Tribunal: TJDFT
Processo: 0704525-12.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0704525-12.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA APARECIDA DA MATA AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por MARIA APARECIDA DA MATA contra decisão (Id. 145712632 dos autos de origem) que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada pela ora agravante em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de antecipação de tutela para autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos. Em suas razões recursais, a autora agravante alega que foi diagnosticada com disfunção da ATM, anomalia da relação entre as arcadas dentárias e atrofia do rebordo ósseo, razão pela qual o profissional de saúde indicou a realização, com urgência, de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar com anestesia geral. Narra que houve recusa de autorização da cirurgia pela seguradora ré, sob justificativa de que os procedimentos solicitados são da esfera odontológica, modalidade não coberta pelo plano contratado. Aduz que os procedimentos em questão estão previstos no rol de cobertura mínima da ANS, bem como que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não limitar o tratamento médico indicado ao paciente. Destaca, ainda, que houve o descumprimento da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, uma vez que o caso foi submetido unilateralmente à avaliação de um terceiro profissional da escolha da ré, sem participação do cirurgião assistente e do agravante. Sustenta a presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada recursal, quais sejam, a plausibilidade do direito, consubstanciada no fato de que a cirurgia buco-maxilo-facial é de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar contratada, nos termos da Resolução ANS no 465/2021; e perigo de dano, decorrente do risco de agravamento do quadro clínico da paciente, com o surgimento de outras doenças, como a perda óssea nos ossos maxilares remanescentes (quadro irreversível). Colaciona julgados em respaldo a sua tese. Ao final, requer a concessão da tutela antecipada recursal para que a ré agravada autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional de saúde. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do recurso para que seja confirmada a tutela antecipada recursal requerida. É o relatório. Decido. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o Relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Assim, a concessão de medidas de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se não haver razões suficientes para a concessão da tutela antecipada recursal requerida. Compulsando os autos de origem, verifica-se que a autora agravante é beneficiária do plano de saúde ofertado pela seguradora ré, na modalidade coletivo por adesão, na segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia (Id. 141431655 dos autos de origem); bem como que o profissional de saúde assistente indicou o tratamento solicitado, nos seguintes termos: “O paciente necessita com URGÊNCIA da realização de, Osteotomias alvéolos-palatinas, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. OS PROCEDIMENTOS SÃO BUCOMAXIOLOFACIAL E NÃO ODONTOLÓGICOS.” (Id. 141431656 dos autos de origem). Insta ressaltar que o procedimento “osteotomias alvéolo palatinas” se encontra elencado no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021, carreado aos autos de origem no Id. 141431667 - Pág. 14. Por outro lado, no Id. 141431664 dos autos no 0714428-90.2022.8.07.0005, foi juntado parecer elaborado por junta médica da seguradora ré conclusivo no sentido de que os procedimentos solicitados não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a Resolução Normativa no 465 e não há comprovação da necessidade de realização do procedimento em hospital com anestesia geral. Restou consignado no documento que se trata de “procedimento eletivo solicitado para paciente com áreas localizadas de atrofia dos rebordos alveolares na maxila (anterior) e mandíbula (posterior bilateral)”; bem como que “Trata-se de procedimento incluído no segmento odontológico exclusivo, sem cobertura obrigatória pelos planos médicos de assistência à saúde, segundo RN 465/2001 da ANS. O tratamento pode ser realizado sob anestesia local, por etapas e não há imperativo clínico para realizá-lo sob anestesia geral” (Id. 141431664 - Pág. 3, dos autos no 0714428-90.2022.8.07.0005). Diante desse contexto, o Juízo a quo intimou a autora para instruir o feito com “laudo médico específico sobre a natureza dos procedimentos solicitados, no que diz respeito à segmentação hospitalar, tal apontado no art. 19, VIII, da Resolução no 465/2021 da ANS” (Id. 141530889 dos autos de origem), ocasião em que a autora agravante apresentou documento elaborado pelo profissional assistente informando que os atos cirúrgicos são realizados em região extremamente vascularizada e com risco de possível formação de hematoma lingual no trans ou pós-operatório, o que justifica a necessidade de sua realização em ambiente hospitalar. Com efeito, a Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 19 o seguinte: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e” Por sua vez, o artigo 22 da referida norma estabelece que: “Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.” Nesses termos, em que pese, a priori, a plausibilidade do direito alegado, não restou comprovada a urgência da cirurgia em questão, tratando-se de procedimento eletivo, diagnosticado no ano anterior. Assim, considerando que a tramitação do agravo de instrumento costuma ser célere, aguardar-se o julgamento do mérito pelo Órgão Colegiado, após oitiva da parte adversa, revela-se medida mais adequada. Nesses termos, INDEFIRO o pedido de concessão da tutela antecipada recursal requerida. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À seguradora ré para apresentação de resposta no prazo legal. Intime-se. Brasília-DF, 14 de fevereiro de 2023. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0704525-12.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA APARECIDA DA MATA AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por MARIA APARECIDA DA MATA contra decisão (Id. 145712632 dos autos de origem) que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada pela ora agravante em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de antecipação de tutela para autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos. Em suas razões recursais, a autora agravante alega que foi diagnosticada com disfunção da ATM, anomalia da relação entre as arcadas dentárias e atrofia do rebordo ósseo, razão pela qual o profissional de saúde indicou a realização, com urgência, de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar com anestesia geral. Narra que houve recusa de autorização da cirurgia pela seguradora ré, sob justificativa de que os procedimentos solicitados são da esfera odontológica, modalidade não coberta pelo plano contratado. Aduz que os procedimentos em questão estão previstos no rol de cobertura mínima da ANS, bem como que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não limitar o tratamento médico indicado ao paciente. Destaca, ainda, que houve o descumprimento da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, uma vez que o caso foi submetido unilateralmente à avaliação de um terceiro profissional da escolha da ré, sem participação do cirurgião assistente e do agravante. Sustenta a presença dos requisitos para a concessão da tutela antecipada recursal, quais sejam, a plausibilidade do direito, consubstanciada no fato de que a cirurgia buco-maxilo-facial é de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar contratada, nos termos da Resolução ANS no 465/2021; e perigo de dano, decorrente do risco de agravamento do quadro clínico da paciente, com o surgimento de outras doenças, como a perda óssea nos ossos maxilares remanescentes (quadro irreversível). Colaciona julgados em respaldo a sua tese. Ao final, requer a concessão da tutela antecipada recursal para que a ré agravada autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional de saúde. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do recurso para que seja confirmada a tutela antecipada recursal requerida. É o relatório. Decido. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o Relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Assim, a concessão de medidas de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se não haver razões suficientes para a concessão da tutela antecipada recursal requerida. Compulsando os autos de origem, verifica-se que a autora agravante é beneficiária do plano de saúde ofertado pela seguradora ré, na modalidade coletivo por adesão, na segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia (Id. 141431655 dos autos de origem); bem como que o profissional de saúde assistente indicou o tratamento solicitado, nos seguintes termos: “O paciente necessita com URGÊNCIA da realização de, Osteotomias alvéolos-palatinas, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, para diminuir sua dor e sofrimento, a demora em se realizar o procedimento cirúrgico poderá agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes. OS PROCEDIMENTOS SÃO BUCOMAXIOLOFACIAL E NÃO ODONTOLÓGICOS.” (Id. 141431656 dos autos de origem). Insta ressaltar que o procedimento “osteotomias alvéolo palatinas” se encontra elencado no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021, carreado aos autos de origem no Id. 141431667 - Pág. 14. Por outro lado, no Id. 141431664 dos autos no 0714428-90.2022.8.07.0005, foi juntado parecer elaborado por junta médica da seguradora ré conclusivo no sentido de que os procedimentos solicitados não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a Resolução Normativa no 465 e não há comprovação da necessidade de realização do procedimento em hospital com anestesia geral. Restou consignado no documento que se trata de “procedimento eletivo solicitado para paciente com áreas localizadas de atrofia dos rebordos alveolares na maxila (anterior) e mandíbula (posterior bilateral)”; bem como que “Trata-se de procedimento incluído no segmento odontológico exclusivo, sem cobertura obrigatória pelos planos médicos de assistência à saúde, segundo RN 465/2001 da ANS. O tratamento pode ser realizado sob anestesia local, por etapas e não há imperativo clínico para realizá-lo sob anestesia geral” (Id. 141431664 - Pág. 3, dos autos no 0714428-90.2022.8.07.0005). Diante desse contexto, o Juízo a quo intimou a autora para instruir o feito com “laudo médico específico sobre a natureza dos procedimentos solicitados, no que diz respeito à segmentação hospitalar, tal apontado no art. 19, VIII, da Resolução no 465/2021 da ANS” (Id. 141530889 dos autos de origem), ocasião em que a autora agravante apresentou documento elaborado pelo profissional assistente informando que os atos cirúrgicos são realizados em região extremamente vascularizada e com risco de possível formação de hematoma lingual no trans ou pós-operatório, o que justifica a necessidade de sua realização em ambiente hospitalar. Com efeito, a Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 19 o seguinte: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e” Por sua vez, o artigo 22 da referida norma estabelece que: “Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. § 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. § 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema.” Nesses termos, em que pese, a priori, a plausibilidade do direito alegado, não restou comprovada a urgência da cirurgia em questão, tratando-se de procedimento eletivo, diagnosticado no ano anterior. Assim, considerando que a tramitação do agravo de instrumento costuma ser célere, aguardar-se o julgamento do mérito pelo Órgão Colegiado, após oitiva da parte adversa, revela-se medida mais adequada. Nesses termos, INDEFIRO o pedido de concessão da tutela antecipada recursal requerida. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À seguradora ré para apresentação de resposta no prazo legal. Intime-se. Brasília-DF, 14 de fevereiro de 2023. ANA CANTARINO Relatora