Tribunal: TJDFT
Processo: 0741397-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-23

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face à decisão da Vara Cível do Riacho Fundo, que deferiu pedido de tutela provisória. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por G.G.J. e com pedido condenatório em obrigação de fazer e compensação por danos morais. O autor narrou ser beneficiário de plano de saúde operado pela ESMALE. Foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA e o médico assistente prescreveu terapia multidisciplinar pelo método ABA. O tratamento prescrito vinha sendo ofertado pela operadora na Clínica Interação, credenciada pelo plano de saúde. Contudo, em consulta recente essa clínica comunicou seu descredenciamento pela operadora do plano de saúde e que o contrato seria encerrado a partir de 10 de setembro do corrente ano. Em que pese o descadastramento da clínica, a operadora do plano de saúde não teria comunicado ao beneficiário com a antecedência legal de 30 dias, bem como não indicou outro estabelecimento credenciado para continuidade do tratamento. Pela decisão agravada, o juízo concedeu a tutela provisória de urgência e determinou à agravante que autorize e custeie o tratamento do autor na Clínica Interação no prazo de 72 horas. Nas razões recursais, a agravante sustentou que a tutela deferida teria caráter satisfativo e encontra óbice no art. 300, §3o, do Código de Processo Civil. Quanto à oferta do tratamento, em abril do corrente ano inaugurou clínica própria para assistência aos pacientes com TEA e oferece o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico assistente. Por fim, esclareceu que o autor, por sua representante legal, teria conhecimento do fato, porém apresenta resistência injustificada a submeter-se ao tratamento na nova clínica. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória. Preparo regular sob ID 51829067. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “G. G. J., representado pela genitora Maria Josileide Guedes de Nóbrega, propõe ação de obrigação de fazer com pedido de condenação ao pagamento de compensação financeira por danos morais, contra ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas. O autor afirma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.1), com comprometimento da linguagem e interação social. Que, por conseguinte, passou a ser tratado de forma multidisciplinar pelo método ABA na Clínica Interação. Entretanto, recebeu a informação da clínica que o réu iria rescindir o contrato com aquele estabelecimento médico e que o tratamento prescrito seria interrompido a partir de 10/09/2023. Que, apesar disso, a ré não lhe informou previamente sobre essa situação, não deixou afixada essa notícia no respectivo site e não disponibilizou outra clínica que pudesse fornecer o tratamento mutidisciplinar pelo método ABA. Que foi da ré a iniciativa de rescindir o contrato com a clínica. Esclarece que o respectivo tratamento deve ser ininterrupto. Que a Clínica Interação atende todos os requisitos prescritos pelo respectivo médico assistente. Tece arrazoado jurídico. Em sede de tutela de urgência, pede que a ré seja obrigada a dar continuidade no custeio do respectivo tratamento na Clínica Interação. No mérito, requer a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré a pagar compensação financeira por danos morais. Gratuidade de justiça concedida no ID 171248806 - fl. 50. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC). No caso dos autos, o autor demonstra que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré (ID 170952802 - fl. 16).Que, em 03/03/2022, foi diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista, CID F84.0. Que, juntamente com o diagnóstico, foi-lhe prescrita terapia pelo método ABA, a ser realizada de forma intensiva e contínua, com o mínimo possível de troca de profissionais, conforme laudo de ID 170952809 - fls. 20/22. Outrossim, em 23/06/2022, a ANS publicou a Resolução n.o 539, que alterou o § 4o do art. 6o da Resolução n.o 465/2021, responsável por estabelecer as regras infralegais relativas aos procedimentos médicos obrigatórios a serem observados pelos planos de saúde. Conforme aquele dispositivo, "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". Conforme anexo daquela Resolução, previu-se, no caso dos pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CIF F84), que as sessões com fonoaudiólogo teriam cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões. Conforme notícia postada pela própria ANS em seu site (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento), a partir dessa resolução, passou a ser obrigatório o custeio, pelos planos de saúde, qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente com um dos transtornos que fazem parte da CID F84. Dentre os eles, contemplou-se o modelo Aplied Behavior Abalysis (ABA). Além da cobertura desse tipo de tratamento passar a ser obrigatória, o autor demonstrou que de 03/2022 a 08/2023 a ré custeou o tratamento do autor por esse método multidisciplinar de forma contínua e ininterrupta (ID 171300895 - fls. 52/72).. Outrossim, não há registro de que a requerida tenha noticiado ao autor o cancelamento do contrato com a Clínica Interação com trinta dias de antecedência, o que caracteriza violação ao art. 3o da Resolução Normativa n.o 567/2022 da ANS. Portanto, afiguro presente a probabilidade do direito alegado. O perigo de dano se observa pelos próprios termos dos autos, pois, a não concessão do pedido antecipado, prejudicará o tratamento prescrito ao autor, que, conforme laudo carreado, deve ser contínuo e ininterrupto. Demais disso, não verifico o perigo de irreversibilidade da medida. Caso o pedido autoral não seja acolhido, a ré poderá pleitear a reparação de eventuais perdas e danos. Ante o exposto, concedo ao autor a tutela antecipada de urgência e determino que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar semanal descrito no relatório de atendimentos de ID 171300895 - fls. 52/72 perante a Clínica Interação, em até 72h. Caso essa determinação não seja cumprida, como medida prática equivalente, o autor deverá demonstrar o custo mensal necessário para dar continuidade a esse tratamento na Clínica Interação, ocasião em que será realizada a penhora SISBAJUD nas contas da ré desse montante.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes esses pressupostos. Em busca do equilíbrio financeiro de suas operações, os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. No mesmo contexto, negociam condições mais vantajosas para credenciamento de profissionais e instituições, razão pela qual eventual concessão do tratamento fora deste contexto e em estabelecimento de livre escolha do usuário teria potencial de causar desequilíbrio financeiro e comprometer a assistência dos demais beneficiários. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. TABELA. PREVISÃO CONTRATUAL. PACTA SUNT SERVANDA. 1. A concessão da tutela de urgência pressupõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, CPC; 2. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie de contrato e, como tal, não encerra, per si, qualquer abusividade; 3. Havendo previsão contratual expressa no sentido de limitar o reembolso dos tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada à tabela previamente estipulada, e não demonstrado tratar-se de tratamento de urgência ou emergência, restam descaracterizados os requisitos para a concessão a tutela de urgência; 4. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.Unânime. (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários eventuais falhas ou riscos dessas escolhas. Conforme se extrai da narrativa da agravante e dos documentos anexados ao recurso, a operadora disponibiliza aos seus beneficiários o tratamento prescrito ao agravado por meio de profissionais habilitados para tanto e em clínica própria. Dessa forma, neste juízo prelibatório, não se mostra verossímil a alegação do agravado de que não teria sido oferecida alternativa de tratamento, mas mera predileção de que a terapia continue sendo prestada na mesma clínica, ora descredenciada. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais se mostram presentes, o que impõe o seu deferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para atribuir efeito suspensivo ao recuso e sobrestar os efeitos da decisão agravada até decisão pela Terceira Turma Cível. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, intime-se a douta Procuradoria de Justiça e tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 18 de outubro de 2023. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, em face à decisão da Vara Cível do Riacho Fundo, que deferiu pedido de tutela provisória. Na origem, cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por G.G.J. e com pedido condenatório em obrigação de fazer e compensação por danos morais. O autor narrou ser beneficiário de plano de saúde operado pela ESMALE. Foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA e o médico assistente prescreveu terapia multidisciplinar pelo método ABA. O tratamento prescrito vinha sendo ofertado pela operadora na Clínica Interação, credenciada pelo plano de saúde. Contudo, em consulta recente essa clínica comunicou seu descredenciamento pela operadora do plano de saúde e que o contrato seria encerrado a partir de 10 de setembro do corrente ano. Em que pese o descadastramento da clínica, a operadora do plano de saúde não teria comunicado ao beneficiário com a antecedência legal de 30 dias, bem como não indicou outro estabelecimento credenciado para continuidade do tratamento. Pela decisão agravada, o juízo concedeu a tutela provisória de urgência e determinou à agravante que autorize e custeie o tratamento do autor na Clínica Interação no prazo de 72 horas. Nas razões recursais, a agravante sustentou que a tutela deferida teria caráter satisfativo e encontra óbice no art. 300, §3o, do Código de Processo Civil. Quanto à oferta do tratamento, em abril do corrente ano inaugurou clínica própria para assistência aos pacientes com TEA e oferece o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico assistente. Por fim, esclareceu que o autor, por sua representante legal, teria conhecimento do fato, porém apresenta resistência injustificada a submeter-se ao tratamento na nova clínica. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória. Preparo regular sob ID 51829067. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “G. G. J., representado pela genitora Maria Josileide Guedes de Nóbrega, propõe ação de obrigação de fazer com pedido de condenação ao pagamento de compensação financeira por danos morais, contra ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, partes qualificadas. O autor afirma que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.1), com comprometimento da linguagem e interação social. Que, por conseguinte, passou a ser tratado de forma multidisciplinar pelo método ABA na Clínica Interação. Entretanto, recebeu a informação da clínica que o réu iria rescindir o contrato com aquele estabelecimento médico e que o tratamento prescrito seria interrompido a partir de 10/09/2023. Que, apesar disso, a ré não lhe informou previamente sobre essa situação, não deixou afixada essa notícia no respectivo site e não disponibilizou outra clínica que pudesse fornecer o tratamento mutidisciplinar pelo método ABA. Que foi da ré a iniciativa de rescindir o contrato com a clínica. Esclarece que o respectivo tratamento deve ser ininterrupto. Que a Clínica Interação atende todos os requisitos prescritos pelo respectivo médico assistente. Tece arrazoado jurídico. Em sede de tutela de urgência, pede que a ré seja obrigada a dar continuidade no custeio do respectivo tratamento na Clínica Interação. No mérito, requer a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré a pagar compensação financeira por danos morais. Gratuidade de justiça concedida no ID 171248806 - fl. 50. Decido. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC). No caso dos autos, o autor demonstra que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré (ID 170952802 - fl. 16).Que, em 03/03/2022, foi diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista, CID F84.0. Que, juntamente com o diagnóstico, foi-lhe prescrita terapia pelo método ABA, a ser realizada de forma intensiva e contínua, com o mínimo possível de troca de profissionais, conforme laudo de ID 170952809 - fls. 20/22. Outrossim, em 23/06/2022, a ANS publicou a Resolução n.o 539, que alterou o § 4o do art. 6o da Resolução n.o 465/2021, responsável por estabelecer as regras infralegais relativas aos procedimentos médicos obrigatórios a serem observados pelos planos de saúde. Conforme aquele dispositivo, "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". Conforme anexo daquela Resolução, previu-se, no caso dos pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CIF F84), que as sessões com fonoaudiólogo teriam cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões. Conforme notícia postada pela própria ANS em seu site (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento), a partir dessa resolução, passou a ser obrigatório o custeio, pelos planos de saúde, qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente com um dos transtornos que fazem parte da CID F84. Dentre os eles, contemplou-se o modelo Aplied Behavior Abalysis (ABA). Além da cobertura desse tipo de tratamento passar a ser obrigatória, o autor demonstrou que de 03/2022 a 08/2023 a ré custeou o tratamento do autor por esse método multidisciplinar de forma contínua e ininterrupta (ID 171300895 - fls. 52/72).. Outrossim, não há registro de que a requerida tenha noticiado ao autor o cancelamento do contrato com a Clínica Interação com trinta dias de antecedência, o que caracteriza violação ao art. 3o da Resolução Normativa n.o 567/2022 da ANS. Portanto, afiguro presente a probabilidade do direito alegado. O perigo de dano se observa pelos próprios termos dos autos, pois, a não concessão do pedido antecipado, prejudicará o tratamento prescrito ao autor, que, conforme laudo carreado, deve ser contínuo e ininterrupto. Demais disso, não verifico o perigo de irreversibilidade da medida. Caso o pedido autoral não seja acolhido, a ré poderá pleitear a reparação de eventuais perdas e danos. Ante o exposto, concedo ao autor a tutela antecipada de urgência e determino que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar semanal descrito no relatório de atendimentos de ID 171300895 - fls. 52/72 perante a Clínica Interação, em até 72h. Caso essa determinação não seja cumprida, como medida prática equivalente, o autor deverá demonstrar o custo mensal necessário para dar continuidade a esse tratamento na Clínica Interação, ocasião em que será realizada a penhora SISBAJUD nas contas da ré desse montante.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes esses pressupostos. Em busca do equilíbrio financeiro de suas operações, os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. No mesmo contexto, negociam condições mais vantajosas para credenciamento de profissionais e instituições, razão pela qual eventual concessão do tratamento fora deste contexto e em estabelecimento de livre escolha do usuário teria potencial de causar desequilíbrio financeiro e comprometer a assistência dos demais beneficiários. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. TABELA. PREVISÃO CONTRATUAL. PACTA SUNT SERVANDA. 1. A concessão da tutela de urgência pressupõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, CPC; 2. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie de contrato e, como tal, não encerra, per si, qualquer abusividade; 3. Havendo previsão contratual expressa no sentido de limitar o reembolso dos tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada à tabela previamente estipulada, e não demonstrado tratar-se de tratamento de urgência ou emergência, restam descaracterizados os requisitos para a concessão a tutela de urgência; 4. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.Unânime. (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários eventuais falhas ou riscos dessas escolhas. Conforme se extrai da narrativa da agravante e dos documentos anexados ao recurso, a operadora disponibiliza aos seus beneficiários o tratamento prescrito ao agravado por meio de profissionais habilitados para tanto e em clínica própria. Dessa forma, neste juízo prelibatório, não se mostra verossímil a alegação do agravado de que não teria sido oferecida alternativa de tratamento, mas mera predileção de que a terapia continue sendo prestada na mesma clínica, ora descredenciada. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais se mostram presentes, o que impõe o seu deferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para atribuir efeito suspensivo ao recuso e sobrestar os efeitos da decisão agravada até decisão pela Terceira Turma Cível. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, intime-se a douta Procuradoria de Justiça e tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 18 de outubro de 2023. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator