Tribunal: TJDFT
Processo: 0721642-16.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0721642-16.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: DANIEL BOONE DE CARVALHO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra decisão (ID 158037892) da 10a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por DENIEL BOONE DE CARVALHO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida custeie e forneça o fármaco neoplásico cloridrato de bendamustina (Ribomustin) juntamente com os demais medicamentos que já foram autorizados, na forma prescrita pelo médico, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00. Em suas razões (ID 47384664), alega que: 1) a legislação que regula a Saúde Suplementar e as cláusulas do contrato firmado entre as partes não preveem a cobertura do tratamento; 2) é pessoa jurídica de direito privado, constituída sob a forma de associação, sem fins lucrativos, com o escopo de prestar assistência social na modalidade de autogestão; 3) o contrato firmado entre as partes não prevê o custeio de tratamento com medicamento de uso off label; 4) é permitida a exclusão de cobertura contratual de tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 5) as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos que não possuem registro na ANVISA. Requer, liminarmente, atribuição de efeito suspensivo. No mérito, o provimento do recurso para que seja reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 47384668). É o relatório. Decido. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. A controvérsia consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento cloridrato de bendamustina (Ribomustin) para uso fora da indicação prescrita na bula. Em análise preliminar, está ausente a probabilidade de provimento do recurso. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde - ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu posicionamento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos. Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente. Após referido julgamento, para colocar fim à discussão, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual previu a obrigação de fornecimento de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Acrescente-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental (...), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” AREsp 2030294/MS, Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 22.11.2022, Dje 24.11.2022). No caso, o medicamento pleiteado pelo autor está incluso nas diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos, contido no II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS (https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN540_RN541_RN542_RN544_546_550_553_571v2_575_576_577_578.pdf) O medicamento é registrado na Anvisa, mas o plano de saúde negou sua cobertura sob o argumento que o tratamento proposto é considerado off label (fora da indicação da bula) para o tratamento de linfoma não Hodgkin do subtipo folicular grau 1-2 (CD 20). Embora a indicação da bula não seja especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco, o médico responsável justificou que autor já foi submetido a tratamento quimioterápico com R-CHOP em 2016 e seguido de quimioterapia com MabThera (Rituximabe) de manutenção por 02 anos, com término em setembro de 2018. Contudo, evoluiu com recidiva inguinal confirmada por biópsia em 15/02/2023. Para tratamento curativo, com o protocolo do Mabthera, Kytril e Ribomustin, em 08 ciclos com intervalo de 28 dias entre os ciclos, com a previsão de início do tratamento em 20/03/2023. O autor apresenta pareceres, notas técnicas do NATJUS com a recomendação do fármaco em casos similares de tratamento específico do linfoma folicular, além de formulário da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC (ID 158008051 a 158008057). A medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o autor pode ser compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré. De outro lado, é evidente o perigo de dano irreparável à saúde do agravado. Portanto, correta a decisão que reputou presentes os requisitos exigidos nos artigos 300, e seguintes, do CPC. INDEFIRO o efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 3 de junho de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0721642-16.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: DANIEL BOONE DE CARVALHO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI contra decisão (ID 158037892) da 10a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por DENIEL BOONE DE CARVALHO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida custeie e forneça o fármaco neoplásico cloridrato de bendamustina (Ribomustin) juntamente com os demais medicamentos que já foram autorizados, na forma prescrita pelo médico, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 2.000,00 até o limite de R$ 50.000,00. Em suas razões (ID 47384664), alega que: 1) a legislação que regula a Saúde Suplementar e as cláusulas do contrato firmado entre as partes não preveem a cobertura do tratamento; 2) é pessoa jurídica de direito privado, constituída sob a forma de associação, sem fins lucrativos, com o escopo de prestar assistência social na modalidade de autogestão; 3) o contrato firmado entre as partes não prevê o custeio de tratamento com medicamento de uso off label; 4) é permitida a exclusão de cobertura contratual de tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 5) as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos que não possuem registro na ANVISA. Requer, liminarmente, atribuição de efeito suspensivo. No mérito, o provimento do recurso para que seja reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 47384668). É o relatório. Decido. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. A controvérsia consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento cloridrato de bendamustina (Ribomustin) para uso fora da indicação prescrita na bula. Em análise preliminar, está ausente a probabilidade de provimento do recurso. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde - ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu posicionamento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos. Em face desse novo entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamento não previsto possa ser concedido judicialmente. Após referido julgamento, para colocar fim à discussão, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual previu a obrigação de fornecimento de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Acrescente-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental (...), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” AREsp 2030294/MS, Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 22.11.2022, Dje 24.11.2022). No caso, o medicamento pleiteado pelo autor está incluso nas diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos, contido no II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS (https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536_RN537_RN538_RN539_RN540_RN541_RN542_RN544_546_550_553_571v2_575_576_577_578.pdf) O medicamento é registrado na Anvisa, mas o plano de saúde negou sua cobertura sob o argumento que o tratamento proposto é considerado off label (fora da indicação da bula) para o tratamento de linfoma não Hodgkin do subtipo folicular grau 1-2 (CD 20). Embora a indicação da bula não seja especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco, o médico responsável justificou que autor já foi submetido a tratamento quimioterápico com R-CHOP em 2016 e seguido de quimioterapia com MabThera (Rituximabe) de manutenção por 02 anos, com término em setembro de 2018. Contudo, evoluiu com recidiva inguinal confirmada por biópsia em 15/02/2023. Para tratamento curativo, com o protocolo do Mabthera, Kytril e Ribomustin, em 08 ciclos com intervalo de 28 dias entre os ciclos, com a previsão de início do tratamento em 20/03/2023. O autor apresenta pareceres, notas técnicas do NATJUS com a recomendação do fármaco em casos similares de tratamento específico do linfoma folicular, além de formulário da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC (ID 158008051 a 158008057). A medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o autor pode ser compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré. De outro lado, é evidente o perigo de dano irreparável à saúde do agravado. Portanto, correta a decisão que reputou presentes os requisitos exigidos nos artigos 300, e seguintes, do CPC. INDEFIRO o efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 3 de junho de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator