Tribunal: TJDFT
Processo: 0707948-77.2023.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
Órgão 1a Turma Cível Classe Agravo de Instrumento Processo n. 0707948-77.2023.8.07.0000 Agravante(s) Samedil Serviço de Atendimento Médico S.A. Agravado(s) Ozias Pereira Tavares Relatora Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil Serviço de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo juízo da 25a Vara Cível de Brasília (Id 150543170 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por Ozias Pereira Tavares em desfavor do ora agravante, processo n. 0708201-62.2023.8.07.0001, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela requerida pela parte autora/agravada para determinar o custeio do tratamento de troca de gerador de marcapasso, solicitada nos termos do relatório do médico cirurgião cardiovascular. A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos: Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por OZIAS PEREIRA TAVARES em desfavor de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, conforme qualificações constantes dos autos. Alega o autor que a recusa de cobertura do procedimento prescrito com expressa indicação de urgência é ilegítima. Pede a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida ao imediato custeio do tratamento, a saber, "troca de gerador de MP, em caráter de urgência, por modelo atualizado do mesmo fabricante MEDRONIC". No caso, a recusa ao atendimento mostra-se indevida até prova em sentido contrário, pois o caso é de urgência, com risco iminente ao paciente, nos termos da prescrição médica de ID no 150506227, a afastar, a princípio, a alegada carência por Cobertura Parcial Temporária – CPT e permitir a concessão da tutela sem a oitiva da parte contrária diante da literalidade da norma de regência (Lei no 9.656/96), confira-se: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." Sobre o tema, confira-se ainda o reiterado posicionamento desta Corte de Justiça: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO. RECUSA. ILEGALIDADE DA LIMITAÇÃO TEMPORAL SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. SITUAÇÃO EXAGERADAMENTE DESVANTAJOSA PARA O CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Os contratos para fornecimento de serviços de saúde caracterizam-se como típica relação de consumo, restando aplicáveis as disposições insertas na Lei n.9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. 2. O artigo 35-C, da Lei n.9.656/98, impõe às seguradoras, uma vez formalizado o contrato de plano de saúde, a cobertura obrigatória do atendimento do segurado nos casos de emergência, urgência e de planejamento familiar. 3. Consoante dispõe o inciso V, alínea "c", do art.12, da Lei n.9.656/98, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelos Planos de Saúde, para cobertura de casos de emergência ou urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas. 4. A negativa da seguradora em custear despesas relativas a tratamento emergencial decorrente da necessidade de implantação de marcapasso após a constatação de infarto agudo no miocárdio, sob a justificativa de necessária observância de período de carência superior ao legalmente exigido, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, restringindo a própria natureza do contrato. 5. As cláusulas contidas nos contratos firmados devem guardar uma relação de proporcionalidade entre as partes, de sorte que restarão nulas as condições que levem o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora, conforme inteligência do art.51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. Partindo do pressuposto de que o art. 5.o, V e X, da CF/1988 e o art. 6.o, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano. 7. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor. 8. Negou-se provimento à apelação do réu. Deu-se provimento ao apelo adesivo. (Acórdão no 983791, 20150110606569APC, Relator Des. FLAVIO ROSTIROLA, 3a TURMA CÍVEL, publicado no DJe 1/12/2016) Diante do exposto, CONCEDO A TUTELA para determinar a parte demandada que proceda, no prazo de 5 (cinco) dias, à cobertura do procedimento de urgência prescrito pelo médico assistente – troca de gerador de marcapasso –, sob pena de multa em valor único de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e adoção de outras medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive o arresto dos valores necessários ao custeio direto do procedimento (Sisbajud). Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Intime-se a ré para cumprimento da medida liminar e cite-se para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso II, do Código de Processo Civil, sob pena de incorrer nos efeitos da revelia. Expeça-se mandado a ser cumprido em regime de Plantão Judicial. Irresignado, a empresa ré interpôs o presente agravo de instrumento. Em razões recursais (Id 44353791), requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Diz presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. Diz necessário observar o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para autorização do procedimento cirúrgico, por se tratar de doença preexistente. Indica a contratação do plano de saúde em 16/5/22 (Id 44353796, p. 41-44 e Id 150506229 do processo de referência). Noticia que o procedimento médico foi inicialmente negado porque em curso até 15/5/24 o prazo de carência contratual (Id 150506229 do processo de referência). Cita o art. 12, §1o, V, A, da Lei 9.656/1998 e o artigo 6o, § 3o, da RN 162/2007. Diz legítima a negativa, porque conforme a disposições contratuais, mormente o item XII da cláusula 6.1 do ajuste que firmou com o beneficiário (Id 150506224 do processo de referência). Afirma ter se conduzido de conformidade às normas legais que regem a matéria. Sustenta ter o agravado anuído a Termo de Aceitação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), com o que concordou com a disposição ali expressa de suspensão por 24 meses da cobertura para doenças e lesões preexistentes. Proclama não alterar a aceitação inequívoca dessa disposição contratual o fato de ter ele afirmado, em declaração de saúde, ser portador de marcapasso há 10 anos, com acompanhamento de 6 em 6 meses. Explana ser de 24 (vinte e quatro) meses, nos termos do art. 6o, § 3o, da RN 162/200, o prazo de carência contratual em se tratando de doença preexistente. Nega ter incorrido em prática ilícita. Afirma a legitimidade da negativa ao fornecimento do tratamento solicitado porque contratualmente ajustada, e com pleno conhecimento do agravado, cobertura parcial temporária. Alega evidenciado o requisito da probabilidade do direito. Diz que o “receio de lesão grave e de difícil reparação consiste no evidente prejuízo que não só a Agravante sofrerá, mas também todos os beneficiários e empregados da empresa que, direta ou indiretamente, provém dos seus recursos” Ao final, requer: a) que seja recebido e processado o presente agravo, na forma de instrumento; ao final, que seja concedido o efeito suspensivo à decisão interlocutória combatida, b) provido o presente agravo para revogar a decisão agravada que determinou o custeio/fornecimento/ autorização para internação e demais procedimentos em período de carência por doença preexistente c) que seja a parte agravada intimada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal; d) a juntada dos documentos em anexo. Preparo recolhido (Ids 44353794 e 44353795). É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC): Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (...) Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do CPC estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No presente caso, não estão evidenciados tais requisitos. Senão vejamos. Pontue-se, desde logo, estar a relação jurídica que entre si constituíram as partes submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/1990 e corroborado pelo c. Superior Tribunal de Justiça em Enunciado 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Pois bem. O cerne da questão está em verificar a possibilidade de ser reconhecida, para doença preexistente, a higidez da cláusula de carência de 24 meses para realização de procedimentos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade. Em análise do presente agravo e do processo de origem é inegável ser o agravado beneficiário do plano de saúde administrado pela operadora ora agravante (Id 150506224, p. 40-42 do processo de referência e Id 44353796, p. 40-44 do presente feito). É incontroversa a negativa apresentada pela recorrente à solicitação a ela feita pelo recorrido para autorizar a feitura de procedimento cirúrgico consistente em troca de gerador - marcapasso. A recusa, segundo aduz a operadora do plano de saúde, é legítima uma vez que a realização de procedimentos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, quando relacionados a doença preexistente, está sujeita a prazo de carência de 24 meses (Id 150506229 do processo de referência). Quanto à solicitação de custeio do procedimento reclamado pelo autor/agravado, foi feita por recomendação do cirurgião cardiovascular Dr. Ricardo Borges Carranza (CRM-DF 3640 – Ids 150506225 e 150506227 do processo de referência). Com efeito, em relação à contratação de plano de saúde para beneficiários com doença preexistente, a Resolução Normativa 162/2007 da ANS, citada pelo agravante, estabeleceu em seu art. 2o, I, serem Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656/1998, o inciso IX do art. 4o da Lei 9.961/2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução. O inciso II da resolução referida definiu ser a “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”. Saliento ter sido revogada a Resolução Normativa 162/2007 pela Resolução Normativa 558, de 14/12/2022, não tendo entretanto o novo ato normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar alterado a disciplina anteriormente estabelecida, conforme dispositivos abaixo transcritos: Art. 2o Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei no 9.656, de 1998. Concretamente, verifico que a proposta de adesão ao plano de saúde agravante foi assinada pelo agravado em 13/5/2022 (Id 150506224, p. 40 do processo de referência), quando indicou ele, em declaração de saúde, ser portador de marcapasso “há 10 anos” (Id 150506224, p. 34 do processo de referência), motivo pelo qual firmou Termo De Aceitação De CPT – Cobertura Parcial Temporária (Id 150506224, p. 36 do processo de referência). Desse modo, em princípio, legítima se afigura a recusa de autorização para o procedimento solicitado porque existente previsão normativa e contratual específica para a restrição de cobertura estabelecida, além do que dela teve inequívoca ciência o beneficiário, declaradamente portador de doença preexistente. Contudo, a existência de doença preexistente, por si só, não implica autorização incondicional ao plano de saúde para recusar em quaisquer circunstâncias procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, isto porque excepciona a lei situações de urgência e emergência médica. Em relação ao cumprimento de carência, para procedimentos de emergência, os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei 9.656/98 estabelecem com clareza que: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Assim, no exame da possibilidade de manter a restrição contratual de cobertura para o atendimento do agravado mister também considerar a existência no caso concreto de situação de urgência e emergência, na forma do que dispõe a RN CONSU 13, de 3 de novembro de 1998. Impositiva para a hipótese sub judice a interpretação sistemática das normas legais e disposições contratuais para aferir os limites de regular incidência da regra restritiva invocada pela operadora do plano de saúde. Nesse contexto, tendo em vista a fase incipiente do processo, não há como afastar a preponderância da prova de plano produzida, a qual certifica, conforme recomendação médica, se tratar de procedimento necessário e urgente a troca de gerador de marcapasso, porquanto declarada a existência de situação de perigo de dano ao estado de saúde do agravado. O relatório médico acostado ao feito de referência atesta estar o agravado em estado de saúde que exige cuidados específicos e imediatos. Não há como afastar, portanto, tendo em vista o conjunto da prova reunida aos autos, a verossimilhança da afirmativa de que necessário e urgente o procedimento solicitado. Transcrevo, a propósito, a declaração médica firmada no relatório inserto no Id 150506227 do processo de referência: O paciente é portador de síndrome do seio carotídeo hipersensível, tratado com implante de marcapasso (MP) endocárdiaco bicameral, adapta DR/Medtronic, há 12 anos 10 meses, o qual está em indicativo de troca de bateria (RRT/ERI) desde 01/02/2023, em telemetria do MP, detectado na sua consulta médica. Apesar o paciente estar assintomático, pois não é dependente da estimulação ventricular, o seu sistema se auto programou do modo DDD (bicameral) para VVI (unicameral), isto é, desligou o cabo atrial com finalidade de poupar bateria. Pelos motivos expostos, solicitamos a troca do gerador em caráter de urgência, por modelo atualizado do mesmo fabricante (...). (grifo nosso) Dessa forma, conquanto indiscutível não ser ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam planos de saúde, não parece possível restringir o exame da matéria ao limite contratualmente acordado, visto que à cláusula excludente de cobertura se sobrepõe situação fática reconhecida em lei pelo legislador ordinário como de obrigatório atendimento, afinal, presentes parecem estar todos os pressupostos indispensáveis à incidência da regra posta no art. 35-C da Lei 9.656/1998. O limite a ser observado, inclusive no que concerne ao tempo a partir do qual estarão os planos obrigados a oferecer a assistência contratada e que confere licitude a estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações; bem como de determinado intervalo de tempo em que o beneficiário deve aguardar para começar a usufruir dos benefícios contratados, o chamado prazo de carência, deve ceder na hipótese concreta em que o tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do agravado em estado de saúde reconhecido como de urgência/emergência. Enfim, mesmo que válida a estipulação de prazo de carência para o beneficiário optante por Cobertura Parcial Temporária (CPT), cumpre à operadora do plano de saúde observar os limites legalmente impostos a essa cláusula restritiva de direitos, isso porque, a toda evidência, a liberdade de contratação não pode ter alcançar patamares em que se revele representativa da condição de exonerar-se qualquer dos contratantes de responsabilidades resultantes de deveres legais. De consequência, não pode a empresa agravante de eximir da obrigação de prestar assistência médico-hospitalar quando comprovado por relatório médico fundamentado, e não desautorizado, estar o beneficiário em estado de saúde característico de situação de emergência, uma vez que o período de carência contratado não é aplicável em casos de urgência e emergência. O relatório colacionado pelo agravado demonstra claramente haver situação médica indicadora de urgência: solicitamos a troca do gerador em caráter de urgência (150506227 do processo de referência). Imperativa, destarte, a observância de disposições postas na Lei 9.656/1998, em especial, nos arts. 12, I, “a”, e V, e 35-C, I e II, que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura. Não só. Também as normas regulamentares editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS impõem tal dever. Confira-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...) A razão é simples: se o médico especialista em cardiologia aponta a necessidade emergencial da troca do gerador de marcapasso; assevera que a troca deveria ter sido feita em 01/02/2023; e atesta que o marcapasso desligou o cabo atrial com finalidade de poupar bateria (150506227 do processo de referência); somente por prova robusta em sentido diverso poderia o plano de saúde fugir ao comando normativo que, pela constatada situação de emergência, o obriga a autorizar o procedimento solicitado e afastar a estipulação contratual com previsão de carência com prazo de 24 meses. No caso, prova contrária não há. Com efeito, conforme previsto na Resolução Normativa ANS 566, de 29/12/2022, a qual revogou a Resolução Normativa 259 da ANS e está vigente desde 1o/2/2023, a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas previstas no rol da ANS de imediato, quando se tratar de emergência e urgência (art. 3o XVII). No contrato firmado entre as partes também há previsão do direito às coberturas contratadas depois de cumpridos os prazos de carência de 24 horas para os casos de atendimento de urgências/emergências (Id 150506224, p. 16, do processo de referência). Nesse contexto, em que, em exame perfunctório, faltam elementos de convicção afirmativos da legitimidade da conduta levada a efeito pela operadora agravante, visto que em princípio por ela não atendidas as determinações postas nos arts. 12, I, “a”, e V, e 35-C, I e II, ambos da Lei 9.656/1998, os quais definem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para carência da cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, prudente se mostra a decisão agravada. Inviável acolher em exame de cognição sumária a negativa apresentada pela operadora ré, ora agravante, porque visivelmente desconsiderada a situação de excepcionalidade e emergência vivenciada pelo autor, conquanto documentada em relatórios produzidos por médico cirurgião cardíaco, escritos esses de plano não refutados por prova que os possa desautorizar. Em situações similares, destaco julgados da c. 1a Turma Cível sobre o tema, in verbis: APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INTIMAÇÃO DA ANS. AMICUS CURIAE. DECISÃO IRRECORRÍVEL. ANÁLISE PRÉVIA NA ORIGEM E EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. NÃO CONHECIMENTO DO PONTO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. REQUISITOS. RESOLUÇÃO ANS 438/2018. COMPROVAÇÃO PELA BENEFICIÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ART. ARTIGO 35-C, INCISOS I E II, DA LEI No 9.656/98. INCIDÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AFASTAMENTO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA. INEXISTÊNCIA. EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS. AUSÊNCIA. SÚMULA 609 DO STJ. ILICITUDE DA RECUSA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RISCO À VIDA E À SAÚDE. QUANTUM. DISPOSITIVO DA SENTENÇA. VALOR POR EXTENSO. DIVERGÊNCIA. PREVALÊNCIA. NÃO CABIMENTO. MERO ERRO MATERIAL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA. (...) (...) 3. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 horas, a teor do disposto no artigo 12, V, da referida lei. 4. Consoante preconiza o enunciado de Súmula 609, do colendo Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". (...) 8. Apelação da primeira ré conhecida, apelação da segunda ré conhecida em parte. No mérito, não providos ambos os apelos. (Acórdão 1293861, 07069778820208070003, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 5/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COMINATÓRIA. NEOPLASIA MALIGNA DE PELE. DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO. AVENÇA FIRMADA COM CLÁUSULA ESTABELECENDO COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DO TRATAMENTO CUSTEADO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS DEVIDO. 1. A Lei 9656/98 admite a pactuação de avenças nas quais se preveja a Cobertura Parcial Temporária por até 24 meses. No aludido período, a administradora do plano de saúde não será obrigada a custear procedimentos de alta tecnologia e cirurgias que se relacionem à doença preexistente. 2. Em se tratando de procedimento médico prescrito por motivo de urgência-emergência, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, ainda que a situação tenha advindo da doença preexistente que deu ensejo Cobertura Parcial Temporária. 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência" (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018). 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1237227, 07025363220188070004, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020) Pelas razões expostas, em exame inicial e perfunctório do caso, tenho como não configurado o requisito atinente à probabilidade do direito invocado pelo agravante, que obrigado está a cobrir o procedimento de urgência prescrito pelo médico assistente – troca de gerador de marcapasso – em período de carência contratual para o caso de atendimento de urgência/emergência. Em relação ao requisito do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, que imbricado está ao da probabilidade do direito, ressalto deverem ambos esses pressupostos virem cumulativamente demonstrados para a concessão de efeito suspensivo ao recurso ou para antecipação da tutela recursal. No que concerne a esse segundo requisito - perigo de dano - não o podem configurar as ilações genéricas e desprovidas de lastro probatório que tece a operadora agravante no sentido de que estaria a experimentar desequilíbrio financeiro, especialmente porque o risco contratado considera casos de procedimentos cirúrgicos emergenciais na vigência do prazo de carência contratual. Trata-se, portanto, de baldada alegação fática, porque desprovida do necessário lastro probatório. Trago à colação julgado desta e. 1a Turma Cível acerca do indeferimento da tutela de urgência, quando não estão atendidos os requisitos legais cumulativamente exigidos para sua concessão: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO-FAZER. TUTELA PROVISÓRIA. COMINAÇÃO NEGATIVA DESTINADA A OBSTAR A SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA. EXISTÊNCIA DE DÉBITOS. ALEGAÇÃO DE DISCREPÂNCIA NO CONSUMO MEDIDO. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO DESENVOLVIDA. CARÊNCIA. REQUISITOS CUMULATIVOS ERIGIDOS PELO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. REVISÃO DE FATURAS DE CONSUMO DE ENERGIA. AUMENTO DO CONSUMO DE ENERGIA PELA UNIDADE. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA AFERIÇÃO LEVADA A EFEITO PELA CONCESSIONÁRIA DE DISTRIBUIÇÃO. PRESERVAÇÃO ATÉ ELISÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada no ambiente da tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, resultando da aferição da inverossimilhança do aduzido a ausência da probabilidade indispensável à sua concessão e de perigo de dano irreparável, o indeferimento da prestação perseguida liminarmente (CPC, art. 300). (...) . 4. Agravos de instrumento e interno conhecidos e desprovidos. Unânime. (Acórdão 1186374, 07052763820198070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2019, publicado no DJE: 30/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Dessa forma, não identifico, nesta fase de apreciação inicial, o atendimento aos requisitos necessários à atribuição do efeito suspensivo postulado em razões recursais. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Publique-se. Intime-se. Comunique-se ao juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Intime-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília-DF, 12 de março de 2023. Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão 1a Turma Cível Classe Agravo de Instrumento Processo n. 0707948-77.2023.8.07.0000 Agravante(s) Samedil Serviço de Atendimento Médico S.A. Agravado(s) Ozias Pereira Tavares Relatora Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil Serviço de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo juízo da 25a Vara Cível de Brasília (Id 150543170 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por Ozias Pereira Tavares em desfavor do ora agravante, processo n. 0708201-62.2023.8.07.0001, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela requerida pela parte autora/agravada para determinar o custeio do tratamento de troca de gerador de marcapasso, solicitada nos termos do relatório do médico cirurgião cardiovascular. A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos: Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por OZIAS PEREIRA TAVARES em desfavor de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, conforme qualificações constantes dos autos. Alega o autor que a recusa de cobertura do procedimento prescrito com expressa indicação de urgência é ilegítima. Pede a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida ao imediato custeio do tratamento, a saber, "troca de gerador de MP, em caráter de urgência, por modelo atualizado do mesmo fabricante MEDRONIC". No caso, a recusa ao atendimento mostra-se indevida até prova em sentido contrário, pois o caso é de urgência, com risco iminente ao paciente, nos termos da prescrição médica de ID no 150506227, a afastar, a princípio, a alegada carência por Cobertura Parcial Temporária – CPT e permitir a concessão da tutela sem a oitiva da parte contrária diante da literalidade da norma de regência (Lei no 9.656/96), confira-se: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." Sobre o tema, confira-se ainda o reiterado posicionamento desta Corte de Justiça: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO. RECUSA. ILEGALIDADE DA LIMITAÇÃO TEMPORAL SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. SITUAÇÃO EXAGERADAMENTE DESVANTAJOSA PARA O CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. Os contratos para fornecimento de serviços de saúde caracterizam-se como típica relação de consumo, restando aplicáveis as disposições insertas na Lei n.9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. 2. O artigo 35-C, da Lei n.9.656/98, impõe às seguradoras, uma vez formalizado o contrato de plano de saúde, a cobertura obrigatória do atendimento do segurado nos casos de emergência, urgência e de planejamento familiar. 3. Consoante dispõe o inciso V, alínea "c", do art.12, da Lei n.9.656/98, o prazo máximo de carência que pode ser exigido pelos Planos de Saúde, para cobertura de casos de emergência ou urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas. 4. A negativa da seguradora em custear despesas relativas a tratamento emergencial decorrente da necessidade de implantação de marcapasso após a constatação de infarto agudo no miocárdio, sob a justificativa de necessária observância de período de carência superior ao legalmente exigido, afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, restringindo a própria natureza do contrato. 5. As cláusulas contidas nos contratos firmados devem guardar uma relação de proporcionalidade entre as partes, de sorte que restarão nulas as condições que levem o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora, conforme inteligência do art.51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. Partindo do pressuposto de que o art. 5.o, V e X, da CF/1988 e o art. 6.o, VI e VII, do CDC contemplaram expressamente o direito à indenização em questões que se verifique a violação de direitos da personalidade, o consumidor que teve violado seus direitos da personalidade deverá ser compensado, monetariamente, a fim de reparar o dano. 7. A razoabilidade é critério que deve imperar na fixação da quantia compensatória dos danos morais. Para além do postulado da razoabilidade, a jurisprudência, tradicionalmente, elegeu parâmetros (leiam-se regras) para a determinação do valor indenizatório. Entre esses, encontram-se, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor. 8. Negou-se provimento à apelação do réu. Deu-se provimento ao apelo adesivo. (Acórdão no 983791, 20150110606569APC, Relator Des. FLAVIO ROSTIROLA, 3a TURMA CÍVEL, publicado no DJe 1/12/2016) Diante do exposto, CONCEDO A TUTELA para determinar a parte demandada que proceda, no prazo de 5 (cinco) dias, à cobertura do procedimento de urgência prescrito pelo médico assistente – troca de gerador de marcapasso –, sob pena de multa em valor único de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) e adoção de outras medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive o arresto dos valores necessários ao custeio direto do procedimento (Sisbajud). Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Intime-se a ré para cumprimento da medida liminar e cite-se para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso II, do Código de Processo Civil, sob pena de incorrer nos efeitos da revelia. Expeça-se mandado a ser cumprido em regime de Plantão Judicial. Irresignado, a empresa ré interpôs o presente agravo de instrumento. Em razões recursais (Id 44353791), requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Diz presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. Diz necessário observar o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para autorização do procedimento cirúrgico, por se tratar de doença preexistente. Indica a contratação do plano de saúde em 16/5/22 (Id 44353796, p. 41-44 e Id 150506229 do processo de referência). Noticia que o procedimento médico foi inicialmente negado porque em curso até 15/5/24 o prazo de carência contratual (Id 150506229 do processo de referência). Cita o art. 12, §1o, V, A, da Lei 9.656/1998 e o artigo 6o, § 3o, da RN 162/2007. Diz legítima a negativa, porque conforme a disposições contratuais, mormente o item XII da cláusula 6.1 do ajuste que firmou com o beneficiário (Id 150506224 do processo de referência). Afirma ter se conduzido de conformidade às normas legais que regem a matéria. Sustenta ter o agravado anuído a Termo de Aceitação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), com o que concordou com a disposição ali expressa de suspensão por 24 meses da cobertura para doenças e lesões preexistentes. Proclama não alterar a aceitação inequívoca dessa disposição contratual o fato de ter ele afirmado, em declaração de saúde, ser portador de marcapasso há 10 anos, com acompanhamento de 6 em 6 meses. Explana ser de 24 (vinte e quatro) meses, nos termos do art. 6o, § 3o, da RN 162/200, o prazo de carência contratual em se tratando de doença preexistente. Nega ter incorrido em prática ilícita. Afirma a legitimidade da negativa ao fornecimento do tratamento solicitado porque contratualmente ajustada, e com pleno conhecimento do agravado, cobertura parcial temporária. Alega evidenciado o requisito da probabilidade do direito. Diz que o “receio de lesão grave e de difícil reparação consiste no evidente prejuízo que não só a Agravante sofrerá, mas também todos os beneficiários e empregados da empresa que, direta ou indiretamente, provém dos seus recursos” Ao final, requer: a) que seja recebido e processado o presente agravo, na forma de instrumento; ao final, que seja concedido o efeito suspensivo à decisão interlocutória combatida, b) provido o presente agravo para revogar a decisão agravada que determinou o custeio/fornecimento/ autorização para internação e demais procedimentos em período de carência por doença preexistente c) que seja a parte agravada intimada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal; d) a juntada dos documentos em anexo. Preparo recolhido (Ids 44353794 e 44353795). É o relato do necessário. Decido. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC): Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (...) Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do CPC estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No presente caso, não estão evidenciados tais requisitos. Senão vejamos. Pontue-se, desde logo, estar a relação jurídica que entre si constituíram as partes submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos artigos 2o e 3o da Lei n. 8.078/1990 e corroborado pelo c. Superior Tribunal de Justiça em Enunciado 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Pois bem. O cerne da questão está em verificar a possibilidade de ser reconhecida, para doença preexistente, a higidez da cláusula de carência de 24 meses para realização de procedimentos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade. Em análise do presente agravo e do processo de origem é inegável ser o agravado beneficiário do plano de saúde administrado pela operadora ora agravante (Id 150506224, p. 40-42 do processo de referência e Id 44353796, p. 40-44 do presente feito). É incontroversa a negativa apresentada pela recorrente à solicitação a ela feita pelo recorrido para autorizar a feitura de procedimento cirúrgico consistente em troca de gerador - marcapasso. A recusa, segundo aduz a operadora do plano de saúde, é legítima uma vez que a realização de procedimentos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, quando relacionados a doença preexistente, está sujeita a prazo de carência de 24 meses (Id 150506229 do processo de referência). Quanto à solicitação de custeio do procedimento reclamado pelo autor/agravado, foi feita por recomendação do cirurgião cardiovascular Dr. Ricardo Borges Carranza (CRM-DF 3640 – Ids 150506225 e 150506227 do processo de referência). Com efeito, em relação à contratação de plano de saúde para beneficiários com doença preexistente, a Resolução Normativa 162/2007 da ANS, citada pelo agravante, estabeleceu em seu art. 2o, I, serem Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656/1998, o inciso IX do art. 4o da Lei 9.961/2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução. O inciso II da resolução referida definiu ser a “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”. Saliento ter sido revogada a Resolução Normativa 162/2007 pela Resolução Normativa 558, de 14/12/2022, não tendo entretanto o novo ato normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar alterado a disciplina anteriormente estabelecida, conforme dispositivos abaixo transcritos: Art. 2o Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4o da Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei no 9.656, de 1998. Concretamente, verifico que a proposta de adesão ao plano de saúde agravante foi assinada pelo agravado em 13/5/2022 (Id 150506224, p. 40 do processo de referência), quando indicou ele, em declaração de saúde, ser portador de marcapasso “há 10 anos” (Id 150506224, p. 34 do processo de referência), motivo pelo qual firmou Termo De Aceitação De CPT – Cobertura Parcial Temporária (Id 150506224, p. 36 do processo de referência). Desse modo, em princípio, legítima se afigura a recusa de autorização para o procedimento solicitado porque existente previsão normativa e contratual específica para a restrição de cobertura estabelecida, além do que dela teve inequívoca ciência o beneficiário, declaradamente portador de doença preexistente. Contudo, a existência de doença preexistente, por si só, não implica autorização incondicional ao plano de saúde para recusar em quaisquer circunstâncias procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, isto porque excepciona a lei situações de urgência e emergência médica. Em relação ao cumprimento de carência, para procedimentos de emergência, os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei 9.656/98 estabelecem com clareza que: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Assim, no exame da possibilidade de manter a restrição contratual de cobertura para o atendimento do agravado mister também considerar a existência no caso concreto de situação de urgência e emergência, na forma do que dispõe a RN CONSU 13, de 3 de novembro de 1998. Impositiva para a hipótese sub judice a interpretação sistemática das normas legais e disposições contratuais para aferir os limites de regular incidência da regra restritiva invocada pela operadora do plano de saúde. Nesse contexto, tendo em vista a fase incipiente do processo, não há como afastar a preponderância da prova de plano produzida, a qual certifica, conforme recomendação médica, se tratar de procedimento necessário e urgente a troca de gerador de marcapasso, porquanto declarada a existência de situação de perigo de dano ao estado de saúde do agravado. O relatório médico acostado ao feito de referência atesta estar o agravado em estado de saúde que exige cuidados específicos e imediatos. Não há como afastar, portanto, tendo em vista o conjunto da prova reunida aos autos, a verossimilhança da afirmativa de que necessário e urgente o procedimento solicitado. Transcrevo, a propósito, a declaração médica firmada no relatório inserto no Id 150506227 do processo de referência: O paciente é portador de síndrome do seio carotídeo hipersensível, tratado com implante de marcapasso (MP) endocárdiaco bicameral, adapta DR/Medtronic, há 12 anos 10 meses, o qual está em indicativo de troca de bateria (RRT/ERI) desde 01/02/2023, em telemetria do MP, detectado na sua consulta médica. Apesar o paciente estar assintomático, pois não é dependente da estimulação ventricular, o seu sistema se auto programou do modo DDD (bicameral) para VVI (unicameral), isto é, desligou o cabo atrial com finalidade de poupar bateria. Pelos motivos expostos, solicitamos a troca do gerador em caráter de urgência, por modelo atualizado do mesmo fabricante (...). (grifo nosso) Dessa forma, conquanto indiscutível não ser ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam planos de saúde, não parece possível restringir o exame da matéria ao limite contratualmente acordado, visto que à cláusula excludente de cobertura se sobrepõe situação fática reconhecida em lei pelo legislador ordinário como de obrigatório atendimento, afinal, presentes parecem estar todos os pressupostos indispensáveis à incidência da regra posta no art. 35-C da Lei 9.656/1998. O limite a ser observado, inclusive no que concerne ao tempo a partir do qual estarão os planos obrigados a oferecer a assistência contratada e que confere licitude a estipulação de cláusulas excludentes de coberturas para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações; bem como de determinado intervalo de tempo em que o beneficiário deve aguardar para começar a usufruir dos benefícios contratados, o chamado prazo de carência, deve ceder na hipótese concreta em que o tratamento indicado é recomendável e adequado ao caso clínico do agravado em estado de saúde reconhecido como de urgência/emergência. Enfim, mesmo que válida a estipulação de prazo de carência para o beneficiário optante por Cobertura Parcial Temporária (CPT), cumpre à operadora do plano de saúde observar os limites legalmente impostos a essa cláusula restritiva de direitos, isso porque, a toda evidência, a liberdade de contratação não pode ter alcançar patamares em que se revele representativa da condição de exonerar-se qualquer dos contratantes de responsabilidades resultantes de deveres legais. De consequência, não pode a empresa agravante de eximir da obrigação de prestar assistência médico-hospitalar quando comprovado por relatório médico fundamentado, e não desautorizado, estar o beneficiário em estado de saúde característico de situação de emergência, uma vez que o período de carência contratado não é aplicável em casos de urgência e emergência. O relatório colacionado pelo agravado demonstra claramente haver situação médica indicadora de urgência: solicitamos a troca do gerador em caráter de urgência (150506227 do processo de referência). Imperativa, destarte, a observância de disposições postas na Lei 9.656/1998, em especial, nos arts. 12, I, “a”, e V, e 35-C, I e II, que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura. Não só. Também as normas regulamentares editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS impõem tal dever. Confira-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...) A razão é simples: se o médico especialista em cardiologia aponta a necessidade emergencial da troca do gerador de marcapasso; assevera que a troca deveria ter sido feita em 01/02/2023; e atesta que o marcapasso desligou o cabo atrial com finalidade de poupar bateria (150506227 do processo de referência); somente por prova robusta em sentido diverso poderia o plano de saúde fugir ao comando normativo que, pela constatada situação de emergência, o obriga a autorizar o procedimento solicitado e afastar a estipulação contratual com previsão de carência com prazo de 24 meses. No caso, prova contrária não há. Com efeito, conforme previsto na Resolução Normativa ANS 566, de 29/12/2022, a qual revogou a Resolução Normativa 259 da ANS e está vigente desde 1o/2/2023, a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas previstas no rol da ANS de imediato, quando se tratar de emergência e urgência (art. 3o XVII). No contrato firmado entre as partes também há previsão do direito às coberturas contratadas depois de cumpridos os prazos de carência de 24 horas para os casos de atendimento de urgências/emergências (Id 150506224, p. 16, do processo de referência). Nesse contexto, em que, em exame perfunctório, faltam elementos de convicção afirmativos da legitimidade da conduta levada a efeito pela operadora agravante, visto que em princípio por ela não atendidas as determinações postas nos arts. 12, I, “a”, e V, e 35-C, I e II, ambos da Lei 9.656/1998, os quais definem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para carência da cobertura de atendimento nos casos de urgência e emergência, prudente se mostra a decisão agravada. Inviável acolher em exame de cognição sumária a negativa apresentada pela operadora ré, ora agravante, porque visivelmente desconsiderada a situação de excepcionalidade e emergência vivenciada pelo autor, conquanto documentada em relatórios produzidos por médico cirurgião cardíaco, escritos esses de plano não refutados por prova que os possa desautorizar. Em situações similares, destaco julgados da c. 1a Turma Cível sobre o tema, in verbis: APELAÇÕES CÍVEIS. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INTIMAÇÃO DA ANS. AMICUS CURIAE. DECISÃO IRRECORRÍVEL. ANÁLISE PRÉVIA NA ORIGEM E EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. NÃO CONHECIMENTO DO PONTO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. REQUISITOS. RESOLUÇÃO ANS 438/2018. COMPROVAÇÃO PELA BENEFICIÁRIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ART. ARTIGO 35-C, INCISOS I E II, DA LEI No 9.656/98. INCIDÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AFASTAMENTO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ DA CONSUMIDORA. INEXISTÊNCIA. EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS. AUSÊNCIA. SÚMULA 609 DO STJ. ILICITUDE DA RECUSA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RISCO À VIDA E À SAÚDE. QUANTUM. DISPOSITIVO DA SENTENÇA. VALOR POR EXTENSO. DIVERGÊNCIA. PREVALÊNCIA. NÃO CABIMENTO. MERO ERRO MATERIAL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. OBSERVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA. (...) (...) 3. O artigo 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 horas, a teor do disposto no artigo 12, V, da referida lei. 4. Consoante preconiza o enunciado de Súmula 609, do colendo Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". (...) 8. Apelação da primeira ré conhecida, apelação da segunda ré conhecida em parte. No mérito, não providos ambos os apelos. (Acórdão 1293861, 07069778820208070003, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 5/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COMINATÓRIA. NEOPLASIA MALIGNA DE PELE. DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO. AVENÇA FIRMADA COM CLÁUSULA ESTABELECENDO COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DO TRATAMENTO CUSTEADO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS DEVIDO. 1. A Lei 9656/98 admite a pactuação de avenças nas quais se preveja a Cobertura Parcial Temporária por até 24 meses. No aludido período, a administradora do plano de saúde não será obrigada a custear procedimentos de alta tecnologia e cirurgias que se relacionem à doença preexistente. 2. Em se tratando de procedimento médico prescrito por motivo de urgência-emergência, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, ainda que a situação tenha advindo da doença preexistente que deu ensejo Cobertura Parcial Temporária. 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência" (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018). 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1237227, 07025363220188070004, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 11/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020) Pelas razões expostas, em exame inicial e perfunctório do caso, tenho como não configurado o requisito atinente à probabilidade do direito invocado pelo agravante, que obrigado está a cobrir o procedimento de urgência prescrito pelo médico assistente – troca de gerador de marcapasso – em período de carência contratual para o caso de atendimento de urgência/emergência. Em relação ao requisito do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, que imbricado está ao da probabilidade do direito, ressalto deverem ambos esses pressupostos virem cumulativamente demonstrados para a concessão de efeito suspensivo ao recurso ou para antecipação da tutela recursal. No que concerne a esse segundo requisito - perigo de dano - não o podem configurar as ilações genéricas e desprovidas de lastro probatório que tece a operadora agravante no sentido de que estaria a experimentar desequilíbrio financeiro, especialmente porque o risco contratado considera casos de procedimentos cirúrgicos emergenciais na vigência do prazo de carência contratual. Trata-se, portanto, de baldada alegação fática, porque desprovida do necessário lastro probatório. Trago à colação julgado desta e. 1a Turma Cível acerca do indeferimento da tutela de urgência, quando não estão atendidos os requisitos legais cumulativamente exigidos para sua concessão: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO-FAZER. TUTELA PROVISÓRIA. COMINAÇÃO NEGATIVA DESTINADA A OBSTAR A SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA. EXISTÊNCIA DE DÉBITOS. ALEGAÇÃO DE DISCREPÂNCIA NO CONSUMO MEDIDO. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. VEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO DESENVOLVIDA. CARÊNCIA. REQUISITOS CUMULATIVOS ERIGIDOS PELO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. REVISÃO DE FATURAS DE CONSUMO DE ENERGIA. AUMENTO DO CONSUMO DE ENERGIA PELA UNIDADE. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA AFERIÇÃO LEVADA A EFEITO PELA CONCESSIONÁRIA DE DISTRIBUIÇÃO. PRESERVAÇÃO ATÉ ELISÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A antecipação de tutela formulada no ambiente da tutela provisória de urgência tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, resultando da aferição da inverossimilhança do aduzido a ausência da probabilidade indispensável à sua concessão e de perigo de dano irreparável, o indeferimento da prestação perseguida liminarmente (CPC, art. 300). (...) . 4. Agravos de instrumento e interno conhecidos e desprovidos. Unânime. (Acórdão 1186374, 07052763820198070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2019, publicado no DJE: 30/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifos nossos) Dessa forma, não identifico, nesta fase de apreciação inicial, o atendimento aos requisitos necessários à atribuição do efeito suspensivo postulado em razões recursais. Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Publique-se. Intime-se. Comunique-se ao juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Intime-se. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília-DF, 12 de março de 2023. Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora