Tribunal: TJDFT
Processo: 0733261-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0733261-40.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. H. D. O. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANA LUIZA OLIVEIRA PEDREIRA DE FREITAS AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por G.H.O.M, representado pela genitora, contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum no 0732070-54.2023.8.07.0001 ajuizada pelo ora agravante em desfavor da UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, deferiu parcialmente a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 167318771 do processo originário): “Narra a petição inicial, em breve síntese, que o autor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatórios médicos anexados, e que desde então vem se submetendo a várias terapias, que não podem sofrer descontinuidade. Sustenta que as sessões de terapia ocupacional sempre foram reembolsadas pelo plano de saúde, mas em maio de 2023, após a análise de uma rotineira solicitação de reembolso, a ré o negou, sob o fundamento de que o limite de sessões teria sido excedido, conforme diretrizes de utilização do Anexo II da RN 428/ANS. A ré também passou a limitar as sessões de psicoterapia e fonoaudiologia. Alega o autor, com base no Código de Defesa do Consumidor, que a limitação de cobertura a um número máximo de sessões é abusiva, pois esvazia o objetivo da cobertura contratual. Invoca julgados do STJ nesse sentido. Pede tutela de urgência para que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento necessitado pelo autor, conforme indicação médica, bem como que reestabeleça a autorização de reembolso integral relativamente aos pagamentos feitos pelo autor à terapeuta ocupacional que o acompanha, como já vinha sendo autorizado há um ano, sem limitação de número de sessões. Vieram os autos conclusos. Passo a decidir. A questão posta, neste processo, envolve três aspectos distintos: a) a limitação do número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, cuja ampliação foi proposta pelo neuropediatra que acompanha o autor no âmbito do método ABA, e cuja negativa pela operadora ofende a Resolução ANS 469/2021; b) a negativa de cobertura para atendente terapêutico (AT) destinado a acompanhar a criança em ambiente escolar, que a inicial sustenta ser profissional da área de saúde devidamente treinado pelo psicólogo supervisor para aplicar a terapia pelo método ABA na escola, e cuja abusividade decorre da previsão de terapia multidisciplinar na Lei 12.764/2012, art. 3o, “b”, e da própria concepção do método ABA, conforme normas publicadas pela ABPMC – Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, sendo essencial que o tratamento se dê também no domicílio e no ambiente escolar; c) a interrupção do reembolso integral das sessões com a terapeuta ocupacional que vem atendendo ao autor desde 2021, cuja ilegalidade é sustentada na ausência de informação prévia ao autor, no comportamento contraditório, pois o reembolso vinha sendo feito há anos, e no art. 10 da RN ANS n. 566/2002, e cujo prejuízo para o autor decorre da quebra do vínculo terapêutico de quase dois anos e da oferta de profissional de clínica credenciada localizada há mais de 40 Km da residência do autor. Probabilidade do direito Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Com base nesses critérios legais, analiso cada um dos aspectos da demanda. A) Em uma análise preliminar dos elementos de prova juntados aos autos, entendo que se mostram presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada no tocante ao número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. A probabilidade do direito alegado, aqui, decorre não só do Anexo I da Resolução ANS 439/2021, que passou a prever cobertura ilimitada de sessões para pacientes com diagnóstico de TEA (CID F84), mas também do entendimento jurisprudencial de que a limitação das sessões para tratamento de transtorno do espectro autista é ilegal e abusiva. Ressalte-se ainda a situação peculiar do autor, uma criança de três anos e oito meses de idade que necessita de mais sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional do que o usual para tratar o TEA, especialmente na idade em que se encontra, quando os estímulos são mais importantes. Vale ainda apontar que o número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Em outras palavras, há de ser considerado um parâmetro geral para essa espécie de tratamento (Acórdão 1715979, 07164479120218070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no PJe: 29/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada). Contudo, em caso de real necessidade de mais sessões, o que é plenamente justificável neste processo, em face dos relatórios técnicos (IDs 167306001, 167306000 e 167305289) juntados pelo autor e por suas condições pessoais, a manutenção da limitação esvaziaria a finalidade do contrato de prestação de serviços de saúde. É certo que no caso dos autos houve parecer de junta médica da operadora de plano de saúde, conforme noticiado na inicial e nos documentos juntados ao processo. No documento de ID 167306003, que contém as razões do indeferimento, pela operadora, do número total de sessões solicitadas, as ponderações quanto às sessões de psicologia são no sentido de que a quantidade de 30 sessões poderia gerar fadiga e estresse na criança, razão pela qual, das 30 sessões semanais solicitadas, foram autorizadas 8. Ocorre que a redução realizada pela operadora se revelou excessiva, e, considerando que a criança vem sendo acompanhada por seu médico assistente há mais tempo, reputo que, neste momento, deve prevalecer o parecer do médico assistente. O mesmo se aplica em relação às 10 sessões semanais de fonoaudiologia, reduzidas pela operadora para 4, e para as 6 sessões de terapia ocupacional, reduzidas pela operadora para 4. Colha-se, no sentido da impossibilidade de a operadora limitar o número de sessões para portador do transtorno do espectro autista, o precedente oriundo de hipótese assemelhada à destes autos (GRIFO MEU): DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. (...) (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) B) Em relação ao atendente terapêutico, o caso envolve ampliação do rol da ANS, pois, embora a inicial sustente que se trata de profissional da área de saúde, orientado por psicólogo, e seja fato que esse tipo de acompanhamento da criança com diagnóstico de TEA é salutar para a adaptabilidade e melhor desempenho no ambiente escolar, o próprio médico assistente do autor ressalvou, no relatório de ID 167305294 – Pág. 1, segundo parágrafo, que ao estimar a quantidade de horas necessárias para as terapias, foi incluído o total de 20 horas do ambiente escolar, “mas este não faz parte de um plano terapêutico de saúde, mas sim educacional, que não se aplica à Operadora de Saúde”, e a Resolução ANS 469/2021 prevê no Anexo I apenas as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Assim, a questão trazida ao conhecimento e apreciação deste Juízo é nova, e, tratando-se de ampliação do rol da ANS, seria necessário avaliar: 1) se é possível enquadrar a assistência por atendente terapêutico em ambiente escolar como tratamento de saúde; 2) em caso positivo, se estão presentes os requisitos do art. 10, § 13o, da Lei 9.656/98, para a ampliação do rol da ANS, que são os seguintes: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso, não se revela evidente que a assistência de atendente terapêutico em ambiente escolar é um tratamento de saúde, de modo que a análise da questão, inclusive à luz do dispositivo legal acima transcrito, que permite a ampliação do rol da ANS nas hipóteses que estabelece, deve ser feita com cautela, aguardando-se o contraditório e eventuais provas adicionais. C) Quanto à interrupção do reembolso integral das despesas com a terapeuta ocupacional, tem-se que a manutenção do vínculo terapêutico é elemento essencial para o tratamento do autor. Tem-se também que as cláusulas gerais do contrato preveem o reembolso, mas de acordo com os limites contratados (ID 167305285 - pág. 29). Entretanto, nesta análise preliminar, em sede de tutela de urgência, não há como saber, sem o contraditório, se a ré de fato deixou de informar ao autor os motivos pelo qual teria interrompido o mecanismo de reembolso integral. Tampouco há como o autor demonstrar de plano que o reembolso integral vinha ocorrendo há anos, e que teria ficado caracterizada a abusividade pelo comportamento contraditório. Ademais, não houve uma demonstração clara de aplicabilidade ao caso do art. 10 caput, da RN ANS 566/2022, que garante o reembolso integral, observados determinados requisitos. Assim é preciso aguardar o contraditório, devendo a ré esclarecer e demonstrar, com a contestação: a) se vinha reembolsando integralmente essas despesas com a terapeuta ocupacional escolhida pelo autor, desde quando e por qual razão; b) se isso foi interrompido, quando ocorreu e qual foi a justificativa; c) se esse fato foi previamente informado ao autor. Tudo sob pena de se presumir que as afirmações do autor nesse ponto da demanda são verdadeiras, permitindo-se, se reiterado o pedido, nova apreciação da tutela de urgência. Perigo de dano O perigo de dano está presente e decorre dos prejuízos que a descontinuidade e a ampliação do tratamento poderão ocasionar, especialmente diante do fato de que a idade atual do autor é fator preponderante para que a terapia pelo método ABA, que vem sendo aplicada, tenha continuidade de forma adequada. Neste tipo de demanda, corre-se contra o tempo. Ademias, o médico assistente destacou a necessidade de que a intervenção seja realizada o mais rápido possível, em caráter de urgência, de início imediato (ID 167305294, último parágrafo). Dispositivo Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A autorize e custeie o quantitativo de sessões de psicologia, fonoaudiólogia e terapia ocupacional conforme indicação do médico assistente, sem limitação de número de sessões, no prazo de 5 dias úteis contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$500,00. Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido. CONCEDO FORÇA DE MANDADO à presente decisão. Cumpra-se em regime de urgência. Dispenso a realização de audiência preliminar, dada a natureza da causa e a consequente improbabilidade de autocomposição. Cite-se o réu para apresentar contestação, bastando o encaminhamento via sistema PJe, pois aquele é parceiro eletrônico devidamente cadastrado. O prazo para contestar será contado a partir da data da consulta eletrônica ao sistema. Anote-se a intervenção do Ministério Público, pois o autor é menor e intime-se para ciência desta decisão. Defiro a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é portador de transtorno do espectro do autismo. Defiro também a gratuidade de justiça ao autor, eis que, por ser este menor de idade, há de se presumir a sua hipossuficiência financeira. (Acórdão 1725403, 07141142820238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 19/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Verifico que a benesse já foi cadastrada. Aguarde-se o prazo para a apresentação de defesa. Em suas razões recursais (ID 50030473), afirma que o agravante está com 3 anos e 8 meses de vida e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Noticia que o pedido de tutela de urgência foi deferido parcialmente. Menciona que necessita dos atendimentos terapêuticos no ambiente escolar, que configuram uma extensão da terapia ABA a ser realizada no período escolar. Argumenta que se trata de atendimento de saúde e não meramente pedagógico. Informa que a terapia ABA não é realizada por um único profissional, mas por uma equipe de profissionais com funções específicas e bem definidas. Entende que a extensão da terapia ABA para os ambientes naturais da criança é essencial, devendo acontecer conforme prescrição médica. Verbera que é comum as crianças com TEA apresentarem crises, sendo essencial que a terapia seja aplicada no local e durante as situações em que estes comportamentos acontecem. Apresenta distinção entre atendente terapêutico e acompanhante especializado. Alega que o atendente terapêutico deve ser fornecido pelo plano de saúde. Postula, ainda, que seja restabelecido o reembolso integral relacionado à terapeuta ocupacional. Menciona que o plano de saúde vinha reembolsando integralmente os valores pagos pela agravante à terapeuta, tendo suspendido o pagamento sem justificativa. Assevera que não há profissionais cadastrados junto ao plano de saúde no local de residência da menor, o que determina o reembolso dos valores pagos. Discorre sobre o direito aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de tutela antecipada recursal para determinar ao plano de saúde que autorize e pague integralmente o tratamento do autor, incluindo a terapia ABA com atendente terapêutico no âmbito escolar, bem como seja restabelecida a autorização de reembolso integral relativo aos pagamentos feitos pelo autor à terapeuta ocupacional que o acompanha, sem limitação de sessões. No mérito, postula que seja provido o recurso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação da tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Inicialmente, observa-se que a tutela de urgência postulada pelo autor, nos autos originais, foi parcialmente deferida. Desse modo, o objeto do presente recurso se limita à duas questões jurídicas: a) obrigação do plano de saúde autorizar e pagar atendente terapêutico para realizar a terapia ABA no ambiente escolar; b) restabelecimento do reembolso integral relativo aos pagamentos feito pelo autor à terapeuta ocupacional. Em relação à obrigação de atendente terapêutico, no ambiente escolar, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a probabilidade do direito alegado não está satisfatoriamente demonstrada. Vejamos. Do relatório médico apresentado pelo agravante consta que deve ser garantido ao menor “escola em regime de inclusão, com pedagogos e equipe multidisciplinar de apoio com experiência em análise do comportamento/transtornos do desenvolvimento, com carga horária mínima de 20 horas semanais, com necessidade do acompanhante em ambiente escolar, desde que em consonância e em comum acordo com a equipe escolar, sendo de total orientação do analista do comportamento e não por profissionais que não participam do modelo transdisciplinar do paciente”. (negritei). Observa-se que o relatório médico não é claro em descrever quais seriam as atividades a serem realizadas pelo atendente terapeuta, no ambiente escolar. Além disso, consta de forma expressa que somente seria possível o suposto atendimento se houver comum acordo com a equipe escolar. Conforme bem ponderou a juízo a quo, trata-se de questão nova e, de fato, há fundada dúvida sobre a natureza do procedimento, se seria de natureza escolar, o que afastaria a obrigação do plano de saúde, ou se trata de procedimento de saúde, que deverá ser coberto ou não pelo agravado. Há ainda diversos esclarecimentos e discussões a serem realizadas no curso da instrução processual, pois a prestação de serviços seria realizada dentro da escola, que não participa da lide, mas seria obrigada a aceitar terceiro estranho prestando serviço no seu ambiente escolar. Nesse contexto, entendo que deve-se aguardar a instrução probatória e o contraditório para melhor esclarecimento da matéria controvertida, não sendo possível, prima facie, verificar a plausabilidade do direito afirmado pelo agravante. Logo, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para o melhor convencimento acerca do direito pleiteado. Passo, doravante, a apreciar o pedido liminar para determinar o reembolso as terapias ocupacionais. Compulsando os autos originais, verifico que a agravada havia autorizado o reembolso das sessões de terapia ocupacional, conforme e-mail datado de 18/04/2022 (ID 167306044, autos de origem). Posteriormente, em novo e-mail indefere o pedido de reembolso, ao fundamento de que há profissionais cadastrados no plano de saúde para a prestação dos serviços. De fato, se o plano de saúde possui clínicas e profissionais conveniados para o oferecimento do tratamento médico prescrito, não se mostra devido o custeio em clínica particular eleita pelo paciente. Nesse sentido, é a jurisprudência: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE COM OPÇÕES PARA ATENDIMENTO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PREJUDICADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Se o plano de saúde possui em seus quadros instituições com possibilidade de atendimento para paciente no espectro autista, não é crível a pretensão unilateral da parte em obrigar (o plano de saúde) a custear tratamento em clínica de sua preferencia, não conveniada. 2. Inviável o acolhimento da pretensão posta em juízo, em razão da ausência de provas de ilicitude da conduta do plano de saúde, quando não comprovada a limitação de sessões de tratamento, havendo informação segura de que tendo o consumidor optado por realizar o tratamento em clínica não conveniada, recebe o reembolso dos valores gastos, com base em tabela própria e nos termos do ajuste. 3. Ausente a comprovação de ilícito, por conseguinte, fica prejudicado o pedido de indenização a título de dano moral. 4. Recurso desprovido. (Acórdão 1363329, 07196642220198070007, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 24/8/2021) (grifou-se) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. NÃO COMPROVADA. MÉTODO ABA. CLÍNICA NÃO CONVENIADA À OPERADORA. RECUSA DE TRATAMENTO. REGULARIDADE. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia consiste em verificar a existência dos requisitos objetivos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, para fins de compelir que a operadora de plano de saúde custei tratamento pelo método ABA, para tratamento precoce de transtorno do espectro autista (TEA), em clínica não credenciada, escolhida pelo Autor e próxima à sua residência. 2. A tutela de urgência pressupõe a demonstração, de forma simultânea, da probabilidade do direito invocado e do perigo da demora no julgamento da ação, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 2.1. No caso concreto, a parte Agravante pretende: que a parte Agravada custeie tratamento pelo método ABA, o qual não foi negado, uma vez que houve a indicação de 4 clínicas credenciadas; em instituição particular de sua escolha, a qual não está credenciada pelo plano e para a qual foi aberta a possibilidade de reembolso com a apresentação de relatório médico; próximo à residência da parte Agravante. 2.2. Não houve, pela operadora, negativa de custeio ou cobertura capaz de configurar a probabilidade do direito necessário para justificar a intervenção judicial em caráter sumário a fim de determinar que a operadora custeie o tratamento pretendido. 2.3. Quanto ao requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não subsistem elementos que evidenciem sua presença, uma vez que a referência ao risco presumido não elide a necessidade de se apontarem elementos concretos que permitem afirmar que a demora no caso em questão acarreta gravame. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1428995, 07407552420218070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2022, publicado no PJe: 23/6/2022) (grifou-se) Contudo, o agravante afirma que não há profissional cadastrado no seu local de residência (Sobradinho – DF). De fato, o feito encontra-se em fase inicial, sem que tenha sido estabelecido o contraditório nem esclarecida a questão fática relativa à existência ou não de profissionais conveniados ao plano de saúde agravado que estejam habilitados para a realização do tratamento médico prescrito em local próximo à residência do agravado. Trata-se, pois, de questão controvertida. No caso dos autos, ponderando que há indícios de que existem profissionais credenciados para a realização do tratamento da agravante, entendo, em juízo perfunctório, que o pedido liminar não pode ser neste momento deferido. Contudo, deverá a agravada, no prazo para apresentar contrarrazões, indicar os profissionais e clínicas conveniados para a realização da Terapia Ocupacional cadastrados na região administrativa de Sobradinho – DF. Por fim, esclareço que a questão será apreciada com maior profundidade no julgamento do recurso pelo colegiado, após o contraditório, oportunidade em que poderá ser revista a decisão liminar ora proferida. Ante o exposto, INDEFIRO O pedido de antecipação da tutelar recursal. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, devendo juntar documentação comprovando os profissionais e clínicas conveniadas para a realização da terapia ocupacional cadastrados junto ao plano de saúde na região administrativa de sobradinho – DF. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 17 de agosto de 2023. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0733261-40.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: G. H. D. O. M. REPRESENTANTE LEGAL: ANA LUIZA OLIVEIRA PEDREIRA DE FREITAS AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por G.H.O.M, representado pela genitora, contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 12a Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum no 0732070-54.2023.8.07.0001 ajuizada pelo ora agravante em desfavor da UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, deferiu parcialmente a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 167318771 do processo originário): “Narra a petição inicial, em breve síntese, que o autor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatórios médicos anexados, e que desde então vem se submetendo a várias terapias, que não podem sofrer descontinuidade. Sustenta que as sessões de terapia ocupacional sempre foram reembolsadas pelo plano de saúde, mas em maio de 2023, após a análise de uma rotineira solicitação de reembolso, a ré o negou, sob o fundamento de que o limite de sessões teria sido excedido, conforme diretrizes de utilização do Anexo II da RN 428/ANS. A ré também passou a limitar as sessões de psicoterapia e fonoaudiologia. Alega o autor, com base no Código de Defesa do Consumidor, que a limitação de cobertura a um número máximo de sessões é abusiva, pois esvazia o objetivo da cobertura contratual. Invoca julgados do STJ nesse sentido. Pede tutela de urgência para que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A seja compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento necessitado pelo autor, conforme indicação médica, bem como que reestabeleça a autorização de reembolso integral relativamente aos pagamentos feitos pelo autor à terapeuta ocupacional que o acompanha, como já vinha sendo autorizado há um ano, sem limitação de número de sessões. Vieram os autos conclusos. Passo a decidir. A questão posta, neste processo, envolve três aspectos distintos: a) a limitação do número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, cuja ampliação foi proposta pelo neuropediatra que acompanha o autor no âmbito do método ABA, e cuja negativa pela operadora ofende a Resolução ANS 469/2021; b) a negativa de cobertura para atendente terapêutico (AT) destinado a acompanhar a criança em ambiente escolar, que a inicial sustenta ser profissional da área de saúde devidamente treinado pelo psicólogo supervisor para aplicar a terapia pelo método ABA na escola, e cuja abusividade decorre da previsão de terapia multidisciplinar na Lei 12.764/2012, art. 3o, “b”, e da própria concepção do método ABA, conforme normas publicadas pela ABPMC – Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental, sendo essencial que o tratamento se dê também no domicílio e no ambiente escolar; c) a interrupção do reembolso integral das sessões com a terapeuta ocupacional que vem atendendo ao autor desde 2021, cuja ilegalidade é sustentada na ausência de informação prévia ao autor, no comportamento contraditório, pois o reembolso vinha sendo feito há anos, e no art. 10 da RN ANS n. 566/2002, e cujo prejuízo para o autor decorre da quebra do vínculo terapêutico de quase dois anos e da oferta de profissional de clínica credenciada localizada há mais de 40 Km da residência do autor. Probabilidade do direito Nos termos do art. 300, caput, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Com base nesses critérios legais, analiso cada um dos aspectos da demanda. A) Em uma análise preliminar dos elementos de prova juntados aos autos, entendo que se mostram presentes os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência pleiteada no tocante ao número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional. A probabilidade do direito alegado, aqui, decorre não só do Anexo I da Resolução ANS 439/2021, que passou a prever cobertura ilimitada de sessões para pacientes com diagnóstico de TEA (CID F84), mas também do entendimento jurisprudencial de que a limitação das sessões para tratamento de transtorno do espectro autista é ilegal e abusiva. Ressalte-se ainda a situação peculiar do autor, uma criança de três anos e oito meses de idade que necessita de mais sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional do que o usual para tratar o TEA, especialmente na idade em que se encontra, quando os estímulos são mais importantes. Vale ainda apontar que o número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Em outras palavras, há de ser considerado um parâmetro geral para essa espécie de tratamento (Acórdão 1715979, 07164479120218070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no PJe: 29/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada). Contudo, em caso de real necessidade de mais sessões, o que é plenamente justificável neste processo, em face dos relatórios técnicos (IDs 167306001, 167306000 e 167305289) juntados pelo autor e por suas condições pessoais, a manutenção da limitação esvaziaria a finalidade do contrato de prestação de serviços de saúde. É certo que no caso dos autos houve parecer de junta médica da operadora de plano de saúde, conforme noticiado na inicial e nos documentos juntados ao processo. No documento de ID 167306003, que contém as razões do indeferimento, pela operadora, do número total de sessões solicitadas, as ponderações quanto às sessões de psicologia são no sentido de que a quantidade de 30 sessões poderia gerar fadiga e estresse na criança, razão pela qual, das 30 sessões semanais solicitadas, foram autorizadas 8. Ocorre que a redução realizada pela operadora se revelou excessiva, e, considerando que a criança vem sendo acompanhada por seu médico assistente há mais tempo, reputo que, neste momento, deve prevalecer o parecer do médico assistente. O mesmo se aplica em relação às 10 sessões semanais de fonoaudiologia, reduzidas pela operadora para 4, e para as 6 sessões de terapia ocupacional, reduzidas pela operadora para 4. Colha-se, no sentido da impossibilidade de a operadora limitar o número de sessões para portador do transtorno do espectro autista, o precedente oriundo de hipótese assemelhada à destes autos (GRIFO MEU): DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA. RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. (...) (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) B) Em relação ao atendente terapêutico, o caso envolve ampliação do rol da ANS, pois, embora a inicial sustente que se trata de profissional da área de saúde, orientado por psicólogo, e seja fato que esse tipo de acompanhamento da criança com diagnóstico de TEA é salutar para a adaptabilidade e melhor desempenho no ambiente escolar, o próprio médico assistente do autor ressalvou, no relatório de ID 167305294 – Pág. 1, segundo parágrafo, que ao estimar a quantidade de horas necessárias para as terapias, foi incluído o total de 20 horas do ambiente escolar, “mas este não faz parte de um plano terapêutico de saúde, mas sim educacional, que não se aplica à Operadora de Saúde”, e a Resolução ANS 469/2021 prevê no Anexo I apenas as sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Assim, a questão trazida ao conhecimento e apreciação deste Juízo é nova, e, tratando-se de ampliação do rol da ANS, seria necessário avaliar: 1) se é possível enquadrar a assistência por atendente terapêutico em ambiente escolar como tratamento de saúde; 2) em caso positivo, se estão presentes os requisitos do art. 10, § 13o, da Lei 9.656/98, para a ampliação do rol da ANS, que são os seguintes: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” No caso, não se revela evidente que a assistência de atendente terapêutico em ambiente escolar é um tratamento de saúde, de modo que a análise da questão, inclusive à luz do dispositivo legal acima transcrito, que permite a ampliação do rol da ANS nas hipóteses que estabelece, deve ser feita com cautela, aguardando-se o contraditório e eventuais provas adicionais. C) Quanto à interrupção do reembolso integral das despesas com a terapeuta ocupacional, tem-se que a manutenção do vínculo terapêutico é elemento essencial para o tratamento do autor. Tem-se também que as cláusulas gerais do contrato preveem o reembolso, mas de acordo com os limites contratados (ID 167305285 - pág. 29). Entretanto, nesta análise preliminar, em sede de tutela de urgência, não há como saber, sem o contraditório, se a ré de fato deixou de informar ao autor os motivos pelo qual teria interrompido o mecanismo de reembolso integral. Tampouco há como o autor demonstrar de plano que o reembolso integral vinha ocorrendo há anos, e que teria ficado caracterizada a abusividade pelo comportamento contraditório. Ademais, não houve uma demonstração clara de aplicabilidade ao caso do art. 10 caput, da RN ANS 566/2022, que garante o reembolso integral, observados determinados requisitos. Assim é preciso aguardar o contraditório, devendo a ré esclarecer e demonstrar, com a contestação: a) se vinha reembolsando integralmente essas despesas com a terapeuta ocupacional escolhida pelo autor, desde quando e por qual razão; b) se isso foi interrompido, quando ocorreu e qual foi a justificativa; c) se esse fato foi previamente informado ao autor. Tudo sob pena de se presumir que as afirmações do autor nesse ponto da demanda são verdadeiras, permitindo-se, se reiterado o pedido, nova apreciação da tutela de urgência. Perigo de dano O perigo de dano está presente e decorre dos prejuízos que a descontinuidade e a ampliação do tratamento poderão ocasionar, especialmente diante do fato de que a idade atual do autor é fator preponderante para que a terapia pelo método ABA, que vem sendo aplicada, tenha continuidade de forma adequada. Neste tipo de demanda, corre-se contra o tempo. Ademias, o médico assistente destacou a necessidade de que a intervenção seja realizada o mais rápido possível, em caráter de urgência, de início imediato (ID 167305294, último parágrafo). Dispositivo Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A autorize e custeie o quantitativo de sessões de psicologia, fonoaudiólogia e terapia ocupacional conforme indicação do médico assistente, sem limitação de número de sessões, no prazo de 5 dias úteis contados da intimação desta decisão, sob pena de multa diária de R$500,00. Mesmo que o réu seja parceiro eletrônico, deverá ser intimado por mandado para cumprir esta decisão, uma vez que a intimação pelo sistema poderia frustrar a eficácia da medida, dado o tempo que a Lei concede para o parceiro tomar ciência da decisão. O prazo para cumprir a decisão concessiva da tutela de urgência será contado da data da efetiva intimação, e não da juntada aos autos do mandado devidamente cumprido. CONCEDO FORÇA DE MANDADO à presente decisão. Cumpra-se em regime de urgência. Dispenso a realização de audiência preliminar, dada a natureza da causa e a consequente improbabilidade de autocomposição. Cite-se o réu para apresentar contestação, bastando o encaminhamento via sistema PJe, pois aquele é parceiro eletrônico devidamente cadastrado. O prazo para contestar será contado a partir da data da consulta eletrônica ao sistema. Anote-se a intervenção do Ministério Público, pois o autor é menor e intime-se para ciência desta decisão. Defiro a prioridade na tramitação, tendo em vista que o autor é portador de transtorno do espectro do autismo. Defiro também a gratuidade de justiça ao autor, eis que, por ser este menor de idade, há de se presumir a sua hipossuficiência financeira. (Acórdão 1725403, 07141142820238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 19/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Verifico que a benesse já foi cadastrada. Aguarde-se o prazo para a apresentação de defesa. Em suas razões recursais (ID 50030473), afirma que o agravante está com 3 anos e 8 meses de vida e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista. Noticia que o pedido de tutela de urgência foi deferido parcialmente. Menciona que necessita dos atendimentos terapêuticos no ambiente escolar, que configuram uma extensão da terapia ABA a ser realizada no período escolar. Argumenta que se trata de atendimento de saúde e não meramente pedagógico. Informa que a terapia ABA não é realizada por um único profissional, mas por uma equipe de profissionais com funções específicas e bem definidas. Entende que a extensão da terapia ABA para os ambientes naturais da criança é essencial, devendo acontecer conforme prescrição médica. Verbera que é comum as crianças com TEA apresentarem crises, sendo essencial que a terapia seja aplicada no local e durante as situações em que estes comportamentos acontecem. Apresenta distinção entre atendente terapêutico e acompanhante especializado. Alega que o atendente terapêutico deve ser fornecido pelo plano de saúde. Postula, ainda, que seja restabelecido o reembolso integral relacionado à terapeuta ocupacional. Menciona que o plano de saúde vinha reembolsando integralmente os valores pagos pela agravante à terapeuta, tendo suspendido o pagamento sem justificativa. Assevera que não há profissionais cadastrados junto ao plano de saúde no local de residência da menor, o que determina o reembolso dos valores pagos. Discorre sobre o direito aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de tutela antecipada recursal para determinar ao plano de saúde que autorize e pague integralmente o tratamento do autor, incluindo a terapia ABA com atendente terapêutico no âmbito escolar, bem como seja restabelecida a autorização de reembolso integral relativo aos pagamentos feitos pelo autor à terapeuta ocupacional que o acompanha, sem limitação de sessões. No mérito, postula que seja provido o recurso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação da tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Inicialmente, observa-se que a tutela de urgência postulada pelo autor, nos autos originais, foi parcialmente deferida. Desse modo, o objeto do presente recurso se limita à duas questões jurídicas: a) obrigação do plano de saúde autorizar e pagar atendente terapêutico para realizar a terapia ABA no ambiente escolar; b) restabelecimento do reembolso integral relativo aos pagamentos feito pelo autor à terapeuta ocupacional. Em relação à obrigação de atendente terapêutico, no ambiente escolar, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a probabilidade do direito alegado não está satisfatoriamente demonstrada. Vejamos. Do relatório médico apresentado pelo agravante consta que deve ser garantido ao menor “escola em regime de inclusão, com pedagogos e equipe multidisciplinar de apoio com experiência em análise do comportamento/transtornos do desenvolvimento, com carga horária mínima de 20 horas semanais, com necessidade do acompanhante em ambiente escolar, desde que em consonância e em comum acordo com a equipe escolar, sendo de total orientação do analista do comportamento e não por profissionais que não participam do modelo transdisciplinar do paciente”. (negritei). Observa-se que o relatório médico não é claro em descrever quais seriam as atividades a serem realizadas pelo atendente terapeuta, no ambiente escolar. Além disso, consta de forma expressa que somente seria possível o suposto atendimento se houver comum acordo com a equipe escolar. Conforme bem ponderou a juízo a quo, trata-se de questão nova e, de fato, há fundada dúvida sobre a natureza do procedimento, se seria de natureza escolar, o que afastaria a obrigação do plano de saúde, ou se trata de procedimento de saúde, que deverá ser coberto ou não pelo agravado. Há ainda diversos esclarecimentos e discussões a serem realizadas no curso da instrução processual, pois a prestação de serviços seria realizada dentro da escola, que não participa da lide, mas seria obrigada a aceitar terceiro estranho prestando serviço no seu ambiente escolar. Nesse contexto, entendo que deve-se aguardar a instrução probatória e o contraditório para melhor esclarecimento da matéria controvertida, não sendo possível, prima facie, verificar a plausabilidade do direito afirmado pelo agravante. Logo, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para o melhor convencimento acerca do direito pleiteado. Passo, doravante, a apreciar o pedido liminar para determinar o reembolso as terapias ocupacionais. Compulsando os autos originais, verifico que a agravada havia autorizado o reembolso das sessões de terapia ocupacional, conforme e-mail datado de 18/04/2022 (ID 167306044, autos de origem). Posteriormente, em novo e-mail indefere o pedido de reembolso, ao fundamento de que há profissionais cadastrados no plano de saúde para a prestação dos serviços. De fato, se o plano de saúde possui clínicas e profissionais conveniados para o oferecimento do tratamento médico prescrito, não se mostra devido o custeio em clínica particular eleita pelo paciente. Nesse sentido, é a jurisprudência: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE COM OPÇÕES PARA ATENDIMENTO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PREJUDICADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Se o plano de saúde possui em seus quadros instituições com possibilidade de atendimento para paciente no espectro autista, não é crível a pretensão unilateral da parte em obrigar (o plano de saúde) a custear tratamento em clínica de sua preferencia, não conveniada. 2. Inviável o acolhimento da pretensão posta em juízo, em razão da ausência de provas de ilicitude da conduta do plano de saúde, quando não comprovada a limitação de sessões de tratamento, havendo informação segura de que tendo o consumidor optado por realizar o tratamento em clínica não conveniada, recebe o reembolso dos valores gastos, com base em tabela própria e nos termos do ajuste. 3. Ausente a comprovação de ilícito, por conseguinte, fica prejudicado o pedido de indenização a título de dano moral. 4. Recurso desprovido. (Acórdão 1363329, 07196642220198070007, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 24/8/2021) (grifou-se) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. NÃO COMPROVADA. MÉTODO ABA. CLÍNICA NÃO CONVENIADA À OPERADORA. RECUSA DE TRATAMENTO. REGULARIDADE. REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A controvérsia consiste em verificar a existência dos requisitos objetivos para a concessão da tutela de urgência, previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, para fins de compelir que a operadora de plano de saúde custei tratamento pelo método ABA, para tratamento precoce de transtorno do espectro autista (TEA), em clínica não credenciada, escolhida pelo Autor e próxima à sua residência. 2. A tutela de urgência pressupõe a demonstração, de forma simultânea, da probabilidade do direito invocado e do perigo da demora no julgamento da ação, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 2.1. No caso concreto, a parte Agravante pretende: que a parte Agravada custeie tratamento pelo método ABA, o qual não foi negado, uma vez que houve a indicação de 4 clínicas credenciadas; em instituição particular de sua escolha, a qual não está credenciada pelo plano e para a qual foi aberta a possibilidade de reembolso com a apresentação de relatório médico; próximo à residência da parte Agravante. 2.2. Não houve, pela operadora, negativa de custeio ou cobertura capaz de configurar a probabilidade do direito necessário para justificar a intervenção judicial em caráter sumário a fim de determinar que a operadora custeie o tratamento pretendido. 2.3. Quanto ao requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, não subsistem elementos que evidenciem sua presença, uma vez que a referência ao risco presumido não elide a necessidade de se apontarem elementos concretos que permitem afirmar que a demora no caso em questão acarreta gravame. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1428995, 07407552420218070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2022, publicado no PJe: 23/6/2022) (grifou-se) Contudo, o agravante afirma que não há profissional cadastrado no seu local de residência (Sobradinho – DF). De fato, o feito encontra-se em fase inicial, sem que tenha sido estabelecido o contraditório nem esclarecida a questão fática relativa à existência ou não de profissionais conveniados ao plano de saúde agravado que estejam habilitados para a realização do tratamento médico prescrito em local próximo à residência do agravado. Trata-se, pois, de questão controvertida. No caso dos autos, ponderando que há indícios de que existem profissionais credenciados para a realização do tratamento da agravante, entendo, em juízo perfunctório, que o pedido liminar não pode ser neste momento deferido. Contudo, deverá a agravada, no prazo para apresentar contrarrazões, indicar os profissionais e clínicas conveniados para a realização da Terapia Ocupacional cadastrados na região administrativa de Sobradinho – DF. Por fim, esclareço que a questão será apreciada com maior profundidade no julgamento do recurso pelo colegiado, após o contraditório, oportunidade em que poderá ser revista a decisão liminar ora proferida. Ante o exposto, INDEFIRO O pedido de antecipação da tutelar recursal. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, devendo juntar documentação comprovando os profissionais e clínicas conveniadas para a realização da terapia ocupacional cadastrados junto ao plano de saúde na região administrativa de sobradinho – DF. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 17 de agosto de 2023. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora