Tribunal: TJDFT
Processo: 0727020-50.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0727020-50.2023.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: N. F. D. M. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: L. F. D. M. AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por N.F.D.M.E.S., representado por sua genitora L.F.D.M., contra decisão exarada pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 0702135-18.2023.8.07.0017, proposta pelo agravante em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 160442249 dos autos de origem), a d. Magistrada de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravante, que buscava compelir a ré a custear o tratamento do agravante com o fornecimento de órtese StarBand, nos termos prescritos pelo médico assistente, em clínica da rede credenciada da agravada ou, não havendo, em qualquer clínica habilitada no Distrito Federal. No agravo de instrumento interposto, o agravante alega que conta com 10 (dez) meses de vida, tendo sido diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, que lhe expõe a riscos funcionais graves, podendo causar limitações por toda sua vida, como se verifica no laudo médico, do Dr. Luiz Márcio Marinho Segundo (CRM 17274/DF). Assevera que, segundo indicação médica, o tratamento mais eficaz para sua enfermidade é a correção das assimetrias cranianas posicionais com uso de órtese StarBand, que conduz o crescimento craniano natural da criança, evitando complicações futuras. Aponta que o tratamento deve ocorrer de modo mais célere possível, mais especificamente dentro dos primeiros 18 (dezoito) meses de vida da criança. Ao final, o agravante postula a concessão da gratuidade de justiça em grau recursal e a reforma da r. decisão vergastada, para que seja provido o recurso, a fim de que seja determinado que a agravada autorize, no prazo de 24 horas, o tratamento com a órtese craniana. Esta Relatoria, nos termos da decisão exarada no ID 47190385, nos autos do Agravo de Instrumento n. 0719722-07.2023.8.07.0000, associado aos presentes autos, deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal para conceder os benefícios da gratuidade de justiça ao agravante. É o relatório. Decido. Inicialmente, apesar de não haver pedido explícito de concessão dos efeitos antecipados da tutela, cumpre salientar que o recurso de agravo de instrumento foi registrado no sistema com o pedido de tutela e os argumentos vertidos pelo agravante indicam a urgência e intenção de obter a tutela indeferida pelo r. Juízo a quo, motivo pelo qual passo à análise do pleito. A antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em casos em que a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300, caput, c/c artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em suma, o deferimento da antecipação da tutela recursal exige a presença concomitante da plausibilidade do direito postulado e do risco de ineficácia da tutela jurisdicional vindicada no recurso. Da análise sumária dos argumentos vertidos pelo agravante nesta instância recursal, verifica-se não estar caracterizada a plausabilidade do direito, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde estaria obrigada a autorizar e custear o tratamento médico recomendado ao agravado em relatório médico, mais especificamente ao tratamento com a órtese StarBand, que conduz o crescimento craniano natural. É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, que pacificou o entendimento de que a legislação consumerista é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A Lei no 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, “o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, nos seguintes termos: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. Ademais, em harmonia com o dispositivo legal em questão, a Resolução Normativa ANS n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma expressa, igualmente exclui, da cobertura do plano de saúde, o fornecimento de próteses e órteses, nos seguintes termos: Art. 4o Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: VI - órtese: material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido; (...) Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico e regulamentar referente à obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, no caso, observa-se que, de fato, a órtese craniana, cujo uso foi recomendado ao agravante, não está relacionada a procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato cirúrgico. Trata-se de órtese que é ajustável conforme a evolução do quadro clínico, mediante o acompanhamento médico e fisioterápico. Nesse sentido, observa-se que a recusa manifestada pelo agravado em assegurar o fornecimento ou o ressarcimento de órtese, cuja utilização constitui o tratamento médico recomendado ao agravante, sob a alegação de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e por Resolução da ANS, revela-se legítima, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora. Em demanda análoga à presente, o eminente Ministro Marco Buzzi,do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n. 1.872.707/DF, examinou a matéria, em ementa a seguir transcrita: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido. (AgInt no REsp 1.872.707/DF, Rel. Marco Buzzi, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 18/06/2020) – grifo nosso. Também neste sentido, seguem precedentes desta e. Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de hipótese em que houve o indeferimento da tutela antecipada requerida com o objetivo de obrigar a parte agravada ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), em favor da parte agravante. 2. No caso em apreço, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade, especialmente se inexiste laudo de especialista em braquiocefalia nesse sentido. 3. Registre-se que a Lei no 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, inciso VII, expressamente exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico. 4. A despeito da natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e do fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na demanda quando a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 5. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide que prejudicam, ao menos neste momento processual, a tese da parte recorrente sobre o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 6. Imprescindível a dilação probatória nos autos de origem, para melhor averiguar a real necessidade do tratamento requerido e sua eficácia para o caso da parte Agravada. 7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1715080, 07061958520238070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2023, publicado no DJE: 23/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana. 2 - Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes. Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada. (Acórdão 1282175, 07083836920198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, , Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no PJe: 22/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às lides entre beneficiário e prestadoras de planos de saúde, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do referido Diploma Legal. 2. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer próteses, órteses e quaisquer outros acessórios não ligados ao ato cirúrgico realizado pelo beneficiário. Inteligência do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somada ao monopólio exercido por clínica fornecedora exclusiva da órtese no Brasil, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 4. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1259281, 07108236620188070009, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 6/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO RECUSA JUSTIFICADA. ART. 10, VII, LEI No 9.656/98. ART. 20, §1o, VII, RESOLUÇÃO No 428/17-ANS. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. (omissis) 3. Do mérito. 3.1. Da negativa de cobertura. 3.2. O pedido para que o réu seja obrigado a custear o tratamento em questão, com fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, esbarra na legislação vigente (art. 10, VII, Lei no 9.656/98, e art. 20, §1o, VII, da Resolução no 428/17-ANS), bem como na cláusula contratual que desobriga o plano de saúde a custear aludido procedimento. 3.3 Não havendo fonte legítima de obrigação (lei ou contrato), determinando a pretensão veiculada pela beneficiária do plano de saúde, muito ao contrário (!), não cabe ao Poder Judiciário, a quem cabe apenas examinar o caso concreto e aplicar a norma cabível, criar obrigação através de ato judicial, como ocorre no caso dos autos, impondo-se por isto, a reforma da sentença. 4. Precedente da Corte: "[...] PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. [...] 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes." (1a Turma Cível, 07211300620188070001, rel. Des. Romulo de Araújo Mendes, DJe 12/08/2019). 5. Diante da ausência de qualquer conduta ilícita, não há que falar em dano moral indenizável. 6. Apelação da ré provida. (Acórdão 1254487, 07107396520188070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 16/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, muito embora o tratamento para correção de plagiocefalia e braquicefalia posicional tenha sido indicado pelo médico assistente (ID 48704924 - Pág. 41), não há como desconsiderar que o limite imposto pelo fundo de saúde é legal, e não apenas contratual, pois a Lei n. 9.656/1998 prevê expressamente a exclusão da cobertura assistencial médico-ambulatorial no caso de órtese não ligada ao ato cirúrgico, não sendo aplicável, pois, a equiparação do tratamento em tela à discussão acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos autorizados pela ANS. Aqui não se cuida, portanto, de defender a taxatividade ou exemplificatividade do rol, mas tão somente de aplicação dogmática dos preceitos contidos na lei de regência. Por conseguinte, em uma análise sumária, não há como ser imposto ao réu a obrigação de custear o tratamento vindicado, sem esbarrar em expressa vedação legal e contratual. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇAO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, mantendo íntegra a decisão hostilizada. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da Vara Cível do Riacho Fundo - DF, comunicando o inteiro teor da decisão exarada. Dispensadas as informações, porquanto os documentos apresentados pelo agravante e a consulta ao processo originário se mostra suficiente para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 11 de julho de 2023 às 09:27:40. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0727020-50.2023.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: N. F. D. M. E. S. REPRESENTANTE LEGAL: L. F. D. M. AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por N.F.D.M.E.S., representado por sua genitora L.F.D.M., contra decisão exarada pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 0702135-18.2023.8.07.0017, proposta pelo agravante em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 160442249 dos autos de origem), a d. Magistrada de primeiro grau indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravante, que buscava compelir a ré a custear o tratamento do agravante com o fornecimento de órtese StarBand, nos termos prescritos pelo médico assistente, em clínica da rede credenciada da agravada ou, não havendo, em qualquer clínica habilitada no Distrito Federal. No agravo de instrumento interposto, o agravante alega que conta com 10 (dez) meses de vida, tendo sido diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia posicional severa, que lhe expõe a riscos funcionais graves, podendo causar limitações por toda sua vida, como se verifica no laudo médico, do Dr. Luiz Márcio Marinho Segundo (CRM 17274/DF). Assevera que, segundo indicação médica, o tratamento mais eficaz para sua enfermidade é a correção das assimetrias cranianas posicionais com uso de órtese StarBand, que conduz o crescimento craniano natural da criança, evitando complicações futuras. Aponta que o tratamento deve ocorrer de modo mais célere possível, mais especificamente dentro dos primeiros 18 (dezoito) meses de vida da criança. Ao final, o agravante postula a concessão da gratuidade de justiça em grau recursal e a reforma da r. decisão vergastada, para que seja provido o recurso, a fim de que seja determinado que a agravada autorize, no prazo de 24 horas, o tratamento com a órtese craniana. Esta Relatoria, nos termos da decisão exarada no ID 47190385, nos autos do Agravo de Instrumento n. 0719722-07.2023.8.07.0000, associado aos presentes autos, deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal para conceder os benefícios da gratuidade de justiça ao agravante. É o relatório. Decido. Inicialmente, apesar de não haver pedido explícito de concessão dos efeitos antecipados da tutela, cumpre salientar que o recurso de agravo de instrumento foi registrado no sistema com o pedido de tutela e os argumentos vertidos pelo agravante indicam a urgência e intenção de obter a tutela indeferida pelo r. Juízo a quo, motivo pelo qual passo à análise do pleito. A antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em casos em que a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300, caput, c/c artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em suma, o deferimento da antecipação da tutela recursal exige a presença concomitante da plausibilidade do direito postulado e do risco de ineficácia da tutela jurisdicional vindicada no recurso. Da análise sumária dos argumentos vertidos pelo agravante nesta instância recursal, verifica-se não estar caracterizada a plausabilidade do direito, a justificar a suspensão da eficácia da r. decisão recorrida. A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde estaria obrigada a autorizar e custear o tratamento médico recomendado ao agravado em relatório médico, mais especificamente ao tratamento com a órtese StarBand, que conduz o crescimento craniano natural. É preciso ressaltar que a relação jurídica em tela se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, que pacificou o entendimento de que a legislação consumerista é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A Lei no 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, exclui das exigências mínimas de cobertura assistencial, a ser oferecida pelas operadoras de planos de saúde, “o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”, nos seguintes termos: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. Ademais, em harmonia com o dispositivo legal em questão, a Resolução Normativa ANS n. 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma expressa, igualmente exclui, da cobertura do plano de saúde, o fornecimento de próteses e órteses, nos seguintes termos: Art. 4o Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: VI - órtese: material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido; (...) Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico e regulamentar referente à obrigação de fornecimento de órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, no caso, observa-se que, de fato, a órtese craniana, cujo uso foi recomendado ao agravante, não está relacionada a procedimento cirúrgico e, tampouco, sua colocação ou remoção requer a realização de ato cirúrgico. Trata-se de órtese que é ajustável conforme a evolução do quadro clínico, mediante o acompanhamento médico e fisioterápico. Nesse sentido, observa-se que a recusa manifestada pelo agravado em assegurar o fornecimento ou o ressarcimento de órtese, cuja utilização constitui o tratamento médico recomendado ao agravante, sob a alegação de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e por Resolução da ANS, revela-se legítima, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora. Em demanda análoga à presente, o eminente Ministro Marco Buzzi,do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n. 1.872.707/DF, examinou a matéria, em ementa a seguir transcrita: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido. (AgInt no REsp 1.872.707/DF, Rel. Marco Buzzi, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 18/06/2020) – grifo nosso. Também neste sentido, seguem precedentes desta e. Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de hipótese em que houve o indeferimento da tutela antecipada requerida com o objetivo de obrigar a parte agravada ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), em favor da parte agravante. 2. No caso em apreço, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade, especialmente se inexiste laudo de especialista em braquiocefalia nesse sentido. 3. Registre-se que a Lei no 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, inciso VII, expressamente exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico. 4. A despeito da natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e do fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na demanda quando a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 5. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide que prejudicam, ao menos neste momento processual, a tese da parte recorrente sobre o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde. 6. Imprescindível a dilação probatória nos autos de origem, para melhor averiguar a real necessidade do tratamento requerido e sua eficácia para o caso da parte Agravada. 7. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1715080, 07061958520238070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2023, publicado no DJE: 23/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana. 2 - Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes. Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada. (Acórdão 1282175, 07083836920198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, , Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no PJe: 22/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às lides entre beneficiário e prestadoras de planos de saúde, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do referido Diploma Legal. 2. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer próteses, órteses e quaisquer outros acessórios não ligados ao ato cirúrgico realizado pelo beneficiário. Inteligência do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somada ao monopólio exercido por clínica fornecedora exclusiva da órtese no Brasil, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 4. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1259281, 07108236620188070009, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 6/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO RECUSA JUSTIFICADA. ART. 10, VII, LEI No 9.656/98. ART. 20, §1o, VII, RESOLUÇÃO No 428/17-ANS. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PROVIDO. (omissis) 3. Do mérito. 3.1. Da negativa de cobertura. 3.2. O pedido para que o réu seja obrigado a custear o tratamento em questão, com fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico, esbarra na legislação vigente (art. 10, VII, Lei no 9.656/98, e art. 20, §1o, VII, da Resolução no 428/17-ANS), bem como na cláusula contratual que desobriga o plano de saúde a custear aludido procedimento. 3.3 Não havendo fonte legítima de obrigação (lei ou contrato), determinando a pretensão veiculada pela beneficiária do plano de saúde, muito ao contrário (!), não cabe ao Poder Judiciário, a quem cabe apenas examinar o caso concreto e aplicar a norma cabível, criar obrigação através de ato judicial, como ocorre no caso dos autos, impondo-se por isto, a reforma da sentença. 4. Precedente da Corte: "[...] PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. [...] 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de braquicefalia e plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Precedentes." (1a Turma Cível, 07211300620188070001, rel. Des. Romulo de Araújo Mendes, DJe 12/08/2019). 5. Diante da ausência de qualquer conduta ilícita, não há que falar em dano moral indenizável. 6. Apelação da ré provida. (Acórdão 1254487, 07107396520188070009, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 16/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, muito embora o tratamento para correção de plagiocefalia e braquicefalia posicional tenha sido indicado pelo médico assistente (ID 48704924 - Pág. 41), não há como desconsiderar que o limite imposto pelo fundo de saúde é legal, e não apenas contratual, pois a Lei n. 9.656/1998 prevê expressamente a exclusão da cobertura assistencial médico-ambulatorial no caso de órtese não ligada ao ato cirúrgico, não sendo aplicável, pois, a equiparação do tratamento em tela à discussão acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do rol de procedimentos autorizados pela ANS. Aqui não se cuida, portanto, de defender a taxatividade ou exemplificatividade do rol, mas tão somente de aplicação dogmática dos preceitos contidos na lei de regência. Por conseguinte, em uma análise sumária, não há como ser imposto ao réu a obrigação de custear o tratamento vindicado, sem esbarrar em expressa vedação legal e contratual. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇAO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, mantendo íntegra a decisão hostilizada. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal. Oficie-se ao Juízo de Direito da Vara Cível do Riacho Fundo - DF, comunicando o inteiro teor da decisão exarada. Dispensadas as informações, porquanto os documentos apresentados pelo agravante e a consulta ao processo originário se mostra suficiente para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intimem-se. Após, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 11 de julho de 2023 às 09:27:40. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora