Tribunal: TJDFT
Processo: 0703199-14.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0703199-14.2023.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO: JOSUE PEREIRA CUNHA D E C I S Ã O Cuidam-se de apelação cível (ID 49811234), interposta pela Ré, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face da sentença extintiva (ID 49811232), proferida pelo Juízo da 14a Vara Cível de Brasília/DF, nos autos da ação obrigação de fazer, ajuizada por JOSUÉ PEREIRA CUNHA. Na sentença recorrida (ID 49811232), o Juízo de origem concluiu que “a operadora do plano de saúde deveria prontamente autorizar a cobertura do tratamento recomendado [ao Autor], afastando qualquer previsão contratual que pretendesse excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou de internação, por colocar em risco a saúde e a própria vida do paciente”, em razão da emergência qualificada pelo médico assistente, de acordo com os arts. 12, V, “c”, e 35 - C, I, ambos da Lei n. 9.656/1998, c/c, Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, c/c, art. 3o, caput, da Resolução CONSU n. 13/1998. Por fim, extinguiu o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgando o pedido procedente e condenando a Ré autorizar e custear “o tratamento médico prescrito ao autor”. Reconheceu a sucumbência da Ré e condenou-lhes ao pagamento das despesas processuais, inclusos os honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixou no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), de acordo com o art. 85, § 8o, do CPC. A Ré interpõe apelação (ID 49811234). Em suas razões recursais, defende que “o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência até as primeiras 12 horas do atendimento, sendo que o tempo remanescente necessário para o tratamento será de responsabilidade do beneficiário”, nos termos dos arts. 2o e 3o, § 1o, ambos da Resolução CONSU n. 13/1998. Sustenta que “para a realização de internação hospitalar, o Apelado deve cumprir o prazo de 180 (cento e oitenta dias) dias de carência previsto na Lei no 9.656/98 e no contrato”, consoante a sua cláusula 15, “d” (ID 49811098). Por fim, requer o conhecimento e provimento do seu recurso, para reformar a sentença, julgando o pedido improcedente, nos termos das especificações da petição inicial. O Apelado apresenta contrarrazões (ID 49811239). Defende, em suma, a manutenção da sentença, sob o argumento de que as alegações da Apelante não procedem, pois buscou atendimento médico, em razão de quadro de emergência, ante o diagnóstico de dissecção aórtica, conforme atestado pelo médico assistente; não se podendo exigir, assim, cumprimento de carência contratual, nos termos dos arts. 12, V, e 35 – C, I, ambos da Lei n. 9.656/1998, c/c, Súmulas 302 e 597, ambas do STJ. Por fim, requer o desprovimento do recurso. Preparo (ID’s 49811235 e 49811236). Representações processuais: (i) da Apelante (ID 49811213); e (ii) do Apelado (ID 49811218). É o relato do necessário. FUNDAMENTO, DECIDO E JULGO MONOCRÁTICAMENTE. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação. Inexistindo questões preliminares, processuais ou prejudiciais, inicio a resolução do mérito recursal. Nos termos do que restou relatado, a controvérsia recursal consiste em verificar se o Plano de Saúde Apelante deve autorizar e custear a internação do Apelado, indicada em caráter de emergência pelo médico assistente, ante o diagnóstico de dissecção aórtica, tendo como pano de fundo o não cumprimento do período de carência previsto no contrato firmado pelas partes contratuais. Inicialmente, cumpre registrar que o cerne da controvérsia recursal enseja o julgamento monocrático, em razão da incidência das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Destaquem-se estes enunciados sumulares: 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Com efeito, o art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que, “quando fixar períodos de carência, [o] prazo máximo [será] de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Acrescenta-se que o art. 35-C, I e II, desta lei prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência. Destaque-se que a emergência caracteriza-se nos casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”; enquanto a urgência quando os mesmos forem “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, consoante estes incisos I e II. No caso em tela, no dia 17/01/2023, o médico assistente emitiu relatório, consignando que o Apelado foi admitido na UTI CARDIO do Hospital Santa Lúcia Norte com quadro clínico de “dissecção aguda da aorta tóraco-abdominal, desde origem da artéria subclávia esquerda, complicada por obstrução na origem do tronco celíaco, artéria mesentérica superior e inferior”. Destacou que o paciente apresentava “um diagnóstico GRAVE e com ALTO POTENCIAL DE COMPLICAÇÃO, com possibilidade de deterioração do quadro clínico de forma fugaz e fatal”. Foi solicitada a “internação em caráter de emergência em UTI para avaliação da equipe de cirurgia vascular e tratamento endovascular” (ID 49811096). Ademais, emerge dos autos que a quantidade de diárias solicitadas foi 1 (uma); bem como que a operadora não apresentou fundamento para consignar “GUIA NEGADA” no pedido correlato, pois informou como justificativa o seguinte: “Negação informada na auditoria: EVENTO NÍVEL 07 - Liberar conforme alerta técnico. Observações:”, consoante a Guia de Solicitação de Internação n. 346659 (ID 49811097). Por outro lado, reitere-se que a cláusula contratual invocada pela Apelante para observância de prazo de carência não se sujeita a mera interpretação gramatical, pois leva a conclusão diversa da adotada por esta parte processual (ID 49811098), verbis: (...) CAPÍTULO VII DAS CARÊNCIAS CLÁUSULA 15 – Os serviços cobertos pelo CASSI vida Brasília estarão sujeitos aos seguintes períodos de carência, contados da data de adesão ao plano nos termos da Cláusula 2a: (...) d) internações hospitalares (inclusive serviços de diagnose e terapia intrínsecos), remoções não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência e procedimentos cirúrgicos – 180 (cento e oitenta) dias; (...) (grifos nossos) Portanto, as internações que estejam relacionadas a emergências, como aquela experimentada pelo Apelado, não estão sujeitas a este prazo de carência. Ademais, constata-se que não havia prazo de carência a ser observado com relação ao Apelado, pois desde a contratação até a sua admissão na UTI CARDIO supra, em quadro de emergência, passaram-se 19 (dezenove) dias, nos termos dos arts. 12, V, “c” e 35 – C, I e II, ambos da Lei n. 9.656/1998. Por conseguinte, constata-se que a Ré, ora Apelante, não se desincumbiu do seu ônus probatório de comprovar que o caráter do atendimento não era de emergência e que a internação requerida não tinha conexão com o mesmo, nos termos do art. 373, II, do CPC. Assim, a recusa da operadora em autorizar a internação do Apelado violou expressas previsões legais e contratuais, mostrando-se abusiva, configurando efetivo ato ilícito. Diante desta ordem de ideias e de fundamentos jurídicos, constata-se que o recurso pode ser julgado monocraticamente, pois o mesmo, nos termos de suas razões recursais, é contrario às Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Diante do exposto, monocraticamente, conheço e NEGO PROVIMENTO à apelação. Majoro os honorários recursais em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), de acordo com o art. 85, §§ 8o e 11, do CPC. Brasília, 20 de setembro de 2023 18:58:38. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0703199-14.2023.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO: JOSUE PEREIRA CUNHA D E C I S Ã O Cuidam-se de apelação cível (ID 49811234), interposta pela Ré, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face da sentença extintiva (ID 49811232), proferida pelo Juízo da 14a Vara Cível de Brasília/DF, nos autos da ação obrigação de fazer, ajuizada por JOSUÉ PEREIRA CUNHA. Na sentença recorrida (ID 49811232), o Juízo de origem concluiu que “a operadora do plano de saúde deveria prontamente autorizar a cobertura do tratamento recomendado [ao Autor], afastando qualquer previsão contratual que pretendesse excluir, ainda que por via indireta, a cobertura de tratamento ou de internação, por colocar em risco a saúde e a própria vida do paciente”, em razão da emergência qualificada pelo médico assistente, de acordo com os arts. 12, V, “c”, e 35 - C, I, ambos da Lei n. 9.656/1998, c/c, Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, c/c, art. 3o, caput, da Resolução CONSU n. 13/1998. Por fim, extinguiu o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgando o pedido procedente e condenando a Ré autorizar e custear “o tratamento médico prescrito ao autor”. Reconheceu a sucumbência da Ré e condenou-lhes ao pagamento das despesas processuais, inclusos os honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixou no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), de acordo com o art. 85, § 8o, do CPC. A Ré interpõe apelação (ID 49811234). Em suas razões recursais, defende que “o plano ambulatorial deve garantir a cobertura de urgência e emergência até as primeiras 12 horas do atendimento, sendo que o tempo remanescente necessário para o tratamento será de responsabilidade do beneficiário”, nos termos dos arts. 2o e 3o, § 1o, ambos da Resolução CONSU n. 13/1998. Sustenta que “para a realização de internação hospitalar, o Apelado deve cumprir o prazo de 180 (cento e oitenta dias) dias de carência previsto na Lei no 9.656/98 e no contrato”, consoante a sua cláusula 15, “d” (ID 49811098). Por fim, requer o conhecimento e provimento do seu recurso, para reformar a sentença, julgando o pedido improcedente, nos termos das especificações da petição inicial. O Apelado apresenta contrarrazões (ID 49811239). Defende, em suma, a manutenção da sentença, sob o argumento de que as alegações da Apelante não procedem, pois buscou atendimento médico, em razão de quadro de emergência, ante o diagnóstico de dissecção aórtica, conforme atestado pelo médico assistente; não se podendo exigir, assim, cumprimento de carência contratual, nos termos dos arts. 12, V, e 35 – C, I, ambos da Lei n. 9.656/1998, c/c, Súmulas 302 e 597, ambas do STJ. Por fim, requer o desprovimento do recurso. Preparo (ID’s 49811235 e 49811236). Representações processuais: (i) da Apelante (ID 49811213); e (ii) do Apelado (ID 49811218). É o relato do necessário. FUNDAMENTO, DECIDO E JULGO MONOCRÁTICAMENTE. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação. Inexistindo questões preliminares, processuais ou prejudiciais, inicio a resolução do mérito recursal. Nos termos do que restou relatado, a controvérsia recursal consiste em verificar se o Plano de Saúde Apelante deve autorizar e custear a internação do Apelado, indicada em caráter de emergência pelo médico assistente, ante o diagnóstico de dissecção aórtica, tendo como pano de fundo o não cumprimento do período de carência previsto no contrato firmado pelas partes contratuais. Inicialmente, cumpre registrar que o cerne da controvérsia recursal enseja o julgamento monocrático, em razão da incidência das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Destaquem-se estes enunciados sumulares: 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Com efeito, o art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que, “quando fixar períodos de carência, [o] prazo máximo [será] de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Acrescenta-se que o art. 35-C, I e II, desta lei prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência. Destaque-se que a emergência caracteriza-se nos casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”; enquanto a urgência quando os mesmos forem “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, consoante estes incisos I e II. No caso em tela, no dia 17/01/2023, o médico assistente emitiu relatório, consignando que o Apelado foi admitido na UTI CARDIO do Hospital Santa Lúcia Norte com quadro clínico de “dissecção aguda da aorta tóraco-abdominal, desde origem da artéria subclávia esquerda, complicada por obstrução na origem do tronco celíaco, artéria mesentérica superior e inferior”. Destacou que o paciente apresentava “um diagnóstico GRAVE e com ALTO POTENCIAL DE COMPLICAÇÃO, com possibilidade de deterioração do quadro clínico de forma fugaz e fatal”. Foi solicitada a “internação em caráter de emergência em UTI para avaliação da equipe de cirurgia vascular e tratamento endovascular” (ID 49811096). Ademais, emerge dos autos que a quantidade de diárias solicitadas foi 1 (uma); bem como que a operadora não apresentou fundamento para consignar “GUIA NEGADA” no pedido correlato, pois informou como justificativa o seguinte: “Negação informada na auditoria: EVENTO NÍVEL 07 - Liberar conforme alerta técnico. Observações:”, consoante a Guia de Solicitação de Internação n. 346659 (ID 49811097). Por outro lado, reitere-se que a cláusula contratual invocada pela Apelante para observância de prazo de carência não se sujeita a mera interpretação gramatical, pois leva a conclusão diversa da adotada por esta parte processual (ID 49811098), verbis: (...) CAPÍTULO VII DAS CARÊNCIAS CLÁUSULA 15 – Os serviços cobertos pelo CASSI vida Brasília estarão sujeitos aos seguintes períodos de carência, contados da data de adesão ao plano nos termos da Cláusula 2a: (...) d) internações hospitalares (inclusive serviços de diagnose e terapia intrínsecos), remoções não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência e procedimentos cirúrgicos – 180 (cento e oitenta) dias; (...) (grifos nossos) Portanto, as internações que estejam relacionadas a emergências, como aquela experimentada pelo Apelado, não estão sujeitas a este prazo de carência. Ademais, constata-se que não havia prazo de carência a ser observado com relação ao Apelado, pois desde a contratação até a sua admissão na UTI CARDIO supra, em quadro de emergência, passaram-se 19 (dezenove) dias, nos termos dos arts. 12, V, “c” e 35 – C, I e II, ambos da Lei n. 9.656/1998. Por conseguinte, constata-se que a Ré, ora Apelante, não se desincumbiu do seu ônus probatório de comprovar que o caráter do atendimento não era de emergência e que a internação requerida não tinha conexão com o mesmo, nos termos do art. 373, II, do CPC. Assim, a recusa da operadora em autorizar a internação do Apelado violou expressas previsões legais e contratuais, mostrando-se abusiva, configurando efetivo ato ilícito. Diante desta ordem de ideias e de fundamentos jurídicos, constata-se que o recurso pode ser julgado monocraticamente, pois o mesmo, nos termos de suas razões recursais, é contrario às Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Diante do exposto, monocraticamente, conheço e NEGO PROVIMENTO à apelação. Majoro os honorários recursais em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), de acordo com o art. 85, §§ 8o e 11, do CPC. Brasília, 20 de setembro de 2023 18:58:38. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador