Tribunal: TJDFT
Processo: 0722546-36.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0722546-36.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: O. S. Q. REPRESENTANTE LEGAL: ANA CAROLINA QUEIROZ DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por U.S.S. S/A contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer, processo n. 0706276-25.2023.8.07.0003, ajuizada por O.S.Q., representado por A.C.Q.D.S. A parte agravante alega que a parte agravada é beneficiária de seguro saúde firmado entre as partes, com cobertura na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com início de vigência em 01.03.2023. Aduz que o agravado recebeu indicação de internação com urgência em leito de UTI pediátrica no Hospital Anchieta, motivo pelo qual a decisão agravada determinou que a agravante autorize e custeie a referida internação, nos termos da solicitação médica. Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu da ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, nos termos dos artigos 12 e 16, inciso III, da Lei n. 9.656/98, e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Defende que, no presente caso, a cobertura do atendimento de urgência ou emergência deve ser limitado às primeiras 12 horas. Requer, ao final, a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. No caso em tela, a parte agravante não apresenta controvérsia acerca do vínculo contratual entre as partes ou sobre a gravidade do estado de saúde do agravado e a consequente indicação médica de internação urgente em leito de UTI pediátrica. Nesse passo, observa-se que o ponto controvertido gira em torno do prazo de carência contratual. Com efeito, a negativa em autorizar o atendimento na forma da prescrição médica não encontra respaldo jurídico, porquanto o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98 dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Ademais, o enunciado da Súmula 597 do STJ é claro ao disciplinar que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Assim, a exigência da agravante de cumprimento do prazo de carência contratual para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde mostra-se ilícita, pois obstaria a cobertura no caso da emergência narrada nos autos. Nesse sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. ASTREINTES. IMPOSIÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. REEXAME. SÚMULA N. 7 DO STJ. ARTS. 412 E 413 DO CC. MERA INDICA ÇÃO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. (...) 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)” No mesmo sentido, a jurisprudência do e. TJDFT: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE. 1. A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a internação mesmo em casos de inexistência do cumprimento da carência contratual nas hipóteses de emergência. 2.Tratando-se de hipóteses de internação emergencial, o prazo para tratamento deve ser aquele indicado pelo médico assistente, e não pelo plano de saúde. 3. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1691153, 07007551120238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no PJe: 10/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANO MORAL. IN RE IPSA. CABÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência e emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. (...) 3. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1688261, 07275545320218070003, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, , Relator Designado:LEILA ARLANCH 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 3/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Portanto, em cognição sumária, não verifico a presença dos requisitos legais para conceder efeito suspensivo ao recurso. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0722546-36.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: O. S. Q. REPRESENTANTE LEGAL: ANA CAROLINA QUEIROZ DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por U.S.S. S/A contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer, processo n. 0706276-25.2023.8.07.0003, ajuizada por O.S.Q., representado por A.C.Q.D.S. A parte agravante alega que a parte agravada é beneficiária de seguro saúde firmado entre as partes, com cobertura na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com início de vigência em 01.03.2023. Aduz que o agravado recebeu indicação de internação com urgência em leito de UTI pediátrica no Hospital Anchieta, motivo pelo qual a decisão agravada determinou que a agravante autorize e custeie a referida internação, nos termos da solicitação médica. Sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura decorreu da ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, nos termos dos artigos 12 e 16, inciso III, da Lei n. 9.656/98, e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Defende que, no presente caso, a cobertura do atendimento de urgência ou emergência deve ser limitado às primeiras 12 horas. Requer, ao final, a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. No caso em tela, a parte agravante não apresenta controvérsia acerca do vínculo contratual entre as partes ou sobre a gravidade do estado de saúde do agravado e a consequente indicação médica de internação urgente em leito de UTI pediátrica. Nesse passo, observa-se que o ponto controvertido gira em torno do prazo de carência contratual. Com efeito, a negativa em autorizar o atendimento na forma da prescrição médica não encontra respaldo jurídico, porquanto o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98 dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Ademais, o enunciado da Súmula 597 do STJ é claro ao disciplinar que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Assim, a exigência da agravante de cumprimento do prazo de carência contratual para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde mostra-se ilícita, pois obstaria a cobertura no caso da emergência narrada nos autos. Nesse sentido, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. ASTREINTES. IMPOSIÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. REEXAME. SÚMULA N. 7 DO STJ. ARTS. 412 E 413 DO CC. MERA INDICA ÇÃO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. (...) 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)” No mesmo sentido, a jurisprudência do e. TJDFT: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA MÉDICA. CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE. 1. A operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a internação mesmo em casos de inexistência do cumprimento da carência contratual nas hipóteses de emergência. 2.Tratando-se de hipóteses de internação emergencial, o prazo para tratamento deve ser aquele indicado pelo médico assistente, e não pelo plano de saúde. 3. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1691153, 07007551120238070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no PJe: 10/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANO MORAL. IN RE IPSA. CABÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência e emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. (...) 3. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1688261, 07275545320218070003, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, , Relator Designado:LEILA ARLANCH 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 3/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Portanto, em cognição sumária, não verifico a presença dos requisitos legais para conceder efeito suspensivo ao recurso. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator