Tribunal: TJDFT
Processo: 0729172-71.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0729172-71.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANNA BEATRIZ MARCAL CHAGAS AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 49165835) interposto por ANNA BEATRIZ MARÇAL CHAGAS contra a decisão proferida pelo MM. Juízo da 15a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento movida pela agravante em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência pleiteada. Eis o teor do decisório combatido (ID 165506242 dos autos originários): (...) Da tutela provisória de urgência Para concessão de tutela provisória de urgência há a necessidade de preenchimento de pelo menos dois requisitos, a saber: a probabilidade do direito e o perigo de dano (no caso de tutela antecipada) ou o risco ao resultado útil do processo (no caso de tutela cautelar), conforme se infere do art. 300 do CPC. Sem razão, contudo, a autora. E isso ocorre porque, a despeito da gravidade da patologia que acomete a autora, existe autorização legal e normativa expressa para a negativa do plano no fornecimento do equipamento. A bomba de infusão de insulina é uma órtese, enquadrando-se no conceito previsto no art. 4o, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. De acordo com o artigo 10, VI e VII, da Lei no 9.656/98, é permitida a exclusão, pelo plano de saúde, do custeio de medicamento para tratamento domiciliar e de órteses não ligadas a ato cirúrgico: Lei no 9.656/98 “Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (...) § 1o - As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS." Na mesma direção estabelece o artigo 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.” Diante desse contexto, a conduta da ré encontra amparo no ordenamento jurídico brasileiro, segundo, inclusive, já decidiu este e. TJDFT. Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO I. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA DE FORNECIMENTO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. De acordo com o artigo 10 da Lei 9.656/98 e artigo 17 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, é permitida a exclusão, pelo plano de saúde, do custeio de medicamento para tratamento domiciliar e de órteses não ligadas a ato cirúrgico. 2. Verificando-se que o Regulamento do plano de saúde está em consonância com o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, e artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, legítima se mostra a recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, sendo que as únicas exceções destacadas na legislação dizem respeito a medicação antineoplásica, o que não é o caso. 3. Ante a ausência de ilícito, não há que se falar em indenização por danos morais. 4. Apelo conhecido e provido. (TJDFT, Acórdão 1723738, 5a turma Cível, Rel. /Des. ANA CATARINO, DJe 11/07/2023). Anote-se, além disso, que o relatório médico acostado aos autos (ID 165447086) não aponta a existência de urgência no tratamento indicado. Ausentes, portanto, a probabilidade do direito e o perigo de dano , mister se faz o indeferimento da tutela provisória de urgência. Conclusão Ante o exposto, DEFIRO a gratuidade da justiça à autora, mas INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência por ela postulado. Em suas razões, a recorrente sustenta que é portadora de diabetes tipo 1 de grande labilidade glicêmica, havendo alta frequência de hipoglicemias severas, com perda de consciência, inclusive, e picos hiperglicêmicos reiterados, que aumentam o risco de complicações imediatas e sequelas a longo prazo decorrentes da doença, como cegueira, insuficiência renal crônica, com necessidade de diálise, amputação de membros, risco elevado de infarto agudo do miocárdio, crises convulsivas e risco de morte nos episódios severos de hipoglicemia noturna. Pleiteia autorização do plano de saúde para implantação da bomba de infusão de insulina, tratamento que visa estabilizar o controle glicêmico da paciente. Frisa que a bomba de infusão de insulina jamais pode ser considerada órtese, pois é um aparelho de comando eletrônico, pequeno, aproximadamente de 100g, que envia micro doses de insulina continuamente durante as vinte e quatro horas do dia de forma precisa e pré-programada para manter o controle glicêmico entre as refeições e ao longo da noite. Ressalta urgência alegando que, quanto mais tempo perdurar a doença, maior o risco de a agravante não sentir os efeitos da queda ou do excesso de glicose, piorando a qualidade de vida e colocando-a em perigo. Aponta o laudo médico acostado aos autos de origem no ID 165447086 como demonstração de que diversos outros meios de tratamento da patologia foram usados sem obtenção do resultado esperado e necessário. Requer a concessão do efeito suspensivo ativo e, no mérito, que seja a r. decisão reformada, a fim de deferir a medida de urgência vindicada. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Diploma Processual, que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. No caso, constato que se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência almejada. Como se vê, cinge-se a controvérsia acerca da legalidade da negativa, por parte da operadora de saúde, de fornecimento de tratamento solicitado pela equipe médica da autora (bomba de infusão de glicemia). Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, considera-se abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Vejam-se excertos de ementas de acórdãos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não havendo razoabilidade negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaque-se, ainda, a existência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias dessa natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta de recente relatório (ID 165447086), da lavra do médico Dr. Leonardo Garcia Miranda (CRM/DF 13.285), o seguinte: Paciente com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 (CID 10 E10 - Diabetes mellitus insulinodependente) desde os 2 anos de vida, e por isso tem necessidade de receber aplicações de insulina diárias para a manutenção dos níveis de glicose no sangue. O Diabetes Mellitus Tipo 1 é uma doença crônica que não tem cura e não tem prevenção, visto que sua causa ainda é desconhecida pela ciência. Uma vez acometido pelo Diabetes Tipo 1 o pâncreas do paciente perde a capacidade de regular sozinho a quantidade de glicose no sangue, e o paciente, então, passa a ter que substituir essa função de forma manual. Para evitar complicações recorrentes do descontrole glicêmico, o paciente precisa seguir uma série de rotinas diárias: furar os dedos para medir a glicemia de 8 a 10 vezes por dia, aplicar injeções de insulina antes de todas as refeições, acordar durante a noite para aferir a glicemia e observar cautelosamente todos os alimentos que consome, calculando a quantidade de carboidratos que cada alimento contém para a correta aplicação da dose de insulina. A paciente tem apresentado controle difícil com grande labilidade glicêmica. Apresenta alta frequência de hipoglicemias (açúcar baixo no sangue) que oscilam com hiperglicemias (açúcar alto no sangue), o que aumenta o risco de complicações imediatas e sequelas em logo prazo, decorrentes do diabetes. Desde o diagnóstico, a paciente já fez uso de diversos tratamentos, e atualmente em uso de bomba de insulina. Está sendo acompanhada em consultas regulares, mantendo seguimento com controle glicêmico inadequado e de difícil controle com episódios de hipoglicemia. A hipoglicemia é uma complicação da Diabetes Mellitus tipo 1, potencialmente letal, com sintomas que podem variar desde fraqueza e sudorese a confusão mental, convulsão e coma. Visto que todas as possibilidades do tratamento, inclusive os disponibilizados pelo SUS, já foram utilizadas e esgotadas, sem promover o controle adequado, o tratamento indicado para a paciente é o uso do Sistema de Infusão Continua de Insulina (SICI) que permite a administração de pequenas (0,025U) e fracionadas doses de insulina aumentando muito a segurança do tratamento, pelo melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemia e consequentemente, redução do risco de morte, sendo o tratamento aqui prescrito, Diante do que foi exposto, recomendo para a paciente em questão, o uso da bomba 780G, que além de suspender a infusão de insulina antes da ocorrência de hipoglicemia, também aumenta a infusão de insulina basal e aplica bolus de insulina de forma autônoma, melhorando o controle glicêmico e evitando hipoglicemias e hiperglicemias, assim como a ausência de múltiplas injeções diárias (6 aplicações por dia comparada a troca de um cateter a cada 2 a 3 dias), , substituindo o uso das canetas de insulina pela bomba de infusão de insulina. Conforme exposto, por tratar-se de doença crônica ainda sem cura, a atualização de tratamentos mais modernos, conforme estes venham surgindo, torna-se necessária, visando permitir uma melhor qualidade de vida, evitando-se o risco de sequelas a curto e longo prazo, além de reduzir o risco de óbito por hipoglicemia. Vê-se que, diante do histórico do quadro de saúde da paciente e da recomendação do tratamento pelo médico assistente, a conclusão é que a autora necessita urgentemente do uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), que permite a administração de pequenas e fracionadas doses de inulina, aumentando muito a segurança do tratamento, pelo melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemia e, consequentemente, atenuação do risco de morte. Portanto, a demora na realização do tratamento poderia importar na total impropriedade da técnica, caso ocorra a evolução da doença ou até o óbito da paciente. Como dito anteriormente, compreendo que o plano de saúde não pode restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana Por oportuno, colha-se julgado desta egrégia Casa de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. 3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 6. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. 7. Apelo não provido. (Acórdão 1661265, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 24/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por tais fundamentos, defiro a liminar para determinar à ré, ora agravada, o fornecimento à agravante do tratamento mediante o uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) prescrito no relatório do médico assistente, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), contada a partir da intimação. Comunique-se o teor da presente decisão ao douto Juiz da causa. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, incisos I e II, do CPC). Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0729172-71.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANNA BEATRIZ MARCAL CHAGAS AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 49165835) interposto por ANNA BEATRIZ MARÇAL CHAGAS contra a decisão proferida pelo MM. Juízo da 15a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de conhecimento movida pela agravante em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., indeferiu a tutela de urgência pleiteada. Eis o teor do decisório combatido (ID 165506242 dos autos originários): (...) Da tutela provisória de urgência Para concessão de tutela provisória de urgência há a necessidade de preenchimento de pelo menos dois requisitos, a saber: a probabilidade do direito e o perigo de dano (no caso de tutela antecipada) ou o risco ao resultado útil do processo (no caso de tutela cautelar), conforme se infere do art. 300 do CPC. Sem razão, contudo, a autora. E isso ocorre porque, a despeito da gravidade da patologia que acomete a autora, existe autorização legal e normativa expressa para a negativa do plano no fornecimento do equipamento. A bomba de infusão de insulina é uma órtese, enquadrando-se no conceito previsto no art. 4o, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. De acordo com o artigo 10, VI e VII, da Lei no 9.656/98, é permitida a exclusão, pelo plano de saúde, do custeio de medicamento para tratamento domiciliar e de órteses não ligadas a ato cirúrgico: Lei no 9.656/98 “Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (...) § 1o - As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS." Na mesma direção estabelece o artigo 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.” Diante desse contexto, a conduta da ré encontra amparo no ordenamento jurídico brasileiro, segundo, inclusive, já decidiu este e. TJDFT. Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO I. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA DE FORNECIMENTO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. De acordo com o artigo 10 da Lei 9.656/98 e artigo 17 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, é permitida a exclusão, pelo plano de saúde, do custeio de medicamento para tratamento domiciliar e de órteses não ligadas a ato cirúrgico. 2. Verificando-se que o Regulamento do plano de saúde está em consonância com o artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, e artigo 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, legítima se mostra a recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, sendo que as únicas exceções destacadas na legislação dizem respeito a medicação antineoplásica, o que não é o caso. 3. Ante a ausência de ilícito, não há que se falar em indenização por danos morais. 4. Apelo conhecido e provido. (TJDFT, Acórdão 1723738, 5a turma Cível, Rel. /Des. ANA CATARINO, DJe 11/07/2023). Anote-se, além disso, que o relatório médico acostado aos autos (ID 165447086) não aponta a existência de urgência no tratamento indicado. Ausentes, portanto, a probabilidade do direito e o perigo de dano , mister se faz o indeferimento da tutela provisória de urgência. Conclusão Ante o exposto, DEFIRO a gratuidade da justiça à autora, mas INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência por ela postulado. Em suas razões, a recorrente sustenta que é portadora de diabetes tipo 1 de grande labilidade glicêmica, havendo alta frequência de hipoglicemias severas, com perda de consciência, inclusive, e picos hiperglicêmicos reiterados, que aumentam o risco de complicações imediatas e sequelas a longo prazo decorrentes da doença, como cegueira, insuficiência renal crônica, com necessidade de diálise, amputação de membros, risco elevado de infarto agudo do miocárdio, crises convulsivas e risco de morte nos episódios severos de hipoglicemia noturna. Pleiteia autorização do plano de saúde para implantação da bomba de infusão de insulina, tratamento que visa estabilizar o controle glicêmico da paciente. Frisa que a bomba de infusão de insulina jamais pode ser considerada órtese, pois é um aparelho de comando eletrônico, pequeno, aproximadamente de 100g, que envia micro doses de insulina continuamente durante as vinte e quatro horas do dia de forma precisa e pré-programada para manter o controle glicêmico entre as refeições e ao longo da noite. Ressalta urgência alegando que, quanto mais tempo perdurar a doença, maior o risco de a agravante não sentir os efeitos da queda ou do excesso de glicose, piorando a qualidade de vida e colocando-a em perigo. Aponta o laudo médico acostado aos autos de origem no ID 165447086 como demonstração de que diversos outros meios de tratamento da patologia foram usados sem obtenção do resultado esperado e necessário. Requer a concessão do efeito suspensivo ativo e, no mérito, que seja a r. decisão reformada, a fim de deferir a medida de urgência vindicada. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Diploma Processual, que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. No caso, constato que se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência almejada. Como se vê, cinge-se a controvérsia acerca da legalidade da negativa, por parte da operadora de saúde, de fornecimento de tratamento solicitado pela equipe médica da autora (bomba de infusão de glicemia). Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, considera-se abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Vejam-se excertos de ementas de acórdãos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não havendo razoabilidade negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaque-se, ainda, a existência da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias dessa natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta de recente relatório (ID 165447086), da lavra do médico Dr. Leonardo Garcia Miranda (CRM/DF 13.285), o seguinte: Paciente com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 (CID 10 E10 - Diabetes mellitus insulinodependente) desde os 2 anos de vida, e por isso tem necessidade de receber aplicações de insulina diárias para a manutenção dos níveis de glicose no sangue. O Diabetes Mellitus Tipo 1 é uma doença crônica que não tem cura e não tem prevenção, visto que sua causa ainda é desconhecida pela ciência. Uma vez acometido pelo Diabetes Tipo 1 o pâncreas do paciente perde a capacidade de regular sozinho a quantidade de glicose no sangue, e o paciente, então, passa a ter que substituir essa função de forma manual. Para evitar complicações recorrentes do descontrole glicêmico, o paciente precisa seguir uma série de rotinas diárias: furar os dedos para medir a glicemia de 8 a 10 vezes por dia, aplicar injeções de insulina antes de todas as refeições, acordar durante a noite para aferir a glicemia e observar cautelosamente todos os alimentos que consome, calculando a quantidade de carboidratos que cada alimento contém para a correta aplicação da dose de insulina. A paciente tem apresentado controle difícil com grande labilidade glicêmica. Apresenta alta frequência de hipoglicemias (açúcar baixo no sangue) que oscilam com hiperglicemias (açúcar alto no sangue), o que aumenta o risco de complicações imediatas e sequelas em logo prazo, decorrentes do diabetes. Desde o diagnóstico, a paciente já fez uso de diversos tratamentos, e atualmente em uso de bomba de insulina. Está sendo acompanhada em consultas regulares, mantendo seguimento com controle glicêmico inadequado e de difícil controle com episódios de hipoglicemia. A hipoglicemia é uma complicação da Diabetes Mellitus tipo 1, potencialmente letal, com sintomas que podem variar desde fraqueza e sudorese a confusão mental, convulsão e coma. Visto que todas as possibilidades do tratamento, inclusive os disponibilizados pelo SUS, já foram utilizadas e esgotadas, sem promover o controle adequado, o tratamento indicado para a paciente é o uso do Sistema de Infusão Continua de Insulina (SICI) que permite a administração de pequenas (0,025U) e fracionadas doses de insulina aumentando muito a segurança do tratamento, pelo melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemia e consequentemente, redução do risco de morte, sendo o tratamento aqui prescrito, Diante do que foi exposto, recomendo para a paciente em questão, o uso da bomba 780G, que além de suspender a infusão de insulina antes da ocorrência de hipoglicemia, também aumenta a infusão de insulina basal e aplica bolus de insulina de forma autônoma, melhorando o controle glicêmico e evitando hipoglicemias e hiperglicemias, assim como a ausência de múltiplas injeções diárias (6 aplicações por dia comparada a troca de um cateter a cada 2 a 3 dias), , substituindo o uso das canetas de insulina pela bomba de infusão de insulina. Conforme exposto, por tratar-se de doença crônica ainda sem cura, a atualização de tratamentos mais modernos, conforme estes venham surgindo, torna-se necessária, visando permitir uma melhor qualidade de vida, evitando-se o risco de sequelas a curto e longo prazo, além de reduzir o risco de óbito por hipoglicemia. Vê-se que, diante do histórico do quadro de saúde da paciente e da recomendação do tratamento pelo médico assistente, a conclusão é que a autora necessita urgentemente do uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), que permite a administração de pequenas e fracionadas doses de inulina, aumentando muito a segurança do tratamento, pelo melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemia e, consequentemente, atenuação do risco de morte. Portanto, a demora na realização do tratamento poderia importar na total impropriedade da técnica, caso ocorra a evolução da doença ou até o óbito da paciente. Como dito anteriormente, compreendo que o plano de saúde não pode restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana Por oportuno, colha-se julgado desta egrégia Casa de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. 3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 6. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. 7. Apelo não provido. (Acórdão 1661265, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 24/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por tais fundamentos, defiro a liminar para determinar à ré, ora agravada, o fornecimento à agravante do tratamento mediante o uso do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI) prescrito no relatório do médico assistente, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), contada a partir da intimação. Comunique-se o teor da presente decisão ao douto Juiz da causa. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, incisos I e II, do CPC). Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador