Tribunal: TJDFT
Processo: 0719531-59.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória, indeferiu o pedido de tutela de urgência, visando obter custeio de TODOS OS MATERIAIS necessários para a viabilidade de cirurgia buco máxilo indicada pelo médico assistente. O Autor agrava para obter a reforma da r. decisão, inclusive liminarmente, reafirmando suas teses iniciais e outras que serão analisadas no decorrer do julgamento. É a suma da pretensão recursal. Transcrevo a r. decisão agravada: Sustenta o autor ter sido diagnosticado com “uma reabsorção óssea alveolar moderada/severa na mandíbula com perda de espessura na região posterior”, “adicionando a observação de que essa região não possui condições de reabilitação pela ausência de estruturas ósseas.” Relata que “Após as devidas conversas com o paciente para o que seria a melhor medida a se tomar, tendo em vista o resultado obtido pelos exames clínicos realizados, a melhor opção, sem dúvidas, foi pela escolha da “reconstrução parcial bilateral da mandíbula com uso de próteses de reconstrução de titânio classe de dispositivos médicos sob medida”. No entanto, a cobertura das próteses foi negada pelo plano de saúde. É o relatório. Decido. O art. 300 do CPC estabelece os requisitos para a concessão de tutela de urgência: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” A respeito da probabilidade do direito, o contrato de ID 156252438 na página 12 prevê a “cobertura de cirurgias odontológicas bucomaxilofaciais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista ou pelo médico, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico ministrados durante o período de internação hospitalar”. No mais, conforme art. 19, VII da Resolução da ANS, é obrigatória a cobertura, por plano hospitalar, dos “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. Assim, o procedimento descrito na inicial é de cobertura obrigatória, e as próteses indicadas pelo médico assistente não foram autorizados, como indicado no ID 155313501. Portanto, presente a probabilidade do direito. A respeito do perigo de dano, no entanto, verifico que se trata de cirurgia eletiva, tendo em vista o relato da petição inicial que demonstra que o autor e seu médico escolheram esse tratamento entre outros disponíveis. No mais, não foram apontados no relatório médico de ID 155311093 riscos decorrentes da não realização imediata da cirurgia. Por fim, a parte autora não apresentou aos autos a justificativa do réu para negativa de cobertura dos materiais, de maneira que se faz necessário estabelecer o contraditório para verificar o motivo da negativa. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência pleiteada. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – art. 300 do CPC. O MM. Juiz, acertadamente, concluiu pela verossimilhança das alegações do Autor de que faz jus ao custeio das próteses necessárias a cirurgia do paciente, pois se trata de procedimento previsto no Rol da ANS. A propósito, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS. EXIGIBILIDADE INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO. PARECER DIVERGENTE DA JUNTA ODONTOLÓGICA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde da segurada, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. No caso em exame, o plano de saúde autorizou que a Autora realizasse a cirurgia de Osteoplastia Mandibular, mas negou o custeio dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, sob o argumento de que o parecer da Junta Odontológica foi pela negativa de cobertura. 3. Inviável ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais requeridos pelo médico que irá realizar a cirurgia, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar. Precedentes do c. STJ. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1347394, 07121533120198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível. Por outro lado, ao contrário do MM. Juiz, entendo presente o periculum in mora, pois, conquanto não exista risco de vida para o Agravante, certo é que a ausência do procedimento cirúrgico indicado impõe uma perda da qualidade de vida, além da continuidade das dores no dia a dia, como a mastigação, não sendo razoável, tampouco compatível com o princípio da dignidade da pessoa humana compelir o autor a suportar dor e piora do seu quadro até a prolação de uma decisão de cognição exauriente. Anoto, por fim, não haver risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido de Autora se reverte em pecúnia, sendo certo que grande parte do procedimento já havia sido autorizado administrativamente pela operadora do plano de saúde. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO DE LIMINAR para determinar o custeio pelo plano de saúde do procedimento médico indicado ao segurado, incluindo as próteses descritas no relatório médico, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária. Prossiga-se em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 5 de junho de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento tirado de r. decisão que, em ação cominatória, indeferiu o pedido de tutela de urgência, visando obter custeio de TODOS OS MATERIAIS necessários para a viabilidade de cirurgia buco máxilo indicada pelo médico assistente. O Autor agrava para obter a reforma da r. decisão, inclusive liminarmente, reafirmando suas teses iniciais e outras que serão analisadas no decorrer do julgamento. É a suma da pretensão recursal. Transcrevo a r. decisão agravada: Sustenta o autor ter sido diagnosticado com “uma reabsorção óssea alveolar moderada/severa na mandíbula com perda de espessura na região posterior”, “adicionando a observação de que essa região não possui condições de reabilitação pela ausência de estruturas ósseas.” Relata que “Após as devidas conversas com o paciente para o que seria a melhor medida a se tomar, tendo em vista o resultado obtido pelos exames clínicos realizados, a melhor opção, sem dúvidas, foi pela escolha da “reconstrução parcial bilateral da mandíbula com uso de próteses de reconstrução de titânio classe de dispositivos médicos sob medida”. No entanto, a cobertura das próteses foi negada pelo plano de saúde. É o relatório. Decido. O art. 300 do CPC estabelece os requisitos para a concessão de tutela de urgência: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” A respeito da probabilidade do direito, o contrato de ID 156252438 na página 12 prevê a “cobertura de cirurgias odontológicas bucomaxilofaciais listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista ou pelo médico, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico ministrados durante o período de internação hospitalar”. No mais, conforme art. 19, VII da Resolução da ANS, é obrigatória a cobertura, por plano hospitalar, dos “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. Assim, o procedimento descrito na inicial é de cobertura obrigatória, e as próteses indicadas pelo médico assistente não foram autorizados, como indicado no ID 155313501. Portanto, presente a probabilidade do direito. A respeito do perigo de dano, no entanto, verifico que se trata de cirurgia eletiva, tendo em vista o relato da petição inicial que demonstra que o autor e seu médico escolheram esse tratamento entre outros disponíveis. No mais, não foram apontados no relatório médico de ID 155311093 riscos decorrentes da não realização imediata da cirurgia. Por fim, a parte autora não apresentou aos autos a justificativa do réu para negativa de cobertura dos materiais, de maneira que se faz necessário estabelecer o contraditório para verificar o motivo da negativa. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência pleiteada. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – art. 300 do CPC. O MM. Juiz, acertadamente, concluiu pela verossimilhança das alegações do Autor de que faz jus ao custeio das próteses necessárias a cirurgia do paciente, pois se trata de procedimento previsto no Rol da ANS. A propósito, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS. EXIGIBILIDADE INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO. PARECER DIVERGENTE DA JUNTA ODONTOLÓGICA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde da segurada, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. No caso em exame, o plano de saúde autorizou que a Autora realizasse a cirurgia de Osteoplastia Mandibular, mas negou o custeio dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, sob o argumento de que o parecer da Junta Odontológica foi pela negativa de cobertura. 3. Inviável ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais requeridos pelo médico que irá realizar a cirurgia, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar. Precedentes do c. STJ. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1347394, 07121533120198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível. Por outro lado, ao contrário do MM. Juiz, entendo presente o periculum in mora, pois, conquanto não exista risco de vida para o Agravante, certo é que a ausência do procedimento cirúrgico indicado impõe uma perda da qualidade de vida, além da continuidade das dores no dia a dia, como a mastigação, não sendo razoável, tampouco compatível com o princípio da dignidade da pessoa humana compelir o autor a suportar dor e piora do seu quadro até a prolação de uma decisão de cognição exauriente. Anoto, por fim, não haver risco de irreversibilidade da medida, pois eventual improcedência do pedido de Autora se reverte em pecúnia, sendo certo que grande parte do procedimento já havia sido autorizado administrativamente pela operadora do plano de saúde. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO DE LIMINAR para determinar o custeio pelo plano de saúde do procedimento médico indicado ao segurado, incluindo as próteses descritas no relatório médico, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária. Prossiga-se em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 5 de junho de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator