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Neste contexto, caso a autora deseje usufruir de profissionais particulares não credenciados na rede autorizada pelo plano de saúde, havendo profissionais credenciados para determinado tratamento, a operadora deve ser obrigada a arcar tão somente com o reembolso dos valores despendidos, consoante cálculo previsto no contrato entabulado. Segundo o STJ, “o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). No sentido exposto, a seguinte ementa de julgado deste Tribunal de Justiça, in verbis APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES OU CONSULTAS. NÃO CABIMENTO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DO VALOR DO REEMBOLSO. LICITUDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas firmadas entre seguro saúde e seus beneficiários. Incidem, ainda, as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes. 2. Em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. 3. Além disso, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990 (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018). 4. No caso concreto, as prescrições médicas acostadas ao processo apontam que os atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, indicados ao autor, ora apelado, devem ser realizados por tempo indeterminado, motivo pelo qual a limitação do número de sessões ou consultas poderá causar grave dano ao seu crescimento saudável, especialmente por se tratar de criança com apenas 4 (quatro) anos de idade, a qual, de acordo com relatório médico, foi diagnosticada com transtorno do espectro do autismo, apresentando dificuldades de desenvolvimento na comunicação verbal e não verbal e consequente prejuízo na interação social recíproca. Portanto, é devida a restituição das despesas médicas comprovadamente realizadas pelo segurado para auxiliar o tratamento da doença, considerando o próprio objeto do contrato de seguro em análise, que faculta ao beneficiário a opção pelo sistema de livre escolha, mediante reembolso. 5. Nesse aspecto, é necessário mencionar que a apólice do seguro saúde contratado contém cláusulas que clara e expressamente limitam o valor a ser reembolsado. 6. De acordo com jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é lícita a cláusula que restringe a devolução de despesas médico-hospitalares realizadas por profissional ou entidade não conveniados ao plano ou seguro saúde. 7. Logo, salvo em casos peculiares, ainda que os serviços prestados fora da rede credenciada tenham sido contratados por suposta insuficiência da lista disponibilizada pelo seguro, o reembolso deve ser realizado à luz das disposições do contrato, ou seja, conforme os valores estabelecidos na tabela de cálculos da seguradora. Desse modo, a sentença recorrida deve ser parcialmente reformada para condenar a parte ré a reembolsar ao autor, nos limites contratualmente previstos, as despesas relativas a consultas médicas, avaliação/sessões de fonoaudiologia e visita técnica, comprovadas por meio das notas fiscais acostadas ao feito, além de eventuais valores posteriormente desembolsados para a realização de atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, com base na solicitação da médica responsável. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Ônus sucumbenciais redistribuídos proporcionalmente, na forma do art. 86 do CPC. (Acórdão 1342047, 07215166520208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 2/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, não conheço a preliminar de retificação do polo passivo, por configurar supressão de instância, em afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. DISPOSITIVO Com essas considerações, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC), com vistas à suspensão da decisão agravada. Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0717090-08.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LENITA DE LIMA CHAVES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de procedimento comum cível, deferiu pedido de antecipação da tutela jurisdicional, “para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento denominado Cirurgia Micrográfica de Mohs, por profissional indicado pelo plano, se houver, ou, em caso de inexistência de profissional habilitado no Distrito Federal, com a profissional Dra. Fernanda Simões Seabra Resende – CRM 19443 DF / RQE 15047, conforme indicado no relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 20 mil reais”, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, já que o tratamento tem previsão no rol da ANS e foi devidamente atestada a sua necessidade no relatório médico de ID 155031117. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso, a urgência encontra-se justificada no relatório médico, que aduz que "o paciente deve ser submetido de forma urgente ao tratamento cirúrgico visto se tratar de câncer de pele, o atraso na cirurgia pode acarretarem aumento do tumor e destruição do tecido local. O crescimento do câncer pode acometer estruturas novres". Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). As empresas/recorrentes alegam que a recorrida requereu a concessão de tutela a fim de obrigá-las a autorizar e custear integralmente o procedimento denominado Cirurgia Micrografia de Mohs, com a profissional Dra. Fernanda Siamês Seabra Resende CRM 19443, consoante indicação em relatório médico. Aduzem que a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, na medida em que não houve negativa por parte da agravante para ensejar o ajuizamento da ação. Asseveram que, no caso de improcedência dos pedidos autorais, os valores despendidos pela operadora de saúde são de difícil, senão quase impossível reparação, o que ocasionaria em um enorme prejuízo à requerida. Destacam a escolha da autora por médica particular, fora da rede credenciada, cujo eventual reembolso deverá ser nos limites do contrato. Pontuam que todo o procedimento solicitado para a cirurgia possui cobertura pela operadora de saúde, e poderia ter sido autorizado se fosse realizado através de prestador que fornecesse o serviço, não justificando o ajuizamento da presente ação. Assinalam a ilegalidade da cobrança, pois muitos médicos realizam a cobrança de custos extras de forma indevida em razão de suas preferências pessoais como o uso de determinados equipamentos e materiais, descartáveis e importados, e ainda indicação de anestesista e enfermeiros, bem como custos com pós-cirúrgicos de sua preferência que não são de responsabilidade da requerida, como enfermeiro para dar banho, roupas, medicamentos, etc. Ponderam, conforme previsto no contrato, que os valores a serem reembolsados estão limitados à fórmula previamente estabelecida entre as partes. Pedem a concessão de efeito suspensivo ao recurso; no mérito, o provimento do recurso, “uma vez que se encontra no período de carência”. Preparo regular (id. 46396138). É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). No caso em análise, vislumbro presentes os requisitos para suspensão da decisão atacada. Depreende-se que a autora busca tratamento ofertado por determinado profissional médico do Distrito Federal, segundo descrito no pedido exordial, o que também traz questionamentos quanto a tentativa de forçar o Poder Judiciário a conceder tutela direcionada a determinadas clínicas e profissionais, com custos ditados unilateralmente, muitas vezes exorbitantes, sem possibilidade de averiguação por parte da operadora de plano de saúde, a qual irá arcar com o custo final. Cumpre lembrar que os contratos de plano de saúde, ainda que digam respeito ao direito à vida e à saúde, são guiados por uma lógica econômica, de sorte que os custos, baseados em cálculos atuariais, são distribuídos entre os diversos participantes. Sem consideração por um dos lados desta equação, é certo que a manutenção e operacionalização de contratos deste jaez se torna inviável. Daí porque importante a intervenção minimalista, apenas em casos excepcionais e bem justificados, por parte do Poder Judiciário, notadamente em antecipação da tutela jurisdicional e com elevada probabilidade de irreversibilidade da medida. Nessa toada, excepcionalmente, no caso vertente, não se mostra razoável a concessão liminar do pedido exordial, uma vez que não há demonstração de que a profissional selecionada pela agravada é a única apta a tratar da moléstia que lhe acomete. Compulsando os autos na 1a instância, a agravante ofertou médica cirurgiã para realizar o procedimento da autora (id. 156279656); contudo, houve negativa da cliente sob a alegação de que já está em tratamento com outro profissional. Posteriormente, a autora peticionou nos autos, tecendo considerações acerca da capacidade do médico para realizar a cirurgia, uma vez que supostamente não possui certificações necessárias para a realização do procedimento denominado “cirurgia micrográfica de Mohs”. Ocorre que, além de não haver informação nos autos acerca da formação da profissional indicada pela agravada, também não está claro se a “Cirurgia Micrográfica de Mohs” é o único procedimento indicado para a condição médica da requerente. Tais questões necessitam de elucidação, por meio de instrução probatória na 1a instância. Muitas vezes, socorre-se do Poder Judiciário com a indicação de determinado procedimento, realizado exclusivamente por um certo profissional, ou um grupo restrito, na tentativa de que haja o custeio por parte do plano de saúde, o que desvirtua o contrato celebrado entre as partes que possui cláusula expressa de que o contratante deve se submeter à rede credenciada disponibilizada ou requerer reembolso consoante tabela de prestação de serviços. Ademais, representa quebra da comutatividade contratual, pois impõe onerosidade excessiva ao operador do plano de saúde, sem que haja demonstração de que não foram disponibilizados outros profissionais, da rede credenciada, para tratamento da parte requerente. Assim, devem ser contratados os profissionais credenciados na rede do plano de saúde e, apenas excepcionalmente, a manutenção dos que são do interesse exclusivo da agravada. Nesse sentido, “constitui onerosidade excessiva incumbir a seguradora que custeie o tratamento em clínica especializada, sendo que possui em sua rede credenciada profissional habilitado para o tratamento médico prescrito, o que poderia cumprir a prescrição sem qualquer prejuízo a segurada, ora agravada” (Acórdão 1307365, 07250797020208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 17/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Do mesmo modo, “Conquanto a moléstia que acomete o autor qualifique-se como grave, o beneficiário, nos termos contratuais, deve se submeter à rede credenciada apresentada pela seguradora, sendo-lhe vedado selecionar livremente o profissional que mais lhe agrada. 2. Recurso não provido” (Acórdão 1350896, 07030716520218070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Neste contexto, caso a autora deseje usufruir de profissionais particulares não credenciados na rede autorizada pelo plano de saúde, havendo profissionais credenciados para determinado tratamento, a operadora deve ser obrigada a arcar tão somente com o reembolso dos valores despendidos, consoante cálculo previsto no contrato entabulado. Segundo o STJ, “o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021). No sentido exposto, a seguinte ementa de julgado deste Tribunal de Justiça, in verbis APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES OU CONSULTAS. NÃO CABIMENTO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DO VALOR DO REEMBOLSO. LICITUDE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas firmadas entre seguro saúde e seus beneficiários. Incidem, ainda, as disposições da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes. 2. Em princípio, eventual ausência de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. 3. Além disso, conforme entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990 (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018). 4. No caso concreto, as prescrições médicas acostadas ao processo apontam que os atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, indicados ao autor, ora apelado, devem ser realizados por tempo indeterminado, motivo pelo qual a limitação do número de sessões ou consultas poderá causar grave dano ao seu crescimento saudável, especialmente por se tratar de criança com apenas 4 (quatro) anos de idade, a qual, de acordo com relatório médico, foi diagnosticada com transtorno do espectro do autismo, apresentando dificuldades de desenvolvimento na comunicação verbal e não verbal e consequente prejuízo na interação social recíproca. Portanto, é devida a restituição das despesas médicas comprovadamente realizadas pelo segurado para auxiliar o tratamento da doença, considerando o próprio objeto do contrato de seguro em análise, que faculta ao beneficiário a opção pelo sistema de livre escolha, mediante reembolso. 5. Nesse aspecto, é necessário mencionar que a apólice do seguro saúde contratado contém cláusulas que clara e expressamente limitam o valor a ser reembolsado. 6. De acordo com jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é lícita a cláusula que restringe a devolução de despesas médico-hospitalares realizadas por profissional ou entidade não conveniados ao plano ou seguro saúde. 7. Logo, salvo em casos peculiares, ainda que os serviços prestados fora da rede credenciada tenham sido contratados por suposta insuficiência da lista disponibilizada pelo seguro, o reembolso deve ser realizado à luz das disposições do contrato, ou seja, conforme os valores estabelecidos na tabela de cálculos da seguradora. Desse modo, a sentença recorrida deve ser parcialmente reformada para condenar a parte ré a reembolsar ao autor, nos limites contratualmente previstos, as despesas relativas a consultas médicas, avaliação/sessões de fonoaudiologia e visita técnica, comprovadas por meio das notas fiscais acostadas ao feito, além de eventuais valores posteriormente desembolsados para a realização de atendimentos especializados em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, com base na solicitação da médica responsável. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Ônus sucumbenciais redistribuídos proporcionalmente, na forma do art. 86 do CPC. (Acórdão 1342047, 07215166520208070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 2/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, não conheço a preliminar de retificação do polo passivo, por configurar supressão de instância, em afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. DISPOSITIVO Com essas considerações, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC), com vistas à suspensão da decisão agravada. Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator