Tribunal: TJDFT
Processo: 0711474-52.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0711474-52.2023.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: PAULO CESAR DE SOUSA CARVALHO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível do Guará na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n. 0702074-69.2023.8.07.0014, proposta por PAULO CÉSAR DE SOUSA CARVALHO em desfavor da agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 152565326 dos autos de referência), o d. Magistrado de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a agravante autorize, custeie e forneça o procedimento prescrito no relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos naquele apontados, no prazo de 10 (dez) dias corridos, sob pena de multa diária equivalente a R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais). No Agravo de Instrumento interposto, a agravante alega que, no caso em tela, não cabe aplicação do Código de Defesa ao Consumidor. Afirma, que o agravado, no processo de origem, formulou pedido de tutela provisória de urgência visando reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo (maxila), osteotomias alvéolo palatinas com o fornecimento de todos os materiais solicitados no relatório médico. Requereu, ainda, que a GEAP “autorize, em nome do especialista assistente (Dr. Frederico Rodger, CRO/DF 8168), a cirurgia nos exatos moldes solicitados pelo profissional assistente no relatório anexo (DOC. 04), assim como, autorize anestesia geral e uma diária hospitalar; (ii) Autorize e custeie qualquer outro procedimento e/ou acessório necessário à cura e tratamento da patologia até a alta hospitalar; (iii) Custeie os honorários do especialista assistente;”. Prossegue aduzindo que, no processo de origem, não estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Salienta inexistir periculum in mora, uma vez que no relatório apresentado não há comprovação técnica para a indicação da prótese em questão, tampouco, evidências científicas de sua eficácia. Ressalta a ausência da probabilidade do direito, visto que a solicitação médica envolve a utilização de prótese customizada prototipada, que tem patente exclusão de cobertura pela ANS, além de haver diversos outros tratamentos de que poderia se valer a parte agravada, com a mesma eficiência daquela pleiteada. Frisa que a alegação de que o uso da prótese recomendada seria o mais adequado ao caso do agravado dependeria de prova pericial de natureza robusta e complexa. Afirma que em sede de cognição sumária não é possível aferir a existência do direito a caracterizar o deferimento da tutela de urgência. Enfatiza que se trata de OPME de alto custo, no valor aproximado de R$ 390.000,00 (trezentos e noventa mil reais), o que ensejaria um gasto elevado apenas com o procedimento indicado no caso do autor, causando prejuízo não só à agravante, como também aos demais beneficiários que mantêm contrato com a operadora. Afirma, ainda, existir periculum in reverso, caso a agravante tenha que arcar com o tratamento do autor, pelo fato do custo ser excessivamente caro. Destaca que a ANS é quem regula o setor de saúde suplementar do Brasil e sua competência está estabelecida pela Lei n. 9.656/1998, assim como que a alteração dos critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos utilizados leva em consideração estudos com evidências científicas de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções. Prossegue afirmando que, segundo o entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória é taxativo, não podendo ser imposta às operadoras de planos de saúde a obrigação de custear procedimentos não previstos no contrato ou em normas regulamentares, sob pena de quebra do equilíbrio contratual. Ao final, a agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de sobrestar a eficácia da r. decisão recorrida. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do agravo, para reformar a r. decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação de tutela de urgência concedido no primeiro grau. Comprovantes do recolhimento do preparo juntado aos autos sob os IDs 45144014 e 45144015. É o relatório. Decido. Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis[1] ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, entendimento corroborado pela explicação de Daniel Amorim Neves[2]: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Existem duas espécies de efeito suspensivo: (i) próprio, previsto em lei e que não depende de nada para ser gerado; e (ii) impróprio, quando, em regra, o recurso não o possui e é obtido no caso concreto, a partir de decisão judicial quando verificado o preenchimento de requisitos legais. O agravo de instrumento, em regra, é desprovido de efeito suspensivo. Assim, tal efeito somente existirá a partir da decisão que o conceder: é, portanto, um pronunciamento de natureza constitutiva, com efeitosexnunc. Ademais, nos termos do artigo 995 do Código de Processo Civil, salvo quando houver disposição legal ou decisão judicial em sentido contrário, o recurso não impede que a decisão impugnada produza efeitos. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifica-se não estar caracterizada a plausabilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde estaria obrigada a autorizar e custear o tratamento médico recomendado ao agravado em relatório médico, mais especificamente ao fornecimento de prótese customizada para a reconstrução da maxila (OPME). É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravante é entidade de autogestão de plano saúde. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória. Embora o art. 10, VII Lei no 9.656/1998 exclua das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai do dispositivo a impossibilidade de fornecimento de prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico, como no caso dos autos. Esse é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme aresto colacionado a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA CUMULADA COM REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal estadual assentou a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o fornecimento de prótese à parte autora, o que está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. 2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova) (AgRg no AREsp 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)" (AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1900386/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 29/04/2021) – grifo nosso RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8. Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) – grifo nosso Ademais, o Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, dispõe acerca da cobertura de próteses, órteses e materiais especiais – OPME pelos planos de saúde, discorrendo acerca da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, cujo art. 6o estabelece que os procedimentos e eventos de saúde listados no rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, que possui a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para cada caso, inclusive conduzir os procedimentos mais adequados da prática clínica. Por sua vez, o art. 4o, inciso V, da RN n.o 465/2021, prevê que é considerada prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Nesse viés, o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da mencionada Resolução, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, àqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. O art. 8o, III da RN 464/2021 condiciona a cobertura aos insumos regularizados e/ou registrados, cujas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, regulamentar e contratual referente à obrigação de fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva. Ressalta-se que a legislação e a jurisprudência pátrias não fazem qualquer distinção entre a prótese customizada de prototipagem e a prótese já pronta para implante. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS n. 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. (grifo nosso) Não se desconhece o fato de que a aludida Resolução Normativa, em seu artigo 2o, estabelece o caráter taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde.[3] No entanto, em 22.09.2022, foi publicada a Lei n. 14.454, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, passou a contar com a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifo nosso) Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que a recusa de cobertura de tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. É de se concluir, dessa forma, que o mero fato das Órteses, Próteses e Material Especial (OPEMs) prescritas pelo profissional de saúde não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não tem o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. No caso em apreço, o relatório do cirurgião dentista que fundamenta o requerimento de autorização para realização do procedimento cirúrgico (ID 152369402 do processo originário), descreve o quadro de saúde do agravado nos seguintes termos: O paciente Paulo Cesar de Sousa Carvalho compareceu ao meu consultório em bom estado geral não referindo problemas de saúde, apresentando sinais vitais estáveis, lúcido e orientado em tempo e espaço, relatando dor orofacial, dor na ATM, dificuldade de mastigação, cervicalgia, dor miofascial e insônia, situações que ocorrem devido a grande reabsorção óssea na maxila, que traz grandes prejuízos a sua saúde. No exame clínico foram constatados complementarmente edentulismo total da maxila e da mandíbula (CID 10 K08.1), deficiência vertical de maxila, comprometimento fonético, deficiência mastigatória devido ao edentulismo (CID 10 K07.4). Observou-se após os exames tomográficos solicitados que o paciente possui severa reabsorção do rebordo alveolar da maxila, com pontos de pneumatização do seio maxilar. Nota-se velamento do seio maxilar direito, sugestivas de gases/infecção aguda, sem condições de reabilitação pela ausência de estruturas ósseas. Posteriormente aos exames de imagem, anamnese e exame clínico detalhado foram apresentadas, ao paciente, e discutidas as opções de tratamento disponíveis, vantagens, desvantagens e previsibilidades dos mesmos e a opção feita foi a reconstrução total de maxila com uso de placas de titânio da classe de dispositivos médicos sob medida. Os procedimentos visam a correção das dimensões do rebordo alveolar da maxila, permitindo a restauração das funções de mastigação, fonação, oclusão, cessação da dor e interrupção dos processos degenerativos em ação. Para atingir estes resultados almejados se faz necessária a correção cirúrgica urgentemente conforme o planejamento prévio, concomitante às características técnicas desejadas para o sucesso do caso, permitindo a volta da função e recuperação da qualidade de vida do paciente. Sendo assim, solicito a realização do tratamento com cirurgia reparadora com URGÊNCIA para reestabelecimento das funções orais, permitindo a volta das funções diárias, preservando a integridade física, saúde e qualidade de vida do paciente. A liberação dos códigos e materiais solicitados para que o tratamento proposto e planejamento prévio possa atingir os resultados almejados é indispensável. (grifo nosso) Sobreleve-se a conclusão realizada após o exame de tomografia computadorizada realizada no agravado (ID152369403 dos autos de referência): CONCLUSÃO: Todos os dentes ausentes. Observe, nos cortes transversais oblíquos, as mensurações obtidas do rebordo alveolar remanescente correspondente à região solicitada. Note também severa reabsorção do rebordo alveolar da maxila, com pontos de pneumatização do seio maxilar. Atente-se para a imagem de velamento do seio maxilar direito, perceba presença de imagens hipodensas bem definidas no interior sinusal, sugestivas de gases / bolhas de ar (infecção aguda). (grifo nosso) Ressalta-se que na via administrativa, a operadora de plano de saúde ré, ao indeferir o material – Sistema Custom Life (refere-se a prótese customizada para a reconstrução da maxila) - requerido pelo autor, limitou-se a afirmar que este não está previsto no Rol da ANS e que, por conseguinte, não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, conforme pode ser verificado no ID 152369404. Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que o agravado corre o risco de ter o seu quadro de saúde agravado. Ocorre que não foi apresentada qualquer outra justificativa de caráter técnico ou científico para a recusa de cobertura, de modo que não há razão para que seja acolhida a pretensão recursal. A necessidade do procedimento ficou devidamente demonstrada, mediante relatório do cirurgião dentista fundamentado, o que evidencia a ilicitude da negativa de cobertura para a sua realização. Destaco que, em casos análogos, esta egrégia Corte de Justiça adotou igual entendimento, a exemplo dos arestos a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA. PRESENTES. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. INADIMPLENCIA SUPERIOR A 60 DIAS. NÃO VERIFICADA. RECURSO PROVIDO. 1. A antecipação de tutela é uma modalidade de atuação jurisdicional de natureza satisfativa, prestada no ambiente do processo de conhecimento, por meio da realização de um juízo de probabilidade. 1.1 A tutela provisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, observo que o atraso no adimplemento da mensalidade do plano de saúde foi de apenas 31 dias, havendo nos autos demonstração da regularidade nos pagamentos dos últimos 12 meses, ausente notificação prévia pela administradora do plano de saúde. 2.1 Isso porque, para suspensão ou resolução de contrato por inadimplemento do beneficiário, a administradora do plano de saúde deve observar os requisitos expressos na Resolução 195/2009 da Agência Nacional de Saúde, quais sejam, período de inadimplemento superior a sessenta dias, nos últimos doze meses; notificação ao beneficiário dentro do quinquagésimo dia de inadimplência e previsão contratual autorizativa. 3. Igualmente, no que tange ao perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, verificou-se sua presença, já que a delonga na retomada do tratamento do agravante possui o condão de causar sérios prejuízos em seu desenvolvimento cognitivo, circunstância esta que autoriza uma pronta intervenção deste órgão julgador. 4. Por outro lado, não há risco de irreversibilidade da medida, eis que não há qualquer indicativo mínimo de que o tratamento custeado não poderá ser cobrado do agravante, em caso de improcedência da ação. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1676857, 07327126420228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023, publicado no DJE: 27/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana. 2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo (REsp. no 1.876.630 - SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi). 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1426855, 07030002920228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE PROTOTIPAGEM SINTÉTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às lides entre beneficiário e prestadora de plano de saúde na modalidade autogestão, por força do entendimento sumulado de número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 4. A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1348620, 07170341720208070020, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2021, publicado no PJe: 25/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. Assim, havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando o fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, resta não evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pela agravante. Em que pese o alto valor mencionado pela agravante para custear o tratamento do agravado, em caso de reversão da tutela de urgência deferida pelo juízo a quo, será possível reavê-lo, sem que isso cause danos graves à agravante. Por conseguinte, a limitação imposta pela agravante ao procedimento e materiais pleiteados, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, além do argumento de existir outros tratamentos dos quais o agravado poderia se valer, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente. Dessa forma, em sede de cognição sumária, não merece prosperar a pretensão recursal objetivando o afastamento da determinação de obrigação de fazer consistente em autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório odontológico, em estrita observância aos termos e insumos apontados na prescrição ao autor. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se o agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da Vara Cível do Guará, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 30 de março de 2023 às 18:39:38. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora [1] ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. [2] NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed. Salvador: JusPodivum, 2016 [3] Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0711474-52.2023.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: PAULO CESAR DE SOUSA CARVALHO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pelo MM. Juiz de Direito da Vara Cível do Guará na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais n. 0702074-69.2023.8.07.0014, proposta por PAULO CÉSAR DE SOUSA CARVALHO em desfavor da agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 152565326 dos autos de referência), o d. Magistrado de primeiro grau deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a agravante autorize, custeie e forneça o procedimento prescrito no relatório médico, em estrita observância aos termos e insumos naquele apontados, no prazo de 10 (dez) dias corridos, sob pena de multa diária equivalente a R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais). No Agravo de Instrumento interposto, a agravante alega que, no caso em tela, não cabe aplicação do Código de Defesa ao Consumidor. Afirma, que o agravado, no processo de origem, formulou pedido de tutela provisória de urgência visando reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo (maxila), osteotomias alvéolo palatinas com o fornecimento de todos os materiais solicitados no relatório médico. Requereu, ainda, que a GEAP “autorize, em nome do especialista assistente (Dr. Frederico Rodger, CRO/DF 8168), a cirurgia nos exatos moldes solicitados pelo profissional assistente no relatório anexo (DOC. 04), assim como, autorize anestesia geral e uma diária hospitalar; (ii) Autorize e custeie qualquer outro procedimento e/ou acessório necessário à cura e tratamento da patologia até a alta hospitalar; (iii) Custeie os honorários do especialista assistente;”. Prossegue aduzindo que, no processo de origem, não estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Salienta inexistir periculum in mora, uma vez que no relatório apresentado não há comprovação técnica para a indicação da prótese em questão, tampouco, evidências científicas de sua eficácia. Ressalta a ausência da probabilidade do direito, visto que a solicitação médica envolve a utilização de prótese customizada prototipada, que tem patente exclusão de cobertura pela ANS, além de haver diversos outros tratamentos de que poderia se valer a parte agravada, com a mesma eficiência daquela pleiteada. Frisa que a alegação de que o uso da prótese recomendada seria o mais adequado ao caso do agravado dependeria de prova pericial de natureza robusta e complexa. Afirma que em sede de cognição sumária não é possível aferir a existência do direito a caracterizar o deferimento da tutela de urgência. Enfatiza que se trata de OPME de alto custo, no valor aproximado de R$ 390.000,00 (trezentos e noventa mil reais), o que ensejaria um gasto elevado apenas com o procedimento indicado no caso do autor, causando prejuízo não só à agravante, como também aos demais beneficiários que mantêm contrato com a operadora. Afirma, ainda, existir periculum in reverso, caso a agravante tenha que arcar com o tratamento do autor, pelo fato do custo ser excessivamente caro. Destaca que a ANS é quem regula o setor de saúde suplementar do Brasil e sua competência está estabelecida pela Lei n. 9.656/1998, assim como que a alteração dos critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos utilizados leva em consideração estudos com evidências científicas de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções. Prossegue afirmando que, segundo o entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória é taxativo, não podendo ser imposta às operadoras de planos de saúde a obrigação de custear procedimentos não previstos no contrato ou em normas regulamentares, sob pena de quebra do equilíbrio contratual. Ao final, a agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, a fim de sobrestar a eficácia da r. decisão recorrida. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do agravo, para reformar a r. decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação de tutela de urgência concedido no primeiro grau. Comprovantes do recolhimento do preparo juntado aos autos sob os IDs 45144014 e 45144015. É o relatório. Decido. Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do agravo de instrumento. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante apresente relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente, além de estar configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis[1] ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo. O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, entendimento corroborado pela explicação de Daniel Amorim Neves[2]: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal. O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição. Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo. Existem duas espécies de efeito suspensivo: (i) próprio, previsto em lei e que não depende de nada para ser gerado; e (ii) impróprio, quando, em regra, o recurso não o possui e é obtido no caso concreto, a partir de decisão judicial quando verificado o preenchimento de requisitos legais. O agravo de instrumento, em regra, é desprovido de efeito suspensivo. Assim, tal efeito somente existirá a partir da decisão que o conceder: é, portanto, um pronunciamento de natureza constitutiva, com efeitosexnunc. Ademais, nos termos do artigo 995 do Código de Processo Civil, salvo quando houver disposição legal ou decisão judicial em sentido contrário, o recurso não impede que a decisão impugnada produza efeitos. Da análise sumária dos argumentos vertidos pela agravante nesta instância recursal, verifica-se não estar caracterizada a plausabilidade do direito ou o risco de lesão grave e de difícil reparação, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde estaria obrigada a autorizar e custear o tratamento médico recomendado ao agravado em relatório médico, mais especificamente ao fornecimento de prótese customizada para a reconstrução da maxila (OPME). É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravante é entidade de autogestão de plano saúde. Com efeito, o colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas 424/2017 e 465/2021 da ANS, que, respectivamente, dispõem sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória. Embora o art. 10, VII Lei no 9.656/1998 exclua das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai do dispositivo a impossibilidade de fornecimento de prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico, como no caso dos autos. Esse é o entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme aresto colacionado a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA CUMULADA COM REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal estadual assentou a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o fornecimento de prótese à parte autora, o que está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. 2. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 4. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova) (AgRg no AREsp 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)" (AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1900386/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 29/04/2021) – grifo nosso RECURSO ESPECIAL. CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR. AMPUTAÇÃO. PRÓTESE ORTOPÉDICA. CUSTEIO. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. NECESSIDADE. DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. NORMA ESPECÍFICA. PREVALÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998). 4. As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5. Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8. Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018) – grifo nosso Ademais, o Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, dispõe acerca da cobertura de próteses, órteses e materiais especiais – OPME pelos planos de saúde, discorrendo acerca da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, cujo art. 6o estabelece que os procedimentos e eventos de saúde listados no rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, que possui a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para cada caso, inclusive conduzir os procedimentos mais adequados da prática clínica. Por sua vez, o art. 4o, inciso V, da RN n.o 465/2021, prevê que é considerada prótese qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Nesse viés, o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da mencionada Resolução, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, àqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. O art. 8o, III da RN 464/2021 condiciona a cobertura aos insumos regularizados e/ou registrados, cujas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, regulamentar e contratual referente à obrigação de fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva. Ressalta-se que a legislação e a jurisprudência pátrias não fazem qualquer distinção entre a prótese customizada de prototipagem e a prótese já pronta para implante. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS n. 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. (grifo nosso) Não se desconhece o fato de que a aludida Resolução Normativa, em seu artigo 2o, estabelece o caráter taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde.[3] No entanto, em 22.09.2022, foi publicada a Lei n. 14.454, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS. Com a alteração legislativa, o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, passou a contar com a seguinte redação: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (grifo nosso) Dessa feita, ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que a recusa de cobertura de tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quanto atendidos critérios legais estabelecidos. Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. É de se concluir, dessa forma, que o mero fato das Órteses, Próteses e Material Especial (OPEMs) prescritas pelo profissional de saúde não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não tem o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. No caso em apreço, o relatório do cirurgião dentista que fundamenta o requerimento de autorização para realização do procedimento cirúrgico (ID 152369402 do processo originário), descreve o quadro de saúde do agravado nos seguintes termos: O paciente Paulo Cesar de Sousa Carvalho compareceu ao meu consultório em bom estado geral não referindo problemas de saúde, apresentando sinais vitais estáveis, lúcido e orientado em tempo e espaço, relatando dor orofacial, dor na ATM, dificuldade de mastigação, cervicalgia, dor miofascial e insônia, situações que ocorrem devido a grande reabsorção óssea na maxila, que traz grandes prejuízos a sua saúde. No exame clínico foram constatados complementarmente edentulismo total da maxila e da mandíbula (CID 10 K08.1), deficiência vertical de maxila, comprometimento fonético, deficiência mastigatória devido ao edentulismo (CID 10 K07.4). Observou-se após os exames tomográficos solicitados que o paciente possui severa reabsorção do rebordo alveolar da maxila, com pontos de pneumatização do seio maxilar. Nota-se velamento do seio maxilar direito, sugestivas de gases/infecção aguda, sem condições de reabilitação pela ausência de estruturas ósseas. Posteriormente aos exames de imagem, anamnese e exame clínico detalhado foram apresentadas, ao paciente, e discutidas as opções de tratamento disponíveis, vantagens, desvantagens e previsibilidades dos mesmos e a opção feita foi a reconstrução total de maxila com uso de placas de titânio da classe de dispositivos médicos sob medida. Os procedimentos visam a correção das dimensões do rebordo alveolar da maxila, permitindo a restauração das funções de mastigação, fonação, oclusão, cessação da dor e interrupção dos processos degenerativos em ação. Para atingir estes resultados almejados se faz necessária a correção cirúrgica urgentemente conforme o planejamento prévio, concomitante às características técnicas desejadas para o sucesso do caso, permitindo a volta da função e recuperação da qualidade de vida do paciente. Sendo assim, solicito a realização do tratamento com cirurgia reparadora com URGÊNCIA para reestabelecimento das funções orais, permitindo a volta das funções diárias, preservando a integridade física, saúde e qualidade de vida do paciente. A liberação dos códigos e materiais solicitados para que o tratamento proposto e planejamento prévio possa atingir os resultados almejados é indispensável. (grifo nosso) Sobreleve-se a conclusão realizada após o exame de tomografia computadorizada realizada no agravado (ID152369403 dos autos de referência): CONCLUSÃO: Todos os dentes ausentes. Observe, nos cortes transversais oblíquos, as mensurações obtidas do rebordo alveolar remanescente correspondente à região solicitada. Note também severa reabsorção do rebordo alveolar da maxila, com pontos de pneumatização do seio maxilar. Atente-se para a imagem de velamento do seio maxilar direito, perceba presença de imagens hipodensas bem definidas no interior sinusal, sugestivas de gases / bolhas de ar (infecção aguda). (grifo nosso) Ressalta-se que na via administrativa, a operadora de plano de saúde ré, ao indeferir o material – Sistema Custom Life (refere-se a prótese customizada para a reconstrução da maxila) - requerido pelo autor, limitou-se a afirmar que este não está previsto no Rol da ANS e que, por conseguinte, não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, conforme pode ser verificado no ID 152369404. Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que o agravado corre o risco de ter o seu quadro de saúde agravado. Ocorre que não foi apresentada qualquer outra justificativa de caráter técnico ou científico para a recusa de cobertura, de modo que não há razão para que seja acolhida a pretensão recursal. A necessidade do procedimento ficou devidamente demonstrada, mediante relatório do cirurgião dentista fundamentado, o que evidencia a ilicitude da negativa de cobertura para a sua realização. Destaco que, em casos análogos, esta egrégia Corte de Justiça adotou igual entendimento, a exemplo dos arestos a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA. PRESENTES. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. INADIMPLENCIA SUPERIOR A 60 DIAS. NÃO VERIFICADA. RECURSO PROVIDO. 1. A antecipação de tutela é uma modalidade de atuação jurisdicional de natureza satisfativa, prestada no ambiente do processo de conhecimento, por meio da realização de um juízo de probabilidade. 1.1 A tutela provisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, observo que o atraso no adimplemento da mensalidade do plano de saúde foi de apenas 31 dias, havendo nos autos demonstração da regularidade nos pagamentos dos últimos 12 meses, ausente notificação prévia pela administradora do plano de saúde. 2.1 Isso porque, para suspensão ou resolução de contrato por inadimplemento do beneficiário, a administradora do plano de saúde deve observar os requisitos expressos na Resolução 195/2009 da Agência Nacional de Saúde, quais sejam, período de inadimplemento superior a sessenta dias, nos últimos doze meses; notificação ao beneficiário dentro do quinquagésimo dia de inadimplência e previsão contratual autorizativa. 3. Igualmente, no que tange ao perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, verificou-se sua presença, já que a delonga na retomada do tratamento do agravante possui o condão de causar sérios prejuízos em seu desenvolvimento cognitivo, circunstância esta que autoriza uma pronta intervenção deste órgão julgador. 4. Por outro lado, não há risco de irreversibilidade da medida, eis que não há qualquer indicativo mínimo de que o tratamento custeado não poderá ser cobrado do agravante, em caso de improcedência da ação. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1676857, 07327126420228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023, publicado no DJE: 27/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana. 2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo (REsp. no 1.876.630 - SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi). 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1426855, 07030002920228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE PROTOTIPAGEM SINTÉTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às lides entre beneficiário e prestadora de plano de saúde na modalidade autogestão, por força do entendimento sumulado de número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 4. A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1348620, 07170341720208070020, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2021, publicado no PJe: 25/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. Assim, havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando o fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, resta não evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pela agravante. Em que pese o alto valor mencionado pela agravante para custear o tratamento do agravado, em caso de reversão da tutela de urgência deferida pelo juízo a quo, será possível reavê-lo, sem que isso cause danos graves à agravante. Por conseguinte, a limitação imposta pela agravante ao procedimento e materiais pleiteados, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, além do argumento de existir outros tratamentos dos quais o agravado poderia se valer, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente. Dessa forma, em sede de cognição sumária, não merece prosperar a pretensão recursal objetivando o afastamento da determinação de obrigação de fazer consistente em autorizar, custear e fornecer o procedimento prescrito em relatório odontológico, em estrita observância aos termos e insumos apontados na prescrição ao autor. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se o agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da Vara Cível do Guará, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 30 de março de 2023 às 18:39:38. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora [1] ASSIS, Araken de. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651. [2] NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed. Salvador: JusPodivum, 2016 [3] Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.