Tribunal: TJDFT
Processo: 0711554-87.2022.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0711554-87.2022.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., LARISSA LANCASTER DE OLIVEIRA MENDES APELADO: LARISSA LANCASTER DE OLIVEIRA MENDES, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E S P A C H O O plano de saúde réu apelou contra a r. sentença de ID 46390610. Em suas razões (ID 46390612), aduziu que a r. sentença considerou que o procedimento cirúrgico pretendido pela autora não havia sido autorizado. Sustentou que o procedimento cirúrgico devidamente autorizado, contudo a autora optou por realizá-lo fora da rede credenciada, de modo que seu pedido deveria ser julgado improcedente: “Pelo que se depreende na decisão proferida, o d. Juízo singular considerou falha na prestação de serviço tendo em vista a suposta negativa para autorização dos procedimentos por esta apelante. Ocorre que, conforme amplamente comprovado nos autos, não houve negativa desta operadora apelante para autorização dos procedimentos requeridos. [...] Ocorre que, mesmo diante da lisura da apelante, a parte autora realizou o procedimento de forma particular, e agora pleiteia reembolso. Nada mais absurdo! Ora Excelência! Não resta plausibilidade fática o agir da apelada quando, mesmo obtendo autorização e ampla rede credenciada para realização do procedimento, realiza de forma particular. Em que pese os argumentos traçados na r. sentença invectivada, tem-se que o mesmo não assiste razão, pois, de forma objetiva, entende a operadora recorrente que não tem fundamento o ajuizamento da ação pela recorrida, PARTICULARMENTE PORQUE EM NENHUM MOMENTO HOUVE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS NÃO SENDO PLAUSIVEL A REALZIAÇÃO DE FORMA PARTICULAR, ATITUDE ESTA QUE NÃO DEVE SER REFERENDADO PELO PODER JUDICIÁRIO, POSTO QUE SE AFASTA E MUITO, DOS TERMOS CONTRATUAIS.” (ID 46390612). Ao final, requereu: “Requer-se a esta c. Turma que se digne CONHECER e PROVER o presente recurso, para o fim de reformar a sentença, de maneira a julgar improcedentes os pedidos iniciais, conforme exposto nas razões recursais, no que estará sendo realizada a mais nobre e escorreita Justiça!” (ID 46390612). Ocorre que a r. sentença considerou que o procedimento cirúrgico havia sido autorizado integralmente pelo plano de saúde réu, motivo pelo qual apenas o condenou a reembolsar à autora os valores por ela pagos na rede particular nos limites do contrato firmado, o que, aliás, foi um dos pedidos formulados em contestação: “Após detida análise do quadro apresentado, entendo que a parte autora não desincumbiu de seu ônus processual de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, ou seja, que não havia rede credenciada para atende-la à época e que houve a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Ao contrário, o plano de saúde comprovou, conforme id. 135722255 - Pág. 3, que foi autorizado em 24/09/2020 o procedimento código 30602327 – substituição e prótese, no Hospital Alvorada, mas a cirurgia não foi realizada pela paciente. De acordo com a autora, o procedimento autorizado consistia apenas na retirada da prótese, mas não a substituição. Todavia, o pedido médico id. 140868041 foi autorizado sem qualquer ressalva, e pela autorização id. 135722255 - Pág. 3 incluía substituição de prótese. Dessarte, não há prova de negativa do plano de saúde, tampouco que a autorização foi parcial, o pedido médico foi integralmente autorizado. Aparentemente, a autora optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado e com o médico responsável pela cirurgia anterior. No contrato firmado entre as partes (ID 135722260 - Pág. 32) existe cláusula expressa acerca do reembolso (cláusula 16.4), cuja legalidade não foi questionada pela parte autora, bem como não visualizo qualquer abuso. É certo que em se tratando de caso de urgência, em que o paciente/cliente encontra-se em risco de morte, sem qualquer opção de escolha em relação à rede credenciada, não há dúvida que a empresa de plano e saúde é obrigada a arcar com todas as despesas. Nessa situação cabe ao consumidor demonstrar a deficiência da equipe referenciada ou caso tenha tomado a decisão de ser atendido por outra equipe, deve arcar com a diferença não abarcada pelo reembolso, nos termos do contrato. Tendo em vista que a parte autora não demonstrou o defeito do serviço relacionada a equipe médica que poderia atendê-la, tampouco a negativa de cobertura do procedimento, não há como acolher a pretensão de reembolso integral das despesas médicas, mas apenas o reembolso parcial observando a tabela e limites mencionados na cláusula 16.4 do contrato firmado. Diante deste quadro não é exigível da empresa requerida que arque com o pagamento postulado, já que autorizou o procedimento conforme solicitado por médico credenciado, inclusive com a cobertura hospitalar. [...] É certo que quem adere a um plano de saúde espera apoio e cobertura em todos os casos, notadamente em casos como o presente, mas uma vez que a empresa, que labora na área de assistência médica, disponibilizar uma equipe médica e hospitais capacitados para o efetivo atendimento, não tem o dever de arcar com o reembolso integral dos valores pagos pela paciente que escolheu outra equipe para submeter-se a cirurgia. Nesse giro, acolho parcialmente o pleito apresentado e determino à empresa requerida que restitua parcialmente o valor pago pela autora com a cirurgia realizada, observando a limitação prevista em contrato.” (ID 46390610). Diante disso, aparentemente, o recurso interposto pelo plano de saúde réu não impugnou de maneira satisfativa a r. sentença por meio de apresentação de questões de fato e de direito que pudessem modificá-la. Além disso, a r. sentença teria acolhido o que deduzido em contestação, isto é, reembolso parcial dos valores gastos nos termos do contrato, uma vez que a autora optou por realizar a cirurgia na rede particular, embora estivesse autorizada na rede credenciada. Assim, em virtude do princípio da não surpresa, manifestem-se as partes quanto à possibilidade de não conhecimento do recurso interposto pelo réu. Intimem-se. Brasília, 5 de junho de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0711554-87.2022.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., LARISSA LANCASTER DE OLIVEIRA MENDES APELADO: LARISSA LANCASTER DE OLIVEIRA MENDES, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E S P A C H O O plano de saúde réu apelou contra a r. sentença de ID 46390610. Em suas razões (ID 46390612), aduziu que a r. sentença considerou que o procedimento cirúrgico pretendido pela autora não havia sido autorizado. Sustentou que o procedimento cirúrgico devidamente autorizado, contudo a autora optou por realizá-lo fora da rede credenciada, de modo que seu pedido deveria ser julgado improcedente: “Pelo que se depreende na decisão proferida, o d. Juízo singular considerou falha na prestação de serviço tendo em vista a suposta negativa para autorização dos procedimentos por esta apelante. Ocorre que, conforme amplamente comprovado nos autos, não houve negativa desta operadora apelante para autorização dos procedimentos requeridos. [...] Ocorre que, mesmo diante da lisura da apelante, a parte autora realizou o procedimento de forma particular, e agora pleiteia reembolso. Nada mais absurdo! Ora Excelência! Não resta plausibilidade fática o agir da apelada quando, mesmo obtendo autorização e ampla rede credenciada para realização do procedimento, realiza de forma particular. Em que pese os argumentos traçados na r. sentença invectivada, tem-se que o mesmo não assiste razão, pois, de forma objetiva, entende a operadora recorrente que não tem fundamento o ajuizamento da ação pela recorrida, PARTICULARMENTE PORQUE EM NENHUM MOMENTO HOUVE NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS NÃO SENDO PLAUSIVEL A REALZIAÇÃO DE FORMA PARTICULAR, ATITUDE ESTA QUE NÃO DEVE SER REFERENDADO PELO PODER JUDICIÁRIO, POSTO QUE SE AFASTA E MUITO, DOS TERMOS CONTRATUAIS.” (ID 46390612). Ao final, requereu: “Requer-se a esta c. Turma que se digne CONHECER e PROVER o presente recurso, para o fim de reformar a sentença, de maneira a julgar improcedentes os pedidos iniciais, conforme exposto nas razões recursais, no que estará sendo realizada a mais nobre e escorreita Justiça!” (ID 46390612). Ocorre que a r. sentença considerou que o procedimento cirúrgico havia sido autorizado integralmente pelo plano de saúde réu, motivo pelo qual apenas o condenou a reembolsar à autora os valores por ela pagos na rede particular nos limites do contrato firmado, o que, aliás, foi um dos pedidos formulados em contestação: “Após detida análise do quadro apresentado, entendo que a parte autora não desincumbiu de seu ônus processual de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, ou seja, que não havia rede credenciada para atende-la à época e que houve a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Ao contrário, o plano de saúde comprovou, conforme id. 135722255 - Pág. 3, que foi autorizado em 24/09/2020 o procedimento código 30602327 – substituição e prótese, no Hospital Alvorada, mas a cirurgia não foi realizada pela paciente. De acordo com a autora, o procedimento autorizado consistia apenas na retirada da prótese, mas não a substituição. Todavia, o pedido médico id. 140868041 foi autorizado sem qualquer ressalva, e pela autorização id. 135722255 - Pág. 3 incluía substituição de prótese. Dessarte, não há prova de negativa do plano de saúde, tampouco que a autorização foi parcial, o pedido médico foi integralmente autorizado. Aparentemente, a autora optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado e com o médico responsável pela cirurgia anterior. No contrato firmado entre as partes (ID 135722260 - Pág. 32) existe cláusula expressa acerca do reembolso (cláusula 16.4), cuja legalidade não foi questionada pela parte autora, bem como não visualizo qualquer abuso. É certo que em se tratando de caso de urgência, em que o paciente/cliente encontra-se em risco de morte, sem qualquer opção de escolha em relação à rede credenciada, não há dúvida que a empresa de plano e saúde é obrigada a arcar com todas as despesas. Nessa situação cabe ao consumidor demonstrar a deficiência da equipe referenciada ou caso tenha tomado a decisão de ser atendido por outra equipe, deve arcar com a diferença não abarcada pelo reembolso, nos termos do contrato. Tendo em vista que a parte autora não demonstrou o defeito do serviço relacionada a equipe médica que poderia atendê-la, tampouco a negativa de cobertura do procedimento, não há como acolher a pretensão de reembolso integral das despesas médicas, mas apenas o reembolso parcial observando a tabela e limites mencionados na cláusula 16.4 do contrato firmado. Diante deste quadro não é exigível da empresa requerida que arque com o pagamento postulado, já que autorizou o procedimento conforme solicitado por médico credenciado, inclusive com a cobertura hospitalar. [...] É certo que quem adere a um plano de saúde espera apoio e cobertura em todos os casos, notadamente em casos como o presente, mas uma vez que a empresa, que labora na área de assistência médica, disponibilizar uma equipe médica e hospitais capacitados para o efetivo atendimento, não tem o dever de arcar com o reembolso integral dos valores pagos pela paciente que escolheu outra equipe para submeter-se a cirurgia. Nesse giro, acolho parcialmente o pleito apresentado e determino à empresa requerida que restitua parcialmente o valor pago pela autora com a cirurgia realizada, observando a limitação prevista em contrato.” (ID 46390610). Diante disso, aparentemente, o recurso interposto pelo plano de saúde réu não impugnou de maneira satisfativa a r. sentença por meio de apresentação de questões de fato e de direito que pudessem modificá-la. Além disso, a r. sentença teria acolhido o que deduzido em contestação, isto é, reembolso parcial dos valores gastos nos termos do contrato, uma vez que a autora optou por realizar a cirurgia na rede particular, embora estivesse autorizada na rede credenciada. Assim, em virtude do princípio da não surpresa, manifestem-se as partes quanto à possibilidade de não conhecimento do recurso interposto pelo réu. Intimem-se. Brasília, 5 de junho de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora