Tribunal: TJDFT
Processo: 0751948-65.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0751948-65.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: AIME DA ROSA ALMADA AGRAVADO: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA DECISÃO AIME DA ROSA ALMADA interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 179797659, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida contra CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA, que indeferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por AIME DA ROSA ALMADA, em desfavor de CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que está adimplente com todas as mensalidades. Relata que após o diagnóstico de obesidade mórbida (CID E66.8) e de outras diversas comorbidades, a autora teve que se submeter à cirurgia de gastroplastia redutora, com perda ponderal de 40kg e consequente estabilização de peso. Afirma que por recomendação médica, ser necessária e urgente, a cirurgia reparadora pós bariátrica tendo em vista o excesso de pele. Aduz que solicitou a autorização e o custeio integral dos procedimentos reparadores junto à requerida, entretanto, teve o pedido negado sob alegação de não cumprimento do período de carência para internação. Discorreu sobre o direito aplicado ao caso e, ao final, requereu: a) A concessão das benesses da gratuidade de justiça – art. 98 e ss do Código de Processo Civil; b) A concessão da inversão do ônus da prova em favor da autora – art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor; c) Que seja liminarmente concedida a tutela de urgência – art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a empresa ré autorize e custeie imediatamente a realização das cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicados no laudo médico anexo (doc. X), a ser realizado por médico credenciado em hospital também credenciado, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo, a saber: • Mastopexia com prótese x2 - Código TUSS: 30602262; • Dermolipectomia abdominal - Código TUSS: 30101271; • Dermolipectomia dorsal (por correlação) – Código TUSS: 30101271; • Correção de diástase dos retos-abdominais – Código TUSS: 31009050; • Lipoescultura x5 – Código TUSS: 30101190; • Correção de lipodistrofia braquial x2 – Código TUSS: 30101190. d) Subsidiariamente, caso este MM. Juízo entenda não ser cabível a tutela de urgência, seja então concedida a tutela de evidência conforme exposto acima; e) Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil, às necessidades médicas do autor, requer que a obrigação de fazer seja convertida em bloqueio nas contas bancárias, para custeio das cirurgias reparadoras (orçamento – doc. 15) e da multa aplicada; f) No mérito, confirmar a liminar julgando totalmente procedente o pedido para determinar que a empresa ré custeie e autorize integralmente as cirurgias reparadoras indicadas no item “c”; g) A condenação da empresa ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais; h) A condenação da empresa ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais; i) Manifestar o desinteresse pela realização de audiência de conciliação – art. 334, §§4o e 5o, do Código de Processo Civil; j) Que todas as publicações e notificações sejam realizadas em nome dos advogados constituídos, sob pena de nulidade – art. 106, inciso I, do Código de Processo Civil. É o que importa relatar. DECIDO. Quanto ao pedido de tutela de urgência, tenho que não estão demonstrados os pressupostos necessários ao seu deferimento, quais sejam: a presença elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de danos ao ou risco ao resultado útil do processo, art. 300. do Código de Processo Civil. Com efeito, conforme se observa do relatório médico apresentado (id 179774998) não há indicação de urgência para a realização da cirurgia, tendo o médico assistente assim relatado: “...a paciente tem indicação de operar com a maior brevidade possível as cirurgias reparadoras enumeradas pois o seu caso compromete em muito a sua qualidade de vida. Caso não sejam realizadas ou sejam realizadas tardiamente, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e laudo psicológico existe a possibilidade de evolução desfavorável e comprometimento de sua saúde e qualidade de vida. Com objetivo de realizar tratamento integral da obesidade, a paciente deve realizar as cirurgias o mais breve possível divididas conforme indicação do cirurgião responsável.” Em casos análogos, ante a ausência de requerimento de urgência no procedimento cirúrgico, o TJDFT tem indeferido os pedidos de tutela antecipada, senão vejamos: [...] Conclui-se disto que inexiste perigo de dano ou urgência na medida pleiteada, ao menos em juízo de cognição superficial. Além disso, não se configura o pressuposto da plausibilidade do direito vindicado, tendo em vista que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes estabelece carência de 180 dias para internações (ID. 179774995), com início de vigência em 15/08/2023, período ainda não cumprido. Ante o exposto, não atendidos os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial. No mais, verifica-se que a parte autora manifestou desinteresse na composição amigável. Assim, tendo em vista que a experiência deste Juízo demonstra que a conciliação e mediação neste caso é infrutífera (art. 334, §4o, inc. II, do CPC), dispensa-se a designação da audiência preliminar. No mais, CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC). Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. Autorizo, caso haja necessidade, o cumprimento dos atos processuais nos termos do art. 212, § 2o, do CPC. Diligenciados todos os logradouros atribuídos pela parte autora à parte requerida, havendo pedido expresso, fica desde já autorizada a realização de consulta de endereços através dos sistemas que se encontram à disposição do Juízo (RENAJUD, INFOSEG e SIEL), a fim de se localizar endereço hábil à citação pessoal da parte requerida. Realizadas as pesquisas, promova-se a citação da parte requerida no(s) endereço(s) eventualmente ainda não diligenciado(s). No mais, DEFIRO o benefício da gratuidade de justiça a parte autora. Anote-se.” Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. Examinados os autos originários, vê-se que a agravante-autora, atualmente com 29 anos, fez cirurgia bariátrica em dezembro de 2020, e “encontra-se atualmente com peso estabilizado após perda ponderal de 40 kg”. Segundo o relatório médico elaborado em 14/11/2023, a agravante-autora “possui quadro clínico de deformidade das mamas, abdômen, dorso e lipodistrofia (acúmulo de gordura), diástase de músculos retos abdominais. Apresenta mamas com ptose devido a combinação da perda de volume, excesso de pele e lesões cutâneas cicatriciais (estrias). Apresenta lipodistrofia somado a flacidez cutânea significativa, promovendo assaduras devido ao atrito constante dos excessos de pele abdominal, apresenta também queixas de cunho psicólogico relacionadas ao quadro, como crises de depressão, ansiedade, dificuldade na higienização diária em áreas acometidas” (id. 179775001, pág. 3). O pedido médico foi para a realização dos seguintes procedimentos (id. 179775001, pág. 3): · “Mastopexia com prótese x2 · Dermolipectomia abdominal · Dermolipectomia dorsal (por correlação) · Correção de diástase dos retos-abdominais · Lipoescultura x5 · Correção de lipodistrofia braquial x2” E a autorização foi negada pela agravada-ré com a seguinte justificativa (id. 154090550): “ Consta carência Internação 15/08/2023 11/02/2024 180”. O eg. STJ, no julgamento repetitivo do Tema 1.069 fixou a seguinte tese jurídica: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". Dos elementos acima coligidos e nessa fase inicial do processo, há relevância na argumentação recursal quanto à necessidade de a agravante-autora realizar os procedimentos prescritos pós-bariátrica, assim como a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Não obstante, constata-se que a autorização foi negada porque a agravante-autora está em período de carência contratual, que findará em 11/2/2024. De fato, o contrato de plano de saúde foi celebrado pela agravante-autora em 10/7/2023, com início de vigência em 15/8/2023 (id. 179774995), em cuja cláusula 11 foram estabelecidos os prazos de carência, dentre os quais o relativo a internações/cirurgias, de 180 dias (pág. 8). Nesses termos, não está configurada a probabilidade do direito para se deferir, liminarmente, a medida postulada, a fim de compelir a agravada-ré a custear e autorizar integralmente as cirurgias reparadoras. Isso posto, indefiro a antecipação da tutela recursal. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 6 de dezembro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0751948-65.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: AIME DA ROSA ALMADA AGRAVADO: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA DECISÃO AIME DA ROSA ALMADA interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 179797659, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória movida contra CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA, que indeferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por AIME DA ROSA ALMADA, em desfavor de CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e que está adimplente com todas as mensalidades. Relata que após o diagnóstico de obesidade mórbida (CID E66.8) e de outras diversas comorbidades, a autora teve que se submeter à cirurgia de gastroplastia redutora, com perda ponderal de 40kg e consequente estabilização de peso. Afirma que por recomendação médica, ser necessária e urgente, a cirurgia reparadora pós bariátrica tendo em vista o excesso de pele. Aduz que solicitou a autorização e o custeio integral dos procedimentos reparadores junto à requerida, entretanto, teve o pedido negado sob alegação de não cumprimento do período de carência para internação. Discorreu sobre o direito aplicado ao caso e, ao final, requereu: a) A concessão das benesses da gratuidade de justiça – art. 98 e ss do Código de Processo Civil; b) A concessão da inversão do ônus da prova em favor da autora – art. 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor; c) Que seja liminarmente concedida a tutela de urgência – art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que a empresa ré autorize e custeie imediatamente a realização das cirurgias reparadoras, bem como todos os materiais, medicamentos e insumos cirúrgicos, indicados no laudo médico anexo (doc. X), a ser realizado por médico credenciado em hospital também credenciado, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo, a saber: • Mastopexia com prótese x2 - Código TUSS: 30602262; • Dermolipectomia abdominal - Código TUSS: 30101271; • Dermolipectomia dorsal (por correlação) – Código TUSS: 30101271; • Correção de diástase dos retos-abdominais – Código TUSS: 31009050; • Lipoescultura x5 – Código TUSS: 30101190; • Correção de lipodistrofia braquial x2 – Código TUSS: 30101190. d) Subsidiariamente, caso este MM. Juízo entenda não ser cabível a tutela de urgência, seja então concedida a tutela de evidência conforme exposto acima; e) Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil, às necessidades médicas do autor, requer que a obrigação de fazer seja convertida em bloqueio nas contas bancárias, para custeio das cirurgias reparadoras (orçamento – doc. 15) e da multa aplicada; f) No mérito, confirmar a liminar julgando totalmente procedente o pedido para determinar que a empresa ré custeie e autorize integralmente as cirurgias reparadoras indicadas no item “c”; g) A condenação da empresa ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais; h) A condenação da empresa ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais; i) Manifestar o desinteresse pela realização de audiência de conciliação – art. 334, §§4o e 5o, do Código de Processo Civil; j) Que todas as publicações e notificações sejam realizadas em nome dos advogados constituídos, sob pena de nulidade – art. 106, inciso I, do Código de Processo Civil. É o que importa relatar. DECIDO. Quanto ao pedido de tutela de urgência, tenho que não estão demonstrados os pressupostos necessários ao seu deferimento, quais sejam: a presença elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de danos ao ou risco ao resultado útil do processo, art. 300. do Código de Processo Civil. Com efeito, conforme se observa do relatório médico apresentado (id 179774998) não há indicação de urgência para a realização da cirurgia, tendo o médico assistente assim relatado: “...a paciente tem indicação de operar com a maior brevidade possível as cirurgias reparadoras enumeradas pois o seu caso compromete em muito a sua qualidade de vida. Caso não sejam realizadas ou sejam realizadas tardiamente, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e laudo psicológico existe a possibilidade de evolução desfavorável e comprometimento de sua saúde e qualidade de vida. Com objetivo de realizar tratamento integral da obesidade, a paciente deve realizar as cirurgias o mais breve possível divididas conforme indicação do cirurgião responsável.” Em casos análogos, ante a ausência de requerimento de urgência no procedimento cirúrgico, o TJDFT tem indeferido os pedidos de tutela antecipada, senão vejamos: [...] Conclui-se disto que inexiste perigo de dano ou urgência na medida pleiteada, ao menos em juízo de cognição superficial. Além disso, não se configura o pressuposto da plausibilidade do direito vindicado, tendo em vista que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes estabelece carência de 180 dias para internações (ID. 179774995), com início de vigência em 15/08/2023, período ainda não cumprido. Ante o exposto, não atendidos os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado na inicial. No mais, verifica-se que a parte autora manifestou desinteresse na composição amigável. Assim, tendo em vista que a experiência deste Juízo demonstra que a conciliação e mediação neste caso é infrutífera (art. 334, §4o, inc. II, do CPC), dispensa-se a designação da audiência preliminar. No mais, CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC). Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado. Autorizo, caso haja necessidade, o cumprimento dos atos processuais nos termos do art. 212, § 2o, do CPC. Diligenciados todos os logradouros atribuídos pela parte autora à parte requerida, havendo pedido expresso, fica desde já autorizada a realização de consulta de endereços através dos sistemas que se encontram à disposição do Juízo (RENAJUD, INFOSEG e SIEL), a fim de se localizar endereço hábil à citação pessoal da parte requerida. Realizadas as pesquisas, promova-se a citação da parte requerida no(s) endereço(s) eventualmente ainda não diligenciado(s). No mais, DEFIRO o benefício da gratuidade de justiça a parte autora. Anote-se.” Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. Examinados os autos originários, vê-se que a agravante-autora, atualmente com 29 anos, fez cirurgia bariátrica em dezembro de 2020, e “encontra-se atualmente com peso estabilizado após perda ponderal de 40 kg”. Segundo o relatório médico elaborado em 14/11/2023, a agravante-autora “possui quadro clínico de deformidade das mamas, abdômen, dorso e lipodistrofia (acúmulo de gordura), diástase de músculos retos abdominais. Apresenta mamas com ptose devido a combinação da perda de volume, excesso de pele e lesões cutâneas cicatriciais (estrias). Apresenta lipodistrofia somado a flacidez cutânea significativa, promovendo assaduras devido ao atrito constante dos excessos de pele abdominal, apresenta também queixas de cunho psicólogico relacionadas ao quadro, como crises de depressão, ansiedade, dificuldade na higienização diária em áreas acometidas” (id. 179775001, pág. 3). O pedido médico foi para a realização dos seguintes procedimentos (id. 179775001, pág. 3): · “Mastopexia com prótese x2 · Dermolipectomia abdominal · Dermolipectomia dorsal (por correlação) · Correção de diástase dos retos-abdominais · Lipoescultura x5 · Correção de lipodistrofia braquial x2” E a autorização foi negada pela agravada-ré com a seguinte justificativa (id. 154090550): “ Consta carência Internação 15/08/2023 11/02/2024 180”. O eg. STJ, no julgamento repetitivo do Tema 1.069 fixou a seguinte tese jurídica: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". Dos elementos acima coligidos e nessa fase inicial do processo, há relevância na argumentação recursal quanto à necessidade de a agravante-autora realizar os procedimentos prescritos pós-bariátrica, assim como a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Não obstante, constata-se que a autorização foi negada porque a agravante-autora está em período de carência contratual, que findará em 11/2/2024. De fato, o contrato de plano de saúde foi celebrado pela agravante-autora em 10/7/2023, com início de vigência em 15/8/2023 (id. 179774995), em cuja cláusula 11 foram estabelecidos os prazos de carência, dentre os quais o relativo a internações/cirurgias, de 180 dias (pág. 8). Nesses termos, não está configurada a probabilidade do direito para se deferir, liminarmente, a medida postulada, a fim de compelir a agravada-ré a custear e autorizar integralmente as cirurgias reparadoras. Isso posto, indefiro a antecipação da tutela recursal. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao Juízo a quo. Publique-se. Brasília - DF, 6 de dezembro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora