Tribunal: TJDFT
Processo: 0711998-49.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0711998-49.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: JENIFFER DIAS DE SOUSA NERI AGRAVADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 3a Vara Cível de Taguatinga (id 45241520 – p. 272) que, por falta de urgência/emergência, indeferiu a liminar em que objetiva a autorização e custeio de cirurgia odontológica para “correção de deformidade dento-facial”, cujo procedimento e materiais foram parcialmente negados pela agravada, sob o argumento de recusa pela junta médica desempatadora, conforme ANS/RN 424/17. Alega que o procedimento é de urgência, pois sofre limitação da funções mastigatória, respiratória e fonação, além de dores acentuadas de cabeça e ouvido, recebendo o tratamento sintomático com analgésicos de forma paliativa, cujo uso contínuo pode causar efeitos colaterais, levando a alterações irreversíveis e gerar dependência química. Informa que a autorização para o procedimento cirúrgico com uso de material específico foi solicitada por três vezes, sendo sempre autorizada pela agravada parcialmente, inviabilizando a cirurgia, ante o risco da sua realização sem o material e os procedimentos necessários. Argumenta que os peritos integrantes das juntas médicas unilaterais carecem de isenção na avaliação dos casos médicos, além de inexistir fundamentação quanto à negativa. Sustenta ser abusiva a limitação da terapêutica para tratamento de saúde do paciente. Acrescenta que a demora na realização do procedimento pode ocasionar degeneração permanente das articulações temporomandibulares, com possibilidade de risco grave de uso de próteses totais em substituição. 2. A recusa da agravada à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, sem amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante se extrai do relatório médico (id 45241520 – p. 125/178; 188-200), a agravante diagnosticada com déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula (CID 10: K07.2 Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias + Q 67 Assimetria facial entre as arcadas), teve a indicação de cirurgia para “correção de deformidade dento-facial” em caráter de urgência: “(...). Ao exame físico, a paciente portador de dispositivo ortodôntico fixo, reportou dor, espontânea e latejante na palpação articular bilateral em posição estática e dinâmica, alteração nos movimentos funcionais mandibulares, principalmente nos movimentos bordejantes, ausência de estabilidade oclusal e dificuldade mastigatória, principalmente nos músculos pterigoídeo medial e temporal. Limitação de abertura bucal possivelmente por deslocamento anterior do disco articular sem redução. Durante os exames de diagnóstico diferencial, aplicou-se o jig de VITOR LÚCIA, para desprogramação da mordida, verifica-se instabilidade com desvio até ocluir na posição de melhor acomodação e contatos prematuros em dentes posteriores. Em uma análise extra bucal, a paciente apresentou deformidade dento-facial com deficiência ântero- posterior de terço médio e inferior. Ao exame intra-bucal, o paciente apresenta-se com oclusão Classe II divisão 2, eversão do lábio inferior, mordida aberta à direita o que impede a correta movimentação e acomodação da língua, diminuindo severamente o volume da cavidade bucal e conseqüentemente dificulta a alimentação, selamento labial deficiente dificultando que a língua permaneça na posição fisiológica, trauma constante em lábio inferior devido a interposição do lábio inferior no trespasse horizontal aumentado. A atividade mastigatória é comprometida podendo levar no futuro problemas ao sistema digestório decorrente trituração indevida dos alimentos e deglutição de alimentos inteiros. Tal deficiência ântero-posterior de maxila-mandíbula também foi constatado em exames radiográficos e modelos de estudo. O diagnósticofinal do caso déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula, ou seja, deficiência de terço médio e inferior. Achados comprovados em radiografias cefalométircas e respectivos traçados. A Cefalometria confirma toda a análise facial mostrando que a paciente é classe II facial, ou seja uma classe dois por aumento da altura facial posterior inviabilizando a rotação anti-horária da mandíbula. A paciente apresenta cruzamento total da mordida associado a deficiência transversal maxilar absoluta. Apresenta ainda anatomia anormal em côndilos mandibulares com evidência radiográfica decorticação da superfície articular superior. (...). Diante do exposto, solicito cirurgia em CARÁTER DE URGÊNCIA uma vez que o quadro atual apresenta sintomatologia dolorosa usando de maneira crônica drogas para tratar a dor que a maioria dos pacientes apresentam no término do tratamento ortodôntico. Assim, reforço a solicitação de um dia de internação em caráter de URGÊNCIA, anestesia geral e liberação do material cirúrgico detalhado adiante em CONSIGNAÇÃO, associado a isso EXIJO a presença do representante do plano de saúde para verificação e utilização "in loco" dos materiais cirúrgicos.” A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Por sua vez, dispõe a RN ANS 465, de 24/02/21: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O respectivo anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, prevê, em sua página 22, o procedimento pleiteado: “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” O procedimento cirúrgico pleiteado consta do rol de procedimentos básicos da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo Plano de Saúde, considerando o relatório médico. Os documentos id 45241520 – p. 179-182 e 186-187 demonstram a autorização parcial pela agravada, porém não consta a justificativa da recusa de procedimentos e materiais pela junta médica. A RN ANS 464/17 veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso: “Art. 3o Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; (...).” Atente-se para o precedente do STJ: EMENTA AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC AO CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. CABIMENTO DE DANOS MORAIS. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO 1. (...). 2. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. (...). 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (T3, AgRg no AREsp 831.660/CE, Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 2016). 3. Defiro a liminar pleiteada para que a agravada promova o custeio do procedimento cirúrgico “Correção de Deformidade Dento-facial”, incluindo internação e materiais necessários, nos termos do relatório do cirurgião assistente, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 100.000,00 ou bloqueio em suas contas bancárias, do valor para tanto necessário ao custeio. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 18 de abril de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0711998-49.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: JENIFFER DIAS DE SOUSA NERI AGRAVADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 3a Vara Cível de Taguatinga (id 45241520 – p. 272) que, por falta de urgência/emergência, indeferiu a liminar em que objetiva a autorização e custeio de cirurgia odontológica para “correção de deformidade dento-facial”, cujo procedimento e materiais foram parcialmente negados pela agravada, sob o argumento de recusa pela junta médica desempatadora, conforme ANS/RN 424/17. Alega que o procedimento é de urgência, pois sofre limitação da funções mastigatória, respiratória e fonação, além de dores acentuadas de cabeça e ouvido, recebendo o tratamento sintomático com analgésicos de forma paliativa, cujo uso contínuo pode causar efeitos colaterais, levando a alterações irreversíveis e gerar dependência química. Informa que a autorização para o procedimento cirúrgico com uso de material específico foi solicitada por três vezes, sendo sempre autorizada pela agravada parcialmente, inviabilizando a cirurgia, ante o risco da sua realização sem o material e os procedimentos necessários. Argumenta que os peritos integrantes das juntas médicas unilaterais carecem de isenção na avaliação dos casos médicos, além de inexistir fundamentação quanto à negativa. Sustenta ser abusiva a limitação da terapêutica para tratamento de saúde do paciente. Acrescenta que a demora na realização do procedimento pode ocasionar degeneração permanente das articulações temporomandibulares, com possibilidade de risco grave de uso de próteses totais em substituição. 2. A recusa da agravada à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, sem amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante se extrai do relatório médico (id 45241520 – p. 125/178; 188-200), a agravante diagnosticada com déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula (CID 10: K07.2 Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias + Q 67 Assimetria facial entre as arcadas), teve a indicação de cirurgia para “correção de deformidade dento-facial” em caráter de urgência: “(...). Ao exame físico, a paciente portador de dispositivo ortodôntico fixo, reportou dor, espontânea e latejante na palpação articular bilateral em posição estática e dinâmica, alteração nos movimentos funcionais mandibulares, principalmente nos movimentos bordejantes, ausência de estabilidade oclusal e dificuldade mastigatória, principalmente nos músculos pterigoídeo medial e temporal. Limitação de abertura bucal possivelmente por deslocamento anterior do disco articular sem redução. Durante os exames de diagnóstico diferencial, aplicou-se o jig de VITOR LÚCIA, para desprogramação da mordida, verifica-se instabilidade com desvio até ocluir na posição de melhor acomodação e contatos prematuros em dentes posteriores. Em uma análise extra bucal, a paciente apresentou deformidade dento-facial com deficiência ântero- posterior de terço médio e inferior. Ao exame intra-bucal, o paciente apresenta-se com oclusão Classe II divisão 2, eversão do lábio inferior, mordida aberta à direita o que impede a correta movimentação e acomodação da língua, diminuindo severamente o volume da cavidade bucal e conseqüentemente dificulta a alimentação, selamento labial deficiente dificultando que a língua permaneça na posição fisiológica, trauma constante em lábio inferior devido a interposição do lábio inferior no trespasse horizontal aumentado. A atividade mastigatória é comprometida podendo levar no futuro problemas ao sistema digestório decorrente trituração indevida dos alimentos e deglutição de alimentos inteiros. Tal deficiência ântero-posterior de maxila-mandíbula também foi constatado em exames radiográficos e modelos de estudo. O diagnósticofinal do caso déficit severo ântero-posterior de maxila e mandíbula, ou seja, deficiência de terço médio e inferior. Achados comprovados em radiografias cefalométircas e respectivos traçados. A Cefalometria confirma toda a análise facial mostrando que a paciente é classe II facial, ou seja uma classe dois por aumento da altura facial posterior inviabilizando a rotação anti-horária da mandíbula. A paciente apresenta cruzamento total da mordida associado a deficiência transversal maxilar absoluta. Apresenta ainda anatomia anormal em côndilos mandibulares com evidência radiográfica decorticação da superfície articular superior. (...). Diante do exposto, solicito cirurgia em CARÁTER DE URGÊNCIA uma vez que o quadro atual apresenta sintomatologia dolorosa usando de maneira crônica drogas para tratar a dor que a maioria dos pacientes apresentam no término do tratamento ortodôntico. Assim, reforço a solicitação de um dia de internação em caráter de URGÊNCIA, anestesia geral e liberação do material cirúrgico detalhado adiante em CONSIGNAÇÃO, associado a isso EXIJO a presença do representante do plano de saúde para verificação e utilização "in loco" dos materiais cirúrgicos.” A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme art. 10, § 4o, da Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Por sua vez, dispõe a RN ANS 465, de 24/02/21: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O respectivo anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, prevê, em sua página 22, o procedimento pleiteado: “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” O procedimento cirúrgico pleiteado consta do rol de procedimentos básicos da ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelo Plano de Saúde, considerando o relatório médico. Os documentos id 45241520 – p. 179-182 e 186-187 demonstram a autorização parcial pela agravada, porém não consta a justificativa da recusa de procedimentos e materiais pela junta médica. A RN ANS 464/17 veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso: “Art. 3o Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; (...).” Atente-se para o precedente do STJ: EMENTA AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC AO CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI N. 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. CABIMENTO DE DANOS MORAIS. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO 1. (...). 2. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do art. 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. (...). 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (T3, AgRg no AREsp 831.660/CE, Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 2016). 3. Defiro a liminar pleiteada para que a agravada promova o custeio do procedimento cirúrgico “Correção de Deformidade Dento-facial”, incluindo internação e materiais necessários, nos termos do relatório do cirurgião assistente, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 100.000,00 ou bloqueio em suas contas bancárias, do valor para tanto necessário ao custeio. Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 18 de abril de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR