Tribunal: TJDFT
Processo: 0738105-33.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-15

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CLEOSON JUNIO DANTAS, em face à decisão da Segunda Vara Cível do Gama, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A e para determinar à operadora de plano de saúde que autorize procedimento cirúrgico denominado osteotomias alvéolo-palatinas, reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo, osteotomias segmentares da maxila ou malar, bem como internação hospitalar, anestesia geral e todos os materiais prescritos e necessários ao tratamento da deformidade dento facial. O autor alegou ser titular de plano de saúde operado pela agravada, sem carências a cumprir e com cobertura para segmentação assistencial do tipo ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em tratamento com cirurgião buco-maxilo-facial foi diagnosticado com reabsorção e perda óssea severa dos maxilares, perdas dentárias (devido processo infeccioso) e dificuldade na fonética. Pelo especialista, foi prescrita a realização de cirurgia buco-maxilo-facial sob anestesia geral para reconstrução óssea e correção da patologia. No entanto, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura, sob o argumento de que se trataria de procedimento de natureza odontológica, não possuindo cobertura obrigatória na segmentação hospitalar. Nas razões recursais, repristinou a alegação de que o profissional assistente prescreveu a necessidade de cirurgia sob anestesia geral e em ambiente hospitalar, o que descaracterizaria o procedimento como meramente odontológico, bem como que o tratamento tem previsão no rol de procedimentos da ANS. Requereu a antecipação da tutela recursal para determinar à operadora de planos de saúde a cobertura do tratamento na forma prescrita pelo profissional assistente, bem com a autorização de uso dos materiais solicitados. Dispensado o preparo, posto que o recorrente litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “DEFIRO os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. A despeito do esforço argumentativo da parte autora, reputo que as alegações constantes da inicial não imprimem a verossimilhança necessária ao deferimento do provimento antecipatório de urgência reclamado, notadamente quando se verifica que a autorização do procedimento cirúrgico restou negada pela seguradora ré em virtude das seguintes conclusões expostas no parecer de sua junta médica/odontológica (ID 170263858): ‘Concluindo que: Procedimento solicitado para reconstrução óssea maxilar. Podemos fazer as seguintes observações: 01 - Em documentação anexada ao processo, não foi possível concluir pela existência de atrofia/reabsorção severa dos maxilares. Há poucas ausências dentárias com perda óssea discreta e localizada. 02 - Técnica preconizada para uso de enxerto ósseo sintético aposicional e levantamento de seio maxilar. Procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local, sem prejuízo à paciente. 03 - Não há previsão de uso de enxerto autógeno. Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica. 04 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 05 - Esse tipo de procedimento de enxeria óssea alveolar faz parte da rotina do consultório odontológico das diversas especialidades ligadas à implantodontia, havendo vasto respaldo literário para sua execução sob anestesia local. (...)’ Nesse contexto, remanesce quadro de fundada dúvida a respeito da própria natureza do tratamento prescrito ao autor e da necessidade de ser ele executado em ambiente hospitalar, circunstâncias que apontam, ao menos nesta fase processual de apertada cognição sumária, para a ausência da probabilidade do direito invocado, carecendo os fatos narrados de ampla instrução probatória. Por conseguinte, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. O autor sustentou ser titular de plano de saúde junto à agravada, o qual possuiria previsão para cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião buco-maxilo-facial. O médico assistente firmou relatório no qual consignou que: “Diagnóstico e Tratamento Proposto: Paciente Cleoson Junio Dantas, veio encaminhado para avaliação da cirurgia Buco- Maxilo-Facial, relatando: Tenho dificuldade ao mastigar e fortes dores perto do ouvido e estalo. Em exame físico (soberano) foi identificado: Reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias;(devido processo infeccioso, lesão cística), dificuldade na fonética. Em exame de imagem, revelou-se a perda óssea severa dos maxilares. Planejamento cirúrgico: O planejamento proposto envolve a reconstrução parcial da maxila e mandíbula com enxerto ósseo, tela e parafusos absorvíveis para favorecer a osteocondução e, consequentemente, a neoformação óssea. Instalação de prótese préprotética aparafusada em osso residual dos maxilares. Resultados esperados pelo tratamento cirúrgico: O resultado esperado será a melhora da oclusão dentária e suas paredes ósseas, consequentemente a melhoria da eficiência mastigatória, da fonética e da sintomatologia dolorosa das articulações têmporo-mandibulares. Resultados esperados no impedimento do tratamento cirúrgico: O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ANESTESIA GERAL E EM AMBIENTE HOSPITALAR, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. O paciente relata que a condição clinica atual vem trazendo transtornos pessoais. Em anexo a este, exame radiográfico utilizado no diagnóstico do paciente. Com isso, conclui-se que há necessidade de procedimento cirúrgico. Sendo assim, solicito autorização para realização da cirurgia, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, sob anestesia geral, sendo realizada aos cuidados do Dr.Jardel Bazoni e equipe. Como os procedimentos solicitados fazem parte do rol de cobertura obrigatória da ANS para a segmentação hospitalar, solicito a autorização integral da cirurgia, incluindo OPME e suporte anestésico, para que o paciente possa ser operado de acordo com o diagnóstico e tratamento estabelecido por este cirurgião. C.I.D: K07.6 + K07.2 + K08.2” A operadora não autorizou os procedimentos e em razão da sua negativa, o caso foi encaminhado a um especialista desempatador, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017. Esse profissional manifestou-se desfavoravelmente ao procedimento, endossando o entendimento da recorrida: “Procedimento solicitado para reconstrução óssea maxilar. Podemos fazer as seguintes observações: 01 - Em documentação anexada ao processo, não foi possível concluir pela existência de atrofia/reabsorção severa dos maxilares. Há poucas ausências dentárias com perda óssea discreta e localizada. 02 - Técnica preconizada para uso de enxerto ósseo sintético aposicional e levantamento de seio maxilar. Procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local, sem prejuízo à paciente. 03 - Não há previsão de uso de enxerto autógeno. Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica. 04 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 05 - Esse tipo de procedimento de enxeria óssea alveolar faz parte da rotina do consultório odontológico das diversas especialidades ligadas à implantodontia, havendo vasto respaldo literário para sua execução sob anestesia local. 06 - Portanto, considero o parecer desfavorável para autorização. 07 - As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS ODONTOLOGIA), sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar.” Sabidamente, cabe ao profissional de saúde, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo profissional assistente foi contestada pelo Plano de Saúde e dirimida por profissional capacitado nos termos da legislação da ANS, o qual concluiu igualmente pela sua não recomendação. Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, houvesse, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o profissional assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. A hipótese, ao que parece, e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente à prova técnica. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 13 de setembro de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CLEOSON JUNIO DANTAS, em face à decisão da Segunda Vara Cível do Gama, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A e para determinar à operadora de plano de saúde que autorize procedimento cirúrgico denominado osteotomias alvéolo-palatinas, reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo, osteotomias segmentares da maxila ou malar, bem como internação hospitalar, anestesia geral e todos os materiais prescritos e necessários ao tratamento da deformidade dento facial. O autor alegou ser titular de plano de saúde operado pela agravada, sem carências a cumprir e com cobertura para segmentação assistencial do tipo ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em tratamento com cirurgião buco-maxilo-facial foi diagnosticado com reabsorção e perda óssea severa dos maxilares, perdas dentárias (devido processo infeccioso) e dificuldade na fonética. Pelo especialista, foi prescrita a realização de cirurgia buco-maxilo-facial sob anestesia geral para reconstrução óssea e correção da patologia. No entanto, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura, sob o argumento de que se trataria de procedimento de natureza odontológica, não possuindo cobertura obrigatória na segmentação hospitalar. Nas razões recursais, repristinou a alegação de que o profissional assistente prescreveu a necessidade de cirurgia sob anestesia geral e em ambiente hospitalar, o que descaracterizaria o procedimento como meramente odontológico, bem como que o tratamento tem previsão no rol de procedimentos da ANS. Requereu a antecipação da tutela recursal para determinar à operadora de planos de saúde a cobertura do tratamento na forma prescrita pelo profissional assistente, bem com a autorização de uso dos materiais solicitados. Dispensado o preparo, posto que o recorrente litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “DEFIRO os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. A despeito do esforço argumentativo da parte autora, reputo que as alegações constantes da inicial não imprimem a verossimilhança necessária ao deferimento do provimento antecipatório de urgência reclamado, notadamente quando se verifica que a autorização do procedimento cirúrgico restou negada pela seguradora ré em virtude das seguintes conclusões expostas no parecer de sua junta médica/odontológica (ID 170263858): ‘Concluindo que: Procedimento solicitado para reconstrução óssea maxilar. Podemos fazer as seguintes observações: 01 - Em documentação anexada ao processo, não foi possível concluir pela existência de atrofia/reabsorção severa dos maxilares. Há poucas ausências dentárias com perda óssea discreta e localizada. 02 - Técnica preconizada para uso de enxerto ósseo sintético aposicional e levantamento de seio maxilar. Procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local, sem prejuízo à paciente. 03 - Não há previsão de uso de enxerto autógeno. Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica. 04 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 05 - Esse tipo de procedimento de enxeria óssea alveolar faz parte da rotina do consultório odontológico das diversas especialidades ligadas à implantodontia, havendo vasto respaldo literário para sua execução sob anestesia local. (...)’ Nesse contexto, remanesce quadro de fundada dúvida a respeito da própria natureza do tratamento prescrito ao autor e da necessidade de ser ele executado em ambiente hospitalar, circunstâncias que apontam, ao menos nesta fase processual de apertada cognição sumária, para a ausência da probabilidade do direito invocado, carecendo os fatos narrados de ampla instrução probatória. Por conseguinte, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. O autor sustentou ser titular de plano de saúde junto à agravada, o qual possuiria previsão para cobertura do tratamento prescrito pelo cirurgião buco-maxilo-facial. O médico assistente firmou relatório no qual consignou que: “Diagnóstico e Tratamento Proposto: Paciente Cleoson Junio Dantas, veio encaminhado para avaliação da cirurgia Buco- Maxilo-Facial, relatando: Tenho dificuldade ao mastigar e fortes dores perto do ouvido e estalo. Em exame físico (soberano) foi identificado: Reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias;(devido processo infeccioso, lesão cística), dificuldade na fonética. Em exame de imagem, revelou-se a perda óssea severa dos maxilares. Planejamento cirúrgico: O planejamento proposto envolve a reconstrução parcial da maxila e mandíbula com enxerto ósseo, tela e parafusos absorvíveis para favorecer a osteocondução e, consequentemente, a neoformação óssea. Instalação de prótese préprotética aparafusada em osso residual dos maxilares. Resultados esperados pelo tratamento cirúrgico: O resultado esperado será a melhora da oclusão dentária e suas paredes ósseas, consequentemente a melhoria da eficiência mastigatória, da fonética e da sintomatologia dolorosa das articulações têmporo-mandibulares. Resultados esperados no impedimento do tratamento cirúrgico: O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ANESTESIA GERAL E EM AMBIENTE HOSPITALAR, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. O paciente relata que a condição clinica atual vem trazendo transtornos pessoais. Em anexo a este, exame radiográfico utilizado no diagnóstico do paciente. Com isso, conclui-se que há necessidade de procedimento cirúrgico. Sendo assim, solicito autorização para realização da cirurgia, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, sob anestesia geral, sendo realizada aos cuidados do Dr.Jardel Bazoni e equipe. Como os procedimentos solicitados fazem parte do rol de cobertura obrigatória da ANS para a segmentação hospitalar, solicito a autorização integral da cirurgia, incluindo OPME e suporte anestésico, para que o paciente possa ser operado de acordo com o diagnóstico e tratamento estabelecido por este cirurgião. C.I.D: K07.6 + K07.2 + K08.2” A operadora não autorizou os procedimentos e em razão da sua negativa, o caso foi encaminhado a um especialista desempatador, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017. Esse profissional manifestou-se desfavoravelmente ao procedimento, endossando o entendimento da recorrida: “Procedimento solicitado para reconstrução óssea maxilar. Podemos fazer as seguintes observações: 01 - Em documentação anexada ao processo, não foi possível concluir pela existência de atrofia/reabsorção severa dos maxilares. Há poucas ausências dentárias com perda óssea discreta e localizada. 02 - Técnica preconizada para uso de enxerto ósseo sintético aposicional e levantamento de seio maxilar. Procedimento passível de ser realizado em consultório odontológico sob anestesia local, sem prejuízo à paciente. 03 - Não há previsão de uso de enxerto autógeno. Dessa forma, não contamos com existência de leito doador, o qual é o responsável por maior morbidade cirúrgica. 04 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização deste procedimento em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 05 - Esse tipo de procedimento de enxeria óssea alveolar faz parte da rotina do consultório odontológico das diversas especialidades ligadas à implantodontia, havendo vasto respaldo literário para sua execução sob anestesia local. 06 - Portanto, considero o parecer desfavorável para autorização. 07 - As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS ODONTOLOGIA), sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar.” Sabidamente, cabe ao profissional de saúde, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo profissional assistente foi contestada pelo Plano de Saúde e dirimida por profissional capacitado nos termos da legislação da ANS, o qual concluiu igualmente pela sua não recomendação. Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, houvesse, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o profissional assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. A hipótese, ao que parece, e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente à prova técnica. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 13 de setembro de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator