Tribunal: TJDFT
Processo: 0715995-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-22

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a decisão proferida pelo Juízo Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Planaltina, que, nos autos do processo no 0703956-93.2023.8.07.0005, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, para determinar à ré a manutenção do plano de saúde que atualmente beneficia a autora, com todas as coberturas e contrapartidas atualmente vigentes, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor dos exames/procedimentos/consultas que a autora tiver que custear por não ter acesso ao plano de saúde, exceto a cirurgia em discussão. Sustenta a agravante, em síntese, que não deve ser obrigada à manutenção do plano de saúde contratado pela recorrida, diante de alegado descumprimento de obrigação de prestar informações a respeito de doença preexistente. Argumenta que a agravada deixou de informar, por ocasião da contratação do plano de saúde, que havia sido diagnosticada com obesidade desde a infância. Acrescenta que também não foi informada pela recorrida a existência de comorbidades, a exemplo de “Esofagite, Gastrite, Esteatose Hepática, Apnéia do sono, Dispnéia aos esforços e Lombalgia”. Ressalta que diante da constatação de divergência de informações promoveu a notificação da agravada a respeito de sua inclusão no regime de “Cobertura Parcial Temporária” e, tendo sido verificada a ausência de resposta, foi posteriormente cancelado o plano de saúde, aos 24 de março de 2023. Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada para suspender os efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do presente recurso. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para revogar a tutela de urgência concedida à Agravada, nos termos alhures. Preparo no id. 46173282. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. Desse modo, por prova inequívoca, entende-se como a prova suficiente a indicar que o postulante seria o titular do direito material requerido e por verossimilhança a relação de plausibilidade com o direito invocado. Já o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação caracteriza-se no perigo da demora. Se alguns desses requisitos não estiverem presentes, inviável o deferimento da aludida medida. No caso dos autos, ao menos nessa fase de cognição sumária, não se vislumbra a presença dos pressupostos legais que autorizem a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A tutela antecipada de urgência foi parcialmente deferida com base nos seguintes fundamentos (id 153880145 – autos originários): ““Defiro a gratuidade de justiça à autora. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra em que a parte autora pretende a manutenção do plano de saúde coletivo contratado. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são parcialmente relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma probabilidade de veracidade dos fatos narrados, senão vejamos. Narra a autora ser titular do plano de saúde coletivo por adesão, sendo portadora de doença obesidade, tendo sido excluída do plano após requerer à ré a cobertura para realização de cirurgia bariátrica. Verifico que a autora é beneficiária do plano de saúde fomentado pela ré (Id n. 153778036), restando demonstrado o adimplemento das respectivas parcelas. Ademais, o artigo 35-C, inciso I, da Lei n.9.656/98 dispõe ser obrigatória a manutenção da cobertura nos casos de urgência, aqueles entendidos como os que possam provocar lesões irreparáveis ao paciente, o que verifico ser precisamente o caso dos autos, já que a autora apresenta um delicado quadro de saúde, conforme relatório médico de Id n. 153778035. Está presente, portanto, o requisito atinente à probabilidade do direito à manutenção das coberturas. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Há receio de dano irreparável ou de difícil reparação diante de situação clínica da autora declarada em Id n. 153778035. Destarte, acaso o atendimento à saúde da autora torne-se inexistente, poderão sobressair-se danos inequívocos e irreversíveis. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, pois, aliado ao fato de que a autora continuará vertendo as contribuições que lhe estão afetadas, não havendo, portanto, qualquer prejuízo à operadora, será possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, eis que o contrato poderá ser encerrado. Diversamente, no que concerne à antecipação dos efeitos da tutela para que a parte ré seja compelida a autorizar a pronta realização da cirurgia bariátrica, da narrativa dos autos, não vislumbro, de plano, a probabilidade do direito, mostrando-se necessário o aprofundamento da matéria, a fim de verificar-se se a situação se adequa ao teor da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no que se refere à exigibilidade do exame prévio de admissão, bem como a análise de eventual má fé, pontos que demandam o exercício do contraditório e da ampla defesa. Quanto ao provável perigo de dano pela não concessão da medida, verifico que a autora convive com o quadro de obesidade há mais de dois anos, não se tratando de situação atual de urgência capaz de colocar em risco sua vida. Gizadas estas considerações e desnecessárias outras tantas, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré a manutenção do plano de saúde que atualmente beneficia a autora, com todas as coberturas e contrapartidas atualmente vigentes, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor dos exames/procedimentos/consultas que a autora tiver que custear por não ter acesso ao plano de saúde, exceto a cirurgia em discussão. (...)” Verifica-se que a decisão agravada considerou preenchido o requisito atinente à probabilidade do direito à manutenção das coberturas, uma vez que “o artigo 35-C, inciso I, da Lei n.9.656/98 dispõe ser obrigatória a manutenção da cobertura nos casos de urgência, aqueles entendidos como os que possam provocar lesões irreparáveis ao paciente, o que verifico ser precisamente o caso dos autos, já que a autora apresenta um delicado quadro de saúde, conforme relatório médico de Id n. 153778035”. Quanto ao receio de dano irreparável ou de difícil reparação, concluiu a decisão recorrida que decorre da situação clínica da autora declarada em Id n. 153778035, pois, acaso o atendimento à saúde da autora torne-se inexistente, poderão sobressair-se danos inequívocos e irreversíveis. Compulsando os autos, verifica-se que, de fato, consta do relatório médico que a autora/agravada possui quadro de obesidade, além de outras comorbidades (esofagite, gastrite, esteatose hepática, apnéia do sono, dispnéia aos esforços e lombalgia) (id 153778035 – autos originários). Sobre o tema, destaco que a operadora do plano de saúde pode excluir o beneficiário quando constatar a omissão quanto à existência de doença preexistente não informada pelo usuário (Lei 9.656/1998, artigo 13, parágrafo único, II e RN ANS 162, de 17/10/07, artigo 5o, caput). No entanto, a rescisão unilateral do contrato motivado por omissão de doença preexistente não declarada deve ser precedida de regular procedimento junto à Agência Nacional de Saúde. Confira-se, a propósito, o artigo 16, parágrafos 3o e 4o, da Resolução Normativa n. 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. (...) §3o Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. §4o Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. (...). No caso dos autos, não é possível, ao menos não nessa fase de cognição sumária, inferir a existência do referido procedimento, sendo necessário o contraditório a fim de que se elucide melhor os fatos. Portanto, ainda que seja o caso de doença preexistente não declarada, se faz necessária a readmissão da agravante ao plano de saúde, por não ter sido demonstrado regular procedimento junto à ANS. Nesse sentido: 07024578920238070000, Acórdão: 1696564, 8a Turma Cível, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, julgado em 02/05/2023, DJE : 12/05/2023. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores pactuados no contrato. Ainda, registro que a irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde da Agravada não atinge a Agravante, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final, mostrar-se desfavorável àquela. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 17 de maio de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra a decisão proferida pelo Juízo Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Planaltina, que, nos autos do processo no 0703956-93.2023.8.07.0005, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência, para determinar à ré a manutenção do plano de saúde que atualmente beneficia a autora, com todas as coberturas e contrapartidas atualmente vigentes, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor dos exames/procedimentos/consultas que a autora tiver que custear por não ter acesso ao plano de saúde, exceto a cirurgia em discussão. Sustenta a agravante, em síntese, que não deve ser obrigada à manutenção do plano de saúde contratado pela recorrida, diante de alegado descumprimento de obrigação de prestar informações a respeito de doença preexistente. Argumenta que a agravada deixou de informar, por ocasião da contratação do plano de saúde, que havia sido diagnosticada com obesidade desde a infância. Acrescenta que também não foi informada pela recorrida a existência de comorbidades, a exemplo de “Esofagite, Gastrite, Esteatose Hepática, Apnéia do sono, Dispnéia aos esforços e Lombalgia”. Ressalta que diante da constatação de divergência de informações promoveu a notificação da agravada a respeito de sua inclusão no regime de “Cobertura Parcial Temporária” e, tendo sido verificada a ausência de resposta, foi posteriormente cancelado o plano de saúde, aos 24 de março de 2023. Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada para suspender os efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do presente recurso. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para revogar a tutela de urgência concedida à Agravada, nos termos alhures. Preparo no id. 46173282. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. Desse modo, por prova inequívoca, entende-se como a prova suficiente a indicar que o postulante seria o titular do direito material requerido e por verossimilhança a relação de plausibilidade com o direito invocado. Já o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação caracteriza-se no perigo da demora. Se alguns desses requisitos não estiverem presentes, inviável o deferimento da aludida medida. No caso dos autos, ao menos nessa fase de cognição sumária, não se vislumbra a presença dos pressupostos legais que autorizem a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A tutela antecipada de urgência foi parcialmente deferida com base nos seguintes fundamentos (id 153880145 – autos originários): ““Defiro a gratuidade de justiça à autora. Anote-se. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em petição inicial íntegra em que a parte autora pretende a manutenção do plano de saúde coletivo contratado. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são parcialmente relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma probabilidade de veracidade dos fatos narrados, senão vejamos. Narra a autora ser titular do plano de saúde coletivo por adesão, sendo portadora de doença obesidade, tendo sido excluída do plano após requerer à ré a cobertura para realização de cirurgia bariátrica. Verifico que a autora é beneficiária do plano de saúde fomentado pela ré (Id n. 153778036), restando demonstrado o adimplemento das respectivas parcelas. Ademais, o artigo 35-C, inciso I, da Lei n.9.656/98 dispõe ser obrigatória a manutenção da cobertura nos casos de urgência, aqueles entendidos como os que possam provocar lesões irreparáveis ao paciente, o que verifico ser precisamente o caso dos autos, já que a autora apresenta um delicado quadro de saúde, conforme relatório médico de Id n. 153778035. Está presente, portanto, o requisito atinente à probabilidade do direito à manutenção das coberturas. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Há receio de dano irreparável ou de difícil reparação diante de situação clínica da autora declarada em Id n. 153778035. Destarte, acaso o atendimento à saúde da autora torne-se inexistente, poderão sobressair-se danos inequívocos e irreversíveis. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, pois, aliado ao fato de que a autora continuará vertendo as contribuições que lhe estão afetadas, não havendo, portanto, qualquer prejuízo à operadora, será possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, eis que o contrato poderá ser encerrado. Diversamente, no que concerne à antecipação dos efeitos da tutela para que a parte ré seja compelida a autorizar a pronta realização da cirurgia bariátrica, da narrativa dos autos, não vislumbro, de plano, a probabilidade do direito, mostrando-se necessário o aprofundamento da matéria, a fim de verificar-se se a situação se adequa ao teor da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no que se refere à exigibilidade do exame prévio de admissão, bem como a análise de eventual má fé, pontos que demandam o exercício do contraditório e da ampla defesa. Quanto ao provável perigo de dano pela não concessão da medida, verifico que a autora convive com o quadro de obesidade há mais de dois anos, não se tratando de situação atual de urgência capaz de colocar em risco sua vida. Gizadas estas considerações e desnecessárias outras tantas, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré a manutenção do plano de saúde que atualmente beneficia a autora, com todas as coberturas e contrapartidas atualmente vigentes, sob pena de multa equivalente ao dobro do valor dos exames/procedimentos/consultas que a autora tiver que custear por não ter acesso ao plano de saúde, exceto a cirurgia em discussão. (...)” Verifica-se que a decisão agravada considerou preenchido o requisito atinente à probabilidade do direito à manutenção das coberturas, uma vez que “o artigo 35-C, inciso I, da Lei n.9.656/98 dispõe ser obrigatória a manutenção da cobertura nos casos de urgência, aqueles entendidos como os que possam provocar lesões irreparáveis ao paciente, o que verifico ser precisamente o caso dos autos, já que a autora apresenta um delicado quadro de saúde, conforme relatório médico de Id n. 153778035”. Quanto ao receio de dano irreparável ou de difícil reparação, concluiu a decisão recorrida que decorre da situação clínica da autora declarada em Id n. 153778035, pois, acaso o atendimento à saúde da autora torne-se inexistente, poderão sobressair-se danos inequívocos e irreversíveis. Compulsando os autos, verifica-se que, de fato, consta do relatório médico que a autora/agravada possui quadro de obesidade, além de outras comorbidades (esofagite, gastrite, esteatose hepática, apnéia do sono, dispnéia aos esforços e lombalgia) (id 153778035 – autos originários). Sobre o tema, destaco que a operadora do plano de saúde pode excluir o beneficiário quando constatar a omissão quanto à existência de doença preexistente não informada pelo usuário (Lei 9.656/1998, artigo 13, parágrafo único, II e RN ANS 162, de 17/10/07, artigo 5o, caput). No entanto, a rescisão unilateral do contrato motivado por omissão de doença preexistente não declarada deve ser precedida de regular procedimento junto à Agência Nacional de Saúde. Confira-se, a propósito, o artigo 16, parágrafos 3o e 4o, da Resolução Normativa n. 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS: Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. (...) §3o Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. §4o Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. (...). No caso dos autos, não é possível, ao menos não nessa fase de cognição sumária, inferir a existência do referido procedimento, sendo necessário o contraditório a fim de que se elucide melhor os fatos. Portanto, ainda que seja o caso de doença preexistente não declarada, se faz necessária a readmissão da agravante ao plano de saúde, por não ter sido demonstrado regular procedimento junto à ANS. Nesse sentido: 07024578920238070000, Acórdão: 1696564, 8a Turma Cível, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, julgado em 02/05/2023, DJE : 12/05/2023. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores pactuados no contrato. Ainda, registro que a irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde da Agravada não atinge a Agravante, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final, mostrar-se desfavorável àquela. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 17 de maio de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator