Tribunal: TJDFT
Processo: 0720837-63.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0720837-63.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: VANESSA ARAUJO BARBOZA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Ideal Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Vanessa Araújo Barboza (processo n. 0714003-35.2023.8.07.0003), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora recorrente, custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento descrito como Terapia Nutricional Parental Periférica Manipulada, em regime ambulatorial, por 90 (noventa) dias, na Clínica H-Dia, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Em suas razões recursais (ID 47203133), a agravante aduz que a autora é beneficiária de plano de saúde apenas de segmentação assistencial ambulatorial, inexistindo previsão contratual de cobertura de procedimentos que exijam assistência hospitalar e acomodação decorrente de internação. Ressalta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS delineia que o procedimento é realizado em ambiente hospitalar. Alega que, de acordo com o art. 2o da Resolução CONSU n. 13 prevê que, se necessários procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, cessará a cobertura da operadora que forneça plano de saúde de segmentação ambulatorial. Assinala que o art. 12 da Lei n. 9.656/98 estabelece as exigências mínimas do plano de saúde de segmentação ambulatorial, não abrangendo os pleitos vindicados pela autora. Abaliza que “não há sentido em existirem diferentes tipos de coberturas regulamentadas, com procedimentos específicos que lhes dizem respeito, e, acordadas previamente entre as partes, para ao final se determinar a cobertura de um procedimento exclusivo de outra cobertura, não a contratada”. Tece comentários acerca das informações de saúde da autora e indica que não recepcionou solicitação da beneficiária para o procedimento vindicado na petição inicial. Sustenta que se mostra necessária a apresentação de exames e laudos médicos que analisem o histórico da paciente para enquadrar a autora em estado de desnutrição, nos moldes balizados pelo Ministério da Saúde. Obtempera que o CID apresentado nas guias não se relaciona a indício de magreza excessiva e desnutrição grave como apontou o médico assistente. Defende que “o quadro médico da Agravada não se enquadra no conceito de urgência e emergência, posto que não há risco potencial a vida, tampouco agravo à saúde que implique em risco iminente de vida ou sofrimento intenso”. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada e, subsidiariamente, requer a minoração do valor da multa. Preparo recolhido (ID 47203137). Inicialmente remetidos os autos ao Plantão Judicial, o ilustre Des. Roberto Freitas Filho determinou a redistribuição do feito para análise pelo juízo competente (ID 47202884). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Extrai-se dos autos de origem que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ora agravante, requerendo o custeio do tratamento descrito como Terapia Nutricional Parental Periférica Manipulada, em regime ambulatorial, por 90 (noventa) dias, na Clínica H-Dia. O Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos, no que interessa: Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. No caso em tela, a relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. A cópia da carteira do plano de saúde (ID 157960428) e a própria recusa do plano de saúde (ID 157960429) são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Outrossim, o relatório médico de ID 157960423 indica que a autora foi diagnosticada com desnutrição grave e anorexia (falta de apetite), com piora clínica nos últimos dias e que foi submetida a outros tipos de abordagens nutricionais, sem resposta terapêutica. No referido documento, o profissional de saúde, Dr. MATHEUS CAPUTO (CRM-DF no 20.478) fundamentou que “considerando que a paciente é de alto risco nutricional (...) necessita de intervenção nutricional com urgência, sob o risco de evoluir para desnutrição grave e suas complicações, que podem ser graves infecções, internação hospitalar, inclusive em UTI, e mesmo de óbito caso não haja intervenção adequada a tempo”, o que comprova a urgência que o caso requer. A demandante apresentou requerimento administrativo perante a ré para cobertura do tratamento; contudo, o documento de ID 157960429 comprova que a solicitação foi negada, sob o argumento de que “o procedimento não consta no Rol de cobertura obrigatória da ANS. Por essa razão não dispomos para atendimento aos beneficiários desta operadora Ideal Saúde". Ora, a recusa da requerida não se sustenta. Isso porque, de acordo com a documentação apresentada, há previsão na ANS de cobertura obrigatória do tratamento indicado (ID 157960432). Além disso, aplica-se à hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente Conforme relatórios médicos apresentados, o referido tratamento é necessário para a melhora no quadro de saúde da autora, de forma emergencial, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo ante” caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a requerida poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a Requerida, no prazo de 05 dias, custeie o tratamento descrito como TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA manipulada, EM REGIME AMBULATORIAL por 90 (noventa) dias, na CLÍNICA H-DIA (CNPJ 25.499.656/0001-21), local onde a requerente já vem sendo assistida, conforme o relatório médico de ID 157960423. Em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias. Com efeito, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema n. 990), entendeu pela taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. É válido citar as teses fixadas no referido julgado: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, não sendo suficiente, assim, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pelo beneficiário. Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria. Na hipótese, contudo, revela-se incontroverso nos autos a relação jurídica contratual existente entre as partes, bem como a situação de que a autora, ora agravada, é portadora de desnutrição grave e anorexia, conforme se depreende do relatório médico coligido aos autos. Ademais, a autora possui 24 (vinte e quatro) anos de idade e, de acordo com relatório médico elaborado em 8/5/23, já foi submetida a outros tratamentos, mas não houve resposta terapêutica. Assim, o médico que lhe assiste prescreveu “Nutrição Parenteral em regime ambulatorial, tendo em vista os riscos que a internação propõe à saúde do paciente”, ressaltando que há risco de óbito por desnutrição caso as medidas indicadas não sejam realizadas com urgência. Logo, não se evidencia, de plano, a probabilidade do direito alegado pela ora agravante no tocante à regularidade da recusa de fornecimento do tratamento vindicado pela autora. Destarte, não se verifica perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação decorrentes decorrente do valor das astreintes arbitradas na origem. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso. Ademais, não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento em caso de improcedência dos pedidos deduzidos na petição inicial, nos termos do art. 302, I, do CPC. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, maio de 2023. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0720837-63.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: VANESSA ARAUJO BARBOZA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Ideal Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Vanessa Araújo Barboza (processo n. 0714003-35.2023.8.07.0003), deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora recorrente, custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento descrito como Terapia Nutricional Parental Periférica Manipulada, em regime ambulatorial, por 90 (noventa) dias, na Clínica H-Dia, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Em suas razões recursais (ID 47203133), a agravante aduz que a autora é beneficiária de plano de saúde apenas de segmentação assistencial ambulatorial, inexistindo previsão contratual de cobertura de procedimentos que exijam assistência hospitalar e acomodação decorrente de internação. Ressalta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS delineia que o procedimento é realizado em ambiente hospitalar. Alega que, de acordo com o art. 2o da Resolução CONSU n. 13 prevê que, se necessários procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, cessará a cobertura da operadora que forneça plano de saúde de segmentação ambulatorial. Assinala que o art. 12 da Lei n. 9.656/98 estabelece as exigências mínimas do plano de saúde de segmentação ambulatorial, não abrangendo os pleitos vindicados pela autora. Abaliza que “não há sentido em existirem diferentes tipos de coberturas regulamentadas, com procedimentos específicos que lhes dizem respeito, e, acordadas previamente entre as partes, para ao final se determinar a cobertura de um procedimento exclusivo de outra cobertura, não a contratada”. Tece comentários acerca das informações de saúde da autora e indica que não recepcionou solicitação da beneficiária para o procedimento vindicado na petição inicial. Sustenta que se mostra necessária a apresentação de exames e laudos médicos que analisem o histórico da paciente para enquadrar a autora em estado de desnutrição, nos moldes balizados pelo Ministério da Saúde. Obtempera que o CID apresentado nas guias não se relaciona a indício de magreza excessiva e desnutrição grave como apontou o médico assistente. Defende que “o quadro médico da Agravada não se enquadra no conceito de urgência e emergência, posto que não há risco potencial a vida, tampouco agravo à saúde que implique em risco iminente de vida ou sofrimento intenso”. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada e, subsidiariamente, requer a minoração do valor da multa. Preparo recolhido (ID 47203137). Inicialmente remetidos os autos ao Plantão Judicial, o ilustre Des. Roberto Freitas Filho determinou a redistribuição do feito para análise pelo juízo competente (ID 47202884). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Extrai-se dos autos de origem que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ora agravante, requerendo o custeio do tratamento descrito como Terapia Nutricional Parental Periférica Manipulada, em regime ambulatorial, por 90 (noventa) dias, na Clínica H-Dia. O Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos, no que interessa: Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. No caso em tela, a relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. A cópia da carteira do plano de saúde (ID 157960428) e a própria recusa do plano de saúde (ID 157960429) são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Outrossim, o relatório médico de ID 157960423 indica que a autora foi diagnosticada com desnutrição grave e anorexia (falta de apetite), com piora clínica nos últimos dias e que foi submetida a outros tipos de abordagens nutricionais, sem resposta terapêutica. No referido documento, o profissional de saúde, Dr. MATHEUS CAPUTO (CRM-DF no 20.478) fundamentou que “considerando que a paciente é de alto risco nutricional (...) necessita de intervenção nutricional com urgência, sob o risco de evoluir para desnutrição grave e suas complicações, que podem ser graves infecções, internação hospitalar, inclusive em UTI, e mesmo de óbito caso não haja intervenção adequada a tempo”, o que comprova a urgência que o caso requer. A demandante apresentou requerimento administrativo perante a ré para cobertura do tratamento; contudo, o documento de ID 157960429 comprova que a solicitação foi negada, sob o argumento de que “o procedimento não consta no Rol de cobertura obrigatória da ANS. Por essa razão não dispomos para atendimento aos beneficiários desta operadora Ideal Saúde". Ora, a recusa da requerida não se sustenta. Isso porque, de acordo com a documentação apresentada, há previsão na ANS de cobertura obrigatória do tratamento indicado (ID 157960432). Além disso, aplica-se à hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente Conforme relatórios médicos apresentados, o referido tratamento é necessário para a melhora no quadro de saúde da autora, de forma emergencial, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao “status quo ante” caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a requerida poderá pleitear a restituição dos valores despendidos com o tratamento. Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a Requerida, no prazo de 05 dias, custeie o tratamento descrito como TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL PERIFÉRICA manipulada, EM REGIME AMBULATORIAL por 90 (noventa) dias, na CLÍNICA H-DIA (CNPJ 25.499.656/0001-21), local onde a requerente já vem sendo assistida, conforme o relatório médico de ID 157960423. Em caso de descumprimento, fixo multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias. Com efeito, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema n. 990), entendeu pela taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. É válido citar as teses fixadas no referido julgado: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Após, foi editada a Lei n. 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, não sendo suficiente, assim, a alegação genérica de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pelo beneficiário. Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria. Na hipótese, contudo, revela-se incontroverso nos autos a relação jurídica contratual existente entre as partes, bem como a situação de que a autora, ora agravada, é portadora de desnutrição grave e anorexia, conforme se depreende do relatório médico coligido aos autos. Ademais, a autora possui 24 (vinte e quatro) anos de idade e, de acordo com relatório médico elaborado em 8/5/23, já foi submetida a outros tratamentos, mas não houve resposta terapêutica. Assim, o médico que lhe assiste prescreveu “Nutrição Parenteral em regime ambulatorial, tendo em vista os riscos que a internação propõe à saúde do paciente”, ressaltando que há risco de óbito por desnutrição caso as medidas indicadas não sejam realizadas com urgência. Logo, não se evidencia, de plano, a probabilidade do direito alegado pela ora agravante no tocante à regularidade da recusa de fornecimento do tratamento vindicado pela autora. Destarte, não se verifica perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação decorrentes decorrente do valor das astreintes arbitradas na origem. Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso. Ademais, não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento em caso de improcedência dos pedidos deduzidos na petição inicial, nos termos do art. 302, I, do CPC. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, maio de 2023. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora