Tribunal: TJDFT
Processo: 0733063-03.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0733063-03.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: DELY GONCALVES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília, que deferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de vinte e quatro (24) horas, contado da intimação desta decisão, autorize, enquanto houver prescrição médica, o tratamento mediante serviço de home care de forma ininterrupta, ou seja, vinte e quatro (24) horas por dia, conforme relatórios médicos; bem como disponibilize o custeio de todas as despesas com os profissionais especializados e os materiais necessários à realização desse tratamento domiciliar, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. A recorrente alega que não houve comprovação de recusa de atendimento na rede credenciada nem de que as clínicas disponibilizadas não são aptas a realização do tratamento prescrito. Informa que o contrato assinado entre as partes fornece a cobertura dentro da rede credenciada para as consultas e sessões em fisioterapia, de acordo com o estabelecido no rol da ANS, que é taxativo. Defende a falta de interesse de agir, ao argumento de que o tratamento pleiteado está disponível na rede conveniada na forma prevista em contrato, ou seja, respeitando o limite de sessões e os métodos científicos prefixados. Sustenta que caso se opte pelo tratamento fora de rede credenciada, os valores deverão ser custados, respeitando os limites contratuais para reembolso. Por fim, pleiteia o afastamento da multa ou sua redução. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Ao final, pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, a agravada, idosa de noventa e dois (92) anos, beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante, é portadora de demência avançada, HAS e insuficiência cardíaca, necessitando de atendimento domiciliar (home care). Com relação ao fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, pode-se presumir que, caso mantida a decisão agravada, a recorrente terá que fornecer caro tratamento de saúde, o que é passível de lhe gerar prejuízos financeiros. No entanto, quanto ao outro requisito, qual seja, a relevância da argumentação recursal, a tese jurídica expendida pela recorrente parece não se revestir de plausibilidade. O relatório médico, da lavra da Dra. Daniela Gouvea Cunha, CRM/DF 20.870, atesta a necessidade do tratamento e acompanhamento domiciliar. Confira-se: “Paciente idosa, frágil, com síndrome demencial moderada p/ avançada, que antes desta internação mantinha certo grau de funcionalidade (deambulação com auxílio – sic), após longo período de internação vem evoluindo com queda importante de funcionalidade, não deambula, totalmente dependente de auxílio p/ atividades básicas de vida diária – (ABVDs), dessa forma necessitando de cuidado e assistência continua. Tem também diagnóstico de insuficiência cardíaca, HAS, FA. Foi internada por sepse foco pulmonar, na internação evoluiu com descompensação da insuficiência cardíaca, fez derrame pleural sendo necessário toracocentese. No momento, paciente estável ponto de vista clínico, porém acamada, em uso de fraldas, em uso de placas protetoras para ferida de decúbito nos calcâneos, necessitando de troca de posição no leito contínua, não deambula, necessita de assistência p/ ABVDs. Necessita de atendimento e acompanhamento domiciliar e regular na alta de fisioterapia motora e respiratória para tentativa de reabilitação e fonoaudiologia para tratamento de disfagia e prevenção de broncoaspiração” (ID no 165874103 dos autos de origem). Dessa forma, demonstrado que o tratamento mais adequado à agravada é, ao menos pelo que se pode deduzir nesta fase de cognição restrita, o acompanhamento por home care, conforme especificado no relatório médico, não devem prevalecer os argumentos apresentados pela agravante para deixar de prestar a assistência de que necessita a paciente. Além disso, o motivo da negativa de cobertura, de que o contrato firmado entre as partes não possui previsão para o serviço de assistência domiciliar, tratando-se de procedimento que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), pelo menos nesse juízo de cognição sumária, parece não estar em conformidade ao entendimento desta egrégia Corte de Justiça. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Registre-se, por oportuno, que, ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. Assim, pelo menos neste juízo de cognição sumária, parece ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Quanto à alegação de que a multa estipulada é descabida, sabe-se que a finalidade das astreintes é a de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação na forma específica, devendo incidir enquanto permanecer a recalcitrância do devedor em cumpri-la, impossibilitando-se a redução do valor fixado, bem como a limitação de sua incidência a prazo determinado, sob pena de se tornarem inócuas. Assim, tem-se que tal penalidade será aplicada somente em caso de descumprimento, razão pela qual não há modificações a serem feitas, por ora, e quanto a esse aspecto, na decisão judicial ora agravada. Dessa forma, indefiro o efeito suspensivo pretendido. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 30 de agosto de 2023. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0733063-03.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: DELY GONCALVES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília, que deferiu o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de vinte e quatro (24) horas, contado da intimação desta decisão, autorize, enquanto houver prescrição médica, o tratamento mediante serviço de home care de forma ininterrupta, ou seja, vinte e quatro (24) horas por dia, conforme relatórios médicos; bem como disponibilize o custeio de todas as despesas com os profissionais especializados e os materiais necessários à realização desse tratamento domiciliar, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. A recorrente alega que não houve comprovação de recusa de atendimento na rede credenciada nem de que as clínicas disponibilizadas não são aptas a realização do tratamento prescrito. Informa que o contrato assinado entre as partes fornece a cobertura dentro da rede credenciada para as consultas e sessões em fisioterapia, de acordo com o estabelecido no rol da ANS, que é taxativo. Defende a falta de interesse de agir, ao argumento de que o tratamento pleiteado está disponível na rede conveniada na forma prevista em contrato, ou seja, respeitando o limite de sessões e os métodos científicos prefixados. Sustenta que caso se opte pelo tratamento fora de rede credenciada, os valores deverão ser custados, respeitando os limites contratuais para reembolso. Por fim, pleiteia o afastamento da multa ou sua redução. Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Ao final, pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão do efeito suspensivo pretendido, quais sejam: a) a relevância da argumentação recursal e b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, a agravada, idosa de noventa e dois (92) anos, beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante, é portadora de demência avançada, HAS e insuficiência cardíaca, necessitando de atendimento domiciliar (home care). Com relação ao fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, pode-se presumir que, caso mantida a decisão agravada, a recorrente terá que fornecer caro tratamento de saúde, o que é passível de lhe gerar prejuízos financeiros. No entanto, quanto ao outro requisito, qual seja, a relevância da argumentação recursal, a tese jurídica expendida pela recorrente parece não se revestir de plausibilidade. O relatório médico, da lavra da Dra. Daniela Gouvea Cunha, CRM/DF 20.870, atesta a necessidade do tratamento e acompanhamento domiciliar. Confira-se: “Paciente idosa, frágil, com síndrome demencial moderada p/ avançada, que antes desta internação mantinha certo grau de funcionalidade (deambulação com auxílio – sic), após longo período de internação vem evoluindo com queda importante de funcionalidade, não deambula, totalmente dependente de auxílio p/ atividades básicas de vida diária – (ABVDs), dessa forma necessitando de cuidado e assistência continua. Tem também diagnóstico de insuficiência cardíaca, HAS, FA. Foi internada por sepse foco pulmonar, na internação evoluiu com descompensação da insuficiência cardíaca, fez derrame pleural sendo necessário toracocentese. No momento, paciente estável ponto de vista clínico, porém acamada, em uso de fraldas, em uso de placas protetoras para ferida de decúbito nos calcâneos, necessitando de troca de posição no leito contínua, não deambula, necessita de assistência p/ ABVDs. Necessita de atendimento e acompanhamento domiciliar e regular na alta de fisioterapia motora e respiratória para tentativa de reabilitação e fonoaudiologia para tratamento de disfagia e prevenção de broncoaspiração” (ID no 165874103 dos autos de origem). Dessa forma, demonstrado que o tratamento mais adequado à agravada é, ao menos pelo que se pode deduzir nesta fase de cognição restrita, o acompanhamento por home care, conforme especificado no relatório médico, não devem prevalecer os argumentos apresentados pela agravante para deixar de prestar a assistência de que necessita a paciente. Além disso, o motivo da negativa de cobertura, de que o contrato firmado entre as partes não possui previsão para o serviço de assistência domiciliar, tratando-se de procedimento que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), pelo menos nesse juízo de cognição sumária, parece não estar em conformidade ao entendimento desta egrégia Corte de Justiça. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Registre-se, por oportuno, que, ainda que o recente julgamento dos processos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, este prevê possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. E, neste momento processual, não é possível analisar com profundidade as exceções previstas, pois tais questões demandam uma maior dilação probatória, a ser realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, mediante instrução processual, o que é inviável em sede de agravo de instrumento. Assim, pelo menos neste juízo de cognição sumária, parece ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Quanto à alegação de que a multa estipulada é descabida, sabe-se que a finalidade das astreintes é a de compelir o devedor ao cumprimento da obrigação na forma específica, devendo incidir enquanto permanecer a recalcitrância do devedor em cumpri-la, impossibilitando-se a redução do valor fixado, bem como a limitação de sua incidência a prazo determinado, sob pena de se tornarem inócuas. Assim, tem-se que tal penalidade será aplicada somente em caso de descumprimento, razão pela qual não há modificações a serem feitas, por ora, e quanto a esse aspecto, na decisão judicial ora agravada. Dessa forma, indefiro o efeito suspensivo pretendido. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 30 de agosto de 2023. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator