Tribunal: TJDFT
Processo: 0710394-53.2023.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0710394-53.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: RAIMUNDO JOSE DE SOUZA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da 9a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a agravante forneça o medicamento antineoplásico Lenalidomida (Revlimid) nos autos de no 0708086-41.2023.8.07.0001, ID no 150489909. 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento de medicamento pela via oral não tem previsão contratual ou legal, pois devem ser observados os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 64 da ANS. 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021, o qual é taxativo. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento, o prazo exíguo para o cumprimento da determinação e o valor da multa arbitrada, que não observou a razoabilidade e se mostra desproporcional. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 44908498, págs. 1-2) 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 24/2/2023, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 150437667) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. Apesar de a agravante sustentar que o fornecimento do medicamento antineoplásico de uso oral não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados na origem destacam a necessidade e a urgência do uso da medicação, considerando a gravidade da enfermidade (ID no 150435901 e ID no 150435944). 11. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 12. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 13. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”): 16. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX). 17. Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha o paciente, para viabilizar o estudo quanto à evolução do tratamento e permitir o restabelecimento do seu estado de saúde, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade. 18. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 19. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 20. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravado, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente. 21. Verificada a demonstração de que o agravado corre risco de piora no seu estado de saúde caso não faça o tratamento pleiteado, necessário e eficaz para o restabelecimento de sua saúde, há responsabilidade da agravante de custear a terapêutica. 22. O alegado excesso na multa pré-fixada pelo Juízo não prospera, pois diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, não se mostra desarrazoada ou desproporcional. Impende destacar que a fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação e o valor, assim como a periodicidade podem ser modificados se identificada uma das hipóteses previstas no art. 537 do CPC. 23. Quanto ao prazo para o cumprimento da liminar, devem ser considerados os mesmos argumentos, pois em razão do quadro clínico da agravada, a internação e o tratamento devem ocorrer com brevidade, sob pena de piora no seu quadro de saúde. 24. Nesse aspecto, importa ressaltar que a agravante não sofrerá as penalidades previstas na decisão, se a determinação for cumprida no prazo estabelecido. Havendo a comprovação do seu cumprimento, a incidência da multa não subsistirá, o que também afasta a discussão quanto ao valor arbitrado e mitiga a alegação de dano grave, de difícil reparação. 25. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 26. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 27. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 28. Comunique-se à 9a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 29. Oportunamente, retornem-me os autos. 30. Publique-se. Brasília, DF, 23 de março de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0710394-53.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: RAIMUNDO JOSE DE SOUZA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão da 9a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou que a agravante forneça o medicamento antineoplásico Lenalidomida (Revlimid) nos autos de no 0708086-41.2023.8.07.0001, ID no 150489909. 2. Em suas razões, a agravante argumenta, em suma, que a decisão não deve prosperar diante do risco de irreversibilidade da medida. Sustenta que o fornecimento de medicamento pela via oral não tem previsão contratual ou legal, pois devem ser observados os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 64 da ANS. 3. Defende que a medicação pleiteada não se encontra no rol da ANS no 465/2021, o qual é taxativo. Logo, não estariam preenchidos os pressupostos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência deferida (probabilidade do direito e risco de dano). 4. Tece considerações sobre as questões técnicas utilizadas para justificar a negativa do tratamento, o prazo exíguo para o cumprimento da determinação e o valor da multa arbitrada, que não observou a razoabilidade e se mostra desproporcional. 5. Pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão para afastar a obrigação que lhe foi imposta. 6. Preparo (ID no 44908498, págs. 1-2) 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 9. A petição inicial, distribuída em 24/2/2023, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 150437667) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. Apesar de a agravante sustentar que o fornecimento do medicamento antineoplásico de uso oral não possui cobertura contratual, tampouco no rol de procedimentos básicos da ANS, os documentos médicos apresentados na origem destacam a necessidade e a urgência do uso da medicação, considerando a gravidade da enfermidade (ID no 150435901 e ID no 150435944). 11. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 12. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 13. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Entretanto, com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”): 16. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX). 17. Verificando-se a urgência no fornecimento da medicação indicada pelo médico que acompanha o paciente, para viabilizar o estudo quanto à evolução do tratamento e permitir o restabelecimento do seu estado de saúde, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade. 18. Nesse aspecto é possível a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 19. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: Acórdão no 1351245, 07116327820218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 8/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada. 20. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravado, não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização no 64 da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado no paciente. 21. Verificada a demonstração de que o agravado corre risco de piora no seu estado de saúde caso não faça o tratamento pleiteado, necessário e eficaz para o restabelecimento de sua saúde, há responsabilidade da agravante de custear a terapêutica. 22. O alegado excesso na multa pré-fixada pelo Juízo não prospera, pois diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, não se mostra desarrazoada ou desproporcional. Impende destacar que a fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação e o valor, assim como a periodicidade podem ser modificados se identificada uma das hipóteses previstas no art. 537 do CPC. 23. Quanto ao prazo para o cumprimento da liminar, devem ser considerados os mesmos argumentos, pois em razão do quadro clínico da agravada, a internação e o tratamento devem ocorrer com brevidade, sob pena de piora no seu quadro de saúde. 24. Nesse aspecto, importa ressaltar que a agravante não sofrerá as penalidades previstas na decisão, se a determinação for cumprida no prazo estabelecido. Havendo a comprovação do seu cumprimento, a incidência da multa não subsistirá, o que também afasta a discussão quanto ao valor arbitrado e mitiga a alegação de dano grave, de difícil reparação. 25. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. DISPOSITIVO 26. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 27. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 28. Comunique-se à 9a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 29. Oportunamente, retornem-me os autos. 30. Publique-se. Brasília, DF, 23 de março de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO