Tribunal: TJDFT
Processo: 0704112-96.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0704112-96.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ALESSANDRA SIMOES DANTAS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ALESSANDRA SIMÕES DANTAS, que deferiu a tutela de urgência, para determinar que forneça o medicamento Ocrelizumabe 600mg, a cada 6 meses, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor de R$ 50.000,00, sem prejuízo das perdas e danos. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de fornecer o referido fármaco, porquanto não há cobertura contratual, uma vez que o procedimento requerido não preenche os requisitos especificados na DUT 65.13 da ANS. Acrescenta que o prazo concedido não é razoável e que o valor da astreinte também é excessivo. Postula, assim, a atribuição do efeito suspensivo e, no mérito, a sua confirmação, com a reforma da decisão. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos não vislumbro o preenchimento de tais requisitos, pois não obstante o tratamento solicitado não estar previsto no rol taxativo de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS, a situação dos autos se encaixa nas regras excepcionais que permitem a mitigação da regra. Somente excepcionalmente pode ser imposto o fornecimento, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - Lei 9.656/98 prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Seguindo esta diretriz, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou Resolução Normativa no 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nos seguintes termos: “ Art. 1o - Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O anexo II, estabelece em seu tópico 65.13, item 3 a obrigatoriedade de cobertura para os medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo. Linhas de tratamento: Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida. Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode. Terceira linha: fingolimode. O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso. f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma. Grupo II a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto. b. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos; c. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; d. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP); e. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; f. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele. Verifica-se, portanto, que a Diretriz de Utilização estabelece diversos critérios para fornecimento do medicamento pleiteado. Conforme a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS, é possível, em situações excepcionas, justificar a cobertura de procedimentos não previstos, e autorizar outros tratamentos indicados pelos médicos ou odontólogos assistentes se não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, desde que (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. É importante destacar que a abertura do rol de procedimento para situações excepcionais pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos disponíveis no mercado, o que demandará maior amadurecimento da jurisprudência neste particular. Necessário, portanto, cautela ao se aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita, em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente. Na hipótese em comento, de acordo com a regra da taxatividade de procedimento, prevista no DUT 65.13, para que seja possível o uso da medicação Ocrelizumabe, é necessário o uso prévio de outras medicações de primeira, segunda e terceira linhas terapêuticas, dentre elas a medicação Natalizumabe. Ocorre que a agravada não fez uso da medicação Natalizumabe, descumprindo, em tese o procedimento necessário para autorizar o tratamento com Ocrelizumabe. Entretanto, a situação da agravada é peculiar, não sendo possível a análise restritiva do procedimento previsto pela ANS. No caso dos autos, o relatório do médico Mestre e Doutor em Neurologia, Dr. Carlos Bernardo Tauil, CRM-DF 12771, (ID 144005519 - pág. 1) a agravada não pode utilizar Natalizumabe, pois este medicamento ocasiona o desenvolvimento da doença chamada leucoencefalopatia multifocal progressiva – LEMP, em pacientes portadores do vírus JC. Ainda, conforme exame médico apresentado em ID 144005519 - pág. 4, a agravada é portadora do vírus JC com carga viral (INDEX) alta de 2,44, portanto, detém a forma inativa da doença LEMP. Nessa toada, nota-se que o relatório médico é claro ao afirmar que a agravada já utilizou todos os medicamentos de primeira e segunda linha de tratamento, não podendo utilizar o de terceira linha, em razão da contraindicação do Natalizumabe, considerando que a doença LEMP é incurável que leva rapidamente a paciente a morte. Ademais, o portador de LEMP é impedido de usar a medicação Ocrelizumabe conforme a alínea “d” do Grupo II do DUT 65.13. Conclui-se, portanto, que o procedimento exigido pela ANS, não é seguro à agravada e pode levá-la a morte. Assim, considerando que as peculiaridades do caso concreto, se encaixam à situação excepcional estabelecida nos precedentes do STJ, resta por justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, o que atribui ao agravante o dever de arcar com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS. Portanto, afigura-se ausente a probabilidade do direito e o periculum in mora necessários para o deferimento da liminar. Posto isso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Intime-se a parte agravada. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0704112-96.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ALESSANDRA SIMOES DANTAS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ALESSANDRA SIMÕES DANTAS, que deferiu a tutela de urgência, para determinar que forneça o medicamento Ocrelizumabe 600mg, a cada 6 meses, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor de R$ 50.000,00, sem prejuízo das perdas e danos. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de fornecer o referido fármaco, porquanto não há cobertura contratual, uma vez que o procedimento requerido não preenche os requisitos especificados na DUT 65.13 da ANS. Acrescenta que o prazo concedido não é razoável e que o valor da astreinte também é excessivo. Postula, assim, a atribuição do efeito suspensivo e, no mérito, a sua confirmação, com a reforma da decisão. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos não vislumbro o preenchimento de tais requisitos, pois não obstante o tratamento solicitado não estar previsto no rol taxativo de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS, a situação dos autos se encaixa nas regras excepcionais que permitem a mitigação da regra. Somente excepcionalmente pode ser imposto o fornecimento, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - Lei 9.656/98 prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Seguindo esta diretriz, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou Resolução Normativa no 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nos seguintes termos: “ Art. 1o - Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O anexo II, estabelece em seu tópico 65.13, item 3 a obrigatoriedade de cobertura para os medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Em terceira ou quarta linha de tratamento quando houver falha terapêutica ou resposta sub-ótima, intolerância, eventos adversos ou falta de adesão na primeira e segunda linha, no mínimo. Linhas de tratamento: Primeira linha: betainterferona, glatirâmer ou teriflunomida. Segunda linha: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila ou fingolimode. Terceira linha: fingolimode. O uso do Natalizumabe em terceira linha somente será indicado caso o Fingolimode tenha sido prescrito em segunda linha ou caso haja contra-indicação ao seu uso. f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma. Grupo II a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM-PP com surto. b. Incapacidade de adesão ao tratamento e impossibilidade de monitorização dos efeitos adversos; c. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; d. Diagnóstico de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP); e. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; f. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele. Verifica-se, portanto, que a Diretriz de Utilização estabelece diversos critérios para fornecimento do medicamento pleiteado. Conforme a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS, é possível, em situações excepcionas, justificar a cobertura de procedimentos não previstos, e autorizar outros tratamentos indicados pelos médicos ou odontólogos assistentes se não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, desde que (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. É importante destacar que a abertura do rol de procedimento para situações excepcionais pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos disponíveis no mercado, o que demandará maior amadurecimento da jurisprudência neste particular. Necessário, portanto, cautela ao se aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita, em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente. Na hipótese em comento, de acordo com a regra da taxatividade de procedimento, prevista no DUT 65.13, para que seja possível o uso da medicação Ocrelizumabe, é necessário o uso prévio de outras medicações de primeira, segunda e terceira linhas terapêuticas, dentre elas a medicação Natalizumabe. Ocorre que a agravada não fez uso da medicação Natalizumabe, descumprindo, em tese o procedimento necessário para autorizar o tratamento com Ocrelizumabe. Entretanto, a situação da agravada é peculiar, não sendo possível a análise restritiva do procedimento previsto pela ANS. No caso dos autos, o relatório do médico Mestre e Doutor em Neurologia, Dr. Carlos Bernardo Tauil, CRM-DF 12771, (ID 144005519 - pág. 1) a agravada não pode utilizar Natalizumabe, pois este medicamento ocasiona o desenvolvimento da doença chamada leucoencefalopatia multifocal progressiva – LEMP, em pacientes portadores do vírus JC. Ainda, conforme exame médico apresentado em ID 144005519 - pág. 4, a agravada é portadora do vírus JC com carga viral (INDEX) alta de 2,44, portanto, detém a forma inativa da doença LEMP. Nessa toada, nota-se que o relatório médico é claro ao afirmar que a agravada já utilizou todos os medicamentos de primeira e segunda linha de tratamento, não podendo utilizar o de terceira linha, em razão da contraindicação do Natalizumabe, considerando que a doença LEMP é incurável que leva rapidamente a paciente a morte. Ademais, o portador de LEMP é impedido de usar a medicação Ocrelizumabe conforme a alínea “d” do Grupo II do DUT 65.13. Conclui-se, portanto, que o procedimento exigido pela ANS, não é seguro à agravada e pode levá-la a morte. Assim, considerando que as peculiaridades do caso concreto, se encaixam à situação excepcional estabelecida nos precedentes do STJ, resta por justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, o que atribui ao agravante o dever de arcar com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS. Portanto, afigura-se ausente a probabilidade do direito e o periculum in mora necessários para o deferimento da liminar. Posto isso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Intime-se a parte agravada. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator