Tribunal: TJDFT
Processo: 0747562-89.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0747562-89.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: CHRYSTIANO DE CASTRO VIEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por CHRYSTIANO DE CASTRO VIEIRA, deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura do tratamento indicado ao autor (Bomba de Insulina Minimed 780G), conforme prescrição médica (ID 174907973), no prazo de 15 dias. Alega a agravante, em síntese, que o tratamento requestado pela autora não está previsto no rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN no 465/2021, e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo à autora, por se tratar de contrato submetido aos ditames da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, defende que falta probabilidade de direito que justifique a manutenção da tutela de urgência concedida à agravada, pois “o tratamendo [SIC] com bomba de infusão pleiteado pela parte autora não possui previsão contratual, tampouco esta listado no rol de procedimento da ANS, não sendo, portanto, obrigatório o fornecimento por parte desta Seguradora recorrente”. Salienta que “nos laudos médicos anexados pela parte recorrida não é possível confirmar que o autor fez uso do material convencional e este não apresentou o resultado esperando, uma vez que não apresenta nenhum histórico médico, mas um mero laudo com alegações genéricas, quais fazem crer que na verdade trata-se de desejo do recorrido” e que “não basta a mera prescrição médica para que a recorrente seja compelida a custear a bomba de infusão, sendo imprescindível que o recorrido demonstre que o método utilizado anteriormente não foi eficaz, não basta o mero desejo de utilizar o método mais moderno”. Aponta, ainda, “parecer que a CONITEC, não recomendou o uso de bomba de infusão de insulina, sob a justificativa de que os estudos apresentados não forneceram evidências suficientes de que há benefícios superiores aos métodos já utilizados, bem como não consta nada sobre os efeitos colaterais a longo prazo”, que “os estudo científico referente ao material não comprovaram a superioridade quanto aos medicamentos tradicionais utilizados” e que “a exclusão consta do contrato, o qual inclusive fora devidamente aceito pela parte autora, tendo a mesma PLENA CIÊNCIA quanto as exclusões”. Defende, ainda, a inaplicabilidade das astreintes, bem assim que a multa diária fixada pelo Juízo de origem é excessiva, pelo que postula seu afastamento e, subsidiariamente, sua minoração. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. Preparo regular no ID 53184109. É o Relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, comprovado o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de taxatividade do rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN no 465/2021. Após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. Contudo, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão similar de renome internacionais. Na hipótese, a parte autora demonstra na origem que possui diabete mellius tipo 1, diagnosticada em 2003 e que “desde então precisa medir a glicemia e fazer injeções de insulina diariamente para substituir a função do pâncreas que foi prejudicada”, bem assim a doença é incurável e crônica. Segundo o relatório médico de ID origem 174907973, firmado pela Dra. Olga de Castro Dytz (CRM/DF 20.480 - endocrinologista): Desde o início de seu diagnóstico Chrystiano já utilizou diversos tipos de terapia para tentar controlar o Diabetes. O paciente iniciou o tratamento com as insulinas humanas NPH e Regular em regime de doses fixas por vários anos sem sucesso, depois passou a usar as insulinas análogas Lantus (glargina) de ação lenta em conjunto com a Humalog (Lispro) de ação ultrarrápida com contagem de carboidratos e atualmente utiliza as insulinas Tresiba (Degludeca) e FIASP (Asparte), com contagem de Carboidratos, mas nunca conseguiu alcançar o controle glicêmico ideal para prevenir complicações. Atualmente o paciente se encontra com a glicemia descontrolada, com hiperglicemias (Glicemias acima de 180mg/dl) constantes durante o dia e também nas madrugadas, como se pode ver no gráfico ao lado, gerado pelo sensor de glicemia.(...) Por conta do descontrole glicêmico continuado, Chrystiano já desenvolveu algumas das mais sérias complicações do Diabetes: a Retinopatia Diabética (doença que afeta os vasos sanguíneos que irrigam a retina causando entupimentos, sangramentos e que pode levar à cegueira) e a Hipertensão Arterial Crônica, além de apresentar calcificação coronariana acentuada, o que demonstra um risco aumentado de eventos cardiovasculares como infarto e acidente vascular cerebral.(...) Caso o tratamento não proporcione ao paciente um controle adequado, o paciente corre grandes riscos de desenvolver outras complicações crônicas e irreversíveis, e ter a piora contínua das complicações que já possui, o que infringe grande sofrimento ao paciente além de complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme. Manter o paciente em um tratamento que claramente não proporciona a ele um controle glicêmico e a segurança adequados seria fadá-lo a adquirir diversas complicações decorrentes deste descontrole, levando-o a um grande sofrimento e, até mesmo, à morte. Em função do diagnóstico, a médica assistente, conclui e indica que “considerando a situação atual do paciente, portanto, fica clara a necessidade imediata de alteração do tratamento para que ele consiga alcançar níveis seguros de glicemia e hemoglobina glicada e evitar as complicações agudas e crônicas da doença. Neste caso recomendo que se inicie imediatamente o tratamento com a Bomba de Infusão de Insulina - Minimed 780G (MMT-1896) em caráter de urgência” – grifo nosso. Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que não previsto o tratamento no rol de procedimentos da ANS, tendo a parte autora se desincumbido de trazer evidências científicas junto à exordial (ID 174907981), os quais não foram, em momento algum, refutados de maneira minimamente verticalizada pela operadora de plano de saúde – inobstante conte com quadros técnicos especializados nessa tarefa. Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação do autor, que há muito convive com doença incurável, tendo perpassado inúmeros tratamento, de acordo com o documento do médico assistente acostado aos autos, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota a correção da decisão agravada em conceder a tutela de urgência e, de mesma forma, a impertinência de conceder efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Destaco, ainda, que o prazo conferido pela decisão agravada de 15 (cinco) dias para cumprimento não é exíguo, a obrigação imposta à parte é a de autorizar o tratamento indicado, de simples cumprimento, portanto, e o valor fixado a título de astreintes não se revela desproporcional, bem assim se encontra limitado ao valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), motivo pelo qual tampouco se constata necessidade de seu afastamento ou mesmo justificativa para minoração. Assim, não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 13 de novembro de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0747562-89.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: CHRYSTIANO DE CASTRO VIEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Brasília, que nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por CHRYSTIANO DE CASTRO VIEIRA, deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura do tratamento indicado ao autor (Bomba de Insulina Minimed 780G), conforme prescrição médica (ID 174907973), no prazo de 15 dias. Alega a agravante, em síntese, que o tratamento requestado pela autora não está previsto no rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN no 465/2021, e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo à autora, por se tratar de contrato submetido aos ditames da Lei no 9.656/98. Nesse sentido, defende que falta probabilidade de direito que justifique a manutenção da tutela de urgência concedida à agravada, pois “o tratamendo [SIC] com bomba de infusão pleiteado pela parte autora não possui previsão contratual, tampouco esta listado no rol de procedimento da ANS, não sendo, portanto, obrigatório o fornecimento por parte desta Seguradora recorrente”. Salienta que “nos laudos médicos anexados pela parte recorrida não é possível confirmar que o autor fez uso do material convencional e este não apresentou o resultado esperando, uma vez que não apresenta nenhum histórico médico, mas um mero laudo com alegações genéricas, quais fazem crer que na verdade trata-se de desejo do recorrido” e que “não basta a mera prescrição médica para que a recorrente seja compelida a custear a bomba de infusão, sendo imprescindível que o recorrido demonstre que o método utilizado anteriormente não foi eficaz, não basta o mero desejo de utilizar o método mais moderno”. Aponta, ainda, “parecer que a CONITEC, não recomendou o uso de bomba de infusão de insulina, sob a justificativa de que os estudos apresentados não forneceram evidências suficientes de que há benefícios superiores aos métodos já utilizados, bem como não consta nada sobre os efeitos colaterais a longo prazo”, que “os estudo científico referente ao material não comprovaram a superioridade quanto aos medicamentos tradicionais utilizados” e que “a exclusão consta do contrato, o qual inclusive fora devidamente aceito pela parte autora, tendo a mesma PLENA CIÊNCIA quanto as exclusões”. Defende, ainda, a inaplicabilidade das astreintes, bem assim que a multa diária fixada pelo Juízo de origem é excessiva, pelo que postula seu afastamento e, subsidiariamente, sua minoração. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. Preparo regular no ID 53184109. É o Relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, comprovado o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal, afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso. Não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de taxatividade do rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa - RN no 465/2021. Após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no Superior Tribunal de Justiça, a Corte da Cidadania buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. Contudo, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o art. 10, § 13, II da Lei 9.656/98, permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão similar de renome internacionais. Na hipótese, a parte autora demonstra na origem que possui diabete mellius tipo 1, diagnosticada em 2003 e que “desde então precisa medir a glicemia e fazer injeções de insulina diariamente para substituir a função do pâncreas que foi prejudicada”, bem assim a doença é incurável e crônica. Segundo o relatório médico de ID origem 174907973, firmado pela Dra. Olga de Castro Dytz (CRM/DF 20.480 - endocrinologista): Desde o início de seu diagnóstico Chrystiano já utilizou diversos tipos de terapia para tentar controlar o Diabetes. O paciente iniciou o tratamento com as insulinas humanas NPH e Regular em regime de doses fixas por vários anos sem sucesso, depois passou a usar as insulinas análogas Lantus (glargina) de ação lenta em conjunto com a Humalog (Lispro) de ação ultrarrápida com contagem de carboidratos e atualmente utiliza as insulinas Tresiba (Degludeca) e FIASP (Asparte), com contagem de Carboidratos, mas nunca conseguiu alcançar o controle glicêmico ideal para prevenir complicações. Atualmente o paciente se encontra com a glicemia descontrolada, com hiperglicemias (Glicemias acima de 180mg/dl) constantes durante o dia e também nas madrugadas, como se pode ver no gráfico ao lado, gerado pelo sensor de glicemia.(...) Por conta do descontrole glicêmico continuado, Chrystiano já desenvolveu algumas das mais sérias complicações do Diabetes: a Retinopatia Diabética (doença que afeta os vasos sanguíneos que irrigam a retina causando entupimentos, sangramentos e que pode levar à cegueira) e a Hipertensão Arterial Crônica, além de apresentar calcificação coronariana acentuada, o que demonstra um risco aumentado de eventos cardiovasculares como infarto e acidente vascular cerebral.(...) Caso o tratamento não proporcione ao paciente um controle adequado, o paciente corre grandes riscos de desenvolver outras complicações crônicas e irreversíveis, e ter a piora contínua das complicações que já possui, o que infringe grande sofrimento ao paciente além de complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme. Manter o paciente em um tratamento que claramente não proporciona a ele um controle glicêmico e a segurança adequados seria fadá-lo a adquirir diversas complicações decorrentes deste descontrole, levando-o a um grande sofrimento e, até mesmo, à morte. Em função do diagnóstico, a médica assistente, conclui e indica que “considerando a situação atual do paciente, portanto, fica clara a necessidade imediata de alteração do tratamento para que ele consiga alcançar níveis seguros de glicemia e hemoglobina glicada e evitar as complicações agudas e crônicas da doença. Neste caso recomendo que se inicie imediatamente o tratamento com a Bomba de Infusão de Insulina - Minimed 780G (MMT-1896) em caráter de urgência” – grifo nosso. Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que não previsto o tratamento no rol de procedimentos da ANS, tendo a parte autora se desincumbido de trazer evidências científicas junto à exordial (ID 174907981), os quais não foram, em momento algum, refutados de maneira minimamente verticalizada pela operadora de plano de saúde – inobstante conte com quadros técnicos especializados nessa tarefa. Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação do autor, que há muito convive com doença incurável, tendo perpassado inúmeros tratamento, de acordo com o documento do médico assistente acostado aos autos, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota a correção da decisão agravada em conceder a tutela de urgência e, de mesma forma, a impertinência de conceder efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Destaco, ainda, que o prazo conferido pela decisão agravada de 15 (cinco) dias para cumprimento não é exíguo, a obrigação imposta à parte é a de autorizar o tratamento indicado, de simples cumprimento, portanto, e o valor fixado a título de astreintes não se revela desproporcional, bem assim se encontra limitado ao valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), motivo pelo qual tampouco se constata necessidade de seu afastamento ou mesmo justificativa para minoração. Assim, não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intime-se. Cumpra-se. Brasília, 13 de novembro de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator