Tribunal: TJDFT
Processo: 0724141-70.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0724141-70.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 159841379, autos originários) proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada contra QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., que indeferiu a tutela provisória de urgência, com o seguinte teor: “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, afirma a parte autora que necessita com urgência de cirurgia bariátrica, que foi negada pela parte ré com fulcro em alegado prazo de carência. Assim, requer, liminarmente, a realização da cirurgia de gastroplastia, além da indenização por danos morais ao final do processo. É o relatório. DECIDO. Defiro à parte autora os benefícios da justiça gratuita. Cadastre-se. A parte autora aderiu ao "Juízo 100% Digital", consoante Portaria Conjunta no 29, de 19/04/2021. Os pedidos de tutela de urgência encontram amparo no Texto Constitucional (CF, art. 5o, XXXV). A função da tutela específica é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, mas necessário o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. In casu, a plausibilidade direito não foi comprovada. Os procedimentos de alta complexidade relacionadas às doenças preexistentes exigem o cumprimento de um prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, conforme se depreende do art. 2o, I e II, da Resolução Normativa da ANS n. 162/2007. A parte autora reconhece a preexistência de sua condição médica. O contrato que firmou com a requerida data de 20/06/2022 (pg. 2 do ID 159807246). Às pgs. 3/4 do mesmo documento, há declaração de saúde na data da contratação, em que a autora se reconhece portadora de obesidade grau 3, diabetes. E, conforme cláusula referente à carência (pg. 7, ID 159807246), a autora teve ciência de que contratava plano com carência de 24 (vinte e quatro) meses para realização de procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados com doenças e lesões preexistentes sujeitas à cobertura parcial temporária (CPT). Ainda que se sustente que a operadora de plano de saúde não exigiu exames médicos prévios à contratação (Súmula 609 do STJ), o relatório médico de ID 159807269 aponta inequivocamente que a demandante é portadora de obesidade há 24 anos e há 10 anos se tornou mais grave. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem precedentes que oriental para a observância do prazo bienal de carência. Veja-se: PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO OBSERVADO. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. 1. É indevida a tutela de urgência requerida para compelir o plano de saúde a custear cirurgia bariátrica, como procedimento de alta complexidade (PAC), quando não observado o prazo de carência de 24 meses para a cobertura parcial temporária (CPT) de tratamento da obesidade pré-existente (DLP) no momento da adesão ao plano privado de assistência à saúde. 2. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1641289, 07269827220228070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/11/2022, publicado no PJe: 7/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, o indeferimento do pedido de tutela de urgência é medida que se impõe, ao menos nesta fase do processo. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência.“ Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. Da análise dos autos, verifica-se que a agravante-autora é beneficiária de plano da saúde intitulado “coletivo por adesão” fornecido pela agravada-ré, com cobertura ambulatorial e hospitalar, contratado em 20/6/22 e com vigência contratual iniciada em 1/8/22 (id. 159807246, autos originários). Ao realizar adesão ao plano de saúde, em 20/6/22, a agravante-autora informou ser acometida de diabetes e obesidade grau 3, conforme informações contidas na declaração de saúde assinada por ela (id. 159807246, autos originários). A solicitação médica de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia foi indeferida pela agravada-ré ao fundamento de que “em virtude da beneficiária estar em período de cumprimento de CPT – Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP – Doença ou Lesões Preexistentes por período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da vigência da adesão, a Operadora em cumprimento aos preceitos legais manifesta-se pela não cobertura de custos para o procedimento solicitado conforme contrato assinado entre as partes.” (id. 159807274, autos originários). A previsão contratual de cobertura parcial temporária em decorrência de doenças preexistentes está amparada no art. 2o, inc. II, da Resolução Normativa no 162 da ANS que dispõe que: “II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquele que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.” Ao analisar o tema, o eg. STJ sumulou entendimento no sentido de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597). Nesse sentido, a referida cláusula contratual somente poderá ser afastada se comprovada a urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico solicitado. A agravante-autora, para comprovar a alegada urgência na realização da cirurgia, juntou aos autos apenas um relatório médico assinado pelo ortopedista que a acompanha, onde o médico solicita autorização para realização de cirurgia bariátrica para redução de peso para aliviar a carga sobre a coluna e possibilitar melhor controle das dores (id. 159807273, autos originários). Na demanda, verifica-se que a agravante-autora é acometida de obesidade há mais de 24 anos e, sem desconsiderar o quadro clínico da agravante, não se verifica a situação de emergência ou urgência a fim de compelir a cobertura assistencial. Desse modo, nessa análise inicial, não se vislumbram elementos aptos a afastar a previsão contratual de prazo de carência para o procedimento cirúrgico requerido. Logo, não está evidenciada a probabilidade do direito. Isso posto, indefiro a antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Publique-se. Brasília - DF, 21 de junho de 2023. VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0724141-70.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS interpôs agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, da r. decisão (id. 159841379, autos originários) proferida na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada contra QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., que indeferiu a tutela provisória de urgência, com o seguinte teor: “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por MARIA JUSSARA ANDRADE OLIVEIRA SANTOS em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. Em suma, afirma a parte autora que necessita com urgência de cirurgia bariátrica, que foi negada pela parte ré com fulcro em alegado prazo de carência. Assim, requer, liminarmente, a realização da cirurgia de gastroplastia, além da indenização por danos morais ao final do processo. É o relatório. DECIDO. Defiro à parte autora os benefícios da justiça gratuita. Cadastre-se. A parte autora aderiu ao "Juízo 100% Digital", consoante Portaria Conjunta no 29, de 19/04/2021. Os pedidos de tutela de urgência encontram amparo no Texto Constitucional (CF, art. 5o, XXXV). A função da tutela específica é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, mas necessário o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. In casu, a plausibilidade direito não foi comprovada. Os procedimentos de alta complexidade relacionadas às doenças preexistentes exigem o cumprimento de um prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, conforme se depreende do art. 2o, I e II, da Resolução Normativa da ANS n. 162/2007. A parte autora reconhece a preexistência de sua condição médica. O contrato que firmou com a requerida data de 20/06/2022 (pg. 2 do ID 159807246). Às pgs. 3/4 do mesmo documento, há declaração de saúde na data da contratação, em que a autora se reconhece portadora de obesidade grau 3, diabetes. E, conforme cláusula referente à carência (pg. 7, ID 159807246), a autora teve ciência de que contratava plano com carência de 24 (vinte e quatro) meses para realização de procedimentos de alta complexidade (PAC) relacionados com doenças e lesões preexistentes sujeitas à cobertura parcial temporária (CPT). Ainda que se sustente que a operadora de plano de saúde não exigiu exames médicos prévios à contratação (Súmula 609 do STJ), o relatório médico de ID 159807269 aponta inequivocamente que a demandante é portadora de obesidade há 24 anos e há 10 anos se tornou mais grave. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça tem precedentes que oriental para a observância do prazo bienal de carência. Veja-se: PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO OBSERVADO. TUTELA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. 1. É indevida a tutela de urgência requerida para compelir o plano de saúde a custear cirurgia bariátrica, como procedimento de alta complexidade (PAC), quando não observado o prazo de carência de 24 meses para a cobertura parcial temporária (CPT) de tratamento da obesidade pré-existente (DLP) no momento da adesão ao plano privado de assistência à saúde. 2. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1641289, 07269827220228070000, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/11/2022, publicado no PJe: 7/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, o indeferimento do pedido de tutela de urgência é medida que se impõe, ao menos nesta fase do processo. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência.“ Para concessão da antecipação da tutela recursal, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC. Da análise dos autos, verifica-se que a agravante-autora é beneficiária de plano da saúde intitulado “coletivo por adesão” fornecido pela agravada-ré, com cobertura ambulatorial e hospitalar, contratado em 20/6/22 e com vigência contratual iniciada em 1/8/22 (id. 159807246, autos originários). Ao realizar adesão ao plano de saúde, em 20/6/22, a agravante-autora informou ser acometida de diabetes e obesidade grau 3, conforme informações contidas na declaração de saúde assinada por ela (id. 159807246, autos originários). A solicitação médica de cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia foi indeferida pela agravada-ré ao fundamento de que “em virtude da beneficiária estar em período de cumprimento de CPT – Cobertura Parcial Temporária em decorrência de DLP – Doença ou Lesões Preexistentes por período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da vigência da adesão, a Operadora em cumprimento aos preceitos legais manifesta-se pela não cobertura de custos para o procedimento solicitado conforme contrato assinado entre as partes.” (id. 159807274, autos originários). A previsão contratual de cobertura parcial temporária em decorrência de doenças preexistentes está amparada no art. 2o, inc. II, da Resolução Normativa no 162 da ANS que dispõe que: “II – Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquele que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.” Ao analisar o tema, o eg. STJ sumulou entendimento no sentido de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597). Nesse sentido, a referida cláusula contratual somente poderá ser afastada se comprovada a urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico solicitado. A agravante-autora, para comprovar a alegada urgência na realização da cirurgia, juntou aos autos apenas um relatório médico assinado pelo ortopedista que a acompanha, onde o médico solicita autorização para realização de cirurgia bariátrica para redução de peso para aliviar a carga sobre a coluna e possibilitar melhor controle das dores (id. 159807273, autos originários). Na demanda, verifica-se que a agravante-autora é acometida de obesidade há mais de 24 anos e, sem desconsiderar o quadro clínico da agravante, não se verifica a situação de emergência ou urgência a fim de compelir a cobertura assistencial. Desse modo, nessa análise inicial, não se vislumbram elementos aptos a afastar a previsão contratual de prazo de carência para o procedimento cirúrgico requerido. Logo, não está evidenciada a probabilidade do direito. Isso posto, indefiro a antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo. Intime-se a agravada-ré para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Publique-se. Brasília - DF, 21 de junho de 2023. VERA ANDRIGHI Desembargadora