Tribunal: TJDFT
Processo: 0701961-60.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0701961-60.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: SULAMITA PAIVA FERREIRA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 143390939, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer proposta por SULAMITA PAIVA FERREIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, internação hospitalar, anestesia geral e do material indicado na solicitação médica, nos seguintes termos: “Recolhidas as custas iniciais, tem-se por prejudicado o pedido de gratuidade de Justiça. Altere-se o cadastrado. A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental, uma vez que pleiteia, desde já, a concessão do pedido final. Em análise aos documentos e aos argumentos apresentados, verifico a presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência. A autora foi diagnosticada com “severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido), devido a reabsorção severa em Mandíbula”, tendo sido apontado no laudo médico de ID Num. 142974451, a necessidade, com URGÊNCIA, de realização de “Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo, Osteotomias alvéolo-palatinas, para diminuir sua dor e sofrimento”. A relação contratual existente entre as partes foi demonstrada pela carteirinha do plano de saúde (ID Num. 142974449 - Pág. 1) e o e-mail de ID Num. 142974454 aponta a negativa do plano de saúde réu. A recusa na cobertura do procedimento mostra-se, em princípio, ilícita porquanto este tem caráter de urgência, considerando o relatório médico e a necessidade do procedimento cirúrgico. Assim, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, verifica-se a possibilidade de perigo de dano à autora caso não se realize o procedimento, uma vez que é direito inerente ao ser humano viver com dignidade, o que inclui o aspecto de saúde. A autora comprovou sua doença e a necessidade do procedimento médico de urgência, não sendo razoável impedir a realização dos procedimentos com a indicação de tratamento alternativo não indicado pelo médico que acompanha a parte autora. Ademais, não se vislumbra perigo de irreversibilidade do provimento antecipatório, uma vez que, se eventual decisão final for desfavorável ao autor, poderá a ré pleitear o ressarcimento dos prejuízos experimentados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, internação hospitalar, anestesia geral e do material indicado na solicitação médica de ID Num. 142974452, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada provisoriamente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual condenação em perdas e danos. Cite-se a parte requerida para contestar em 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial. Advirta-se a requerida que deverá em contestação declinar se pretende produzir provas, indicando-as pormenorizadamente, se o caso. Caso o mandado de citação do réu retorne sem cumprimento, determino, desde já, à Secretaria, que proceda a consulta de endereços por meio dos sistemas disponíveis neste Juízo. Com as respostas, intime-se a parte autora para promover o andamento do feito, indicando os endereços ainda não diligenciados e requerendo o que entender de direito, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de extinção. Decorrido in albis, aguarde-se pelo prazo do art. 485, III, do CPC e, após, intime-se pessoalmente a parte autora, na forma do § 1o do mesmo dispositivo legal.” A agravante-ré alega que o procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo é de caráter eletivo e não de urgência. Argumenta que a emergência não está configurada, uma vez que os exames apresentados possuem data de diagnóstico em setembro de 2022 e a ação somente foi ajuizada em novembro de 2022, quase dois meses depois, ou seja, não há risco imediato de vida ou dano irreparável. Assevera que a assistência odontológica, prevista no contrato, compreende consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no rol de procedimentos e eventos em saúde, não havendo previsão para o procedimento cirúrgico solicitado. Aduz que, em se tratando de pleito inerente a segmentação odontológica e estando ausente o imperativo clínico exigido pelo art. 19, inciso IX, parágrafo 1o, incisos I e II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, não há que se falar em deferimento do pedido da agravada-autora. Defende que as reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são consideradas procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica, sem apresentar cobertura obrigatória pela segmentação hospitalar. Requer a concessão do efeito suspensivo para sobrestar a r. decisão agravada até o julgamento do mérito do agravo. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e revogar a tutela provisória de urgência. Preparo (id. 42935792). É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. A agravada-autora é beneficiária do plano de saúde prestado pela agravante-ré, na categoria ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (id. 142974449, autos originários). A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Analisando os autos, extrai-se do relatório do cirurgião buco-maxilo-facial emitido em 8/11/2022 que a agravada-autora, com 51 anos, é portadora de “CID 10: Código C.I.D.: K07.6 + K07.2 + K08.2 (Disfunção das ATM ́s + Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes)” e “apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula” (id. 142974451, autos originários). Na sequência, o relatório informou que “a paciente necessita com URGÊNCIA da realização Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila com Prótese e ou enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeira e irreversíveis com perda óssea dos ossos maxilares remanescentes” (id. 142974451, autos originários). O pedido de autorização do procedimento foi solicitado e negado pela agravante-ré conforme justificativas constantes do e-mail acostado (id. 142974454, autos originários). Havendo laudo e relatório do cirurgião-dentista assistente demonstrando a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico, constatando a gravidade do quadro clínico da paciente, está demonstrada a probabilidade do direito vindicado. A cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência evidenciada no laudo e na solicitação do pedido do cirurgião-dentista assistente. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. A alegação da agravante-autora de que os procedimentos solicitados prescindem de execução sob internação hospitalar, podendo ser realizados no consultório do cirurgião-dentista, e por isso, não estariam cobertos pelo plano de saúde, não está amparada em prova inequívoca. Diante da prescrição do cirurgião assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. A jurisprudência do eg. STJ destaca "ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). Ademais, prescrito pelo cirurgião responsável pelo tratamento da agravada-autora, a realização do procedimento cirúrgico dever ser realizado em caráter de urgência, devido à gravidade do seu estado de saúde. Conforme solicitação de cirurgia, “o procedimento cirúrgico será realizado sob anestesia geral e requer internação hospitalar com previsão de 24 horas sem necessidade de UTI” (id. 142974452, autos originários). Ademais, não incumbe à agravante-ré decidir se o procedimento cirúrgico deve ser realizado no consultório do cirurgião assistente ou em hospital. As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. Assim, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 27 de janeiro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0701961-60.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: SULAMITA PAIVA FERREIRA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 143390939, autos originários) que, na ação de obrigação de fazer proposta por SULAMITA PAIVA FERREIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 horas, autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, internação hospitalar, anestesia geral e do material indicado na solicitação médica, nos seguintes termos: “Recolhidas as custas iniciais, tem-se por prejudicado o pedido de gratuidade de Justiça. Altere-se o cadastrado. A tutela provisória em caráter de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em análise, verifico que a natureza de seu pedido tem caráter antecipatório incidental, uma vez que pleiteia, desde já, a concessão do pedido final. Em análise aos documentos e aos argumentos apresentados, verifico a presença dos pressupostos para deferimento da tutela de urgência. A autora foi diagnosticada com “severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido), devido a reabsorção severa em Mandíbula”, tendo sido apontado no laudo médico de ID Num. 142974451, a necessidade, com URGÊNCIA, de realização de “Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo, Osteotomias alvéolo-palatinas, para diminuir sua dor e sofrimento”. A relação contratual existente entre as partes foi demonstrada pela carteirinha do plano de saúde (ID Num. 142974449 - Pág. 1) e o e-mail de ID Num. 142974454 aponta a negativa do plano de saúde réu. A recusa na cobertura do procedimento mostra-se, em princípio, ilícita porquanto este tem caráter de urgência, considerando o relatório médico e a necessidade do procedimento cirúrgico. Assim, em observância ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, verifica-se a possibilidade de perigo de dano à autora caso não se realize o procedimento, uma vez que é direito inerente ao ser humano viver com dignidade, o que inclui o aspecto de saúde. A autora comprovou sua doença e a necessidade do procedimento médico de urgência, não sendo razoável impedir a realização dos procedimentos com a indicação de tratamento alternativo não indicado pelo médico que acompanha a parte autora. Ademais, não se vislumbra perigo de irreversibilidade do provimento antecipatório, uma vez que, se eventual decisão final for desfavorável ao autor, poderá a ré pleitear o ressarcimento dos prejuízos experimentados. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, internação hospitalar, anestesia geral e do material indicado na solicitação médica de ID Num. 142974452, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada provisoriamente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual condenação em perdas e danos. Cite-se a parte requerida para contestar em 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial. Advirta-se a requerida que deverá em contestação declinar se pretende produzir provas, indicando-as pormenorizadamente, se o caso. Caso o mandado de citação do réu retorne sem cumprimento, determino, desde já, à Secretaria, que proceda a consulta de endereços por meio dos sistemas disponíveis neste Juízo. Com as respostas, intime-se a parte autora para promover o andamento do feito, indicando os endereços ainda não diligenciados e requerendo o que entender de direito, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de extinção. Decorrido in albis, aguarde-se pelo prazo do art. 485, III, do CPC e, após, intime-se pessoalmente a parte autora, na forma do § 1o do mesmo dispositivo legal.” A agravante-ré alega que o procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo é de caráter eletivo e não de urgência. Argumenta que a emergência não está configurada, uma vez que os exames apresentados possuem data de diagnóstico em setembro de 2022 e a ação somente foi ajuizada em novembro de 2022, quase dois meses depois, ou seja, não há risco imediato de vida ou dano irreparável. Assevera que a assistência odontológica, prevista no contrato, compreende consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no rol de procedimentos e eventos em saúde, não havendo previsão para o procedimento cirúrgico solicitado. Aduz que, em se tratando de pleito inerente a segmentação odontológica e estando ausente o imperativo clínico exigido pelo art. 19, inciso IX, parágrafo 1o, incisos I e II da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, não há que se falar em deferimento do pedido da agravada-autora. Defende que as reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são consideradas procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica, sem apresentar cobertura obrigatória pela segmentação hospitalar. Requer a concessão do efeito suspensivo para sobrestar a r. decisão agravada até o julgamento do mérito do agravo. No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e revogar a tutela provisória de urgência. Preparo (id. 42935792). É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Segundo o art. 300, caput, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo. A agravada-autora é beneficiária do plano de saúde prestado pela agravante-ré, na categoria ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (id. 142974449, autos originários). A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do STJ. Analisando os autos, extrai-se do relatório do cirurgião buco-maxilo-facial emitido em 8/11/2022 que a agravada-autora, com 51 anos, é portadora de “CID 10: Código C.I.D.: K07.6 + K07.2 + K08.2 (Disfunção das ATM ́s + Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes)” e “apresenta um quadro severo de disfunção da ATM (com dores fortíssimas e contínuas na região anterior ao ouvido) devido a reabsorção severa em Mandíbula” (id. 142974451, autos originários). Na sequência, o relatório informou que “a paciente necessita com URGÊNCIA da realização Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila com Prótese e ou enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeira e irreversíveis com perda óssea dos ossos maxilares remanescentes” (id. 142974451, autos originários). O pedido de autorização do procedimento foi solicitado e negado pela agravante-ré conforme justificativas constantes do e-mail acostado (id. 142974454, autos originários). Havendo laudo e relatório do cirurgião-dentista assistente demonstrando a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico, constatando a gravidade do quadro clínico da paciente, está demonstrada a probabilidade do direito vindicado. A cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência evidenciada no laudo e na solicitação do pedido do cirurgião-dentista assistente. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, estão configurados os requisitos acima elencados para concessão da tutela provisória de urgência. A alegação da agravante-autora de que os procedimentos solicitados prescindem de execução sob internação hospitalar, podendo ser realizados no consultório do cirurgião-dentista, e por isso, não estariam cobertos pelo plano de saúde, não está amparada em prova inequívoca. Diante da prescrição do cirurgião assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. A jurisprudência do eg. STJ destaca "ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). Ademais, prescrito pelo cirurgião responsável pelo tratamento da agravada-autora, a realização do procedimento cirúrgico dever ser realizado em caráter de urgência, devido à gravidade do seu estado de saúde. Conforme solicitação de cirurgia, “o procedimento cirúrgico será realizado sob anestesia geral e requer internação hospitalar com previsão de 24 horas sem necessidade de UTI” (id. 142974452, autos originários). Ademais, não incumbe à agravante-ré decidir se o procedimento cirúrgico deve ser realizado no consultório do cirurgião assistente ou em hospital. As operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado. Isso porque o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. Assim, o exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados evidencia que não se encontram presentes os requisitos necessários para sobrestar a eficácia da r. decisão agravada. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 27 de janeiro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora