Tribunal: TJDFT
Processo: 0712445-37.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0712445-37.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CELIA ALVES GUIMARAES FERREIRA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CÉLIA ALVES GUIMARÃES FERREIRA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS: “Recebo a emenda de ID 152450737 e documento anexado. A autora ajuizou a presente ação com pedido de tutela provisória de urgência para determinar ao réu que autorize a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pela equipe médica. Para fundamentar o seu pedido alega a autora que é beneficiária do plano de saúde do Instituto de Assistência à Saúde do Distrito Federal – INAS e possui diagnóstico de lombociatalgia, necessitando realizar com urgência o tratamento denominado discectomia percutânea. Contudo, afirma que o réu desde o dia 27/02/2023 não se manifestou nem autorizou o procedimento prescrito por seu médico. Verifica-se que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil vigente. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os requisitos da medida não estão presentes. Vejamos. Não obstante a fragilidade do quadro de saúde da autora descrito no relatório médico apresentado, verificase que o tratamento prescrito trata-se de procedimento em regime de atendimento eletivo, conforme consignado no relatório médico e nas guias de solicitação de internação (ID 152261198). Não foi possível constatar a efetiva inércia do réu, visto que o andamento da solicitação (ID 152450742) demonstra que havia pendência na análise do pedido, razão pela qual foi solicitada a apresentação do laudo de ressonância magnética, tendo o processo sido movimentado por último na presente data, 15/03/2023, portanto, não restou evidenciada a alegada demora injustificada do réu em sua apreciação. Assim, não está demonstrada a plausibilidade do direito invocado, razão pela qual o pedido não pode ser deferido. Em face das considerações alinhadas INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA.” (...) “A autora requereu a reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 154381444), alegando a superveniência de fato novo, qual seja, a negativa na realização do procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais. Contudo, a documentação acostada evidencia que não houve negativa da realização da cirurgia, eis que embora não autorizada o procedimento minimamente invasivo, permite-se a realização do procedimento aberto. Assim, indefiro o pedido de reconsideração. Convém salientar que esse pedido não suspende, tampouco interrompe o prazo para interposição de eventual recurso adequado.” A Agravante sustenta que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento, mas ao médico que a assiste. Salienta que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Requer a antecipação da tutela recursal “para determinar à Agravante que autorize IMEDIATAMENTE e sob pena de multa diária não inferior a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) o procedimento médico solicitado pelo Dr. BRENO FROTA SIQUEIRA, consistente na Hérnia de disco tratamento cirúrgico por VIDEO ENDOSCOPIA, conforme quadro e códigos seguintes: Qtd Codigo Procedimento Via de Acesso 1 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 1 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito pela mesma via de Acesso 1 30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) Mesma via de Acesso 1 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina Mesma via de Acesso 2 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária - Outra via de Acesso Autorizando ainda os seguintes materiais necessários (OPME) 01 KIT PB DISCSYS 01 KIT CÂNULAS PAIN STP PLUS 01 KIT DE DISCOGRAFIA PROVOCATIVA COM CONTROLE DE PRESSÃO 01 FRESA REDONDA DIAMANTADA DE DESBASTE ÓSSEO 01 AGENTE HEMOSTÁTICO EM PASTA”. Ao final, requer a reforma da decisão agravada, com a confirmação da liminar. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiaria da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. De acordo com o Relatório Médico de ID 45335684, o procedimento cirúrgico prescrito é imprescindível para o tratamento urgente da “LOMBOCIATALGIA associada a parestesia da perna esquerda” que acomete a Agravante, do qual se destaca a conclusão: “DIANTE DO QUADRO, MANTENHO A INDICÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DE URGÊNCIA DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VIDEOENDOSCOPIA) devido quadro clínico, RISCO IMINENTE DÉFICIT NEUROLÓGICO PROGRESSIVO E DEFINITIVO.” A Agravada não autorizou alguns dos procedimentos e materiais indispensáveis ao emprego da técnica cirúrgica menos invasiva prescriva pelo médico assistente, consoante se vê do documento de ID 154383999 (autos de origem). A restrição não se revela, no plano da cognição sumária, compatível com a legislação vigente. Se a doença é coberta pelo plano de saúde, o roteiro técnico instituído pela Recorrida para o seu tratamento é apenas uma referência que não tem o condão de infirmar a prescrição soberana do médico assistente. Essa parece ser a única interpretação que respeita o disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998, dispositivo que tem o seguinte teor: Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. Cumpre anotar que a Agravante padece da doença ortopédica há vários anos, que os tratamentos convencionais não se mostram eficientes e que o seu quadro de saúde se agrava continuamente. E, o que é especialmente relevante: devido ao quadro clínico há “RISCO IMINENTE DÉFICIT NEUROLÓGICO PROGRESSIVO E DEFINITIVO” (ID 45335684). Nesse contexto, não pode subsistir recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia, exatamente porque a técnica prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que, no prazo de 24 horas, a Agravada autorize o procedimento cirúrgico na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento e resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 04 de abril de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0712445-37.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CELIA ALVES GUIMARAES FERREIRA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CÉLIA ALVES GUIMARÃES FERREIRA contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS: “Recebo a emenda de ID 152450737 e documento anexado. A autora ajuizou a presente ação com pedido de tutela provisória de urgência para determinar ao réu que autorize a cobertura dos procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados pela equipe médica. Para fundamentar o seu pedido alega a autora que é beneficiária do plano de saúde do Instituto de Assistência à Saúde do Distrito Federal – INAS e possui diagnóstico de lombociatalgia, necessitando realizar com urgência o tratamento denominado discectomia percutânea. Contudo, afirma que o réu desde o dia 27/02/2023 não se manifestou nem autorizou o procedimento prescrito por seu médico. Verifica-se que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil vigente. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os requisitos da medida não estão presentes. Vejamos. Não obstante a fragilidade do quadro de saúde da autora descrito no relatório médico apresentado, verificase que o tratamento prescrito trata-se de procedimento em regime de atendimento eletivo, conforme consignado no relatório médico e nas guias de solicitação de internação (ID 152261198). Não foi possível constatar a efetiva inércia do réu, visto que o andamento da solicitação (ID 152450742) demonstra que havia pendência na análise do pedido, razão pela qual foi solicitada a apresentação do laudo de ressonância magnética, tendo o processo sido movimentado por último na presente data, 15/03/2023, portanto, não restou evidenciada a alegada demora injustificada do réu em sua apreciação. Assim, não está demonstrada a plausibilidade do direito invocado, razão pela qual o pedido não pode ser deferido. Em face das considerações alinhadas INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA.” (...) “A autora requereu a reconsideração da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 154381444), alegando a superveniência de fato novo, qual seja, a negativa na realização do procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais. Contudo, a documentação acostada evidencia que não houve negativa da realização da cirurgia, eis que embora não autorizada o procedimento minimamente invasivo, permite-se a realização do procedimento aberto. Assim, indefiro o pedido de reconsideração. Convém salientar que esse pedido não suspende, tampouco interrompe o prazo para interposição de eventual recurso adequado.” A Agravante sustenta que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento, mas ao médico que a assiste. Salienta que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Requer a antecipação da tutela recursal “para determinar à Agravante que autorize IMEDIATAMENTE e sob pena de multa diária não inferior a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) o procedimento médico solicitado pelo Dr. BRENO FROTA SIQUEIRA, consistente na Hérnia de disco tratamento cirúrgico por VIDEO ENDOSCOPIA, conforme quadro e códigos seguintes: Qtd Codigo Procedimento Via de Acesso 1 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 1 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito pela mesma via de Acesso 1 30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) Mesma via de Acesso 1 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina Mesma via de Acesso 2 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária - Outra via de Acesso Autorizando ainda os seguintes materiais necessários (OPME) 01 KIT PB DISCSYS 01 KIT CÂNULAS PAIN STP PLUS 01 KIT DE DISCOGRAFIA PROVOCATIVA COM CONTROLE DE PRESSÃO 01 FRESA REDONDA DIAMANTADA DE DESBASTE ÓSSEO 01 AGENTE HEMOSTÁTICO EM PASTA”. Ao final, requer a reforma da decisão agravada, com a confirmação da liminar. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiaria da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. De acordo com o Relatório Médico de ID 45335684, o procedimento cirúrgico prescrito é imprescindível para o tratamento urgente da “LOMBOCIATALGIA associada a parestesia da perna esquerda” que acomete a Agravante, do qual se destaca a conclusão: “DIANTE DO QUADRO, MANTENHO A INDICÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DE URGÊNCIA DE DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VIDEOENDOSCOPIA) devido quadro clínico, RISCO IMINENTE DÉFICIT NEUROLÓGICO PROGRESSIVO E DEFINITIVO.” A Agravada não autorizou alguns dos procedimentos e materiais indispensáveis ao emprego da técnica cirúrgica menos invasiva prescriva pelo médico assistente, consoante se vê do documento de ID 154383999 (autos de origem). A restrição não se revela, no plano da cognição sumária, compatível com a legislação vigente. Se a doença é coberta pelo plano de saúde, o roteiro técnico instituído pela Recorrida para o seu tratamento é apenas uma referência que não tem o condão de infirmar a prescrição soberana do médico assistente. Essa parece ser a única interpretação que respeita o disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998, dispositivo que tem o seguinte teor: Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. Cumpre anotar que a Agravante padece da doença ortopédica há vários anos, que os tratamentos convencionais não se mostram eficientes e que o seu quadro de saúde se agrava continuamente. E, o que é especialmente relevante: devido ao quadro clínico há “RISCO IMINENTE DÉFICIT NEUROLÓGICO PROGRESSIVO E DEFINITIVO” (ID 45335684). Nesse contexto, não pode subsistir recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia, exatamente porque a técnica prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que, no prazo de 24 horas, a Agravada autorize o procedimento cirúrgico na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento e resposta. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Publique-se. Brasília – DF, 04 de abril de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator