Tribunal: TJDFT
Processo: 0723303-30.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0723303-30.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: PASTORA PEREIRA DE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por PASTORA PEREIRA DE LIMA, pela qual deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura de exame de imagem PET/SCAM ou PET-CT Oncológico, conforme prescrição médica, para controle e diagnóstico da agravada, que é paciente em tratamento de câncer de endométrio. Alega a agravante, em síntese, que o exame requestado pela autora não está previsto no rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo à autora, por se tratar de contrato submetido aos ditames da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, defende que o exame solicitado tem previsão de cobertura na Resolução Normativa - RN no 465/2021 da ANS e é considerado de alta complexidade, mas que o atendimento pelo plano de saúde é exigido apenas quanto haja atendimento da Diretriz de Utilização no 60, que integra o rol de procedimentos e eventos de saúde instituído no ano de 2021. Colacionada todas as hipóteses previstas na Referida Diretriz de Utilização, e conclui que “...no caso da parte Agravada, não foram preenchidos os requisitos previstos para que houvesse a cobertura obrigatória a ser concedida pela Seguradora”. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. Preparo regular no ID 47782345. É o Relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de taxatividade do rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN no 465/2021. Após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. Contudo, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão similar de renome internacionais. Para além dessa constatação verifica-se que na hipótese dos autos exame de imagem PET/SCAM ou PET-CT Oncológico vindicado pela autora, nas condições em que prescrito, para controle do tratamento de câncer, tem, ao menos em tese, cobertura obrigatória garantida pela Resolução Normativa - RN no 465/2021 da ANS de acordo com a Diretriz de Utilização no 60, mencionada pela agravante. Está comprovado nos autos que a agravada se encontra em tratamento de câncer de endométrio desde o ano de 2021 (ID 159088748) e que o exame em comento foi prescrito para fins de reestadiamento, termo técnico utilizado para o controle da resposta ao tratamento contra o câncer e diagnóstico respeito a resistência ou disseminação da doença no organismo, conforme destacado no pedido médico acostado aos autos: “...Paciente com diagnóstico de sarcoma de estroma endometrial de alto grau, em vigência de tratamento oncológico, com necessidade de realizar PT-CT pra reestadiamento. Pela complexidade da doença, não é possível substituir a mesma precisão o reestadiamento com PET-CT por tomografia ou ressonâncias...” (ID 159088750 -g .n.) Nessas condições, a agravada alega que o PET/SCAM ou PET-CT Oncológico vindicado tem cobertura obrigatória garantida pela Resolução Normativa - RN no 465/2021, conforme item 3, a da Diretriz de Utilização no 60, mencionado expressamente na petição inicial, que prevê a realização do exame para diagnostico de “câncer recidivado potencialmente ressecável”. Sequer houve impugnação específica no recurso a respeito do alegado e sustentado pela agravada na petição inicial dos autos de origem, pois em suas razões recursais, o agravante se limita a relacionar todas as previsões conditas Diretriz de Utilização no 60 e conclui, abstratamente, que a agravada não se insere em nenhuma das hipóteses. Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, o que não foi impugnado especificamente no agravo de instrumento. Não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Brasília, 19 de junho de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0723303-30.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: PASTORA PEREIRA DE LIMA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por PASTORA PEREIRA DE LIMA, pela qual deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura de exame de imagem PET/SCAM ou PET-CT Oncológico, conforme prescrição médica, para controle e diagnóstico da agravada, que é paciente em tratamento de câncer de endométrio. Alega a agravante, em síntese, que o exame requestado pela autora não está previsto no rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo à autora, por se tratar de contrato submetido aos ditames da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, defende que o exame solicitado tem previsão de cobertura na Resolução Normativa - RN no 465/2021 da ANS e é considerado de alta complexidade, mas que o atendimento pelo plano de saúde é exigido apenas quanto haja atendimento da Diretriz de Utilização no 60, que integra o rol de procedimentos e eventos de saúde instituído no ano de 2021. Colacionada todas as hipóteses previstas na Referida Diretriz de Utilização, e conclui que “...no caso da parte Agravada, não foram preenchidos os requisitos previstos para que houvesse a cobertura obrigatória a ser concedida pela Seguradora”. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. Preparo regular no ID 47782345. É o Relatório. Decido. Aferido que é cabível, tempestivo, firmado por advogado regularmente constituído e comprovado o recolhimento do preparo, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de taxatividade do rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN no 465/2021. Após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. Contudo, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão similar de renome internacionais. Para além dessa constatação verifica-se que na hipótese dos autos exame de imagem PET/SCAM ou PET-CT Oncológico vindicado pela autora, nas condições em que prescrito, para controle do tratamento de câncer, tem, ao menos em tese, cobertura obrigatória garantida pela Resolução Normativa - RN no 465/2021 da ANS de acordo com a Diretriz de Utilização no 60, mencionada pela agravante. Está comprovado nos autos que a agravada se encontra em tratamento de câncer de endométrio desde o ano de 2021 (ID 159088748) e que o exame em comento foi prescrito para fins de reestadiamento, termo técnico utilizado para o controle da resposta ao tratamento contra o câncer e diagnóstico respeito a resistência ou disseminação da doença no organismo, conforme destacado no pedido médico acostado aos autos: “...Paciente com diagnóstico de sarcoma de estroma endometrial de alto grau, em vigência de tratamento oncológico, com necessidade de realizar PT-CT pra reestadiamento. Pela complexidade da doença, não é possível substituir a mesma precisão o reestadiamento com PET-CT por tomografia ou ressonâncias...” (ID 159088750 -g .n.) Nessas condições, a agravada alega que o PET/SCAM ou PET-CT Oncológico vindicado tem cobertura obrigatória garantida pela Resolução Normativa - RN no 465/2021, conforme item 3, a da Diretriz de Utilização no 60, mencionado expressamente na petição inicial, que prevê a realização do exame para diagnostico de “câncer recidivado potencialmente ressecável”. Sequer houve impugnação específica no recurso a respeito do alegado e sustentado pela agravada na petição inicial dos autos de origem, pois em suas razões recursais, o agravante se limita a relacionar todas as previsões conditas Diretriz de Utilização no 60 e conclui, abstratamente, que a agravada não se insere em nenhuma das hipóteses. Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, o que não foi impugnado especificamente no agravo de instrumento. Não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Brasília, 19 de junho de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator