Tribunal: TJDFT
Processo: 0708045-77.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0708045-77.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: MARIA SEBASTIANA FERREIRA DA SILVA REPRESENTANTE LEGAL: JESSICA MARQUES FERREIRA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO 1. A autora agrava (id 44375117) da decisão da 2a Vara da Fazenda Pública (id 44375119) que indeferiu tutela de urgência consistente na cobertura de tratamento em residência - home care - por reputar que o CDC é inaplicável ao caso – plano de saúde de autogestão –, devendo ser observado o regulamento do agravado, além de considerar que a recorrente está bem assistida onde se encontra – Hospital Brasília – e que não há indicativo de urgência quanto à “desospitalização”. Argumenta que, em 23/01/23, sofreu acidente vascular cerebral isquêmico extenso, sendo internada naquele estabelecimento, onde permanece desde então, ainda que já tenha recebido alta médica, com indicação de continuidade do tratamento em sua residência. Alega que o médico assistente solicitou a “desospitalização” em 10/02/23, 15/02/23 e 22/02/23, tendo sido o pleito apresentado ao agravado, que o indeferiu porque “[c]onforme consta no regulamento do Plano GDF Saúde, não há cobertura para atendimento do procedimento Home Care”. Afirma que o home care é necessário, porquanto, conforme relatório médico, a permanência da internação hospitalar ocasiona delirium imperativo, além de outros agravos. Defende que a negativa é abusiva, considerando que frustra a legítima expectativa de assistência à saúde. Requer a antecipação da tutela recursal, para que se determine ao agravado forneça o tratamento domiciliar, com suporte diário (07 dias) e em tempo integral (24h) - conforme prescrição médica -, com a assistência que se fizer necessária, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária. 2. Embora não se trate de hipótese de incidência do CDC, nem por isso os usuários do plano administrado por entidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, notadamente nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. Não obstante ser lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento – no caso, domiciliar –, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando a segurada de obter o que for mais adequado para cada uma delas. O grave risco à saúde da agravante é evidenciado pela prova documental, sobretudo o relatório id 44375121, que lista as patologias que acometem a recorrente, dentre as quais, HAS / DM / Dislipidemia, apneia do sono, fibrilação atrial crônica - sem uso de anticoagulante -, depressão e AVC prévio (dez/22), além de pontuar: “(...). Trata-se de paciente com internação prolongada nesse serviço devido aos seguintes diagnósticos: Diante do exposto acima, solicito avaliação da equipe de Desospitalização do INAS-GDF Saúde para autorização dos cuidados domiciliares, pois a longa permanência em ambiente hospitalar é prejudicial ao paciente impactando em maior risco de infecção, bem como delirium, o qual a paciente inclusive já está apresentando há 3 dias. (...). “ O tratamento domiciliar de doença coberta pelo plano deve ser assegurado, independente de previsão contratual ou mesmo de expressa exclusão. Atente-se para os precedentes: EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. 1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo. (...). (3a T., AgInt no AgInt no AREsp 1.689.291, Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 2022); EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. DISPOSITIVO LEGAL OU DISSENSO NÃO INDICADO. SÚMULAS NoS 283 E 284 DO STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). (...). (3a T., AgInt no AgInt no AREsp 1.838.404, Min. Moura Ribeiro, 2021); EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. CONVERSÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. (...). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula no 608/STJ). 3. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. (...). (AgInt no AREsp 1.185.766, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, 2018); EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOMECARE). SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA DA OPERADORA. INCABÍVEL. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. (...). 2. Se os relatórios médicos acostados aos autos demonstram a necessidade do tratamento domiciliar (Home Care), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao médico assistente do beneficiário. Precedentes. 3. Apesar de a Lei no 9.656/1998 não obrigar as operadoras a oferecer, indiscriminadamente, o atendimento domiciliar (Home Care), o c. STJ consolidou o entendimento de que esse deve ser assegurado pelos planos de saúde, independentemente de previsão contratual. (...). (4a T. Cível, ac. 1.624.351, Desa. Lucimeire Maria da Silva, 2022); EMENTA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes. 4. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. Restando demonstrado que a parte autora faz jus ao atendimento domiciliar (home care), como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não é possível que a operadora de plano de saúde limite referido tratamento, sobretudo diante da indicação médica e previsão de cobertura da enfermidade acometida pela paciente. (...). (4a T. Cível, ac. 1.399.913, Des. Arnoldo Camanho, 2022). Portanto, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal: fumus boni juris e periculum in mora. 3. Defiro a antecipação da tutela, para determinar ao agravado que preste o tratamento (home care) à agravante de modo contínuo, com fornecimento da assistência complementar que se fizer necessária, nos termos do relatório da médica assistente (id 44375121, págs. 37-38), sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitada a 150% do custo da cobertura, ou sequestro da verba necessária. Comunique-se ao Juízo a quo. Ao agravado, com urgência, para cumprimento da presente decisão e apresentação das contrarrazões. I. Brasília, 09/03/2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0708045-77.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: MARIA SEBASTIANA FERREIRA DA SILVA REPRESENTANTE LEGAL: JESSICA MARQUES FERREIRA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO 1. A autora agrava (id 44375117) da decisão da 2a Vara da Fazenda Pública (id 44375119) que indeferiu tutela de urgência consistente na cobertura de tratamento em residência - home care - por reputar que o CDC é inaplicável ao caso – plano de saúde de autogestão –, devendo ser observado o regulamento do agravado, além de considerar que a recorrente está bem assistida onde se encontra – Hospital Brasília – e que não há indicativo de urgência quanto à “desospitalização”. Argumenta que, em 23/01/23, sofreu acidente vascular cerebral isquêmico extenso, sendo internada naquele estabelecimento, onde permanece desde então, ainda que já tenha recebido alta médica, com indicação de continuidade do tratamento em sua residência. Alega que o médico assistente solicitou a “desospitalização” em 10/02/23, 15/02/23 e 22/02/23, tendo sido o pleito apresentado ao agravado, que o indeferiu porque “[c]onforme consta no regulamento do Plano GDF Saúde, não há cobertura para atendimento do procedimento Home Care”. Afirma que o home care é necessário, porquanto, conforme relatório médico, a permanência da internação hospitalar ocasiona delirium imperativo, além de outros agravos. Defende que a negativa é abusiva, considerando que frustra a legítima expectativa de assistência à saúde. Requer a antecipação da tutela recursal, para que se determine ao agravado forneça o tratamento domiciliar, com suporte diário (07 dias) e em tempo integral (24h) - conforme prescrição médica -, com a assistência que se fizer necessária, por tempo indeterminado, sob pena de multa diária. 2. Embora não se trate de hipótese de incidência do CDC, nem por isso os usuários do plano administrado por entidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, notadamente nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. Não obstante ser lícita a delimitação contratual das doenças alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento – no caso, domiciliar –, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando a segurada de obter o que for mais adequado para cada uma delas. O grave risco à saúde da agravante é evidenciado pela prova documental, sobretudo o relatório id 44375121, que lista as patologias que acometem a recorrente, dentre as quais, HAS / DM / Dislipidemia, apneia do sono, fibrilação atrial crônica - sem uso de anticoagulante -, depressão e AVC prévio (dez/22), além de pontuar: “(...). Trata-se de paciente com internação prolongada nesse serviço devido aos seguintes diagnósticos: Diante do exposto acima, solicito avaliação da equipe de Desospitalização do INAS-GDF Saúde para autorização dos cuidados domiciliares, pois a longa permanência em ambiente hospitalar é prejudicial ao paciente impactando em maior risco de infecção, bem como delirium, o qual a paciente inclusive já está apresentando há 3 dias. (...). “ O tratamento domiciliar de doença coberta pelo plano deve ser assegurado, independente de previsão contratual ou mesmo de expressa exclusão. Atente-se para os precedentes: EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. 1. Encontra-se em sintonia com o entendimento desta Corte o acórdão do Tribunal de origem que entende ser abusiva a negativa do plano de saúde (autogestão) de tratamento prescrito pelo médico em ambiente domiciliar (home care), ainda que não previsto no rol da ANS, que é exemplificativo. (...). (3a T., AgInt no AgInt no AREsp 1.689.291, Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 2022); EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. DISPOSITIVO LEGAL OU DISSENSO NÃO INDICADO. SÚMULAS NoS 283 E 284 DO STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). (...). (3a T., AgInt no AgInt no AREsp 1.838.404, Min. Moura Ribeiro, 2021); EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. CONVERSÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. (...). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula no 608/STJ). 3. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. (...). (AgInt no AREsp 1.185.766, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, 2018); EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOMECARE). SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA DA OPERADORA. INCABÍVEL. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. (...). 2. Se os relatórios médicos acostados aos autos demonstram a necessidade do tratamento domiciliar (Home Care), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao médico assistente do beneficiário. Precedentes. 3. Apesar de a Lei no 9.656/1998 não obrigar as operadoras a oferecer, indiscriminadamente, o atendimento domiciliar (Home Care), o c. STJ consolidou o entendimento de que esse deve ser assegurado pelos planos de saúde, independentemente de previsão contratual. (...). (4a T. Cível, ac. 1.624.351, Desa. Lucimeire Maria da Silva, 2022); EMENTA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MAJORADO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. 2. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 3. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes. 4. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. Restando demonstrado que a parte autora faz jus ao atendimento domiciliar (home care), como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não é possível que a operadora de plano de saúde limite referido tratamento, sobretudo diante da indicação médica e previsão de cobertura da enfermidade acometida pela paciente. (...). (4a T. Cível, ac. 1.399.913, Des. Arnoldo Camanho, 2022). Portanto, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal: fumus boni juris e periculum in mora. 3. Defiro a antecipação da tutela, para determinar ao agravado que preste o tratamento (home care) à agravante de modo contínuo, com fornecimento da assistência complementar que se fizer necessária, nos termos do relatório da médica assistente (id 44375121, págs. 37-38), sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitada a 150% do custo da cobertura, ou sequestro da verba necessária. Comunique-se ao Juízo a quo. Ao agravado, com urgência, para cumprimento da presente decisão e apresentação das contrarrazões. I. Brasília, 09/03/2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator