Tribunal: TJDFT
Processo: 0743984-21.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0743984-21.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: GABRIELLA NAVES CORTES D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde contra a decisão do Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras/DF (processo 0717964-30.2023), de deferimento da antecipação da tutela consistente na determinação de que “a ré autorize a realização de procedimento buxomaxilofacial, em ambiente hospitalar e com anestesia geral, além de fornecer os materiais indicados no relatório médico". Eis o teor da decisão ora revista: DEFIRO o benefício da gratuidade judiciária à parte autora, pois demonstrada a sua necessidade. Anote-se. Trata-se de ação proposta sob o rito comum em face de operadora de saúde, com pedido de tutela provisória antecipada de urgência. A parte autora afirma a necessidade de realizar cirurgia (osteotomias alveolo palatinas e osteoplastia de mandíbula), mas, devido aos quadros de transtorno de ansiedade, TEA (laudo id. 171754087) e TDAH, o seu médico assistente solicitou que o procedimento fosse realizado em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, conforme relatório de id. 171754088. Alega que o tratamento proposto não foi acatado pela junta médica da operadora de saúde, conforme documento de id. 171754093. Requer seja a ré obrigada a autorizar a realização da cirurgia e a aquisição dos materiais respectivos, tal como determinado pelo cirurgião. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. o caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. s requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. A autora comprovou documentalmente a relevância do procedimento cirúrgico sob anestesia geral, em internação hospitalar, nos termos do relatório de id. . Devido às dores e demais dificuldades funcionais, há urgência no provimento jurisdicional. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, autorize a realização do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial na autora em ambiente hospitalar, mediante ministração de anestesia geral, bem como forneça os materiais necessários, consoante relatório de id. 171754088. Para o caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive majoração do valor. A parte agravante sustenta que “a probabilidade do direito da agravada inexiste, uma vez que a Agravante, após o recebimento da solicitação para autorização dos procedimentos, remeteu o caso para análise de seu cirurgião-dentista auditor, a fim de que fossem avaliados os exames odontológicos que indicariam a necessidade do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, bem como os materiais exigidos para sua realização”. Afirma que o contrato do plano de saúde celebrado com a agravada possui cobertura para as segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, sendo que “a divergência, no que concerne ao seu alegado direito, cinge-se a determinar se os procedimentos indicados para o tratamento do quadro clínico da Agravada são ou não passíveis de execução necessária em ambiente hospitalar, com aplicação de anestesia geral, tema primordial para a verificação da cobertura do procedimento, tendo em vista que a segmentação do plano de saúde da Agravada (AMBULATORIAL + HOSPITAL COM OBSTETRÍCIA) não cobre procedimentos e materiais da segmentação odontológica que prescindem de internação hospitalar”. Assevera que “após análise da documentação pertinente, o cirurgião-dentista da Agravante (Auditor) instaurou divergência técnica concernente aos i) PROCEDIMENTOS e ii) OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) indicados. Diante da divergência técnica do cirurgião-dentista da Agravada (assistente) e o da Agravante (auditor), em cumprimento à Resolução 424/2017, foi instaurada Junta Odontológica para dirimir o caso, formada por estes mesmos profissionais dissidentes e por terceiro, cirurgião-dentista desempatador. Desta feita, o parecer final da Junta Odontológica, em relação às divergências técnicas, foi desfavorável à realização dos procedimentos e em relação aos OPME’s”. Aduz que “a recusa emitida pela Agravante não está baseada tão somente na divergência do procedimento e dos materiais solicitados, conforme se denota nos pareceres do cirurgião-dentista auditor da Agravante e do desempatador, mas principalmente pela segmentação do plano da Agravada não ser odontológico”, de sorte que “os honorários do cirurgião-dentista e os materiais não estão cobertos pelo plano referência (ambulatorial + hospitalar com obstetrícia)". Segundo a agravante, a par da inexistência de obrigação legal ou contratual à cobertura, tratar-se-ia de procedimento eletivo e sem caráter de urgência ou emergência. No mais, sustenta ser exíguo o prazo para cumprimento da obrigação fixada em sede de tutela antecipada, bem como desproporcional o valor das astreintes (R$ 5.000,00, até o valor de R$ 50.000,00). Pede a reforma da decisão, para o indeferimento da medida de urgência ou, subsidiariamente, pela dilação do prazo para cumprimento e a minoração do valor da multa cominatória. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A matéria devolvida a este órgão revisional consiste na aferição da presença dos requisitos à manutenção da tutela antecipada concedida na origem, consistente na determinação de autorização/custeio de "procedimento cirúrgico bucomaxilofacial na autora/agravada em ambiente hospitalar, mediante ministração de anestesia geral e fornecimento dos materiais" constantes do relatório do cirurgião-dentista assistente. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito da parte agravante (Unimed Seguros Saúde) se apresenta satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão de efeito suspensivo a agravo de instrumento. “O deferimento de tutela antecipada somente tem cabimento excepcional se o tratamento médico buscado pela parte autora for indispensável para a manutenção de sua vida. Se a demora na execução dos procedimentos médicos não coloca em risco, inequivocamente, a vida do (a) paciente, deve ser aguardado o regular trâmite processual” (TJDFT, 2a Turma Cível, acórdão 1713375, Rel. Des. João Egmont, DJe 07.6.2023). No caso concreto, o cirurgião-dentista assistente indicou a realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar com anestesia geral, em razão do quadro de saúde da paciente (21 anos, com diagnóstico de transtorno do espectro autista, transtorno misto ansioso e depressivo e TDAH), sendo contraindicada a realização sob anestesia local, conforme relatório médico: A paciente Gabriella Naves Cortês compareceu ao consultório com queixa de dores espontâneas nas regiões posteriores de mandíbula, limitação de abertura bucal e dores nas articulações têmporomandibulares. A radiografia panorâmica mostra a presença dos terceiros molares (18, 28, 38 e 48), sendo os inferiores retidos/impactados. A paciente se encontra em tratamento farmacológico e não farmacológico de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo - CID11 – 6A73, TDAH predominante desatenção CID11 6A05.0 e Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID11 – 6A02.0, segundo laudo em anexo. Apresenta um quadro de ansiedade basal intensa e odontofobia. Portanto, pensando sempre na segurança da paciente durante o procedimento, contra-indico a realização desta cirurgia sob anestesia local e solicito ao convênio a autorização para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar. Seguem em anexo a radiografia panorâmica e laudo. Hospital para realização dos procedimentos cirúrgicos: Hospital DAHER Diárias prováveis de internação: 1 diária, sem necessidade de UTI. O relatório não faz qualquer menção à situação e urgência ou emergência (procedimento eletivo), tampouco especifica o perigo de dano iminente que justifique a imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico, sem o estabelecimento do contraditório. Além disso, a junta médica-odontológica instaurada pelo plano de saúde apresentou conclusão diversa à do cirurgião-dentista assistente, o que poderia acenar inclusive para a necessidade de prova pericial. Transcreve-se: Caráter da solicitação: Trata-se de procedimento eletivo. Paciente gênero feminino, cujo descritivo do cirurgião se referiu a dores espontâneas nas regiões posteriores de mandíbula, limitação de abertura bucal e dores nas articulações têmporomandibulares. A radiografia panorâmica mostra a presença dos terceiros molares (18, 28, 38 e 48), sendo os inferiores retidos/impactados. A paciente se encontra em tratamento farmacológico e não farmacológico de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo - CID11 6A73, TDAH predominante desatenção CID11 6A05.0 e Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID11 6A02.0, segundo laudo em anexo. Apresenta um quadro de ansiedade basal intensa e odontofobia. Portanto, pensando sempre na segurança da paciente durante o procedimento, contraindico a realização desta cirurgia sob anestesia local e solicito ao convênio a autorização para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar. Anexado ao processo existe um laudo do Dr. Valdir Craveiro discorrendo sobre o quadro psicológico e psiquiátrico do paciente. O exame diagnóstico anexado ao processo demonstrou a presença de dentes inclusos na mandíbula e terceiros molares erupcionados na maxila. Em consonância à resolução Normativa 424 o objetivo desse parecer foi o esclarecimento das divergências geradas pela Segunda Opinião da Operadora de Saúde, relativo ao evento odontológico em ambiente hospitalar, cuja negativa foi consubstanciada à ausência de obrigatoriedade do plano de saúde médico para esse tipo de cobertura odontológica , mas enfatizando-se a presença de imperativo clínico portanto validando o ambiente hospitalar, única e exclusivamente sem pagamento no honorários e materiais Análise: Foi solicitado códigos por similaridade para evento odontológico. O próprio descritivo, portanto, qualificou o evento como odontológico exclusivo estando enquadrado no Rol de procedimentos odontológicos e não médicos que se apresenta pelo código TUSS 82001286 Exodontia de dentes inclusos. Adicionalmente, a condição se psicológica da paciente qualificam imperativo clínico * e a consecutiva execução do evento em ambiente hospitalar está adequada como obrigatória sem pagamento de honorários e materiais * http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&amp;view=pergunta&amp;negativ o=1&amp;categoriaId=186&amp;resposta=470&amp;historico=503 Portanto, não há obrigatoriedade de cobertura pelo seguimento médico ao evento odontológico, salientando-se presença do imperativo clínico e obrigatoriedade da execução deste evento em ambiente hospitalar. Operadora cita: "Para tal o código que melhor se adequa a técnica do evento odontológico, está qualificado na tabela médica como, 31602347 Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico. e poderá substituir os códigos solicitados por similaridade pelo cirurgião." Considerações finais/sugestões: Trata-se da proposta de cirurgia odontológica, como exposto através do exame de imagem que determina a presença exclusivamente de dente incluso com caráter eletivo, sem a qualificação de urgência ou emergência em consonância a resolução normativa CFM número 1451/95, com a temporalidade não comprovada pelo cirurgião assistente sendo condição de lento desenvolvimento, desde a infância, pelos relatos observados. Portanto por fatores regulatórios e técnicos (como acima demonstrados),não há a obrigatoriedade de cobertura pelo segmento médico a este evento odontológico, enfatizando-se a presença do imperativo clínico, portanto com a validação do ambiente hospitalar para execução do evento odontológico sem pagamento de honorários e materiais Realizado as análises, este documento foi lavrado frente aos mecanismos regulatórios (RN 424, RN 465 da ANS e RDC 115) e éticos recomendados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e Conselho Federal de Odontologia, estando em consonância às boas práticas da especialidade. Nesse panorama, tendo em vista também a alegação de inexistência de cobertura odontológica no plano contratado e a conclusão da junta odontológica, somente após a instrução probatória, sob o crivo do contraditório, se poderá concluir, com maior segurança, pela abusividade (ou não) da recusa de cobertura. No mesmo sentido, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO CIRURGIÃO DENTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO CONTRADITÓRIO. 1. Para a concessão da antecipação da tutela recursal, há de estar presente, além da probabilidade do direito alegado, também o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC. 2. No caso, as alegações trazidas na petição de recurso não se mostram, em juízo de cognição sumária, aptas ao deferimento da tutela antecipada, vez que, a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante demanda dilação probatória ampla, a fim de se averiguar se faz parte da cobertura contratual, o que não é possível em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido. (Acórdão 1686629, 07231676720228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 2/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor ("Osteotomia alvéolo-palatina - 1x" e "Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo - 1x"), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado. 4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que "o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local". 5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). 6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 7. Precedente: "2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia." (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021). 8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1715983, 07095449620238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Para o presente momento processual, é de se reconhecer que os fatos ora destacados são suficientes para o reconhecimento da presença dos requisitos à concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I) Deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 23 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0743984-21.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: GABRIELLA NAVES CORTES D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde contra a decisão do Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras/DF (processo 0717964-30.2023), de deferimento da antecipação da tutela consistente na determinação de que “a ré autorize a realização de procedimento buxomaxilofacial, em ambiente hospitalar e com anestesia geral, além de fornecer os materiais indicados no relatório médico". Eis o teor da decisão ora revista: DEFIRO o benefício da gratuidade judiciária à parte autora, pois demonstrada a sua necessidade. Anote-se. Trata-se de ação proposta sob o rito comum em face de operadora de saúde, com pedido de tutela provisória antecipada de urgência. A parte autora afirma a necessidade de realizar cirurgia (osteotomias alveolo palatinas e osteoplastia de mandíbula), mas, devido aos quadros de transtorno de ansiedade, TEA (laudo id. 171754087) e TDAH, o seu médico assistente solicitou que o procedimento fosse realizado em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral, conforme relatório de id. 171754088. Alega que o tratamento proposto não foi acatado pela junta médica da operadora de saúde, conforme documento de id. 171754093. Requer seja a ré obrigada a autorizar a realização da cirurgia e a aquisição dos materiais respectivos, tal como determinado pelo cirurgião. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. o caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. s requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. A autora comprovou documentalmente a relevância do procedimento cirúrgico sob anestesia geral, em internação hospitalar, nos termos do relatório de id. . Devido às dores e demais dificuldades funcionais, há urgência no provimento jurisdicional. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, autorize a realização do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial na autora em ambiente hospitalar, mediante ministração de anestesia geral, bem como forneça os materiais necessários, consoante relatório de id. 171754088. Para o caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive majoração do valor. A parte agravante sustenta que “a probabilidade do direito da agravada inexiste, uma vez que a Agravante, após o recebimento da solicitação para autorização dos procedimentos, remeteu o caso para análise de seu cirurgião-dentista auditor, a fim de que fossem avaliados os exames odontológicos que indicariam a necessidade do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, bem como os materiais exigidos para sua realização”. Afirma que o contrato do plano de saúde celebrado com a agravada possui cobertura para as segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, sendo que “a divergência, no que concerne ao seu alegado direito, cinge-se a determinar se os procedimentos indicados para o tratamento do quadro clínico da Agravada são ou não passíveis de execução necessária em ambiente hospitalar, com aplicação de anestesia geral, tema primordial para a verificação da cobertura do procedimento, tendo em vista que a segmentação do plano de saúde da Agravada (AMBULATORIAL + HOSPITAL COM OBSTETRÍCIA) não cobre procedimentos e materiais da segmentação odontológica que prescindem de internação hospitalar”. Assevera que “após análise da documentação pertinente, o cirurgião-dentista da Agravante (Auditor) instaurou divergência técnica concernente aos i) PROCEDIMENTOS e ii) OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) indicados. Diante da divergência técnica do cirurgião-dentista da Agravada (assistente) e o da Agravante (auditor), em cumprimento à Resolução 424/2017, foi instaurada Junta Odontológica para dirimir o caso, formada por estes mesmos profissionais dissidentes e por terceiro, cirurgião-dentista desempatador. Desta feita, o parecer final da Junta Odontológica, em relação às divergências técnicas, foi desfavorável à realização dos procedimentos e em relação aos OPME’s”. Aduz que “a recusa emitida pela Agravante não está baseada tão somente na divergência do procedimento e dos materiais solicitados, conforme se denota nos pareceres do cirurgião-dentista auditor da Agravante e do desempatador, mas principalmente pela segmentação do plano da Agravada não ser odontológico”, de sorte que “os honorários do cirurgião-dentista e os materiais não estão cobertos pelo plano referência (ambulatorial + hospitalar com obstetrícia)". Segundo a agravante, a par da inexistência de obrigação legal ou contratual à cobertura, tratar-se-ia de procedimento eletivo e sem caráter de urgência ou emergência. No mais, sustenta ser exíguo o prazo para cumprimento da obrigação fixada em sede de tutela antecipada, bem como desproporcional o valor das astreintes (R$ 5.000,00, até o valor de R$ 50.000,00). Pede a reforma da decisão, para o indeferimento da medida de urgência ou, subsidiariamente, pela dilação do prazo para cumprimento e a minoração do valor da multa cominatória. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A matéria devolvida a este órgão revisional consiste na aferição da presença dos requisitos à manutenção da tutela antecipada concedida na origem, consistente na determinação de autorização/custeio de "procedimento cirúrgico bucomaxilofacial na autora/agravada em ambiente hospitalar, mediante ministração de anestesia geral e fornecimento dos materiais" constantes do relatório do cirurgião-dentista assistente. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito da parte agravante (Unimed Seguros Saúde) se apresenta satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão de efeito suspensivo a agravo de instrumento. “O deferimento de tutela antecipada somente tem cabimento excepcional se o tratamento médico buscado pela parte autora for indispensável para a manutenção de sua vida. Se a demora na execução dos procedimentos médicos não coloca em risco, inequivocamente, a vida do (a) paciente, deve ser aguardado o regular trâmite processual” (TJDFT, 2a Turma Cível, acórdão 1713375, Rel. Des. João Egmont, DJe 07.6.2023). No caso concreto, o cirurgião-dentista assistente indicou a realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar com anestesia geral, em razão do quadro de saúde da paciente (21 anos, com diagnóstico de transtorno do espectro autista, transtorno misto ansioso e depressivo e TDAH), sendo contraindicada a realização sob anestesia local, conforme relatório médico: A paciente Gabriella Naves Cortês compareceu ao consultório com queixa de dores espontâneas nas regiões posteriores de mandíbula, limitação de abertura bucal e dores nas articulações têmporomandibulares. A radiografia panorâmica mostra a presença dos terceiros molares (18, 28, 38 e 48), sendo os inferiores retidos/impactados. A paciente se encontra em tratamento farmacológico e não farmacológico de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo - CID11 – 6A73, TDAH predominante desatenção CID11 6A05.0 e Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID11 – 6A02.0, segundo laudo em anexo. Apresenta um quadro de ansiedade basal intensa e odontofobia. Portanto, pensando sempre na segurança da paciente durante o procedimento, contra-indico a realização desta cirurgia sob anestesia local e solicito ao convênio a autorização para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar. Seguem em anexo a radiografia panorâmica e laudo. Hospital para realização dos procedimentos cirúrgicos: Hospital DAHER Diárias prováveis de internação: 1 diária, sem necessidade de UTI. O relatório não faz qualquer menção à situação e urgência ou emergência (procedimento eletivo), tampouco especifica o perigo de dano iminente que justifique a imediata submissão do paciente ao procedimento cirúrgico, sem o estabelecimento do contraditório. Além disso, a junta médica-odontológica instaurada pelo plano de saúde apresentou conclusão diversa à do cirurgião-dentista assistente, o que poderia acenar inclusive para a necessidade de prova pericial. Transcreve-se: Caráter da solicitação: Trata-se de procedimento eletivo. Paciente gênero feminino, cujo descritivo do cirurgião se referiu a dores espontâneas nas regiões posteriores de mandíbula, limitação de abertura bucal e dores nas articulações têmporomandibulares. A radiografia panorâmica mostra a presença dos terceiros molares (18, 28, 38 e 48), sendo os inferiores retidos/impactados. A paciente se encontra em tratamento farmacológico e não farmacológico de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo - CID11 6A73, TDAH predominante desatenção CID11 6A05.0 e Transtorno do Espectro Autista (TEA) CID11 6A02.0, segundo laudo em anexo. Apresenta um quadro de ansiedade basal intensa e odontofobia. Portanto, pensando sempre na segurança da paciente durante o procedimento, contraindico a realização desta cirurgia sob anestesia local e solicito ao convênio a autorização para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar. Anexado ao processo existe um laudo do Dr. Valdir Craveiro discorrendo sobre o quadro psicológico e psiquiátrico do paciente. O exame diagnóstico anexado ao processo demonstrou a presença de dentes inclusos na mandíbula e terceiros molares erupcionados na maxila. Em consonância à resolução Normativa 424 o objetivo desse parecer foi o esclarecimento das divergências geradas pela Segunda Opinião da Operadora de Saúde, relativo ao evento odontológico em ambiente hospitalar, cuja negativa foi consubstanciada à ausência de obrigatoriedade do plano de saúde médico para esse tipo de cobertura odontológica , mas enfatizando-se a presença de imperativo clínico portanto validando o ambiente hospitalar, única e exclusivamente sem pagamento no honorários e materiais Análise: Foi solicitado códigos por similaridade para evento odontológico. O próprio descritivo, portanto, qualificou o evento como odontológico exclusivo estando enquadrado no Rol de procedimentos odontológicos e não médicos que se apresenta pelo código TUSS 82001286 Exodontia de dentes inclusos. Adicionalmente, a condição se psicológica da paciente qualificam imperativo clínico * e a consecutiva execução do evento em ambiente hospitalar está adequada como obrigatória sem pagamento de honorários e materiais * http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&amp;view=pergunta&amp;negativ o=1&amp;categoriaId=186&amp;resposta=470&amp;historico=503 Portanto, não há obrigatoriedade de cobertura pelo seguimento médico ao evento odontológico, salientando-se presença do imperativo clínico e obrigatoriedade da execução deste evento em ambiente hospitalar. Operadora cita: "Para tal o código que melhor se adequa a técnica do evento odontológico, está qualificado na tabela médica como, 31602347 Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico. e poderá substituir os códigos solicitados por similaridade pelo cirurgião." Considerações finais/sugestões: Trata-se da proposta de cirurgia odontológica, como exposto através do exame de imagem que determina a presença exclusivamente de dente incluso com caráter eletivo, sem a qualificação de urgência ou emergência em consonância a resolução normativa CFM número 1451/95, com a temporalidade não comprovada pelo cirurgião assistente sendo condição de lento desenvolvimento, desde a infância, pelos relatos observados. Portanto por fatores regulatórios e técnicos (como acima demonstrados),não há a obrigatoriedade de cobertura pelo segmento médico a este evento odontológico, enfatizando-se a presença do imperativo clínico, portanto com a validação do ambiente hospitalar para execução do evento odontológico sem pagamento de honorários e materiais Realizado as análises, este documento foi lavrado frente aos mecanismos regulatórios (RN 424, RN 465 da ANS e RDC 115) e éticos recomendados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e Conselho Federal de Odontologia, estando em consonância às boas práticas da especialidade. Nesse panorama, tendo em vista também a alegação de inexistência de cobertura odontológica no plano contratado e a conclusão da junta odontológica, somente após a instrução probatória, sob o crivo do contraditório, se poderá concluir, com maior segurança, pela abusividade (ou não) da recusa de cobertura. No mesmo sentido, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO CIRURGIÃO DENTISTA. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO CONTRADITÓRIO. 1. Para a concessão da antecipação da tutela recursal, há de estar presente, além da probabilidade do direito alegado, também o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC. 2. No caso, as alegações trazidas na petição de recurso não se mostram, em juízo de cognição sumária, aptas ao deferimento da tutela antecipada, vez que, a natureza do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante demanda dilação probatória ampla, a fim de se averiguar se faz parte da cobertura contratual, o que não é possível em sede de agravo de instrumento. 3. Agravo de instrumento não provido. (Acórdão 1686629, 07231676720228070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 2/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor ("Osteotomia alvéolo-palatina - 1x" e "Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo - 1x"), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado. 4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que "o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local". 5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017). 6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória. 7. Precedente: "2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia." (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021). 8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1715983, 07095449620238070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 14/6/2023, publicado no DJE: 30/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Para o presente momento processual, é de se reconhecer que os fatos ora destacados são suficientes para o reconhecimento da presença dos requisitos à concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I) Deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. Brasília/DF, 23 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator