Tribunal: TJDFT
Processo: 0713964-21.2022.8.07.0020
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0713964-21.2022.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: DILMA ALVES RODRIGUES, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., DILMA ALVES RODRIGUES D E C I S Ã O Trata-se de recurso de apelação, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença da 2a Vara Cível de Águas Claras, proferida nos autos da ação de conhecimento ajuizada por DILMA ALVES RODRIGUES. O juízo confirmou a tutela de urgência e julgou parcialmente procedente os pedidos para “condenar a parte requerida a custear em favor da autora a utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, relativos à Ablação percutânea de tumor (hepático) (código 40813029); Tomografia computadorizada de abdome superior com contraste ev (para guiar o procedimento) (código 41001109); Sedação para procedimento guiada por tomografia computadorizada (31602274); com o seguinte material: agulha de ablação por micro-ondas (Solero ou Covidien/ Medtronic) e reserva de UTI (01 diária) e de apartamento (01 diária) com suporte anestésico, conforme prescrição feita pelo médico assistente, bem como demais OPMEs necessários ao resguardo da saúde da parte requerente”. Em suas razões, o apelante alega que: 1) a apelação deve ser recebida com efeito suspensivo, diante da possibilidade de adoção de multa por descumprimento em valor elevado e de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente; 2) o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, conforme julgamento do EREsp 1.886.929 e 1.889.704 pelo Superior Tribunal de Justiça; 3) nesse julgamento, ficou estabelecido que devem ser preenchidos determinados requisitos para haver a mitigação do rol, porém eles não foram comprovados nos autos; 4) o procedimento solicitado é para pacientes que possuem a doença em grau primário. Todavia, a doença da apelada é recidiva e não possui cobertura; 5) o "fato de o procedimento não possuir cobertura obrigatória à patologia e o grau indicado no Relatório Médico juntado nos autos, conforme a DUT 01 do Rol da A.N.S. disponibilizada na Resolução Normativa n.o 465/2021, por óbvio, que os materiais requisitados não devem ser custeados pela recorrente, pois dispensada a cobertura nesse mister, conforme o artigo 12 da RN 465/2021, as técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I"; 6) o parecer do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS não trata de pacientes reincidentes e, portanto, não deve ser utilizado. Requer, ao final, o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, nos termos das razões recursais. Preparo recolhido (ID 44268988). Contrarrazões apresentadas (ID 44268993). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.012, §1o, inciso V, do Código de Processo Civil - CPC, a sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação. O § 4o do mesmo dispositivo estabelece que: “nas hipóteses do § 1o, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação”. Na hipótese, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. Reside a controvérsia em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o procedimento de retirada do nódulo hepático pela técnica de ablação por micro-ondas guiada por tomografia com suporte anestésico. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Incidem, no caso, as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ. O art. 1o, inciso I, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre o objeto do contrato de plano de saúde: “I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor."– grifou-se. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. As resoluções de agências reguladoras não têm - em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso, a autora foi diagnosticada com tumor primário do trato gastrointestinal e foi submetida, em novembro de 2021, a uma “ressecção cirúrgica do tumor no íleo, pâncreas e nos linfonodos retroperitoneais (além de ressecção de lesões nos ovários)” (ID 44268839). Todavia, em março de 2022, foi identificado novo nódulo hepático hipermetabólico. A equipe médica discutiu o caso em reunião multidisciplinar e optaram pelo tratamento de ablação por radiofrequência da única lesão hepática remanescente (segmento V/VI), diante das diversas complicações ocorridas no pós-operatório da cirurgia ocorrida em novembro de 2021 (ID 44268839). Todavia, o plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento tem “cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.”. Ou seja, o procedimento somente é coberto para pacientes que possuem a doença em grau primário, o que não é o caso da autora, pois houve a recidiva do câncer. Os documentos anexados à petição inicial comprovam que o procedimento solicitado pela equipe médica é autorizado pela ANS (ID 44268841) e que há relatos clínicos fundamentados acerca de sua eficácia (ID 44268840). Além disso, existe nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS sobre caso similar, na qual se concluiu pela eficácia da técnica percutânea de ablação por micro-ondas em casos de recidiva de tumor hepático. Transcreve-se a conclusão na parte que interessa (ID 44268848): “Se existe comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências: Sim, conforme descrito acima, existem evidências científicas que tal procedimento pode ser realizado na situação clínica do demandante. Tais evidências não mostram aumento de sobrevida global, quando comparados à terapia padrão, que é a ressecção cirúrgica completa; porém, podem levar à melhora de qualidade de vida e de sobrevida livre de progressão da doença. A ARF tem sido amplamente aplicada a pacientes com câncer hepatocelular primário (CHC) e tumores hepáticos metastáticos, devido a vários fatores, incluindo a invasividade relacionada a esses tipos de neoplasia, controle do tumor, boa sobrevida em longo prazo e morbidade aceitável. A literatura médica propõe que diferenças no fígado circundante (por exemplo, cirrose) e nas características físicas do tumor impedem a extrapolação dos resultados de um tipo de tumor para outro. Em casos de doença metastática presente em mais de um lobo hepático, a priori irressecável, a abordagem combinada de ressecção cirúrgica e ablação pode ser uma boa opção, visto que visa a remoção das lesões múltiplas, poupando ao máximo o parênquima hepático. Não há evidências de boa qualidade metodológica suficientes para subsidiar o uso generalizado de ARF para ressecção de metástases hepáticas colorretais. A ARF deve ser aplicada em casos selecionados, mas a ressecção cirúrgica permanece como método definitivo para cura de tumores hepáticos.” – grifou-se. Assim, comprovado o atendimento ao disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022. Destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. Logo, o presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. Ademais, não há perigo de dano grave ou de difícil reparação, pois o procedimento solicitado pela autora já foi realizado, conforme documentação apresentada pelo próprio apelante no ID 44268853. Logo, não procede a alegação de receio de aplicação de multa por descumprimento de decisão judicial. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo à apelação. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos para a análise do mérito das apelações interpostas por Dilma Alves Rodrigues e Amil Assistência Médica Internacional S.A.. Brasília-DF, 13 de março de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0713964-21.2022.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: DILMA ALVES RODRIGUES, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., DILMA ALVES RODRIGUES D E C I S Ã O Trata-se de recurso de apelação, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença da 2a Vara Cível de Águas Claras, proferida nos autos da ação de conhecimento ajuizada por DILMA ALVES RODRIGUES. O juízo confirmou a tutela de urgência e julgou parcialmente procedente os pedidos para “condenar a parte requerida a custear em favor da autora a utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, relativos à Ablação percutânea de tumor (hepático) (código 40813029); Tomografia computadorizada de abdome superior com contraste ev (para guiar o procedimento) (código 41001109); Sedação para procedimento guiada por tomografia computadorizada (31602274); com o seguinte material: agulha de ablação por micro-ondas (Solero ou Covidien/ Medtronic) e reserva de UTI (01 diária) e de apartamento (01 diária) com suporte anestésico, conforme prescrição feita pelo médico assistente, bem como demais OPMEs necessários ao resguardo da saúde da parte requerente”. Em suas razões, o apelante alega que: 1) a apelação deve ser recebida com efeito suspensivo, diante da possibilidade de adoção de multa por descumprimento em valor elevado e de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente; 2) o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, conforme julgamento do EREsp 1.886.929 e 1.889.704 pelo Superior Tribunal de Justiça; 3) nesse julgamento, ficou estabelecido que devem ser preenchidos determinados requisitos para haver a mitigação do rol, porém eles não foram comprovados nos autos; 4) o procedimento solicitado é para pacientes que possuem a doença em grau primário. Todavia, a doença da apelada é recidiva e não possui cobertura; 5) o "fato de o procedimento não possuir cobertura obrigatória à patologia e o grau indicado no Relatório Médico juntado nos autos, conforme a DUT 01 do Rol da A.N.S. disponibilizada na Resolução Normativa n.o 465/2021, por óbvio, que os materiais requisitados não devem ser custeados pela recorrente, pois dispensada a cobertura nesse mister, conforme o artigo 12 da RN 465/2021, as técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I"; 6) o parecer do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS não trata de pacientes reincidentes e, portanto, não deve ser utilizado. Requer, ao final, o provimento do recurso para que a sentença seja reformada, nos termos das razões recursais. Preparo recolhido (ID 44268988). Contrarrazões apresentadas (ID 44268993). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.012, §1o, inciso V, do Código de Processo Civil - CPC, a sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação. O § 4o do mesmo dispositivo estabelece que: “nas hipóteses do § 1o, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação”. Na hipótese, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. Reside a controvérsia em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o procedimento de retirada do nódulo hepático pela técnica de ablação por micro-ondas guiada por tomografia com suporte anestésico. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Incidem, no caso, as normas do Código de Defesa do Consumidor – CDC, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça - STJ. O art. 1o, inciso I, da Lei 9.656/1998 dispõe sobre o objeto do contrato de plano de saúde: “I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor."– grifou-se. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. As resoluções de agências reguladoras não têm - em face do seu caráter regulamentar - aptidão de afastar o texto legal ou limitar direitos concedidos de forma irrestrita, principalmente se relacionados a direito fundamental, como a saúde. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso, a autora foi diagnosticada com tumor primário do trato gastrointestinal e foi submetida, em novembro de 2021, a uma “ressecção cirúrgica do tumor no íleo, pâncreas e nos linfonodos retroperitoneais (além de ressecção de lesões nos ovários)” (ID 44268839). Todavia, em março de 2022, foi identificado novo nódulo hepático hipermetabólico. A equipe médica discutiu o caso em reunião multidisciplinar e optaram pelo tratamento de ablação por radiofrequência da única lesão hepática remanescente (segmento V/VI), diante das diversas complicações ocorridas no pós-operatório da cirurgia ocorrida em novembro de 2021 (ID 44268839). Todavia, o plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento tem “cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.”. Ou seja, o procedimento somente é coberto para pacientes que possuem a doença em grau primário, o que não é o caso da autora, pois houve a recidiva do câncer. Os documentos anexados à petição inicial comprovam que o procedimento solicitado pela equipe médica é autorizado pela ANS (ID 44268841) e que há relatos clínicos fundamentados acerca de sua eficácia (ID 44268840). Além disso, existe nota técnica do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS sobre caso similar, na qual se concluiu pela eficácia da técnica percutânea de ablação por micro-ondas em casos de recidiva de tumor hepático. Transcreve-se a conclusão na parte que interessa (ID 44268848): “Se existe comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências: Sim, conforme descrito acima, existem evidências científicas que tal procedimento pode ser realizado na situação clínica do demandante. Tais evidências não mostram aumento de sobrevida global, quando comparados à terapia padrão, que é a ressecção cirúrgica completa; porém, podem levar à melhora de qualidade de vida e de sobrevida livre de progressão da doença. A ARF tem sido amplamente aplicada a pacientes com câncer hepatocelular primário (CHC) e tumores hepáticos metastáticos, devido a vários fatores, incluindo a invasividade relacionada a esses tipos de neoplasia, controle do tumor, boa sobrevida em longo prazo e morbidade aceitável. A literatura médica propõe que diferenças no fígado circundante (por exemplo, cirrose) e nas características físicas do tumor impedem a extrapolação dos resultados de um tipo de tumor para outro. Em casos de doença metastática presente em mais de um lobo hepático, a priori irressecável, a abordagem combinada de ressecção cirúrgica e ablação pode ser uma boa opção, visto que visa a remoção das lesões múltiplas, poupando ao máximo o parênquima hepático. Não há evidências de boa qualidade metodológica suficientes para subsidiar o uso generalizado de ARF para ressecção de metástases hepáticas colorretais. A ARF deve ser aplicada em casos selecionados, mas a ressecção cirúrgica permanece como método definitivo para cura de tumores hepáticos.” – grifou-se. Assim, comprovado o atendimento ao disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022. Destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. Logo, o presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. Ademais, não há perigo de dano grave ou de difícil reparação, pois o procedimento solicitado pela autora já foi realizado, conforme documentação apresentada pelo próprio apelante no ID 44268853. Logo, não procede a alegação de receio de aplicação de multa por descumprimento de decisão judicial. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo à apelação. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos para a análise do mérito das apelações interpostas por Dilma Alves Rodrigues e Amil Assistência Médica Internacional S.A.. Brasília-DF, 13 de março de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator