Tribunal: TJDFT
Processo: 0740978-06.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-05

Ementa:
Vistos, etc... Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por BIANCA MENDES DA SILVA, deferiu a tutela de urgência requerida, “para determinar que a requerida autorize e custeie a realização de terapia de pressão negativa – cirúrgica e terapia de pressão negativa - ambulatorial, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos termos prescritos pela médica coloproctologista que assiste a autora, Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF 25808. A autorização e início dos serviços deverá ocorrer no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”. Segundo a Agravante, “a solicitação do autor não preenche os critérios da DUT n. 148, uma vez que, conforme relatório do médico solicitante, trata-se de outra indicação (Síndrome de Fournier)”. Aduz, ainda, ser exíguo o prazo para cumprimento da liminar e desproporcional a multa aplicada. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para o indeferimento da tutela requerida pela autora. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada pedido de tutela de urgência, movida por BIANCA MENDES DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, por meio da qual requer, em sede de antecipação de tutela, “(...) que a ré autorize e custeie a realização de terapia de pressão negativa – cirúrgica e terapia de pressão negativa - ambulatorial, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos exatos termos prescritos pela médica coloproctologista que acompanha a autora, Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF 25808”. Narra a autora que é segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada com Síndrome de Fournier por fístula anal, com sinais de sepse. Em razão disso, a sua médica assistente (Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF: 25808) relatou que a “Paciente teve que ampliar o tratamento com outro tipo de antibiótico, pois a secreção ainda abundante acumulando se nos espaços dos glúteos. Com isso necessário mais tempo de internação devido infecções, para as trocas de curativos e de antibiótico, onde pode ser resolvido esse tempo e transtorno, se a mesma conseguisse o curativo a vácuo. Mantém risco para novo quadro séptico, consequentemente a infecção generalizada e morte. Já realizado duas solicitações médica ao plano de saúde, mas sempre com negativa.” Relata a autora que, a despeito da imprescindibilidade do tratamento médico e do pedido autoral, o Plano de Saúde NEGOU O FORNECIMENTO, com a seguinte justificativa: “O deferimento do procedimento terapia pressão negativa , nos termos da Resolução Normativa - RN no 465 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização no 148 , o que, no caso, não ocorre, conforme relatório do médico solicitante que informa que trata-se de outra indicação (síndrome de fournier), indicação que não consta na diretriz que regulamenta a cobertura pelo plano de saúde para o procedimento descrito. Favorável ao código 30101239 Curativo ESPECIAL SOB ANESTESIA.”. Decido. Verifico que pretensão autoral se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Primeiramente, destaco que a relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição da Súmula 608 do STJ. A autora comprova sua vinculação ao Plano de Saúde, na condição de paciente e consumidor, a partir da carteirinha do plano (ID 170314506). No caso dos autos HOUVE NEGATIVA PARCIAL DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. A autora apresenta o fundamento da sua pretensão em relatório médico de profissional que a assiste, com especialidade médica compatível com o tratamento, e que indicou de modo expresso o tratamento ou fármacos necessários à intervenção, consoante ID 170314507 e ID 170314508. A requerente, além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, comprovou, documentalmente, a relevância da fundamentação, calcada em expressa recomendação médica. Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Este Juízo não desconhece o Julgamento do STJ, constante dos EREsp 1886929 EREsp 1889704 que, por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses acerca da concessão de procedimentos não previstos no ROL da ANS: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS NO CASO, restou evidenciado que o tratamento reclamado pela autora é o adequado ao seu quadro de saúde e se mostra essencial e urgente, sob pena de complicações elevadas ao seu precário quadro de saúde. Ademais, o tratamento não se caracteriza como experimental, mas como alternativa única à proteção da vida da paciente. Portanto, em cognição sumária e não exauriente, tenho que se mostra ilegítima a recusa da operadora ré em autorizar o procedimento médico prescrito, de modo que se afigura necessária a providência liminar, sob pena de prejuízo irreparável e ineficácia máxima da tutela final. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, para determinar que a REQUERIDA autorize e custeie a realização de terapia de pressão negativa – cirúrgica e terapia de pressão negativa - ambulatorial, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos termos prescritos pela médica coloproctologista que assiste a autora, Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF 25808. A autorização e início dos serviços deverá ocorrer no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – art. 300 do CPC. No caso, tenho que a referida decisão a quo deve prevalecer, pois relevantes os fundamentos invocados na ação principal pela autora de que é beneficiária do plano de saúde e faz jus ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (terapia de pressão negativa), a fim de reduzir o tempo de tratamento da Síndrome de Fournier por fístula anal. Cuida-se de tratamento previsto expressamente no rol da ANS e, embora o Agravante alegue não atendimento à DUT 148, que prevê a cobertura obrigatória para portadores de diabete, a recusa é indevida, pois “não existe nessa norma exclusão na hipótese de quadros clínicos específicos, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde” (07130582520218070001, Rel. Des. LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, julgado em 15/6/2022, DJe 1/7/2022). Ademais, o relatório médico atesta a urgência da medida, dado o risco para a vida da paciente, ao passo que não há risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido de Autora se reverte em pecúnia. Quanto ao prazo para cumprimento da obrigação e ao valor da multa aplicada em caso de descumprimento, não vislumbro urgência que justifique o afastamento da medida, porquanto o valor não foi definitivamente fixado e ainda não há procedimento visando a execução da multa, ao passo que se cuida de matéria não sujeita a preclusão. Pelo exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE LIMINAR RECURSAL. Prossiga-se em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 3 de outubro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc... Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão que, em ação cominatória ajuizada por BIANCA MENDES DA SILVA, deferiu a tutela de urgência requerida, “para determinar que a requerida autorize e custeie a realização de terapia de pressão negativa – cirúrgica e terapia de pressão negativa - ambulatorial, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos termos prescritos pela médica coloproctologista que assiste a autora, Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF 25808. A autorização e início dos serviços deverá ocorrer no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”. Segundo a Agravante, “a solicitação do autor não preenche os critérios da DUT n. 148, uma vez que, conforme relatório do médico solicitante, trata-se de outra indicação (Síndrome de Fournier)”. Aduz, ainda, ser exíguo o prazo para cumprimento da liminar e desproporcional a multa aplicada. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para o indeferimento da tutela requerida pela autora. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada pedido de tutela de urgência, movida por BIANCA MENDES DA SILVA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, por meio da qual requer, em sede de antecipação de tutela, “(...) que a ré autorize e custeie a realização de terapia de pressão negativa – cirúrgica e terapia de pressão negativa - ambulatorial, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos exatos termos prescritos pela médica coloproctologista que acompanha a autora, Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF 25808”. Narra a autora que é segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada com Síndrome de Fournier por fístula anal, com sinais de sepse. Em razão disso, a sua médica assistente (Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF: 25808) relatou que a “Paciente teve que ampliar o tratamento com outro tipo de antibiótico, pois a secreção ainda abundante acumulando se nos espaços dos glúteos. Com isso necessário mais tempo de internação devido infecções, para as trocas de curativos e de antibiótico, onde pode ser resolvido esse tempo e transtorno, se a mesma conseguisse o curativo a vácuo. Mantém risco para novo quadro séptico, consequentemente a infecção generalizada e morte. Já realizado duas solicitações médica ao plano de saúde, mas sempre com negativa.” Relata a autora que, a despeito da imprescindibilidade do tratamento médico e do pedido autoral, o Plano de Saúde NEGOU O FORNECIMENTO, com a seguinte justificativa: “O deferimento do procedimento terapia pressão negativa , nos termos da Resolução Normativa - RN no 465 (art. 3o, inciso II) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização no 148 , o que, no caso, não ocorre, conforme relatório do médico solicitante que informa que trata-se de outra indicação (síndrome de fournier), indicação que não consta na diretriz que regulamenta a cobertura pelo plano de saúde para o procedimento descrito. Favorável ao código 30101239 Curativo ESPECIAL SOB ANESTESIA.”. Decido. Verifico que pretensão autoral se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Primeiramente, destaco que a relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição da Súmula 608 do STJ. A autora comprova sua vinculação ao Plano de Saúde, na condição de paciente e consumidor, a partir da carteirinha do plano (ID 170314506). No caso dos autos HOUVE NEGATIVA PARCIAL DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. A autora apresenta o fundamento da sua pretensão em relatório médico de profissional que a assiste, com especialidade médica compatível com o tratamento, e que indicou de modo expresso o tratamento ou fármacos necessários à intervenção, consoante ID 170314507 e ID 170314508. A requerente, além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, comprovou, documentalmente, a relevância da fundamentação, calcada em expressa recomendação médica. Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano. Os artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida. Este Juízo não desconhece o Julgamento do STJ, constante dos EREsp 1886929 EREsp 1889704 que, por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses acerca da concessão de procedimentos não previstos no ROL da ANS: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS NO CASO, restou evidenciado que o tratamento reclamado pela autora é o adequado ao seu quadro de saúde e se mostra essencial e urgente, sob pena de complicações elevadas ao seu precário quadro de saúde. Ademais, o tratamento não se caracteriza como experimental, mas como alternativa única à proteção da vida da paciente. Portanto, em cognição sumária e não exauriente, tenho que se mostra ilegítima a recusa da operadora ré em autorizar o procedimento médico prescrito, de modo que se afigura necessária a providência liminar, sob pena de prejuízo irreparável e ineficácia máxima da tutela final. Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, para determinar que a REQUERIDA autorize e custeie a realização de terapia de pressão negativa – cirúrgica e terapia de pressão negativa - ambulatorial, com todos os materiais e equipamentos necessários para tanto, nos termos prescritos pela médica coloproctologista que assiste a autora, Dra. Larissa Martins Peluso, CRM-DF 25808. A autorização e início dos serviços deverá ocorrer no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – art. 300 do CPC. No caso, tenho que a referida decisão a quo deve prevalecer, pois relevantes os fundamentos invocados na ação principal pela autora de que é beneficiária do plano de saúde e faz jus ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (terapia de pressão negativa), a fim de reduzir o tempo de tratamento da Síndrome de Fournier por fístula anal. Cuida-se de tratamento previsto expressamente no rol da ANS e, embora o Agravante alegue não atendimento à DUT 148, que prevê a cobertura obrigatória para portadores de diabete, a recusa é indevida, pois “não existe nessa norma exclusão na hipótese de quadros clínicos específicos, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde” (07130582520218070001, Rel. Des. LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, julgado em 15/6/2022, DJe 1/7/2022). Ademais, o relatório médico atesta a urgência da medida, dado o risco para a vida da paciente, ao passo que não há risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido de Autora se reverte em pecúnia. Quanto ao prazo para cumprimento da obrigação e ao valor da multa aplicada em caso de descumprimento, não vislumbro urgência que justifique o afastamento da medida, porquanto o valor não foi definitivamente fixado e ainda não há procedimento visando a execução da multa, ao passo que se cuida de matéria não sujeita a preclusão. Pelo exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE LIMINAR RECURSAL. Prossiga-se em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 3 de outubro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator