Tribunal: TJDFT
Processo: 0722966-41.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0722966-41.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: RUTH SILVA SALES BAGANO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de ID 161249312, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por RUTH SILVA SALES BAGANO, que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, consistente nas autorizações necessárias para que a autora se submeta aos procedimentos cirúrgicos prescritos. Afirma, em suma, que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual; que a negativa foi antecedida de parecer de junta médica; que a cirurgia não é emergencial ou de urgência; que o procedimento foi apontado como eletivo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Custas recolhidas (ID 47709820). Brevemente relatados, Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa – RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador: “Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.” Na hipótese, é importante contextualizar a conduta da parte agravante. Não houve recusa integral no custeio do procedimento cirúrgico. Dos vinte e dois itens ou eventos apontados na guia de ID 47709829 como necessários ao procedimento, a partir da solicitação do médico assistente, somente quatro foram negados. Na análise da junta médica (ID 47709831 – p. 10), concordou-se com a recusa, sob o fundamento de que os procedimentos negados ou já integram outro procedimento deferido ou não possuem evidência científica. Nesse contexto, eventual comprovação da ilegalidade da negativa demanda a adequada instrução probatória, não se verificando, de plano, a probabilidade do direito da parte agravada. Ademais, a parte agravante instruiu a petição inicial com dois laudos elaborados pelo médico assistente (ID 161227822 e 161227828 dos autos de origem). Em nenhum deles está apontada a natureza emergencial do procedimento, assim definida como aquela que resulta em risco imediato à vida ou que gere risco de lesões irreparáveis ao paciente. Em um dos documentos, há referência à necessidade de urgência na autorização, ao passo que o laudo médico apontado como mais atualizado sequer consta essa informação. Além disso, na peça recursal, a parte agravante afirma que a guia de solicitação foi preenchida apontando o caráter eletivo do procedimento cirúrgico. Colaciona-se precedente desta e. Corte, consentâneo ao entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017. JUNTA MÉDICA. PARECER DESEMPATADOR NEGATIVO. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Sabe-se que a Resolução Normativa no 424/2017, em seu art. 6o, dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimentos, de modo que seu art. 3o, inciso I, alerta não se admitir a realização de junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 2. Da análise dos autos de origem conclui-se que o relatório médico acostado aos autos não informa qualquer urgência capaz de provocar a exceção legalmente prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98 ou o impedimento de realização da Junta Médica. 3. Em uma análise de cognição sumária, própria desta fase processual, não há como verificar de plano o direito material alegado pela agravante, conforme bem asseverou o d. juízo a quo. 4. Faz-se prudente, portanto, realizar-se análise profunda dos argumentos trazidos pelo recorrente, socorrendo-se dos princípios do contraditório e da ampla defesa. Observa-se que os fatos narrados pela agravante demandam produção de provas e verificação das teses de defesa a fim de que seja formado juízo de certeza. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1691952, 07434111720228070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no PJe: 2/5/2023) Além da probabilidade de provimento do recurso, há risco de dano à parte agravante se subsistir a indicação de custeio integral dos procedimentos solicitados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 18 de junho de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0722966-41.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: RUTH SILVA SALES BAGANO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de ID 161249312, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por RUTH SILVA SALES BAGANO, que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, consistente nas autorizações necessárias para que a autora se submeta aos procedimentos cirúrgicos prescritos. Afirma, em suma, que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual; que a negativa foi antecedida de parecer de junta médica; que a cirurgia não é emergencial ou de urgência; que o procedimento foi apontado como eletivo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Custas recolhidas (ID 47709820). Brevemente relatados, Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa – RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador: “Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.” Na hipótese, é importante contextualizar a conduta da parte agravante. Não houve recusa integral no custeio do procedimento cirúrgico. Dos vinte e dois itens ou eventos apontados na guia de ID 47709829 como necessários ao procedimento, a partir da solicitação do médico assistente, somente quatro foram negados. Na análise da junta médica (ID 47709831 – p. 10), concordou-se com a recusa, sob o fundamento de que os procedimentos negados ou já integram outro procedimento deferido ou não possuem evidência científica. Nesse contexto, eventual comprovação da ilegalidade da negativa demanda a adequada instrução probatória, não se verificando, de plano, a probabilidade do direito da parte agravada. Ademais, a parte agravante instruiu a petição inicial com dois laudos elaborados pelo médico assistente (ID 161227822 e 161227828 dos autos de origem). Em nenhum deles está apontada a natureza emergencial do procedimento, assim definida como aquela que resulta em risco imediato à vida ou que gere risco de lesões irreparáveis ao paciente. Em um dos documentos, há referência à necessidade de urgência na autorização, ao passo que o laudo médico apontado como mais atualizado sequer consta essa informação. Além disso, na peça recursal, a parte agravante afirma que a guia de solicitação foi preenchida apontando o caráter eletivo do procedimento cirúrgico. Colaciona-se precedente desta e. Corte, consentâneo ao entendimento: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017. JUNTA MÉDICA. PARECER DESEMPATADOR NEGATIVO. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Sabe-se que a Resolução Normativa no 424/2017, em seu art. 6o, dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimentos, de modo que seu art. 3o, inciso I, alerta não se admitir a realização de junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência. 2. Da análise dos autos de origem conclui-se que o relatório médico acostado aos autos não informa qualquer urgência capaz de provocar a exceção legalmente prevista no artigo 35-C da Lei no 9.656/98 ou o impedimento de realização da Junta Médica. 3. Em uma análise de cognição sumária, própria desta fase processual, não há como verificar de plano o direito material alegado pela agravante, conforme bem asseverou o d. juízo a quo. 4. Faz-se prudente, portanto, realizar-se análise profunda dos argumentos trazidos pelo recorrente, socorrendo-se dos princípios do contraditório e da ampla defesa. Observa-se que os fatos narrados pela agravante demandam produção de provas e verificação das teses de defesa a fim de que seja formado juízo de certeza. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1691952, 07434111720228070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no PJe: 2/5/2023) Além da probabilidade de provimento do recurso, há risco de dano à parte agravante se subsistir a indicação de custeio integral dos procedimentos solicitados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 18 de junho de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora