Tribunal: TJDFT
Processo: 0727913-41.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0727913-41.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. P. S. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA DAILANE DA COSTA SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião que, nos autos do procedimento comum no 0704426-06.2023.8.07.0012 ajuizada por ANDREY PIETRO SANTOS DE CARVALHO, representado pela genitora, em desfavor da ora agravante, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 162301365 do processo originário): Defiro, desde já, os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental, uma vez que pleiteia, desde já, a concessão do pedido final. Em análise aos documentos e aos argumentos apresentados, verifico a presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência. O autor foi diagnosticado com “com Paralisia Cerebral Tetraespática por infecção congênita, com atraso global do desenvolvimento, espasticidade e atraso de fala. Dificuldades em compreender comandos, pouco contato visual, comportamentos repetitivos (estereotipia vocal e motora, rituais no cotidiano) transtorno de processamento sensorial (hipersensibilidade auditiva, dificuldades significativas de comunicação. Transtorno do Espectro Autista e Espectro Autista e EPILEPSIA REFRÁTARIA DE DIFICIL CONTROLE (CID 10 f84.0 + G40.0.” (...) “O requerente já está em atendimento com a fisioterapia neurofuncional infantil e neuropsicológica, que inclui as terapias que fazem parte da Terapia Intensiva PediaSuit/TheraSuit, ocorre que o tratamento não tem sido efetivo devido à falta dos materiais solicitados, o que tem ocasionado danos prejudiciais e graves ao autor” “Necessita de materiais adequados de acordo com a sua necessidade e seu quadro clinico, E NESSE MOMENTO É NECESSARIO EVITAR MAIS DEFORMIDADES” (...) O relatório médico acostado demonstra, em análise preliminar probatória, que o profissional Alex Silveira deve acompanhar o autor, devido ao conhecimento do profissional ao caso do paciente e que ele é o único fornecedor no País com experiência no caso do Andrey e que somente é possível a medição por este profissional (ID 162288308). O referido laudo médico de ID 162288308, ainda, atesta, a necessidade com URGÊNCIA, do “uso cadeira de rodas adaptada e os demais materiais, a serem desenvolvidos com o profissional especializado no caso do paciente”. A relação contratual existente entre as partes foi demonstrada pela carteirinha do plano de saúde (ID 162288304) e o e-mail de ID 162288305 aponta a negativa do plano de saúde réu. A recusa na cobertura do procedimento teria se baseado na falta de entrega das medidas previamente, como se extrai das conversas ao ID 162288306. Como o relatório médico atestou ser inviável a entrega prévia das medidas, tal recusa se mostra, em princípio, ilícita, porquanto impõe exigências que não podem ser cumpridas pela parte. Ademais, não se vislumbra perigo de irreversibilidade do provimento antecipatório, uma vez que, se eventual decisão final for desfavorável ao autor, poderá a ré pleitear o ressarcimento dos prejuízos experimentados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a realização do tratamento PEDIASUIT/THERASUIT, com todos os equipamentos necessários para o tratamento do autor, a serem confeccionados pelo profissional indicado na solicitação médica de ID Num. 162288308, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada provisoriamente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual condenação em perdas e danos. (...)”. Em suas razões recursais (ID 48903480) afirma que não houve a comprovação de recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia. Menciona que o contrato firmado entre as partes prevê os tratamentos e equipamentos fornecidos, bem como a limitação das sessões. Assevera a falta de interesse de agir, pois o agravante possui diversos profissionais cadastrados para a realização do tratamento do agravado, respeitando o limite de sessões e o método científico prefixado. Defende que o tratamento deve ocorrer na rede credenciada. Afirma que o reembolso somente deve ocorrer se for caso de emergência ou urgência e de inexistência de profissional credenciado. Argumenta que a terapia postulada não possui previsão de cobertura no rol da ANS. Defende que deve ser afastada a multa aplicada ou reduzida o valor arbitrado. Discorre sobre o direito aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer que seja provido o recurso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifico que o autor postula que o plano de saúde seja obrigado a fornecer a terapia PEDIASUIT/THERASUIT, com todos os materiais necessários à sua execução. No caso, o agravado está regularmente inscrito no plano de saúde agravado. O contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de prestação de serviço por plano de saúde privado, conforme sedimentado pela súmula 608 do STJ. Compulsando os autos originários, verifico que o agravado é portador de paralisia cerebral tetraespática, transtorno de processamento sensorial, transtorno do espectro autista e epilepsia refrátaria de difícil controle, conforme relatório médico acostado aos autos originários. Observa-se do relatório médico (ID 162288308, pág 4, autos de origem) que o agravado já está em terapia Pediasuit/Therasuit, contudo o tratamento não está sendo efetivo devido à falta dos materiais solicitados. Depreendem-se das conversas mantidas entre a representante legal do agravado e o agravante, através do WhatsApp, que, em juízo perfunctório, existe recusa no fornecimento dos materiais necessários à realização da terapia (ID 162288306, autos de origem). Ao que tudo indica, o agravado solicita os materiais há bastante tempo, sem que o plano de saúde adote medidas efetivas para cumprir a obrigação. Pondera-se, inclusive, que os materiais para a realização da terapia devem ser desenvolvidos especificamente para o agravado. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento e materiais necessários para a sua realização devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que deve ser submetido o paciente para o restabelecimento/tratamento de sua saúde. Pondera-se, ainda, que a Resolução Normativa n.o 539 da ANS prevê que a operadora do plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido, é o que prevê o art. 6o, § 4o: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (negritei) No caso em comento, verifico que o plano de saúde não informou, nesta fase inicial, se há profissionais cadastrados que possam realizar e fornecer os materiais necessários à realização da terapia, observando que as medições devem ser realizadas especificamente para o agravado. Assim sendo, não restou demonstrada a plausabilidade do direito afirmado. A orientação que o egrégio Tribunal de Justiça tem adotado, em casos semelhantes, é nesse sentido: “DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÍNDROME DE WEST. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA. MÉTODO BOBATH. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula no 608). 2 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 3 - O plano de saúde não pode impedir o paciente de receber o tratamento terapêutico vindicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 4 - Tendo a médica responsável indicado a realização de tratamento multidisciplinar para a Síndrome de West constatada no bebê, com fisioterapia pelo método Bobath, e havendo cobertura para tratamentos fisioterápicos, é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça. [...]. Apelação Cível parcialmente provida.” (Acórdão 1377101, 07299711920208070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no PJe: 15/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, grifo nosso) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IDEAL SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD). CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BOBATH E PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RN No 539/ANS. MÉTODO ESPECIALIZADO DE TERAPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. FISIOTERAPIA THERASUIT (PEDIASUIT). PARECERES TÉCNICOS CONTRÁRIOS À RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2.1. Nas hipóteses de tratamentos não constantes da lista em questão, devem ser observadas a presença de um ou mais dos seguintes requisitos: eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (Lei no 9.656/98, art. 10, § 13). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Recentemente a ANS também editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento. 2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde. 3. A terapia ocupacional com integração sensorial, assim como a fonoaudiologia com método Bobath e Prompt classificam-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja indicação pelo médico assistente. 4. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento fonoaudiológico e de terapia ocupacional especializado prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o desenvolvimento do apelado. 5. Por outro lado, inexistem elementos suficientes para obrigar o plano de saúde a custear a fisioterapia pelo método TheraSuit (PediaSuit), em razão da ausência de evidência científica da eficácia do tratamento, notadamente em relação a outras modalidades fisioterápicas neurofuncionais. 5.1. De acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ: "a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'(...)" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Acórdão 1634613, 07026472620228070020, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no DJE: 16/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. APLICAÇÃO DAS NORMAS DO DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO. FISIOTERAPIA PELO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH BABY. NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADA NO RELATÓRIO MÉDICO. RISCO DE SEVERO COMPROMETIMENTO NO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DA DOENÇA E DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA. MULTA RAZOÁVEL A FIM DE COMPELIR A PARTE A CUMPRIR SUA OBRIGAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídico-material concernente na prestação de serviço de plano de saúde privado, nos termos da Súmula n. 608, STJ. 2. Estando a parte regularmente inscrita no plano de saúde e comprovada, por relatório médico, a necessidade e urgência das sessões de fisioterapia, na modalidade Bobath Baby, para o quadro clínico apresentado, deve o plano de saúde cobrir o tratamento, uma vez que cabe ao médico assistente a decisão acerca do procedimento mais adequado à doença apresentada. 3. A multa fixada se apresenta razoável, tendo em vista que possui o objetivo de compelir a parte ré a atender ao comando judicial, e não deve ser fixada em valor ínfimo que permita à parte obrigada optar pelo pagamento do correspondente valor, sem que cumpra sua obrigação. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1645438, 07106659620228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2022, publicado no PJe: 12/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque. O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão. Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir o réu a cumprir a obrigação. No caso, a obrigação do agravante é autorizar e fornecer os materiais para a realização da terapia. Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Nesse contexto, ao menos nesta fase inicial, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado. O perigo da demora milita em favor do agravado, isso porque o relatório médico é claro ao afirmar que o tratamento deve ser iniciado urgentemente, diante da gravidade da doença. Portanto, o agravado não pode aguardar o julgamento do processo para obter o tratamento postulado. Por outro lado, caso ao final o pedido não seja acolhido, não haverá risco de irreversibilidade da medida, uma vez que o plano de saúde agravante poderá cobrar os valores do agravado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a parte Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, os autos deverão ser remetidos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de agosto de 2023. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0727913-41.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. P. S. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA DAILANE DA COSTA SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 1a Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião que, nos autos do procedimento comum no 0704426-06.2023.8.07.0012 ajuizada por ANDREY PIETRO SANTOS DE CARVALHO, representado pela genitora, em desfavor da ora agravante, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 162301365 do processo originário): Defiro, desde já, os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental, uma vez que pleiteia, desde já, a concessão do pedido final. Em análise aos documentos e aos argumentos apresentados, verifico a presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência. O autor foi diagnosticado com “com Paralisia Cerebral Tetraespática por infecção congênita, com atraso global do desenvolvimento, espasticidade e atraso de fala. Dificuldades em compreender comandos, pouco contato visual, comportamentos repetitivos (estereotipia vocal e motora, rituais no cotidiano) transtorno de processamento sensorial (hipersensibilidade auditiva, dificuldades significativas de comunicação. Transtorno do Espectro Autista e Espectro Autista e EPILEPSIA REFRÁTARIA DE DIFICIL CONTROLE (CID 10 f84.0 + G40.0.” (...) “O requerente já está em atendimento com a fisioterapia neurofuncional infantil e neuropsicológica, que inclui as terapias que fazem parte da Terapia Intensiva PediaSuit/TheraSuit, ocorre que o tratamento não tem sido efetivo devido à falta dos materiais solicitados, o que tem ocasionado danos prejudiciais e graves ao autor” “Necessita de materiais adequados de acordo com a sua necessidade e seu quadro clinico, E NESSE MOMENTO É NECESSARIO EVITAR MAIS DEFORMIDADES” (...) O relatório médico acostado demonstra, em análise preliminar probatória, que o profissional Alex Silveira deve acompanhar o autor, devido ao conhecimento do profissional ao caso do paciente e que ele é o único fornecedor no País com experiência no caso do Andrey e que somente é possível a medição por este profissional (ID 162288308). O referido laudo médico de ID 162288308, ainda, atesta, a necessidade com URGÊNCIA, do “uso cadeira de rodas adaptada e os demais materiais, a serem desenvolvidos com o profissional especializado no caso do paciente”. A relação contratual existente entre as partes foi demonstrada pela carteirinha do plano de saúde (ID 162288304) e o e-mail de ID 162288305 aponta a negativa do plano de saúde réu. A recusa na cobertura do procedimento teria se baseado na falta de entrega das medidas previamente, como se extrai das conversas ao ID 162288306. Como o relatório médico atestou ser inviável a entrega prévia das medidas, tal recusa se mostra, em princípio, ilícita, porquanto impõe exigências que não podem ser cumpridas pela parte. Ademais, não se vislumbra perigo de irreversibilidade do provimento antecipatório, uma vez que, se eventual decisão final for desfavorável ao autor, poderá a ré pleitear o ressarcimento dos prejuízos experimentados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a realização do tratamento PEDIASUIT/THERASUIT, com todos os equipamentos necessários para o tratamento do autor, a serem confeccionados pelo profissional indicado na solicitação médica de ID Num. 162288308, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada provisoriamente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual condenação em perdas e danos. (...)”. Em suas razões recursais (ID 48903480) afirma que não houve a comprovação de recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia. Menciona que o contrato firmado entre as partes prevê os tratamentos e equipamentos fornecidos, bem como a limitação das sessões. Assevera a falta de interesse de agir, pois o agravante possui diversos profissionais cadastrados para a realização do tratamento do agravado, respeitando o limite de sessões e o método científico prefixado. Defende que o tratamento deve ocorrer na rede credenciada. Afirma que o reembolso somente deve ocorrer se for caso de emergência ou urgência e de inexistência de profissional credenciado. Argumenta que a terapia postulada não possui previsão de cobertura no rol da ANS. Defende que deve ser afastada a multa aplicada ou reduzida o valor arbitrado. Discorre sobre o direito aplicável ao caso. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, requer que seja provido o recurso. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos originários, verifico que o autor postula que o plano de saúde seja obrigado a fornecer a terapia PEDIASUIT/THERASUIT, com todos os materiais necessários à sua execução. No caso, o agravado está regularmente inscrito no plano de saúde agravado. O contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, uma vez que se trata de prestação de serviço por plano de saúde privado, conforme sedimentado pela súmula 608 do STJ. Compulsando os autos originários, verifico que o agravado é portador de paralisia cerebral tetraespática, transtorno de processamento sensorial, transtorno do espectro autista e epilepsia refrátaria de difícil controle, conforme relatório médico acostado aos autos originários. Observa-se do relatório médico (ID 162288308, pág 4, autos de origem) que o agravado já está em terapia Pediasuit/Therasuit, contudo o tratamento não está sendo efetivo devido à falta dos materiais solicitados. Depreendem-se das conversas mantidas entre a representante legal do agravado e o agravante, através do WhatsApp, que, em juízo perfunctório, existe recusa no fornecimento dos materiais necessários à realização da terapia (ID 162288306, autos de origem). Ao que tudo indica, o agravado solicita os materiais há bastante tempo, sem que o plano de saúde adote medidas efetivas para cumprir a obrigação. Pondera-se, inclusive, que os materiais para a realização da terapia devem ser desenvolvidos especificamente para o agravado. Em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento e materiais necessários para a sua realização devidamente indicado por médico especialista relativo à doença que possui previsão contratual. Ora, compete ao plano de saúde estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a que deve ser submetido o paciente para o restabelecimento/tratamento de sua saúde. Pondera-se, ainda, que a Resolução Normativa n.o 539 da ANS prevê que a operadora do plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido, é o que prevê o art. 6o, § 4o: Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (negritei) No caso em comento, verifico que o plano de saúde não informou, nesta fase inicial, se há profissionais cadastrados que possam realizar e fornecer os materiais necessários à realização da terapia, observando que as medições devem ser realizadas especificamente para o agravado. Assim sendo, não restou demonstrada a plausabilidade do direito afirmado. A orientação que o egrégio Tribunal de Justiça tem adotado, em casos semelhantes, é nesse sentido: “DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÍNDROME DE WEST. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA. MÉTODO BOBATH. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1 - O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula no 608). 2 - O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não taxativa, em relação à cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, o que não afasta a obrigação dos planos contratados de custearem o tratamento indicado pelo médico assistente aos seus beneficiários. 3 - O plano de saúde não pode impedir o paciente de receber o tratamento terapêutico vindicado por seu médico. O plano de saúde é contratado para o tratamento de doenças, e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. 4 - Tendo a médica responsável indicado a realização de tratamento multidisciplinar para a Síndrome de West constatada no bebê, com fisioterapia pelo método Bobath, e havendo cobertura para tratamentos fisioterápicos, é o caso de custeio do serviço pelo plano de saúde, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça. [...]. Apelação Cível parcialmente provida.” (Acórdão 1377101, 07299711920208070001, Relator: ANGELO PASSARELI, 5a Turma Cível, data de julgamento: 6/10/2021, publicado no PJe: 15/10/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada, grifo nosso) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IDEAL SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD). CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BOBATH E PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RN No 539/ANS. MÉTODO ESPECIALIZADO DE TERAPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. FISIOTERAPIA THERASUIT (PEDIASUIT). PARECERES TÉCNICOS CONTRÁRIOS À RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2.1. Nas hipóteses de tratamentos não constantes da lista em questão, devem ser observadas a presença de um ou mais dos seguintes requisitos: eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (Lei no 9.656/98, art. 10, § 13). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Recentemente a ANS também editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento. 2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde. 3. A terapia ocupacional com integração sensorial, assim como a fonoaudiologia com método Bobath e Prompt classificam-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja indicação pelo médico assistente. 4. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento fonoaudiológico e de terapia ocupacional especializado prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o desenvolvimento do apelado. 5. Por outro lado, inexistem elementos suficientes para obrigar o plano de saúde a custear a fisioterapia pelo método TheraSuit (PediaSuit), em razão da ausência de evidência científica da eficácia do tratamento, notadamente em relação a outras modalidades fisioterápicas neurofuncionais. 5.1. De acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ: "a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'(...)" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Acórdão 1634613, 07026472620228070020, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no DJE: 16/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. APLICAÇÃO DAS NORMAS DO DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE TRATAMENTO. FISIOTERAPIA PELO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH BABY. NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADA NO RELATÓRIO MÉDICO. RISCO DE SEVERO COMPROMETIMENTO NO DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DA DOENÇA E DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA. MULTA RAZOÁVEL A FIM DE COMPELIR A PARTE A CUMPRIR SUA OBRIGAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídico-material concernente na prestação de serviço de plano de saúde privado, nos termos da Súmula n. 608, STJ. 2. Estando a parte regularmente inscrita no plano de saúde e comprovada, por relatório médico, a necessidade e urgência das sessões de fisioterapia, na modalidade Bobath Baby, para o quadro clínico apresentado, deve o plano de saúde cobrir o tratamento, uma vez que cabe ao médico assistente a decisão acerca do procedimento mais adequado à doença apresentada. 3. A multa fixada se apresenta razoável, tendo em vista que possui o objetivo de compelir a parte ré a atender ao comando judicial, e não deve ser fixada em valor ínfimo que permita à parte obrigada optar pelo pagamento do correspondente valor, sem que cumpra sua obrigação. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1645438, 07106659620228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 24/11/2022, publicado no PJe: 12/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em relação ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque. O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão. Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir o réu a cumprir a obrigação. No caso, a obrigação do agravante é autorizar e fornecer os materiais para a realização da terapia. Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Nesse contexto, ao menos nesta fase inicial, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado. O perigo da demora milita em favor do agravado, isso porque o relatório médico é claro ao afirmar que o tratamento deve ser iniciado urgentemente, diante da gravidade da doença. Portanto, o agravado não pode aguardar o julgamento do processo para obter o tratamento postulado. Por outro lado, caso ao final o pedido não seja acolhido, não haverá risco de irreversibilidade da medida, uma vez que o plano de saúde agravante poderá cobrar os valores do agravado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao i. Juízo de origem. Intime-se a parte Agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, os autos deverão ser remetidos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 1 de agosto de 2023. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora