Tribunal: TJDFT
Processo: 0719692-69.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-03

Ementa:
785 Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0719692-69.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: SOFIA CAMPOS DE SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga/DF que, nos autos de ação ordinária, deferiu a antecipação da tutela jurisdicional, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: Trata-se ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar o tratamento médico da autora, consistente no custeio de todas as despesas para a realização da cirurgia ortognática, mencionadas no relatório do Dr. Frederico Felipe Antônio de Oliveira Nascimento, CRODF-6298, decorrente de deformidade facial e disfunção tempero mandibular a que a autora está acometida, a qual possui consequências não apenas estéticas, mas que também causam-lhe dores no ouvido, pescoço, músculos e de cabeça, levando-a à dificuldade e limitações em sua vida social e profissional. Esclarece que a doença e o tratamento cirúrgico encontram-se elencados na lista de eventos e procedimentos obrigatórios da ANS e que a autora se encaixa em todas as exigências para a cobertura contratual. Contudo, a operadora teria imposto ao nosocômio um teto para a cobertura das despesas da cirurgia e dos demais materiais especiais (OPMEs), cujo valor não seria suficiente à cobertura integral do orçamento. À vista disso, em análise superficial do contrato, entendo que a operadora de saúde não pode estipular um teto para a cobertura contratual, em dissonância com as cláusulas contratuais. Por essa razão, estando o paciente sofrendo danos em razão de sua condição, entendo que não é o caso de retardamento, de modo que se justifica a concessão do pedido em sede de tutela de urgência de natureza antecipada. Em razão disso, e por entender que há urgência na realização da cirurgia em decorrência dos danos e limitações provocadas pela doença, pugna pela condenação da ré à obrigação de fazer, inclusive em sede de tutela de urgência, a custear integralmente o tratamento, sem limitação de valores. (...) Diante disso, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que a ré, no prazo máximo de 5 dias úteis, custeie ou autorize o tratamento cirúrgico da autora, incluindo todos os procedimentos e OMPEs necessários, segundo indicação do Dr. Ricardo de Matos, CRO/DF 5280, no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite do valor da causa (id. 156212304). Irresignado, o recorrente alega que, muito embora a seguradora tenha autorizado parte dos procedimentos, determinados materiais não possuem cobertura obrigatória, de modo que não pode ser a agravante compelida a fornecer tais materiais. Defende, segundo laudo de profissional carreado aos autos, que os procedimentos e materiais pleiteados não são passíveis de cobertura, de modo que a negativa da Bradesco Saúde não é desarrazoada, mas encontra guarida em parecer técnico-científico. Pondera que, aludidas exclusões de cobertura — próteses customizadas, planejadas tridimensionalmente com auxílio softwares específicos e guias por meio de modelagem computacional e, alguns destes, sem registro ANVISA, constando apenas protocolos para licença de funcionamento da empresa produtora — são ratificadas em cláusulas constantes nas Condições gerais da apólice contratada. Argumenta que Órteses, Próteses e Materiais Especiais -OPME’S - constituem materiais de alto custo e cuja utilização deve ser ao máximo racionalizada, de sorte que criam-se mecanismos de controle para que médicos e hospitais não as utilizem de forma desenfreada e irresponsável. Defende que a multa fixada por descumprimento da determinação judicial é exorbitante. Pede, assim, a revogação da decisão atacada. Preparo regular (id. 46937196) É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). No caso em análise, vislumbro presentes os requisitos para antecipação da tutela recursal. Embora a parte agravada sustente que a cirurgia envolve a correção de dores cotidianas, não há demonstração de que o procedimento pleiteado seja urgente, de sorte que ausente o perigo na demora, razão pela qual pode a concessão da tutela vindicada aguardar a instrução probatória e a oitiva da parte adversa na origem. Ademais, a antecipação da tutela jurisdicional, dado o custo para a operadora do plano de saúde - cerca de R$170.000,00 (cento e setenta mil reais) -, é de natureza irreversível, especialmente diante da alegação da autora de que não possui condições sequer de arcar com as custas do processo. Por fim, quanto à probabilidade de provimento do recurso, a cirurgia requerida, especialmente os materiais solicitados pelo médico responsável, são de custo bastante elevado, e sem indicação de que listados no rol da ANS, havendo necessidade de instrução probatória na 1a instância a fim de se averiguar a real necessidade para a condição que acomete a requerente/agravada. No sentido exposto, os seguintes julgados deste TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS. ROL. ANS. LEI 14.454/2022. REQUISITOS. NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). 3.2. No caso em análise, os materiais indicados para realização da cirurgia não estão previstos nos Rol de Procedimentos. 4. A Lei no 14.454/2022 prevê a possibilidade de afastamento do rol de procedimentos desde que preenchidos diversos requisitos. Assim, necessária dilação probatória para que seja demonstrado o preenchido de todos os requisitos legais. Não sendo possível em sede de cognição sumária obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pretendido. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1691927, 07049348520238070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 4/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEFORMIDADE MAXILOMANDIBULAR E DISTÚRBIO DE ATM. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. Não demonstrada a probabilidade do direito, à míngua de evidência do tratamento em regime especial, a concessão da tutela de urgência não deve ser deferida. 2. A questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se a intervenção cirúrgica com prótese, prescrita à beneficiária, é imprescindível e objeto de cobertura. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (grifamos, Acórdão 1438174, 07277130520218070000, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2022, publicado no DJE: 12/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. REQUISITOS. INOBSERVÂNCIA. CIRURGIA. ORTOGNÁTICA. ODONTOLÓGICA. URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. ATOS PRATICADOS. INCOMPATIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. É necessário o preenchimento, concomitantemente, dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo para o deferimento de pedido de tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC. 2. É defeso o deferimento de pedido de antecipação de tutela se o ato praticado é incompatível com a urgência alegada e não há risco de morte ou de agravamento imediato dos sintomas apresentados pelo paciente. 3. Agravo conhecido e não provido. (Grifamos, Acórdão 1111749, 07064606320188070000, Relator: ANA CANTARINO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2018, publicado no DJE: 31/7/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Com essas considerações, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC) para suspender a decisão agravada. Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
785 Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0719692-69.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: SOFIA CAMPOS DE SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento contra decisão do Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga/DF que, nos autos de ação ordinária, deferiu a antecipação da tutela jurisdicional, com base nos seguintes fundamentos, in verbis: Trata-se ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer e pedido de tutela de urgência para obrigar a ré a autorizar o tratamento médico da autora, consistente no custeio de todas as despesas para a realização da cirurgia ortognática, mencionadas no relatório do Dr. Frederico Felipe Antônio de Oliveira Nascimento, CRODF-6298, decorrente de deformidade facial e disfunção tempero mandibular a que a autora está acometida, a qual possui consequências não apenas estéticas, mas que também causam-lhe dores no ouvido, pescoço, músculos e de cabeça, levando-a à dificuldade e limitações em sua vida social e profissional. Esclarece que a doença e o tratamento cirúrgico encontram-se elencados na lista de eventos e procedimentos obrigatórios da ANS e que a autora se encaixa em todas as exigências para a cobertura contratual. Contudo, a operadora teria imposto ao nosocômio um teto para a cobertura das despesas da cirurgia e dos demais materiais especiais (OPMEs), cujo valor não seria suficiente à cobertura integral do orçamento. À vista disso, em análise superficial do contrato, entendo que a operadora de saúde não pode estipular um teto para a cobertura contratual, em dissonância com as cláusulas contratuais. Por essa razão, estando o paciente sofrendo danos em razão de sua condição, entendo que não é o caso de retardamento, de modo que se justifica a concessão do pedido em sede de tutela de urgência de natureza antecipada. Em razão disso, e por entender que há urgência na realização da cirurgia em decorrência dos danos e limitações provocadas pela doença, pugna pela condenação da ré à obrigação de fazer, inclusive em sede de tutela de urgência, a custear integralmente o tratamento, sem limitação de valores. (...) Diante disso, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que a ré, no prazo máximo de 5 dias úteis, custeie ou autorize o tratamento cirúrgico da autora, incluindo todos os procedimentos e OMPEs necessários, segundo indicação do Dr. Ricardo de Matos, CRO/DF 5280, no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite do valor da causa (id. 156212304). Irresignado, o recorrente alega que, muito embora a seguradora tenha autorizado parte dos procedimentos, determinados materiais não possuem cobertura obrigatória, de modo que não pode ser a agravante compelida a fornecer tais materiais. Defende, segundo laudo de profissional carreado aos autos, que os procedimentos e materiais pleiteados não são passíveis de cobertura, de modo que a negativa da Bradesco Saúde não é desarrazoada, mas encontra guarida em parecer técnico-científico. Pondera que, aludidas exclusões de cobertura — próteses customizadas, planejadas tridimensionalmente com auxílio softwares específicos e guias por meio de modelagem computacional e, alguns destes, sem registro ANVISA, constando apenas protocolos para licença de funcionamento da empresa produtora — são ratificadas em cláusulas constantes nas Condições gerais da apólice contratada. Argumenta que Órteses, Próteses e Materiais Especiais -OPME’S - constituem materiais de alto custo e cuja utilização deve ser ao máximo racionalizada, de sorte que criam-se mecanismos de controle para que médicos e hospitais não as utilizem de forma desenfreada e irresponsável. Defende que a multa fixada por descumprimento da determinação judicial é exorbitante. Pede, assim, a revogação da decisão atacada. Preparo regular (id. 46937196) É a síntese do que interessa. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). No caso em análise, vislumbro presentes os requisitos para antecipação da tutela recursal. Embora a parte agravada sustente que a cirurgia envolve a correção de dores cotidianas, não há demonstração de que o procedimento pleiteado seja urgente, de sorte que ausente o perigo na demora, razão pela qual pode a concessão da tutela vindicada aguardar a instrução probatória e a oitiva da parte adversa na origem. Ademais, a antecipação da tutela jurisdicional, dado o custo para a operadora do plano de saúde - cerca de R$170.000,00 (cento e setenta mil reais) -, é de natureza irreversível, especialmente diante da alegação da autora de que não possui condições sequer de arcar com as custas do processo. Por fim, quanto à probabilidade de provimento do recurso, a cirurgia requerida, especialmente os materiais solicitados pelo médico responsável, são de custo bastante elevado, e sem indicação de que listados no rol da ANS, havendo necessidade de instrução probatória na 1a instância a fim de se averiguar a real necessidade para a condição que acomete a requerente/agravada. No sentido exposto, os seguintes julgados deste TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS. ROL. ANS. LEI 14.454/2022. REQUISITOS. NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). 3.2. No caso em análise, os materiais indicados para realização da cirurgia não estão previstos nos Rol de Procedimentos. 4. A Lei no 14.454/2022 prevê a possibilidade de afastamento do rol de procedimentos desde que preenchidos diversos requisitos. Assim, necessária dilação probatória para que seja demonstrado o preenchido de todos os requisitos legais. Não sendo possível em sede de cognição sumária obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pretendido. 4. Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida. (Acórdão 1691927, 07049348520238070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 4/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEFORMIDADE MAXILOMANDIBULAR E DISTÚRBIO DE ATM. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. Não demonstrada a probabilidade do direito, à míngua de evidência do tratamento em regime especial, a concessão da tutela de urgência não deve ser deferida. 2. A questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se a intervenção cirúrgica com prótese, prescrita à beneficiária, é imprescindível e objeto de cobertura. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (grifamos, Acórdão 1438174, 07277130520218070000, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2022, publicado no DJE: 12/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. REQUISITOS. INOBSERVÂNCIA. CIRURGIA. ORTOGNÁTICA. ODONTOLÓGICA. URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. ATOS PRATICADOS. INCOMPATIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. É necessário o preenchimento, concomitantemente, dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo para o deferimento de pedido de tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC. 2. É defeso o deferimento de pedido de antecipação de tutela se o ato praticado é incompatível com a urgência alegada e não há risco de morte ou de agravamento imediato dos sintomas apresentados pelo paciente. 3. Agravo conhecido e não provido. (Grifamos, Acórdão 1111749, 07064606320188070000, Relator: ANA CANTARINO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/7/2018, publicado no DJE: 31/7/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Com essas considerações, DEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal/efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, segunda parte, CPC) para suspender a decisão agravada. Publique-se. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao Juízo de 1a instância. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator