Tribunal: TJDFT
Processo: 0704531-32.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0704531-32.2022.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BIANCA BRUM DA SILVA ALEXEEFF APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Apelação Cível interposta por Bianca Brum da Silva Alexeeff em face da r. sentença (ID 41234815), que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S/A, julgou improcedentes os pedidos indenizatório e de condenação da Ré/Apelada ao custeio do tratamento da Autora/Apelante, acometida por Diabetes Mellitus tipo I, com o uso do Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI) Minimed 780G da Medtronic. Nas razões recursais (ID 41234819), a Autora/Apelante tece considerações sobre a gravidade da doença crônica que a acomete e a ineficácia dos tratamentos anteriores, bem como sobre a efetividade do tratamento indicado, com a utilização do Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI) Minimed 780G da Medtronic, considerado urgente e imprescindível, consoante relatório médico. Afirma que não possui condições financeiras para arcar com o custeio do tratamento, no valor de R$ 61.850,00 (sessenta e um mil, oitocentos e cinquenta reais). Alega ser abusiva negativa do plano de saúde, pois há previsão contratual de cobertura de tratamento para a doença, não podendo, assim, a operadora se negar a custear o tratamento específico, indicado pela médica especialista, sob consequência de afronta ao Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie nos termos da Sumula 608 do STJ. Defende ser exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, consoante se depreende da Lei no 14.454/22, que alterou a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”. Requer a antecipação de tutela recursal, determinando que a Ré/Apelada arque com o valor do tratamento da Autora/Apelante, com utilização do Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS) por meio do sistema MiniMed 780g da Medtronic, de forma continuada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.012, § 4o, ambos do CPC/15, condicionam a suspensão da eficácia da decisão recorrida, nos casos do § 1o desse último artigo, à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. O art. 300 do CPC/15 prevê, como requisitos para a antecipação de tutela recursal, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. No tocante à probabilidade do direito, em que pesem as alegações quanto à gravidade da doença e a efetividade do tratamento indicado, o presente feito, infelizmente, não possui o alcance desejado pela Autora/Apelante, pois ao Poder Judiciário somente é possível a análise sobre a legalidade ou não da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, à luz da legislação de regência. Nesse contexto, tem-se que em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998 e estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/98 passou a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se) A nova lei determina, portanto, a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, porém, condiciona tal obrigação à comprovação da eficácia do procedimento ou à existência de recomendação por órgãos técnicos. E, da análise dos autos, depreende-se que o caso sob exame não atende aos critérios legalmente estabelecidos para a imposição da cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Em consulta ao e-Natjus, plataforma do Conselho Nacional de Justiça, constata-se a ausência de urgência e a manifestação desfavorável para situações análogas, nos termos das Notas Técnicas 73974 e 72531 (in https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php). No mesmo sentido, as Notas Técnicas no 1414 e no 1057 do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS/TJDFT manifestaram-se de forma “não favorável” (in https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df?b_start:int=1260). Logo, apesar da existência de laudo médico atestando a necessidade do tratamento (ID 41234764), não está demonstrada a probabilidade do direito à cobertura dele pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão contratual, da inexistência de obrigatoriedade de cobertura no rol da ANS, e do não enquadramento do caso concreto nos critérios estabelecidos pela legislação vigente. Desse modo, não preenchidos os requisitos legais, indefiro a antecipação de tutela pleiteada na Apelação. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0704531-32.2022.8.07.0007 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BIANCA BRUM DA SILVA ALEXEEFF APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Apelação Cível interposta por Bianca Brum da Silva Alexeeff em face da r. sentença (ID 41234815), que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S/A, julgou improcedentes os pedidos indenizatório e de condenação da Ré/Apelada ao custeio do tratamento da Autora/Apelante, acometida por Diabetes Mellitus tipo I, com o uso do Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI) Minimed 780G da Medtronic. Nas razões recursais (ID 41234819), a Autora/Apelante tece considerações sobre a gravidade da doença crônica que a acomete e a ineficácia dos tratamentos anteriores, bem como sobre a efetividade do tratamento indicado, com a utilização do Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI) Minimed 780G da Medtronic, considerado urgente e imprescindível, consoante relatório médico. Afirma que não possui condições financeiras para arcar com o custeio do tratamento, no valor de R$ 61.850,00 (sessenta e um mil, oitocentos e cinquenta reais). Alega ser abusiva negativa do plano de saúde, pois há previsão contratual de cobertura de tratamento para a doença, não podendo, assim, a operadora se negar a custear o tratamento específico, indicado pela médica especialista, sob consequência de afronta ao Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie nos termos da Sumula 608 do STJ. Defende ser exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, consoante se depreende da Lei no 14.454/22, que alterou a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”. Requer a antecipação de tutela recursal, determinando que a Ré/Apelada arque com o valor do tratamento da Autora/Apelante, com utilização do Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS) por meio do sistema MiniMed 780g da Medtronic, de forma continuada. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.012, § 4o, ambos do CPC/15, condicionam a suspensão da eficácia da decisão recorrida, nos casos do § 1o desse último artigo, à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. O art. 300 do CPC/15 prevê, como requisitos para a antecipação de tutela recursal, a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano. No tocante à probabilidade do direito, em que pesem as alegações quanto à gravidade da doença e a efetividade do tratamento indicado, o presente feito, infelizmente, não possui o alcance desejado pela Autora/Apelante, pois ao Poder Judiciário somente é possível a análise sobre a legalidade ou não da negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, à luz da legislação de regência. Nesse contexto, tem-se que em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998 e estabeleceu critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/98 passou a vigorar com as seguintes alterações, in verbis: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se) A nova lei determina, portanto, a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, porém, condiciona tal obrigação à comprovação da eficácia do procedimento ou à existência de recomendação por órgãos técnicos. E, da análise dos autos, depreende-se que o caso sob exame não atende aos critérios legalmente estabelecidos para a imposição da cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Em consulta ao e-Natjus, plataforma do Conselho Nacional de Justiça, constata-se a ausência de urgência e a manifestação desfavorável para situações análogas, nos termos das Notas Técnicas 73974 e 72531 (in https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php). No mesmo sentido, as Notas Técnicas no 1414 e no 1057 do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS/TJDFT manifestaram-se de forma “não favorável” (in https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df?b_start:int=1260). Logo, apesar da existência de laudo médico atestando a necessidade do tratamento (ID 41234764), não está demonstrada a probabilidade do direito à cobertura dele pelo plano de saúde, diante da ausência de previsão contratual, da inexistência de obrigatoriedade de cobertura no rol da ANS, e do não enquadramento do caso concreto nos critérios estabelecidos pela legislação vigente. Desse modo, não preenchidos os requisitos legais, indefiro a antecipação de tutela pleiteada na Apelação. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator