Tribunal: TJDFT
Processo: 0742602-90.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0742602-90.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANA PAULA FARIAS REPRESENTANTE LEGAL: FRANCISCA PAULA FARIAS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Samedil Serviços de Atendimento Médico S/A contra a decisão do Juízo da 1a Vara Cível do Gama/DF (processo 0711676-17.2023) de deferimento da tutela de urgência consistente na “cobertura da permanência da agravada em instituição de longa Permanência para Idosos – ILPI- credenciada, nos termos sugeridos pelos médicos que assistem à paciente, conforme relatórios/documentos Ids 172138152, 172138156 e 172138170, durante o período que for necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00”. Eis o teor da decisão ora revista: Cuida-se de ação de conhecimento c/c tutela de urgência promovida por ANA PAULA FARIAS em desfavor de MEDSENIOR SERVIÇOS EM SAÚDE LTDA, na qual a parte autora postula: “A. Que a requerente seja mantida por prazo indeterminado na Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI), com sua saída condicionada à liberação médica competente; B. A imediata disponibilização de técnico de enfermagem para assistência integral 24 horas por dia, conforme prescrição médica; C. O fornecimento ininterrupto dos insumos necessários para os cuidados básicos da requerente enquanto está requerer acompanhamento de terceiros; D. Considerando ainda o volume de ações judiciais propostas contra a requerida por condutas abusivas similares, pleiteia-se a inversão do ônus da prova, nos termos da legislação aplicável;” Para tanto, em resumo a parte autora afirma: “A requerente, pessoa idosa de 65 anos, foi vítima de um AVC isquêmico com focos de hipodensidade evidenciados em regiões críticas do cérebro, incluindo o tálamo, mesencéfalo e região nucleocapsular direita. Tal diagnóstico, efetuado em 02/07/2023, foi ainda mais agravado pela presença de afasia e perda motora unilateral, tornando imperativo o acompanhamento contínuo por profissionais de saúde. Embora exista prescrição médica enfática quanto à necessidade de internação da requerente em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) por um período indeterminado e a assistência de um técnico de enfermagem em regime integral de 24 horas, a parte requerida tem negligenciado a efetiva prestação desses serviços essenciais”. Noticia que o plano de saúde réu negou a autorização do pedido médico. Assim, após citar jurisprudência e tecer arrazoado jurídico, a autora postulou as medidas judiciais acima descritas. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo estarem presentes os requisitos necessários à concessão da medida de urgência postulada uma vez que os documentos/relatórios médicos anexados nos Ids 172138148, 172138151, 172138152, 172138156, 172138159, 172138167 e 172138170, indicam que autora necessita de cuidados constantes e permanentes em Instituição de longa Permanência para Idosos – ILPI. Noutro giro, quanto à existência do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, não há dúvidas quanto à necessidade da paciente usufruir do referido tratamento, sob pena de ter seu quadro agravado. Assim, negar o procedimento indicado, significa ocasionar maiores sofrimentos à autora. Saliento, por oportuno, que a apresenta diversas sequelas em razão do AVC , sendo que o tratamento postulado promoverá maior dignidade à ela e à sua família. Por fim, conforme documentos anexados nos Ids 172138150, 172138154, 172138164 e 172138188, o plano de saúde réu, ainda que parcialmente, forneceu a internação/hospedagem da autora em instituição credenciada. Assim, por todo o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde requerido que preste/autorize à requerente, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), os serviços de internação/hospedagem em Instituição de longa Permanência para Idosos – ILPI- credenciada, nos termos sugeridos pelos médicos que assistem à paciente, conforme relatórios/documentos Ids 172138152, 172138156 e 172138170, durante o período que for necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00. Atribuo à presente Decisão força de mandado. Cumpra-se a presente por Oficial de Justiça de Plantão. [...] . . A parte agravante informa que: a) a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 08 de novembro de 2022; b) em 02 de julho de 2023, sofre acidenta vascular isquêmico, razão pela qual permaneceu em leito de UTI por trinta dias e em leito de enfermaria por trinta e dois dias; c) “houve uma discussão quanto aos cuidados necessários para a promoção de tratamento domiciliar da Agravada, que restou acolhida em Instituto de Longa Permanência para idosos, ante ao fato de que a sua filha e representante não poderia cuidar da mesma em decorrência de seus compromissos profissionais”; d) “a Agravante teria informado que os insumos necessários ao reestabelecimento da saúde da Agravada deveriam ser custeados por sua família, bem como que a ILPI apenas seria concedida pelo período de 30 dias, com o que não concordam”; e) por esse motivo, “a agravada pugnou pela concessão de antecipação de tutela para que a Agravante fosse compelida a fornecer Internação de Longa Permanência com saída condicionada à liberação de médico competente, disponibilização de técnico em enfermagem 24 horas por dia, bem como o fornecimento ininterrupto dos insumos que se fizerem necessários.”, o que foi deferido na origem. Assevera que a probabilidade do direito da agravada “é afastada desde já, através da cláusula 4.1 do contrato, que exclui expressamente qualquer tipo de custeio de tratamento domiciliar”, “não havendo qualquer norma que obrigue a Agravante a custear tratamento, conforme orientação da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar: (Parecer Técnico no 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018)”. Alega, ainda, que “como bem delineado pelo parecer técnico da ANS, de acordo com a Lei n° 9.656 de 1998, bem como, através da Resolução Normativa de n° 465 de 2021, a assistência domiciliar ou hospedagem em instituições de longa permanência não constam como procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela Operadora. 0018. No caso em tela não se trata somente de ausência no ROL da ANS da assistência domiciliar, mas de situação em que há expresso posicionamento da Agência em sentido contrário”. Aduz que não se sustenta a justificativa da necessidade de manutenção dos cuidados em razão do fato de que “após a alta hospitalar, seus familiares não quiseram receber a mesma em sua residência”. Afirma a taxatividade do rol da ANS e a inexistência, no caso concreto, de contratação ampliada ou “extra rol”, de sorte que a antecipação da tutela causará desequilíbrio financeiro, a par da baixa probabilidade de reembolso dos valores. No mais, alega que “cabe ao Poder Público quando efetivamente necessário prover meios para que a saúde pública seja efetivamente resguardada. 0051. Portanto, a controvérsia para análise da probabilidade do direito não se encontra presente na necessidade do tratamento em domicílio do beneficiário, e sim na responsabilidade de arcar com todos os custos do tratamento provenientes da alta hospitalar”. Pede, em liminar e no mérito, o indeferimento da medida de urgência. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A matéria devolvida a este órgão revisional está centrada na presença (ou não) dos requisitos à manutenção da tutela antecipada deferida na origem, para que a parte agravante autorize/custeie a internação da agravada em instituição de longa permanência, “nos termos sugeridos pelo médico assistente” e por tempo indeterminado. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não se apresenta satisfatoriamente demonstrada ao ponto de autorizar a pretendida atribuição de efeito suspensivo ao agravo. É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária (Lei 10.741/2022, art. 3o). A garantia de prioridade compreende, entre outras, a priorização do atendimento da pessoa idosa por sua própria família, em detrimento do atendimento asilar, exceto dos que não a possuam ou careçam de condições de manutenção da própria sobrevivência (§ 1o, V). A assistência integral na modalidade de entidade de longa permanência será prestada quando verificada inexistência de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carência de recursos financeiros próprios ou da família (Lei 10.741/2023, art. 37, § 1o). A par da específica proteção legal à pessoa idosa, a relação jurídica entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, de sorte que os planos de saúde devem fornecer atendimento em situações de urgência e emergência, bem como nos casos de assistência médica especializada, quando indispensável à preservação da vida do paciente. “A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Nota-se, ainda, que o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com a alteração promovida pela Lei n. 14.454, de 21/9/2022, afastou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, ao prever a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na referida listagem. Em complemento, consoante entendimento do c. STJ, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência; (ii) a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual”. (TJDFT, 7a Turma Cível, acórdão 1745045, Dje 29.8.2023. Nesse panorama jurídico, não prevalecem, diante das especificidades do caso concreto, as cláusulas de exclusão de cobertura invocadas pelo agravante. O “relatório de desospitalização” (datado de 24 de agosto de 2023 - id 52080674, p.8) consigna a resistência da família às condições médicas de alta para domicílio, diante da atestada necessidade de assistência especial (dieta enteral, enfermagem, válvula de traqueostomia, fraldas, entre o outros) e da ausência de condições dos familiares ao custeio dos insumos indispensáveis à manutenção da saúde e da dignidade da paciente. Aliás, nesta mesma data (24 de agosto de 2023), teria sido apresentado “Termo de Concessão”, em que a agravante informa que “irá fornecer, por mera liberalidade”, oxigenoterapia domiciliar enquanto necessário, dieta enteral suficiente para cinco dias e trinta dias de hospedagem em instituição de longa permanência credenciada. Os relatórios médicos colacionados nos autos originários, atestam a alta dia 06 de setembro, com indicação de “dieta”, de “remoção para ILP” e de “uso contínuo de fralda” (id 173138167), “paciente em fase de reabilitação de AVC, totalmente dependente para atividades básicas da vida diária, e exige cuidados diários 24 horas de técnico de enfermagem, fisioterapia motora e respiratória diariamente, fonoaudiologia semanalmente, visita médica diariamente”. E, em aparente consonância à citada proposta constante do “relatório de desospitalização”, teria sido firmado (na data da alta hospitalar) contrato entre o plano de saúde e a empresa “SPA WAY SENIOR” para prestação, por tempo indeterminado, dos serviços de “enfermagem 24 horas, cuidados pessoais, nutrição diética com seis refeições diárias, administração de medicamentos, terapia ocupacional, passeios culturais monitorados, biblioteca, sala de informática, academia ao ar livre, sala multimídia , salão de jogos e passatempo, atividades recreativas e sociais, jardins, hortas e trilhas secas”, excluídos os seguintes serviços: “a. Medicamentos de uso próprio e/ou medicamentos por via oral, bem como materiais, objetos de uso pessoal (ex; fraldas, cobertura específicas para curativos, nebulizador, aspirador portátil, oxímetro, sondas de aspiração, toalhas de banho e de rosto, vestuário, cosmético, cobertores, edredons, travesseiros especiais, colchões especiais etc; 2. Quaisquer serviços adicionais poderão ser diretamente contratados pelo Beneficiário e/ou familiares, sendo vedado a complementação de tais serviços no valor acordado neste contrato, salvo se pactuado por aditivo contratual entre as partes. a. A cobertura específica do curativo é de responsabilidade do Beneficiário e/ou familiares. 3. O valor do presente Formulário incluí: a. todos aqueles serviços e itens considerados necessários e/ou obrigatórios ao cuidado básico do Beneficiário, tais como: realização e manutenção de curativos, instalações com oxigênio, medicações, sondagens nasogástricas e vesical, dentre outros”. Aparentemente, já estaria sendo prestado o serviço de internação em ILPI (por prazo indeterminado, e por liberalidade da contratada), de modo que a cessação do fornecimento da assistência (expressamente indicada pelo médico assistente) poderia resultar em riscos à sua saúde e integridade física da pessoa idosa. Além disso, o inconformismo da parte ora agravada gravitaria em torno do não fornecimento de “técnico de enfermagem 24 horas” e dos insumos necessários para o tratamento (fraldas, gazes, dieta enteral entre outros). E, nesse ponto, também é de se manter, por ora, a conclusão jurídica da decisão originária, para que a cobertura abranja os procedimentos (e insumos) indicados pelo médico assistente, sob pena de ineficácia da medida, tendo em vista o delicado estado de saúde da paciente. Na mesma linha de raciocínio, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇOS DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. IDOSO. PORTADOR DE TETRAPARESIA, HIPERTENSÃO, DISARTRIA, ARRITMIA CARDÍACA. NECESSIDADE DEC CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DOMICILIAR. CUIDADOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM. COMPROVAÇÃO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. Demonstrados o frágil estado de saúde do paciente e a necessidade de tratamento multidisciplinar domiciliar (home care), impõe-se à operadora de plano de saúde custeá-lo, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica domiciliar. É cediço que cabe ao médico apontar a opção terapêutica mais adequada à recuperação do paciente. Precedentes deste eg. Tribunal e do c. STJ. No particular, o corpo clínico que realiza o tratamento do paciente, bem assim, os profissionais de saúde que o atendem durante a internação domiciliar, atestam a necessidade de manutenção de tal modalidade de tratamento, de forma integral, haja vista o frágil e debilitado estado de saúde que possui. Por tais razões, é indispensável a continuidade dos cuidados de enfermagem no tratamento domiciliar, a fim de prevenir conseqüências maléficas que podem vir a acometer o segurado diante das enfermidades e dificuldade de locomoção que possui. (Acórdão 1057124, 20130110815544APC, Relator: CARMELITA BRASIL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2017, publicado no DJE: 31/10/2017. Pág.: 220/231) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. CONCEDIDO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL ANS. TAXATIVO. EXCEÇÃO. APLICÁVEL. CASO CONCRETO. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento que indeferiu em parte o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorize e proceda à internação domiciliar do autor. 1.1. O agravante requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao presente agravo de instrumento para que seja concedido ao autor o tratamento médico domiciliar. E, no mérito, que seja confirmada a liminar. Afirma que sofreu AVC, agravado por infecção hospitalar e, atualmente, encontra-se internado no hospital com indicação de continuidade do tratamento em regime de home care. Aduz que, embora os relatórios médicos indiquem a necessidade de tratamento médico contínuo, fora do ambiente hospitalar, o requerido permaneceu inerte demonstrando descaso o que é, na prática, a negativa de atendimento. 2. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer com pedido de tutela em que o autor, com 69 anos de idade, busca autorização do plano de saúde requerido para utilização do home care. 2.1. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.2. No caso, a operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 3. Jurisprudência deste TJDFT:"(...) Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 10. Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. (...)" (07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022.) 4. Apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde do agravante relatado pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. 5. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1667540, 07016601620228079000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2023, publicado no DJE: 17/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO. TEMPO INTEGRAL. INTERNAÇAO DOMICILIAR "HOME CARE". PRESCRIÇÃO MÉDICA. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, o juiz pode deferir a tutela de urgência, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O serviço de tratamento domiciliar em home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3. Diante de quadro clínico debilitante e mediante recomendação médica, mostra-se adequada a decisão que, em tutela de urgência, possibilita a continuidade do tratamento de paciente em sistema integral de home care. 4. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1135562, 07162325020188070000, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 7/11/2018, publicado no DJE: 14/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Evidenciadas a ausência de condições estruturais da residência da agravada, a necessidade do atendimento domiciliar indicada pelo médico assistente e a solicitação da família e, de outro lado, não demonstrada a concreta afetação do equilíbrio contratual, irreparável a decisão originária, a qual se encontra em aparente consonância com a legislação de regência e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste TJDFT. Não demonstrada, por ora, a probabilidade de provimento do recurso da parte agravante, a par de evidenciado o perigo de dano inverso, reputam-se ausentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). Indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, conclusos. Brasília/DF, 10 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0742602-90.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANA PAULA FARIAS REPRESENTANTE LEGAL: FRANCISCA PAULA FARIAS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Samedil Serviços de Atendimento Médico S/A contra a decisão do Juízo da 1a Vara Cível do Gama/DF (processo 0711676-17.2023) de deferimento da tutela de urgência consistente na “cobertura da permanência da agravada em instituição de longa Permanência para Idosos – ILPI- credenciada, nos termos sugeridos pelos médicos que assistem à paciente, conforme relatórios/documentos Ids 172138152, 172138156 e 172138170, durante o período que for necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00”. Eis o teor da decisão ora revista: Cuida-se de ação de conhecimento c/c tutela de urgência promovida por ANA PAULA FARIAS em desfavor de MEDSENIOR SERVIÇOS EM SAÚDE LTDA, na qual a parte autora postula: “A. Que a requerente seja mantida por prazo indeterminado na Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI), com sua saída condicionada à liberação médica competente; B. A imediata disponibilização de técnico de enfermagem para assistência integral 24 horas por dia, conforme prescrição médica; C. O fornecimento ininterrupto dos insumos necessários para os cuidados básicos da requerente enquanto está requerer acompanhamento de terceiros; D. Considerando ainda o volume de ações judiciais propostas contra a requerida por condutas abusivas similares, pleiteia-se a inversão do ônus da prova, nos termos da legislação aplicável;” Para tanto, em resumo a parte autora afirma: “A requerente, pessoa idosa de 65 anos, foi vítima de um AVC isquêmico com focos de hipodensidade evidenciados em regiões críticas do cérebro, incluindo o tálamo, mesencéfalo e região nucleocapsular direita. Tal diagnóstico, efetuado em 02/07/2023, foi ainda mais agravado pela presença de afasia e perda motora unilateral, tornando imperativo o acompanhamento contínuo por profissionais de saúde. Embora exista prescrição médica enfática quanto à necessidade de internação da requerente em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI) por um período indeterminado e a assistência de um técnico de enfermagem em regime integral de 24 horas, a parte requerida tem negligenciado a efetiva prestação desses serviços essenciais”. Noticia que o plano de saúde réu negou a autorização do pedido médico. Assim, após citar jurisprudência e tecer arrazoado jurídico, a autora postulou as medidas judiciais acima descritas. É o relatório necessário. Fundamento e DECIDO. Com efeito, os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Cogitam-se de expressões redacionais amplamente consagradas nas expressões latinas: fumus boni iuris e periculum in mora, respectivamente. Na espécie dos autos, atenta ao expedido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo estarem presentes os requisitos necessários à concessão da medida de urgência postulada uma vez que os documentos/relatórios médicos anexados nos Ids 172138148, 172138151, 172138152, 172138156, 172138159, 172138167 e 172138170, indicam que autora necessita de cuidados constantes e permanentes em Instituição de longa Permanência para Idosos – ILPI. Noutro giro, quanto à existência do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, não há dúvidas quanto à necessidade da paciente usufruir do referido tratamento, sob pena de ter seu quadro agravado. Assim, negar o procedimento indicado, significa ocasionar maiores sofrimentos à autora. Saliento, por oportuno, que a apresenta diversas sequelas em razão do AVC , sendo que o tratamento postulado promoverá maior dignidade à ela e à sua família. Por fim, conforme documentos anexados nos Ids 172138150, 172138154, 172138164 e 172138188, o plano de saúde réu, ainda que parcialmente, forneceu a internação/hospedagem da autora em instituição credenciada. Assim, por todo o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde requerido que preste/autorize à requerente, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), os serviços de internação/hospedagem em Instituição de longa Permanência para Idosos – ILPI- credenciada, nos termos sugeridos pelos médicos que assistem à paciente, conforme relatórios/documentos Ids 172138152, 172138156 e 172138170, durante o período que for necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada à R$ 30.000,00. Atribuo à presente Decisão força de mandado. Cumpra-se a presente por Oficial de Justiça de Plantão. [...] . . A parte agravante informa que: a) a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 08 de novembro de 2022; b) em 02 de julho de 2023, sofre acidenta vascular isquêmico, razão pela qual permaneceu em leito de UTI por trinta dias e em leito de enfermaria por trinta e dois dias; c) “houve uma discussão quanto aos cuidados necessários para a promoção de tratamento domiciliar da Agravada, que restou acolhida em Instituto de Longa Permanência para idosos, ante ao fato de que a sua filha e representante não poderia cuidar da mesma em decorrência de seus compromissos profissionais”; d) “a Agravante teria informado que os insumos necessários ao reestabelecimento da saúde da Agravada deveriam ser custeados por sua família, bem como que a ILPI apenas seria concedida pelo período de 30 dias, com o que não concordam”; e) por esse motivo, “a agravada pugnou pela concessão de antecipação de tutela para que a Agravante fosse compelida a fornecer Internação de Longa Permanência com saída condicionada à liberação de médico competente, disponibilização de técnico em enfermagem 24 horas por dia, bem como o fornecimento ininterrupto dos insumos que se fizerem necessários.”, o que foi deferido na origem. Assevera que a probabilidade do direito da agravada “é afastada desde já, através da cláusula 4.1 do contrato, que exclui expressamente qualquer tipo de custeio de tratamento domiciliar”, “não havendo qualquer norma que obrigue a Agravante a custear tratamento, conforme orientação da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar: (Parecer Técnico no 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018)”. Alega, ainda, que “como bem delineado pelo parecer técnico da ANS, de acordo com a Lei n° 9.656 de 1998, bem como, através da Resolução Normativa de n° 465 de 2021, a assistência domiciliar ou hospedagem em instituições de longa permanência não constam como procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela Operadora. 0018. No caso em tela não se trata somente de ausência no ROL da ANS da assistência domiciliar, mas de situação em que há expresso posicionamento da Agência em sentido contrário”. Aduz que não se sustenta a justificativa da necessidade de manutenção dos cuidados em razão do fato de que “após a alta hospitalar, seus familiares não quiseram receber a mesma em sua residência”. Afirma a taxatividade do rol da ANS e a inexistência, no caso concreto, de contratação ampliada ou “extra rol”, de sorte que a antecipação da tutela causará desequilíbrio financeiro, a par da baixa probabilidade de reembolso dos valores. No mais, alega que “cabe ao Poder Público quando efetivamente necessário prover meios para que a saúde pública seja efetivamente resguardada. 0051. Portanto, a controvérsia para análise da probabilidade do direito não se encontra presente na necessidade do tratamento em domicílio do beneficiário, e sim na responsabilidade de arcar com todos os custos do tratamento provenientes da alta hospitalar”. Pede, em liminar e no mérito, o indeferimento da medida de urgência. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A matéria devolvida a este órgão revisional está centrada na presença (ou não) dos requisitos à manutenção da tutela antecipada deferida na origem, para que a parte agravante autorize/custeie a internação da agravada em instituição de longa permanência, “nos termos sugeridos pelo médico assistente” e por tempo indeterminado. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não se apresenta satisfatoriamente demonstrada ao ponto de autorizar a pretendida atribuição de efeito suspensivo ao agravo. É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária (Lei 10.741/2022, art. 3o). A garantia de prioridade compreende, entre outras, a priorização do atendimento da pessoa idosa por sua própria família, em detrimento do atendimento asilar, exceto dos que não a possuam ou careçam de condições de manutenção da própria sobrevivência (§ 1o, V). A assistência integral na modalidade de entidade de longa permanência será prestada quando verificada inexistência de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carência de recursos financeiros próprios ou da família (Lei 10.741/2023, art. 37, § 1o). A par da específica proteção legal à pessoa idosa, a relação jurídica entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, de sorte que os planos de saúde devem fornecer atendimento em situações de urgência e emergência, bem como nos casos de assistência médica especializada, quando indispensável à preservação da vida do paciente. “A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Nota-se, ainda, que o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, com a alteração promovida pela Lei n. 14.454, de 21/9/2022, afastou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, ao prever a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na referida listagem. Em complemento, consoante entendimento do c. STJ, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência; (ii) a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual”. (TJDFT, 7a Turma Cível, acórdão 1745045, Dje 29.8.2023. Nesse panorama jurídico, não prevalecem, diante das especificidades do caso concreto, as cláusulas de exclusão de cobertura invocadas pelo agravante. O “relatório de desospitalização” (datado de 24 de agosto de 2023 - id 52080674, p.8) consigna a resistência da família às condições médicas de alta para domicílio, diante da atestada necessidade de assistência especial (dieta enteral, enfermagem, válvula de traqueostomia, fraldas, entre o outros) e da ausência de condições dos familiares ao custeio dos insumos indispensáveis à manutenção da saúde e da dignidade da paciente. Aliás, nesta mesma data (24 de agosto de 2023), teria sido apresentado “Termo de Concessão”, em que a agravante informa que “irá fornecer, por mera liberalidade”, oxigenoterapia domiciliar enquanto necessário, dieta enteral suficiente para cinco dias e trinta dias de hospedagem em instituição de longa permanência credenciada. Os relatórios médicos colacionados nos autos originários, atestam a alta dia 06 de setembro, com indicação de “dieta”, de “remoção para ILP” e de “uso contínuo de fralda” (id 173138167), “paciente em fase de reabilitação de AVC, totalmente dependente para atividades básicas da vida diária, e exige cuidados diários 24 horas de técnico de enfermagem, fisioterapia motora e respiratória diariamente, fonoaudiologia semanalmente, visita médica diariamente”. E, em aparente consonância à citada proposta constante do “relatório de desospitalização”, teria sido firmado (na data da alta hospitalar) contrato entre o plano de saúde e a empresa “SPA WAY SENIOR” para prestação, por tempo indeterminado, dos serviços de “enfermagem 24 horas, cuidados pessoais, nutrição diética com seis refeições diárias, administração de medicamentos, terapia ocupacional, passeios culturais monitorados, biblioteca, sala de informática, academia ao ar livre, sala multimídia , salão de jogos e passatempo, atividades recreativas e sociais, jardins, hortas e trilhas secas”, excluídos os seguintes serviços: “a. Medicamentos de uso próprio e/ou medicamentos por via oral, bem como materiais, objetos de uso pessoal (ex; fraldas, cobertura específicas para curativos, nebulizador, aspirador portátil, oxímetro, sondas de aspiração, toalhas de banho e de rosto, vestuário, cosmético, cobertores, edredons, travesseiros especiais, colchões especiais etc; 2. Quaisquer serviços adicionais poderão ser diretamente contratados pelo Beneficiário e/ou familiares, sendo vedado a complementação de tais serviços no valor acordado neste contrato, salvo se pactuado por aditivo contratual entre as partes. a. A cobertura específica do curativo é de responsabilidade do Beneficiário e/ou familiares. 3. O valor do presente Formulário incluí: a. todos aqueles serviços e itens considerados necessários e/ou obrigatórios ao cuidado básico do Beneficiário, tais como: realização e manutenção de curativos, instalações com oxigênio, medicações, sondagens nasogástricas e vesical, dentre outros”. Aparentemente, já estaria sendo prestado o serviço de internação em ILPI (por prazo indeterminado, e por liberalidade da contratada), de modo que a cessação do fornecimento da assistência (expressamente indicada pelo médico assistente) poderia resultar em riscos à sua saúde e integridade física da pessoa idosa. Além disso, o inconformismo da parte ora agravada gravitaria em torno do não fornecimento de “técnico de enfermagem 24 horas” e dos insumos necessários para o tratamento (fraldas, gazes, dieta enteral entre outros). E, nesse ponto, também é de se manter, por ora, a conclusão jurídica da decisão originária, para que a cobertura abranja os procedimentos (e insumos) indicados pelo médico assistente, sob pena de ineficácia da medida, tendo em vista o delicado estado de saúde da paciente. Na mesma linha de raciocínio, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇOS DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. IDOSO. PORTADOR DE TETRAPARESIA, HIPERTENSÃO, DISARTRIA, ARRITMIA CARDÍACA. NECESSIDADE DEC CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DOMICILIAR. CUIDADOS TÉCNICOS DE ENFERMAGEM. COMPROVAÇÃO. RISCO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. Demonstrados o frágil estado de saúde do paciente e a necessidade de tratamento multidisciplinar domiciliar (home care), impõe-se à operadora de plano de saúde custeá-lo, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica domiciliar. É cediço que cabe ao médico apontar a opção terapêutica mais adequada à recuperação do paciente. Precedentes deste eg. Tribunal e do c. STJ. No particular, o corpo clínico que realiza o tratamento do paciente, bem assim, os profissionais de saúde que o atendem durante a internação domiciliar, atestam a necessidade de manutenção de tal modalidade de tratamento, de forma integral, haja vista o frágil e debilitado estado de saúde que possui. Por tais razões, é indispensável a continuidade dos cuidados de enfermagem no tratamento domiciliar, a fim de prevenir conseqüências maléficas que podem vir a acometer o segurado diante das enfermidades e dificuldade de locomoção que possui. (Acórdão 1057124, 20130110815544APC, Relator: CARMELITA BRASIL, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2017, publicado no DJE: 31/10/2017. Pág.: 220/231) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. CONCEDIDO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. ROL ANS. TAXATIVO. EXCEÇÃO. APLICÁVEL. CASO CONCRETO. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão proferida nos autos da ação de conhecimento que indeferiu em parte o pedido de tutela antecipada de urgência para determinar que a ré autorize e proceda à internação domiciliar do autor. 1.1. O agravante requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao presente agravo de instrumento para que seja concedido ao autor o tratamento médico domiciliar. E, no mérito, que seja confirmada a liminar. Afirma que sofreu AVC, agravado por infecção hospitalar e, atualmente, encontra-se internado no hospital com indicação de continuidade do tratamento em regime de home care. Aduz que, embora os relatórios médicos indiquem a necessidade de tratamento médico contínuo, fora do ambiente hospitalar, o requerido permaneceu inerte demonstrando descaso o que é, na prática, a negativa de atendimento. 2. Os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer com pedido de tutela em que o autor, com 69 anos de idade, busca autorização do plano de saúde requerido para utilização do home care. 2.1. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.2. No caso, a operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 3. Jurisprudência deste TJDFT:"(...) Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 10. Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. (...)" (07403351620218070001, Relator: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/4/2022.) 4. Apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde do agravante relatado pelo médico assistente, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado. 5. Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1667540, 07016601620228079000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2023, publicado no DJE: 17/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO. TEMPO INTEGRAL. INTERNAÇAO DOMICILIAR "HOME CARE". PRESCRIÇÃO MÉDICA. 1. Nos termos do art. 300 do CPC, o juiz pode deferir a tutela de urgência, desde que evidenciado a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O serviço de tratamento domiciliar em home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3. Diante de quadro clínico debilitante e mediante recomendação médica, mostra-se adequada a decisão que, em tutela de urgência, possibilita a continuidade do tratamento de paciente em sistema integral de home care. 4. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1135562, 07162325020188070000, Relator: FLAVIO ROSTIROLA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 7/11/2018, publicado no DJE: 14/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Evidenciadas a ausência de condições estruturais da residência da agravada, a necessidade do atendimento domiciliar indicada pelo médico assistente e a solicitação da família e, de outro lado, não demonstrada a concreta afetação do equilíbrio contratual, irreparável a decisão originária, a qual se encontra em aparente consonância com a legislação de regência e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste TJDFT. Não demonstrada, por ora, a probabilidade de provimento do recurso da parte agravante, a par de evidenciado o perigo de dano inverso, reputam-se ausentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). Indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, conclusos. Brasília/DF, 10 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator