Tribunal: TJDFT
Processo: 0747423-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0747423-40.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAYSSA DOS SANTOS DE MELO REPRESENTANTE LEGAL: MARIA ISAURINA DOS SANTOS DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 174885662, autos originários) que deferiu tutela antecipada em caráter antecedente requerida por RAYSSA DOS SANTOS DE MELO, representada pela sua genitora MARIA ISAURINA DOS SANTOS, in verbis: “Recebo a emenda de ID 174871971. Trata-se de tutela antecipada antecedente ajuizada por RAYSSA DOS SANTOS DE MELO, representada por sua genitora MARIA ISAURINA DOS SANTOS, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, alega a parte autora que solicitou tratamento com urgência perante a parte ré, mas teve seu pedido negado, parcialmente por falta de previsão contratual, e, em seguida, ignorado. Assim, requer, liminarmente, que a parte ré autorize integralmente as terapias solicitadas. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, vislumbro a presença de ambos os requisitos supracitados. Quanto à probabilidade do direito, o documento de ID 174743275 demonstra que a parte autora possui plano de saúde contratado com a ré, abrangendo procedimentos de natureza ambulatorial e hospitalar. Conforme o art. 9, §3o da Resolução no 395 da ANS, além do art. 35-C da Lei 9.656/98, as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora. Os documentos de ID 174743278 – pg. 2 e ID 174743279 demonstram que a equipe médica destacou o caráter emergencial do tratamento, tendo em vista que a parte autora encontra-se em condição “extremamente grave com alta mortalidade e morbidade”. Mesmo diante da negativa e da desídia da parte autora, noticiadas em documentos de ID 174743278 e 174743279, o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde. Este é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal e do STJ: [...] Entendimento semelhante é o deste e. TJDFT, confira-se julgado: [...] Quanto ao perigo de dano, o próprio documento de ID 174743278 – pg. 3 já evidencia a urgência da condição de saúde da parte autora, frente à extrema gravidade de seu quadro, que expõe risco eminente à vida. Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para determinar que a parte ré forneça imediatamente as terapias oncológicas e fornecimento da medicação necessária prescrita pelo médico (GENUXAL 1000MG PO SOL INJ IV CX 10 FA VD IND X75 ML; CABLIVI 10 MG PO LIOF SOL INJ CT FR VD TRANS), conforme documentos de ID 174743278 e 174743279. Por fim, determino que a parte autora emende a petição inicial no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do art. 303, §1o, I, do CPC, devendo, inclusive, anexar o contrato de plano de saúde. À secretaria, retifique-se o polo passivo para incluir MARIA ISAURINA DOS SANTOS como representante legal da parte autora, conforme procuração de ID 174871975. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinados os autos originários, vê-se que a agravada-autora é beneficiária do plano de saúde contratado com a agravante-ré, segmentação ambulatorial+hospitalar com obstetrícia (id. 174743275). Assim, a relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Conforme relatório médico elaborado em 5/10/2023 pela médica hematologista do Hospital Santa Lúcia, onde a agravada-autora, com 29 anos e portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico, está internada desde 22/9/2023, ela possui o seguinte quadro de saúde e necessita da seguinte medicação (id. 174743278, pág. 3, autos originários): “Paciente com 29 anos, diagnosticada com Lupus Eritematoso Sistêmico (LES). Interna neste serviço desde 22/09/23 com quadro de anemia severa e plaquetopenia grave, confusão mental e suspeita de reativação de doença base. Solicitado parecer para hematologia em 27o/09o/23 3 ventada a hipótese de Púrpura Trombocitopênica Trombótica, confirmada posteriormente com ADAMTS13 10%. Tal condição é extremamente grave com alta mortalidade e morbidade. Iniciado imediatamente Plasmaférese terapêutica associada à imunossupressão. Solicitado ainda, Rituximab (imunoterapia) para imunossupressão para LES, porém com negativa de convênio. [...] Reintroduzida plasmaferese imediatamente, no entanto, paciente em terceiro dia de procedimento evoluindo com piora progressiva de plaquetas (255000 68000 25000 e 9000); Neste cenário, consideramos como PTT refratária, com indicação de Cablivi associado ao tratamento da condição base. Solicitado autorização COM EXTREMA URGÊNCIA para realização da medicação: Cablivi 10 mg SC 1x/dia D1 a D30 e Ciclofosfamida EV 1 G D1. Aguardando autorização de tratamento.” (id. 174743278, pág 3). A agravante-ré negou a autorização quanto à primeira medicação prescrita (id. 174743278), sob a justificativa de que não tem cobertura assegurada pela ANS para a patologia da agravada-autora, sendo considerada indicação off label. Em relação aos medicamentos posteriores, a informação constante dos autos é de que a autorização está “pendente” (id. 174743279). O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe os direitos fundamentais à saúde e à vida da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. A jurisprudência do eg. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do paciente. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Desse modo, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está presente, pois, se no julgamento de mérito, a pretensão da autora for julgada improcedente, a agravante-ré terá meios para reaver os valores eventualmente despendidos. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravante-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. À Procuradoria de Justiça. Brasília - DF, 8 de novembro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0747423-40.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAYSSA DOS SANTOS DE MELO REPRESENTANTE LEGAL: MARIA ISAURINA DOS SANTOS DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 174885662, autos originários) que deferiu tutela antecipada em caráter antecedente requerida por RAYSSA DOS SANTOS DE MELO, representada pela sua genitora MARIA ISAURINA DOS SANTOS, in verbis: “Recebo a emenda de ID 174871971. Trata-se de tutela antecipada antecedente ajuizada por RAYSSA DOS SANTOS DE MELO, representada por sua genitora MARIA ISAURINA DOS SANTOS, em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, alega a parte autora que solicitou tratamento com urgência perante a parte ré, mas teve seu pedido negado, parcialmente por falta de previsão contratual, e, em seguida, ignorado. Assim, requer, liminarmente, que a parte ré autorize integralmente as terapias solicitadas. É o relatório. DECIDO. O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, vislumbro a presença de ambos os requisitos supracitados. Quanto à probabilidade do direito, o documento de ID 174743275 demonstra que a parte autora possui plano de saúde contratado com a ré, abrangendo procedimentos de natureza ambulatorial e hospitalar. Conforme o art. 9, §3o da Resolução no 395 da ANS, além do art. 35-C da Lei 9.656/98, as solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora. Os documentos de ID 174743278 – pg. 2 e ID 174743279 demonstram que a equipe médica destacou o caráter emergencial do tratamento, tendo em vista que a parte autora encontra-se em condição “extremamente grave com alta mortalidade e morbidade”. Mesmo diante da negativa e da desídia da parte autora, noticiadas em documentos de ID 174743278 e 174743279, o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde. Este é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal e do STJ: [...] Entendimento semelhante é o deste e. TJDFT, confira-se julgado: [...] Quanto ao perigo de dano, o próprio documento de ID 174743278 – pg. 3 já evidencia a urgência da condição de saúde da parte autora, frente à extrema gravidade de seu quadro, que expõe risco eminente à vida. Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para determinar que a parte ré forneça imediatamente as terapias oncológicas e fornecimento da medicação necessária prescrita pelo médico (GENUXAL 1000MG PO SOL INJ IV CX 10 FA VD IND X75 ML; CABLIVI 10 MG PO LIOF SOL INJ CT FR VD TRANS), conforme documentos de ID 174743278 e 174743279. Por fim, determino que a parte autora emende a petição inicial no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do art. 303, §1o, I, do CPC, devendo, inclusive, anexar o contrato de plano de saúde. À secretaria, retifique-se o polo passivo para incluir MARIA ISAURINA DOS SANTOS como representante legal da parte autora, conforme procuração de ID 174871975. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Examinados os autos originários, vê-se que a agravada-autora é beneficiária do plano de saúde contratado com a agravante-ré, segmentação ambulatorial+hospitalar com obstetrícia (id. 174743275). Assim, a relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Conforme relatório médico elaborado em 5/10/2023 pela médica hematologista do Hospital Santa Lúcia, onde a agravada-autora, com 29 anos e portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico, está internada desde 22/9/2023, ela possui o seguinte quadro de saúde e necessita da seguinte medicação (id. 174743278, pág. 3, autos originários): “Paciente com 29 anos, diagnosticada com Lupus Eritematoso Sistêmico (LES). Interna neste serviço desde 22/09/23 com quadro de anemia severa e plaquetopenia grave, confusão mental e suspeita de reativação de doença base. Solicitado parecer para hematologia em 27o/09o/23 3 ventada a hipótese de Púrpura Trombocitopênica Trombótica, confirmada posteriormente com ADAMTS13 10%. Tal condição é extremamente grave com alta mortalidade e morbidade. Iniciado imediatamente Plasmaférese terapêutica associada à imunossupressão. Solicitado ainda, Rituximab (imunoterapia) para imunossupressão para LES, porém com negativa de convênio. [...] Reintroduzida plasmaferese imediatamente, no entanto, paciente em terceiro dia de procedimento evoluindo com piora progressiva de plaquetas (255000 68000 25000 e 9000); Neste cenário, consideramos como PTT refratária, com indicação de Cablivi associado ao tratamento da condição base. Solicitado autorização COM EXTREMA URGÊNCIA para realização da medicação: Cablivi 10 mg SC 1x/dia D1 a D30 e Ciclofosfamida EV 1 G D1. Aguardando autorização de tratamento.” (id. 174743278, pág 3). A agravante-ré negou a autorização quanto à primeira medicação prescrita (id. 174743278), sob a justificativa de que não tem cobertura assegurada pela ANS para a patologia da agravada-autora, sendo considerada indicação off label. Em relação aos medicamentos posteriores, a informação constante dos autos é de que a autorização está “pendente” (id. 174743279). O rol de procedimentos e eventos em saúde, listado pela ANS, não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos. Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe os direitos fundamentais à saúde e à vida da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. A jurisprudência do eg. STJ orienta que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do paciente. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Desse modo, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está presente, pois, se no julgamento de mérito, a pretensão da autora for julgada improcedente, a agravante-ré terá meios para reaver os valores eventualmente despendidos. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravante-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. À Procuradoria de Justiça. Brasília - DF, 8 de novembro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora