Tribunal: TJDFT
Processo: 0700254-23.2023.8.07.9000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0700254-23.2023.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANTONIO BATISTA GUEDES AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ANTÔNIO BATISTA GUEDES contra decisão que indeferiu pedido liminar de fornecimento de medicação proferida pelo juízo da 4a Vara da Fazenda Pública do DF na ação ajuizada pela agravante em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (0701283-88.2023.8.07.0018). Eis o teor da decisão: I – ANTONIO BATISTA GUEDES pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja autorizado tratamento médico mediante fornecimento do medicamento LONSURF 20mg. Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do INAS/DF. Relata ser portador de adenocarcinoma de cólon com progressão hepática e pulmonar. O tratamento recebido já envolveu realização de cirurgia e quimioterapia. Não obstante, apresentou recidiva com metástase em outros órgãos. Diante da progressão da doença, foi prescrito o medicamento LONSURF e Avastin. Diz que as drogas têm registro na ANVISA e indicação na bula para a doença do requerente. No entanto, o INAS/DF negou a cobertura solicitada, afirmando que a medicação está fora do DUT do GDF/Saúde. Alega que a recusa do plano viola a finalidade do contrato e sua função social, frustrando a expectativa do usuário. Observa haver documentação técnica recomendando o uso do medicamento para o tratamento indicado. Entende ser cabível a aplicação do CDC à relação entre as partes. Além disso, deve ser observada a Lei 9605/1998. Aponta limitação indevida do tratamento. Acrescenta que a negativa de cobertura lhe causou danos morais. II – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII – procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1o. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2o. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3o. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 149868123 traz as seguintes informações sobre a parte autora: Paciente iniciou com dor abdominal. Realizou em 2017 cirurgia de Colectomia. AP: Adenocarcinoma de colon, pT3NxM0, EC III, KRAS/NRAS/BRAF selvagem. Realizou tratamento com capecitabina adjuvante por 6 meses. Apresentou recidiva, iniciou quimioterapia em 1 ilnha com XELOX. EM 04/2022 houve progressão de doença hepática, iniciado tratamento oncológico com esquema folfiri + panitumumabe. Após nova progressão de doença iniciado FOLFOX e avastin. 12/2022: Progressão de doença pulmonar e hepática. Solicitada mudança de tratamento oncológico para TAS 102 e avastin. LONSURF 20 mg TOMAR 03 CP (60mg) DE 12/12 HORAS POR 5 DIAS. SUSPENDER POR 03 DIAS. RETORNA O USO 03 CP (60mg) DE 12/12 HORAS POR MAIS 5 DIAS. INTERVALO: 28 DIAS DO D1 No caso, observa-se que não consta na documentação anexada a negativa do GDF SAÚDE-DF quanto ao fornecimento do medicamento requerido. Isso, por si só, já inviabiliza o acolhimento do pedido, visto que não consta a motivação do alegado ato administrativo que negou o pedido de cobertura. De todo modo, observa-se que o regulamento do GDF SAÚDE-DF exclui expressamente da cobertura o fornecimento de medicamentos, conforme item 10 do anexo acima reproduzido. Ainda que se argumente que o produto em questão integra o tratamento para a doença do beneficiário, cabe avaliar sobre a obrigatoriedade de seu fornecimento pelo INAS. Nesse ponto, embora o autor afirme que o medicamento integra o rol de procedimentos definido pela ANS, não há documentação comprobatória desse fato. No tocante às alegações do autor sobre a aplicação do CDC ao caso, não devem prevalecer. O INAS/DF gere plano de saúde em regime de autogestão, caracterizado por ser voltado a atender um grupo fechado de pessoas, sem fins lucrativos, sendo o custeio mantido pelos próprios beneficiados e o patrocinador. Nessa linha, o entendimento adotado pelo STJ é pela inaplicabilidade do CDC, conforme indica a Súmula 608/STJ (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”). O autor também invoca a aplicação da Lei 9605/1998, a qual dispõe sobre sanções penais e administrativas relacionadas a condutas lesivas ao meio ambiente, ou seja, trata de tema que nada tem a ver com o caso em análise. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. III – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. Em suas razões recursais, a parte agravante aduz que: 1) a droga LONSURF 20mg (Trifluridina/ Cloridrato de Tipiracila – FTD/TPI) foi incorporado pela ANS na Resolução Normativa ANS No 536, de 2 de maio de 2022, com a exata indicação prescrita pelo médico assistente; 2) não se trata de um medicamento comum, como aqueles a que se refere o regulamento da parte agravada, mas de quimioterapia oral que possui cobertura obrigatória pelos planos segundo a Lei 14.307/22; 3) a negativa da parte agravada foi arrolada nos autos por meio de gravações de ligações e e-mails da clínica informando a negativa; 4) estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal; 5) no mérito, requer a confirmação da medida liminar e provimento do agravo de instrumento. Preparo devidamente recolhido (ID. 43769543). É o relatório. DECIDO. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. A matéria litigiosa no presente recurso cinge-se a verificação dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência de natureza antecipatória a fim de obrigar a parte agravada a custear o tratamento com a medicação Lonsurf 20mg. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, o juiz pode deferir a tutela de natureza antecipatória, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado do processo. Da detida análise das peças processuais que formam o presente instrumento, e sopesando os direitos confrontados, verifico que restaram evidenciados os requisitos necessários da medida de urgência pretendida pela parte autora. O autor/agravante tem 84 anos e, de acordo com o relatório médico, é portador de neoplasia de cólon desde 2017 e, em 2022, houve progressão de doença pulmonar e hepática. Foi solicitado tratamento com Lonsurf 20mg (ID. 149868128 – autos principais). O autor/agravante alega que o plano de saúde negou cobertura ao procedimento e trouxe aos autos a gravação da ligação telefônica com a parte agravada. Da referida ligação, não é possível extrair qual a razão exata de o procedimento não ter sido autorizado. O atendente diz que pode ser “questão de relatório ou de cobertura”, mas não esclarece as informações solicitadas, apesar de o filho do autor/agravante insistir em detalhar as razões da negativa para poder agilizar a autorização do tratamento do pai. Nas exatas palavras do atendente, “o motivo da negativa ficou fora da diretriz então uma questão de fato de duas formas, ou falta de cobertura ou ainda do relatório em anexo”. Por fim, o atendente orienta para que o prestador de saúde entre em contato com o setor de regulação do plano de saúde. A seguir, o inteiro teor da ligação (ID. 149868141 – autos principais): Operador: GDF saúde bom dia me chamo Max como posso ajudar? Cliente: bom dia meu nome é Juliano eu preciso saber o seguinte meu amigo, teve uma negativa aí de um procedimento do meu pai que é aposentado ele tem 84 anos e ele não soube explicar pra gente sim é ele disse ó negou, negou, negou e a gente queria saber qual o motivo da negativa de um procedimento que ele que foi solicitado pelo médico Operador: vou verificar o prestador passou o número da guia ou não? Cliente: passou sim espera aí que eu vou buscar Aqui é número número 26 Operador: 23? Cliente: não 2616- 44 Operador: certo aguarde enquanto eu verifico se tiver o cpf também pode me passar Cliente: É 0.29.212.351-53 Operador: aguarde enquanto verifico Cliente: alô Operador: no momento estou aqui verificando se é uma questão de contratual aí encaminhei para o setor e estou aguardando a resposta dele aguarde por gentileza Cliente: obrigado Operador: Não localizei a informação, provavelmente vai ter 2 questões ou falta de cobertura ou falta de alguma relatório em anexo e tem que ser feita juntamente com a solicitação do procedimento do medicamento na verdade então pra confirmar peça para o prestador entra em contato diretamente com o setor regulador, lá eles têm a orientação e a confirmação se existe algum outro código alternativo para que seja feito essa solicitação do procedimento do senhor Antônio Batista Cliente: Entendi, quer dizer que mas aí você não, não tá me você está me dizendo que pode ser que esteja faltando um relatório é isso? Operador: Isso, pode ser questão de relatório ou de cobertura Cliente: De cobertura de quê? de cobertura do plano? Operador: Isso exato, exato. Cliente: mas tá, mas você não tem como me, me precisar qual é, o que que faltou pra eu poder direto do prestador se for o caso e falar olha meu amigo ficou faltando tais e tais e tais documentos porque desse jeito você tá me falando está vago. Oi? Operador: O motivo da negativa ficou fora da diretriz então uma questão de fato de duas formas, ou falta de cobertura ou ainda do relatório em anexo Cliente: tá bom Operador: então peça para o prestador entrar em contato com o setor de regulação do plano só se ele pode ter a informação, aí ele vai ter a informação de que deve ser colocado nesse relatório Cliente: tá e qual é o telefone e-mail desse setor? Operador: é e ele tem acesso ele tem o contato, o prestador. Cliente: mas eu queria levar tudo mastigado para ele você pode me passar? Operador: no momento não tenho aí só ele tem acesso Cliente: tá bom só Operador: qualquer coisa peça para entrar em contato conosco, com esse telefone Cliente: tudo bem é me passa o protocolo do atendimento por favor. Operador: Só um instante, CDA Cliente: C de casa D de dado A de amor Operador: isso 3655 Cliente: 3655 Operador: 67 Cliente: vou repetir c de casa d de dado a de amor número 3 e número 6 número 5 número 5 número meia e número 7 Operador: correto Cliente: então tá bom como é que é seu nome? Operador: Max Cliente: Marcos do quê ? Max ou Marcos? Operador Max, isso, correto Cliente: tá seu sobrenome Operador: Só Max Cliente: Tá bom então, obrigado hein Max. Operador: GDF saúde agradece e tenha um bom dia Cliente: bom dia. O autor/agravante juntou aos autos principais e-mails do prestador de serviço Oncologia Dor informando a negativa ao tratamento do autor/agravante (ID. 149868136 – Págs. 1/3). Nesse cenário, restou caracterizada a negativa de cobertura do plano de saúde, ante a ausência de clareza das informações prestadas pelo agravado e pelos e-mails do prestador de saúde. O regulamento do GDF SAÚDE/DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, cujo item 10 do Anexo IV dispõe que não serão cobertos curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). [...] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. [...] 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021 -original sem grifos) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamentos para o tratamento de neoplasia mamária. 2. Segundo a jurisprudência do STJ," é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental "( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte no sentido de que há obrigatoriedade de fornecimento medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp n. 2.005.551/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022 - original sem grifos) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 2.001.658/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022 - original sem grifos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO OFF LABEL. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR,"fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS"( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020 [...] (AgInt no REsp n. 1.998.637/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 8/9/2022 - original sem grifos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, não há falar em rol de cobertura no que se refere aos medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS - devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, conforme prescrição do médico assistente. Precedentes. [...] ( AgInt no REsp n. 1.946.731/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022 - original sem grifos) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAÇÃO NÃO ASSISTIDA. FÁRMACO AUSENTE DO ROL DA ANS. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte,"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021) ( REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). [...] (AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022 - original sem grifos) Ademais, a droga LONSURF 20mg (Trifluridina/ Cloridrato de Tipiracila – FTD/TPI) foi incorporado pela ANS na Resolução Normativa ANS No 536, de 2 de maio de 2022, com a mesma indicação prescrita pelo médico assistente do agravante, como se verifica dos artigos 8o e 9o da resolução (ID. 43769545): A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os parágrafos 4o, 6o e 10 do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e o inciso III do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022; adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação. Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória dos procedimentos "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)"; "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); "ELASTASE PANCREÁTICA FECAL" (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); e "TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL COM ALIMENTOS" (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). [...] Art. 8o O Anexo II da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI), listado na Diretriz de Utilização - DUT n.o 64 vinculada ao procedimento "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI) para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático que tenham sido tratados previamente com, ou não são considerados candidatos para, terapias disponíveis incluindo quimioterapia à base de fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano, terapia anti-VEGF e, se for RAS do tipo selvagem, uma terapia anti-EGFR, conforme Anexo desta Resolução. Art. 9o O Anexo II da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI), listado na Diretriz de Utilização - DUT n.o 64 vinculada ao procedimento "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI) para o tratamento de pacientes adultos com câncer gástrico metastático, incluindo adenocarcinoma da junção gastroesofágica, que foram previamente tratados com pelo menos dois regimes anteriores de tratamento sistêmico para doença avançada, conforme Anexo desta Resolução. Portanto, verifica-se a probabilidade do direito do autor, tendo em vista que a saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. O risco de dano é clarividente, pois o autor é idoso (84 anos), possui diagnóstico desde 2017, já realizou diversos tratamentos e em 2022 houve progressão da doença pulmonar e hepática. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela recursal para determinar que a parte agravada custeie o tratamento do agravante, nos moldes da prescrição do relatório médico (ID. 149868128 – autos principais), no prazo máximo de 72 horas, a partir da intimação, sob pena de multa a ser oportunamente fixada. Comunique-se ao Juízo de origem para as medidas pertinentes para o cumprimento da tutela ora deferida. Intimem-se, inclusive a parte agravada para cumprimento da tutela antecipatória e, também, para responder ao presente recurso no prazo legal. BRASÍLIA, DF, 23 de fevereiro de 2023 18:04:39. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0700254-23.2023.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANTONIO BATISTA GUEDES AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ANTÔNIO BATISTA GUEDES contra decisão que indeferiu pedido liminar de fornecimento de medicação proferida pelo juízo da 4a Vara da Fazenda Pública do DF na ação ajuizada pela agravante em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (0701283-88.2023.8.07.0018). Eis o teor da decisão: I – ANTONIO BATISTA GUEDES pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja autorizado tratamento médico mediante fornecimento do medicamento LONSURF 20mg. Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do INAS/DF. Relata ser portador de adenocarcinoma de cólon com progressão hepática e pulmonar. O tratamento recebido já envolveu realização de cirurgia e quimioterapia. Não obstante, apresentou recidiva com metástase em outros órgãos. Diante da progressão da doença, foi prescrito o medicamento LONSURF e Avastin. Diz que as drogas têm registro na ANVISA e indicação na bula para a doença do requerente. No entanto, o INAS/DF negou a cobertura solicitada, afirmando que a medicação está fora do DUT do GDF/Saúde. Alega que a recusa do plano viola a finalidade do contrato e sua função social, frustrando a expectativa do usuário. Observa haver documentação técnica recomendando o uso do medicamento para o tratamento indicado. Entende ser cabível a aplicação do CDC à relação entre as partes. Além disso, deve ser observada a Lei 9605/1998. Aponta limitação indevida do tratamento. Acrescenta que a negativa de cobertura lhe causou danos morais. II – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII – procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1o. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2o. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3o. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 149868123 traz as seguintes informações sobre a parte autora: Paciente iniciou com dor abdominal. Realizou em 2017 cirurgia de Colectomia. AP: Adenocarcinoma de colon, pT3NxM0, EC III, KRAS/NRAS/BRAF selvagem. Realizou tratamento com capecitabina adjuvante por 6 meses. Apresentou recidiva, iniciou quimioterapia em 1 ilnha com XELOX. EM 04/2022 houve progressão de doença hepática, iniciado tratamento oncológico com esquema folfiri + panitumumabe. Após nova progressão de doença iniciado FOLFOX e avastin. 12/2022: Progressão de doença pulmonar e hepática. Solicitada mudança de tratamento oncológico para TAS 102 e avastin. LONSURF 20 mg TOMAR 03 CP (60mg) DE 12/12 HORAS POR 5 DIAS. SUSPENDER POR 03 DIAS. RETORNA O USO 03 CP (60mg) DE 12/12 HORAS POR MAIS 5 DIAS. INTERVALO: 28 DIAS DO D1 No caso, observa-se que não consta na documentação anexada a negativa do GDF SAÚDE-DF quanto ao fornecimento do medicamento requerido. Isso, por si só, já inviabiliza o acolhimento do pedido, visto que não consta a motivação do alegado ato administrativo que negou o pedido de cobertura. De todo modo, observa-se que o regulamento do GDF SAÚDE-DF exclui expressamente da cobertura o fornecimento de medicamentos, conforme item 10 do anexo acima reproduzido. Ainda que se argumente que o produto em questão integra o tratamento para a doença do beneficiário, cabe avaliar sobre a obrigatoriedade de seu fornecimento pelo INAS. Nesse ponto, embora o autor afirme que o medicamento integra o rol de procedimentos definido pela ANS, não há documentação comprobatória desse fato. No tocante às alegações do autor sobre a aplicação do CDC ao caso, não devem prevalecer. O INAS/DF gere plano de saúde em regime de autogestão, caracterizado por ser voltado a atender um grupo fechado de pessoas, sem fins lucrativos, sendo o custeio mantido pelos próprios beneficiados e o patrocinador. Nessa linha, o entendimento adotado pelo STJ é pela inaplicabilidade do CDC, conforme indica a Súmula 608/STJ (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”). O autor também invoca a aplicação da Lei 9605/1998, a qual dispõe sobre sanções penais e administrativas relacionadas a condutas lesivas ao meio ambiente, ou seja, trata de tema que nada tem a ver com o caso em análise. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. III – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. Em suas razões recursais, a parte agravante aduz que: 1) a droga LONSURF 20mg (Trifluridina/ Cloridrato de Tipiracila – FTD/TPI) foi incorporado pela ANS na Resolução Normativa ANS No 536, de 2 de maio de 2022, com a exata indicação prescrita pelo médico assistente; 2) não se trata de um medicamento comum, como aqueles a que se refere o regulamento da parte agravada, mas de quimioterapia oral que possui cobertura obrigatória pelos planos segundo a Lei 14.307/22; 3) a negativa da parte agravada foi arrolada nos autos por meio de gravações de ligações e e-mails da clínica informando a negativa; 4) estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela recursal; 5) no mérito, requer a confirmação da medida liminar e provimento do agravo de instrumento. Preparo devidamente recolhido (ID. 43769543). É o relatório. DECIDO. Nos termos do ordenamento processual (art. 1.019, I, do CPC/2015), o relator poderá suspender os efeitos da decisão agravada ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso. A concessão da medida de urgência, entretanto, está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. A matéria litigiosa no presente recurso cinge-se a verificação dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência de natureza antecipatória a fim de obrigar a parte agravada a custear o tratamento com a medicação Lonsurf 20mg. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, o juiz pode deferir a tutela de natureza antecipatória, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado do processo. Da detida análise das peças processuais que formam o presente instrumento, e sopesando os direitos confrontados, verifico que restaram evidenciados os requisitos necessários da medida de urgência pretendida pela parte autora. O autor/agravante tem 84 anos e, de acordo com o relatório médico, é portador de neoplasia de cólon desde 2017 e, em 2022, houve progressão de doença pulmonar e hepática. Foi solicitado tratamento com Lonsurf 20mg (ID. 149868128 – autos principais). O autor/agravante alega que o plano de saúde negou cobertura ao procedimento e trouxe aos autos a gravação da ligação telefônica com a parte agravada. Da referida ligação, não é possível extrair qual a razão exata de o procedimento não ter sido autorizado. O atendente diz que pode ser “questão de relatório ou de cobertura”, mas não esclarece as informações solicitadas, apesar de o filho do autor/agravante insistir em detalhar as razões da negativa para poder agilizar a autorização do tratamento do pai. Nas exatas palavras do atendente, “o motivo da negativa ficou fora da diretriz então uma questão de fato de duas formas, ou falta de cobertura ou ainda do relatório em anexo”. Por fim, o atendente orienta para que o prestador de saúde entre em contato com o setor de regulação do plano de saúde. A seguir, o inteiro teor da ligação (ID. 149868141 – autos principais): Operador: GDF saúde bom dia me chamo Max como posso ajudar? Cliente: bom dia meu nome é Juliano eu preciso saber o seguinte meu amigo, teve uma negativa aí de um procedimento do meu pai que é aposentado ele tem 84 anos e ele não soube explicar pra gente sim é ele disse ó negou, negou, negou e a gente queria saber qual o motivo da negativa de um procedimento que ele que foi solicitado pelo médico Operador: vou verificar o prestador passou o número da guia ou não? Cliente: passou sim espera aí que eu vou buscar Aqui é número número 26 Operador: 23? Cliente: não 2616- 44 Operador: certo aguarde enquanto eu verifico se tiver o cpf também pode me passar Cliente: É 0.29.212.351-53 Operador: aguarde enquanto verifico Cliente: alô Operador: no momento estou aqui verificando se é uma questão de contratual aí encaminhei para o setor e estou aguardando a resposta dele aguarde por gentileza Cliente: obrigado Operador: Não localizei a informação, provavelmente vai ter 2 questões ou falta de cobertura ou falta de alguma relatório em anexo e tem que ser feita juntamente com a solicitação do procedimento do medicamento na verdade então pra confirmar peça para o prestador entra em contato diretamente com o setor regulador, lá eles têm a orientação e a confirmação se existe algum outro código alternativo para que seja feito essa solicitação do procedimento do senhor Antônio Batista Cliente: Entendi, quer dizer que mas aí você não, não tá me você está me dizendo que pode ser que esteja faltando um relatório é isso? Operador: Isso, pode ser questão de relatório ou de cobertura Cliente: De cobertura de quê? de cobertura do plano? Operador: Isso exato, exato. Cliente: mas tá, mas você não tem como me, me precisar qual é, o que que faltou pra eu poder direto do prestador se for o caso e falar olha meu amigo ficou faltando tais e tais e tais documentos porque desse jeito você tá me falando está vago. Oi? Operador: O motivo da negativa ficou fora da diretriz então uma questão de fato de duas formas, ou falta de cobertura ou ainda do relatório em anexo Cliente: tá bom Operador: então peça para o prestador entrar em contato com o setor de regulação do plano só se ele pode ter a informação, aí ele vai ter a informação de que deve ser colocado nesse relatório Cliente: tá e qual é o telefone e-mail desse setor? Operador: é e ele tem acesso ele tem o contato, o prestador. Cliente: mas eu queria levar tudo mastigado para ele você pode me passar? Operador: no momento não tenho aí só ele tem acesso Cliente: tá bom só Operador: qualquer coisa peça para entrar em contato conosco, com esse telefone Cliente: tudo bem é me passa o protocolo do atendimento por favor. Operador: Só um instante, CDA Cliente: C de casa D de dado A de amor Operador: isso 3655 Cliente: 3655 Operador: 67 Cliente: vou repetir c de casa d de dado a de amor número 3 e número 6 número 5 número 5 número meia e número 7 Operador: correto Cliente: então tá bom como é que é seu nome? Operador: Max Cliente: Marcos do quê ? Max ou Marcos? Operador Max, isso, correto Cliente: tá seu sobrenome Operador: Só Max Cliente: Tá bom então, obrigado hein Max. Operador: GDF saúde agradece e tenha um bom dia Cliente: bom dia. O autor/agravante juntou aos autos principais e-mails do prestador de serviço Oncologia Dor informando a negativa ao tratamento do autor/agravante (ID. 149868136 – Págs. 1/3). Nesse cenário, restou caracterizada a negativa de cobertura do plano de saúde, ante a ausência de clareza das informações prestadas pelo agravado e pelos e-mails do prestador de saúde. O regulamento do GDF SAÚDE/DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, cujo item 10 do Anexo IV dispõe que não serão cobertos curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial. Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais, utilizados em tratamento contra o câncer. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). [...] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. [...] 8. Recurso especial provido. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021 -original sem grifos) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamentos para o tratamento de neoplasia mamária. 2. Segundo a jurisprudência do STJ," é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental "( AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte no sentido de que há obrigatoriedade de fornecimento medicamentos para o tratamento de câncer. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp n. 2.005.551/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022 - original sem grifos) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 2.001.658/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022 - original sem grifos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO OFF LABEL. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR,"fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS"( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020 [...] (AgInt no REsp n. 1.998.637/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 8/9/2022 - original sem grifos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO NOBRE. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, não há falar em rol de cobertura no que se refere aos medicamentos para tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS - devendo ser fornecidos, pela operadora de plano de saúde, conforme prescrição do médico assistente. Precedentes. [...] ( AgInt no REsp n. 1.946.731/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022 - original sem grifos) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAÇÃO NÃO ASSISTIDA. FÁRMACO AUSENTE DO ROL DA ANS. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte,"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021) ( REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). [...] (AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022 - original sem grifos) Ademais, a droga LONSURF 20mg (Trifluridina/ Cloridrato de Tipiracila – FTD/TPI) foi incorporado pela ANS na Resolução Normativa ANS No 536, de 2 de maio de 2022, com a mesma indicação prescrita pelo médico assistente do agravante, como se verifica dos artigos 8o e 9o da resolução (ID. 43769545): A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os parágrafos 4o, 6o e 10 do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e o inciso III do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022; adota a seguinte Resolução Normativa e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação. Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória dos procedimentos "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)"; "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); "ELASTASE PANCREÁTICA FECAL" (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); e "TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL COM ALIMENTOS" (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO). [...] Art. 8o O Anexo II da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI), listado na Diretriz de Utilização - DUT n.o 64 vinculada ao procedimento "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI) para o tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático que tenham sido tratados previamente com, ou não são considerados candidatos para, terapias disponíveis incluindo quimioterapia à base de fluoropirimidina, oxaliplatina e irinotecano, terapia anti-VEGF e, se for RAS do tipo selvagem, uma terapia anti-EGFR, conforme Anexo desta Resolução. Art. 9o O Anexo II da RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI), listado na Diretriz de Utilização - DUT n.o 64 vinculada ao procedimento "TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento trifluridina/cloridrato de tipiracila (FTD/TPI) para o tratamento de pacientes adultos com câncer gástrico metastático, incluindo adenocarcinoma da junção gastroesofágica, que foram previamente tratados com pelo menos dois regimes anteriores de tratamento sistêmico para doença avançada, conforme Anexo desta Resolução. Portanto, verifica-se a probabilidade do direito do autor, tendo em vista que a saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. O risco de dano é clarividente, pois o autor é idoso (84 anos), possui diagnóstico desde 2017, já realizou diversos tratamentos e em 2022 houve progressão da doença pulmonar e hepática. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação de tutela recursal para determinar que a parte agravada custeie o tratamento do agravante, nos moldes da prescrição do relatório médico (ID. 149868128 – autos principais), no prazo máximo de 72 horas, a partir da intimação, sob pena de multa a ser oportunamente fixada. Comunique-se ao Juízo de origem para as medidas pertinentes para o cumprimento da tutela ora deferida. Intimem-se, inclusive a parte agravada para cumprimento da tutela antecipatória e, também, para responder ao presente recurso no prazo legal. BRASÍLIA, DF, 23 de fevereiro de 2023 18:04:39. LEILA CRISTINA GARBIN ARLANCH Desembargador