Tribunal: TJDFT
Processo: 0742852-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0742852-26.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: J. I. D. O. C. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELA DIAS DE OLIVEIRA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO JORGE INÁCIO DE OLIVEIRA CARVALHO, representado por DANIELA DIAS DE OLIVEIRA interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 52124090) proferida na ação cominatória movida contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista, nos seguintes termos: “Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Defiro a prioridade de tramitação do feito, nos termos do artigo 9o, VII, da Lei no 13.146/15 (pessoa com deficiência) Anote-se. Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer, compensação por danos morais e tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar ou custear o tratamento multidisciplinar para o autor, portador do transtorno do espectro autista, nos moldes previstos pela médica que o acompanha. Afirma que a ré recusa a ofertar cobertura integral das terapias, pelo método indicado, e que as clínicas conveniadas não fornecem horários suficientes ao tratamento, muito menos pelos métodos indicados pelos profissionais responsáveis, sendo também distantes do domicílio do menor. Além disso, também teria negado o fornecimento de medicamentos prescritos pela médica, além de negar a cobertura à tratamento com a justificativa no rol da ANS. Consta da inicial que o autor tem três anos de idade e é portador de Transtorno de Espectro Autista nível 2 de suporte, conforme consta do relatório médico Id 169789719. Após uma reavaliação médica feita no autor, a Dra. Bianca Mazete (neuropediatra) emitiu, em 18/08/2023, o citado relatório, no qual deixou claro que ele necessita das terapias lá indicadas, bem como fazer uso de medicamentos mencionados no referido relatório médico, a fim de que melhore sua qualidade de vida. Ainda no relatório, consta que o autor apresenta atraso de fala e de comunicação, além de prejuízo na socialização, estereotipia motora de ranger dentes, flapping, desorganização sensorial, busca proprioceptiva oral exagerada e busca de movimento e baixo limiar de frustração com crises frequentes. Ao tentar realizar o tratamento na integralidade, conforme recomendação médica, o autor verificou que as clínicas da rede credenciada não seriam aptas para fornecer o tratamento médico que foi indicado, seja porque não há vaga para atendimento imediato (lista de espera), não têm a carga horária prescrita no relatório médico do autor; não têm as especialidades das terapias que o paciente precisa ou são extremamente distantes da residência do autor, fatos que inviabilizam completamente o início imediato do tratamento. De acordo com o autor, a negativa em realizar as sessões de Equoterapia ocorreu sob a justificativa de que não estão previstas no rol da ANS. Acrescenta que teve que adquirir os medicamentos e realizar as sessões de Terapia Ocupacional por conta própria, mas os custos são elevados (Id ́s 169789721 e 169789723). Ainda em relação às sessões de Terapia Ocupacional, realçou que embora a requerida tenha feito, inicialmente, o reembolso, em momento posterior, deixou de reembolsá-las, razão pela qual teve que reduzir pela metade as sessões de TO em rede particular, que custam 260 reais por sessão. Relata o autor, também, que fez uma reclamação no plano de saúde e este até disponibilizou uma clínica, mas esta fica distante 20 km do local que reside, além de ter sido informado que os profissionais de TO ainda estavam em formação na especialidade que o requerente precisa (integração sensorial - Ayres Sensory Integration). Diante dessa clara impossibilidade de realizar o tratamento conforme prescrito pela médica que o acompanha, o autor se viu obrigado a buscar uma clínica particular em sua cidade de residência para iniciar o tratamento, mas os custos envolvidos são muito elevados e representam um ônus significativo para o orçamento da genitora. Em razão disso, o autor trouxe orçamentos de algumas clínicas específicas que são aptas e capazes de oferecer todas as terapias necessárias (Id ́s 169789727 e 169789728), e requer, em sede de tutela de urgência, seja o requerido compelido a fornecer integralmente o tratamento do requerente por profissionais APTOS, nos termos da prescrição médica acostada aos autos. Caso não haja disponibilidade de atendimento por profissionais da rede credenciada, requer seja, desde logo, autorizado o tratamento nas clínicas APTAS (Id ́s 169789727 e 169789728), contemplando (i) todas as terapias indicadas no laudo médico atualizado, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), ou valor que o juízo entender cabível para assegurar o cumprimento da decisão; e (ii) forneça os medicamentos, prescritos no laudo médico (Tegra UsaLine CBD Broad Spectrum 3.000mg, 1 frasco por mês; e Tegra UsaLine CBG Oil Full Spectrum (Óleo Canabidiol 1.200mg + Canabigerol 1.200mg, 1 frasco por mês). Instado a se manifestar, o Parquet manifestou-se favoravelmente à concessão da tutela (Id. 171916997). A inicial veio instruída com documentos. DECIDO. A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência. Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Novo Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. O plano de saúde deve oferecer cobertura para terapias complementares, tais como, fonoaudiologia, fisioterapia e outros, como essenciais à reabilitação do beneficiário, que na hipótese, é portador do Transtorno do Espectro Autista. [...] Desse modo, não é possível exigir do autor que se submeta à tratamento em local não especializado em sua doença ou que lhe seja limitado o acesso a tratamentos necessários à melhoria de sua qualidade de vida, em razão das limitações trazidas pelo transtorno. A própria Resolução Normativa RN No 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, da ANS, reconheceu o direito à: "Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)." (item 4), quanto às sessões com fonoaudiólogo. O mesmo se deu em relação às sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. A Resolução Normatiza ANS no 539/2022 também dispôs sobre a obrigatoriedade da cobertura (artigo 3o): "§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelomédico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."" Assim, é importante que a instituição ré disponibilize profissionais habilitados e especializados na síndrome do espectro autista, dentro de sua rede credenciada e em local acessível ao autor ou reembolse integralmente as despesas e honorários para o tratamento na rede particular, segundo os valores ajustados em contrato. No que diz respeito à psicologia, que o profissional tenha formação no modelo denver de intervenção precoce, segundo indicado no relatório médico. Apenas no que diz respeito às terapias, é preciso esclarecer que a ré somente pode ser compelida a custear ou reembolsar aquelas realizadas por profissionais da área da saúde. Isso porque, por se tratar de relação de natureza contratual, a operadora de plano de saúde somente se responsabiliza pelo custeio de tratamentos dentro da referida área, uma vez que mesmo em se entendendo o rol da ANS como exemplificativo, ainda há balizas contratuais que limitam o alcance de possíveis tratamentos, devendo a cobertura estar dentro do escopo do contrato. Portanto, a cobertura contratual não abrange a equoterapia, musicoterapia e natação, que em regra não são realizados por profissionais da área da saúde, mas sim técnicos ou profissionais da área de educação física. Quanto à medicação (- Risperdal 1mg/ml - 0, 5 ml dia / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBD Broad Spectrum 3.000mg - 10 gotas almoço e 10 gotas jantar / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBG Oil Full Spectrum , Óleo/ Canabidiol 1.200mg + Canabigerol 1.200mg-), o autor deverá comprovar que eles estão registrados na Anvisa e que podem ser comercializados no Brasil. Além disso, é preciso reforçar que o inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656 excluiu expressamente a cobertura dos planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto casos os quais não se incluem o do autor. Vejamos: [...] Nesse ponto, também não é demais aplicar o principio da atenção integral previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente, que garante a eles medidas necessárias à proteção da saúde em sua integralidade, com a máxima urgência e prioridade. Ao final, apenas alerto o autor que quem deve indicar a frequência de cada terapia é o/a médico(a) responsável ao caso. Portanto, havendo alteração da indicação da frequência das terapias, o requerimento de reembolso deverá estar acompanhado do pedido médico. Diante disso, considerando o quadro clínico do autor, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (ID 169789719) orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, sem limitação de carga horária e em local próximo à residência da criança, distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. No que diz respeito à psicologia, os profissionais deverão ter especialização em integração sensorial (Ayres Sensory Integration). Não havendo profissionais da rede credenciada com honorário e qualificação disponível, a ré deverá realizar o reembolso de forma ilimitada, segundo valores estipulados em contrato. As demais terapias serão objeto de aprofundamento probatório, podendo ser deferidas por ocasião da sentença. O mesmo diz respeito aos medicamentos solicitados. De outro lado, para a efetivação da tutela, caberá à equipe médica e aos representantes do autor a escolha entre os profissionais da rede credenciada ou profissionais da rede particular. A empresa ré deverá ser intimada a, no prazo de até 07 (sete) dias corridos, indicar profissionais da rede credenciada para o tratamento em local próximo à residência do autor, mas desde que haja efetiva comprovação de que há profissionais especializados no tratamento do autista, dentro da ciência apontada no laudo, conforme pontuado. Independentemente disso, os responsáveis legais do menor e a equipe médica poderão optar por profissionais fora da rede credenciada, sendo assegurado o posterior reembolso sem limite de atendimentos, observando-se os valores ajustados em contrato. A inércia autorizará a aplicação de multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por atendimento negado ou não reembolsado. Em caso de inércia, a multa será devida a partir do oitavo dia contados da intimação pessoal, sem prejuízo de posterior ressarcimento pelos valores despendidos e não reembolsados. Intime-se pessoalmente a ré, com urgência, para o cumprimento da decisão. No mais, prossiga-se pelo rito comum. Diante das especificidades da causa e com a finalidade de se adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo a análise da conveniência da audiência de conciliação para momento futuro, caso haja pedido das partes neste sentido (CPC, art. 139, VI). Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se.” Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Conforme relatório médico elaborado em 18/8/23 pela neuropediatra Dra. Bianca Mazete, CRM 23.739, o agravante-autor, com 3 anos e 5 meses, possui o seguinte quadro de saúde e necessita da seguinte medicação e terapias (id. 169789719, autos originários): “Paciente de 3 anos e 5 meses, em acompanhamento com Neuropediatra, têm o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, apresenta atraso de fala, e de comunicação; prejuízo na socialização; estereotipia motora de ranger dentes, flapping, marcha digitígrada; desorganização sensorial, busca proprioceptiva oral exagerada, e busca de movimento; baixo limiar de frustração com crises frequentes. Jorge, apresenta conforme o DSM- 5 , Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, Transtorno específico do desenvolvimento da fala e linguagem; e Transtorno do processamento sensorial. O plano de intervenção terapêutica personalizada da paciente inclui equipe multidisciplinar com as seguintes especialidades: • Fonoterapia com profissional fonoaudióloga, especializada em Linguagem e apraxia de fala: 4 sessões semanais; • Fonoterapia com estimulação de comunicação aumentativa alternativa ( CAA) 2 Sessões semanais; • Terapia Ocupacional com profissional especialista em integração sensorial - Ayres Sensory Integration® : 4 sessão semanais; • Psicologia, sendo baseada em terapia de estimulação pelo MODELO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE de 15 horas semanais. • Musicoterapia com profissional especializado: 1 sessão semanal; • Equoterapia com profissional especializado: 1 sessão semanal. . Natação: 3 sessões semanais. Medicação: - Risperdal 1mg/ml - 0, 5 ml dia / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBD Broad Spectrum 3.000mg - 10 gotas almoço e 10 gotas jantar / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBG Oil Full Spectrum , Óleo/ Canabidiol 1.200mg + Canabigerol 1.200mg- 10 gotas ás 8 horas e 10 gotas às 14 horas. q 1 frasco mês. • Acompanhamento com neurologista infantil, com frequência trimestral. Como previsto por lei complementar 840 no artigo 61 no inciso II- afirma que pode ser concedido horário especial ao servidor que tenha cônjuge ou dependente com Deficiência. E nova redação dada pela lei complementar 954 de 2019 - concede horário especial pra redução de até 50% de redução da jornada de trabalho ." Sendo de direito do servidor, no caso, o pai do menor com Transtorno do Espectro Autista e considerado DEFICIENCIA, a redução de carga horária para acompanhá-lo nas terapias prescritas. É imprescindível que o paciente realize as terapias conforme minha orientação medica. O tratamento deve ser continuo, por tempo indeterminado. A falta desde tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e de sua família. CID10 F84.” A agravada-ré negou o pedido de fornecimento das medicações em julho de 2023. O laudo médico (id. 169789719, autos originários) noticia que o agravante-autor apresenta atraso de fala e de comunicação, prejuízo na socialização, estereotipia motora de ranger dentes, flapping, marcha digitígrada, desorganização sensorial, busca proprioceptiva oral exagerada, busca de movimento e baixo limiar de frustração com crises frequentes. Compulsando os autos, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde do paciente, que é inerente à natureza do contrato. Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Além disso, em relação ao fornecimento do medicamento Canabidiol pelo plano de saúde, a ausência de registro na Anvisa não configura fato impeditivo ao fornecimento de medicamento pelo plano de saúde contratado, uma vez que a ANVISA admite sua importação e uso, configurando situação excepcional ao entendimento que foi firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp no 1.726.563, sob a sistemática dos recursos repetitivos, no tema 990. O perigo iminente de dano também está presente, pois o agravante-autor, de apenas 3 anos e 5 meses, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista nível 2, com transtorno do desenvolvimento da fala e linguagem e transtorno do processamento sensorial e não deve interromper o tratamento determinado pelo médico assistente, porquanto a interrupção do tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e de sua família. Em relação a recusa manifestada pela operadora de plano de saúde em assegurar os tratamentos de equoterapia, musicoterapia e natação, recomendado ao agravante-autor, nessa análise inicial, revela-se legítima, pois não amparada nas normas jurídicas que regem a matéria e cláusulas contratuais. Isso posto, defiro em parte a antecipação da tutela recursal para determinar à agravada-ré que, em cinco dias da sua intimação, autorize e custeie o medicamento TEGRA USALINE CBD Broad Spectrum 3.000mg e TEGRA USALINE CBG OIL FULL SPECTRUM, nos termos da prescrição da médica assistente, sob pena de multa de R$ 5.000,00. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 9 de outubro de 2023. VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0742852-26.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: J. I. D. O. C. REPRESENTANTE LEGAL: DANIELA DIAS DE OLIVEIRA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO JORGE INÁCIO DE OLIVEIRA CARVALHO, representado por DANIELA DIAS DE OLIVEIRA interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 52124090) proferida na ação cominatória movida contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista, nos seguintes termos: “Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Defiro a prioridade de tramitação do feito, nos termos do artigo 9o, VII, da Lei no 13.146/15 (pessoa com deficiência) Anote-se. Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer, compensação por danos morais e tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar ou custear o tratamento multidisciplinar para o autor, portador do transtorno do espectro autista, nos moldes previstos pela médica que o acompanha. Afirma que a ré recusa a ofertar cobertura integral das terapias, pelo método indicado, e que as clínicas conveniadas não fornecem horários suficientes ao tratamento, muito menos pelos métodos indicados pelos profissionais responsáveis, sendo também distantes do domicílio do menor. Além disso, também teria negado o fornecimento de medicamentos prescritos pela médica, além de negar a cobertura à tratamento com a justificativa no rol da ANS. Consta da inicial que o autor tem três anos de idade e é portador de Transtorno de Espectro Autista nível 2 de suporte, conforme consta do relatório médico Id 169789719. Após uma reavaliação médica feita no autor, a Dra. Bianca Mazete (neuropediatra) emitiu, em 18/08/2023, o citado relatório, no qual deixou claro que ele necessita das terapias lá indicadas, bem como fazer uso de medicamentos mencionados no referido relatório médico, a fim de que melhore sua qualidade de vida. Ainda no relatório, consta que o autor apresenta atraso de fala e de comunicação, além de prejuízo na socialização, estereotipia motora de ranger dentes, flapping, desorganização sensorial, busca proprioceptiva oral exagerada e busca de movimento e baixo limiar de frustração com crises frequentes. Ao tentar realizar o tratamento na integralidade, conforme recomendação médica, o autor verificou que as clínicas da rede credenciada não seriam aptas para fornecer o tratamento médico que foi indicado, seja porque não há vaga para atendimento imediato (lista de espera), não têm a carga horária prescrita no relatório médico do autor; não têm as especialidades das terapias que o paciente precisa ou são extremamente distantes da residência do autor, fatos que inviabilizam completamente o início imediato do tratamento. De acordo com o autor, a negativa em realizar as sessões de Equoterapia ocorreu sob a justificativa de que não estão previstas no rol da ANS. Acrescenta que teve que adquirir os medicamentos e realizar as sessões de Terapia Ocupacional por conta própria, mas os custos são elevados (Id ́s 169789721 e 169789723). Ainda em relação às sessões de Terapia Ocupacional, realçou que embora a requerida tenha feito, inicialmente, o reembolso, em momento posterior, deixou de reembolsá-las, razão pela qual teve que reduzir pela metade as sessões de TO em rede particular, que custam 260 reais por sessão. Relata o autor, também, que fez uma reclamação no plano de saúde e este até disponibilizou uma clínica, mas esta fica distante 20 km do local que reside, além de ter sido informado que os profissionais de TO ainda estavam em formação na especialidade que o requerente precisa (integração sensorial - Ayres Sensory Integration). Diante dessa clara impossibilidade de realizar o tratamento conforme prescrito pela médica que o acompanha, o autor se viu obrigado a buscar uma clínica particular em sua cidade de residência para iniciar o tratamento, mas os custos envolvidos são muito elevados e representam um ônus significativo para o orçamento da genitora. Em razão disso, o autor trouxe orçamentos de algumas clínicas específicas que são aptas e capazes de oferecer todas as terapias necessárias (Id ́s 169789727 e 169789728), e requer, em sede de tutela de urgência, seja o requerido compelido a fornecer integralmente o tratamento do requerente por profissionais APTOS, nos termos da prescrição médica acostada aos autos. Caso não haja disponibilidade de atendimento por profissionais da rede credenciada, requer seja, desde logo, autorizado o tratamento nas clínicas APTAS (Id ́s 169789727 e 169789728), contemplando (i) todas as terapias indicadas no laudo médico atualizado, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), ou valor que o juízo entender cabível para assegurar o cumprimento da decisão; e (ii) forneça os medicamentos, prescritos no laudo médico (Tegra UsaLine CBD Broad Spectrum 3.000mg, 1 frasco por mês; e Tegra UsaLine CBG Oil Full Spectrum (Óleo Canabidiol 1.200mg + Canabigerol 1.200mg, 1 frasco por mês). Instado a se manifestar, o Parquet manifestou-se favoravelmente à concessão da tutela (Id. 171916997). A inicial veio instruída com documentos. DECIDO. A tutela antecipada, modalidade de tutela provisória, funda-se em juízo de evidência ou de urgência. Nesta última hipótese, segundo sistemática prevista no Novo Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. A situação descrita nos autos revela a probabilidade do direito invocado. O plano de saúde deve oferecer cobertura para terapias complementares, tais como, fonoaudiologia, fisioterapia e outros, como essenciais à reabilitação do beneficiário, que na hipótese, é portador do Transtorno do Espectro Autista. [...] Desse modo, não é possível exigir do autor que se submeta à tratamento em local não especializado em sua doença ou que lhe seja limitado o acesso a tratamentos necessários à melhoria de sua qualidade de vida, em razão das limitações trazidas pelo transtorno. A própria Resolução Normativa RN No 469, DE 9 DE JULHO DE 2021, da ANS, reconheceu o direito à: "Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)." (item 4), quanto às sessões com fonoaudiólogo. O mesmo se deu em relação às sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. A Resolução Normatiza ANS no 539/2022 também dispôs sobre a obrigatoriedade da cobertura (artigo 3o): "§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelomédico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."" Assim, é importante que a instituição ré disponibilize profissionais habilitados e especializados na síndrome do espectro autista, dentro de sua rede credenciada e em local acessível ao autor ou reembolse integralmente as despesas e honorários para o tratamento na rede particular, segundo os valores ajustados em contrato. No que diz respeito à psicologia, que o profissional tenha formação no modelo denver de intervenção precoce, segundo indicado no relatório médico. Apenas no que diz respeito às terapias, é preciso esclarecer que a ré somente pode ser compelida a custear ou reembolsar aquelas realizadas por profissionais da área da saúde. Isso porque, por se tratar de relação de natureza contratual, a operadora de plano de saúde somente se responsabiliza pelo custeio de tratamentos dentro da referida área, uma vez que mesmo em se entendendo o rol da ANS como exemplificativo, ainda há balizas contratuais que limitam o alcance de possíveis tratamentos, devendo a cobertura estar dentro do escopo do contrato. Portanto, a cobertura contratual não abrange a equoterapia, musicoterapia e natação, que em regra não são realizados por profissionais da área da saúde, mas sim técnicos ou profissionais da área de educação física. Quanto à medicação (- Risperdal 1mg/ml - 0, 5 ml dia / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBD Broad Spectrum 3.000mg - 10 gotas almoço e 10 gotas jantar / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBG Oil Full Spectrum , Óleo/ Canabidiol 1.200mg + Canabigerol 1.200mg-), o autor deverá comprovar que eles estão registrados na Anvisa e que podem ser comercializados no Brasil. Além disso, é preciso reforçar que o inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656 excluiu expressamente a cobertura dos planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto casos os quais não se incluem o do autor. Vejamos: [...] Nesse ponto, também não é demais aplicar o principio da atenção integral previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente, que garante a eles medidas necessárias à proteção da saúde em sua integralidade, com a máxima urgência e prioridade. Ao final, apenas alerto o autor que quem deve indicar a frequência de cada terapia é o/a médico(a) responsável ao caso. Portanto, havendo alteração da indicação da frequência das terapias, o requerimento de reembolso deverá estar acompanhado do pedido médico. Diante disso, considerando o quadro clínico do autor, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a empresa ré custeie ou reembolse (segundo valores ajustados em contrato) as terapias multidisciplinares indicadas no laudo emitido pela médica especialista (ID 169789719) orientadas pelos profissionais que acompanham a criança, de forma contínua e por prazo indeterminado, sem limitação de carga horária e em local próximo à residência da criança, distribuídas entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. No que diz respeito à psicologia, os profissionais deverão ter especialização em integração sensorial (Ayres Sensory Integration). Não havendo profissionais da rede credenciada com honorário e qualificação disponível, a ré deverá realizar o reembolso de forma ilimitada, segundo valores estipulados em contrato. As demais terapias serão objeto de aprofundamento probatório, podendo ser deferidas por ocasião da sentença. O mesmo diz respeito aos medicamentos solicitados. De outro lado, para a efetivação da tutela, caberá à equipe médica e aos representantes do autor a escolha entre os profissionais da rede credenciada ou profissionais da rede particular. A empresa ré deverá ser intimada a, no prazo de até 07 (sete) dias corridos, indicar profissionais da rede credenciada para o tratamento em local próximo à residência do autor, mas desde que haja efetiva comprovação de que há profissionais especializados no tratamento do autista, dentro da ciência apontada no laudo, conforme pontuado. Independentemente disso, os responsáveis legais do menor e a equipe médica poderão optar por profissionais fora da rede credenciada, sendo assegurado o posterior reembolso sem limite de atendimentos, observando-se os valores ajustados em contrato. A inércia autorizará a aplicação de multa no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por atendimento negado ou não reembolsado. Em caso de inércia, a multa será devida a partir do oitavo dia contados da intimação pessoal, sem prejuízo de posterior ressarcimento pelos valores despendidos e não reembolsados. Intime-se pessoalmente a ré, com urgência, para o cumprimento da decisão. No mais, prossiga-se pelo rito comum. Diante das especificidades da causa e com a finalidade de se adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo a análise da conveniência da audiência de conciliação para momento futuro, caso haja pedido das partes neste sentido (CPC, art. 139, VI). Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se.” Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Conforme relatório médico elaborado em 18/8/23 pela neuropediatra Dra. Bianca Mazete, CRM 23.739, o agravante-autor, com 3 anos e 5 meses, possui o seguinte quadro de saúde e necessita da seguinte medicação e terapias (id. 169789719, autos originários): “Paciente de 3 anos e 5 meses, em acompanhamento com Neuropediatra, têm o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, apresenta atraso de fala, e de comunicação; prejuízo na socialização; estereotipia motora de ranger dentes, flapping, marcha digitígrada; desorganização sensorial, busca proprioceptiva oral exagerada, e busca de movimento; baixo limiar de frustração com crises frequentes. Jorge, apresenta conforme o DSM- 5 , Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte, Transtorno específico do desenvolvimento da fala e linguagem; e Transtorno do processamento sensorial. O plano de intervenção terapêutica personalizada da paciente inclui equipe multidisciplinar com as seguintes especialidades: • Fonoterapia com profissional fonoaudióloga, especializada em Linguagem e apraxia de fala: 4 sessões semanais; • Fonoterapia com estimulação de comunicação aumentativa alternativa ( CAA) 2 Sessões semanais; • Terapia Ocupacional com profissional especialista em integração sensorial - Ayres Sensory Integration® : 4 sessão semanais; • Psicologia, sendo baseada em terapia de estimulação pelo MODELO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE de 15 horas semanais. • Musicoterapia com profissional especializado: 1 sessão semanal; • Equoterapia com profissional especializado: 1 sessão semanal. . Natação: 3 sessões semanais. Medicação: - Risperdal 1mg/ml - 0, 5 ml dia / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBD Broad Spectrum 3.000mg - 10 gotas almoço e 10 gotas jantar / 1 frasco mês. - Tegra UsaLine CBG Oil Full Spectrum , Óleo/ Canabidiol 1.200mg + Canabigerol 1.200mg- 10 gotas ás 8 horas e 10 gotas às 14 horas. q 1 frasco mês. • Acompanhamento com neurologista infantil, com frequência trimestral. Como previsto por lei complementar 840 no artigo 61 no inciso II- afirma que pode ser concedido horário especial ao servidor que tenha cônjuge ou dependente com Deficiência. E nova redação dada pela lei complementar 954 de 2019 - concede horário especial pra redução de até 50% de redução da jornada de trabalho ." Sendo de direito do servidor, no caso, o pai do menor com Transtorno do Espectro Autista e considerado DEFICIENCIA, a redução de carga horária para acompanhá-lo nas terapias prescritas. É imprescindível que o paciente realize as terapias conforme minha orientação medica. O tratamento deve ser continuo, por tempo indeterminado. A falta desde tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e de sua família. CID10 F84.” A agravada-ré negou o pedido de fornecimento das medicações em julho de 2023. O laudo médico (id. 169789719, autos originários) noticia que o agravante-autor apresenta atraso de fala e de comunicação, prejuízo na socialização, estereotipia motora de ranger dentes, flapping, marcha digitígrada, desorganização sensorial, busca proprioceptiva oral exagerada, busca de movimento e baixo limiar de frustração com crises frequentes. Compulsando os autos, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde do paciente, que é inerente à natureza do contrato. Ademais, a jurisprudência do e. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Além disso, em relação ao fornecimento do medicamento Canabidiol pelo plano de saúde, a ausência de registro na Anvisa não configura fato impeditivo ao fornecimento de medicamento pelo plano de saúde contratado, uma vez que a ANVISA admite sua importação e uso, configurando situação excepcional ao entendimento que foi firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp no 1.726.563, sob a sistemática dos recursos repetitivos, no tema 990. O perigo iminente de dano também está presente, pois o agravante-autor, de apenas 3 anos e 5 meses, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista nível 2, com transtorno do desenvolvimento da fala e linguagem e transtorno do processamento sensorial e não deve interromper o tratamento determinado pelo médico assistente, porquanto a interrupção do tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e de sua família. Em relação a recusa manifestada pela operadora de plano de saúde em assegurar os tratamentos de equoterapia, musicoterapia e natação, recomendado ao agravante-autor, nessa análise inicial, revela-se legítima, pois não amparada nas normas jurídicas que regem a matéria e cláusulas contratuais. Isso posto, defiro em parte a antecipação da tutela recursal para determinar à agravada-ré que, em cinco dias da sua intimação, autorize e custeie o medicamento TEGRA USALINE CBD Broad Spectrum 3.000mg e TEGRA USALINE CBG OIL FULL SPECTRUM, nos termos da prescrição da médica assistente, sob pena de multa de R$ 5.000,00. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 9 de outubro de 2023. VERA ANDRIGHI Desembargadora