Tribunal: TJDFT
Processo: 0738627-60.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-19

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0738627-60.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ADRIELE MENDES DA SILVA DE QUEIROZ Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida nos autos do Processo n° 0735829-26.2023.8.07.0001, que concedeu a tutela de urgência para determinar que autorize a intervenção cirúrgica de emergência de que necessita a agravada Adriele Mendes da Silva Queiroz e custeie todos os exames, consultas, materiais e medicamentos necessários solicitados pela equipe médica que a acompanha, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de conhecimento com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ADRIELE MENDES DA SILVA QUEIROZ, solteira, portadora do CPF 022.277.271- 95, RG 3742014 – SSP/DF, nascida aos 30/10/1988, filha de José Maria Rocha de Queiroz e de Maria Rosa Mendes da Silva, residente e domiciliado à QMSW 04, lote 10, Edifício Silco Doublé, apt. 208, Sudoeste, CEP 70680-400, Brasilia -DF,contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGUROS DE SAÚDE (especial 100 Empresarial Registro 495427231, Apartamento, Nacional sem contribuição financeira) pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ (MF) no01.685.053/0001-56, com endereço à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, n. 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro-RJ, CEP 20211- 903, fone -4004-5900 ou 08009700500, WHATSAPP: 11-3004-9723, E-mail: cuidadocoordenado@comunicação.sulamerica.com.br e sousulamerica@sulamerica.com.br,na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no HOSPITAL SANTA LÚCIA ASA SUL,para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia 25/08/2023 "(...) procurou a emergência do Hospital Santa Lúcia, da Asa Sul, Brasília – DF, com muita dor no pescoço decorrente de abcessos retroauricular esquerdo e abaulamento da região mentoniana, onde foi atendida, constatando-se nódulos endurecidos na região retroareolar esquerdo (...)".Após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para "(...) início de “ATB EV, controle laboratorial e imunológico”, ou seja, "(...) intervenção cirúrgica com urgência para prevenir uma possível Septicemia",conforme relatório médico. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de intervenção cirúrgica,conforme documentos colacionados à inicial (ID 169977610, 169977615, 169977619). A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar sua internação para intervenção cirúrgica de urgência, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de intervenção cirúrgica de urgência,incluindo-se todos os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime(m)-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA LÚCIA ASA SUL.” Inconformada, a Agravante alega que a Agravada tinha conhecimento da previsão contratual de carência de 180 dias, que é afastada apenas em casos de risco de morte. Destaca que não é situação de emergência, pois a vida da Agravada não depende de intervenção médica imediata, e não se pode confundir necessidade com brevidade. Aduz, ainda, que a multa diária aplicada é desproporcional e desarrazoada, e deve ser excluída ou reduzida, sob pena de superar o valor atribuído à causa. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Pede, ainda, que a multa por descumprimento seja excluída ou pelo menos reduzida, tendo em vista o exíguo prazo fixado e a evidente excessividade. O preparo foi devidamente comprovado (Id. 51253264). É o relatório. Decido. Nos termos dos art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, pode o relator, em situações especiais, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, exige plausibilidade do direito invocado pela parte autora e probabilidade de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a Agravante pede a suspensão dos efeitos da r. decisão que determinou a imediata intervenção cirúrgica de que necessita a Agravada e o custeio dos procedimentos necessários ao tratamento, nos termos dos relatórios médicos, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em juízo de cognição sumária, considero ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo. Sucede que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou o contrato firmado pelas partes, os documentos carreados aos autos indicam situação de urgência, o que impõe a cobertura da cirurgia, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Destaco que a cláusula contratual que estabelece a carência de 180 dias para cobertura de internações hospitalares não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. No entanto, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98). Segundo o art. 35-C da Lei n° 9.656/98, há emergência em casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesão irreparáveis para o paciente, atestado pelo médico assistente. Na espécie em exame, em que pese o contrato estar em período de carência, a cirurgia de que necessita a Agravada decorre de início de “ATB EV, controle laboratorial e imunológico”,ou seja,"(...) intervenção cirúrgica de urgência para prevenir possível Septicemia",conforme relatório médico. Assim, em juízo de cognição sumária, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura no período de carência. Por fim, a alegação de que a manutenção da decisão agravada traz risco de grave dano à Agravante não prospera, pois caso o pedido da ação em destaque seja julgado improcedente, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos da Agravada, com os acréscimos correspondentes, inexistindo óbice intransponível à cobrança a justificar a pretendida revogação. Quanto à exclusão ou minoração das astreintes, não vislumbro a probabilidade do direito alegado, pois embora o art. 537, § 1o, I, do CPC possibilite a limitação para adequá-las e harmonizá-las com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devem ser arbitradas em valor capaz de compelir a parte a cumprir o que lhe foi determinado. Considero a multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais) razoável e proporcional, mormente porque a paciente/agravada corre risco de morte. Assim, não se verifica plausibilidade do direito alegado pela Agravante também quanto à multa aplicada (astreintes). Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico, para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento deste recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 14 de setembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0738627-60.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ADRIELE MENDES DA SILVA DE QUEIROZ Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra a r. decisão proferida nos autos do Processo n° 0735829-26.2023.8.07.0001, que concedeu a tutela de urgência para determinar que autorize a intervenção cirúrgica de emergência de que necessita a agravada Adriele Mendes da Silva Queiroz e custeie todos os exames, consultas, materiais e medicamentos necessários solicitados pela equipe médica que a acompanha, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de conhecimento com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ADRIELE MENDES DA SILVA QUEIROZ, solteira, portadora do CPF 022.277.271- 95, RG 3742014 – SSP/DF, nascida aos 30/10/1988, filha de José Maria Rocha de Queiroz e de Maria Rosa Mendes da Silva, residente e domiciliado à QMSW 04, lote 10, Edifício Silco Doublé, apt. 208, Sudoeste, CEP 70680-400, Brasilia -DF,contra SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGUROS DE SAÚDE (especial 100 Empresarial Registro 495427231, Apartamento, Nacional sem contribuição financeira) pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ (MF) no01.685.053/0001-56, com endereço à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, n. 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro-RJ, CEP 20211- 903, fone -4004-5900 ou 08009700500, WHATSAPP: 11-3004-9723, E-mail: cuidadocoordenado@comunicação.sulamerica.com.br e sousulamerica@sulamerica.com.br,na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no HOSPITAL SANTA LÚCIA ASA SUL,para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia 25/08/2023 "(...) procurou a emergência do Hospital Santa Lúcia, da Asa Sul, Brasília – DF, com muita dor no pescoço decorrente de abcessos retroauricular esquerdo e abaulamento da região mentoniana, onde foi atendida, constatando-se nódulos endurecidos na região retroareolar esquerdo (...)".Após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para "(...) início de “ATB EV, controle laboratorial e imunológico”, ou seja, "(...) intervenção cirúrgica com urgência para prevenir uma possível Septicemia",conforme relatório médico. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de intervenção cirúrgica,conforme documentos colacionados à inicial (ID 169977610, 169977615, 169977619). A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar sua internação para intervenção cirúrgica de urgência, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de intervenção cirúrgica de urgência,incluindo-se todos os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime(m)-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA LÚCIA ASA SUL.” Inconformada, a Agravante alega que a Agravada tinha conhecimento da previsão contratual de carência de 180 dias, que é afastada apenas em casos de risco de morte. Destaca que não é situação de emergência, pois a vida da Agravada não depende de intervenção médica imediata, e não se pode confundir necessidade com brevidade. Aduz, ainda, que a multa diária aplicada é desproporcional e desarrazoada, e deve ser excluída ou reduzida, sob pena de superar o valor atribuído à causa. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Pede, ainda, que a multa por descumprimento seja excluída ou pelo menos reduzida, tendo em vista o exíguo prazo fixado e a evidente excessividade. O preparo foi devidamente comprovado (Id. 51253264). É o relatório. Decido. Nos termos dos art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, pode o relator, em situações especiais, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, exige plausibilidade do direito invocado pela parte autora e probabilidade de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, a Agravante pede a suspensão dos efeitos da r. decisão que determinou a imediata intervenção cirúrgica de que necessita a Agravada e o custeio dos procedimentos necessários ao tratamento, nos termos dos relatórios médicos, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em juízo de cognição sumária, considero ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo. Sucede que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou o contrato firmado pelas partes, os documentos carreados aos autos indicam situação de urgência, o que impõe a cobertura da cirurgia, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Destaco que a cláusula contratual que estabelece a carência de 180 dias para cobertura de internações hospitalares não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. No entanto, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98). Segundo o art. 35-C da Lei n° 9.656/98, há emergência em casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesão irreparáveis para o paciente, atestado pelo médico assistente. Na espécie em exame, em que pese o contrato estar em período de carência, a cirurgia de que necessita a Agravada decorre de início de “ATB EV, controle laboratorial e imunológico”,ou seja,"(...) intervenção cirúrgica de urgência para prevenir possível Septicemia",conforme relatório médico. Assim, em juízo de cognição sumária, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura no período de carência. Por fim, a alegação de que a manutenção da decisão agravada traz risco de grave dano à Agravante não prospera, pois caso o pedido da ação em destaque seja julgado improcedente, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos da Agravada, com os acréscimos correspondentes, inexistindo óbice intransponível à cobrança a justificar a pretendida revogação. Quanto à exclusão ou minoração das astreintes, não vislumbro a probabilidade do direito alegado, pois embora o art. 537, § 1o, I, do CPC possibilite a limitação para adequá-las e harmonizá-las com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devem ser arbitradas em valor capaz de compelir a parte a cumprir o que lhe foi determinado. Considero a multa de R$ 10.000,00 (dez mil reais) razoável e proporcional, mormente porque a paciente/agravada corre risco de morte. Assim, não se verifica plausibilidade do direito alegado pela Agravante também quanto à multa aplicada (astreintes). Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico, para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento deste recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 14 de setembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora