Tribunal: TJDFT
Processo: 0751657-65.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0751657-65.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ELIANIR CARLA DE JESUS AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Elianir Carla de Jesus contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Paranoá (ID 178583027 do processo n. 0706925-72.2023.8.07.0008) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda., indeferiu o pedido de tutela de urgência da autora, na qual pretendia compelir a ré a custear sua cirurgia bariátrica. Em suas razões recursais (ID 54104796), sustenta a agravante que possui obesidade grau III, com peso de 110kg (cento e dez quilogramas), altura de 1,50m (um metro e cinquenta centímetros) e IMC de 48,9kg/m2. Descreve que, conforme relatório médico, “apresenta comorbidades gravíssimas como dispneia à leves esforços, lombalgia devido ao excesso de peso, diabetes, gastrite e esteatose hepática, além de estigmatização social, motivo pelo qual a cirurgia bariátrica deve ser realizada em caráter de urgência”. Entende que, ante a urgência da necessidade de realização do procedimento cirúrgico, deve se afastar a exigência da carência de 24 (vinte e quatro) meses exigida para doença preexistentes, nos termos dos arts. 12, V, c, e 35-C da Lei n. 9.656/98. Argumenta ser abusiva a “negativa da cirurgia pelo plano de saúde mediante a alegação de necessidade de cumprimento de carência”. Expõe, com fulcro na Súmula n. 609 do STJ, que o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu que a seguradora não pode recusar a autorizar uma cirurgia sob a alegação do cumprimento de cobertura parcial temporária de doenças preexistentes se o paciente não foi submetido a perícia e exames médicos. Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de “determinar que a agravada autorize e providencie centro cirúrgico, material médico e hospitalar, internação incluindo anestesia, equipe médica, anestesista e instrumentador, cirurgião bariátrico, e tudo o que for necessário para a imediata realização da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica)”. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar. Sem preparo por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Com efeito, da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade do direito da agravante, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Extrai-se dos autos que a autora é vinculada, desde 1o/12/2021, a plano de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar fornecido pela pessoa jurídica ré (ID 178496566). Verifica-se, ainda, que, quando da contratação, a autora preencheu declaração de saúde e informou que era portadora de obesidade de grau III (ID 178496566, p. 6). É cediço que o art. 11 da Lei n. 9.656/98[1] autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação. Por outro lado, o art. 12, V, c[2] e o art. 35-C[3] da mesma norma dispõem ser obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência, com prazo máximo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. No particular, observa-se dos relatórios médicos constantes nos autos que a autora possui massa corporal de 110kg (cento e dez quilogramas), altura de 1,50m (um metro e cinquenta centímetros) e IMC de 48,9kg/m2. O médico que a acompanha indicou a realização de cirurgia bariátrica com urgência, em razão da falha dos tratamentos anteriores (dieta e medicamentos) para obesidade grau III e da existência de diversas comorbidades, como diabetes, gastrite e esteatose hepática (ID 178496559). Ocorre que, em que pese a descrição médica, não é possível afirmar, de imediato que o procedimento cirúrgico da autora é urgente ou emergencial, isto é, com risco iminente à vida ou perda de membro da paciente, se não realizado nas próximas horas. Pelo contrário, os elementos iniciais dos autos indicam que a autora convive com obesidade de grau III e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde atual. Aliás, a massa corporal da autora não sofreu grandes alterações entre data da vigência do plano de saúde (102kg) até o presente momento (110kg), a fim de acolher a pretensão inicial e afastar, in limine litis, cláusula expressa e lícita de carência que autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes. O contexto descrito, portanto, exige maior aprofundamento da lide, com contraditório e, eventualmente, dilação probatória, possibilitando aferir a urgência do procedimento cirúrgico, fato incompatível com o pedido liminar da autora. No mesmo sentido, já se posicionou este e. Tribunal em casos semelhantes, ad litteris: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA. ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relator: SANDRA REVES, Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A hipótese consiste em examinar a possibilidade de superação do prazo regular de carência para que seja determinado ao plano de saúde o custeio de cirurgia bariátrica. 2. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 preceitua que é obrigatório o custeio do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que ocasionarem risco imediato de morte ou de danos irreparáveis à saúde do paciente, nos termos da respectiva indicação do médico que atende o peciente. 2.1. É igualmente obrigatório o custeio nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 3. No caso em deslinde a emergência ou urgência médica relativa à necessidade da cirurgia bariátrica não está demonstrada. Os elementos de prova produzidos revelam, ao contrário, que o procedimento cirúrgico pretendido tem natureza eletiva. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1731415, 07139757620238070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 26/7/2023, publicado no DJE: 31/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada vindicada. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal pleiteada. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 6 de dezembro de 2023. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [3] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0751657-65.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ELIANIR CARLA DE JESUS AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Elianir Carla de Jesus contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Paranoá (ID 178583027 do processo n. 0706925-72.2023.8.07.0008) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda., indeferiu o pedido de tutela de urgência da autora, na qual pretendia compelir a ré a custear sua cirurgia bariátrica. Em suas razões recursais (ID 54104796), sustenta a agravante que possui obesidade grau III, com peso de 110kg (cento e dez quilogramas), altura de 1,50m (um metro e cinquenta centímetros) e IMC de 48,9kg/m2. Descreve que, conforme relatório médico, “apresenta comorbidades gravíssimas como dispneia à leves esforços, lombalgia devido ao excesso de peso, diabetes, gastrite e esteatose hepática, além de estigmatização social, motivo pelo qual a cirurgia bariátrica deve ser realizada em caráter de urgência”. Entende que, ante a urgência da necessidade de realização do procedimento cirúrgico, deve se afastar a exigência da carência de 24 (vinte e quatro) meses exigida para doença preexistentes, nos termos dos arts. 12, V, c, e 35-C da Lei n. 9.656/98. Argumenta ser abusiva a “negativa da cirurgia pelo plano de saúde mediante a alegação de necessidade de cumprimento de carência”. Expõe, com fulcro na Súmula n. 609 do STJ, que o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu que a seguradora não pode recusar a autorizar uma cirurgia sob a alegação do cumprimento de cobertura parcial temporária de doenças preexistentes se o paciente não foi submetido a perícia e exames médicos. Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de “determinar que a agravada autorize e providencie centro cirúrgico, material médico e hospitalar, internação incluindo anestesia, equipe médica, anestesista e instrumentador, cirurgião bariátrico, e tudo o que for necessário para a imediata realização da cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica)”. No mérito, pugna pela confirmação do pedido liminar. Sem preparo por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo. Especificamente em relação à tutela de urgência, o art. 300 do CPC não autoriza sua concessão sem que se façam minimamente presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos. Com efeito, da análise inicial dos autos, não se revela, de plano, a probabilidade do direito da agravante, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Extrai-se dos autos que a autora é vinculada, desde 1o/12/2021, a plano de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar fornecido pela pessoa jurídica ré (ID 178496566). Verifica-se, ainda, que, quando da contratação, a autora preencheu declaração de saúde e informou que era portadora de obesidade de grau III (ID 178496566, p. 6). É cediço que o art. 11 da Lei n. 9.656/98[1] autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes por até 24 (vinte e quatro) meses da contratação. Por outro lado, o art. 12, V, c[2] e o art. 35-C[3] da mesma norma dispõem ser obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial ou de urgência, com prazo máximo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas. No particular, observa-se dos relatórios médicos constantes nos autos que a autora possui massa corporal de 110kg (cento e dez quilogramas), altura de 1,50m (um metro e cinquenta centímetros) e IMC de 48,9kg/m2. O médico que a acompanha indicou a realização de cirurgia bariátrica com urgência, em razão da falha dos tratamentos anteriores (dieta e medicamentos) para obesidade grau III e da existência de diversas comorbidades, como diabetes, gastrite e esteatose hepática (ID 178496559). Ocorre que, em que pese a descrição médica, não é possível afirmar, de imediato que o procedimento cirúrgico da autora é urgente ou emergencial, isto é, com risco iminente à vida ou perda de membro da paciente, se não realizado nas próximas horas. Pelo contrário, os elementos iniciais dos autos indicam que a autora convive com obesidade de grau III e com outras comorbidades por anos e mesmo antes da contratação do plano de saúde atual. Aliás, a massa corporal da autora não sofreu grandes alterações entre data da vigência do plano de saúde (102kg) até o presente momento (110kg), a fim de acolher a pretensão inicial e afastar, in limine litis, cláusula expressa e lícita de carência que autoriza a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes. O contexto descrito, portanto, exige maior aprofundamento da lide, com contraditório e, eventualmente, dilação probatória, possibilitando aferir a urgência do procedimento cirúrgico, fato incompatível com o pedido liminar da autora. No mesmo sentido, já se posicionou este e. Tribunal em casos semelhantes, ad litteris: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. GASTROPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. PREVISÃO NORMATIVA. ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário de plano de saúde, a carência de 24 (vinte e quatro) meses estabelecida mediante previsão contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) encontra fundamento legitimador na Resolução Normativa ANS no 558/2022. 2. Não obstante a severidade do quadro de saúde do beneficiário, com indicação da cirurgia bariátrica para evitar o seu agravamento e o aumento do risco de morte, o laudo médico não apresenta elemento que consubstancie perigo de dano iminente para justificar a premência de imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico. 3. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1764484, 07287872620238070000, Relator: SANDRA REVES, Relator Designado: MAURICIO SILVA MIRANDA 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2023, publicado no DJE: 13/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A hipótese consiste em examinar a possibilidade de superação do prazo regular de carência para que seja determinado ao plano de saúde o custeio de cirurgia bariátrica. 2. A regra prevista no art. 35-C da Lei no 9.656/1998 preceitua que é obrigatório o custeio do atendimento nos casos de emergência, definidos como os que ocasionarem risco imediato de morte ou de danos irreparáveis à saúde do paciente, nos termos da respectiva indicação do médico que atende o peciente. 2.1. É igualmente obrigatório o custeio nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 3. No caso em deslinde a emergência ou urgência médica relativa à necessidade da cirurgia bariátrica não está demonstrada. Os elementos de prova produzidos revelam, ao contrário, que o procedimento cirúrgico pretendido tem natureza eletiva. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1731415, 07139757620238070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 26/7/2023, publicado no DJE: 31/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada vindicada. Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e. Colegiado. 3. Ante o exposto, indefiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal pleiteada. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 6 de dezembro de 2023. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [3] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;