Tribunal: TJDFT
Processo: 0729757-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0729757-26.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAIANE BARBOSA DA TRINDADE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização no 0712397-18.2023.8.07.0020, concedeu a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada. Em suas razões recursais, a parte agravante argumenta que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, motivo pelo qual a determinação constante na decisão recorrida deve ser reformada. Narra que a agravada, beneficiária do plano de saúde, pretende que a agravante seja compelida a fornecer o fármaco NORIPURUM 100MG/5ML, conforme prescrição médica. Deferida a tutela de urgência, defende a necessária concessão do efeito suspensivo do recurso sob pena de desequilíbrio contratual, tendo em vista que não há previsão para o fornecimento do referido medicamento. Sustenta a ausência do preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela, tendo em vista a ausência da cobertura contratual e legal para o fornecimento do medicamento pretendido. Discorre sobre a taxatividade do rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo obrigatória sua observância. Colaciona pareceres da ANS. Sustenta que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, em observância ao princípio pacta sunt servanda e à necessidade de assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. Alega que há risco de dano irreversível e de difícil reparação, ante o ônus financeiro imposto à operadora de plano de saúde, ora agravante. Requer o conhecimento e a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão ora recorrida. Preparo recolhido no ID 49283986. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a medicação NORIPURUM 100MG/5ML indicado à autora, diagnosticada com anemia gestacional. Inicialmente, consigno que todos os ID’s se referem aos autos principais. A decisão recorrida tem o seguinte teor (ID 164025305): Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência. Afirma a parte autora, RAIANE BARBOSA DIAS DA TRINDADE, que foi diagnosticada com ANEMIA GESTACIONAL e necessita de utilização com urgência do medicamento endovenoso NORIPURUM 100MG/5ml – 10 ampolas, o qual foi negado pelo plano de saúde, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, sob alegação de que não fornece o procedimento para uso domiciliar. Em sede de tutela de urgência, a autora pugnou pela condenação da requerida no custeio de referido fármaco. Decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência aventada na exordial. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, verifico estarem configurados os requisitos acima elencados. Com efeito, o documento de ID 163786849 evidencia a relação contratual entre as partes. Há prova inequívoca de que a parte requerente sofre com anemia ferropriva sem melhora com reposição oral segundo relatório médico de ID 163786850. Na sua negativa o plano de saúde réu afirma que o remédio receitado somente poderia ser utilizado se a paciente estivesse internada. No caso, considerando a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a questão este Juízo se utilizou de consulta ao NAT-JUS Nacional, conforme orientação do CNJ no seguinte enunciado: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO No 83 Poderá a autoridade judicial determinar, de ofício ou a requerimento da parte, a juntada ao processo de documentos de evidência científica (nota técnica ou parecer) disponíveis no e-NatJus (CNJ) ou em bancos de dados dos Núcleos de Assessoramento Técnico em Saúde (NATS) de cada estado, desde que relacionados ao mesmo medicamento, terapia ou produto requerido pela parte. E o que é o NAT-JUS Nacional? O conceito retiramos do próprio site do CNJ (https://www.cnj.jus.br/programas-eacoes/forum-da-saude-3/nat-jus-nacional/): “Com o objetivo de disponibilizar mais um instrumento de auxílio para os magistrados com competência para processar e julgar ações que tenham por objeto o direito à saúde, inclusive durante o plantão judicial, no final do ano de 2018 foi firmado o segundo termo de cooperação entre o CNJ e o Ministério da Saúde, que tem como objeto proporcionar às assessorias dos Tribunais de Justiça (TJ) e Tribunais Regionais Federais (TRF), por meio de consultoria à distância, suporte técnico para a avaliação, sob o ponto de vista médico, das demandas judiciais relacionadas com a atenção à saúde com pedido de tutela antecipada sob a alegação de urgência médica – NAT-JUS Nacional. O Nat-Jus Nacional é uma ferramenta que foi agregada ao sistema e-NatJus, que também fica hospedada no sítio eletrônico do Conselho Nacional de Justiça, por meio da qual os magistrados de todo o país poderão contar com o serviço de diversos profissionais de saúde, durante 24 horas, sete dias por semana. Os profissionais de saúde avaliarão as demandas de urgência, conceito este que segue protocolos médicos e, com base nas melhores evidências científicas disponíveis, fornecerão o respaldo técnico necessário para atestar se a demanda é de fato urgente (com base nos protocolos médicos, nos termos ditos acima) e qual a base científica a embasar o pedido.” No caso, há um grande banco de dados de todo Brasil, com possibilidade de consulta pública, em que se retiram diversos pareceres a respeito das mais variadas doenças e seus prováveis tratamentos. A intenção não é desmerecer o trabalho do médico assistente, se o caso. Ao revés, é reforçá-lo, caso o tratamento indicado, de fato, já tenha sido objeto de estudo pelo referido órgão. Nesse sentido são as NOTAS TÉCNICAS 76726 e 80877 em anexo, que recomendaram a utilização de referido medicamento na hipótese de anemia por deficiência de ferro. Ainda, em rápida pesquisa no site do TJDFT também verifica-se o deferimento em casos semelhantes: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, não há ofensa ao direito de defesa do apelante nem afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outra sáreas. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7. Recurso desprovido. Decisão mantida. (Acórdão 1686940, 07256567420228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 20/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DEMORA NÃO EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MERO DISSABOR DO COTIDIANO. DIREITOS DA PERSONALIDADE PRESERVADOS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E AO APELO DA AUTORA. 1.Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" 2. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora. 3. A negativa de cobertura da administração ambulatorial do fármaco Noripurum na parte autora não se sustenta, uma vez que o rol previsto na Resolução no 465/2021 da ANS é exemplificativo. 4. Não está configurada a urgência do procedimento, tampouco a demora excessiva na emissão de autorização da terapia necessária para resguardar a saúde e a vida da segurada a ponto de lhe causar aflições físicas e psicológicas, que extrapolem os dissabores do cotidiano 5. Inexistência de macula dos direitos da personalidade da parte autora e do princípio da dignidade. 6. Recursos de Apelação Cível conhecidos. Negado provimento aos recursos de ambas as partes. (Acórdão 1405304, 07299561620218070001, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2022, publicado no PJe: 28/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destarte, ao menos nessa análise perfunctória, a negativa se afigura como ilegal, daí a probabilidade do alegado direito da autora. Impossível, nesse ponto, desconsiderar a tese n. o 4 definida por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929 e 1.889.704 no STJ com a seguinte redação: “4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Destarte, considerando a existência de estudos pelo NAT-JUS, estou convencido da probabilidade do direito da parte autora, no sentido de que, de fato, sendo ela beneficiária de plano de saúde, é dever da requerida custear-lhe o tratamento necessário, incluindo o fornecimento de medicamentos que foram recomendados pelo seu médico assistente, sendo, no caso, o único tratamento que restou para seu caso, segundo relatório médico, considerando a agressividade da doença, sob pena de negar vigência ao contrato entre si firmado. Saliente-se, ademais, a urgência no fornecimento em razão da autora estar grávida, o que poderá causar prejuízos a sua gestação, conforme informado ao ID 163786855. O deferimento da medida também não acarreta risco de irreversibilidade, pois os custos não autorizados poderão ser recompostos monetariamente, em caso de improcedência desse pedido, sendo certo que o não uso desses medicamentos é que poderão acarretar danos e certamente agravarem a saúde da autora ou até mesmo a vida. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas, contados de sua intimação, a realização do tratamento da autora RAIANE BARBOSA DIAS DA TRINDADE, através do fornecimento do medicamento NORIPURUM 100MG/5ml – 10 ampolas conforme receituário médico, sob pena de multa equivalente a 1 vez e meia o valor médio de cada ampola, durante o prazo previsto, para cada negativa, a contar do fim do prazo concedido, cujos valores serão revertidos em favor da autora, sem prejuízo da concessão de outras medidas necessárias postas à disposição deste Juízo para cumprimento desta decisão (art. 139, IV do CPC), inclusive com possibilidade de bloqueio de recursos para compra direta do medicamento por parte da autora. Deverá a parte requerida, portanto, comprovar nos autos o cumprimento desta decisão dentro do prazo estabelecido. Por ora, entendo que deve ser dispensada a realização de audiência de conciliação, citando-se a parte requerida para apresentar resposta à ação, evitando-se, dessa forma, a paralisação do feito. Feitas essas considerações, CITE-SE e INTIME-SE, COM URGÊNCIA, EM REGIMEDE PLANTÃO, a parte requerida para cumprir a presente decisão e apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, e para cumprir a tutela de urgência, contados da intimação efetivada, não da colação do AR nos autos, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015) e da incidência da multa supra transcrita. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. Decisão registrada e assinada eletronicamente pelo Juiz de Direito / Juiz de Direito Substituto abaixo identificado, na data da certificação digital. Publique-se. Intime-se. (destaques no original) A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Segundo o relatório médico de ID 163786850, a autora, ora agravada, é portadora de anemia gestacional, sendo-lhe prescrito o medicamento NORIPURUM. Transcrevo: Uso Endovenoso: 1) NORIPURUM 100MG/5ML..........10 AMPOLAS Aplicar 02 ampolas diluídas em 250ml de soro fisiológicos de NaCl de 2 em 2 dias (aplicar em dias alternados) FAZER 5 APLICAÇÕES RELATÓRIO GESTANTE 28 SEMANAS COM ANEMIA FERROPRIVA SEM MELHORA COM REPOSIÇÃO ORAL A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa no 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos I e II da Resolução no 465/2021, verifica-se que o medicamento em questão não está previsto no rol de procedimentos da agência reguladora. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (destacado) Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do § 13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. O plano terapêutico fora devidamente apresentado conforme ID 163786850. Além disso, consta dos autos recomendação do NATJUS em processo diverso, mas em caso semelhante, assim como recomendação da CONITEC, conforme informação contida na Nota Técnica do NATJUS (ID 164025306, pág. 3). Assim, está comprovado o atendimento aos requisitos dos incisos do dispositivo acima transcrito. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. Por conseguinte, em um juízo de cognição sumária, em princípio, reputo que a aparência de bom direito se afigura muito mais presente na decisão hostilizada do que na irresignação da parte agravante, modo pelo qual indefiro o efeito suspensivo postulado no presente recurso, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília-DF, 26 de julho de 2023 18:50:18. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0729757-26.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAIANE BARBOSA DA TRINDADE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização no 0712397-18.2023.8.07.0020, concedeu a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada. Em suas razões recursais, a parte agravante argumenta que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, motivo pelo qual a determinação constante na decisão recorrida deve ser reformada. Narra que a agravada, beneficiária do plano de saúde, pretende que a agravante seja compelida a fornecer o fármaco NORIPURUM 100MG/5ML, conforme prescrição médica. Deferida a tutela de urgência, defende a necessária concessão do efeito suspensivo do recurso sob pena de desequilíbrio contratual, tendo em vista que não há previsão para o fornecimento do referido medicamento. Sustenta a ausência do preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela, tendo em vista a ausência da cobertura contratual e legal para o fornecimento do medicamento pretendido. Discorre sobre a taxatividade do rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo obrigatória sua observância. Colaciona pareceres da ANS. Sustenta que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, em observância ao princípio pacta sunt servanda e à necessidade de assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde. Alega que há risco de dano irreversível e de difícil reparação, ante o ônus financeiro imposto à operadora de plano de saúde, ora agravante. Requer o conhecimento e a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão ora recorrida. Preparo recolhido no ID 49283986. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a medicação NORIPURUM 100MG/5ML indicado à autora, diagnosticada com anemia gestacional. Inicialmente, consigno que todos os ID’s se referem aos autos principais. A decisão recorrida tem o seguinte teor (ID 164025305): Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência. Afirma a parte autora, RAIANE BARBOSA DIAS DA TRINDADE, que foi diagnosticada com ANEMIA GESTACIONAL e necessita de utilização com urgência do medicamento endovenoso NORIPURUM 100MG/5ml – 10 ampolas, o qual foi negado pelo plano de saúde, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, sob alegação de que não fornece o procedimento para uso domiciliar. Em sede de tutela de urgência, a autora pugnou pela condenação da requerida no custeio de referido fármaco. Decido. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência aventada na exordial. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, verifico estarem configurados os requisitos acima elencados. Com efeito, o documento de ID 163786849 evidencia a relação contratual entre as partes. Há prova inequívoca de que a parte requerente sofre com anemia ferropriva sem melhora com reposição oral segundo relatório médico de ID 163786850. Na sua negativa o plano de saúde réu afirma que o remédio receitado somente poderia ser utilizado se a paciente estivesse internada. No caso, considerando a necessidade de maiores esclarecimentos sobre a questão este Juízo se utilizou de consulta ao NAT-JUS Nacional, conforme orientação do CNJ no seguinte enunciado: ENUNCIADO No 18 Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO No 83 Poderá a autoridade judicial determinar, de ofício ou a requerimento da parte, a juntada ao processo de documentos de evidência científica (nota técnica ou parecer) disponíveis no e-NatJus (CNJ) ou em bancos de dados dos Núcleos de Assessoramento Técnico em Saúde (NATS) de cada estado, desde que relacionados ao mesmo medicamento, terapia ou produto requerido pela parte. E o que é o NAT-JUS Nacional? O conceito retiramos do próprio site do CNJ (https://www.cnj.jus.br/programas-eacoes/forum-da-saude-3/nat-jus-nacional/): “Com o objetivo de disponibilizar mais um instrumento de auxílio para os magistrados com competência para processar e julgar ações que tenham por objeto o direito à saúde, inclusive durante o plantão judicial, no final do ano de 2018 foi firmado o segundo termo de cooperação entre o CNJ e o Ministério da Saúde, que tem como objeto proporcionar às assessorias dos Tribunais de Justiça (TJ) e Tribunais Regionais Federais (TRF), por meio de consultoria à distância, suporte técnico para a avaliação, sob o ponto de vista médico, das demandas judiciais relacionadas com a atenção à saúde com pedido de tutela antecipada sob a alegação de urgência médica – NAT-JUS Nacional. O Nat-Jus Nacional é uma ferramenta que foi agregada ao sistema e-NatJus, que também fica hospedada no sítio eletrônico do Conselho Nacional de Justiça, por meio da qual os magistrados de todo o país poderão contar com o serviço de diversos profissionais de saúde, durante 24 horas, sete dias por semana. Os profissionais de saúde avaliarão as demandas de urgência, conceito este que segue protocolos médicos e, com base nas melhores evidências científicas disponíveis, fornecerão o respaldo técnico necessário para atestar se a demanda é de fato urgente (com base nos protocolos médicos, nos termos ditos acima) e qual a base científica a embasar o pedido.” No caso, há um grande banco de dados de todo Brasil, com possibilidade de consulta pública, em que se retiram diversos pareceres a respeito das mais variadas doenças e seus prováveis tratamentos. A intenção não é desmerecer o trabalho do médico assistente, se o caso. Ao revés, é reforçá-lo, caso o tratamento indicado, de fato, já tenha sido objeto de estudo pelo referido órgão. Nesse sentido são as NOTAS TÉCNICAS 76726 e 80877 em anexo, que recomendaram a utilização de referido medicamento na hipótese de anemia por deficiência de ferro. Ainda, em rápida pesquisa no site do TJDFT também verifica-se o deferimento em casos semelhantes: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, não há ofensa ao direito de defesa do apelante nem afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outra sáreas. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo "ou" entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7. Recurso desprovido. Decisão mantida. (Acórdão 1686940, 07256567420228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 20/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DEMORA NÃO EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MERO DISSABOR DO COTIDIANO. DIREITOS DA PERSONALIDADE PRESERVADOS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E AO APELO DA AUTORA. 1.Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" 2. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora. 3. A negativa de cobertura da administração ambulatorial do fármaco Noripurum na parte autora não se sustenta, uma vez que o rol previsto na Resolução no 465/2021 da ANS é exemplificativo. 4. Não está configurada a urgência do procedimento, tampouco a demora excessiva na emissão de autorização da terapia necessária para resguardar a saúde e a vida da segurada a ponto de lhe causar aflições físicas e psicológicas, que extrapolem os dissabores do cotidiano 5. Inexistência de macula dos direitos da personalidade da parte autora e do princípio da dignidade. 6. Recursos de Apelação Cível conhecidos. Negado provimento aos recursos de ambas as partes. (Acórdão 1405304, 07299561620218070001, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2022, publicado no PJe: 28/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destarte, ao menos nessa análise perfunctória, a negativa se afigura como ilegal, daí a probabilidade do alegado direito da autora. Impossível, nesse ponto, desconsiderar a tese n. o 4 definida por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929 e 1.889.704 no STJ com a seguinte redação: “4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Destarte, considerando a existência de estudos pelo NAT-JUS, estou convencido da probabilidade do direito da parte autora, no sentido de que, de fato, sendo ela beneficiária de plano de saúde, é dever da requerida custear-lhe o tratamento necessário, incluindo o fornecimento de medicamentos que foram recomendados pelo seu médico assistente, sendo, no caso, o único tratamento que restou para seu caso, segundo relatório médico, considerando a agressividade da doença, sob pena de negar vigência ao contrato entre si firmado. Saliente-se, ademais, a urgência no fornecimento em razão da autora estar grávida, o que poderá causar prejuízos a sua gestação, conforme informado ao ID 163786855. O deferimento da medida também não acarreta risco de irreversibilidade, pois os custos não autorizados poderão ser recompostos monetariamente, em caso de improcedência desse pedido, sendo certo que o não uso desses medicamentos é que poderão acarretar danos e certamente agravarem a saúde da autora ou até mesmo a vida. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas, contados de sua intimação, a realização do tratamento da autora RAIANE BARBOSA DIAS DA TRINDADE, através do fornecimento do medicamento NORIPURUM 100MG/5ml – 10 ampolas conforme receituário médico, sob pena de multa equivalente a 1 vez e meia o valor médio de cada ampola, durante o prazo previsto, para cada negativa, a contar do fim do prazo concedido, cujos valores serão revertidos em favor da autora, sem prejuízo da concessão de outras medidas necessárias postas à disposição deste Juízo para cumprimento desta decisão (art. 139, IV do CPC), inclusive com possibilidade de bloqueio de recursos para compra direta do medicamento por parte da autora. Deverá a parte requerida, portanto, comprovar nos autos o cumprimento desta decisão dentro do prazo estabelecido. Por ora, entendo que deve ser dispensada a realização de audiência de conciliação, citando-se a parte requerida para apresentar resposta à ação, evitando-se, dessa forma, a paralisação do feito. Feitas essas considerações, CITE-SE e INTIME-SE, COM URGÊNCIA, EM REGIMEDE PLANTÃO, a parte requerida para cumprir a presente decisão e apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, e para cumprir a tutela de urgência, contados da intimação efetivada, não da colação do AR nos autos, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015) e da incidência da multa supra transcrita. Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. Decisão registrada e assinada eletronicamente pelo Juiz de Direito / Juiz de Direito Substituto abaixo identificado, na data da certificação digital. Publique-se. Intime-se. (destaques no original) A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Segundo o relatório médico de ID 163786850, a autora, ora agravada, é portadora de anemia gestacional, sendo-lhe prescrito o medicamento NORIPURUM. Transcrevo: Uso Endovenoso: 1) NORIPURUM 100MG/5ML..........10 AMPOLAS Aplicar 02 ampolas diluídas em 250ml de soro fisiológicos de NaCl de 2 em 2 dias (aplicar em dias alternados) FAZER 5 APLICAÇÕES RELATÓRIO GESTANTE 28 SEMANAS COM ANEMIA FERROPRIVA SEM MELHORA COM REPOSIÇÃO ORAL A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa no 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos I e II da Resolução no 465/2021, verifica-se que o medicamento em questão não está previsto no rol de procedimentos da agência reguladora. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (destacado) Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do § 13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. O plano terapêutico fora devidamente apresentado conforme ID 163786850. Além disso, consta dos autos recomendação do NATJUS em processo diverso, mas em caso semelhante, assim como recomendação da CONITEC, conforme informação contida na Nota Técnica do NATJUS (ID 164025306, pág. 3). Assim, está comprovado o atendimento aos requisitos dos incisos do dispositivo acima transcrito. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. Por conseguinte, em um juízo de cognição sumária, em princípio, reputo que a aparência de bom direito se afigura muito mais presente na decisão hostilizada do que na irresignação da parte agravante, modo pelo qual indefiro o efeito suspensivo postulado no presente recurso, sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília-DF, 26 de julho de 2023 18:50:18. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador