Tribunal: TJDFT
Processo: 0714385-37.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-17

Ementa:
Processo : 0714385-37.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 155456072) que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores, bem como suspendeu o processo pelo Tema repetitivo 1069 do STJ. A agravante defende que a intervenção cirúrgica em questão constitui uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida. Alega que os relatórios médicos acostados à petição inicial indicam que a realização de gastroplastia redutora resultou transtornos de ordem física e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu a cirurgia para correção da grave deformidade como segunda etapa do seu tratamento, sendo sua cobertura devida, ainda que não conste expressamente no rol da ANS. Argumenta que não cabe à a operadora do plano de saúde pautar qual tratamento médico é mais adequado à paciente, visto que, conforme a Lei n. 14.454/22 e a jurisprudência do STJ, o rol mitigado de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Defende que “Há evidente urgência na prestação pretendida, pois a sua ausência acarreta outros problemas de saúde à parte agravante, como dores e dermatofitose de repetição e agravamento da condição física da autora, ora agravante e que, restou por ela demonstrado que há direito em ter a sua cirurgia reparadora coberta pela agravada”. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos não estéticos pleiteados, consoante relatório médico. No mérito, pede a confirmação da medida liminar. A tutela provisória recursal foi deferida pelo Des. Joao Luis Fischer Dias (id. 46249799), que, após petição da agravada (id. 46423462), afirmou impedimento e encaminhou o feito à redistribuição, inclusive o pedido de reconsideração (id. 46432296). No id. 46434824 e id. 46569094, a agravante reforça as razões recursais. É o relatório. Decido. Admito o recurso com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC e o pedido de reconsideração fundado na nulidade do ato anterior, cominada no art. 146, § 7o, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. A agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em 2021, com perda ponderal significativa, resultado em lipodistrofia mamária com ptose II. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de cirurgia plástica reparadora para abdominoplastia e mastopexia, ressaltando que “a demora em realizar a cirurgia pode agravar o estado da paciente que já apresenta dores na coluna resultante do excesso de pele” (id. 45820352 e 45820353). A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. Vejamos aresto deste Tribunal de Justiça em hipótese similar: DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO COMINATÓRIA - APELAÇÃO - GASTROPLASTIA - CONSEQUÊNCIAS - NECESSIDADE - PROCEDIMENTO REPARADOR - CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO - AUTORIZAÇÃO. 1. As cirurgias plásticas para reconstrução da mama com prótese e para retirada de excesso de pele, necessárias em decorrência da realização de gastroplastia, têm característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida da paciente. 2. As cláusulas contratuais proibitivas do procedimento reparador são abusivas, especialmente quando considerado que a reparação configura continuidade do tratamento bariátrico, de forma que a negativa em autorizar o procedimento constitui ato ilícito. 3. Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor. 4. Recurso provido. (AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, julgado: 11/12/2019, DJE: 22/1/2020. Grifado) Todavia, não vislumbro o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Nos termos da decisão no juízo a quo, “não há qualquer relatório médico que aponte no sentido de que os procedimentos pleiteados são de urgência ou emergência. Embora os procedimentos indicados possam implicar melhora na qualidade de vida da autora, isso não é suficiente para afastar a ordem natural do processo, sendo razoável exigir da autora que aguarde a regular definição do tema pelo Superior Tribunal de Justiça” (id. 155456072, no Processo de origem de n. 0715912-21.2023.8.07.0001). Deveras, diversamente dos precedentes trazidos no bojo do recurso pela agravante, o médico assistente da beneficiária não mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de morte, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário. Portanto, a agravante não evidenciou risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado e dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Por tudo isso, reconsidero o entendimento proferido na decisão anterior nesta sede recursal e mantenho a decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta no agravo de instrumento, no prazo legal. Intimem-se. Após, cumpra-se o item seguinte. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, ambos da relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.069: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.” Segundo a página oficial de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Portanto, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naqueles paradigmas. Oportunamente, certificado pela Secretaria quanto à publicação do acórdão paradigma (art. 1.040, inc. III, do CPC), tornem os autos à conclusão. Intimem-se. Brasília – DF, 12 de maio de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0714385-37.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 155456072) que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores, bem como suspendeu o processo pelo Tema repetitivo 1069 do STJ. A agravante defende que a intervenção cirúrgica em questão constitui uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida. Alega que os relatórios médicos acostados à petição inicial indicam que a realização de gastroplastia redutora resultou transtornos de ordem física e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu a cirurgia para correção da grave deformidade como segunda etapa do seu tratamento, sendo sua cobertura devida, ainda que não conste expressamente no rol da ANS. Argumenta que não cabe à a operadora do plano de saúde pautar qual tratamento médico é mais adequado à paciente, visto que, conforme a Lei n. 14.454/22 e a jurisprudência do STJ, o rol mitigado de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas referência básica para os planos de saúde. Defende que “Há evidente urgência na prestação pretendida, pois a sua ausência acarreta outros problemas de saúde à parte agravante, como dores e dermatofitose de repetição e agravamento da condição física da autora, ora agravante e que, restou por ela demonstrado que há direito em ter a sua cirurgia reparadora coberta pela agravada”. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos não estéticos pleiteados, consoante relatório médico. No mérito, pede a confirmação da medida liminar. A tutela provisória recursal foi deferida pelo Des. Joao Luis Fischer Dias (id. 46249799), que, após petição da agravada (id. 46423462), afirmou impedimento e encaminhou o feito à redistribuição, inclusive o pedido de reconsideração (id. 46432296). No id. 46434824 e id. 46569094, a agravante reforça as razões recursais. É o relatório. Decido. Admito o recurso com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC e o pedido de reconsideração fundado na nulidade do ato anterior, cominada no art. 146, § 7o, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. A agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em 2021, com perda ponderal significativa, resultado em lipodistrofia mamária com ptose II. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de cirurgia plástica reparadora para abdominoplastia e mastopexia, ressaltando que “a demora em realizar a cirurgia pode agravar o estado da paciente que já apresenta dores na coluna resultante do excesso de pele” (id. 45820352 e 45820353). A jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. Vejamos aresto deste Tribunal de Justiça em hipótese similar: DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO COMINATÓRIA - APELAÇÃO - GASTROPLASTIA - CONSEQUÊNCIAS - NECESSIDADE - PROCEDIMENTO REPARADOR - CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO - AUTORIZAÇÃO. 1. As cirurgias plásticas para reconstrução da mama com prótese e para retirada de excesso de pele, necessárias em decorrência da realização de gastroplastia, têm característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida da paciente. 2. As cláusulas contratuais proibitivas do procedimento reparador são abusivas, especialmente quando considerado que a reparação configura continuidade do tratamento bariátrico, de forma que a negativa em autorizar o procedimento constitui ato ilícito. 3. Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor. 4. Recurso provido. (AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, julgado: 11/12/2019, DJE: 22/1/2020. Grifado) Todavia, não vislumbro o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Nos termos da decisão no juízo a quo, “não há qualquer relatório médico que aponte no sentido de que os procedimentos pleiteados são de urgência ou emergência. Embora os procedimentos indicados possam implicar melhora na qualidade de vida da autora, isso não é suficiente para afastar a ordem natural do processo, sendo razoável exigir da autora que aguarde a regular definição do tema pelo Superior Tribunal de Justiça” (id. 155456072, no Processo de origem de n. 0715912-21.2023.8.07.0001). Deveras, diversamente dos precedentes trazidos no bojo do recurso pela agravante, o médico assistente da beneficiária não mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de morte, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário. Portanto, a agravante não evidenciou risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado e dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Por tudo isso, reconsidero o entendimento proferido na decisão anterior nesta sede recursal e mantenho a decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta no agravo de instrumento, no prazo legal. Intimem-se. Após, cumpra-se o item seguinte. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, ambos da relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.069: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.” Segundo a página oficial de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Portanto, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naqueles paradigmas. Oportunamente, certificado pela Secretaria quanto à publicação do acórdão paradigma (art. 1.040, inc. III, do CPC), tornem os autos à conclusão. Intimem-se. Brasília – DF, 12 de maio de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator