Tribunal: TJDFT
Processo: 0701701-80.2022.8.07.9000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: Câmara de Uniformização
Data de publicação: 2023-02-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0701701-80.2022.8.07.9000 Classe judicial: RECLAMAÇÃO (12375) RECLAMANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECLAMADO: ADRIANA FLAVIA SILVA PEREIRA, E. S. P. D E C I S Ã O Por intermédio da presente reclamação, Sul América Companhia de Saúde pretende desconstituir o acórdão lavrado pela 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, que manteve a sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar a reclamante a reembolsar a autora a quantia de R$ 3.400,00, referente ao tratamento psicopedagógico do seu filho, entre janeiro de 2021 e setembro de 2021. Em suas razões, a reclamante alega que o plano de saúde contratado pela parte reclamada não lhe garante a cobertura dos serviços pleiteados. Aduz que, em 08/06/2022, ou seja, antes de ter sido proferido o acórdão recorrido, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, de modo que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não previstos. Argumenta que o tratamento de psicopedagogia não é realizado por profissionais da área da saúde e sequer possui eficácia comprovada. Pugna pelo provimento do recurso para que seja reformado o acórdão, julgando-se improcedentes os pedidos autorais. Requer, ainda, a antecipação da tutela recursal para que seja determinada a imediata suspensão dos efeitos do acórdão recorrido. É o relato do necessário. Seguem os fundamentos e a decisão. Nesta fase, cabe ao Relator analisar a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal, ou seja, se há elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito da reclamação em si, isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Ao menos por ora, a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não parece ter sido demonstrada, uma vez que, caso mantido o acórdão, a prestadora de serviços de saúde terá de ressarcir à reclamada apenas R$ 3.400,00 (três mil e quatrocentos reais), o que não representa muito para a reclamante, de modo que não se pode afirmar que tal condenação pode causar-lhe grave dano. Com relação à probabilidade do direito, inicialmente, cumpre registrar que os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. Aplica-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, que não é o caso dos autos. Com efeito, não se afigura legítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com terapias de reabilitação prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos de espectro autista. Em tese, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. A despeito da tese – firmada pelo STJ – em que se apoia a reclamante, há que se considerar a vasta jurisprudência desta Corte no sentido de que o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Não obstante, a questão será analisada com mais profundidade no julgamento do mérito da presente reclamação. A respeito do tema em debate, confiram-se os seguintes arestos: “APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. AUSÊNCIA AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. RESOLUÇÕES 465/2021, 469/2021 E 541/2022 DA ANS. LEI 12.764/2012. RECUSA PARCIAL. ILICITUDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1. Diagnosticada a doença, coberta pelo plano de saúde, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a escolha do método e tratamento mais adequado à preservação da saúde e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, emocional, físico e social de seu paciente, o que foge ao arbítrio da seguradora. 2. Em recente julgamento dos embargos de divergência no REsp 1.889.704/SP, realizado em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em acórdão disponibilizado no DJe de 3/8/2022, em que se discutiu a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) para autismo, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por maioria, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e negou provimento aos embargos de divergência, ante a alteração promovida pela própria ANS na Resolução Normativa 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa 465/2021, publicada em 12/7/2021, de forma a incluir diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo. 3. A ANS editou, em 11/7/2022, a Resolução Normativa 541/2022, que alterou a Resolução Normativa 465/2021 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, estabelecendo que os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde sem limitação quanto ao número de sessões. 4. Convém ressaltar que o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, não foi afetado ao rito dos recursos repetitivos, tampouco se enquadra como precedente vinculante, não obstante, logicamente, sirvam de referência para a matéria em comento. Isso porque o art. 927, V, do CPC, não abrange as decisões de Seção. Também não é o caso de convolação, consoante art. 121-A do regimento Interno da Corte, do julgado em Súmula de jurisprudência dominante, uma vez que o resultado do julgamento não foi unânime. Importante registrar, também, que foi aprovado pelo Plenário do Senado Federal o PL 2.033/2022 que derrubou o "rol taxativo" para a cobertura de planos de saúde, tendo seguido para sanção presidencial. 5. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, neuropsicopedagogia e a psicomotricidade. 6. A Lei n. 12.764/2012 não exclui do atendimento às pessoas com TEA os profissionais que não são da área de saúde, mas que desenvolvem a terapêutica prescrita pelo médico assistente, especializados no tratamento de pessoas com autismo. 7. A aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a recusa indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, uma vez que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença 8. Caracteriza o dano moral a recusa ilícita do plano de saúde em cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico ao paciente. 9. Recursos conhecidos; não provido o do réu e provido o do autor” (Acórdão 1632778, 07012665620218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada). “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO COM TERAPIAS DE REABILITAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com terapias de reabilitação prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos de espectro autista. 3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. 5. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 6. Apelo provido” (Acórdão 1615527, 07431014220218070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2022, publicado no PJe: 14/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada)”. Desse modo, indefiro a antecipação da tutela recursal. Oficie-se à autoridade reclamada. Intime-se a contraparte para, querendo, apresentar resposta à presente reclamação. Após, encaminhem-se os autos à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Brasília, DF, em 02 de fevereiro de 2023. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0701701-80.2022.8.07.9000 Classe judicial: RECLAMAÇÃO (12375) RECLAMANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECLAMADO: ADRIANA FLAVIA SILVA PEREIRA, E. S. P. D E C I S Ã O Por intermédio da presente reclamação, Sul América Companhia de Saúde pretende desconstituir o acórdão lavrado pela 1a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, que manteve a sentença que julgou procedente o pedido autoral para condenar a reclamante a reembolsar a autora a quantia de R$ 3.400,00, referente ao tratamento psicopedagógico do seu filho, entre janeiro de 2021 e setembro de 2021. Em suas razões, a reclamante alega que o plano de saúde contratado pela parte reclamada não lhe garante a cobertura dos serviços pleiteados. Aduz que, em 08/06/2022, ou seja, antes de ter sido proferido o acórdão recorrido, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, de modo que as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não previstos. Argumenta que o tratamento de psicopedagogia não é realizado por profissionais da área da saúde e sequer possui eficácia comprovada. Pugna pelo provimento do recurso para que seja reformado o acórdão, julgando-se improcedentes os pedidos autorais. Requer, ainda, a antecipação da tutela recursal para que seja determinada a imediata suspensão dos efeitos do acórdão recorrido. É o relato do necessário. Seguem os fundamentos e a decisão. Nesta fase, cabe ao Relator analisar a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela recursal, ou seja, se há elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito da reclamação em si, isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Ao menos por ora, a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo não parece ter sido demonstrada, uma vez que, caso mantido o acórdão, a prestadora de serviços de saúde terá de ressarcir à reclamada apenas R$ 3.400,00 (três mil e quatrocentos reais), o que não representa muito para a reclamante, de modo que não se pode afirmar que tal condenação pode causar-lhe grave dano. Com relação à probabilidade do direito, inicialmente, cumpre registrar que os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça. Aplica-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, que não é o caso dos autos. Com efeito, não se afigura legítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com terapias de reabilitação prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos de espectro autista. Em tese, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. A despeito da tese – firmada pelo STJ – em que se apoia a reclamante, há que se considerar a vasta jurisprudência desta Corte no sentido de que o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Não obstante, a questão será analisada com mais profundidade no julgamento do mérito da presente reclamação. A respeito do tema em debate, confiram-se os seguintes arestos: “APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP. AUSÊNCIA AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. RESOLUÇÕES 465/2021, 469/2021 E 541/2022 DA ANS. LEI 12.764/2012. RECUSA PARCIAL. ILICITUDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1. Diagnosticada a doença, coberta pelo plano de saúde, cabe exclusivamente ao médico que acompanha a criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a escolha do método e tratamento mais adequado à preservação da saúde e ao desenvolvimento neurológico, cognitivo, emocional, físico e social de seu paciente, o que foge ao arbítrio da seguradora. 2. Em recente julgamento dos embargos de divergência no REsp 1.889.704/SP, realizado em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em acórdão disponibilizado no DJe de 3/8/2022, em que se discutiu a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) para autismo, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia, por maioria, fixou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo e negou provimento aos embargos de divergência, ante a alteração promovida pela própria ANS na Resolução Normativa 469/2021, que alterou o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa 465/2021, publicada em 12/7/2021, de forma a incluir diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo. 3. A ANS editou, em 11/7/2022, a Resolução Normativa 541/2022, que alterou a Resolução Normativa 465/2021 e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização, estabelecendo que os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde sem limitação quanto ao número de sessões. 4. Convém ressaltar que o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, não foi afetado ao rito dos recursos repetitivos, tampouco se enquadra como precedente vinculante, não obstante, logicamente, sirvam de referência para a matéria em comento. Isso porque o art. 927, V, do CPC, não abrange as decisões de Seção. Também não é o caso de convolação, consoante art. 121-A do regimento Interno da Corte, do julgado em Súmula de jurisprudência dominante, uma vez que o resultado do julgamento não foi unânime. Importante registrar, também, que foi aprovado pelo Plenário do Senado Federal o PL 2.033/2022 que derrubou o "rol taxativo" para a cobertura de planos de saúde, tendo seguido para sanção presidencial. 5. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo do portador de TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.746/12, e não exclui qualquer forma de terapia, dentre elas a equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicopedagogia, neuropsicopedagogia e a psicomotricidade. 6. A Lei n. 12.764/2012 não exclui do atendimento às pessoas com TEA os profissionais que não são da área de saúde, mas que desenvolvem a terapêutica prescrita pelo médico assistente, especializados no tratamento de pessoas com autismo. 7. A aquisição de plano saúde visa à recuperação e manutenção da saúde e da vida do segurado, razão pela qual, a recusa indevida de tratamento prescrito por profissional médico viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC) e frustra a expectativa do consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, uma vez que acaba por esvaziar a própria garantia inerente à avença 8. Caracteriza o dano moral a recusa ilícita do plano de saúde em cobrir o tratamento adequado prescrito pelo médico ao paciente. 9. Recursos conhecidos; não provido o do réu e provido o do autor” (Acórdão 1632778, 07012665620218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada). “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO COM TERAPIAS DE REABILITAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento com terapias de reabilitação prescrito à parte autora, diagnosticada com transtornos de espectro autista. 3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente. 5. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 6. Apelo provido” (Acórdão 1615527, 07431014220218070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2022, publicado no PJe: 14/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada)”. Desse modo, indefiro a antecipação da tutela recursal. Oficie-se à autoridade reclamada. Intime-se a contraparte para, querendo, apresentar resposta à presente reclamação. Após, encaminhem-se os autos à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Brasília, DF, em 02 de fevereiro de 2023. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator