Tribunal: TJDFT
Processo: 0717364-69.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-15

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0717364-69.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VIVIANE FERREIRA DOS SANTOS Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Ceilândia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, Processo no 0709499-83.2023.8.07.0003, antecipou os efeitos da tutela, com os seguintes fundamentos: “A ação tramitará pelo sistema do Processo 100% Digital. Concedo o benefício da justiça gratuita à requerente. Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que firmou contrato de plano de saúde com a empresa ré, tendo recebido uma notificação comunicando acerca do cancelamento do convênio. Aduz que o contrato foi celebrado na modalidade de adesão e coletiva, mas que está na iminência de realizar uma cirurgia muito iminente, já inclusive em processo de liberação. Infere que "encontra-se sob tratamento médico hospitalar e está fazendo exames para realização de uma cirurgia de ooforectomia total laparoscópica, lise de aderência pélvica e endometriose peritoneal tratamento, que se encontram autorizadas com validade até maio de 2023", de modo que necessita da manutenção do plano de saúde. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, vê-se que esse tipo de situação é bastante comum, onde se coloca uma suposta federação para a formalização do contrato de convênio coletivo, uma vez que este possui limites de reajuste mais relativizados, segundo os critérios estabelecidos pela ANS. Também é bastante comum que o usuário sequer tivesse conhecimento de que teria firmado o contrato com base numa federação, da qual nunca participou de forma efetiva. No caso em específico, a autora se encontra realmente na iminência de realizar uma cirurgia bastante delicada, como se denota de documentação de IDs 153956692 e seguintes, sendo premente a necessidade da manutenção do seu plano de saúde. A jurisprudência vem firmando o entendimento no sentido de que deve o convênio de saúde ofertar um plano com condições compatíveis com o original. Sobre o tema em comento: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. RESTABELECIMENTO DE PLANO DE SAÚDE. UNIMED PLANO COLETIVO. CANCELAMENTO COMPULSÓRIO DURENTE A GESTAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PLANO INDIVIDUAL PARA MIGRAÇÃO. VIOLAÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 1o DA RESOLUÇÃO No. 19/99, QUE REGULAMENTA A LEI 9.656/98 TUTELA ANTECIPADA. CONCESSÃO. MANUTENÇÃO DO PLANO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE MIGRAÇÃO. REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. CONSTATAÇÃO. ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO, E O PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. GRAVIDEZ DE RISCO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de recurso interposto contra decisão concessiva de tutela antecipada, para a manutenção da medida, faz-se necessário constatar a presença dos requisitos exigidos pelo art. 300, do CPC, quais sejam: elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não há dúvida quanto à subsistência de perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que justifica a concessão da medida antecipatória pela decisão agravada, já que a recorrente está grávida, com risco comprovado à sua saúde e de seu filho, e se viu desprovida do atendimento pelo plano de saúde contratado em razão de rescisão unilateral, e nem teve oferta de plano equivalente que lhe proporcionasse a continuidade do atendimento de que necessita. 3. Constata-se, também, a relevância da pretensão inicial tendente a manter ativo plano coletivo de saúde até a disponibilização de plano individual para migração, a pretensão da agravada é verossímil, pois encontra conforto na normatização de regência e na jurisprudência dominante acerca da matéria. 4. O art. 1o da Resolução no19 do CONSU, regulamentando as disposições da Lei 9.656/98, dispõe, de forma literal, que o cancelamento de plano coletivo na modalidade de adesão exige a disponibilização de plano individual para os beneficiários, não se tratando, assim, de direito inerente apenas aos planos coletivos empresariais, conforme sustentado pela recorrente. 5. Na hipótese, as alegações fáticas sustentadas no recurso estão completamente dissociadas do que se apura dos autos, já que afirma que o parto de uma gestante em situação de risco é mera cirurgia eletiva, e que ofereceu a migração de plano de saúde para a agravada, sem comprovar essa alegação, enquanto a recusa dessa providência está demonstrada nos autos, por comunicação enviada pela própria recorrente. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1056663, 07078787020178070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2017, publicado no DJE: 6/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" Portanto, deve ser salvaguardada a situação da autora, mantendo o plano de saúde. Em sendo assim, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o plano de saúde proceda à manutenção da condição de segurada da autora, com um plano de saúde equivalente, com as mesmas condições e preço do plano originário, sob pena de multa a ser instituída por este juízo. Cite-se e intimem-se.” A Agravante alega que a Agravada era beneficiária de plano de saúde na modalidade coletivo por adesão firmado entre a Qualicorp Administradora e Serviços Ltda. (administradora) e a Operadora ré (agravante). Informa que, em 16.3.2023, a administradora Qualicorp foi notificada da existência de relatórios médicos referentes à Agravada que indicavam patologias preexistentes relacionadas ao diagnóstico de endometriose profunda, não declarado na contratação do plano. Sustenta que a Agravada se omitiu em declarar a patologia preexistente, o que ensejou o cancelamento unilateral do plano de saúde. Aduz que o cancelamento do plano de saúde não foi arbitrário, pois a Agravada lhe enviou a Declaração de Saúde em 4.8.2022, que não constou a doença preexistente, cujo diagnóstico se deu em 28.4.2022. Assevera que o artigo 11 da Lei n. 9.656/98 estipula que somente após 24 meses de vigência do contrato não se pode negar a cobertura do procedimento para doenças preexistentes. Esclarece que a manutenção do plano se saúde só seria possível com a implantação da Cobertura Parcial Temporária – CPT, mas, ante a omissão da Agravada, houve a rescisão contratual, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Ao final, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão, indeferindo a tutela de urgência concedida à Agravada. Preparo comprovado (Id. 46456020). Decido. O art. 1.019, I, do CPC estabelece que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Pelo que se depreende das razões recursais e documentos carreados aos autos, ocorreu a rescisão unilateral do plano de saúde pela Central Nacional Unimed (agravante), contratado pela Agravada, que tem a Qualicorp como administradora. De início, é importante recordar que, em se tratando de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, que, no caso, é a Agravada, a fim de estabelecer o equilíbrio do contrato. Assim, em juízo provisório, sem desprezar a argumentação da Agravante, considero que a r. decisão agravada deve ser mantida, pois determinou que os serviços previstos no contrato sejam mantidos. No caso, o relatório médico colacionado aos autos de origem atesta que a Agravante deve ser submetida à cirurgia pleiteada em razão de quadro de dor importante em fossa ilíaca esquerda, além de os exames apontarem histerectomia total, ovário esquerdo aderido à cúpula vaginal, além de parede anterior do retossigmoide com imagem cística no ovário de 5,70cm. Em cognição sumária, considero que é situação de urgência, por isso não se mostra lícita a recusa de o plano de saúde efetuar o tratamento sob o argumento de a Agravada ser portadora de doença preexistente, visto que é ônus da operadora de plano de saúde averiguar o estado de saúde da segurada antes de contratar. Ademais, o artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98 prevê que nos casos de “emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, a cobertura é obrigatória.” No caso concreto, ainda não foi verificada a declaração de saúde da Agravada, de forma que, em sede de cognição sumária, não se pode adiantar o mérito da demanda, sob pena de ensejar supressão de instância. Os fatos não estão suficientemente esclarecidos e há necessidade de um exame mais aprofundado da matéria posta sob julgamento, o que só será possível depois do contraditório. Ademais, não está suficientemente demonstrada a urgência que justificaria a aplicação do efeito suspensivo pretendido, pois não está evidenciado que a Agravante sofrerá prejuízos se aguardar o julgamento do mérito deste recurso. Assim, a tutela antecipada deve ser mantida, para que a Agravante se abstenha de suspender ou romper de modo unilateral o contrato de prestação de assistência médica à Agravada. Em razão do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo e recebo o Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente as contrarrazões, no prazo legal, caso queira. Publique-se e intimem-se. Brasília, 10 de maio de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0717364-69.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VIVIANE FERREIRA DOS SANTOS Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Ceilândia que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, Processo no 0709499-83.2023.8.07.0003, antecipou os efeitos da tutela, com os seguintes fundamentos: “A ação tramitará pelo sistema do Processo 100% Digital. Concedo o benefício da justiça gratuita à requerente. Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que firmou contrato de plano de saúde com a empresa ré, tendo recebido uma notificação comunicando acerca do cancelamento do convênio. Aduz que o contrato foi celebrado na modalidade de adesão e coletiva, mas que está na iminência de realizar uma cirurgia muito iminente, já inclusive em processo de liberação. Infere que "encontra-se sob tratamento médico hospitalar e está fazendo exames para realização de uma cirurgia de ooforectomia total laparoscópica, lise de aderência pélvica e endometriose peritoneal tratamento, que se encontram autorizadas com validade até maio de 2023", de modo que necessita da manutenção do plano de saúde. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, vê-se que esse tipo de situação é bastante comum, onde se coloca uma suposta federação para a formalização do contrato de convênio coletivo, uma vez que este possui limites de reajuste mais relativizados, segundo os critérios estabelecidos pela ANS. Também é bastante comum que o usuário sequer tivesse conhecimento de que teria firmado o contrato com base numa federação, da qual nunca participou de forma efetiva. No caso em específico, a autora se encontra realmente na iminência de realizar uma cirurgia bastante delicada, como se denota de documentação de IDs 153956692 e seguintes, sendo premente a necessidade da manutenção do seu plano de saúde. A jurisprudência vem firmando o entendimento no sentido de que deve o convênio de saúde ofertar um plano com condições compatíveis com o original. Sobre o tema em comento: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. RESTABELECIMENTO DE PLANO DE SAÚDE. UNIMED PLANO COLETIVO. CANCELAMENTO COMPULSÓRIO DURENTE A GESTAÇÃO DA BENEFICIÁRIA. NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PLANO INDIVIDUAL PARA MIGRAÇÃO. VIOLAÇÃO AO DISPOSTO NO ART. 1o DA RESOLUÇÃO No. 19/99, QUE REGULAMENTA A LEI 9.656/98 TUTELA ANTECIPADA. CONCESSÃO. MANUTENÇÃO DO PLANO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE MIGRAÇÃO. REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. CONSTATAÇÃO. ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO, E O PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. GRAVIDEZ DE RISCO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de recurso interposto contra decisão concessiva de tutela antecipada, para a manutenção da medida, faz-se necessário constatar a presença dos requisitos exigidos pelo art. 300, do CPC, quais sejam: elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Não há dúvida quanto à subsistência de perigo de dano e risco ao resultado útil do processo que justifica a concessão da medida antecipatória pela decisão agravada, já que a recorrente está grávida, com risco comprovado à sua saúde e de seu filho, e se viu desprovida do atendimento pelo plano de saúde contratado em razão de rescisão unilateral, e nem teve oferta de plano equivalente que lhe proporcionasse a continuidade do atendimento de que necessita. 3. Constata-se, também, a relevância da pretensão inicial tendente a manter ativo plano coletivo de saúde até a disponibilização de plano individual para migração, a pretensão da agravada é verossímil, pois encontra conforto na normatização de regência e na jurisprudência dominante acerca da matéria. 4. O art. 1o da Resolução no19 do CONSU, regulamentando as disposições da Lei 9.656/98, dispõe, de forma literal, que o cancelamento de plano coletivo na modalidade de adesão exige a disponibilização de plano individual para os beneficiários, não se tratando, assim, de direito inerente apenas aos planos coletivos empresariais, conforme sustentado pela recorrente. 5. Na hipótese, as alegações fáticas sustentadas no recurso estão completamente dissociadas do que se apura dos autos, já que afirma que o parto de uma gestante em situação de risco é mera cirurgia eletiva, e que ofereceu a migração de plano de saúde para a agravada, sem comprovar essa alegação, enquanto a recusa dessa providência está demonstrada nos autos, por comunicação enviada pela própria recorrente. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1056663, 07078787020178070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2017, publicado no DJE: 6/11/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.)" Portanto, deve ser salvaguardada a situação da autora, mantendo o plano de saúde. Em sendo assim, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o plano de saúde proceda à manutenção da condição de segurada da autora, com um plano de saúde equivalente, com as mesmas condições e preço do plano originário, sob pena de multa a ser instituída por este juízo. Cite-se e intimem-se.” A Agravante alega que a Agravada era beneficiária de plano de saúde na modalidade coletivo por adesão firmado entre a Qualicorp Administradora e Serviços Ltda. (administradora) e a Operadora ré (agravante). Informa que, em 16.3.2023, a administradora Qualicorp foi notificada da existência de relatórios médicos referentes à Agravada que indicavam patologias preexistentes relacionadas ao diagnóstico de endometriose profunda, não declarado na contratação do plano. Sustenta que a Agravada se omitiu em declarar a patologia preexistente, o que ensejou o cancelamento unilateral do plano de saúde. Aduz que o cancelamento do plano de saúde não foi arbitrário, pois a Agravada lhe enviou a Declaração de Saúde em 4.8.2022, que não constou a doença preexistente, cujo diagnóstico se deu em 28.4.2022. Assevera que o artigo 11 da Lei n. 9.656/98 estipula que somente após 24 meses de vigência do contrato não se pode negar a cobertura do procedimento para doenças preexistentes. Esclarece que a manutenção do plano se saúde só seria possível com a implantação da Cobertura Parcial Temporária – CPT, mas, ante a omissão da Agravada, houve a rescisão contratual, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Ao final, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão, indeferindo a tutela de urgência concedida à Agravada. Preparo comprovado (Id. 46456020). Decido. O art. 1.019, I, do CPC estabelece que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Pelo que se depreende das razões recursais e documentos carreados aos autos, ocorreu a rescisão unilateral do plano de saúde pela Central Nacional Unimed (agravante), contratado pela Agravada, que tem a Qualicorp como administradora. De início, é importante recordar que, em se tratando de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, que, no caso, é a Agravada, a fim de estabelecer o equilíbrio do contrato. Assim, em juízo provisório, sem desprezar a argumentação da Agravante, considero que a r. decisão agravada deve ser mantida, pois determinou que os serviços previstos no contrato sejam mantidos. No caso, o relatório médico colacionado aos autos de origem atesta que a Agravante deve ser submetida à cirurgia pleiteada em razão de quadro de dor importante em fossa ilíaca esquerda, além de os exames apontarem histerectomia total, ovário esquerdo aderido à cúpula vaginal, além de parede anterior do retossigmoide com imagem cística no ovário de 5,70cm. Em cognição sumária, considero que é situação de urgência, por isso não se mostra lícita a recusa de o plano de saúde efetuar o tratamento sob o argumento de a Agravada ser portadora de doença preexistente, visto que é ônus da operadora de plano de saúde averiguar o estado de saúde da segurada antes de contratar. Ademais, o artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98 prevê que nos casos de “emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, a cobertura é obrigatória.” No caso concreto, ainda não foi verificada a declaração de saúde da Agravada, de forma que, em sede de cognição sumária, não se pode adiantar o mérito da demanda, sob pena de ensejar supressão de instância. Os fatos não estão suficientemente esclarecidos e há necessidade de um exame mais aprofundado da matéria posta sob julgamento, o que só será possível depois do contraditório. Ademais, não está suficientemente demonstrada a urgência que justificaria a aplicação do efeito suspensivo pretendido, pois não está evidenciado que a Agravante sofrerá prejuízos se aguardar o julgamento do mérito deste recurso. Assim, a tutela antecipada deve ser mantida, para que a Agravante se abstenha de suspender ou romper de modo unilateral o contrato de prestação de assistência médica à Agravada. Em razão do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo e recebo o Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente as contrarrazões, no prazo legal, caso queira. Publique-se e intimem-se. Brasília, 10 de maio de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora