Tribunal: TJDFT
Processo: 0708722-10.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0708722-10.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ERNA ALBINA KAIZER SICILIANO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão interlocutória proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ERNA ALBINA KAIZER SICILIANA, que deferiu a tutela de urgência, a fim de determinar a autorização e o custeio da cirurgia cardíaca de Troca Valvar Miltral com Implante de Mitraclip. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, ausência de cobertura contratual e inaplicabilidiade do CDC, por se tratar de entidade de autogestão. Alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de emergência, diante a inexistência de urgência na realização da cirurgia, afastando o periculum in mora que lastreou a concessão da medida em primeira instância. Defende a existência de periculum in mora reverso, em função do alto custo da cirurgia e da baixa possibilidade de reaver o valor dispendido, caso sagre-se vencedor da demanda principal. Quanto a inexistência de fumus boni juris, afirma que não há probabilidade do direito, pois a autora não é portadora de doença multivalvar, que é o acometimento primário de duas ou mais válvulas, aduz tratar-se de insuficiência tricúspide secundária. Sustenta que o procedimento não se enquadra no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Tece considerações sobre o caráter experimental da cirurgia e do uso off label do tratamento. Afirma não ter nenhum ensaio clínico randomizado garantindo a eficácia e a segurança do tratamento. Lista os procedimentos indicados para correção da válvula tricúspide, e apresenta estudos científicos inconclusivos sobre a eficácia do tratamento. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do recurso. Contrarrazões foram apresentadas refutando todos os argumentos lançados pelo agravante. É o relatório. Decido. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, Parágrafo Único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. No caso dos autos, não se vislumbram presentes os requisitos autorizadores da concessão da medida liminar requerida nesse recurso de agravo. A controvérsia refere-se à obrigatoriedade ou não de custeio de tratamento e do material indicado pelo médico assistente da parte autora, diante da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo. De início, observa-se que não se trata de hipótese de incidência do CDC, nessa esteira, inexistindo relação de consumo, as entidades de autogestão não podem ser qualificadas como fornecedoras de serviços, ainda que o plano de saúde tenha natureza de trato sucessivo. Entretanto, os usuários de planos de saúde administrados por entidade de autogestão ficam sob a tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. Impende ressaltar, aliás, que o mero fato de tratar de uma obrigação de trato sucessivo não possibilita a relativização das orientações sedimentadas pela jurisprudência (STF e STJ), sob pena de fragilizar a aplicação isonômica da norma. Logo, somente excepcionalmente poderia lhe ser imposto o fornecimento de medicação e tratamento médico fora do rol da ANS, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. De fato, a matéria ainda não se pacificou na Corte Superior em consonância ao precedente supramencionado, conforme indica o aresto da Terceira Turma do STJ, a seguir transcrito: (...) "consoante entendimento da Segunda Seção, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar ". Para o caso dos autos é necessário analisar se há a excepcionalidade na situação. Verifica-se que, o art. 17, Parágrafo Único, VII da RN 465/2021, assegura a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, tais materiais, contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no art. 8o, III, da RN 465/2021. Ressalte-se que não discussão sobre o registro da prótese mitral na ANVISA. Não fosse o bastante, independentemente do regime de contratação securitária e modalidade de gestão do plano de saúde, não cabe à operadora negar cobertura ao procedimento de emergência ou urgência indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária. Portanto, fica demonstrada a presença do fumus boni juris. Quanto ao periculum um mora, na hipótese, a autora foi diagnosticada com insuficiência mitral. Diante do quadro de piora clínica, a equipe médica multidisciplinar assistente indicou intervenção cirúrgica via Troca Valvar Mitral com Implante de mitraclip, visto que a paciente apresentava critérios ecocardiográficos favoráveis ao sucesso do procedimento. Somadas às justificativas apresentadas em relatório médico de ID 151911633, que demonstra a superioridade funcional do tratamento solicitado, é importante destacar que o critério de escolha foi baseado na menor probabilidade de morbi-mortalidade, bem como a necessidade de rápida realização da cirurgia, ante o alto risco de evento cardíaco maior e morte. Todavia, a operadora do plano de saúde negou a cobertura do tratamento prescrito, arguindo incompatibilidade entre o procedimento autorizado (troca valvar por técnica convencional) e materiais requeridos em laudo médico, em especial, o clip cirúrgico com aplicador, mitraclip e catéter guia mitraclip. Argumentou que o "implante de mitraclip" não está indicado e que essa abordagem, por via percutânea só estaria indicada se a anatomia fosse favorável à plastia, de modo o tratamento requerido que não possui cobertura obrigatória. Sem razão a agravante pois o tratamento médico prescrito se direcionou a corrigir uma situação clínica que causa danos progressivos e irreparáveis à agravada, situação analisados pelo Heart Team do Hospital que acompanha a paciente e não está baseada apenas na orientação de um médico de forma unilateral, ademais, os materiais requeridos estão integralmente vinculados ao ato cirúrgico, bem como foram escolhidos em atenção à probabilidade de sucesso do tipo de intervenção cirúrgica. Quanto ao valor elevado da cirurgia é importante destacar a norma contida nos art. 421, e art. 422 do Código Civil, donde se conclui que os contratos não se restringem a uma análise das tabelas que vigiam quando da contratação. A análise da viabilidade para a realização do tratamento com vinculação ao valor do procedimento não pode ser absoluta pois tanto os valores de tabela dos procedimentos quanto o grau de tecnologia médica estão por vezes desatualizados daqueles previstos nas cláusulas contratuais, uma vez que os contratos são assinados sempre em momento anterior à necessidade de utilização dos serviços. Desta forma, mesmo se admitindo a possibilidade de se estabelecer cláusulas contratuais que restrinjam o uso do plano de saúde, há de se considerar a que a liberdade do conteúdo contratual deve estar ajustada à sua função social, devendo interpretar as cláusulas limitativas de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é exatamente o fornecimento de atendimento quando necessário. Aqui, diante de tratamento emergencial, cuja exclusão não é evidente, não pode a operadora se eximir de suas obrigações frente a própria função do plano de saúde e da regência das cláusulas gerais do Código Civil. Desta forma vê-se por abusiva a recusa do plano de saúde em prestar o tratamento à beneficiária, assim, estão ausentes os requisitos necessários para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar e mantenho decisão agravada. Comunique-se ao juízo. Intime-se a agravada. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0708722-10.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ERNA ALBINA KAIZER SICILIANO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão interlocutória proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ERNA ALBINA KAIZER SICILIANA, que deferiu a tutela de urgência, a fim de determinar a autorização e o custeio da cirurgia cardíaca de Troca Valvar Miltral com Implante de Mitraclip. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, ausência de cobertura contratual e inaplicabilidiade do CDC, por se tratar de entidade de autogestão. Alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de emergência, diante a inexistência de urgência na realização da cirurgia, afastando o periculum in mora que lastreou a concessão da medida em primeira instância. Defende a existência de periculum in mora reverso, em função do alto custo da cirurgia e da baixa possibilidade de reaver o valor dispendido, caso sagre-se vencedor da demanda principal. Quanto a inexistência de fumus boni juris, afirma que não há probabilidade do direito, pois a autora não é portadora de doença multivalvar, que é o acometimento primário de duas ou mais válvulas, aduz tratar-se de insuficiência tricúspide secundária. Sustenta que o procedimento não se enquadra no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Tece considerações sobre o caráter experimental da cirurgia e do uso off label do tratamento. Afirma não ter nenhum ensaio clínico randomizado garantindo a eficácia e a segurança do tratamento. Lista os procedimentos indicados para correção da válvula tricúspide, e apresenta estudos científicos inconclusivos sobre a eficácia do tratamento. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do recurso. Contrarrazões foram apresentadas refutando todos os argumentos lançados pelo agravante. É o relatório. Decido. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, Parágrafo Único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. No caso dos autos, não se vislumbram presentes os requisitos autorizadores da concessão da medida liminar requerida nesse recurso de agravo. A controvérsia refere-se à obrigatoriedade ou não de custeio de tratamento e do material indicado pelo médico assistente da parte autora, diante da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se taxativo ou exemplificativo. De início, observa-se que não se trata de hipótese de incidência do CDC, nessa esteira, inexistindo relação de consumo, as entidades de autogestão não podem ser qualificadas como fornecedoras de serviços, ainda que o plano de saúde tenha natureza de trato sucessivo. Entretanto, os usuários de planos de saúde administrados por entidade de autogestão ficam sob a tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. Impende ressaltar, aliás, que o mero fato de tratar de uma obrigação de trato sucessivo não possibilita a relativização das orientações sedimentadas pela jurisprudência (STF e STJ), sob pena de fragilizar a aplicação isonômica da norma. Logo, somente excepcionalmente poderia lhe ser imposto o fornecimento de medicação e tratamento médico fora do rol da ANS, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. De fato, a matéria ainda não se pacificou na Corte Superior em consonância ao precedente supramencionado, conforme indica o aresto da Terceira Turma do STJ, a seguir transcrito: (...) "consoante entendimento da Segunda Seção, é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico, bem como o fornecimento de medicação somente pelo fato de ser ministrada em ambiente domiciliar ". Para o caso dos autos é necessário analisar se há a excepcionalidade na situação. Verifica-se que, o art. 17, Parágrafo Único, VII da RN 465/2021, assegura a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, tais materiais, contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no art. 8o, III, da RN 465/2021. Ressalte-se que não discussão sobre o registro da prótese mitral na ANVISA. Não fosse o bastante, independentemente do regime de contratação securitária e modalidade de gestão do plano de saúde, não cabe à operadora negar cobertura ao procedimento de emergência ou urgência indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária. Portanto, fica demonstrada a presença do fumus boni juris. Quanto ao periculum um mora, na hipótese, a autora foi diagnosticada com insuficiência mitral. Diante do quadro de piora clínica, a equipe médica multidisciplinar assistente indicou intervenção cirúrgica via Troca Valvar Mitral com Implante de mitraclip, visto que a paciente apresentava critérios ecocardiográficos favoráveis ao sucesso do procedimento. Somadas às justificativas apresentadas em relatório médico de ID 151911633, que demonstra a superioridade funcional do tratamento solicitado, é importante destacar que o critério de escolha foi baseado na menor probabilidade de morbi-mortalidade, bem como a necessidade de rápida realização da cirurgia, ante o alto risco de evento cardíaco maior e morte. Todavia, a operadora do plano de saúde negou a cobertura do tratamento prescrito, arguindo incompatibilidade entre o procedimento autorizado (troca valvar por técnica convencional) e materiais requeridos em laudo médico, em especial, o clip cirúrgico com aplicador, mitraclip e catéter guia mitraclip. Argumentou que o "implante de mitraclip" não está indicado e que essa abordagem, por via percutânea só estaria indicada se a anatomia fosse favorável à plastia, de modo o tratamento requerido que não possui cobertura obrigatória. Sem razão a agravante pois o tratamento médico prescrito se direcionou a corrigir uma situação clínica que causa danos progressivos e irreparáveis à agravada, situação analisados pelo Heart Team do Hospital que acompanha a paciente e não está baseada apenas na orientação de um médico de forma unilateral, ademais, os materiais requeridos estão integralmente vinculados ao ato cirúrgico, bem como foram escolhidos em atenção à probabilidade de sucesso do tipo de intervenção cirúrgica. Quanto ao valor elevado da cirurgia é importante destacar a norma contida nos art. 421, e art. 422 do Código Civil, donde se conclui que os contratos não se restringem a uma análise das tabelas que vigiam quando da contratação. A análise da viabilidade para a realização do tratamento com vinculação ao valor do procedimento não pode ser absoluta pois tanto os valores de tabela dos procedimentos quanto o grau de tecnologia médica estão por vezes desatualizados daqueles previstos nas cláusulas contratuais, uma vez que os contratos são assinados sempre em momento anterior à necessidade de utilização dos serviços. Desta forma, mesmo se admitindo a possibilidade de se estabelecer cláusulas contratuais que restrinjam o uso do plano de saúde, há de se considerar a que a liberdade do conteúdo contratual deve estar ajustada à sua função social, devendo interpretar as cláusulas limitativas de modo a atingir o objeto contratual, cujo mote é exatamente o fornecimento de atendimento quando necessário. Aqui, diante de tratamento emergencial, cuja exclusão não é evidente, não pode a operadora se eximir de suas obrigações frente a própria função do plano de saúde e da regência das cláusulas gerais do Código Civil. Desta forma vê-se por abusiva a recusa do plano de saúde em prestar o tratamento à beneficiária, assim, estão ausentes os requisitos necessários para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar e mantenho decisão agravada. Comunique-se ao juízo. Intime-se a agravada. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator