Tribunal: TJDFT
Processo: 0743238-90.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Secretaria do Núcleo Permanente de Plantão do 2o Grau e do Conselho da Magistratura
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador CRUZ MACEDO (Plantão Judicial) Número do processo: 0743238-90.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: TANIA APARECIDA CUNHA ALBERNAZ DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação ajuizada pela ora agravada, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie o procedimento cirúrgico e todo o material indicado na solicitação médica de ID Num. 144738588, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada provisoriamente a R$ 50.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual condenação em perdas e danos (autos principais n. 0764958-65.2022.8.07.0016 - id 145143239). Nas razões do agravo, em apertada síntese, a agravante explica que “concordou com a necessidade da cirurgia, porém, divergiu no tocante ao procedimento de corpectomia (e OPMES relativos) como única alternativa ao quadro em detrimento à indicação da microdiscectomia com artrodese”. Aduz que, após a análise do caso pela Junta Médica hospitalar, houve a elaboração de parecer conclusivo pelo médico desempatador, o qual concluiu pela necessidade cirúrgica, mas por procedimento diverso do requerido pela médica da autora. Destaca, assim, que todos os procedimentos e OPMES indicados no referido parecer foram autorizados. Sustenta que obedece aos normativos de lei federal e à regulação da ANS para adequar suas atividades e contratos de serviços oferecidos aos beneficiários. Afirma que a decisão da magistrada está eivada de ilegalidade e impôs à operadora obrigações estranhas às especificadas para o setor e ao contrato, contribuindo para o desequilíbrio econômico. Argumenta que “não existiu a prática de qualquer ato ilícito, eis que todos os procedimentos e materiais autorizados pela Agravante estão plenamente compatíveis com a patologia indicada pelo médico desempatador a ser tratado, conforme disposições legais e contratuais.”, bem como agiu no estrito cumprimento do direito aplicável. Por entender que estão presentes os requisitos que autorizam a concessão da medida, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso. Preparo no id 42402248. É o relatório. Decido. Nesta fase de cognição sumária, cabe a apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela pretendida, verificando a presença da probabilidade do direito alegado e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em exame, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, o Juízo deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos (id – 145143239 - autos principais 0764985-65.2022.8.07.0016): Consta da inicial que a autora sofre com problemas de saúde e necessita de uma cirurgia com urgência na COLUNA VERTEBRAL, sob pena de lesão neurológica grave, incapacitante e definitiva. (...) A recusa na cobertura do procedimento e do material solicitado pela médica responsável mostra-se, em princípio, ilícita porquanto este tem caráter de urgência, considerando o relatório médico e a necessidade do procedimento cirúrgico. (...) É inquestionável, ainda, que não pode se refutar uma escolha técnica do tipo de tratamento e material considerado adequado ao tratamento dos pacientes. Tal função deve ser realizada pelo próprio médico que o acompanha, não podendo o plano de saúde interferir nessa escolha. Por outro lado, consolidou-se o entendimento de que, excetuadas as situações de urgência e emergência, a restrição ao reembolso de despesas é aplicável quando o procedimento coberto é realizado fora da rede credenciada e existe também a possibilidade de escolha entre os seus profissionais habilitados, sendo a opção por outro profissional mera liberalidade do beneficiário. Analisando-se os requisitos legais da tutela de urgência deferida em parte na origem (art. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que a médica da agravada/autora indica o procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pela realização de uma descompressão ampla por corpectomia (id 144741141 – autos principais) como medida adequada ao tratamento da enfermidade que aflige a paciente, conforme se denota do Relatório Médico subscrito pela Dra. Rosana Coccoli. A recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia indicada pela médica da paciente se fundamenta no fato de que o médico denominado desempatador sugeriu que, embora seja necessária intervenção cirúrgica, há outros métodos alternativos ao quadro da autora. No entanto, embora cabível a elaboração de laudo por médico desempatador, nos casos em que há divergência clínica, reputo que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela de urgência, ao passo que, apesar das alegações apresentadas pela agravante, não vejo comprovados, ao menos por ora, os requisitos ensejadores do pretendido efeito suspensivo. Com efeito, a revogação ou modificação da tutela provisória concedida pelo Juízo exige a demonstração de uma alteração do estado de fato ou de direito, possível a partir de uma adequada instrução probatória, capaz de revelar fatos contrários à antecipação da tutela. Nesta fase processual, os elementos até então juntados ao feito principal apontam para a probabilidade do direito da autora e para o perigo da demora, dando ensejo à concessão da tutela de urgência para que a empresa agravante autorizasse e custeasse a cirurgia da autora nos moldes requeridos por sua médica. Sendo assim, recomendável aguardar-se a regular tramitação do agravo para que a matéria controversa seja dirimida pelo Colegiado. Com esses fundamentos, INDEFIRO o pedido liminar. Publique-se. Intime-se. Encaminhem-se os autos ao Relator natural. Brasília, 20 de dezembro de 2022. Desembargador CRUZ MACEDO Em regime de plantão judicial

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador CRUZ MACEDO (Plantão Judicial) Número do processo: 0743238-90.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: TANIA APARECIDA CUNHA ALBERNAZ DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação ajuizada pela ora agravada, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie o procedimento cirúrgico e todo o material indicado na solicitação médica de ID Num. 144738588, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada provisoriamente a R$ 50.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual condenação em perdas e danos (autos principais n. 0764958-65.2022.8.07.0016 - id 145143239). Nas razões do agravo, em apertada síntese, a agravante explica que “concordou com a necessidade da cirurgia, porém, divergiu no tocante ao procedimento de corpectomia (e OPMES relativos) como única alternativa ao quadro em detrimento à indicação da microdiscectomia com artrodese”. Aduz que, após a análise do caso pela Junta Médica hospitalar, houve a elaboração de parecer conclusivo pelo médico desempatador, o qual concluiu pela necessidade cirúrgica, mas por procedimento diverso do requerido pela médica da autora. Destaca, assim, que todos os procedimentos e OPMES indicados no referido parecer foram autorizados. Sustenta que obedece aos normativos de lei federal e à regulação da ANS para adequar suas atividades e contratos de serviços oferecidos aos beneficiários. Afirma que a decisão da magistrada está eivada de ilegalidade e impôs à operadora obrigações estranhas às especificadas para o setor e ao contrato, contribuindo para o desequilíbrio econômico. Argumenta que “não existiu a prática de qualquer ato ilícito, eis que todos os procedimentos e materiais autorizados pela Agravante estão plenamente compatíveis com a patologia indicada pelo médico desempatador a ser tratado, conforme disposições legais e contratuais.”, bem como agiu no estrito cumprimento do direito aplicável. Por entender que estão presentes os requisitos que autorizam a concessão da medida, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso. Preparo no id 42402248. É o relatório. Decido. Nesta fase de cognição sumária, cabe a apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela pretendida, verificando a presença da probabilidade do direito alegado e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em exame, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, o Juízo deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos (id – 145143239 - autos principais 0764985-65.2022.8.07.0016): Consta da inicial que a autora sofre com problemas de saúde e necessita de uma cirurgia com urgência na COLUNA VERTEBRAL, sob pena de lesão neurológica grave, incapacitante e definitiva. (...) A recusa na cobertura do procedimento e do material solicitado pela médica responsável mostra-se, em princípio, ilícita porquanto este tem caráter de urgência, considerando o relatório médico e a necessidade do procedimento cirúrgico. (...) É inquestionável, ainda, que não pode se refutar uma escolha técnica do tipo de tratamento e material considerado adequado ao tratamento dos pacientes. Tal função deve ser realizada pelo próprio médico que o acompanha, não podendo o plano de saúde interferir nessa escolha. Por outro lado, consolidou-se o entendimento de que, excetuadas as situações de urgência e emergência, a restrição ao reembolso de despesas é aplicável quando o procedimento coberto é realizado fora da rede credenciada e existe também a possibilidade de escolha entre os seus profissionais habilitados, sendo a opção por outro profissional mera liberalidade do beneficiário. Analisando-se os requisitos legais da tutela de urgência deferida em parte na origem (art. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que a médica da agravada/autora indica o procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pela realização de uma descompressão ampla por corpectomia (id 144741141 – autos principais) como medida adequada ao tratamento da enfermidade que aflige a paciente, conforme se denota do Relatório Médico subscrito pela Dra. Rosana Coccoli. A recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia indicada pela médica da paciente se fundamenta no fato de que o médico denominado desempatador sugeriu que, embora seja necessária intervenção cirúrgica, há outros métodos alternativos ao quadro da autora. No entanto, embora cabível a elaboração de laudo por médico desempatador, nos casos em que há divergência clínica, reputo que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela de urgência, ao passo que, apesar das alegações apresentadas pela agravante, não vejo comprovados, ao menos por ora, os requisitos ensejadores do pretendido efeito suspensivo. Com efeito, a revogação ou modificação da tutela provisória concedida pelo Juízo exige a demonstração de uma alteração do estado de fato ou de direito, possível a partir de uma adequada instrução probatória, capaz de revelar fatos contrários à antecipação da tutela. Nesta fase processual, os elementos até então juntados ao feito principal apontam para a probabilidade do direito da autora e para o perigo da demora, dando ensejo à concessão da tutela de urgência para que a empresa agravante autorizasse e custeasse a cirurgia da autora nos moldes requeridos por sua médica. Sendo assim, recomendável aguardar-se a regular tramitação do agravo para que a matéria controversa seja dirimida pelo Colegiado. Com esses fundamentos, INDEFIRO o pedido liminar. Publique-se. Intime-se. Encaminhem-se os autos ao Relator natural. Brasília, 20 de dezembro de 2022. Desembargador CRUZ MACEDO Em regime de plantão judicial