Tribunal: TJDFT
Processo: 0731873-05.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Maurício Silva Miranda Número do processo: 0731873-05.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PAULO ROBERTO KOCH AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por PAULO ROBERTO KOCK em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 9a Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada contra BRADESCO SAÚDE S/A, indeferiu a tutela de urgência visando obter provimento jurisdicional para determinar que a seguradora ré forneça ao autor o medicamento RITUXIMAB, conforme prescrição realizada pela médica assistente. Em suas razões recursais (ID 49693052), o agravante informa, preliminarmente, que foi diagnosticado com VASCULITE ASSOCIADA A ANCA (GRANULOMATOSE COM POLIANGILITE/GRANULOMATOSE DE WENGENER - CID 10; M31,3), necessitando dar início a um novo tratamento com o medicamento denominado RITUXIMAB, conforme prescrição de sua médica assistente, cujo pedido foi negado pela operadora de saúde agravada, ao argumento de que tal medicação não se tratava de urgência e emergência e por isso não poderia ser custeada pelo plano de saúde sua aplicação. Afirma que a médica assistente relatou a necessidade da aplicação do referido medicamento de forma urgente, uma vez que o paciente não pode continuar tomando altas dosagens de corticoide, considerando, inclusive, que o agravante possui apenas um rim, conforme relatório médico. Sustentando a presença dos requisitos legais, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a seguradora ré agravada forneça ao autor agravante o medicamento RITUXIMAB. No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, reformando-se em definitivo a r. decisão agravada. Sem preparo, face o agravante litigar sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca o recorrente obter provimento jurisdicional para determinar que a seguradora ré, ora agravada, forneça o medicamento RITUXIMAB, conforme prescrição realizada pela médica assistente. Eis, no que importa, o teor da decisão impugnada: “Diante do quadro apresentado evidencio que não deve ser acolhido o pedido de concessão da tutela de urgência, eis que não estão presentes todos os requisitos previstos no artigo 300 do CPC. No relatório médico anexado no ID 166904389, não há qualquer informação da alegada urgência, fato este corroborado pelo próprio hospital em que atendeu a parte requerente, ID 166904385. Registro, assim, neste exame sumário, que não há informações concretas acerca do risco de morte ou dano irreparável ou de difícil reparação à saúde da paciente, que autorize a concessão da tutela de urgência, conforme determina a legislação aplicável. Assim, diante dos fundamentos supra expostos, INDEFIRO O PEDIDO DE LIMINAR.” Em juízo de cognição sumária, vislumbro presentes cumulativamente elementos que evidenciem a probabilidade recursal do direito do autor agravante e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Da análise da decisão recorrida, verifica-se que a antecipação da tutela não foi concedida diante da ausência de urgência, risco de morte ou dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do autor. Ocorre que o autor colaciona ao Agravo de Instrumento relatório médico datado de 03/08/2023, oportunidade em que sua médica assistente relata, “verbis”: “(...) O paciente tem rim único, apresenta insuficiência renal crônica (de etiologia não definida, seria pela vasculite?) não dialítica, em seguimento com nefrologista. teve dissecção de aorta tratada cirurgicamente em 2014 (endoprótese aórtica), sendo acompanhado por cardiologista. (...) Encontra-se em uso de dose alta de corticoide desde dezembro de 2022. Necessita de iniciar tratamento com rituximab 1 endovenoso no D0 e no D14, semestralmente para tratamento da doença. É importante frisar que o paciente encontra-se dependente de dose elevada de corticóide, pois não recebeu ainda o tratamento adequado para sua doença de base (granulomatose de Wegener). O uso de doses elevadas de corticóide é muito deletério e acarretará um acréscimo de transtornos potencialmente fatais à saúde do paciente, entre os quais encontra-se o agravamento da HAS, a qual necessita manter-se controlada, visto que o paciente já apresentou uma dissecção de aorta, o que é um quadro grave, podendo levá-lo a óbito.” Dito isso, quanto à probabilidade do direito, há verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pela médica assistente, sobretudo porque o medicamento indicado é necessário para o afastamento da elevação do risco de desenvolvimento de "transtornos potencialmente fatais à saúde do paciente, entre os quais encontra-se o agravamento da HAS”, frisando que o paciente possui apenas um rim e já apresentou uma dissecção da aorta. Com efeito, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada. O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o exame dos autos revela a necessidade urgente da medicação prescrita ao paciente visando melhoras em seu estado de saúde, não deixando qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos. A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado. Cito jurisprudências desta egrégia Sétima Turma Cível para amparar a tese exposta, “verbis”: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. REQUISITOS. ARTIGO 300 DO CPC. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO REFORMADA 1. O cerne da controvérsia recursal cinge-se em verificar se estariam preenchidos os requisitos necessários ao deferimento da tutela de origem em favor da parte autora, para que determine à ré/agravada que forneça e custeie os materiais de bomba de infusão de insulina, segundo indicado no Relatório Médico juntado aos autos 3. Acerca do tema, cabe citar o entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, segundo o qual o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3.1. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.2. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Nesse diapasão, após provocação pela via administrativa, o plano de saúde se limitou a informar não ser possível a validação para o procedimento solicitado, sob o argumento de que tal tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, não estando coberto. 4.1. À luz destas informações, tem-se, num juízo de cognição sumária, próprio deste momento processual, que o perigo de dano é manifesto, já que a médica que acompanha o agravante é clara e assertiva ao recomendar o início imediato do tratamento, face ao ineficaz controle metabólico e ao risco de morte, diante da hipoglicemia grave. 4.3. Ademais, vale mencionar que a negativa do plano de saúde, em autorizar o tratamento prescrito na forma integral, não parece ter tido como justificativa preponderante eventual ausência de comprovação da eficácia da metodologia indicada. 4.4. Destarte, à luz da narrativa ora apresentada e pelos documentos previamente juntados, restam demonstrados os elementos que respaldam a pretensão ora aduzida, bem como o perigo de dano irreparável ao agravante que, caso não seja submetida ao tratamento recomendado, corre o risco de perder sua vida. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1638453, 07265245520228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 23/11/2022.) “APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DO CONSUMIDOR - SUMULA 608 DO STJ - CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA - PROCEDIMENTOS CONTIDOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - ACERVO PROBATÓRIO CONTENDO A DESCRIÇÃO DE ENFERMIDADE GRAVE - SENTENÇA CONFIRMADA. 1 - Incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento sedimentado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2 - Os procedimentos contidos no rol da ANS (Resolução Normativa n. 387/2015) são meramente exemplificativos, de modo a estabelecer a cobertura mínima obrigatória e evitar que os diversos planos de saúde excedam no dever de cumprir com as responsabilidades que lhes são conferidas, motivo pelo qual não procede a justificativa de recusa do procedimento cirúrgico necessário. 3 - Havendo Relatório Médico expressando a necessidade do procedimento cirúrgico de redução das mamas, em virtude de estar ocasionando gravidades à saúde da paciente, faceestar acarretando o sobrepeso e desgaste osteoarticular crônico, que ocasiona dor intensa na região dorsal,não pode o plano de saúde se esquivar de autorizar e custear, conforme indicado e prescrito pelo médico. 4 - A operadora do plano de saúde ao negar em promover o tratamento médico, malfere o princípio social do contrato e a vulnerabilidade do consumidor junto ao plano que aderiu, inclusive para evitar outras intervenções médicas, cujos custos seriam mais excessivos, caso fosse dada uma interpretação mais restritiva à previsão contratual de promover o tratamento da paciente até o restabelecimento de saúde. 5 - Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1659210, 07012141720228070010, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no DJE: 13/2/2023.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. CIRURGIA REPARADORA. CERVICOPLASTIA. MASTOPEXIA COM PRÓTESE. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. NECESSIDADE. ROL DA ANS. LEI no 14.454/2022. INOVAÇÃO LEGISLATIVA. REPARAÇÃO. CORPO HUMANO. PARTE. 1. Em homenagem ao princípio da celeridade e à efetividade da prestação jurisdicional, considerando que, nos termos do artigo 4o do Código de Processo Civil, as partes têm direito a uma solução integral do mérito em prazo razoável e que o agravo de instrumento já se encontra apto para julgamento definitivo, julgo prejudicado o agravo interno. 2. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.1. Segundo o Código de Processo Civil de 2015, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. 3. Em sede de cognição superficial, verifica-se, no caso vertente, o atendimento dos requisitos ensejadores da tutela de urgência deferida na origem, quanto à pretensão vindicada pela agravada. E isso porque, efetivamente, notório nos autos a presença de indícios que evidenciam o perigo de dano, visto que, segundo prescrição médica, a agravada necessita das cirurgias reparadoras, por conta da perda de peso advinda da cirurgia bariátrica, havendo considerável prejuízo funcional e psicológico à paciente, diante de flacidez cutânea das mamas (ptose e cervical), e de região cervical, típicos para pacientes pós- bariátricos. 4. Ante a existência de indícios de que a agravada necessita da cirurgia reparadora e de que há prejuízo funcional e psicológico à paciente em caso da não realização do procedimento, presentes os elementos que evidenciam o perigo de dano em favor da recorrida. 5. Outrossim, em princípio, há verossimilhança das alegações da recorrida, consoante os diversos entendimentos jurisprudenciais deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios e do Superior Tribunal de Justiça, apesar do tema, quanto ao mérito, depender, efetivamente, de decisão do Superior Tribunal de Justiça em demanda repetitiva (tema 1069). 6. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente, em princípio, para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista recente inovação legislativa implementada pela entrada em vigor da Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6.1. possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, as cirurgias que visam a reparação de parte do corpo humano em decorrência de lesão, enfermidade ou traumatismo. 6.1. O conjunto fático-probatório do presente agravo aponta para a probabilidade do direito, bem como para o perigo de dano, sendo forçosa a manutenção do decisum, sem prejuízo de, com a maior instrução probatória na origem, inclusive após a tese firmada pelo STJ por ocasião do julgamento dos processos afetados ao Tema 1.069, seja apreciada a matéria à luz da orientação jurisprudencial correspondente. 7. Ausente qualquer irreversibilidade da medida ou iminente prejuízo, tendo em vista que na eventual hipótese de improcedência do pedido original, o agravado poderá cobrar da parte autora as despesas realizadas. 8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.” (Acórdão 1688162, 07350743920228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 26/4/2023. ) Especificamente sobre o medicamento solicitado pelo autor recorrente (RITUXIMAB), já decidiu esta Corte de Justiça e o colendo STJ, “verbis”: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO À INCORPORAÇÃO AO ROL. RITUXIMAB/MABTHERA 700 MG. PACIENTE PORTADORA DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TESE DO STJ NO ERESP 1.886.929 E 1.889.704. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de conhecimento, que deferiu o pedido de tutela de urgência realizado na inicial pela autora. 1.1. Recurso aviado para que seja determinado ao réu a obrigação de lhe fornecer o medicamento Rituximab/Mabthera, nos termos da prescrição médica, para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune. 2. Na origem, trata-se de ação de conhecimento na qual a autora busca o fornecimento pelo Distrito Federal do medicamento Rituximab/Mabthera, para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune, suficientes para um ciclo. 2.1. No caso analisado, foram esgotados os tratamentos constantes do rol da ANS, dada a ineficácia ao tratamento. 2.2. A partir da documentação acostada no feito verifica-se que se trata de medicamento com registro na ANVISA e não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol. 3 Nesse cenário, não havendo substituto terapêutico ou esgotado o rol da ANS, a situação, em última análise, se amolda à tese firmada pelo STJ no EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a qual, após o julgamento dos embargos de divergência, restou definida nos seguintes termos, ao ponto em que se aplica ao caso analisado: "(...) "4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros." 4. Na espécie, desponta a premente necessidade da realização do tratamento com o fármaco pleiteado, consoante prescrição médica, diante do quadro grave que acomete a recorrida. 4.1. Na hipótese, o relatório esclareceu que há contraindicação formal de qualquer procedimento cirúrgico pelo alto risco de sangramento com morte. 4.2. Ainda, demonstra que já foram utilizados os tratamentos de primeira linha com resposta efêmera e recaída. 4.3. De igual modo, foi ressaltado que o medicamento é imprescindível, pois há necessidade de elevação do número de plaquetas da paciente para níveis seguros para sua vida normal, evitando complicações hemorrágicas graves. 5. Agravo de instrumento improvido.” (Acórdão 1726916, 07124229120238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DE USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. BENDAMUSTINA (RIBOMUSTIM). LAUDO MÉDICO. LINFOMA NÃO-HODGKIN. LINFOMA B ESPLÊNICO INFILTRANDO MEDULA ÓSSEA (ZONA MARGINAL). SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de ação em que autora pretende a cobertura do tratamento médico oncológico denominado "protocolo Bendamustina e Rituximab". A sentença recorrida julgou o pedido procedente. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de medicamento off label, isto é, aquele cujo (uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, a decisão sobre o tratamento recomendável, em face da situação concreta de enfermidade do paciente e das indicações da bula/manual da ANVISA de específico medicamento, é do profissional médico. 3. O fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde, e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado. 4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. Ademais, não é demasiado registrar que eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, e dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999. 5. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura de tratamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da enferma, proporcionando-lhe maiores sobrevida global e taxa de controle da moléstia que lhe acomete. 6. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1687675, 07221908820218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 25/4/2023.) “CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. APLICAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE SJORGEN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICAZES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO. VIA ADEQUADA. RECUSA. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a apelante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98). 4. A análise do acervo probatório demonstra que a parte apelada/autora apresenta o diagnóstico de 'Síndrome de Sjogren' com o desenvolvimento de outras comorbidades reflexas de natureza fisiológica e psiquiátrica, dentre elas a 'Síndrome de Cushing' e quadro depressivo, desenvolvidas devido ao uso de outros fármacos ministrados, sem sucesso, para o controle e avanço da doença. 5. O relatório médico peremptório quanto à necessidade e urgência do uso do medicamento Rituximabe, como única possibilidade medicamentosa existente, no momento, para o tratamento do quadro clínico da paciente, não pode a operadora do plano de saúde restringir a liberdade do médico especialista responsável pela paciente. Precedentes TJDFT. 6. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1729582, 07229022020228070015, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023.) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.) Pelo exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a seguradora ré agravada conceda a autorização vindicada pelo autor agravante visando o fornecimento do medicamento RITUXIMAB, nos termos e periodicidade constante no relatório da médica assistente da parte demandante (ID 49693054). Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 03 de agosto de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Maurício Silva Miranda Número do processo: 0731873-05.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PAULO ROBERTO KOCH AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por PAULO ROBERTO KOCK em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 9a Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada contra BRADESCO SAÚDE S/A, indeferiu a tutela de urgência visando obter provimento jurisdicional para determinar que a seguradora ré forneça ao autor o medicamento RITUXIMAB, conforme prescrição realizada pela médica assistente. Em suas razões recursais (ID 49693052), o agravante informa, preliminarmente, que foi diagnosticado com VASCULITE ASSOCIADA A ANCA (GRANULOMATOSE COM POLIANGILITE/GRANULOMATOSE DE WENGENER - CID 10; M31,3), necessitando dar início a um novo tratamento com o medicamento denominado RITUXIMAB, conforme prescrição de sua médica assistente, cujo pedido foi negado pela operadora de saúde agravada, ao argumento de que tal medicação não se tratava de urgência e emergência e por isso não poderia ser custeada pelo plano de saúde sua aplicação. Afirma que a médica assistente relatou a necessidade da aplicação do referido medicamento de forma urgente, uma vez que o paciente não pode continuar tomando altas dosagens de corticoide, considerando, inclusive, que o agravante possui apenas um rim, conforme relatório médico. Sustentando a presença dos requisitos legais, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a seguradora ré agravada forneça ao autor agravante o medicamento RITUXIMAB. No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, reformando-se em definitivo a r. decisão agravada. Sem preparo, face o agravante litigar sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca o recorrente obter provimento jurisdicional para determinar que a seguradora ré, ora agravada, forneça o medicamento RITUXIMAB, conforme prescrição realizada pela médica assistente. Eis, no que importa, o teor da decisão impugnada: “Diante do quadro apresentado evidencio que não deve ser acolhido o pedido de concessão da tutela de urgência, eis que não estão presentes todos os requisitos previstos no artigo 300 do CPC. No relatório médico anexado no ID 166904389, não há qualquer informação da alegada urgência, fato este corroborado pelo próprio hospital em que atendeu a parte requerente, ID 166904385. Registro, assim, neste exame sumário, que não há informações concretas acerca do risco de morte ou dano irreparável ou de difícil reparação à saúde da paciente, que autorize a concessão da tutela de urgência, conforme determina a legislação aplicável. Assim, diante dos fundamentos supra expostos, INDEFIRO O PEDIDO DE LIMINAR.” Em juízo de cognição sumária, vislumbro presentes cumulativamente elementos que evidenciem a probabilidade recursal do direito do autor agravante e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Da análise da decisão recorrida, verifica-se que a antecipação da tutela não foi concedida diante da ausência de urgência, risco de morte ou dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do autor. Ocorre que o autor colaciona ao Agravo de Instrumento relatório médico datado de 03/08/2023, oportunidade em que sua médica assistente relata, “verbis”: “(...) O paciente tem rim único, apresenta insuficiência renal crônica (de etiologia não definida, seria pela vasculite?) não dialítica, em seguimento com nefrologista. teve dissecção de aorta tratada cirurgicamente em 2014 (endoprótese aórtica), sendo acompanhado por cardiologista. (...) Encontra-se em uso de dose alta de corticoide desde dezembro de 2022. Necessita de iniciar tratamento com rituximab 1 endovenoso no D0 e no D14, semestralmente para tratamento da doença. É importante frisar que o paciente encontra-se dependente de dose elevada de corticóide, pois não recebeu ainda o tratamento adequado para sua doença de base (granulomatose de Wegener). O uso de doses elevadas de corticóide é muito deletério e acarretará um acréscimo de transtornos potencialmente fatais à saúde do paciente, entre os quais encontra-se o agravamento da HAS, a qual necessita manter-se controlada, visto que o paciente já apresentou uma dissecção de aorta, o que é um quadro grave, podendo levá-lo a óbito.” Dito isso, quanto à probabilidade do direito, há verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pela médica assistente, sobretudo porque o medicamento indicado é necessário para o afastamento da elevação do risco de desenvolvimento de "transtornos potencialmente fatais à saúde do paciente, entre os quais encontra-se o agravamento da HAS”, frisando que o paciente possui apenas um rim e já apresentou uma dissecção da aorta. Com efeito, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada. O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o exame dos autos revela a necessidade urgente da medicação prescrita ao paciente visando melhoras em seu estado de saúde, não deixando qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos. A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado. Cito jurisprudências desta egrégia Sétima Turma Cível para amparar a tese exposta, “verbis”: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO. REQUISITOS. ARTIGO 300 DO CPC. RISCO AO RESULTADO UTIL DO PROCESSO OU DE DANO IRREPARÁVEL. PROBABILIDADE DO DIREITO. DEMONSTRAÇÃO. DECISÃO REFORMADA 1. O cerne da controvérsia recursal cinge-se em verificar se estariam preenchidos os requisitos necessários ao deferimento da tutela de origem em favor da parte autora, para que determine à ré/agravada que forneça e custeie os materiais de bomba de infusão de insulina, segundo indicado no Relatório Médico juntado aos autos 3. Acerca do tema, cabe citar o entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, segundo o qual o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3.1. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.2. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Nesse diapasão, após provocação pela via administrativa, o plano de saúde se limitou a informar não ser possível a validação para o procedimento solicitado, sob o argumento de que tal tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, não estando coberto. 4.1. À luz destas informações, tem-se, num juízo de cognição sumária, próprio deste momento processual, que o perigo de dano é manifesto, já que a médica que acompanha o agravante é clara e assertiva ao recomendar o início imediato do tratamento, face ao ineficaz controle metabólico e ao risco de morte, diante da hipoglicemia grave. 4.3. Ademais, vale mencionar que a negativa do plano de saúde, em autorizar o tratamento prescrito na forma integral, não parece ter tido como justificativa preponderante eventual ausência de comprovação da eficácia da metodologia indicada. 4.4. Destarte, à luz da narrativa ora apresentada e pelos documentos previamente juntados, restam demonstrados os elementos que respaldam a pretensão ora aduzida, bem como o perigo de dano irreparável ao agravante que, caso não seja submetida ao tratamento recomendado, corre o risco de perder sua vida. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido.” (Acórdão 1638453, 07265245520228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 23/11/2022.) “APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DO CONSUMIDOR - SUMULA 608 DO STJ - CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA - PROCEDIMENTOS CONTIDOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - ACERVO PROBATÓRIO CONTENDO A DESCRIÇÃO DE ENFERMIDADE GRAVE - SENTENÇA CONFIRMADA. 1 - Incide o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento sedimentado pela Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 2 - Os procedimentos contidos no rol da ANS (Resolução Normativa n. 387/2015) são meramente exemplificativos, de modo a estabelecer a cobertura mínima obrigatória e evitar que os diversos planos de saúde excedam no dever de cumprir com as responsabilidades que lhes são conferidas, motivo pelo qual não procede a justificativa de recusa do procedimento cirúrgico necessário. 3 - Havendo Relatório Médico expressando a necessidade do procedimento cirúrgico de redução das mamas, em virtude de estar ocasionando gravidades à saúde da paciente, faceestar acarretando o sobrepeso e desgaste osteoarticular crônico, que ocasiona dor intensa na região dorsal,não pode o plano de saúde se esquivar de autorizar e custear, conforme indicado e prescrito pelo médico. 4 - A operadora do plano de saúde ao negar em promover o tratamento médico, malfere o princípio social do contrato e a vulnerabilidade do consumidor junto ao plano que aderiu, inclusive para evitar outras intervenções médicas, cujos custos seriam mais excessivos, caso fosse dada uma interpretação mais restritiva à previsão contratual de promover o tratamento da paciente até o restabelecimento de saúde. 5 - Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1659210, 07012141720228070010, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no DJE: 13/2/2023.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. CIRURGIA REPARADORA. CERVICOPLASTIA. MASTOPEXIA COM PRÓTESE. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. NECESSIDADE. ROL DA ANS. LEI no 14.454/2022. INOVAÇÃO LEGISLATIVA. REPARAÇÃO. CORPO HUMANO. PARTE. 1. Em homenagem ao princípio da celeridade e à efetividade da prestação jurisdicional, considerando que, nos termos do artigo 4o do Código de Processo Civil, as partes têm direito a uma solução integral do mérito em prazo razoável e que o agravo de instrumento já se encontra apto para julgamento definitivo, julgo prejudicado o agravo interno. 2. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.1. Segundo o Código de Processo Civil de 2015, em seu art. 300, caput, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. 3. Em sede de cognição superficial, verifica-se, no caso vertente, o atendimento dos requisitos ensejadores da tutela de urgência deferida na origem, quanto à pretensão vindicada pela agravada. E isso porque, efetivamente, notório nos autos a presença de indícios que evidenciam o perigo de dano, visto que, segundo prescrição médica, a agravada necessita das cirurgias reparadoras, por conta da perda de peso advinda da cirurgia bariátrica, havendo considerável prejuízo funcional e psicológico à paciente, diante de flacidez cutânea das mamas (ptose e cervical), e de região cervical, típicos para pacientes pós- bariátricos. 4. Ante a existência de indícios de que a agravada necessita da cirurgia reparadora e de que há prejuízo funcional e psicológico à paciente em caso da não realização do procedimento, presentes os elementos que evidenciam o perigo de dano em favor da recorrida. 5. Outrossim, em princípio, há verossimilhança das alegações da recorrida, consoante os diversos entendimentos jurisprudenciais deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios e do Superior Tribunal de Justiça, apesar do tema, quanto ao mérito, depender, efetivamente, de decisão do Superior Tribunal de Justiça em demanda repetitiva (tema 1069). 6. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente, em princípio, para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista recente inovação legislativa implementada pela entrada em vigor da Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6.1. possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, as cirurgias que visam a reparação de parte do corpo humano em decorrência de lesão, enfermidade ou traumatismo. 6.1. O conjunto fático-probatório do presente agravo aponta para a probabilidade do direito, bem como para o perigo de dano, sendo forçosa a manutenção do decisum, sem prejuízo de, com a maior instrução probatória na origem, inclusive após a tese firmada pelo STJ por ocasião do julgamento dos processos afetados ao Tema 1.069, seja apreciada a matéria à luz da orientação jurisprudencial correspondente. 7. Ausente qualquer irreversibilidade da medida ou iminente prejuízo, tendo em vista que na eventual hipótese de improcedência do pedido original, o agravado poderá cobrar da parte autora as despesas realizadas. 8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.” (Acórdão 1688162, 07350743920228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2023, publicado no DJE: 26/4/2023. ) Especificamente sobre o medicamento solicitado pelo autor recorrente (RITUXIMAB), já decidiu esta Corte de Justiça e o colendo STJ, “verbis”: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. REGISTRO NA ANVISA. AUSÊNCIA DE INDEFERIMENTO À INCORPORAÇÃO AO ROL. RITUXIMAB/MABTHERA 700 MG. PACIENTE PORTADORA DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TESE DO STJ NO ERESP 1.886.929 E 1.889.704. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto contra decisão, proferida nos autos da ação de conhecimento, que deferiu o pedido de tutela de urgência realizado na inicial pela autora. 1.1. Recurso aviado para que seja determinado ao réu a obrigação de lhe fornecer o medicamento Rituximab/Mabthera, nos termos da prescrição médica, para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune. 2. Na origem, trata-se de ação de conhecimento na qual a autora busca o fornecimento pelo Distrito Federal do medicamento Rituximab/Mabthera, para tratamento de Púrpura Trombocitopênica Imune, suficientes para um ciclo. 2.1. No caso analisado, foram esgotados os tratamentos constantes do rol da ANS, dada a ineficácia ao tratamento. 2.2. A partir da documentação acostada no feito verifica-se que se trata de medicamento com registro na ANVISA e não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol. 3 Nesse cenário, não havendo substituto terapêutico ou esgotado o rol da ANS, a situação, em última análise, se amolda à tese firmada pelo STJ no EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a qual, após o julgamento dos embargos de divergência, restou definida nos seguintes termos, ao ponto em que se aplica ao caso analisado: "(...) "4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros." 4. Na espécie, desponta a premente necessidade da realização do tratamento com o fármaco pleiteado, consoante prescrição médica, diante do quadro grave que acomete a recorrida. 4.1. Na hipótese, o relatório esclareceu que há contraindicação formal de qualquer procedimento cirúrgico pelo alto risco de sangramento com morte. 4.2. Ainda, demonstra que já foram utilizados os tratamentos de primeira linha com resposta efêmera e recaída. 4.3. De igual modo, foi ressaltado que o medicamento é imprescindível, pois há necessidade de elevação do número de plaquetas da paciente para níveis seguros para sua vida normal, evitando complicações hemorrágicas graves. 5. Agravo de instrumento improvido.” (Acórdão 1726916, 07124229120238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DE USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. BENDAMUSTINA (RIBOMUSTIM). LAUDO MÉDICO. LINFOMA NÃO-HODGKIN. LINFOMA B ESPLÊNICO INFILTRANDO MEDULA ÓSSEA (ZONA MARGINAL). SENTENÇA MANTIDA. 1. Cuida-se de ação em que autora pretende a cobertura do tratamento médico oncológico denominado "protocolo Bendamustina e Rituximab". A sentença recorrida julgou o pedido procedente. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de medicamento off label, isto é, aquele cujo (uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, a decisão sobre o tratamento recomendável, em face da situação concreta de enfermidade do paciente e das indicações da bula/manual da ANVISA de específico medicamento, é do profissional médico. 3. O fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde, e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado. 4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica. Ademais, não é demasiado registrar que eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, e dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999. 5. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura de tratamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da enferma, proporcionando-lhe maiores sobrevida global e taxa de controle da moléstia que lhe acomete. 6. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1687675, 07221908820218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 25/4/2023.) “CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. APLICAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE SJORGEN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICAZES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO. VIA ADEQUADA. RECUSA. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a apelante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98). 4. A análise do acervo probatório demonstra que a parte apelada/autora apresenta o diagnóstico de 'Síndrome de Sjogren' com o desenvolvimento de outras comorbidades reflexas de natureza fisiológica e psiquiátrica, dentre elas a 'Síndrome de Cushing' e quadro depressivo, desenvolvidas devido ao uso de outros fármacos ministrados, sem sucesso, para o controle e avanço da doença. 5. O relatório médico peremptório quanto à necessidade e urgência do uso do medicamento Rituximabe, como única possibilidade medicamentosa existente, no momento, para o tratamento do quadro clínico da paciente, não pode a operadora do plano de saúde restringir a liberdade do médico especialista responsável pela paciente. Precedentes TJDFT. 6. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1729582, 07229022020228070015, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023.) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio do medicamento Mabthera (Rituximab), necessário para o tratamento da doença do beneficiário (Polimiosite, CID 10 M33.2). 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.961.509/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 25/11/2021.) Pelo exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a seguradora ré agravada conceda a autorização vindicada pelo autor agravante visando o fornecimento do medicamento RITUXIMAB, nos termos e periodicidade constante no relatório da médica assistente da parte demandante (ID 49693054). Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 03 de agosto de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator