Tribunal: TJDFT
Processo: 0723019-22.2023.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0723019-22.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARCIO EDUARDO CAIXETA BORGES DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 1a Vara Cível de Sobradinho que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência nos autos de no 0705185-85.2023.8.07.0006, ID no 159087984. 2. Em suas razões, a agravante, em suma, defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários para a tutela provisória de urgência concedida em favor do agravado, cuja decisão deve ter os efeitos imediatamente suspensos, sob pena de lhe causar dano grave, de difícil ou impossível reparação. 3. Esclarece que não há previsão contratual para o uso dos insumos prescritos ao agravado, uma vez que também não constam no procedimento específico que foi validado pela operadora, pois o material usualmente é autorizado para Ecodopplercardiograma Intracardiaco (EIC). 4. Argumenta que o contrato celebrado entre as partes exclui, expressamente, a obrigatoriedade de prestar serviço de todos os procedimentos que não constam no rol respectivo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta pela decisão recorrida até o julgamento do mérito, com a sua consequente reforma. 6. Preparo (ID no 47720445, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 10. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o qual compreende: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; [...]” 11. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. Os documentos que instruíram a petição inicial e as próprias informações prestadas pela agravante na origem, em sede de contestação, denotam a eficácia do insumo solicitado para o procedimento indicado ao agravado (ID no 156689782), autorizado pela ANVISA. 16. Conforme ponderado na decisão recorrida, o catéter solicitado pelo médico que acompanha o agravado não possui caráter experimental ou tem o uso não reconhecido, tanto que a agravante esclareceu que normalmente é autorizado para a realização de Ecodopplercardiograma Intracardiaco (EIC). 17. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravado (Miocardiopatia Grave), não pode recusar o procedimento indicado pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, pois este não é exaustivo e cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento e insumos necessários para ser adequadamente realizado. 18. Não há elementos documentais ou justificativa suficiente para afastar a determinação constante na decisão recorrida, uma vez que a ausência de realização do procedimento poderá prejudicar a identificação e o tratamento adequado do problema de saúde do agravado, nos termos do relatório médico que instrui a petição inicial. 19. Por essas razões, ao menos neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado (CPC, art. 995, parágrafo único). DISPOSITIVO 20. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 21. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 22. Comunique-se à 1a Vara Cível de Sobradinho, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 23. Oportunamente, retornem-me os autos. 24. Publique-se. Brasília, DF, 13 de junho de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0723019-22.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARCIO EDUARDO CAIXETA BORGES DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 1a Vara Cível de Sobradinho que, em ação de conhecimento, deferiu a tutela provisória de urgência nos autos de no 0705185-85.2023.8.07.0006, ID no 159087984. 2. Em suas razões, a agravante, em suma, defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários para a tutela provisória de urgência concedida em favor do agravado, cuja decisão deve ter os efeitos imediatamente suspensos, sob pena de lhe causar dano grave, de difícil ou impossível reparação. 3. Esclarece que não há previsão contratual para o uso dos insumos prescritos ao agravado, uma vez que também não constam no procedimento específico que foi validado pela operadora, pois o material usualmente é autorizado para Ecodopplercardiograma Intracardiaco (EIC). 4. Argumenta que o contrato celebrado entre as partes exclui, expressamente, a obrigatoriedade de prestar serviço de todos os procedimentos que não constam no rol respectivo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta pela decisão recorrida até o julgamento do mérito, com a sua consequente reforma. 6. Preparo (ID no 47720445, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I). 9. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 10. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o qual compreende: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; [...]” 11. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 12. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 13. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 14. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 15. Os documentos que instruíram a petição inicial e as próprias informações prestadas pela agravante na origem, em sede de contestação, denotam a eficácia do insumo solicitado para o procedimento indicado ao agravado (ID no 156689782), autorizado pela ANVISA. 16. Conforme ponderado na decisão recorrida, o catéter solicitado pelo médico que acompanha o agravado não possui caráter experimental ou tem o uso não reconhecido, tanto que a agravante esclareceu que normalmente é autorizado para a realização de Ecodopplercardiograma Intracardiaco (EIC). 17. Se a agravante tem cobertura para a enfermidade do agravado (Miocardiopatia Grave), não pode recusar o procedimento indicado pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da ANS, pois este não é exaustivo e cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento e insumos necessários para ser adequadamente realizado. 18. Não há elementos documentais ou justificativa suficiente para afastar a determinação constante na decisão recorrida, uma vez que a ausência de realização do procedimento poderá prejudicar a identificação e o tratamento adequado do problema de saúde do agravado, nos termos do relatório médico que instrui a petição inicial. 19. Por essas razões, ao menos neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado (CPC, art. 995, parágrafo único). DISPOSITIVO 20. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 21. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 22. Comunique-se à 1a Vara Cível de Sobradinho, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 23. Oportunamente, retornem-me os autos. 24. Publique-se. Brasília, DF, 13 de junho de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO