Tribunal: TJDFT
Processo: 0720336-12.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-06

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face à decisão da Segunda Vara Cível de Ceilândia, que deferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por PATRÍCIA MELO DA SILVA e com pedido condenatório em obrigação de fazer e compensação por danos morais. PATRÍCIA alegou ser beneficiária de plano de saúde operado por HAPVIDA e que, em 11/12/2020 submeteu-se a cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade. Como consequência do tratamento, obteve redução de 29kg de peso corporal, passando de 94kg para atuais 65k. Devido ao rápido emagrecimento, necessita de cirurgias reparadoras para retirada dos excessos de pele, implante de prótese mamária e abdominoplastia. Não obstante a recomendação médica, a operadora de plano de saúde recusou a cobertura e sob o fundamento de que faltaria previsão no rol de procedimentos da ANS. O juízo concedeu tutela provisória de urgência e determinou à operadora que autorize e custeie o procedimento, sob pena de multa diária de R$500,00, até o limite de R$20.000,00. Nas razões recursais, a agravante sustentou que os relatórios anexados pela autora são antigos e não estaria caracterizada a urgência. A controvérsia acerca da obrigatoriedade da cobertura do tratamento foi afetada ao procedimento de recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça, de sorte que a prudência recomendaria aguardar o julgamento da questão. Por fim, afirmou que o procedimento equivaleria a tratamento estético e sem cobertura contratual. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão e revogar a tutela provisória. Preparo regular sob ID 47061348. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “1 – Breve relato: Trata-se de ação de conhecimento sob rito comum ajuizada por PATRICIA MELO DA SILVA em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Sustenta na inicial que é beneficiária do plano de saúde da requerida; que, devido ao seu quadro clínico de obesidade mórbida, submeteu-se a procedimento cirúrgico de redução de estômago (cirurgia bariátrica); que, hoje, apresenta flacidez cutânea abdominal e em mama. Aduz que, devido ao quadro clínico da autora, seu médico solicitou ao plano de saúde a realização dos seguintes procedimentos: 1) mamoplastia; 2) abdominoplastia não estética. Entretanto, a ré não autorizou os procedimentos ao argumento de que não constam do rol da ANS. Afirma que a verossimilhança de sua alegação está baseada na juntada dos relatórios médicos que comprovam a necessidade urgente de realização do procedimento cirúrgico. Alega risco na demora do provimento jurisdicional, ante o risco decorrente de seu estado de saúde, já que pode ter seu quadro clínico agravado por infecções. Requer tutela antecipada antecedente para determinar à requerida a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos de mamoplastia e abdominoplastia não estética. É o relato do necessário. Decido. 2 – Fundamentação: Trata-se de pedido de tutela provisória, na modalidade de tutela de urgência de caráter antecipatório, nos termos do artigo 300 do CPC. Conforme o mandamento legal, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Aponta a doutrina: "Dois pressupostos precisam ser cumulativamente (aditivamente) demonstrados para a obtenção da tutela provisória de urgência: (a) a probabilidade do direito e o (b) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). Ainda há uma condição eventual, a reversibilidade da medida, vista por alguns como periculum in mora inverso, que, todavia, irá depender da natureza do pronunciamento judicial (conservativo ou satisfativo) e do alcance dado ao artigo 300, § 3o, CPC/2015. Pode, ainda, surgir outra condicionante para a concessão da tutela de urgência: a prestação de caução pela parte beneflciária da tutela (artigo 300, § lo, CPC/2015). No entanto, não se trata de requisito legal ordinário, isto é, que em regra deva ser observado, dependendo sua incidência de decisão judicial a respeito" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE André Vasconcelos; OLIVEIRA JR., Zulmar Duarte de. Teoria Geral do Processo - Comentários ao CPC de 2015 - Parte Geral, São Paulo: Forense, 2015). Não há mais, portanto, a distinção entre os requisitos da concessão para a tutela cautelar e para a tutela satisfativa de urgência, erigindo a probabilidade e o perigo na demora a requisitos comuns para a prestação de ambas as tutelas de forma antecipada (Enunciado 143 do FPPC). Sobre o periculum in mora, observa-se que o diploma legal o subdivide em "perigo de dano ao direito" ou "risco ao resultado útil do processo", sendo o primeiro relacionado à tutela de urgência satisfativa (tutela antecipada), e o segundo à tutela cautelar. Ambos, contudo, devem se fundar em motivos concretos, objetivos, que se possam demonstrar, não bastando mero temor subjetivo. Deve o dano ou o risco, além de grave, ser também irreparável ou de difícil reparação (ou seja, ser incapaz de ser reparado in natura ou no seu equivalente). Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança, haja vista a juntada do relatório médico de ID 154716377, o qual indica a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora Sob outra vertente, encontra-se acostado que a recusa do plano de saúde ocorreu sob a alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS. Como é cediço, estando o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.968909, 20150111406752APC, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/09/2016, Publicado no DJE: 30/09/2016. Pág.: 394-405). Não bastasse, em 21/9/2022, foi sancionada a Lei no 14.454/2022, que estabelece que o plano de saúde deve cobrir tratamentos que estejam fora do rol da ANS, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Lei no 9.656/98, Art. 10, §13. Redação dada pela Lei no 14.454/22) Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que, conforme relatórios médicos, a autora corre risco de infecção. Por fim, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. 3 – Determinação: Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos de mamoplastia e abdominoplastia não estética, sob pena de aplicação da multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela demandada. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de peso de aproximadamente 29kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial e flacidez e necessita de cirurgia reparadora. Apresentou relatório médico, datado de 29/08/2022, com solicitação de autorização para o procedimento cirúrgico e sem indicação de urgência (ID 154716377): “RELATÓRIO MÉDICO Paciente informa cirurgia bariátrica há um ano e meio perdendo 34kg nestes período e mantendo estável há aproximadamente 7 meses. Nega outras queixas. Atualmente apresenta grande flacidez cutânea acometendo abdome inferior e superior e importante flacidez na pare anterior do abdome. Para tratamento adequado, solicito cirurgia reparadora. Por este motivo solicito procedimento cirúrgico a seguir: Códigos: - 30101271 (X1): dermolipectomia para tratamento do abdome em avental; - 31009166 (X1): herniorrafia umbilical para tratamento de hérnia umbilical; - 31009050 (X1): dos retos abdominais para tratamento da flacidez muscular.” O contexto ora apresentado não revela a urgência caracterizada pelo risco de dano ou ao resultado útil do processo, de modo a justificar o diferimento do contraditório. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. No caso, o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco à vida, à saúde ou à integridade física da paciente. Somado a isso, tem-se o fato de a cirurgia bariátrica ter ocorrido há um ano e meio, situação que corrobora no sentido de que o procedimento indicado e para eliminação de peles ser eletivo. Ainda que se acolhesse as indicações médicas sem restrição e se deferisse a liminar, é inarredável a conclusão de que os efeitos da decisão liminar seriam irreversíveis. Lado outro, o direito à cobertura dessa cirurgia pelos planos de saúde está pendente de apreciação no STJ e no rito de formação de precedente (Tema 1.069). Diante de todas essas variáveis, é possível o deferimento da liminar e para impor à parte interessada que preste caução para o caso de sua pretensão ao final ser negada e como forma de reverter os efeitos da decisão precária. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE A LIMINAR para condicionar o cumprimento da tutela provisória ao oferecimento de caução e pelo valor correspondente à cobertura do procedimento pelo Plano de Saúde junto aos profissionais de saúde e a rede hospitalar. A agravante deverá informar no prazo de 5 (cinco) dias a previsão desse custo e em seguida a requerente será intimada para efetuar o seu depósito. Tão logo depositada a quantia, intime-se a operadora do plano para emitir as guias de cobertura da cirurgia no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incidir na multa diária já fixada pelo juízo monocrático. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 2 de junho de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face à decisão da Segunda Vara Cível de Ceilândia, que deferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por PATRÍCIA MELO DA SILVA e com pedido condenatório em obrigação de fazer e compensação por danos morais. PATRÍCIA alegou ser beneficiária de plano de saúde operado por HAPVIDA e que, em 11/12/2020 submeteu-se a cirurgia bariátrica para tratamento da obesidade. Como consequência do tratamento, obteve redução de 29kg de peso corporal, passando de 94kg para atuais 65k. Devido ao rápido emagrecimento, necessita de cirurgias reparadoras para retirada dos excessos de pele, implante de prótese mamária e abdominoplastia. Não obstante a recomendação médica, a operadora de plano de saúde recusou a cobertura e sob o fundamento de que faltaria previsão no rol de procedimentos da ANS. O juízo concedeu tutela provisória de urgência e determinou à operadora que autorize e custeie o procedimento, sob pena de multa diária de R$500,00, até o limite de R$20.000,00. Nas razões recursais, a agravante sustentou que os relatórios anexados pela autora são antigos e não estaria caracterizada a urgência. A controvérsia acerca da obrigatoriedade da cobertura do tratamento foi afetada ao procedimento de recurso repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça, de sorte que a prudência recomendaria aguardar o julgamento da questão. Por fim, afirmou que o procedimento equivaleria a tratamento estético e sem cobertura contratual. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão e revogar a tutela provisória. Preparo regular sob ID 47061348. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “1 – Breve relato: Trata-se de ação de conhecimento sob rito comum ajuizada por PATRICIA MELO DA SILVA em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Sustenta na inicial que é beneficiária do plano de saúde da requerida; que, devido ao seu quadro clínico de obesidade mórbida, submeteu-se a procedimento cirúrgico de redução de estômago (cirurgia bariátrica); que, hoje, apresenta flacidez cutânea abdominal e em mama. Aduz que, devido ao quadro clínico da autora, seu médico solicitou ao plano de saúde a realização dos seguintes procedimentos: 1) mamoplastia; 2) abdominoplastia não estética. Entretanto, a ré não autorizou os procedimentos ao argumento de que não constam do rol da ANS. Afirma que a verossimilhança de sua alegação está baseada na juntada dos relatórios médicos que comprovam a necessidade urgente de realização do procedimento cirúrgico. Alega risco na demora do provimento jurisdicional, ante o risco decorrente de seu estado de saúde, já que pode ter seu quadro clínico agravado por infecções. Requer tutela antecipada antecedente para determinar à requerida a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos de mamoplastia e abdominoplastia não estética. É o relato do necessário. Decido. 2 – Fundamentação: Trata-se de pedido de tutela provisória, na modalidade de tutela de urgência de caráter antecipatório, nos termos do artigo 300 do CPC. Conforme o mandamento legal, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Aponta a doutrina: "Dois pressupostos precisam ser cumulativamente (aditivamente) demonstrados para a obtenção da tutela provisória de urgência: (a) a probabilidade do direito e o (b) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). Ainda há uma condição eventual, a reversibilidade da medida, vista por alguns como periculum in mora inverso, que, todavia, irá depender da natureza do pronunciamento judicial (conservativo ou satisfativo) e do alcance dado ao artigo 300, § 3o, CPC/2015. Pode, ainda, surgir outra condicionante para a concessão da tutela de urgência: a prestação de caução pela parte beneflciária da tutela (artigo 300, § lo, CPC/2015). No entanto, não se trata de requisito legal ordinário, isto é, que em regra deva ser observado, dependendo sua incidência de decisão judicial a respeito" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE André Vasconcelos; OLIVEIRA JR., Zulmar Duarte de. Teoria Geral do Processo - Comentários ao CPC de 2015 - Parte Geral, São Paulo: Forense, 2015). Não há mais, portanto, a distinção entre os requisitos da concessão para a tutela cautelar e para a tutela satisfativa de urgência, erigindo a probabilidade e o perigo na demora a requisitos comuns para a prestação de ambas as tutelas de forma antecipada (Enunciado 143 do FPPC). Sobre o periculum in mora, observa-se que o diploma legal o subdivide em "perigo de dano ao direito" ou "risco ao resultado útil do processo", sendo o primeiro relacionado à tutela de urgência satisfativa (tutela antecipada), e o segundo à tutela cautelar. Ambos, contudo, devem se fundar em motivos concretos, objetivos, que se possam demonstrar, não bastando mero temor subjetivo. Deve o dano ou o risco, além de grave, ser também irreparável ou de difícil reparação (ou seja, ser incapaz de ser reparado in natura ou no seu equivalente). Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança, haja vista a juntada do relatório médico de ID 154716377, o qual indica a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora Sob outra vertente, encontra-se acostado que a recusa do plano de saúde ocorreu sob a alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS. Como é cediço, estando o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.968909, 20150111406752APC, Relator: GISLENE PINHEIRO 7a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/09/2016, Publicado no DJE: 30/09/2016. Pág.: 394-405). Não bastasse, em 21/9/2022, foi sancionada a Lei no 14.454/2022, que estabelece que o plano de saúde deve cobrir tratamentos que estejam fora do rol da ANS, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Lei no 9.656/98, Art. 10, §13. Redação dada pela Lei no 14.454/22) Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que, conforme relatórios médicos, a autora corre risco de infecção. Por fim, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. 3 – Determinação: Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos de mamoplastia e abdominoplastia não estética, sob pena de aplicação da multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela demandada. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de peso de aproximadamente 29kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial e flacidez e necessita de cirurgia reparadora. Apresentou relatório médico, datado de 29/08/2022, com solicitação de autorização para o procedimento cirúrgico e sem indicação de urgência (ID 154716377): “RELATÓRIO MÉDICO Paciente informa cirurgia bariátrica há um ano e meio perdendo 34kg nestes período e mantendo estável há aproximadamente 7 meses. Nega outras queixas. Atualmente apresenta grande flacidez cutânea acometendo abdome inferior e superior e importante flacidez na pare anterior do abdome. Para tratamento adequado, solicito cirurgia reparadora. Por este motivo solicito procedimento cirúrgico a seguir: Códigos: - 30101271 (X1): dermolipectomia para tratamento do abdome em avental; - 31009166 (X1): herniorrafia umbilical para tratamento de hérnia umbilical; - 31009050 (X1): dos retos abdominais para tratamento da flacidez muscular.” O contexto ora apresentado não revela a urgência caracterizada pelo risco de dano ou ao resultado útil do processo, de modo a justificar o diferimento do contraditório. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. No caso, o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco à vida, à saúde ou à integridade física da paciente. Somado a isso, tem-se o fato de a cirurgia bariátrica ter ocorrido há um ano e meio, situação que corrobora no sentido de que o procedimento indicado e para eliminação de peles ser eletivo. Ainda que se acolhesse as indicações médicas sem restrição e se deferisse a liminar, é inarredável a conclusão de que os efeitos da decisão liminar seriam irreversíveis. Lado outro, o direito à cobertura dessa cirurgia pelos planos de saúde está pendente de apreciação no STJ e no rito de formação de precedente (Tema 1.069). Diante de todas essas variáveis, é possível o deferimento da liminar e para impor à parte interessada que preste caução para o caso de sua pretensão ao final ser negada e como forma de reverter os efeitos da decisão precária. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE A LIMINAR para condicionar o cumprimento da tutela provisória ao oferecimento de caução e pelo valor correspondente à cobertura do procedimento pelo Plano de Saúde junto aos profissionais de saúde e a rede hospitalar. A agravante deverá informar no prazo de 5 (cinco) dias a previsão desse custo e em seguida a requerente será intimada para efetuar o seu depósito. Tão logo depositada a quantia, intime-se a operadora do plano para emitir as guias de cobertura da cirurgia no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de incidir na multa diária já fixada pelo juízo monocrático. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 2 de junho de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator