Tribunal: TJDFT
Processo: 0729864-70.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0729864-70.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: LETÍCIA YASMIN DA SILVA SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos de procedimento comum, deferiu a antecipação da tutela jurisdicional, “para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de cirurgia no apêndice, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC” (id. 49317437). O recorrente alega que a Autora, ora agravada, ingressou com a presente demanda a fim de garantir internação hospitalar no Hospital Santa Lúcia Norte, da rede Quallity; porém, que o seguimento do Plano de Saúde da agravada é exclusivamente ambulatorial, ou seja, modalidade de plano de saúde popular, que é restrito à cobertura de consultas médicas, exames e procedimentos mais simples que não necessitem de internação ou ambiente de sala cirúrgica. Destaca que o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, bem como o Superior Tribunal de Justiça, possuem entendimento pacificado no sentido de que o plano sendo exclusivamente ambulatorial não abrange internação e cirurgias hospitalares, conforme decisões atuais em favor da agravante. Pontua que o Plano de saúde da Agravada (ambulatorial) não se confunde com operadoras de plano de saúde hospitalar, pois apenas nestes casos a jurisprudência predominante do STJ tem se inclinado em reconhecer a responsabilidade das operadoras - e não ambulatoriais - pelo atendimento de emergência ou de urgência, sem observar limite temporal. Assinala que a comercialização e a contratação do plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Diz que a cláusula que prevê a limitação de cobertura teve o necessário destaque no contrato, porquanto disposto em caixa alta, restando amplamente demonstrado que a beneficiária optou pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava. Relata que o contrato firmado entre as partes também estava definido o conceito de “Plano Ambulatorial” nos seguintes termos: “É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUEIRAM INTERNAÇÃO. Estão incluídos neste módulo os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12h, período após o qual, o tratamento será entendido como internação”. Defende que o baixo valor da contraprestação paga pela beneficiária, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. Argumenta que o deferimento liminar do pedido autoral importa na sujeição da Requerida/Agravante a obrigações desmesuradas, indetermináveis e sem a justa contraprestação, culminando na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ante o exposto, requer seja deferido efeito suspensivo na antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da agravante em proceder o custeio de internação e de procedimentos cirúrgicos da agravada na rede conveniada, diante da ausência contratual e pela inexistência de amparo legal para tal obrigação. Preparo regular (id. 49317454). É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Cuida-se de avaliar a decisão que determinou que a agravante custeie a cirurgia de apendicite da agravada no Hospital Santa Lúcia, em caráter de urgência, conforme relatório médico de id 164885745, autos originários. Consoante carteirinha do plano de saúde (id 49317449), a recorrida é titular/beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré, no segmento ambulatorial, bem como necessita da realização de procedimento médico conforme relatório médico anexado à exordial. O Juízo deferiu o pedido, em síntese, ao fundamento de que, nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Destacou que, a despeito de a autora afirmar ter pactuado pela cobertura ambulatorial do plano de saúde, a atual jurisprudência do TJDFT tem admitido que, de toda sorte, casos de urgência/emergência sejam igualmente cobertos pela operadora, inclusive sendo abusiva cláusula que limitar esse atendimento ao período de 12 (doze) horas. Salientou que não se vislumbra o risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, pontuou que, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Não merece reforma a decisão atacada. Destaco, inicialmente, que a discussão trazida à baila não diz respeito à legalidade das prescrições normativas que autorizam a contratação de plano exclusivamente ambulatorial, mas apenas a necessidade de autorização emergencial da cirurgia pleiteada pela autora, podendo haver subsequente cobrança do montante despendido pela operadora do plano de saúde da consumidora/contratante. O perigo de dano é patente. A ausência de realização da cirurgia pode colocar em risco a saúde e a vida da paciente, razão pela qual entendo preenchido o requisito de urgência para concessão da liminar. Por certo, poderia a requerente dirigir-se a uma unidade de saúde pública; contudo, tal possibilidade não exime a operadora de acolher a beneficiária em uma unidade da rede credenciada, diante do quadro delicado e premente de saúde. Também preenchido o requisito da reversibilidade. Em caso de realização da cirurgia e da não procedência da ação, poderá a agravante pleitear ressarcimento monetário da agravada, notadamente diante da cirurgia específica que é pleiteada. Por fim, a questão que apresenta maior dificuldade de superação é a probabilidade do direito invocado. Como já assinalado, entendo que é legal a disponibilização e contratação do segmento ambulatorial, como no caso dos autos, sem a cobertura para internação, de modo que não é possível responsabilizar o plano de saúde por custos advindos de atendimento emergencial que ultrapassem as 12 (doze) horas de atendimentos asseguradas pelo tratamento ambulatorial, conforme o permissivo do artigo 12, I, da Lei 9.656/98, in verbis: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a)cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b)cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (grifamos); E, observa-se que não são acobertados pelo tratamento ambulatorial procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, nos termos do art. 21 da Resolução Normativa no 387/2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, in verbis: Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) Informação inclusive que foi transmitida à recorrida acerca da limitação da cobertura do atendimento emergencial por 12 (doze) horas. Logo, havendo previsão expressa no contrato de plano de saúde de que a cobertura contratada assegura apenas o tratamento ambulatorial e limita o tempo de internação até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento, não deixando dúvidas ao consumidor acerca dos serviços hospitalares não contemplados, afasta-se eventual abusividade contratual ou normativa. Ocorre que, como já dito, se a demanda for julgada improcedente, a agravada deverá ressarcir a agravante dos custos incorridos. Assim, ainda havendo dúvidas da relação contratual entabulada entre as partes, entendo que a decisão atacada é a que melhor se coaduna com o ordenamento jurídico vigente, pois concede primazia ao direito constitucional à saúde. No sentido exposto, o seguinte julgado deste TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PLANO AMBULATORIAL. EMERGENCIA. CIRURGIA INTRAUTERINA. INTERNAÇÃO. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO IN LIMINE LITIS. REQUISITOS PREENCHIDOS. 1. Diante de situação crítica e emergencial, cabe à operadora adotar todas as medidas indispensáveis à estabilização da saúde da paciente, evitando o agravamento do quadro apresentado nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. Alcançada a estabilização do quadro clínico da paciente beneficiária de plano ambulatorial, cabe à operadora, se for o caso, e em não havendo risco de vida, providenciar sua remoção para uma das unidades do SUS. 3. Se o atendimento emergencial necessita de internação esta não poderia ser recusada, mesmo no caso de plano ambulatorial. 4. Negou-se provimento aos recursos. (Acórdão 1666531, 07390488420228070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2023, publicado no DJE: 17/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0729864-70.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: LETÍCIA YASMIN DA SILVA SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos de procedimento comum, deferiu a antecipação da tutela jurisdicional, “para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de cirurgia no apêndice, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC” (id. 49317437). O recorrente alega que a Autora, ora agravada, ingressou com a presente demanda a fim de garantir internação hospitalar no Hospital Santa Lúcia Norte, da rede Quallity; porém, que o seguimento do Plano de Saúde da agravada é exclusivamente ambulatorial, ou seja, modalidade de plano de saúde popular, que é restrito à cobertura de consultas médicas, exames e procedimentos mais simples que não necessitem de internação ou ambiente de sala cirúrgica. Destaca que o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, bem como o Superior Tribunal de Justiça, possuem entendimento pacificado no sentido de que o plano sendo exclusivamente ambulatorial não abrange internação e cirurgias hospitalares, conforme decisões atuais em favor da agravante. Pontua que o Plano de saúde da Agravada (ambulatorial) não se confunde com operadoras de plano de saúde hospitalar, pois apenas nestes casos a jurisprudência predominante do STJ tem se inclinado em reconhecer a responsabilidade das operadoras - e não ambulatoriais - pelo atendimento de emergência ou de urgência, sem observar limite temporal. Assinala que a comercialização e a contratação do plano ambulatorial encontram respaldo no art. 12, caput e inciso I, da Lei 9.656/1998, sendo essa modalidade também regulamentada pela Resolução Normativa 387/2015, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Diz que a cláusula que prevê a limitação de cobertura teve o necessário destaque no contrato, porquanto disposto em caixa alta, restando amplamente demonstrado que a beneficiária optou pela contratação do plano ambulatorial ciente do que contratava. Relata que o contrato firmado entre as partes também estava definido o conceito de “Plano Ambulatorial” nos seguintes termos: “É o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultórios ou ambulatórios, NÃO INCLUINDO INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU PROCEDIMENTOS PARA FINS DE DIAGNÓSTICO E/OU TERAPIA QUE REQUEIRAM INTERNAÇÃO. Estão incluídos neste módulo os atendimentos de urgência e emergência que demandem observações até o limite de 12h, período após o qual, o tratamento será entendido como internação”. Defende que o baixo valor da contraprestação paga pela beneficiária, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. Argumenta que o deferimento liminar do pedido autoral importa na sujeição da Requerida/Agravante a obrigações desmesuradas, indetermináveis e sem a justa contraprestação, culminando na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ante o exposto, requer seja deferido efeito suspensivo na antecipação da tutela recursal para suspender a obrigação da agravante em proceder o custeio de internação e de procedimentos cirúrgicos da agravada na rede conveniada, diante da ausência contratual e pela inexistência de amparo legal para tal obrigação. Preparo regular (id. 49317454). É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Cuida-se de avaliar a decisão que determinou que a agravante custeie a cirurgia de apendicite da agravada no Hospital Santa Lúcia, em caráter de urgência, conforme relatório médico de id 164885745, autos originários. Consoante carteirinha do plano de saúde (id 49317449), a recorrida é titular/beneficiária de plano de saúde ofertado pela ré, no segmento ambulatorial, bem como necessita da realização de procedimento médico conforme relatório médico anexado à exordial. O Juízo deferiu o pedido, em síntese, ao fundamento de que, nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Destacou que, a despeito de a autora afirmar ter pactuado pela cobertura ambulatorial do plano de saúde, a atual jurisprudência do TJDFT tem admitido que, de toda sorte, casos de urgência/emergência sejam igualmente cobertos pela operadora, inclusive sendo abusiva cláusula que limitar esse atendimento ao período de 12 (doze) horas. Salientou que não se vislumbra o risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, pontuou que, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Não merece reforma a decisão atacada. Destaco, inicialmente, que a discussão trazida à baila não diz respeito à legalidade das prescrições normativas que autorizam a contratação de plano exclusivamente ambulatorial, mas apenas a necessidade de autorização emergencial da cirurgia pleiteada pela autora, podendo haver subsequente cobrança do montante despendido pela operadora do plano de saúde da consumidora/contratante. O perigo de dano é patente. A ausência de realização da cirurgia pode colocar em risco a saúde e a vida da paciente, razão pela qual entendo preenchido o requisito de urgência para concessão da liminar. Por certo, poderia a requerente dirigir-se a uma unidade de saúde pública; contudo, tal possibilidade não exime a operadora de acolher a beneficiária em uma unidade da rede credenciada, diante do quadro delicado e premente de saúde. Também preenchido o requisito da reversibilidade. Em caso de realização da cirurgia e da não procedência da ação, poderá a agravante pleitear ressarcimento monetário da agravada, notadamente diante da cirurgia específica que é pleiteada. Por fim, a questão que apresenta maior dificuldade de superação é a probabilidade do direito invocado. Como já assinalado, entendo que é legal a disponibilização e contratação do segmento ambulatorial, como no caso dos autos, sem a cobertura para internação, de modo que não é possível responsabilizar o plano de saúde por custos advindos de atendimento emergencial que ultrapassem as 12 (doze) horas de atendimentos asseguradas pelo tratamento ambulatorial, conforme o permissivo do artigo 12, I, da Lei 9.656/98, in verbis: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a)cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b)cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c)cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (grifamos); E, observa-se que não são acobertados pelo tratamento ambulatorial procedimentos que demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, nos termos do art. 21 da Resolução Normativa no 387/2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, in verbis: Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) Informação inclusive que foi transmitida à recorrida acerca da limitação da cobertura do atendimento emergencial por 12 (doze) horas. Logo, havendo previsão expressa no contrato de plano de saúde de que a cobertura contratada assegura apenas o tratamento ambulatorial e limita o tempo de internação até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento, não deixando dúvidas ao consumidor acerca dos serviços hospitalares não contemplados, afasta-se eventual abusividade contratual ou normativa. Ocorre que, como já dito, se a demanda for julgada improcedente, a agravada deverá ressarcir a agravante dos custos incorridos. Assim, ainda havendo dúvidas da relação contratual entabulada entre as partes, entendo que a decisão atacada é a que melhor se coaduna com o ordenamento jurídico vigente, pois concede primazia ao direito constitucional à saúde. No sentido exposto, o seguinte julgado deste TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PLANO AMBULATORIAL. EMERGENCIA. CIRURGIA INTRAUTERINA. INTERNAÇÃO. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO IN LIMINE LITIS. REQUISITOS PREENCHIDOS. 1. Diante de situação crítica e emergencial, cabe à operadora adotar todas as medidas indispensáveis à estabilização da saúde da paciente, evitando o agravamento do quadro apresentado nos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. Alcançada a estabilização do quadro clínico da paciente beneficiária de plano ambulatorial, cabe à operadora, se for o caso, e em não havendo risco de vida, providenciar sua remoção para uma das unidades do SUS. 3. Se o atendimento emergencial necessita de internação esta não poderia ser recusada, mesmo no caso de plano ambulatorial. 4. Negou-se provimento aos recursos. (Acórdão 1666531, 07390488420228070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2023, publicado no DJE: 17/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Desse modo, corroborando a decisão proferida pela Juízo a quo, não se vislumbra, por ora, fundamento jurídico que resguarde a pretensão formulada em sede recursal. DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC). Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator