Tribunal: TJDFT
Processo: 0704922-71.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-07

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0704922-71.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SIDNEY GREGORIO DA SILVA DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedidos de efeito suspensivo interposto por AMIL - ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A contra a decisão de ID 131577691, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama, nos autos de n. 0705902-40.2022.8.07.0004. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela ora agravado, nos seguintes termos: [...] Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por SIDNEY GREGÓRIO DA SILVA em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, na qual a parte autora postula: “e) a condenação da Requerida ao cumprimento de obrigação de fazer, para que autorize o custeio dos procedimentos bucomaxilofaciais de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatina, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, tendo em vista que o tratamento médico solicitado possui cobertura obrigatória pela segmentação assistencial do plano de saúde contratado pela Requerente; f) a condenação da Requerida a reparação de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo em vista a violação dos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, a experiência de situação de extrema angústia e desconforto, e a atribuição de efeito pedagógico;” A inicial veicula pedido de tutela de urgência. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados. Na espécie, constata-se pelos documentos IDs 125233128 e 125233129, que a indicação do procedimento cirúrgico perseguido é necessária, considerando que a autor é portador de quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente – necessitando com urgência do tratamento, “para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes”. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela urgente, haja vista o teor do relatório médico acima mencionado e dos documentos constantes nos autos. Sobre o tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento - no caso, reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo e osteoplastia da mandíbula. (Acórdão 1252463, 07016905620208070000, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 9/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, a probabilidade do direito invocado ressoa do quadro clínico do paciente, sendo que a proteção e o amparo ao direito suscitado são claros nos termos da Constituição Federal que firmou como fundamento basilar a dignidade da pessoa humana. Ademais, o plano de saúde não está habilitado a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado. Por fim, saliento que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para DETERMINAR que o plano de saúde réu, no prazo de 72h (setenta e duas horas) contadas da intimação da presente decisão, autorize e custeie o tratamento cirúrgico indicado ao autor, a saber: (30208106) x 2 - Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30713072) x 1 - Retirada De Enxerto Ósseo CID 10: Código C.I.D.: K07.5 + K08.2 (Anormalidades Dentofaciais Funcionais + Atrofia do Rebordo Alveolar Sem Dentes– conforme relatório médico ID 125233129, inclusive fornecendo todos os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico em questão. A autorização deverá vir demonstrada nos autos no momento de sua resposta, se houver. O procedimento deverá ser realizado em unidade hospitalar credenciada ao plano de saúde réu. Amparada pelo artigo 497 do Código de Processo Civil, estabeleço multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) - para o caso de a ré descumprir as respectivas determinações supra, que vigorarão até ulterior revogação. [...] (ID 131577691 do processo originário). (Destaques no original). Nas razões recursais, a agravante salientou a ausência de obrigação legal ou contratual dos procedimentos cirúrgicos e materiais odontológicos em razão da inexistência dos pressupostos necessários a concessão da tutela de urgência deferida pelo Juízo de 1o grau. Informou que a negativa aos procedimentos e materiais se baseou na inexistência de fundamentação técnica e na existência de excesso de materiais em desconformidade com a Resolução CFO n.o 115/12 e art. 7o, II da Resolução Normativa n.o 424/17 da A.N.S. Aduziu que o agravado é acompanhado, desde a elaboração do Laudo Médico, por profissional dentista, o que, por si só, evidencia que o procedimento é inteiramente de segmentação odontológica, que jamais poderia ser autorizado na forma prevista na decisão ora agravada. Argumentou, ainda, que [...] Assim, diante do proferimento da liminar sem oportunizar a recorrente o contraditório e ampla defesa para JUSTIFICAR QUE A NEGATIVA SE DEU EM RAZÃO DA JUNTA MÉDICA TER CONSTATADO OS EXCESSOS PRATICADOS PELO BENEFICIÁRIO, além de não haver qualquer cobertura pactuada nesse mister, a decisão imprimiu o cenário oneroso, descabido e excessivo, que não deve ser mantido. [...] Destacou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é taxativo e que não se encontram previstos e comprovados os requisitos autorizadores da mitigação da referida lista de procedimentos, principalmente porque o único documento apresentado pelo agravado é o relatório médico genérico que indica os procedimentos cirúrgicos como mais uma forma de tratamento. Descreveu que se mostraram ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, pressupostos necessários à concessão da medida de urgência. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e, em suma: a) a concessão de efeito suspensivo até o julgamento de mérito recursal; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência ao agravado. Preparo regular (ID 43505876). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio pelo plano de saúde agravante dos procedimentos bucomaxilofaciais de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatina, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, indicados ao ora agravado. Para o correto entendimento da lide, destaca-se que os autos de origem se referem à ação de obrigação c/c reparação de danos morais ajuizada pelo agravado, contra o plano de saúde agravante, com pedido de tutela provisória de urgência para a autorização e o custeio procedimentos indicados por cirurgião bucomaxilofacial. A petição inicial (ID 125233113 dos autos de origem) descreve que no dia 16/02/2022, o ora agravado realizou exame de tomografia computadorizada e que, posteriormente, em consulta para análise odontológica do referido exame, foi constatado quadro clínico severo de disfunção da articulação temporomandibular, o que acarreta fortes e contínuas dores na região anterior ao ouvido. Por essa razão, o agravado foi diagnosticado com anormalidades dento faciais funcionais e atrofia do rebordo alveolar sem dentes e como forma de tratamento médico, o cirurgião dentista Rafael Ribeiro Tanuri indicou a realização dos procedimentos buco maxilo faciais de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo e retirada de enxerto ósseo. No laudo buco maxilo facial juntado aos autos de origem de acordo com o ID 125233129, o cirurgião dentista descreveu que: [...] O paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e Retirada de enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico do paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. A cobertura dos procedimentos requeridos foi negada pelo ora agravante, sob os argumentos de não estarem contemplados no rol da ANS e também por não ser obrigada contratualmente ou por disposição legal a autorizar procedimentos e anuir com uso de próteses, órteses e materiais especiais – OPME – sem justificativa técnica. A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo de 1o Grau conforme ID 131577691 dos autos de origem. Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo o agravado administrado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Evidencia-se, também, que, com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. Isto posto, ficou superado o entendimento da Segunda Seção do STJ, que estabelecia a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Ademais, a ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. No caso concreto, conforme documentação colacionada, observa-se que de fato o agravado possui indicação do procedimento cirúrgico requerido, necessitando do tratamento de forma urgente, de acordo com o laudo de ID 125233129 dos autos de origem. Ao mesmo tempo, verifica-se que o artigo 22, §1°, da Resolução Normativa n° 465/21 da ANS, tratando do plano odontológico, determina que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. O agravado é beneficiário do plano de saúde, ora agravante, e vinculado à segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 125233124 dos autos de origem), de forma que se mostra aplicável a previsão do art. 19, inciso VIII da Resolução Normativa da ANS citada anteriormente, que assim dispõe: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Nesse sentido, cito: APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. CIRURGIA BUCOMAXIFACIAL. ANS. ROL. 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. QUANTUM. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO. 1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/98, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de planos e seguros privados de assistência à saúde. Nesse sentido, a súmula 608 "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e suas cooperativas integrantes possuem responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médicos e hospitalares. 3. As ações e serviços de saúde são consideradas de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (CF, art. 197). 4. Os planos de saúde ficam submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja a promoção e a preservação da vida e da saúde. 5. Atento a essas diretrizes, a ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000). 6. A Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 7. A aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica. 8. O c. STJ entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa. 9. No Colendo STJ, após alguma hesitação, predomina o entendimento de que o prequestionamento possa ser implícito, tendo em vista que consiste na apresentação e na solução, pelo tribunal de origem, das questões jurídicas que envolvam a norma positiva tida por violada, inexistindo a exigência de sua expressa referência no acórdão impugnado. 10. Negou-se provimento às apelações. (Acórdão 1401687, 07263308620218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM CUSTEAR A INTEGRALIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA DO SEGURADO APÓS A SENTENÇA. CAUSA SUPERVENIENTE INIDÔNEA A MODIFICAR A OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. FIXAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória nos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar, nos termos dos arts. 22 e 24, § 1o, da Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Verificado que o procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial) solicitado encontra-se no âmbito de cobertura do contrato, revela-se injustificada a recusa da operadora de plano de saúde apelante em autorizar a realização do procedimento na forma como prescrita pelo cirurgião assistente, sobretudo quando o relatório cirúrgico anexado ao feito descreve minuciosamente o procedimento e a justificativa para os materiais indicados e, bem ainda, quando, realizada prova pericial, o expert do juízo concluiu que os procedimentos da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo, solicitados pelo cirurgião assistente, e negadas pela operadora de saúde, seriam necessários ao tratamento do autor. [...] 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1284617, 07034610320198070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 7/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Portanto, entendo que de forma acertada consignou o Magistrado de 1o Grau na decisão de ID 131577691: [...] Ademais, o plano de saúde não está habilitado a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado. Por fim. saliento que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. [...] (Grifou-se). Destaca-se, ainda, que a mencionada decisão, verificando a legislação pertinente ao caso (Resolução Normativa n° 465/21 da ANS), determinou que o procedimento deverá ser realizado em unidade hospitalar credenciada ao plano de saúde agravante. Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado; previsão legal específica; possível reversibilidade da medida; e a urgência relatada, considero, em análise superficial, típica do presente momento processual, que os procedimentos deferidos são medidas necessárias à manutenção/restabelecimento da saúde do agravado. Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico ausentes os requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo. Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 2 de março de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0704922-71.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SIDNEY GREGORIO DA SILVA DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedidos de efeito suspensivo interposto por AMIL - ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A contra a decisão de ID 131577691, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Gama, nos autos de n. 0705902-40.2022.8.07.0004. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela ora agravado, nos seguintes termos: [...] Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por SIDNEY GREGÓRIO DA SILVA em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, na qual a parte autora postula: “e) a condenação da Requerida ao cumprimento de obrigação de fazer, para que autorize o custeio dos procedimentos bucomaxilofaciais de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatina, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, tendo em vista que o tratamento médico solicitado possui cobertura obrigatória pela segmentação assistencial do plano de saúde contratado pela Requerente; f) a condenação da Requerida a reparação de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo em vista a violação dos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, a experiência de situação de extrema angústia e desconforto, e a atribuição de efeito pedagógico;” A inicial veicula pedido de tutela de urgência. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, dessume-se restarem configurados os pressupostos autorizativos acima elencados. Na espécie, constata-se pelos documentos IDs 125233128 e 125233129, que a indicação do procedimento cirúrgico perseguido é necessária, considerando que a autor é portador de quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula que a impede de se alimentar adequadamente – necessitando com urgência do tratamento, “para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes”. Neste cenário, resta demonstrada a probabilidade do direito da autora. Ademais, é inadmissível que na relação de consumo, limite a ré a prestação dos serviços médicos que "in casu" se revela urgente, haja vista o teor do relatório médico acima mencionado e dos documentos constantes nos autos. Sobre o tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento - no caso, reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo e osteoplastia da mandíbula. (Acórdão 1252463, 07016905620208070000, Relator: FERNANDO HABIBE, 4a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 9/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, a probabilidade do direito invocado ressoa do quadro clínico do paciente, sendo que a proteção e o amparo ao direito suscitado são claros nos termos da Constituição Federal que firmou como fundamento basilar a dignidade da pessoa humana. Ademais, o plano de saúde não está habilitado a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado. Por fim, saliento que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. Por essas razões, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA para DETERMINAR que o plano de saúde réu, no prazo de 72h (setenta e duas horas) contadas da intimação da presente decisão, autorize e custeie o tratamento cirúrgico indicado ao autor, a saber: (30208106) x 2 - Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30713072) x 1 - Retirada De Enxerto Ósseo CID 10: Código C.I.D.: K07.5 + K08.2 (Anormalidades Dentofaciais Funcionais + Atrofia do Rebordo Alveolar Sem Dentes– conforme relatório médico ID 125233129, inclusive fornecendo todos os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico em questão. A autorização deverá vir demonstrada nos autos no momento de sua resposta, se houver. O procedimento deverá ser realizado em unidade hospitalar credenciada ao plano de saúde réu. Amparada pelo artigo 497 do Código de Processo Civil, estabeleço multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) - para o caso de a ré descumprir as respectivas determinações supra, que vigorarão até ulterior revogação. [...] (ID 131577691 do processo originário). (Destaques no original). Nas razões recursais, a agravante salientou a ausência de obrigação legal ou contratual dos procedimentos cirúrgicos e materiais odontológicos em razão da inexistência dos pressupostos necessários a concessão da tutela de urgência deferida pelo Juízo de 1o grau. Informou que a negativa aos procedimentos e materiais se baseou na inexistência de fundamentação técnica e na existência de excesso de materiais em desconformidade com a Resolução CFO n.o 115/12 e art. 7o, II da Resolução Normativa n.o 424/17 da A.N.S. Aduziu que o agravado é acompanhado, desde a elaboração do Laudo Médico, por profissional dentista, o que, por si só, evidencia que o procedimento é inteiramente de segmentação odontológica, que jamais poderia ser autorizado na forma prevista na decisão ora agravada. Argumentou, ainda, que [...] Assim, diante do proferimento da liminar sem oportunizar a recorrente o contraditório e ampla defesa para JUSTIFICAR QUE A NEGATIVA SE DEU EM RAZÃO DA JUNTA MÉDICA TER CONSTATADO OS EXCESSOS PRATICADOS PELO BENEFICIÁRIO, além de não haver qualquer cobertura pactuada nesse mister, a decisão imprimiu o cenário oneroso, descabido e excessivo, que não deve ser mantido. [...] Destacou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é taxativo e que não se encontram previstos e comprovados os requisitos autorizadores da mitigação da referida lista de procedimentos, principalmente porque o único documento apresentado pelo agravado é o relatório médico genérico que indica os procedimentos cirúrgicos como mais uma forma de tratamento. Descreveu que se mostraram ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, pressupostos necessários à concessão da medida de urgência. Ao final, requereu o conhecimento do recurso e, em suma: a) a concessão de efeito suspensivo até o julgamento de mérito recursal; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência ao agravado. Preparo regular (ID 43505876). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio pelo plano de saúde agravante dos procedimentos bucomaxilofaciais de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatina, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, indicados ao ora agravado. Para o correto entendimento da lide, destaca-se que os autos de origem se referem à ação de obrigação c/c reparação de danos morais ajuizada pelo agravado, contra o plano de saúde agravante, com pedido de tutela provisória de urgência para a autorização e o custeio procedimentos indicados por cirurgião bucomaxilofacial. A petição inicial (ID 125233113 dos autos de origem) descreve que no dia 16/02/2022, o ora agravado realizou exame de tomografia computadorizada e que, posteriormente, em consulta para análise odontológica do referido exame, foi constatado quadro clínico severo de disfunção da articulação temporomandibular, o que acarreta fortes e contínuas dores na região anterior ao ouvido. Por essa razão, o agravado foi diagnosticado com anormalidades dento faciais funcionais e atrofia do rebordo alveolar sem dentes e como forma de tratamento médico, o cirurgião dentista Rafael Ribeiro Tanuri indicou a realização dos procedimentos buco maxilo faciais de reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo e retirada de enxerto ósseo. No laudo buco maxilo facial juntado aos autos de origem de acordo com o ID 125233129, o cirurgião dentista descreveu que: [...] O paciente necessita com URGÊNCIA da realização de Reconstrução parcial de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e Retirada de enxerto ósseo para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico do paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. A cobertura dos procedimentos requeridos foi negada pelo ora agravante, sob os argumentos de não estarem contemplados no rol da ANS e também por não ser obrigada contratualmente ou por disposição legal a autorizar procedimentos e anuir com uso de próteses, órteses e materiais especiais – OPME – sem justificativa técnica. A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo de 1o Grau conforme ID 131577691 dos autos de origem. Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo o agravado administrado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Evidencia-se, também, que, com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. Isto posto, ficou superado o entendimento da Segunda Seção do STJ, que estabelecia a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Ademais, a ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. No caso concreto, conforme documentação colacionada, observa-se que de fato o agravado possui indicação do procedimento cirúrgico requerido, necessitando do tratamento de forma urgente, de acordo com o laudo de ID 125233129 dos autos de origem. Ao mesmo tempo, verifica-se que o artigo 22, §1°, da Resolução Normativa n° 465/21 da ANS, tratando do plano odontológico, determina que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. O agravado é beneficiário do plano de saúde, ora agravante, e vinculado à segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID 125233124 dos autos de origem), de forma que se mostra aplicável a previsão do art. 19, inciso VIII da Resolução Normativa da ANS citada anteriormente, que assim dispõe: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Nesse sentido, cito: APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. CIRURGIA BUCOMAXIFACIAL. ANS. ROL. 465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. QUANTUM. PRELIMINAR REJEITADA. PREQUESTIONAMENTO. 1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, sendo regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei no 9.656/98, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de planos e seguros privados de assistência à saúde. Nesse sentido, a súmula 608 "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o Complexo Unimed do Brasil e suas cooperativas integrantes possuem responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médicos e hospitalares. 3. As ações e serviços de saúde são consideradas de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado (CF, art. 197). 4. Os planos de saúde ficam submetidos a observância dos ditames constitucionais e da legislação regulamentar, cujo regime de proteção deve levar em consideração a sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do contratante, qual seja a promoção e a preservação da vida e da saúde. 5. Atento a essas diretrizes, a ANS, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000). 6. A Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 7. A aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica. 8. O c. STJ entende que a recusa injustificada à realização de tratamento indicado pelo médico assistente configura dano moral in re ipsa. 9. No Colendo STJ, após alguma hesitação, predomina o entendimento de que o prequestionamento possa ser implícito, tendo em vista que consiste na apresentação e na solução, pelo tribunal de origem, das questões jurídicas que envolvam a norma positiva tida por violada, inexistindo a exigência de sua expressa referência no acórdão impugnado. 10. Negou-se provimento às apelações. (Acórdão 1401687, 07263308620218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/2/2022, publicado no DJE: 8/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM CUSTEAR A INTEGRALIDADE DOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA DO SEGURADO APÓS A SENTENÇA. CAUSA SUPERVENIENTE INIDÔNEA A MODIFICAR A OBRIGAÇÃO RECONHECIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ASTREINTES. FIXAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação têm cobertura obrigatória nos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar, nos termos dos arts. 22 e 24, § 1o, da Resolução Normativa n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 2. Verificado que o procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial) solicitado encontra-se no âmbito de cobertura do contrato, revela-se injustificada a recusa da operadora de plano de saúde apelante em autorizar a realização do procedimento na forma como prescrita pelo cirurgião assistente, sobretudo quando o relatório cirúrgico anexado ao feito descreve minuciosamente o procedimento e a justificativa para os materiais indicados e, bem ainda, quando, realizada prova pericial, o expert do juízo concluiu que os procedimentos da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo, solicitados pelo cirurgião assistente, e negadas pela operadora de saúde, seriam necessários ao tratamento do autor. [...] 6. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1284617, 07034610320198070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 7/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Portanto, entendo que de forma acertada consignou o Magistrado de 1o Grau na decisão de ID 131577691: [...] Ademais, o plano de saúde não está habilitado a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado. Por fim. saliento que o provimento ora pleiteado não se caracteriza como irreversível, vez que a ré poderá exercer o seu direito de regresso nas quantias despendidas no cumprimento da presente decisão mediante as vias processuais cabíveis, inclusive no próprio curso da ação, no caso de improcedência dos pedidos. [...] (Grifou-se). Destaca-se, ainda, que a mencionada decisão, verificando a legislação pertinente ao caso (Resolução Normativa n° 465/21 da ANS), determinou que o procedimento deverá ser realizado em unidade hospitalar credenciada ao plano de saúde agravante. Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado; previsão legal específica; possível reversibilidade da medida; e a urgência relatada, considero, em análise superficial, típica do presente momento processual, que os procedimentos deferidos são medidas necessárias à manutenção/restabelecimento da saúde do agravado. Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico ausentes os requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo. Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 2 de março de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator