Tribunal: TJDFT
Processo: 0707346-86.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0707346-86.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ALIENE COUTINHO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra decisão da Vara Cível do Guará, em ação de conhecimento proposto por ALIENE CONTINHO, deferiu a tutela de urgência para determinar a agravante que providenciasse o custeio dos medicamentos requeridos pela autora nos termos do relatório médico. Em suas razões (ID 44181461), o agravante sustenta que: 1) não há cobertura do medicamento requerido pela autora (Rituximabe – trombocitopenia), uma vez que é considerado off label; 2) a negativa do plano de saúde se deu em conformidade com as disposições contratuais e as diretrizes da Agencia Nacional de Saúde – ANS; 3) a Resolução Normativa 465/2021, em seu art. 17, parágrafo único, permite a exclusão assistencial de medicamentos, produtos ou técnicas não regularizadas no país; 4) o rol da ANS é taxativo; 5) “cabe ao médico assistente comprovar em relatório médico que há estudo científico que demonstre eficácia do medicamento para a enfermidade apresentada pela agravada”; 6) não estão presentes os requisitos do tutela de urgência – probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo; 7) a cobertura pretendida ameaça o equilíbrio financeiro do contrato; 8) as astreintes fixadas são desproporcionais. Requer, ao final, a suspensão dos efeitos da decisão. No mérito, o provimento do recurso para que seja obrigada a cumprir a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 44181464). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do CPC e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017 do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os pressupostos para concessão do efeito suspensivo, porque não há probabilidade de provimento do recurso. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos e tratamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Atualmente, está vigente a Resolução 465/2021, a qual, apesar de incluir em seu rol o medicamento (Rituximabe), a doença do autor não está na bula, portanto, trata-se de medicamento off-label. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Até então, o rol da ANS era considerado meramente exemplificativo. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita à mitigação em determinados casos. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, o qual previu a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Acrescente-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental (...), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” AREsp 2030294/MS, Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 22.11.2022, Dje 24.11.2022). No caso, o autor é portador de doença rara "Hemofilia Adquirida - CID D68.3". Já se submeteu à utilização de corticoide, ciclofosfamida oral e imunossupressora combinada (prednisona + ciclofosfamida) os quais, mesmo em tratamento intensivo (aumento do título do inibidor) se mostraram ineficientes ao controle da doença. O relatório médico descreve que o autor apresentava fenômenos hemorrágicos com risco de sangramentos graves e óbito. Registre-se o seguinte trecho: “Paciente iniciou terapia inicial com corticoide, não obtendo resposta após 4 semanas de uso, posteriormente prescrita ciclofosfamida oral na dose de 100mg. Exames após mais de 6 semanas de terapia imunossupressora combinada (prednisona + ciclofosfamida) não mostram resposta a terapia, com aumento inclusive do título do inibidor. Paciente vem apresentado fenômenos hemorrágicos, com necessidade de reposição de fator de by-pass (FEIBA), estando em risco de desenvolvimento de sangramentos graves e óbito. Solicito então terapia de imunossupressão com rituximabe, na dose de 375mg/m2 semanal por 4 semanas, conforme protocolos internacionais de tratamento de hemofilia adquirido disponíveis. Tal droga é off label para tal indicação por se tratar de doença exatamente rara, não havendo ensaios randomizados sobre melhor terapia imunossupressora. Diversos artigos mostram benefício do uso do rituximabe e guideline internacional publicado orienta uso da medicação como escolha para terapia de 2a linha na falha de corticoide, o que seria caso da paciente” O medicamento, apesar de off label, foi indicado pela médica que assiste a autora como alternativa para o tratamento de doença rara após a ineficácia de outros tratamentos. Além disso, o relatório descreve a existência de artigos científicos que orientam o uso da medicação no caso de falha de corticoide. Assim, em cognição sumária, está comprovado a probabilidade de provimento do recurso. De outro lado, é evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravada. Trata-se de criança, portadora de doença que implica tratamento urgente, inclusive sob risco de sofrer hemorragias graves e óbito. Por fim, a medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora pode ser compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré. INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à agravada o fornecimento do equipamento Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de março de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0707346-86.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ALIENE COUTINHO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., contra decisão da Vara Cível do Guará, em ação de conhecimento proposto por ALIENE CONTINHO, deferiu a tutela de urgência para determinar a agravante que providenciasse o custeio dos medicamentos requeridos pela autora nos termos do relatório médico. Em suas razões (ID 44181461), o agravante sustenta que: 1) não há cobertura do medicamento requerido pela autora (Rituximabe – trombocitopenia), uma vez que é considerado off label; 2) a negativa do plano de saúde se deu em conformidade com as disposições contratuais e as diretrizes da Agencia Nacional de Saúde – ANS; 3) a Resolução Normativa 465/2021, em seu art. 17, parágrafo único, permite a exclusão assistencial de medicamentos, produtos ou técnicas não regularizadas no país; 4) o rol da ANS é taxativo; 5) “cabe ao médico assistente comprovar em relatório médico que há estudo científico que demonstre eficácia do medicamento para a enfermidade apresentada pela agravada”; 6) não estão presentes os requisitos do tutela de urgência – probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo; 7) a cobertura pretendida ameaça o equilíbrio financeiro do contrato; 8) as astreintes fixadas são desproporcionais. Requer, ao final, a suspensão dos efeitos da decisão. No mérito, o provimento do recurso para que seja obrigada a cumprir a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 44181464). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, I, do CPC e foi interposto tempestivamente. A petição do agravo está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017 do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os pressupostos para concessão do efeito suspensivo, porque não há probabilidade de provimento do recurso. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos e tratamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Atualmente, está vigente a Resolução 465/2021, a qual, apesar de incluir em seu rol o medicamento (Rituximabe), a doença do autor não está na bula, portanto, trata-se de medicamento off-label. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Até então, o rol da ANS era considerado meramente exemplificativo. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita à mitigação em determinados casos. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, o qual previu a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Acrescente-se que, segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental (...), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário” AREsp 2030294/MS, Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, j. 22.11.2022, Dje 24.11.2022). No caso, o autor é portador de doença rara "Hemofilia Adquirida - CID D68.3". Já se submeteu à utilização de corticoide, ciclofosfamida oral e imunossupressora combinada (prednisona + ciclofosfamida) os quais, mesmo em tratamento intensivo (aumento do título do inibidor) se mostraram ineficientes ao controle da doença. O relatório médico descreve que o autor apresentava fenômenos hemorrágicos com risco de sangramentos graves e óbito. Registre-se o seguinte trecho: “Paciente iniciou terapia inicial com corticoide, não obtendo resposta após 4 semanas de uso, posteriormente prescrita ciclofosfamida oral na dose de 100mg. Exames após mais de 6 semanas de terapia imunossupressora combinada (prednisona + ciclofosfamida) não mostram resposta a terapia, com aumento inclusive do título do inibidor. Paciente vem apresentado fenômenos hemorrágicos, com necessidade de reposição de fator de by-pass (FEIBA), estando em risco de desenvolvimento de sangramentos graves e óbito. Solicito então terapia de imunossupressão com rituximabe, na dose de 375mg/m2 semanal por 4 semanas, conforme protocolos internacionais de tratamento de hemofilia adquirido disponíveis. Tal droga é off label para tal indicação por se tratar de doença exatamente rara, não havendo ensaios randomizados sobre melhor terapia imunossupressora. Diversos artigos mostram benefício do uso do rituximabe e guideline internacional publicado orienta uso da medicação como escolha para terapia de 2a linha na falha de corticoide, o que seria caso da paciente” O medicamento, apesar de off label, foi indicado pela médica que assiste a autora como alternativa para o tratamento de doença rara após a ineficácia de outros tratamentos. Além disso, o relatório descreve a existência de artigos científicos que orientam o uso da medicação no caso de falha de corticoide. Assim, em cognição sumária, está comprovado a probabilidade de provimento do recurso. De outro lado, é evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravada. Trata-se de criança, portadora de doença que implica tratamento urgente, inclusive sob risco de sofrer hemorragias graves e óbito. Por fim, a medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora pode ser compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré. INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à agravada o fornecimento do equipamento Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de março de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator