Tribunal: TJDFT
Processo: 0705681-35.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0705681-35.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CARMEM REGINA GONCALO RODRIGUES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão proferida nos autos da ação pelo procedimento comum no 0700756-75.2023.8.07.0006 que concedeu a tutela de urgência postulada pela autora CARMEM REGINA GONÇALO RODRIGUES para determinar que o plano de saúde autorize o tratamento e a realização dos procedimentos “1X OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)” incluindo-se a internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia e todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica/odontológica, em no máximo 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitados a R$ 50.000,00 (Id 147313037 - origem). Defende a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Sustenta que foi constatada divergência técnica sobre os procedimentos e os materiais exigidos para a realização do tratamento, especialmente no que tange à execução necessária em ambiente hospitalar, com aplicação de anestesia geral. Aduz que a segmentação do plano de saúde (Ambulatorial + Hospital com Obstetrícia) não cobre procedimentos e materiais da segmentação odontológica que prescindem de internação hospitalar. Discorre que diante de divergência, em cumprimento à Resolução 424/2017 da ANS, foi instaurada Junta Odontológica formada pelos cirurgiões-dentistas, assistente da autora e do plano de saúde (auditor), e por um terceiro, desempatador, cujo parecer final foi no sentido de que os procedimentos não necessitam de execução sob internação hospitalar, podendo ser realizados em consultório, de modo a deslocar a cobertura para a segmentação odontológica, não contratualmente coberta, de modo a afastar a probabilidade do direito. Consigna que também houve divergência quanto aos materiais solicitados. Sustenta que a recusa amparou-se não apenas na divergência quanto aos procedimentos e aos materiais, mas também pela ausência de cobertura na segmentação de plano odontológico, sem qualquer necessidade a ensejar sua realização em ambiente hospitalar. Destaca que os honorários do cirurgião-dentista e os materiais sequer estão cobertos pelo plano contratado. Assevera inexistir urgência em razão do caráter eletivo da cirurgia de caráter odontológico. Argumenta ser exíguo o prazo para cumprimento da obrigação, bem como desproporcional a multa diária arbitrada. Requer a concessão de efeito suspensivo ante a necessidade de arcar com os custos de procedimento e materiais não cobertos pelo plano contratado. No mérito, requer a reforma da decisão recorrida para indeferir a tutela de urgência em razão da inexistência de cobertura ou, subsidiariamente, para estender o prazo para cumprimento da obrigação e excluir ou reduzir a multa fixada. Preparo recolhido (Id 43746084). É o relatório. DECIDO. Imprimindo análise sumária, admissível nesta sede recursal, observa-se que merece ser deferido o efeito suspensivo pleiteado. Isso porque se vislumbra risco de dano grave ou de difícil reparação ao agravante, bem como risco ao resultado útil ao presente recurso, caso não se suspenda os efeitos da decisão recorrida, uma vez que acarretaria a realização do tratamento e da cirurgia em hospital, incluindo-se a anestesia e os materiais necessários ao procedimento, mediante pagamento dos custos necessários, em que pese ainda haver relevante controvérsia quanto à cobertura contratual. Quanto ao ponto, destaca-se ser necessária uma análise mais profunda da questão fático-jurídica, tendo em vista que apesar de a autora possuir cobertura de segmentação “Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia”, bem como ter sido indicado procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pelo cirurgião-dentista assistente, observa-se, por outro lado, que, após submissão a Junta Médica Odontológica, à luz da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS, o cirurgião-dentista desempatador trouxe elementos a indicar tratar-se de solicitação odontológica eletiva, sem caracterização de urgência/emergência, de segmentação odontológica não contratualmente coberta, com possibilidade de execução em consultório/clínica odontológica, sem necessidade de suporte hospitalar. Nesse quadro, ante as peculiaridades do caso, mostra-se mais prudente aguardar-se o julgamento deste recurso pelo Órgão Colegiado a fim de se apreciar, no mérito, em análise mais profunda, a controvérsia recursal atinente à manutenção ou não da concessão da tutela de urgência pleiteada, destacando-se que a tramitação do agravo de instrumento costuma ser célere. ANTE O EXPOSTO, concedo o efeito suspensivo ao recurso, de modo a sobrestar a determinação contida na decisão recorrida, até o julgamento do mérito recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. À agravada para contrarrazões. I. Brasília-DF, 24 de fevereiro de 2023. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0705681-35.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CARMEM REGINA GONCALO RODRIGUES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão proferida nos autos da ação pelo procedimento comum no 0700756-75.2023.8.07.0006 que concedeu a tutela de urgência postulada pela autora CARMEM REGINA GONÇALO RODRIGUES para determinar que o plano de saúde autorize o tratamento e a realização dos procedimentos “1X OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)” incluindo-se a internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia e todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica/odontológica, em no máximo 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitados a R$ 50.000,00 (Id 147313037 - origem). Defende a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Sustenta que foi constatada divergência técnica sobre os procedimentos e os materiais exigidos para a realização do tratamento, especialmente no que tange à execução necessária em ambiente hospitalar, com aplicação de anestesia geral. Aduz que a segmentação do plano de saúde (Ambulatorial + Hospital com Obstetrícia) não cobre procedimentos e materiais da segmentação odontológica que prescindem de internação hospitalar. Discorre que diante de divergência, em cumprimento à Resolução 424/2017 da ANS, foi instaurada Junta Odontológica formada pelos cirurgiões-dentistas, assistente da autora e do plano de saúde (auditor), e por um terceiro, desempatador, cujo parecer final foi no sentido de que os procedimentos não necessitam de execução sob internação hospitalar, podendo ser realizados em consultório, de modo a deslocar a cobertura para a segmentação odontológica, não contratualmente coberta, de modo a afastar a probabilidade do direito. Consigna que também houve divergência quanto aos materiais solicitados. Sustenta que a recusa amparou-se não apenas na divergência quanto aos procedimentos e aos materiais, mas também pela ausência de cobertura na segmentação de plano odontológico, sem qualquer necessidade a ensejar sua realização em ambiente hospitalar. Destaca que os honorários do cirurgião-dentista e os materiais sequer estão cobertos pelo plano contratado. Assevera inexistir urgência em razão do caráter eletivo da cirurgia de caráter odontológico. Argumenta ser exíguo o prazo para cumprimento da obrigação, bem como desproporcional a multa diária arbitrada. Requer a concessão de efeito suspensivo ante a necessidade de arcar com os custos de procedimento e materiais não cobertos pelo plano contratado. No mérito, requer a reforma da decisão recorrida para indeferir a tutela de urgência em razão da inexistência de cobertura ou, subsidiariamente, para estender o prazo para cumprimento da obrigação e excluir ou reduzir a multa fixada. Preparo recolhido (Id 43746084). É o relatório. DECIDO. Imprimindo análise sumária, admissível nesta sede recursal, observa-se que merece ser deferido o efeito suspensivo pleiteado. Isso porque se vislumbra risco de dano grave ou de difícil reparação ao agravante, bem como risco ao resultado útil ao presente recurso, caso não se suspenda os efeitos da decisão recorrida, uma vez que acarretaria a realização do tratamento e da cirurgia em hospital, incluindo-se a anestesia e os materiais necessários ao procedimento, mediante pagamento dos custos necessários, em que pese ainda haver relevante controvérsia quanto à cobertura contratual. Quanto ao ponto, destaca-se ser necessária uma análise mais profunda da questão fático-jurídica, tendo em vista que apesar de a autora possuir cobertura de segmentação “Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia”, bem como ter sido indicado procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, pelo cirurgião-dentista assistente, observa-se, por outro lado, que, após submissão a Junta Médica Odontológica, à luz da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS, o cirurgião-dentista desempatador trouxe elementos a indicar tratar-se de solicitação odontológica eletiva, sem caracterização de urgência/emergência, de segmentação odontológica não contratualmente coberta, com possibilidade de execução em consultório/clínica odontológica, sem necessidade de suporte hospitalar. Nesse quadro, ante as peculiaridades do caso, mostra-se mais prudente aguardar-se o julgamento deste recurso pelo Órgão Colegiado a fim de se apreciar, no mérito, em análise mais profunda, a controvérsia recursal atinente à manutenção ou não da concessão da tutela de urgência pleiteada, destacando-se que a tramitação do agravo de instrumento costuma ser célere. ANTE O EXPOSTO, concedo o efeito suspensivo ao recurso, de modo a sobrestar a determinação contida na decisão recorrida, até o julgamento do mérito recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso informações. À agravada para contrarrazões. I. Brasília-DF, 24 de fevereiro de 2023. ANA CANTARINO Relatora