Tribunal: TJDFT
Processo: 0704023-73.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0704023-73.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALESSANDRO CAMELO VIEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a seguinte decisão proferida pelo juízo da 17a Vara Cível de Brasília, a qual deferiu a tutela de urgência, para determinar à ré que custeie o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, a saber osteotomias alvéolo pelatinas (3.02.08.03-3) e reconstrução total com prótese e/ou enxerto ósseo (30208114), com todos os recursos materiais e humanos necessários (Id 147198166) , no prazo de 3 (três) dias úteis, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite provisório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais): “(...) Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No que concerne, à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovada nos autos a relação jurídica entre as partes. Além disso, entre os serviços cobertos pelo plano de saúde estão os procedimentos cirúrgicos do buco maxilo facial, conforme art. 5o e 22 da Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo certo que cabe o médico ou cirurgião dentista assiste a prerrogativa de determinar o tratamento, não podendo a operadora interferir nesse tipo de situação e dizer qual o tratamento mais adequado, conforme previsto no § 1o, do art. 22 da Resolução mencionada e extensa jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios. O perigo de dano é latente, pois se trata de tratamento necessário para que o paciente tenha as atividades normais, inclusive de alimentação, sendo possível que o paciente desenvolva novas comorbidades do sistema estomatognático, necessitando de outros procedimentos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. Desse modo, os procedimentos indicados pelo cirurgião dentista assistente são para sanar as comorbidades atualmente existentes, inclusive de limitação de alimentação, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração a iniciativa de prestar assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a existência digna à seus usuários. Assim, a negativa de fornecimento tratamento indicado, com indicação de outro pela operadora, mostra-se desarrazoado. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte ré pleiteie o respectivo ressarcimento para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada para determinar à ré que custeie o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, a saber osteotomias alvéolo pelatinas (3.02.08.03-3) e reconstrução total com prótese e/ou enxerto ósseo (30208114), com todos os recursos materiais e humanos necessários (Id 147198166) , no prazo de 3 (três) dias úteis, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite provisório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)” (ID 43362962). Em suas razões recursais, a agravante aduz que: 1) o autor/agravado possui plano de saúde ambulatorial e não plano odontológico, não havendo cobertura contratual do procedimento de reconstrução óssea e posterior reabilitação bucal; 2) a Seguradora agiu conforme o contrato, as regras da ANS, e o laudo elaborado pela junta médica, que demonstra por quais motivos não cobertura contratual ao procedimento requerido; 3) resta evidente ausência de emergência, bem como de eficácia no procedimento pleiteado e a necessidade de perícia médica; 4) deve ser afastada a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a limitação da multa, e em patamar razoável, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4) deve ser atribuído efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a decisão agravada deve ser reformada (ID 43360550). Preparo regular (ID 43360555). É o relatório. DECIDO. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária, e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. A matéria litigiosa no presente recurso reside em analisar a obrigação da ré/agravante em cobrir o procedimento médico de urgência prescrito para o autor/agravado. No caso vertente, numa análise preliminar, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não estão demonstrados os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo requerido pela agravante. Extrai-se dos autos principais que o autor/agravado necessita realizar procedimento cirúrgico “1X OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03- 3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)” voltados à recuperação da saúde do Autor, que convive com uma severa enfermidade “CÓDIGO C.I.D: K07.6 + K07.2 + K08.2” (ID 43362964). Verifica-se, ainda, que o autor é beneficiário do PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA (ID 147198168 do Processo no 0700559-11.2023.8.07.0010). Considerando o plano hospitalar do agravador, os procedimentos solicitados fazem parte do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS (art. 24, §1o da Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar[1]). Entretanto, apesar da obrigação de cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais, o pedido de cobertura dos foi negado pela agravada (ID 147198167 do Processo no 0700559-11.2023.8.07.0010). Logo, as alegações de que se tratam de procedimentos odontológicos sem cobertura obrigatória pelo plano médico, não foram comprovadas. Lado outro, verifica-se que o procedimento foi requerido em caráter de urgência, pois o autor “pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação” (ID 147198166 dos autos principais). Assim, resta afastada a plausibilidade do direito invocado pela parte agravante, de forma que, ausente um dos requisitos para a concessão da medida de urgência, o indeferimento da antecipação da tutela é medida que se impõe. Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo. Intime-se, inclusive a agravada para responder ao presente recurso. Cumpra-se. P. I. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargadora [1] Art. 24, § 1o Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0704023-73.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALESSANDRO CAMELO VIEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a seguinte decisão proferida pelo juízo da 17a Vara Cível de Brasília, a qual deferiu a tutela de urgência, para determinar à ré que custeie o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, a saber osteotomias alvéolo pelatinas (3.02.08.03-3) e reconstrução total com prótese e/ou enxerto ósseo (30208114), com todos os recursos materiais e humanos necessários (Id 147198166) , no prazo de 3 (três) dias úteis, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite provisório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais): “(...) Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No que concerne, à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovada nos autos a relação jurídica entre as partes. Além disso, entre os serviços cobertos pelo plano de saúde estão os procedimentos cirúrgicos do buco maxilo facial, conforme art. 5o e 22 da Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo certo que cabe o médico ou cirurgião dentista assiste a prerrogativa de determinar o tratamento, não podendo a operadora interferir nesse tipo de situação e dizer qual o tratamento mais adequado, conforme previsto no § 1o, do art. 22 da Resolução mencionada e extensa jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios. O perigo de dano é latente, pois se trata de tratamento necessário para que o paciente tenha as atividades normais, inclusive de alimentação, sendo possível que o paciente desenvolva novas comorbidades do sistema estomatognático, necessitando de outros procedimentos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. Desse modo, os procedimentos indicados pelo cirurgião dentista assistente são para sanar as comorbidades atualmente existentes, inclusive de limitação de alimentação, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração a iniciativa de prestar assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a existência digna à seus usuários. Assim, a negativa de fornecimento tratamento indicado, com indicação de outro pela operadora, mostra-se desarrazoado. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte ré pleiteie o respectivo ressarcimento para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada para determinar à ré que custeie o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, a saber osteotomias alvéolo pelatinas (3.02.08.03-3) e reconstrução total com prótese e/ou enxerto ósseo (30208114), com todos os recursos materiais e humanos necessários (Id 147198166) , no prazo de 3 (três) dias úteis, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite provisório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)” (ID 43362962). Em suas razões recursais, a agravante aduz que: 1) o autor/agravado possui plano de saúde ambulatorial e não plano odontológico, não havendo cobertura contratual do procedimento de reconstrução óssea e posterior reabilitação bucal; 2) a Seguradora agiu conforme o contrato, as regras da ANS, e o laudo elaborado pela junta médica, que demonstra por quais motivos não cobertura contratual ao procedimento requerido; 3) resta evidente ausência de emergência, bem como de eficácia no procedimento pleiteado e a necessidade de perícia médica; 4) deve ser afastada a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a limitação da multa, e em patamar razoável, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4) deve ser atribuído efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a decisão agravada deve ser reformada (ID 43360550). Preparo regular (ID 43360555). É o relatório. DECIDO. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária, e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. A matéria litigiosa no presente recurso reside em analisar a obrigação da ré/agravante em cobrir o procedimento médico de urgência prescrito para o autor/agravado. No caso vertente, numa análise preliminar, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não estão demonstrados os requisitos necessários para a concessão do efeito suspensivo requerido pela agravante. Extrai-se dos autos principais que o autor/agravado necessita realizar procedimento cirúrgico “1X OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03- 3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)” voltados à recuperação da saúde do Autor, que convive com uma severa enfermidade “CÓDIGO C.I.D: K07.6 + K07.2 + K08.2” (ID 43362964). Verifica-se, ainda, que o autor é beneficiário do PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA (ID 147198168 do Processo no 0700559-11.2023.8.07.0010). Considerando o plano hospitalar do agravador, os procedimentos solicitados fazem parte do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS (art. 24, §1o da Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar[1]). Entretanto, apesar da obrigação de cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais, o pedido de cobertura dos foi negado pela agravada (ID 147198167 do Processo no 0700559-11.2023.8.07.0010). Logo, as alegações de que se tratam de procedimentos odontológicos sem cobertura obrigatória pelo plano médico, não foram comprovadas. Lado outro, verifica-se que o procedimento foi requerido em caráter de urgência, pois o autor “pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação” (ID 147198166 dos autos principais). Assim, resta afastada a plausibilidade do direito invocado pela parte agravante, de forma que, ausente um dos requisitos para a concessão da medida de urgência, o indeferimento da antecipação da tutela é medida que se impõe. Ante o exposto, INDEFIRO o almejado efeito suspensivo. Intime-se, inclusive a agravada para responder ao presente recurso. Cumpra-se. P. I. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargadora [1] Art. 24, § 1o Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.