Tribunal: TJDFT
Processo: 0705175-59.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0705175-59.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JULIANA APARECIDA OLIVEIRA DE PAULA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por JULIANA APARECIDA OLIVEIRA DE PAULA contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, que indeferiu a tutela de urgência, que objetivada liminarmente o fornecimento de prótese importada customizada TMJ Concepts, bem como o custeio das despesas com procedimento de cirurgia. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que a não autorização do pedido se deu exclusivamente em relação ao fornecimento das próteses, e não em relação a realização da cirurgia. Afirma que há previsão para a realização do procedimento pela ANS, uma vez que este se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde RN n. 428/2017, entretanto, a prótese não teria sido aprovada, apesar de ser fundamental e essencial para a cirurgia Ressalta o art. 17, parágrafo único, VII, da RN 465/2021 assegura a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. Aduz que o OPME, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, tem cobertura obrigatória. Assevera que que a prótese requerida está intrinsicamente ligada ao procedimento cirúrgico de reconstrução total da mandíbula, e, portanto, possui expressa cobertura pela legislação vigente. Requer liminarmente a reforma da decisão, e no mérito a sua confirmação. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos, não vislumbro o preenchimento de tais requisitos, pois o tratamento solicitado não está previsto no rol taxativo de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS. Logo, somente excepcionalmente poderia lhe ser imposto o fornecimento, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim, para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol, o autor teria que demonstrar, no mínimo: (1) a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos previstos pela ANS; (2) a eficácia do tratamento solicitado à luz da medicina baseada em evidências; e (3) a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Analisando-se os autos, verifica-se que, não obstante a previsão do art. 17, parágrafo único, VII da RN 465/2021, assegurar a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, tais materiais, contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizadas e/ou registradas, e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no art. 8o, III, da RN 465/2021. No entanto, a prótese requerida pela autora não possui regulamentação e/ou registro na Anvisa, sendo importante enfatizar que os planos de saúde não são obrigados a fornecer nem arcar com os custos de tratamentos, fora as exceções já elencadas no EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, pelo STJ. Apesar das justificativas apresentadas em relatório médico de ID 1483918871 - pág. 4/7, demonstrando a superioridade funcional da prótese requerida, é importante destacar que há no mercado nacional, inclusive com registro na Anvisa, prótese que exerce a função necessária para solucionar as limitações articulares da agravante, apesar de possuir qualidade inferior. De fato, as peculiaridades do caso demandam dilação probatória, inclusive para avaliar o caráter imprescindível da prótese TMJ Concepts, ademais, não está demonstrado nos autos a urgência ou emergência da realização da cirurgia, o que por si só afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pelo indeferimento do pedido liminar. Desta forma, estão ausentes os requisitos necessários para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar e mantenho decisão agravada. Comunique-se ao juízo. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0705175-59.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JULIANA APARECIDA OLIVEIRA DE PAULA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por JULIANA APARECIDA OLIVEIRA DE PAULA contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, que indeferiu a tutela de urgência, que objetivada liminarmente o fornecimento de prótese importada customizada TMJ Concepts, bem como o custeio das despesas com procedimento de cirurgia. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que a não autorização do pedido se deu exclusivamente em relação ao fornecimento das próteses, e não em relação a realização da cirurgia. Afirma que há previsão para a realização do procedimento pela ANS, uma vez que este se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde RN n. 428/2017, entretanto, a prótese não teria sido aprovada, apesar de ser fundamental e essencial para a cirurgia Ressalta o art. 17, parágrafo único, VII, da RN 465/2021 assegura a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. Aduz que o OPME, cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, tem cobertura obrigatória. Assevera que que a prótese requerida está intrinsicamente ligada ao procedimento cirúrgico de reconstrução total da mandíbula, e, portanto, possui expressa cobertura pela legislação vigente. Requer liminarmente a reforma da decisão, e no mérito a sua confirmação. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos, não vislumbro o preenchimento de tais requisitos, pois o tratamento solicitado não está previsto no rol taxativo de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS. Logo, somente excepcionalmente poderia lhe ser imposto o fornecimento, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Assim, para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol, o autor teria que demonstrar, no mínimo: (1) a inexistência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos previstos pela ANS; (2) a eficácia do tratamento solicitado à luz da medicina baseada em evidências; e (3) a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. Analisando-se os autos, verifica-se que, não obstante a previsão do art. 17, parágrafo único, VII da RN 465/2021, assegurar a cobertura obrigatória às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, tais materiais, contemplados pelo Rol possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizadas e/ou registradas, e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, conforme disposto no art. 8o, III, da RN 465/2021. No entanto, a prótese requerida pela autora não possui regulamentação e/ou registro na Anvisa, sendo importante enfatizar que os planos de saúde não são obrigados a fornecer nem arcar com os custos de tratamentos, fora as exceções já elencadas no EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, pelo STJ. Apesar das justificativas apresentadas em relatório médico de ID 1483918871 - pág. 4/7, demonstrando a superioridade funcional da prótese requerida, é importante destacar que há no mercado nacional, inclusive com registro na Anvisa, prótese que exerce a função necessária para solucionar as limitações articulares da agravante, apesar de possuir qualidade inferior. De fato, as peculiaridades do caso demandam dilação probatória, inclusive para avaliar o caráter imprescindível da prótese TMJ Concepts, ademais, não está demonstrado nos autos a urgência ou emergência da realização da cirurgia, o que por si só afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pelo indeferimento do pedido liminar. Desta forma, estão ausentes os requisitos necessários para o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar e mantenho decisão agravada. Comunique-se ao juízo. Intime-se o agravado para apresentar contrarrazões. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator