Tribunal: TJDFT
Processo: 0723753-70.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0723753-70.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: RAYANNA OLIVEIRA DURAES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras, nos autos da ação de conhecimento (processo no 0708678-28.2023.8.07.0020), que tem como autora RAYANNA OLIVEIRA DURAES. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para que a ré, no prazo de 5 (cinco) dias, proceda à autorização da realização de cirurgia gastroplastia redutora com Bypass gástrico em “Y de roux” por videolaparoscopia (ID 160207128): “Recebo a emenda. De início verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência aventada na exordial. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, verifico estarem configurados os requisitos acima elencados. A propósito, a relação jurídica afirmada pela autora resta comprovada pela negativa de ID 158023591. O quadro patológico que acomete autora encontra-se satisfatoriamente demonstrado pelo relatório médico de ID 158026463, cujo conteúdo descreve: “Solicito autorização para internação e cirurgia da paciente: RAYANNA OLIVEIRA DURÕES para tratamento de obesidade (COM URGÊNCIA). O(A)(sic) paciente é portador (a) de obesidade há(sic) 10 ANOS (sic) e há 05 anos a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos clínicos realizados (sibutramina). O(A)(sic) paciente apresenta como comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): DISPNEIA, ARTROPATIA, CONDROPATIA PATELAR GII (sic), RESISTÊNCIA À INSULINA, DISLIPDEMIA. A(O) paciente preenche os critérios de indicação de cirurgia bariátrica do Instituto de Saúde dos Estados Unidos, visto que tem IMC maior que 35kg/m2 e apresenta comorbidades importantes.” Desse modo, a documentação juntada conduz-me à probabilidade do direito, haja vista que está demonstrado que a patologia de que padece o requerente demanda a intervenção médica invasiva ante quadro sensível, não contornável pelas intervenções não invasivas, adotadas há longos anos. Não passa despercebido que a negativa de ID 158026468 está assentada na ausência de colação de documentos que indiquem o enquadramento com as disposições da Diretriz de Utilização no 27 da ANS. Assim, em tese, seria oportuna a concessão de oportunidade para a ré se manifestar, de modo a indicar, dentre outras questões, que a ausência de cobertura se deu por ato exclusiva da autora ou do médico de confiança desta. Ocorre que os laudos acostados, para além do que acima transcrito, dão conta que a autora possui comorbidades aliadas ao quadro de obesidade II, próximo ao quadro III, dado o seu atual IMC (39,3), tendo, por considerável período, procurado adequar seu quadro de saúde, inclusive com acompanhamento de profissionais especializados, sem sucesso (ID 158026494). Ainda, no caso, considerando a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a questão este Juízo se utilizou de consulta ao NAT-JUS Nacional, conforme orientação do CNJ no seguinte enunciado: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO No 83 Poderá a autoridade judicial determinar, de ofício ou a requerimento da parte, a juntada ao processo de documentos de evidência científica (nota técnica ou parecer) disponíveis no e-NatJus (CNJ) ou em bancos de dados dos Núcleos de Assessoramento Técnico em Saúde (NATS) de cada estado, desde que relacionados ao mesmo medicamento, terapia ou produto requerido pela parte. No caso, há um grande banco de dados com possibilidade de consulta pública, em que se retiram diversos pareceres a respeito das mais variadas doenças e seus prováveis tratamentos. A intenção não é desmerecer o trabalho do médico assistente, se o caso. Ao revés, é reforçá-lo, caso o tratamento indicado, de fato, já tenha sido objeto de estudo pelo referido órgão. Nesta linha, portanto, este Juízo localizou no corpo de notas técnicas do NAT-JUS NACIONAL apreciação favorável da intervenção invasiva para quadros de obesidade II com IMC praticamente idêntico ao atual da autora (Nota 54306 - MS), em anexo. É de se acrescer, por fim, que a presente decisão está amparada em precedentes deste Tribunal: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MAIOR QUE 35 KG/M2 ASSOCIADO A CO-MORBIDADES. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). COMORBIDADES DE NATUREZA GRAVE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMPRESCINDÍVEL. DOENÇA PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. RECUSA INJUSTA. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Enquadrando-se o tratamento prescrito nas coberturas mínimas que necessariamente devem ser fomentadas - gastroplastia, Resolução ANS 262/11 - e não havendo nenhuma inferência de que houvera qualquer intercorrência no momento da contratação apta a ensejar que seja elidida a cobertura almejada pela consumidora, notadamente porque recomendada pelo médico assistente e corroborada por outros profissionais que a acompanham por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, que atestaram a frustração dos tratamentos convencionais, deve a operadora custear o tratamento cirúrgico prescrito no molde do avençado, traduzindo a recusa que manifestara conduta antijurídica e abusiva, pois implica negativa de vigência ao avençado e ao fomento das coberturas às quais está enlaçada contratual e normativamente. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 4. A indevida recusa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico - gastroplastia -, do qual necessitara a segurada por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 5. A compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser mensurada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria parte lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que não represente uma efetiva satisfação material à parte lesada, ensejando que seja ponderada tendo em conta esses parâmetros e os efeitos experimentados pela parte ofendida e arbitrada em importe consoante esses parâmetros. 6. Provido o apelo e tendo sido aviado sob a nova regulação processual, a parte apelada sujeita-se à incidência dos honorários recursais, consoante o disposto no artigo 85, § 11, do novel Código de Processo Civil, que criara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração da verba fixada para a fase de conhecimento ser levada a efeito mediante a ponderação dos serviços desenvolvidos no grau recursal e observar os limites estabelecidos para sua mensuração. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime.(Acórdão 1045478, 20161610095706APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 6/9/2017, publicado no DJE: 15/9/2017. Pág.: 298-316) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MAIOR QUE 35 KG/M2 ASSOCIADO A CO-MORBIDADES. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). COMORBIDADES DE NATUREZA GRAVE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMPRESCINDÍVEL. DOENÇA PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. RECUSA INJUSTA. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Enquadrando-se o tratamento prescrito nas coberturas mínimas que necessariamente devem ser fomentadas - gastroplastia, Resolução ANS 262/11 - e não havendo nenhuma inferência de que houvera qualquer intercorrência no momento da contratação apta a ensejar que seja elidida a cobertura almejada pela consumidora, notadamente porque recomendada pelo médico assistente e corroborada por outros profissionais que a acompanham por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, que atestaram a frustração dos tratamentos convencionais, deve a operadora custear o tratamento cirúrgico prescrito no molde do avençado, traduzindo a recusa que manifestara conduta antijurídica e abusiva, pois implica negativa de vigência ao avençado e ao fomento das coberturas às quais está enlaçada contratual e normativamente. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 4. A indevida recusa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico - gastroplastia -, do qual necessitara a segurada por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 5. A compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser mensurada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria parte lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que não represente uma efetiva satisfação material à parte lesada, ensejando que seja ponderada tendo em conta esses parâmetros e os efeitos experimentados pela parte ofendida e arbitrada em importe consoante esses parâmetros. 6. Provido o apelo e tendo sido aviado sob a nova regulação processual, a parte apelada sujeita-se à incidência dos honorários recursais, consoante o disposto no artigo 85, § 11, do novel Código de Processo Civil, que criara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração da verba fixada para a fase de conhecimento ser levada a efeito mediante a ponderação dos serviços desenvolvidos no grau recursal e observar os limites estabelecidos para sua mensuração. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime. (Acórdão 1045478, 20161610095706APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 6/9/2017, publicado no DJE: 15/9/2017. Pág.: 298-316) Diga-se, ainda, que o perigo de dano também está presente na medida em que a intervenção cirúrgica é necessária para restabelecimento da saúde da autora e dado o esgotamento de outras medidas não invasivas. DISPOSITIVO Feitas essas considerações, DEFIRO a tutela de urgência e determino a ré que, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, proceda à autorização de utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, autorizando, notadamente, CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, bem com outros tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da autora, conforme prescrição feita pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite, neste primeiro momento, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos e outras medidas coercitivas passíveis de adoção por este Juízo. DEFIRO a gratuidade de justiça em favor da parte autora, que já se encontra anotada. Dou à presente decisão força de mandado. Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA. INTIME-SE e CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015). Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Autorizo, caso haja necessidade, o cumprimento dos atos processuais nos termos do art. 212, § 2o, do CPC/2015. Diligenciados todos os logradouros atribuídos pela parte autora à parte requerida, havendo pedido expresso, fica desde já autorizada a realização de consulta de endereços através dos sistemas que se encontram à disposição do Juízo (RENAJUD, INFOSEG e SIEL), a fim de se localizar endereço hábil à citação pessoal da parte requerida. Realizadas as pesquisas, promova-se a citação da parte requerida no(s) endereço(s) eventualmente ainda não diligenciado(s). Decisão assinada eletronicamente pelo Juiz de Direito / Juiz de Direito Substituto abaixo identificado, na data da certificação digital. Publique-se. Intime-se.” Em suas razões recursais, a agravante afirma que, de acordo com o § 3o do art. 300 do CPC, “a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”. Alega que a parte agravada não possui boas condição financeiras e, por isso, não poderá ressarcir a agravante pelos custos de qualquer tratamento que venha ser solicitado, em caso de eventual sucumbência. Aduz que o procedimento pleiteado para ser autorizado, precisa obedecer os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT, o que não ocorreu visto que a autora não apresenta qualquer documentação que comprove o tratamento clínico pelo período de 02 (dois) anos, conforme parecer técnico no. 12/2021, da ANS. Assevera que a decisão agravada afronta o enunciado da Jornada de Direito à Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) de n.o 33: “Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) para auxiliar a prolatação de decisão ou a propositura da ação”. Sustenta que o tratamento médico pretendido, da forma como foi solicitado, não está inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja atualização está inserta na Resolução Normativa do Órgão Regulador no 465, considerando a falta de preenchimento das Diretrizes de Utilização – DUT (27). Acrescenta que a decisão afronta enunciado da segunda Jornada de direito médico do CNJ de no 63: “Saúde Suplementar - O deferimento de cirurgia bariátrica em tutela de urgência sujeita-se à observância das diretrizes constantes da Resolução CFM no 1942/2010 e de outras normas que disciplinam a matéria”. Narra que o procedimento não foi autorizado pela Operadora por não se enquadrar nos requisitos obrigatórios da Diretriz de Utilização – DUT (Parecer Técnico n° 13/GEAS/GGRAS/DIPRO combinado com o item 27 do Anexo II da RN n° 387/2015 e com Resolução CFM no 1.766/05, atualizada pela Resolução CFM no 1942/2010). Pondera que o procedimento também vai contra o disposto na Instrução Normativa – IN no 44/2014 do COSAÚDE (Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde) órgão de caráter consultivo da ANS, bem como contra a RN no 465/2021, da ANS, na qual consta o novo rol de eventos em saúde. Esclarece que os relatórios médicos apenas informam que a Demandante preenche os requisitos para realização do procedimento objeto da controvérsia, no entanto, ela somente junta fotos avulsas de exames e de relatórios médicos para afirmar que está tendo tratamento a tempo superior a 2 anos, mas é evidente que as imagens não comprovam o insucesso de tratamento contínuo superior a 2 (dois) anos, não havendo nenhum documento, laudo ou exame, que comprove a veracidade dos fatos. Conclui que a operadora do plano de saúde agiu, na impossibilidade de trazer a beneficiária novamente ao contrato, conforme dispositivo legal, no seu exercício de direito, assim como não há culpa confessa da associação pelo erro cometido no pedido de exclusão, sendo assim, não há o que se falar em responsabilidade por parte da Operadora. Assim, a agravante requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de que a decisão recorrida seja suspensa até a decisão final do recurso e, no mérito, pede para revogar a decisão interlocutória do processo original (ID 47916304). É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e está instruído com o recolhimento do preparo (ID 47921509). Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização em danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por Rayanna Oliveira Duraes em face da operadora Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA. A autora alega que é beneficiária da Operadora de Saúde e portadora de obesidade mórbida grau III, com comorbidades, sendo necessária a realização de procedimento cirúrgico de Gastroplastia para Obesidade Mórbida. Por isso, requer que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, sob pena de multa. Conforme laudo do médico assistente, a agravada sofre com obesidade há 10 anos, o que se agravou nos últimos 5 anos quando seu IMC se tornou maior que 35kg/m2, com as seguintes comorbidades: dispneia, artropatia, condropatia patelar GIII, resistência à insulina e dislipdemia (ID 158026463 – origem): “Solicito autorização para internação e cirurgia da paciente: RAYANNA OLIVEIRA DURÕES para tratamento de obesidade (COM URGÊNCIA). (...) A (O) paciente é portador (a) de obesidade 10 ANOS e há 05 anos a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos clínicos realizados (sibutramina). A (O) paciente apresenta como comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): DISPNEIA, ARTROPATIA, (CONDROPATIA PATELAR GIII, RESISTÊNCIA À INSULINA, DISLIPDEMIA. A (O) paciente não é portadora de endocrinapatias causadoras de obesidade, não é portador de transtornos mentais ou condições clínicas que contra-indiquem uma cirurgia de grande porte. A (O) paciente preenche os critérios de indicação de cirurgia bariátrica do Instituto de Saúde dos Estados Unidos, visto que tem IMC maior que 35kg/m2 e apresenta comorbidades importantes. Esses critérios são endossados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e pelo Conselho Federal de Medicina. A normatização de indicação de CIRURGIA BARIÁTRICA pelo Ministério da Saúde consta na portaria 196 de 29/02/2000, publicada no diário oficial união em 01/01/2000.” De acordo com os documentos dos autos, restou devidamente demonstrada a urgência da realização do procedimento, conforme laudos médicos de IDs 158026459, 158026463, 158026494, 158028001 e 158028011 e exames de IDs 158028016, 158026479, 158026482, 158026492, 158027996, 158028002 e 158028004, todos da origem. A relação jurídica afirmada pela autora resta comprovada pela contratação do plano com vigência a mais de 2 anos e meio, desde 1/10/2020 (ID 158026449 e 158023591), bem como da negativa de ID 158026468. Ademais, os laudos de IDs 158026494 e 158026463 demonstram que a agravante está em tratamento sem sucesso a mais de 2 anos, quando possuía peso inicial de 89kg e ICM 36,11 kg/ m2, hoje com 99kg e ICM 40,2 kg/ m2, com altura de 1,57m. Nesse contexto, não prospera a alegação da seguradora de que a paciente não se enquadra nas diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde e pelo Conselho Federal de Medicina para a realização da cirurgia bariátrica. Isto porque está demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico foi indicado pelo médico responsável pela condução de seu tratamento, bem como, porque a ré não se desincumbiu do ônus de provar o descumprimento efetivo de qualquer dispositivo das normativas de regência. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária por parte da requerida. Ademais, em situações excepcionais, como a dos autos, o fato de o tratamento ou medicamento não constar especificamente do rol da ANS e se enquadrar nos critérios do DUT não constituem motivo suficiente para afastar a obrigação de seu fornecimento, porquanto assinaladas suas necessidade e urgência pelo médico assistente. Nesse sentido, precedente desta 2a Turma Cível: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DUT. MULTA COMINATÓRIA. VALOR RAZOÁVEL. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento contra r. decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça o material necessário, bem como custeie os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde, com a autorização da realização da cirurgia Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em "Y de roux" por videolaparoscopia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. 4. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. 5. Em situações excepcionais, como a dos autos, o fato de o tratamento ou medicamento não constar especificamente do rol da ANS e se enquadrar nos critérios do DUT não constituem motivo suficiente para afastar a obrigação de seu fornecimento, porquanto assinaladas suas necessidade e urgência pelo médico assistente. 6. Considerando-se a situação fática delineada, o resguardo dos direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa estipulada para o caso de não cumprimento do determinado nem o prazo para o cumprimento. 7. Agravo conhecido e desprovido.” (07102496520218070000, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 6/7/2021). Indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 19 de junho de 2023. Desembargador JOÃO EGMONT Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0723753-70.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: RAYANNA OLIVEIRA DURAES D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras, nos autos da ação de conhecimento (processo no 0708678-28.2023.8.07.0020), que tem como autora RAYANNA OLIVEIRA DURAES. A decisão agravada deferiu a tutela de urgência para que a ré, no prazo de 5 (cinco) dias, proceda à autorização da realização de cirurgia gastroplastia redutora com Bypass gástrico em “Y de roux” por videolaparoscopia (ID 160207128): “Recebo a emenda. De início verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência aventada na exordial. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, verifico estarem configurados os requisitos acima elencados. A propósito, a relação jurídica afirmada pela autora resta comprovada pela negativa de ID 158023591. O quadro patológico que acomete autora encontra-se satisfatoriamente demonstrado pelo relatório médico de ID 158026463, cujo conteúdo descreve: “Solicito autorização para internação e cirurgia da paciente: RAYANNA OLIVEIRA DURÕES para tratamento de obesidade (COM URGÊNCIA). O(A)(sic) paciente é portador (a) de obesidade há(sic) 10 ANOS (sic) e há 05 anos a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos clínicos realizados (sibutramina). O(A)(sic) paciente apresenta como comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): DISPNEIA, ARTROPATIA, CONDROPATIA PATELAR GII (sic), RESISTÊNCIA À INSULINA, DISLIPDEMIA. A(O) paciente preenche os critérios de indicação de cirurgia bariátrica do Instituto de Saúde dos Estados Unidos, visto que tem IMC maior que 35kg/m2 e apresenta comorbidades importantes.” Desse modo, a documentação juntada conduz-me à probabilidade do direito, haja vista que está demonstrado que a patologia de que padece o requerente demanda a intervenção médica invasiva ante quadro sensível, não contornável pelas intervenções não invasivas, adotadas há longos anos. Não passa despercebido que a negativa de ID 158026468 está assentada na ausência de colação de documentos que indiquem o enquadramento com as disposições da Diretriz de Utilização no 27 da ANS. Assim, em tese, seria oportuna a concessão de oportunidade para a ré se manifestar, de modo a indicar, dentre outras questões, que a ausência de cobertura se deu por ato exclusiva da autora ou do médico de confiança desta. Ocorre que os laudos acostados, para além do que acima transcrito, dão conta que a autora possui comorbidades aliadas ao quadro de obesidade II, próximo ao quadro III, dado o seu atual IMC (39,3), tendo, por considerável período, procurado adequar seu quadro de saúde, inclusive com acompanhamento de profissionais especializados, sem sucesso (ID 158026494). Ainda, no caso, considerando a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a questão este Juízo se utilizou de consulta ao NAT-JUS Nacional, conforme orientação do CNJ no seguinte enunciado: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO No 83 Poderá a autoridade judicial determinar, de ofício ou a requerimento da parte, a juntada ao processo de documentos de evidência científica (nota técnica ou parecer) disponíveis no e-NatJus (CNJ) ou em bancos de dados dos Núcleos de Assessoramento Técnico em Saúde (NATS) de cada estado, desde que relacionados ao mesmo medicamento, terapia ou produto requerido pela parte. No caso, há um grande banco de dados com possibilidade de consulta pública, em que se retiram diversos pareceres a respeito das mais variadas doenças e seus prováveis tratamentos. A intenção não é desmerecer o trabalho do médico assistente, se o caso. Ao revés, é reforçá-lo, caso o tratamento indicado, de fato, já tenha sido objeto de estudo pelo referido órgão. Nesta linha, portanto, este Juízo localizou no corpo de notas técnicas do NAT-JUS NACIONAL apreciação favorável da intervenção invasiva para quadros de obesidade II com IMC praticamente idêntico ao atual da autora (Nota 54306 - MS), em anexo. É de se acrescer, por fim, que a presente decisão está amparada em precedentes deste Tribunal: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MAIOR QUE 35 KG/M2 ASSOCIADO A CO-MORBIDADES. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). COMORBIDADES DE NATUREZA GRAVE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMPRESCINDÍVEL. DOENÇA PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. RECUSA INJUSTA. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Enquadrando-se o tratamento prescrito nas coberturas mínimas que necessariamente devem ser fomentadas - gastroplastia, Resolução ANS 262/11 - e não havendo nenhuma inferência de que houvera qualquer intercorrência no momento da contratação apta a ensejar que seja elidida a cobertura almejada pela consumidora, notadamente porque recomendada pelo médico assistente e corroborada por outros profissionais que a acompanham por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, que atestaram a frustração dos tratamentos convencionais, deve a operadora custear o tratamento cirúrgico prescrito no molde do avençado, traduzindo a recusa que manifestara conduta antijurídica e abusiva, pois implica negativa de vigência ao avençado e ao fomento das coberturas às quais está enlaçada contratual e normativamente. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 4. A indevida recusa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico - gastroplastia -, do qual necessitara a segurada por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 5. A compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser mensurada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria parte lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que não represente uma efetiva satisfação material à parte lesada, ensejando que seja ponderada tendo em conta esses parâmetros e os efeitos experimentados pela parte ofendida e arbitrada em importe consoante esses parâmetros. 6. Provido o apelo e tendo sido aviado sob a nova regulação processual, a parte apelada sujeita-se à incidência dos honorários recursais, consoante o disposto no artigo 85, § 11, do novel Código de Processo Civil, que criara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração da verba fixada para a fase de conhecimento ser levada a efeito mediante a ponderação dos serviços desenvolvidos no grau recursal e observar os limites estabelecidos para sua mensuração. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime.(Acórdão 1045478, 20161610095706APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 6/9/2017, publicado no DJE: 15/9/2017. Pág.: 298-316) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. CONSUMIDORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. IMC MAIOR QUE 35 KG/M2 ASSOCIADO A CO-MORBIDADES. CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA). COMORBIDADES DE NATUREZA GRAVE. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMPRESCINDÍVEL. DOENÇA PROCEDIMENTO ACOBERTADO. COBERTURA NECESSÁRIA. CUSTEIO. RECUSA. RESPALDO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. RECUSA INJUSTA. AFETAÇÃO DO EQUILÍBRIO EMOCIONAL DA CONSUMIDORA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. 1. Enlaçando operadora como fomentadora de serviços de plano de saúde e a segurada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto pactuado e com os direitos da segurada (CDC, art. 47). 2. Enquadrando-se o tratamento prescrito nas coberturas mínimas que necessariamente devem ser fomentadas - gastroplastia, Resolução ANS 262/11 - e não havendo nenhuma inferência de que houvera qualquer intercorrência no momento da contratação apta a ensejar que seja elidida a cobertura almejada pela consumidora, notadamente porque recomendada pelo médico assistente e corroborada por outros profissionais que a acompanham por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, que atestaram a frustração dos tratamentos convencionais, deve a operadora custear o tratamento cirúrgico prescrito no molde do avençado, traduzindo a recusa que manifestara conduta antijurídica e abusiva, pois implica negativa de vigência ao avençado e ao fomento das coberturas às quais está enlaçada contratual e normativamente. 3. Consubstanciando o contrato de plano de saúde relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante, resultando na aferição de que, enquadrando-se o procedimento indicado nas coberturas contratualmente asseguradas, contando com previsão instrumental, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas ou com o que restara incontroverso dos autos, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas da consumidora de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes e com o caráter emergencial do tratamento indicado. 4. A indevida recusa de cobertura do tratamento cirúrgico prescrito por profissional médico - gastroplastia -, do qual necessitara a segurada por padecer de obesidade mórbida agravada por outras comorbidades, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à consumidora angústia, desassossego, apreensão e insegurança, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara. 5. A compensação pecuniária derivada do dano moral deve ser mensurada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos e para o comportamento do ofensor e da própria parte lesada em face do ilícito que a vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvido nem tão inexpressivo que não represente uma efetiva satisfação material à parte lesada, ensejando que seja ponderada tendo em conta esses parâmetros e os efeitos experimentados pela parte ofendida e arbitrada em importe consoante esses parâmetros. 6. Provido o apelo e tendo sido aviado sob a nova regulação processual, a parte apelada sujeita-se à incidência dos honorários recursais, consoante o disposto no artigo 85, § 11, do novel Código de Processo Civil, que criara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração da verba fixada para a fase de conhecimento ser levada a efeito mediante a ponderação dos serviços desenvolvidos no grau recursal e observar os limites estabelecidos para sua mensuração. 7. Apelação conhecida e provida. Unânime. (Acórdão 1045478, 20161610095706APC, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 6/9/2017, publicado no DJE: 15/9/2017. Pág.: 298-316) Diga-se, ainda, que o perigo de dano também está presente na medida em que a intervenção cirúrgica é necessária para restabelecimento da saúde da autora e dado o esgotamento de outras medidas não invasivas. DISPOSITIVO Feitas essas considerações, DEFIRO a tutela de urgência e determino a ré que, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, proceda à autorização de utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, autorizando, notadamente, CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, bem com outros tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da autora, conforme prescrição feita pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite, neste primeiro momento, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos e outras medidas coercitivas passíveis de adoção por este Juízo. DEFIRO a gratuidade de justiça em favor da parte autora, que já se encontra anotada. Dou à presente decisão força de mandado. Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA. INTIME-SE e CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015). Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Autorizo, caso haja necessidade, o cumprimento dos atos processuais nos termos do art. 212, § 2o, do CPC/2015. Diligenciados todos os logradouros atribuídos pela parte autora à parte requerida, havendo pedido expresso, fica desde já autorizada a realização de consulta de endereços através dos sistemas que se encontram à disposição do Juízo (RENAJUD, INFOSEG e SIEL), a fim de se localizar endereço hábil à citação pessoal da parte requerida. Realizadas as pesquisas, promova-se a citação da parte requerida no(s) endereço(s) eventualmente ainda não diligenciado(s). Decisão assinada eletronicamente pelo Juiz de Direito / Juiz de Direito Substituto abaixo identificado, na data da certificação digital. Publique-se. Intime-se.” Em suas razões recursais, a agravante afirma que, de acordo com o § 3o do art. 300 do CPC, “a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”. Alega que a parte agravada não possui boas condição financeiras e, por isso, não poderá ressarcir a agravante pelos custos de qualquer tratamento que venha ser solicitado, em caso de eventual sucumbência. Aduz que o procedimento pleiteado para ser autorizado, precisa obedecer os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT, o que não ocorreu visto que a autora não apresenta qualquer documentação que comprove o tratamento clínico pelo período de 02 (dois) anos, conforme parecer técnico no. 12/2021, da ANS. Assevera que a decisão agravada afronta o enunciado da Jornada de Direito à Saúde realizada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) de n.o 33: “Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) para auxiliar a prolatação de decisão ou a propositura da ação”. Sustenta que o tratamento médico pretendido, da forma como foi solicitado, não está inserido no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cuja atualização está inserta na Resolução Normativa do Órgão Regulador no 465, considerando a falta de preenchimento das Diretrizes de Utilização – DUT (27). Acrescenta que a decisão afronta enunciado da segunda Jornada de direito médico do CNJ de no 63: “Saúde Suplementar - O deferimento de cirurgia bariátrica em tutela de urgência sujeita-se à observância das diretrizes constantes da Resolução CFM no 1942/2010 e de outras normas que disciplinam a matéria”. Narra que o procedimento não foi autorizado pela Operadora por não se enquadrar nos requisitos obrigatórios da Diretriz de Utilização – DUT (Parecer Técnico n° 13/GEAS/GGRAS/DIPRO combinado com o item 27 do Anexo II da RN n° 387/2015 e com Resolução CFM no 1.766/05, atualizada pela Resolução CFM no 1942/2010). Pondera que o procedimento também vai contra o disposto na Instrução Normativa – IN no 44/2014 do COSAÚDE (Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde) órgão de caráter consultivo da ANS, bem como contra a RN no 465/2021, da ANS, na qual consta o novo rol de eventos em saúde. Esclarece que os relatórios médicos apenas informam que a Demandante preenche os requisitos para realização do procedimento objeto da controvérsia, no entanto, ela somente junta fotos avulsas de exames e de relatórios médicos para afirmar que está tendo tratamento a tempo superior a 2 anos, mas é evidente que as imagens não comprovam o insucesso de tratamento contínuo superior a 2 (dois) anos, não havendo nenhum documento, laudo ou exame, que comprove a veracidade dos fatos. Conclui que a operadora do plano de saúde agiu, na impossibilidade de trazer a beneficiária novamente ao contrato, conforme dispositivo legal, no seu exercício de direito, assim como não há culpa confessa da associação pelo erro cometido no pedido de exclusão, sendo assim, não há o que se falar em responsabilidade por parte da Operadora. Assim, a agravante requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso, a fim de que a decisão recorrida seja suspensa até a decisão final do recurso e, no mérito, pede para revogar a decisão interlocutória do processo original (ID 47916304). É o relatório. O agravo está apto ao processamento, pois é tempestivo e está instruído com o recolhimento do preparo (ID 47921509). Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo os artigos 995, parágrafo único, e 1.019 do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização em danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por Rayanna Oliveira Duraes em face da operadora Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA. A autora alega que é beneficiária da Operadora de Saúde e portadora de obesidade mórbida grau III, com comorbidades, sendo necessária a realização de procedimento cirúrgico de Gastroplastia para Obesidade Mórbida. Por isso, requer que a ré seja compelida a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, sob pena de multa. Conforme laudo do médico assistente, a agravada sofre com obesidade há 10 anos, o que se agravou nos últimos 5 anos quando seu IMC se tornou maior que 35kg/m2, com as seguintes comorbidades: dispneia, artropatia, condropatia patelar GIII, resistência à insulina e dislipdemia (ID 158026463 – origem): “Solicito autorização para internação e cirurgia da paciente: RAYANNA OLIVEIRA DURÕES para tratamento de obesidade (COM URGÊNCIA). (...) A (O) paciente é portador (a) de obesidade 10 ANOS e há 05 anos a obesidade tornou-se ainda mais grave a despeito dos vários tratamentos clínicos realizados (sibutramina). A (O) paciente apresenta como comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): DISPNEIA, ARTROPATIA, (CONDROPATIA PATELAR GIII, RESISTÊNCIA À INSULINA, DISLIPDEMIA. A (O) paciente não é portadora de endocrinapatias causadoras de obesidade, não é portador de transtornos mentais ou condições clínicas que contra-indiquem uma cirurgia de grande porte. A (O) paciente preenche os critérios de indicação de cirurgia bariátrica do Instituto de Saúde dos Estados Unidos, visto que tem IMC maior que 35kg/m2 e apresenta comorbidades importantes. Esses critérios são endossados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e pelo Conselho Federal de Medicina. A normatização de indicação de CIRURGIA BARIÁTRICA pelo Ministério da Saúde consta na portaria 196 de 29/02/2000, publicada no diário oficial união em 01/01/2000.” De acordo com os documentos dos autos, restou devidamente demonstrada a urgência da realização do procedimento, conforme laudos médicos de IDs 158026459, 158026463, 158026494, 158028001 e 158028011 e exames de IDs 158028016, 158026479, 158026482, 158026492, 158027996, 158028002 e 158028004, todos da origem. A relação jurídica afirmada pela autora resta comprovada pela contratação do plano com vigência a mais de 2 anos e meio, desde 1/10/2020 (ID 158026449 e 158023591), bem como da negativa de ID 158026468. Ademais, os laudos de IDs 158026494 e 158026463 demonstram que a agravante está em tratamento sem sucesso a mais de 2 anos, quando possuía peso inicial de 89kg e ICM 36,11 kg/ m2, hoje com 99kg e ICM 40,2 kg/ m2, com altura de 1,57m. Nesse contexto, não prospera a alegação da seguradora de que a paciente não se enquadra nas diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde e pelo Conselho Federal de Medicina para a realização da cirurgia bariátrica. Isto porque está demonstrado nos autos que o procedimento cirúrgico foi indicado pelo médico responsável pela condução de seu tratamento, bem como, porque a ré não se desincumbiu do ônus de provar o descumprimento efetivo de qualquer dispositivo das normativas de regência. Desse modo, por qualquer ângulo que se visualize a matéria, considera-se ilegítima a recusa da cobertura securitária por parte da requerida. Ademais, em situações excepcionais, como a dos autos, o fato de o tratamento ou medicamento não constar especificamente do rol da ANS e se enquadrar nos critérios do DUT não constituem motivo suficiente para afastar a obrigação de seu fornecimento, porquanto assinaladas suas necessidade e urgência pelo médico assistente. Nesse sentido, precedente desta 2a Turma Cível: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DUT. MULTA COMINATÓRIA. VALOR RAZOÁVEL. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento contra r. decisão que deferiu pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça o material necessário, bem como custeie os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde, com a autorização da realização da cirurgia Gastroplastia Redutora com Bypass Gástrico em "Y de roux" por videolaparoscopia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 3. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. 4. A cobertura, nos casos de urgência e emergência, não poderá ter período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98. Além disso, a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. 5. Em situações excepcionais, como a dos autos, o fato de o tratamento ou medicamento não constar especificamente do rol da ANS e se enquadrar nos critérios do DUT não constituem motivo suficiente para afastar a obrigação de seu fornecimento, porquanto assinaladas suas necessidade e urgência pelo médico assistente. 6. Considerando-se a situação fática delineada, o resguardo dos direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa estipulada para o caso de não cumprimento do determinado nem o prazo para o cumprimento. 7. Agravo conhecido e desprovido.” (07102496520218070000, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, DJE: 6/7/2021). Indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações. Intime-se a agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC. Após, retorne o feito concluso. Publique-se; intimem-se. Brasília, 19 de junho de 2023. Desembargador JOÃO EGMONT Relator