Tribunal: TJDFT
Processo: 0705235-32.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-27

Ementa:
DECISÃO Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, da decisão que, nos autos da ação ordinária ajuizada por ANTONINO DA SILVA (processo n.o 0703932-71.2023.8.07.0003), deferiu a tutela de urgência, para determinar que a agravante/ré autorize e arque com todas as despesas necessárias às sessões de hemodiálise na clínica DAVITA da Ceilândia, já realizadas e pendentes de autorização, bem como as demais sessões de hemodiálise solicitadas e tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários conforme solicitações médicas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Em suas razões recursais (ID 43622482), a agravante/ré alega, em síntese, a legalidade da negativa, ao argumento de que não é obrigada a arcar com os procedimento de beneficiários que se encontram em período de carência, e que o agravado/autor já está assistido pelo SUS, sem qualquer perigo para sua saúde. Ao fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu conhecimento e o seu provimento, para que seja reformada a decisão agravada. Preparo aos ID’s 43622492 e 43622495. É o relatório. DECIDO. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando, à luz do artigo 300 da Lei Processual Civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. No exame perfunctório que ora se impõe, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar perquirida. De plano, reputo ausente a prova do necessário requisito do periculum in mora à concessão do vindicado efeito suspensivo ao recurso, visto que, para além das genéricas e abstratas alegações, não demonstrado risco de dano concreto ao patrimônio da agravante/ré. Ademais, em cognição sumária não exauriente, diferentemente do alegado pela agravante/ré, verifico que o periculum in mora, no caso, é inverso, pois a concessão do pretendido efeito suspensivo paralisaria o tratamento do agravado/autor e comprometeria o seu já grave estado de saúde, podendo, inclusive, em caso de óbito, importar no próprio perecimento do direito objeto destes autos. Isso, porque, na perspectiva da possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravante/ré, verifica-se que a tutela de urgência conferida pelo Juízo a quo está fundada na teoria do risco-proveito do agravado/autor, sendo plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio do tratamento. Aliado a isso, tem-se ainda a ausência da probabilidade de provimento do recurso, visto que em confronto com remansosa jurisprudência desta Corte, a qual me filio na íntegra, no sentido da abusividade da conduta da operadora/administradora em negar autorização ao tratamento por hemodiálise, com fundamento no não cumprimento do período de carência, pois de caráter emergencial. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DOLOSA. RESCISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PACIENTE RENAL CRÔNICO. HEMODIÁLISE. CARÊNCIA. AFASTADA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. 1. Comprovada a má-fé da beneficiária de plano de saúde que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado de saúde, é legítima a rescisão do contrato, sendo indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 2. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado" (Súmula 609 do STJ). 3. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. Ainda que tenha havido fraude na omissão dolosa de doença preexistente, comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para a beneficiária do plano de saúde, resta configurada a emergência, o que impõe à operadora de saúde o custeio das sessões de hemodiálise para o paciente renal crônico, independente da finalização do prazo de carência, ao qual se submeteria a contratante caso tivesse declarado a doença preexistente no momento da assinatura do contrato. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1371238, 07130887620208070007, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destacou-se) DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/98 E ENUNCIADO No 469, STJ. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. RECUSA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ARTIGOS 12, V, "C" E 35-C, I, DA LEI No 9.656/98. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AFASTAMENTO. ENUNCIADO No 597/STJ. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. ÔNUS DA PROVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais em virtude de recusa de cobertura de tratamento de hemodiálise pelo plano de saúde, em que a pretensão inicial foi acolhida. 2. Nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, bem ainda do enunciado no 469, da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde se sujeitam às disposições do Código de Defesa do Consumidor. 3. Na apelação a ré sustenta que não houve descumprimento contratual, mas apenas obediência aos prazos de carência conforme disposições da Lei no 9.656/98 e das Resoluções Normativas no 338/13 e no 387/15, da ANS. Defende a licitude de sua conduta, especialmente diante da omissão de informações da recorrida sobre seu quadro de saúde, quando do preenchimento da Declaração de Saúde para adesão ao contrato, haja vista a preexistência da doença, que ensejaria a recusa no tratamento, em razão de cláusula de cobertura parcial temporária. Questiona, também, a condenação por danos morais. 4. Nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", a cobertura é obrigatória. E, segundo o previsto no artigo 12, V, "c", do mesmo diploma legal, o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas. Incidência do enunciado no 597, da Súmula de Jurisprudência do Egrégio STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".4.1. Sendo assim, mostra-se ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde na continuidade do tratamento da usuária, especialmente quando, no caso concreto, infere-se dos autos somente depois de um ano da contratação do plano é que a autora buscou o procedimento questionado (hemodiálise), em razão de urgência, conforme demonstrado por laudo médico, no qual, inclusive, há informação sobre o risco de óbito da paciente. 5. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice. 5.1. Precedente desta Casa: "3 - Não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico". (TJDFT, 6a Turma Cível, APC no 2013.01.1.029424-9, rel. Des. Jair Soares, DJe de 1o/7/2014, p. 325)5.2. Deste modo, não se mostra lícita a recusa do plano de saúde na realização de procedimento médico, sob o pretexto de ser a usuária portadora de doença preexistente, quando olvidou de diligenciar, por meio de realização de perícia médica, para averiguar o efetivo estado de saúde da segurada 6. Caracteriza ato ilícito ensejador de indenização por danos morais a recusa indevida de cobertura de seguro de saúde. 6.1. De acordo com o STJ: " [...] 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica [...]".(4a Turma, Ag.Int. no REsp. no 1.688.812/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe de 19/12/2017) 7. Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1080570, 20150710196865APC, Relator: JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 7/3/2018, publicado no DJE: 12/3/2018. Pág.: 317/360) (destacou-se) Destarte, ausente à primeira vista a demonstração dos necessários requisitos da probabilidade do direito vindicado e do perigo da demora para o deferimento da medida liminar pleiteada, a manutenção da situação fática consolidada pela decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso, é medida que se impõe. Dessa forma, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Comunique-se o teor desta decisão ao Juízo da origem. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se. Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU Relatora

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, da decisão que, nos autos da ação ordinária ajuizada por ANTONINO DA SILVA (processo n.o 0703932-71.2023.8.07.0003), deferiu a tutela de urgência, para determinar que a agravante/ré autorize e arque com todas as despesas necessárias às sessões de hemodiálise na clínica DAVITA da Ceilândia, já realizadas e pendentes de autorização, bem como as demais sessões de hemodiálise solicitadas e tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários conforme solicitações médicas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Em suas razões recursais (ID 43622482), a agravante/ré alega, em síntese, a legalidade da negativa, ao argumento de que não é obrigada a arcar com os procedimento de beneficiários que se encontram em período de carência, e que o agravado/autor já está assistido pelo SUS, sem qualquer perigo para sua saúde. Ao fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu conhecimento e o seu provimento, para que seja reformada a decisão agravada. Preparo aos ID’s 43622492 e 43622495. É o relatório. DECIDO. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, quando, à luz do artigo 300 da Lei Processual Civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. No exame perfunctório que ora se impõe, não vislumbro a presença dos requisitos autorizadores à concessão da liminar perquirida. De plano, reputo ausente a prova do necessário requisito do periculum in mora à concessão do vindicado efeito suspensivo ao recurso, visto que, para além das genéricas e abstratas alegações, não demonstrado risco de dano concreto ao patrimônio da agravante/ré. Ademais, em cognição sumária não exauriente, diferentemente do alegado pela agravante/ré, verifico que o periculum in mora, no caso, é inverso, pois a concessão do pretendido efeito suspensivo paralisaria o tratamento do agravado/autor e comprometeria o seu já grave estado de saúde, podendo, inclusive, em caso de óbito, importar no próprio perecimento do direito objeto destes autos. Isso, porque, na perspectiva da possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravante/ré, verifica-se que a tutela de urgência conferida pelo Juízo a quo está fundada na teoria do risco-proveito do agravado/autor, sendo plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio do tratamento. Aliado a isso, tem-se ainda a ausência da probabilidade de provimento do recurso, visto que em confronto com remansosa jurisprudência desta Corte, a qual me filio na íntegra, no sentido da abusividade da conduta da operadora/administradora em negar autorização ao tratamento por hemodiálise, com fundamento no não cumprimento do período de carência, pois de caráter emergencial. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO DOLOSA. RESCISÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PACIENTE RENAL CRÔNICO. HEMODIÁLISE. CARÊNCIA. AFASTADA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. RECUSA INDEVIDA. 1. Comprovada a má-fé da beneficiária de plano de saúde que, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado de saúde, é legítima a rescisão do contrato, sendo indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 2. "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado" (Súmula 609 do STJ). 3. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. Ainda que tenha havido fraude na omissão dolosa de doença preexistente, comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para a beneficiária do plano de saúde, resta configurada a emergência, o que impõe à operadora de saúde o custeio das sessões de hemodiálise para o paciente renal crônico, independente da finalização do prazo de carência, ao qual se submeteria a contratante caso tivesse declarado a doença preexistente no momento da assinatura do contrato. 5. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1371238, 07130887620208070007, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/9/2021, publicado no DJE: 21/9/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destacou-se) DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO COM PRECEITO COMINATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/98 E ENUNCIADO No 469, STJ. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. RECUSA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ARTIGOS 12, V, "C" E 35-C, I, DA LEI No 9.656/98. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AFASTAMENTO. ENUNCIADO No 597/STJ. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. ÔNUS DA PROVA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais em virtude de recusa de cobertura de tratamento de hemodiálise pelo plano de saúde, em que a pretensão inicial foi acolhida. 2. Nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, bem ainda do enunciado no 469, da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde se sujeitam às disposições do Código de Defesa do Consumidor. 3. Na apelação a ré sustenta que não houve descumprimento contratual, mas apenas obediência aos prazos de carência conforme disposições da Lei no 9.656/98 e das Resoluções Normativas no 338/13 e no 387/15, da ANS. Defende a licitude de sua conduta, especialmente diante da omissão de informações da recorrida sobre seu quadro de saúde, quando do preenchimento da Declaração de Saúde para adesão ao contrato, haja vista a preexistência da doença, que ensejaria a recusa no tratamento, em razão de cláusula de cobertura parcial temporária. Questiona, também, a condenação por danos morais. 4. Nos termos do artigo 35-C, I, da Lei no 9.656/98, nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente", a cobertura é obrigatória. E, segundo o previsto no artigo 12, V, "c", do mesmo diploma legal, o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas. Incidência do enunciado no 597, da Súmula de Jurisprudência do Egrégio STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".4.1. Sendo assim, mostra-se ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde na continuidade do tratamento da usuária, especialmente quando, no caso concreto, infere-se dos autos somente depois de um ano da contratação do plano é que a autora buscou o procedimento questionado (hemodiálise), em razão de urgência, conforme demonstrado por laudo médico, no qual, inclusive, há informação sobre o risco de óbito da paciente. 5. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice. 5.1. Precedente desta Casa: "3 - Não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico". (TJDFT, 6a Turma Cível, APC no 2013.01.1.029424-9, rel. Des. Jair Soares, DJe de 1o/7/2014, p. 325)5.2. Deste modo, não se mostra lícita a recusa do plano de saúde na realização de procedimento médico, sob o pretexto de ser a usuária portadora de doença preexistente, quando olvidou de diligenciar, por meio de realização de perícia médica, para averiguar o efetivo estado de saúde da segurada 6. Caracteriza ato ilícito ensejador de indenização por danos morais a recusa indevida de cobertura de seguro de saúde. 6.1. De acordo com o STJ: " [...] 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica [...]".(4a Turma, Ag.Int. no REsp. no 1.688.812/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe de 19/12/2017) 7. Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1080570, 20150710196865APC, Relator: JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 7/3/2018, publicado no DJE: 12/3/2018. Pág.: 317/360) (destacou-se) Destarte, ausente à primeira vista a demonstração dos necessários requisitos da probabilidade do direito vindicado e do perigo da demora para o deferimento da medida liminar pleiteada, a manutenção da situação fática consolidada pela decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso, é medida que se impõe. Dessa forma, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo. Comunique-se o teor desta decisão ao Juízo da origem. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se. Desembargadora MARIA DE LOURDES ABREU Relatora