Tribunal: TJDFT
Processo: 0740364-35.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-01-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740364-35.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: VIVIANE MAGALHAES CAETANO DE ALMEIDA DECISÃO 1. A ré agrava (id 41719410) da decisão da 1a Vara Cível de Águas Claras (id 41719441, págs. 05-07) que deferiu tutela de urgência para que promova a internação da autora no Hospital Brasiliense para a realização dos tratamentos, exames, e utilização dos materiais e medicamentos necessários, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00. Alega, em síntese, que a agravada contratou plano de saúde ambulatorial e hospitalar, e não o plano referência, motivo pelo qual deve respeitar a carência de 180 dias (art. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98), e não de apenas 49 dias, como no caso. Assinala que somente é obrigada a custear os atendimentos de emergência relativos às primeiras 12h - Res. CONSU 13, de 03/11/98 e Nota Técnica ANS 07/2020 -, como disposto no contrato. Afirma que a continuidade do tratamento cabe ao SUS, sob pena de afronta ao equilíbrio econômico-financeiro do ajuste. Pede a suspensão do decisum. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão impugnada: “(...). De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a autora, Dr(a) Aluízio Ferreira, CRM-DF 29.974, é necessária a internação em regime de urgência para ‘realização de controle clínico/infeccioso com antibioticoterapia e medidas de suporte + realização de CPRE terapêutica’ (DOC ID 141680947). A recusa do plano de saúde em autorizar a INTERNAÇÃO e tratamento se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: ‘Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)’ Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. (...).” Além de configurada a urgência, destaco que a agravada contratou plano de saúde com segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia (ids 41719415 e 41719444), motivo pelo qual não tem lugar a limitação da internação ao período de 12h. De fato, tal limitação é aplicável apenas quando contratada exclusivamente a segmentação ambulatorial, nos termos da Resolução CONSU 13/1998, da ANS: (...). Art. 2o. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. (...). A propósito, atente-se para julgados do STJ e da Turma: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. (...). 8. Recurso especial provido. (T 3, REsp 1.764.859, Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 2018); EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REQUISITOS LEGAIS PRESENTES. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA COMPLETA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FALTA DE JUSTIFICATIVA PARA A SUA REDUÇÃO. (...). II. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. III. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. (...). V. Apelação desprovida. (Ac. 1.649.222, Des. James Eduardo Oliveira, 2022); Além disso, é abusiva a cláusula que subordina a assistência médica nas situações de emergência ou de urgência ao cumprimento do prazo de carência contratual, quando ultrapassado o prazo máximo de 24h contados da contratação (STJ 597). 3. Indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. I. Brasília, 11/01/2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740364-35.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: VIVIANE MAGALHAES CAETANO DE ALMEIDA DECISÃO 1. A ré agrava (id 41719410) da decisão da 1a Vara Cível de Águas Claras (id 41719441, págs. 05-07) que deferiu tutela de urgência para que promova a internação da autora no Hospital Brasiliense para a realização dos tratamentos, exames, e utilização dos materiais e medicamentos necessários, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00. Alega, em síntese, que a agravada contratou plano de saúde ambulatorial e hospitalar, e não o plano referência, motivo pelo qual deve respeitar a carência de 180 dias (art. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98), e não de apenas 49 dias, como no caso. Assinala que somente é obrigada a custear os atendimentos de emergência relativos às primeiras 12h - Res. CONSU 13, de 03/11/98 e Nota Técnica ANS 07/2020 -, como disposto no contrato. Afirma que a continuidade do tratamento cabe ao SUS, sob pena de afronta ao equilíbrio econômico-financeiro do ajuste. Pede a suspensão do decisum. 2. Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão impugnada: “(...). De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico que atendeu a autora, Dr(a) Aluízio Ferreira, CRM-DF 29.974, é necessária a internação em regime de urgência para ‘realização de controle clínico/infeccioso com antibioticoterapia e medidas de suporte + realização de CPRE terapêutica’ (DOC ID 141680947). A recusa do plano de saúde em autorizar a INTERNAÇÃO e tratamento se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. O quadro de saúde da autora é grave, o que pode causar sérios riscos a sua saúde se não for tratada. Nesse sentido, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.o 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do seu quadro clínico: ‘Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)’ Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil, o direito alegado, subsidiando, então, a tutela antecipada. (...).” Além de configurada a urgência, destaco que a agravada contratou plano de saúde com segmentação ambulatorial + hospitalar + obstetrícia (ids 41719415 e 41719444), motivo pelo qual não tem lugar a limitação da internação ao período de 12h. De fato, tal limitação é aplicável apenas quando contratada exclusivamente a segmentação ambulatorial, nos termos da Resolução CONSU 13/1998, da ANS: (...). Art. 2o. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. (...). A propósito, atente-se para julgados do STJ e da Turma: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. (...). 8. Recurso especial provido. (T 3, REsp 1.764.859, Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 2018); EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REQUISITOS LEGAIS PRESENTES. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA COMPLETA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FALTA DE JUSTIFICATIVA PARA A SUA REDUÇÃO. (...). II. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. III. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. (...). V. Apelação desprovida. (Ac. 1.649.222, Des. James Eduardo Oliveira, 2022); Além disso, é abusiva a cláusula que subordina a assistência médica nas situações de emergência ou de urgência ao cumprimento do prazo de carência contratual, quando ultrapassado o prazo máximo de 24h contados da contratação (STJ 597). 3. Indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. I. Brasília, 11/01/2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator