Tribunal: TJDFT
Processo: 0741217-10.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Juíza Convocada Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0741217-10.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: MARIA HELENA DUARTE DE SOUZA REPRESENTANTE LEGAL: SHEILA DE SOUZA CARDOZO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde réu, ora agravante, custeie o tratamento home care da autora, ora agravada, incluídos os serviços individualizados no laudo médico. O agravante afirma que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Alega que não é razoável ser compelido ao fornecimento do home care diante da ausência expressa de cobertura. Acrescenta que a concessão do home care resultará em obrigação incompatível com o quadro de saúde da agravada e será excessivamente onerosa ao agravante. Avalia que a agravada não atende os critérios de indicação de planejamento de atenção domiciliar para a internação domiciliar requerida. Argumenta que a agravada busca o custeio de cuidador pelo plano de saúde, obrigação que não existe legal nem contratualmente. Sustenta que não há vedação para que os planos de saúde comercializem coberturas mais restritas, desde que essas restrições estejam claras no contrato. Cita a Lei n. 14.454/2022 e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta o rol de procedimentos e constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde. Tece considerações sobre a assistência domiciliar. Assegura que não há qualquer obrigação contratual ou legal que imponha à operadora de plano de saúde o dever de fornecer medicamentos e outros itens necessários. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 51785779 e 51785778). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que não estão presentes no caso em exame. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n. 465/2021, vigente desde 1.4.2021. O referido rol estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei n. 9.656/1998, observada as segmentações assistenciais contratadas. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento, quanto à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, como demonstram os julgados a seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021) (...) (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. 4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) Os serviços de home care (internação domiciliar) constituem desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, ao menos em princípio, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, de modo que o plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada. Os relatórios médicos anexados aos autos originários indicam que a agravada foi vítima de acidente vascular cerebral (AVC) com quadro sequelar gravíssimo. Apresenta crises convulsivas de difícil controle e importante limitação de locomoção e autocuidado. Encontra-se acamada, não contactuante, em uso de gastrostomia e com necessidade de cuidados vinte e quatro (24) horas por dia, razão pela qual foi solicitada a assistência domiciliar na modalidade home care.[1] É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde da paciente apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos. Em cognição sumária, está presente a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e ausente a probabilidade de provimento do agravo de instrumento. Além disso, não há o risco de dano irreparável ao agravante. A medida deferida pelo Juízo de Primeiro Grau, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a agravada poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pelo agravante com os serviços de internação domiciliar. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 27 de setembro de 2023. Maria Leonor Leiko Aguena Juíza Convocada [1] id 171368949 dos autos originários

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Juíza Convocada Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0741217-10.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: MARIA HELENA DUARTE DE SOUZA REPRESENTANTE LEGAL: SHEILA DE SOUZA CARDOZO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar que o plano de saúde réu, ora agravante, custeie o tratamento home care da autora, ora agravada, incluídos os serviços individualizados no laudo médico. O agravante afirma que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Alega que não é razoável ser compelido ao fornecimento do home care diante da ausência expressa de cobertura. Acrescenta que a concessão do home care resultará em obrigação incompatível com o quadro de saúde da agravada e será excessivamente onerosa ao agravante. Avalia que a agravada não atende os critérios de indicação de planejamento de atenção domiciliar para a internação domiciliar requerida. Argumenta que a agravada busca o custeio de cuidador pelo plano de saúde, obrigação que não existe legal nem contratualmente. Sustenta que não há vedação para que os planos de saúde comercializem coberturas mais restritas, desde que essas restrições estejam claras no contrato. Cita a Lei n. 14.454/2022 e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta o rol de procedimentos e constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória a ser observada pelos planos de saúde. Tece considerações sobre a assistência domiciliar. Assegura que não há qualquer obrigação contratual ou legal que imponha à operadora de plano de saúde o dever de fornecer medicamentos e outros itens necessários. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 51785779 e 51785778). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator somente deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que não estão presentes no caso em exame. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n. 465/2021, vigente desde 1.4.2021. O referido rol estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei n. 9.656/1998, observada as segmentações assistenciais contratadas. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento, quanto à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, como demonstram os julgados a seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021) (...) (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. 4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023) Os serviços de home care (internação domiciliar) constituem desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, ao menos em princípio, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, de modo que o plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada. Os relatórios médicos anexados aos autos originários indicam que a agravada foi vítima de acidente vascular cerebral (AVC) com quadro sequelar gravíssimo. Apresenta crises convulsivas de difícil controle e importante limitação de locomoção e autocuidado. Encontra-se acamada, não contactuante, em uso de gastrostomia e com necessidade de cuidados vinte e quatro (24) horas por dia, razão pela qual foi solicitada a assistência domiciliar na modalidade home care.[1] É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde da paciente apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos. Em cognição sumária, está presente a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e ausente a probabilidade de provimento do agravo de instrumento. Além disso, não há o risco de dano irreparável ao agravante. A medida deferida pelo Juízo de Primeiro Grau, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a agravada poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pelo agravante com os serviços de internação domiciliar. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 27 de setembro de 2023. Maria Leonor Leiko Aguena Juíza Convocada [1] id 171368949 dos autos originários