Tribunal: TJDFT
Processo: 0732454-22.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-04

Ementa:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0732454-22.2020.8.07.0001 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) RECORRENTE: ANA MARIA PINTO BEREOHFF, LUISA CAROLINA DE SOUZA MATOS, LUIZ FERNANDO FERREIRA MAGALHAES APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: ANA MARIA PINTO BEREOHFF, LUISA CAROLINA DE SOUZA MATOS, LUIZ FERNANDO FERREIRA MAGALHAES RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DESPACHO Trata-se de apelações interpostas por Amil Assistência Médica Internacional S.A., Luiz Fernando Ferreira Magalhães e Luisa Carolina de Souza Matos contra sentença (Id 24707378) proferida pelo juízo da Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, ajuizada por Ana Maria Pinto Bereohff, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, rejeitou a impugnação ao valor da causa apresentada pela ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A. e julgou procedentes os pedidos iniciais para “condenar a requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura dos procedimentos médicos necessários à realização do transplante hepático e à recuperação da paciente, arcando com o custeio do procedimento cirúrgico e da internação, nos moldes solicitados (ID 73744346), e, por conseguinte, de todos os medicamentos e procedimentos posteriores, desde que se mostrem necessários e atrelados ao referido transplante, notadamente o fornecimento da medicação (Ganciclovir intravenoso) e a internação domiciliar (home care), nos moldes do relatório médico de ID 77162904”. A título de danos morais foi imposto à ré o pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em face da extinção do processo com resolução do mérito (art. 487, inc. I, do CPC), a ré foi condenada, por força da sucumbência, a pagar as despesas processuais mais verba honorária fixada, esta fixada em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação a título de danos morais, conforme estabelecido em regra posta no art. 85, § 2o, do CPC. Em razões recursais (Id 24707383), a operadora ré indica não ser obrigatório o procedimento cirúrgico de transplante hepático, segundo rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Menciona o artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, dispondo que “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde”. Salienta aplicável a técnica do overrulling, uma vez que superada a decisão da Colenda 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça pelo julgamento do REsp 1.733.013/PR, em que reconhecida a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Aduz inexistente ato ilícito que autorize a condenação a ela imposta por dano moral, pois inadimplemento não houve, mas estrito cumprimento do contrato, da Lei 9.656/98 e das resoluções da ANS. Subsidiariamente, diz que o valor arbitrado a título de indenização extrapatrimonial deve ser fixado com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa. Pede o provimento ao recurso para que a r. sentença seja reformada, a fim de serem julgados improcedentes os pedidos iniciais. Preparo recolhido (Id 24707384). Os patronos da autora, Luiz Fernando Ferreira Magalhães e Luisa Carolina de Souza Matos, por sua vez (Id 24707387), apresentam insurgência somente quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência. Dizem necessário considerar não somente a importância estabelecida por força da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mas também a condenação relativa à obrigação de fazer, a qual tem representação econômica aferida em R$ 200.000,00, que é o custo do procedimento cirúrgico de transplante hepático e internação indevidamente negados à beneficiária/autora pelo plano de saúde/réu. Pedem o provimento do recurso para que seja considerada na base de cálculo do valor da condenação, para fins de apuração da verba honorária sucumbencial, tanto o valor do procedimento cirúrgico como o da indenização arbitrada por danos morais. Preparo recolhido (Id 24707388). Contrarrazões da ré (Id 24707396) e do autor (24707398), ambas pela manutenção da sentença. O recurso foi julgado por esta Turma, na forma do artigo 942 do CPC. Com quórum qualificado, por maioria, deu-se provimento à apelação interposta pela ré. Foram julgados improcedentes os pedidos iniciais e prejudicada a apelação interposta pela parte autora (Id 31325300), nos termos expostos na ementa adiante transcrita: CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. CIRROSE HEPÁTICA E TUMOR NO FÍGADO. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. TRATAMENTO DOMICILIAR COM APLICAÇÃO INTRAVENOSA DE FÁRMACO (GANCICLOVIR). PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). PROCEDIMENTO. ASSIMILAÇÃO POSTERIOR À APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. ASSIMILAÇÃO DO TRATAMENTO PELO ÓRGÃO SETORIAL. USO PADRONIZADO PARA A DOENÇA QUE AFLIGE A AUTORA. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/ANS/2021, ANEXO I. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. PEDIDO INDENIZATÓRIO. REJEIÇÃO. IMPERATIVO LEGAL. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DOS PATRONOS DA AUTORA PREJUDICADA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11). 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento das enfermidades que acometeram a consumidora - cirrose hepática e tumor no fígado - sua submissão a procedimento de cirurgia de transplante de fígado, com a agregação de tratamento domiciliar e aplicação intravenosa do fármaco ganciclovir, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 7. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 9. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 10. Inviável se falar em abusividade na negativa de cobertura ou ausência de informação adequada quando o almejado é a extensão das coberturas contratadas mediante construção interpretativa, e não a asseguração de cobertura convencionada, e, outrossim, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial, não podendo se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura. 11. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 12. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 13. Conquanto o preceptivo inserto no §11 do artigo 85 do novo estatuto processual somente se reporte à majoração dos honorários originalmente fixados na hipótese de desprovimento do recurso, a interpretação lógico-sistemática da regulação em ponderação com os princípios da igualdade e isonomia processuais que também encontra ressonância legal (CPC, art. 7o) enseja a constatação de que, provido o apelo, ainda que a parte recorrida e agora vencida não houvesse sido sujeitada a cominação sucumbencial originalmente, deve necessariamente ser sujeitada a honorários de sucumbência recursal, porquanto a gênese e destinação da cominação é a remuneração dos serviços realizados pelos patronos da parte que se sagra vencedora após a prolação da sentença. 14. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação dos patronos da autora prejudicada Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos e majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.(Acórdão 1395003, 07324542220208070001, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, Relator Designado:TEÓFILO CAETANO 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2022, publicado no DJE: 16/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Embargos de Declaração opostos pela autora (Id 33018966) foram rejeitados (Acórdão 1426192 - Id 36037664). Interposto Recurso Especial (Id 37123669), alegou a autora violação aos arts. 186, 421, 422, 927 do Código Civil, e 4o, inc. III, 6o inc. III, 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor. Afirmou que apesar de acórdão recorrido ter indicado que o procedimento não estaria previsto em rol da ANS, não houve nenhuma ressalva específica da ré no sentido de que a restrição do custeio poderia vir a ser imposta. Aduziu ter celebrado contrato quando já estava acometida pela doença, razão pela qual a operadora tem o dever de informar a ausência de cobertura para o tratamento. Asseverou que o voto divergente aborda a questão e indica a falha na prestação de serviço, bem como a nulidade da cláusula restritiva. Insurge-se, ainda, quanto a não caracterização do dano moral. Conhecido o Recuso Especial, foi, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJDFT para novo julgamento da apelação (Id 43692839). Pois bem, considerando terem decorrido quase 3 (três) anos desde o ajuizamento da demanda bem como o fato de que, em 30/9/2022 o procedimento do transplante de fígado foi incluído pela Diretoria Colegiada da ANS no rol da ANS como de cobertura obrigatória, devem ser intimadas as partes para se manifestarem acerca de eventual perda superveniente de interesse recursal quanto à obrigação de fazer. Dessa forma, DETERMINO sejam as partes intimadas para que, no prazo de 5 dias, se manifestem sobre eventual perda superveniente de interesse recursal relativamente à obrigação de fazer. Publique-se. Intimem-se. Após o transcurso do prazo, com ou sem manifestação, faça-se nova conclusão. Brasília, 29 de setembro de 2023 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 1a Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0732454-22.2020.8.07.0001 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) RECORRENTE: ANA MARIA PINTO BEREOHFF, LUISA CAROLINA DE SOUZA MATOS, LUIZ FERNANDO FERREIRA MAGALHAES APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. APELADO: ANA MARIA PINTO BEREOHFF, LUISA CAROLINA DE SOUZA MATOS, LUIZ FERNANDO FERREIRA MAGALHAES RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DESPACHO Trata-se de apelações interpostas por Amil Assistência Médica Internacional S.A., Luiz Fernando Ferreira Magalhães e Luisa Carolina de Souza Matos contra sentença (Id 24707378) proferida pelo juízo da Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral, ajuizada por Ana Maria Pinto Bereohff, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, rejeitou a impugnação ao valor da causa apresentada pela ré, Amil Assistência Médica Internacional S.A. e julgou procedentes os pedidos iniciais para “condenar a requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura dos procedimentos médicos necessários à realização do transplante hepático e à recuperação da paciente, arcando com o custeio do procedimento cirúrgico e da internação, nos moldes solicitados (ID 73744346), e, por conseguinte, de todos os medicamentos e procedimentos posteriores, desde que se mostrem necessários e atrelados ao referido transplante, notadamente o fornecimento da medicação (Ganciclovir intravenoso) e a internação domiciliar (home care), nos moldes do relatório médico de ID 77162904”. A título de danos morais foi imposto à ré o pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em face da extinção do processo com resolução do mérito (art. 487, inc. I, do CPC), a ré foi condenada, por força da sucumbência, a pagar as despesas processuais mais verba honorária fixada, esta fixada em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação a título de danos morais, conforme estabelecido em regra posta no art. 85, § 2o, do CPC. Em razões recursais (Id 24707383), a operadora ré indica não ser obrigatório o procedimento cirúrgico de transplante hepático, segundo rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Menciona o artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, dispondo que “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde”. Salienta aplicável a técnica do overrulling, uma vez que superada a decisão da Colenda 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça pelo julgamento do REsp 1.733.013/PR, em que reconhecida a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Aduz inexistente ato ilícito que autorize a condenação a ela imposta por dano moral, pois inadimplemento não houve, mas estrito cumprimento do contrato, da Lei 9.656/98 e das resoluções da ANS. Subsidiariamente, diz que o valor arbitrado a título de indenização extrapatrimonial deve ser fixado com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa. Pede o provimento ao recurso para que a r. sentença seja reformada, a fim de serem julgados improcedentes os pedidos iniciais. Preparo recolhido (Id 24707384). Os patronos da autora, Luiz Fernando Ferreira Magalhães e Luisa Carolina de Souza Matos, por sua vez (Id 24707387), apresentam insurgência somente quanto à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência. Dizem necessário considerar não somente a importância estabelecida por força da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mas também a condenação relativa à obrigação de fazer, a qual tem representação econômica aferida em R$ 200.000,00, que é o custo do procedimento cirúrgico de transplante hepático e internação indevidamente negados à beneficiária/autora pelo plano de saúde/réu. Pedem o provimento do recurso para que seja considerada na base de cálculo do valor da condenação, para fins de apuração da verba honorária sucumbencial, tanto o valor do procedimento cirúrgico como o da indenização arbitrada por danos morais. Preparo recolhido (Id 24707388). Contrarrazões da ré (Id 24707396) e do autor (24707398), ambas pela manutenção da sentença. O recurso foi julgado por esta Turma, na forma do artigo 942 do CPC. Com quórum qualificado, por maioria, deu-se provimento à apelação interposta pela ré. Foram julgados improcedentes os pedidos iniciais e prejudicada a apelação interposta pela parte autora (Id 31325300), nos termos expostos na ementa adiante transcrita: CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ENFERMIDADE GRAVE. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. CIRROSE HEPÁTICA E TUMOR NO FÍGADO. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRANSPLANTE DE FÍGADO. TRATAMENTO DOMICILIAR COM APLICAÇÃO INTRAVENOSA DE FÁRMACO (GANCICLOVIR). PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). PROCEDIMENTO. ASSIMILAÇÃO POSTERIOR À APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. ASSIMILAÇÃO DO TRATAMENTO PELO ÓRGÃO SETORIAL. USO PADRONIZADO PARA A DOENÇA QUE AFLIGE A AUTORA. INCORPORAÇÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/ANS/2021, ANEXO I. POSITIVAÇÃO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. FATO GERADOR. AUSÊNCIA. PEDIDO INDENIZATÓRIO. REJEIÇÃO. IMPERATIVO LEGAL. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. APELAÇÃO DOS PATRONOS DA AUTORA PREJUDICADA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO. HONORÁRIOS RECURSAIS. FIXAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11). 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social. 3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento das enfermidades que acometeram a consumidora - cirrose hepática e tumor no fígado - sua submissão a procedimento de cirurgia de transplante de fígado, com a agregação de tratamento domiciliar e aplicação intravenosa do fármaco ganciclovir, resplandecendo incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora. 4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 7. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 9. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 10. Inviável se falar em abusividade na negativa de cobertura ou ausência de informação adequada quando o almejado é a extensão das coberturas contratadas mediante construção interpretativa, e não a asseguração de cobertura convencionada, e, outrossim, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial, não podendo se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura. 11. Reconhecida a legitimidade da negativa de custeio de procedimento cirúrgico em razão de não se conformar nas coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar dano moral cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927). 12. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e, na sequência, a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 13. Conquanto o preceptivo inserto no §11 do artigo 85 do novo estatuto processual somente se reporte à majoração dos honorários originalmente fixados na hipótese de desprovimento do recurso, a interpretação lógico-sistemática da regulação em ponderação com os princípios da igualdade e isonomia processuais que também encontra ressonância legal (CPC, art. 7o) enseja a constatação de que, provido o apelo, ainda que a parte recorrida e agora vencida não houvesse sido sujeitada a cominação sucumbencial originalmente, deve necessariamente ser sujeitada a honorários de sucumbência recursal, porquanto a gênese e destinação da cominação é a remuneração dos serviços realizados pelos patronos da parte que se sagra vencedora após a prolação da sentença. 14. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação dos patronos da autora prejudicada Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Invertidos e majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.(Acórdão 1395003, 07324542220208070001, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, Relator Designado:TEÓFILO CAETANO 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2022, publicado no DJE: 16/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Embargos de Declaração opostos pela autora (Id 33018966) foram rejeitados (Acórdão 1426192 - Id 36037664). Interposto Recurso Especial (Id 37123669), alegou a autora violação aos arts. 186, 421, 422, 927 do Código Civil, e 4o, inc. III, 6o inc. III, 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor. Afirmou que apesar de acórdão recorrido ter indicado que o procedimento não estaria previsto em rol da ANS, não houve nenhuma ressalva específica da ré no sentido de que a restrição do custeio poderia vir a ser imposta. Aduziu ter celebrado contrato quando já estava acometida pela doença, razão pela qual a operadora tem o dever de informar a ausência de cobertura para o tratamento. Asseverou que o voto divergente aborda a questão e indica a falha na prestação de serviço, bem como a nulidade da cláusula restritiva. Insurge-se, ainda, quanto a não caracterização do dano moral. Conhecido o Recuso Especial, foi, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao TJDFT para novo julgamento da apelação (Id 43692839). Pois bem, considerando terem decorrido quase 3 (três) anos desde o ajuizamento da demanda bem como o fato de que, em 30/9/2022 o procedimento do transplante de fígado foi incluído pela Diretoria Colegiada da ANS no rol da ANS como de cobertura obrigatória, devem ser intimadas as partes para se manifestarem acerca de eventual perda superveniente de interesse recursal quanto à obrigação de fazer. Dessa forma, DETERMINO sejam as partes intimadas para que, no prazo de 5 dias, se manifestem sobre eventual perda superveniente de interesse recursal relativamente à obrigação de fazer. Publique-se. Intimem-se. Após o transcurso do prazo, com ou sem manifestação, faça-se nova conclusão. Brasília, 29 de setembro de 2023 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora