Tribunal: TJDFT
Processo: 0737096-36.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0737096-36.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RENATO DIOGO LIMA BATISTA AGRAVADO: UNIMED SEGURADORA S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por RENATO DIOGO LIMA BATISTA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada em face de UNIMED SEGURADORA S/A: “Trata-se de ação ordinária, com pedido de tutela de urgência proposta por RENATO DIOGO LIMA BATISTA em desfavor de a UNIMED SEGURADORA S/A, partes devidamente qualificadas nos autos. O autor narra que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela requerida. Que foi acometido por problemas odontológicos, descritos no laudo acostado ao ID 161981714, da seguinte forma: reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias, que promoveram oclusão instável, perda óssea severa nos maxilares (CÓDIGO C.I.D:K07.6+K07.2+K08.2). Afirma que o seu dentista, Dr. o JARDEL BAZONI PINHEIRO, CRO 14633, especialista em cirurgia bucomaxilofacial e ortognática, solicitou a realização de cirurgia, indicada para o caso (“1X OSTEOTOMIA SALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEO (30208114). Alega que, após discordância acerca dos procedimentos, o plano de saúde encaminhou o requerimento para análise da Junta Médica, a qual deliberou, com base no pedido médico e exames encaminhados, pelo indeferimento da cobertura dos procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião dentista assistente do autor. Diante do exposto, requer seja deferida a tutela de urgência, para que seja determinado que a parte requerida “arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do Demandante “1X OSTEOTOMIA SALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)”, incluindo-se o internamento em hospital de sua rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com a “Laudo cirúrgico” exarado Dr. Jardel (CRO TO 1991), CIRURGIÃO QUE DEVERÁ REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO”. É o relatório. Decido. Defiro a gratuidade de justiça ao autor. Brevemente relatados estes fatos, DECIDO. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O laudo apresentado pelo autor (ID 161981714), subscrito por cirurgião dentista (JARDEL BAZONI PINHEIRO, CRO 14633) descreve que o autor apresenta um quadro de reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias, que promoveram oclusão instável, perda óssea severa nos maxilares (CÓDIGO C.I.D:K07.6+K07.2+K08.2). Em razão disso, solicita “autorização para realização da cirurgia, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo anestesia geral, sendo realizada aos cuidados do Dr. JardeI Bazonie equipe”. Conclui, asseverando que “O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ANESTESIA GERAL E EM AMBIENTE HOSPITALAR, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na articular e importante limitação da função mastigatóría, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mant paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedim cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e económico.” Por outro lado, o documento colacionado ao ID 161981723 informa que o pedido do procedimento cirúrgico reclamado pelo autor foi objeto de análise de cirurgião designado pelo plano de saúde (Sr. Airan Ferreira Meireles, CRO 10633, escolhido “desempatador”), que concluiu por rejeitar a cobertura, pelas seguintes razões: “01 - Trata-se de procedimento cirúrgico oral visando a reconstrução alveolar, com técnica de enxertia em região de maxila 02 - Técnica preconizada para uso de enxerto ósseo sintético aposicional e levantamento de seio maxilar. Procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local, sem prejuízo à paciente. 03 - Não há previsão de uso de enxerto autógeno. Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica. 04 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 05 - Esse tipo de procedimento de enxeria óssea alveolar faz parte da rotina do consultório odontológico das diversas especialidades ligadas à implantodontia, havendo vasto respaldo literário para sua execução sob anestesia local. 06 - Portanto, considero o parecer desfavorável para autorização. 07 - As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS ODONTOLOGIA), sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar”. Neste contexto, é possível constatar, dentro dos limites da apreciação sumária que o momento processual permite, a controvérsia técnica acerca da necessidade do procedimento cirúrgico prescrito ao autor ser realizado em ambiente hospitalar. Tal matéria demandará a realização de prova pericial, o que afasta a probabilidade do direito alegado pelo autor. Esse foi o entendimento exarado por Este Eg. Tribunal: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor ("Osteotomia alvéolo-palatina - 1x" e "Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo - 1x"), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado. 4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que "o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local". 5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). 6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 7. Precedente: "2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia." (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021). 8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1715983, 07095449620238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desta forma, não socorre ao autor a previsão do artigo 19, inciso VIII, da Resolução ANS n. 465/2021, porquanto esta somente estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais que demandam a internação hospitalar, matéria que é objeto da controvérsia entre os litigantes, conforme evidenciado acima. Dispõe a referida norma: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Outrossim, à luz da regra do §1o do artigo 22 da mesma Resolução, depreende-se que, na hipótese de não haver necessidade de internação hospitalar (tese sustentada pela ré), o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial somente teria cobertura no Plano Odontológico, que não é objeto da contratação entabulada entre as partes (consoante documento de ID 161981703, segundo o qual o plano contratado contempla a segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA). O art. 22, da resolução supramencionada determina: Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Por fim, também resta desconfigurado o periculum in mora, diante da controvérsia entre as partes acerca do “imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral”, como afirmado nas conclusões do cirurgião designado pelo plano de saúde, sendo certo que o deferimento da medida reclamada não pode se basear exclusivamente no laudo do cirurgião que assiste o autor, produzido unilateralmente, em observância ao princípio constitucional do contraditório. Ante o exposto, INDEFIRO a concessão da tutela de urgência.” O Agravante sustenta (i) que os procedimentos cirúrgicos foram prescritos regularmente; (ii) que a Agravada não autorizou a realização dos procedimentos “em função de parecer extraído de Junta Odontológica Realizada”; (iii) que os procedimentos odontológicos “fazem parte da cobertura MÍNIMA OBRIGATÓRIA do PLANO HOSPITALAR”; (iv) que a intervenção cirúrgica, em razão da sua complexidade, deve ser realizada em ambiente hospitalar; (v) que, de acordo com o artigo 7o da Resolução ANS 424/2017, cabe ao profissional assistente determinar as características dos OPME’S”; e (vi) que “as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se aplicando neste caso a isenção normativa”. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada arque com todos os custos da cirurgia, incluindo a internação hospitalar e os materiais necessários. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiaria da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. O plano de saúde do Agravado compreende a assistência ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia (ID 161981703 dos autos de origem). O procedimento bucomaxilofacial é de cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar, porém desde que comprovado o “imperativo clínico”, consoante inteligência dos artigos 4o, inciso VIII, 19, incisos IX e § 1o, incisos I e II, e 22, §§ 1o e 2o, da Resolução ANS 465/2021, in verbis: “Art. 4o Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos; (...) VIII - imperativo clínico: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente; (...) Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e (...) §1o Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência. (...) Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.” Não há prova conclusiva do “imperativo clínico”, na medida em que a prescrição do dentista do Agravante não foi endossada pela junta odontológica instalada pelo plano de saúde em conformidade com as normas vigentes (ID 161981723 dos autos de origem). Há, portanto, nesse estágio inicial da demanda, imprecisão probatória que torna imprescindível a observância do contraditório e o enriquecimento dos autos com novos elementos persuasivos. É de se acrescentar que, em princípio, a cobertura do procedimento cirúrgico odontológico, na hipótese de demonstração do “imperativo clínico”, se circunscreve a exames complementares e fornecimento de “medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”. Isto posto, indefiro a liminar. Intime-se para resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 06 de setembro de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0737096-36.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RENATO DIOGO LIMA BATISTA AGRAVADO: UNIMED SEGURADORA S/A D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por RENATO DIOGO LIMA BATISTA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada em face de UNIMED SEGURADORA S/A: “Trata-se de ação ordinária, com pedido de tutela de urgência proposta por RENATO DIOGO LIMA BATISTA em desfavor de a UNIMED SEGURADORA S/A, partes devidamente qualificadas nos autos. O autor narra que é beneficiário de plano de saúde oferecido pela requerida. Que foi acometido por problemas odontológicos, descritos no laudo acostado ao ID 161981714, da seguinte forma: reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias, que promoveram oclusão instável, perda óssea severa nos maxilares (CÓDIGO C.I.D:K07.6+K07.2+K08.2). Afirma que o seu dentista, Dr. o JARDEL BAZONI PINHEIRO, CRO 14633, especialista em cirurgia bucomaxilofacial e ortognática, solicitou a realização de cirurgia, indicada para o caso (“1X OSTEOTOMIA SALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEO (30208114). Alega que, após discordância acerca dos procedimentos, o plano de saúde encaminhou o requerimento para análise da Junta Médica, a qual deliberou, com base no pedido médico e exames encaminhados, pelo indeferimento da cobertura dos procedimentos e materiais solicitados pelo cirurgião dentista assistente do autor. Diante do exposto, requer seja deferida a tutela de urgência, para que seja determinado que a parte requerida “arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do Demandante “1X OSTEOTOMIA SALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)”, incluindo-se o internamento em hospital de sua rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com a “Laudo cirúrgico” exarado Dr. Jardel (CRO TO 1991), CIRURGIÃO QUE DEVERÁ REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO”. É o relatório. Decido. Defiro a gratuidade de justiça ao autor. Brevemente relatados estes fatos, DECIDO. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O laudo apresentado pelo autor (ID 161981714), subscrito por cirurgião dentista (JARDEL BAZONI PINHEIRO, CRO 14633) descreve que o autor apresenta um quadro de reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias, que promoveram oclusão instável, perda óssea severa nos maxilares (CÓDIGO C.I.D:K07.6+K07.2+K08.2). Em razão disso, solicita “autorização para realização da cirurgia, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo anestesia geral, sendo realizada aos cuidados do Dr. JardeI Bazonie equipe”. Conclui, asseverando que “O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ANESTESIA GERAL E EM AMBIENTE HOSPITALAR, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na articular e importante limitação da função mastigatóría, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mant paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedim cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e económico.” Por outro lado, o documento colacionado ao ID 161981723 informa que o pedido do procedimento cirúrgico reclamado pelo autor foi objeto de análise de cirurgião designado pelo plano de saúde (Sr. Airan Ferreira Meireles, CRO 10633, escolhido “desempatador”), que concluiu por rejeitar a cobertura, pelas seguintes razões: “01 - Trata-se de procedimento cirúrgico oral visando a reconstrução alveolar, com técnica de enxertia em região de maxila 02 - Técnica preconizada para uso de enxerto ósseo sintético aposicional e levantamento de seio maxilar. Procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local, sem prejuízo à paciente. 03 - Não há previsão de uso de enxerto autógeno. Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica. 04 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 05 - Esse tipo de procedimento de enxeria óssea alveolar faz parte da rotina do consultório odontológico das diversas especialidades ligadas à implantodontia, havendo vasto respaldo literário para sua execução sob anestesia local. 06 - Portanto, considero o parecer desfavorável para autorização. 07 - As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS ODONTOLOGIA), sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar”. Neste contexto, é possível constatar, dentro dos limites da apreciação sumária que o momento processual permite, a controvérsia técnica acerca da necessidade do procedimento cirúrgico prescrito ao autor ser realizado em ambiente hospitalar. Tal matéria demandará a realização de prova pericial, o que afasta a probabilidade do direito alegado pelo autor. Esse foi o entendimento exarado por Este Eg. Tribunal: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor ("Osteotomia alvéolo-palatina - 1x" e "Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo - 1x"), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado. 4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que "o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local". 5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). 6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 7. Precedente: "2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia." (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021). 8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1715983, 07095449620238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desta forma, não socorre ao autor a previsão do artigo 19, inciso VIII, da Resolução ANS n. 465/2021, porquanto esta somente estabelece a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais que demandam a internação hospitalar, matéria que é objeto da controvérsia entre os litigantes, conforme evidenciado acima. Dispõe a referida norma: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Outrossim, à luz da regra do §1o do artigo 22 da mesma Resolução, depreende-se que, na hipótese de não haver necessidade de internação hospitalar (tese sustentada pela ré), o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial somente teria cobertura no Plano Odontológico, que não é objeto da contratação entabulada entre as partes (consoante documento de ID 161981703, segundo o qual o plano contratado contempla a segmentação AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA). O art. 22, da resolução supramencionada determina: Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Por fim, também resta desconfigurado o periculum in mora, diante da controvérsia entre as partes acerca do “imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral”, como afirmado nas conclusões do cirurgião designado pelo plano de saúde, sendo certo que o deferimento da medida reclamada não pode se basear exclusivamente no laudo do cirurgião que assiste o autor, produzido unilateralmente, em observância ao princípio constitucional do contraditório. Ante o exposto, INDEFIRO a concessão da tutela de urgência.” O Agravante sustenta (i) que os procedimentos cirúrgicos foram prescritos regularmente; (ii) que a Agravada não autorizou a realização dos procedimentos “em função de parecer extraído de Junta Odontológica Realizada”; (iii) que os procedimentos odontológicos “fazem parte da cobertura MÍNIMA OBRIGATÓRIA do PLANO HOSPITALAR”; (iv) que a intervenção cirúrgica, em razão da sua complexidade, deve ser realizada em ambiente hospitalar; (v) que, de acordo com o artigo 7o da Resolução ANS 424/2017, cabe ao profissional assistente determinar as características dos OPME’S”; e (vi) que “as órteses e as próteses cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se aplicando neste caso a isenção normativa”. Requer a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada arque com todos os custos da cirurgia, incluindo a internação hospitalar e os materiais necessários. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiaria da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. O plano de saúde do Agravado compreende a assistência ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia (ID 161981703 dos autos de origem). O procedimento bucomaxilofacial é de cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar, porém desde que comprovado o “imperativo clínico”, consoante inteligência dos artigos 4o, inciso VIII, 19, incisos IX e § 1o, incisos I e II, e 22, §§ 1o e 2o, da Resolução ANS 465/2021, in verbis: “Art. 4o Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos; (...) VIII - imperativo clínico: situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente; (...) Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e (...) §1o Para fins do disposto no inciso IX, o imperativo clínico deverá observar as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência. (...) Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.” Não há prova conclusiva do “imperativo clínico”, na medida em que a prescrição do dentista do Agravante não foi endossada pela junta odontológica instalada pelo plano de saúde em conformidade com as normas vigentes (ID 161981723 dos autos de origem). Há, portanto, nesse estágio inicial da demanda, imprecisão probatória que torna imprescindível a observância do contraditório e o enriquecimento dos autos com novos elementos persuasivos. É de se acrescentar que, em princípio, a cobertura do procedimento cirúrgico odontológico, na hipótese de demonstração do “imperativo clínico”, se circunscreve a exames complementares e fornecimento de “medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar”. Isto posto, indefiro a liminar. Intime-se para resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 06 de setembro de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator