Tribunal: TJDFT
Processo: 0746810-20.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0746810-20.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CAMILLA DE MOURA MACEDO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo (ID 53003041), interposto pela Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face da decisão interlocutória (ID 175076666, origem), proferida pela Juíza plantonista, nos autos da ação obrigação de fazer, ajuizada por CAMILLA DE MOURA MACEDO. Na decisão agravada, o Juízo de origem delimitou que os requisitos para concessão da tutela provisória estão presentes, pois “a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de cesárea de emergência, conforme documentos colacionados à inicial”, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Fundamentou que, “nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98”. Destacou que “não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada”. Pontuou que, “ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF)”. Por fim, deferiu “o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de cesárea de emergência, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC”. Em suas razões recursais, a Agravante defende que inexiste comprovação da probabilidade do direito da Agravada, pois esta parte processual não cumpriu o prazo de carência contratual, em razão de ter contratado “o plano de saúde em 10/10/2023, ou seja, agiu de má fé sabendo que estava gravida e prestes a dar à luz, desrespeitando o acordado, especificamente sobre a cláusula contratual referente à exigência de carências relacionadas ao parto a termo”, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Sustenta que, “de uma simples análise do relatório médico acostados aos autos, pode-se notar que os motivos que levaram a agravada a necessitar de internação estão atrelados a prazo superior ao atendimento de urgência, visto que sequer fora constatada a urgência no presente caso”. Destaca que “o caso em tela se trata de tratamento de elevado custo, cuja irreversibilidade do provimento judicial de urgência ora agravado é certa”. Por fim, requer o conhecimento e provimento do seu recurso, para reformar a sentença, a fim de “que seja a agravante desonerada de custear todo o procedimento de que necessita a agravada, haja vista ausência de urgência, ausência de probabilidade de direito e reversibilidade do caso em tela”. Indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo (ID 53092484). A Agravada apresenta resposta ao recurso (ID 53521788). Destaca que “a inicial é composta pelo RELATÓRIO MÉDICO requerendo a [sua] internação para realização de sua cesariana EMERGENCIAL por RISCO AUMENTADO DE RUPTURA UTERINA, com indicação de cesárea de emergência. CID 0821”. Defende que não é verdade que contratou o plano de saúde da Agravante no dia 10/10/2023, pois “é beneficiária do plano de saúde desde abril de 2023”. Sustenta que “não há que se falar em [sua] má-fé, pois é beneficiária do plano de saúde desde o início do ano, muito mais de 7 meses antes da data do parto. Estava com 07 semanas quando contratou o plano de saúde, e sequer sabia da gravidez, que só veio descobrir com 10 semanas”. Destaca que “quando descobriu [a gravidez] estava ciente das carências que teria que cumprir e sempre desejou passar por parto natural, pois já havia tido uma má experiência anterior com seu antigo pós operatório cesariano e não desejava passar por aquela experiência novamente. Todavia, a gestação não evoluiu como o desejado e o feto cresceu mais do que o esperado, gerando no momento do parto o risco de ruptura uterina, proveniente da ausência de dilatação”. Por fim, requer o desprovimento do recurso. Preparo (ID’s 53003042 e 53003043). Representações processuais: (i) da Agravante (ID’s 175176442 e 175176444, origem); e (ii) da Agravada (ID 175075854, origem). É o relato do necessário. FUNDAMENTO, DECIDO E JULGO MONOCRATICAMENTE. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Inexistindo questões preliminares, processuais ou prejudiciais, inicio a resolução do mérito recursal. Nos termos do que restou relatado, a controvérsia recursal consiste em verificar se o Plano de Saúde Agravante deve autorizar e custear a internação da Agravada, indicada em caráter de urgência pelo médico assistente, ante o diagnóstico de ausência de dilatação do colo uterino, com risco de rotura uterina e contraindicação para indução de parto; tendo como pano de fundo o não cumprimento do período de carência previsto no contrato firmado pelas partes contratuais. Inicialmente, cumpre registrar que o cerne da controvérsia recursal enseja o julgamento monocrático, em razão da incidência das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Destaquem-se estes enunciados sumulares: 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Com efeito, o art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que, “quando fixar períodos de carência, [o] prazo máximo [será] de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Acrescenta-se que o art. 35-C, I e II, desta lei prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nestes casos. Destaque-se que a emergência caracteriza-se nos casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”; enquanto a urgência quando os mesmos forem “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, consoante estes incisos I e II. No caso em tela, no dia 12/10/2023, o médico assistente emitiu relatório, consignando que a Agravada estava “gestante de 37 semanas e 6 dias, apresentando perda de líquido vaginal, em grande quantidade, associado a contrações uterinas regulares e ausência de dilatação do colo uterino, pelo risco de rotura uterina, complicações materno-fetais e contraindicação para indução de parto”. Solicitou “autorização para parto cesárea de emergência” (ID 53521789). Portanto, constata-se que à Agravada sobreveio “complicações no processo gestacional” que qualificam a sua situação médica como de urgência, nos termos do art. 35 – C, II, da Lei n. 9.656/1998. Assim, não se verificam as condições de parto a termo para incidir o prazo de carência defendido pela Agravante, de acordo com o art. 12, V, “a”, desta Lei. Ademais, constata-se que não havia prazo de carência a ser observado com relação à Agravada, pois desde a contratação (15/04/2023) até a sua admissão no hospital em comento (12/10/2023), em quadro de urgência, passaram-se 180 (cento e oitenta) dias, conforme emerge da Proposta de Adesão n. WEB 000928 (ID 53521791), nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35 – C, II, ambos da Lei n. 9.656/1998. Por conseguinte, constata-se que a Ré, ora Agravante, não se desincumbiu do seu ônus probatório de comprovar que o caráter do atendimento não era de urgência e que a internação requerida não tinha conexão com o mesmo, nos termos do art. 373, II, do CPC. Assim, a recusa da operadora em autorizar a internação da Agravada violou expressas previsões legais e contratuais, mostrando-se abusiva, configurando efetivo ato ilícito. Diante desta ordem de ideias e de fundamentos jurídicos, constata-se que o recurso pode ser julgado monocraticamente, pois o mesmo, nos termos de suas razões recursais, é contrario às Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Diante do exposto, monocraticamente, conheço e NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento. Deixo de majorar os honorários recursais em razão da inexistência de fixação na origem, de acordo com o art. 85, § 11, do CPC. Brasília, 10 de dezembro de 2023 19:13:32. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0746810-20.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CAMILLA DE MOURA MACEDO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo (ID 53003041), interposto pela Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face da decisão interlocutória (ID 175076666, origem), proferida pela Juíza plantonista, nos autos da ação obrigação de fazer, ajuizada por CAMILLA DE MOURA MACEDO. Na decisão agravada, o Juízo de origem delimitou que os requisitos para concessão da tutela provisória estão presentes, pois “a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de cesárea de emergência, conforme documentos colacionados à inicial”, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Fundamentou que, “nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98”. Destacou que “não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada”. Pontuou que, “ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF)”. Por fim, deferiu “o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de cesárea de emergência, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC”. Em suas razões recursais, a Agravante defende que inexiste comprovação da probabilidade do direito da Agravada, pois esta parte processual não cumpriu o prazo de carência contratual, em razão de ter contratado “o plano de saúde em 10/10/2023, ou seja, agiu de má fé sabendo que estava gravida e prestes a dar à luz, desrespeitando o acordado, especificamente sobre a cláusula contratual referente à exigência de carências relacionadas ao parto a termo”, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Sustenta que, “de uma simples análise do relatório médico acostados aos autos, pode-se notar que os motivos que levaram a agravada a necessitar de internação estão atrelados a prazo superior ao atendimento de urgência, visto que sequer fora constatada a urgência no presente caso”. Destaca que “o caso em tela se trata de tratamento de elevado custo, cuja irreversibilidade do provimento judicial de urgência ora agravado é certa”. Por fim, requer o conhecimento e provimento do seu recurso, para reformar a sentença, a fim de “que seja a agravante desonerada de custear todo o procedimento de que necessita a agravada, haja vista ausência de urgência, ausência de probabilidade de direito e reversibilidade do caso em tela”. Indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo (ID 53092484). A Agravada apresenta resposta ao recurso (ID 53521788). Destaca que “a inicial é composta pelo RELATÓRIO MÉDICO requerendo a [sua] internação para realização de sua cesariana EMERGENCIAL por RISCO AUMENTADO DE RUPTURA UTERINA, com indicação de cesárea de emergência. CID 0821”. Defende que não é verdade que contratou o plano de saúde da Agravante no dia 10/10/2023, pois “é beneficiária do plano de saúde desde abril de 2023”. Sustenta que “não há que se falar em [sua] má-fé, pois é beneficiária do plano de saúde desde o início do ano, muito mais de 7 meses antes da data do parto. Estava com 07 semanas quando contratou o plano de saúde, e sequer sabia da gravidez, que só veio descobrir com 10 semanas”. Destaca que “quando descobriu [a gravidez] estava ciente das carências que teria que cumprir e sempre desejou passar por parto natural, pois já havia tido uma má experiência anterior com seu antigo pós operatório cesariano e não desejava passar por aquela experiência novamente. Todavia, a gestação não evoluiu como o desejado e o feto cresceu mais do que o esperado, gerando no momento do parto o risco de ruptura uterina, proveniente da ausência de dilatação”. Por fim, requer o desprovimento do recurso. Preparo (ID’s 53003042 e 53003043). Representações processuais: (i) da Agravante (ID’s 175176442 e 175176444, origem); e (ii) da Agravada (ID 175075854, origem). É o relato do necessário. FUNDAMENTO, DECIDO E JULGO MONOCRATICAMENTE. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Inexistindo questões preliminares, processuais ou prejudiciais, inicio a resolução do mérito recursal. Nos termos do que restou relatado, a controvérsia recursal consiste em verificar se o Plano de Saúde Agravante deve autorizar e custear a internação da Agravada, indicada em caráter de urgência pelo médico assistente, ante o diagnóstico de ausência de dilatação do colo uterino, com risco de rotura uterina e contraindicação para indução de parto; tendo como pano de fundo o não cumprimento do período de carência previsto no contrato firmado pelas partes contratuais. Inicialmente, cumpre registrar que o cerne da controvérsia recursal enseja o julgamento monocrático, em razão da incidência das Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Destaquem-se estes enunciados sumulares: 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Com efeito, o art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que, “quando fixar períodos de carência, [o] prazo máximo [será] de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Acrescenta-se que o art. 35-C, I e II, desta lei prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nestes casos. Destaque-se que a emergência caracteriza-se nos casos “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”; enquanto a urgência quando os mesmos forem “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, consoante estes incisos I e II. No caso em tela, no dia 12/10/2023, o médico assistente emitiu relatório, consignando que a Agravada estava “gestante de 37 semanas e 6 dias, apresentando perda de líquido vaginal, em grande quantidade, associado a contrações uterinas regulares e ausência de dilatação do colo uterino, pelo risco de rotura uterina, complicações materno-fetais e contraindicação para indução de parto”. Solicitou “autorização para parto cesárea de emergência” (ID 53521789). Portanto, constata-se que à Agravada sobreveio “complicações no processo gestacional” que qualificam a sua situação médica como de urgência, nos termos do art. 35 – C, II, da Lei n. 9.656/1998. Assim, não se verificam as condições de parto a termo para incidir o prazo de carência defendido pela Agravante, de acordo com o art. 12, V, “a”, desta Lei. Ademais, constata-se que não havia prazo de carência a ser observado com relação à Agravada, pois desde a contratação (15/04/2023) até a sua admissão no hospital em comento (12/10/2023), em quadro de urgência, passaram-se 180 (cento e oitenta) dias, conforme emerge da Proposta de Adesão n. WEB 000928 (ID 53521791), nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35 – C, II, ambos da Lei n. 9.656/1998. Por conseguinte, constata-se que a Ré, ora Agravante, não se desincumbiu do seu ônus probatório de comprovar que o caráter do atendimento não era de urgência e que a internação requerida não tinha conexão com o mesmo, nos termos do art. 373, II, do CPC. Assim, a recusa da operadora em autorizar a internação da Agravada violou expressas previsões legais e contratuais, mostrando-se abusiva, configurando efetivo ato ilícito. Diante desta ordem de ideias e de fundamentos jurídicos, constata-se que o recurso pode ser julgado monocraticamente, pois o mesmo, nos termos de suas razões recursais, é contrario às Súmulas 302 e 597, ambas do STJ, nos termos do art. 932, IV, “a”, do CPC. Diante do exposto, monocraticamente, conheço e NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento. Deixo de majorar os honorários recursais em razão da inexistência de fixação na origem, de acordo com o art. 85, § 11, do CPC. Brasília, 10 de dezembro de 2023 19:13:32. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador