Tribunal: TJDFT
Processo: 0749653-55.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0749653-55.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INELSON CHAGAS VIEIRA JUNIOR AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por INELSON CHAGAS VIEIRA JUNIOR contra decisão (ID 176109562) da 2a Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, indeferiu a tutela de urgência. Em suas razões (ID 53636820), alega que: 1) sofre de doença grave diagnosticada no primeiro mês de adesão ao plano de saúde; 2) a negativa é passada apenas ao hospital e foi informada ao paciente de maneira tácita; 3) não possuía conhecimento da gravidade de seu quadro clínico antes de contratar o convênio e nem indício de que as dores que sentia desde abril de 2023 eram causadas por doença grave; 4) em processos similares a tutela de urgência foi deferida; 5) o juízo acreditou que a doença era preexistente sem se atentar ao conjunto probatório contido nos autos; 6) os exames de imagem realizados antes da contratação do plano de saúde não se prestam para diagnosticar a enfermidade que o acomete; 7) cabe ao plano de saúde diligenciar, antes do deferimento da adesão do beneficiário, para demonstrar fraude na adesão. Requer, liminarmente, a antecipação da tutela recursal para que o agravado custeie o tratamento e arque com as despesas necessárias para internação, medicamentos e demais procedimentos necessários. No mérito, o provimento do recurso, nos termos da tutela antecipada. Sem preparo, diante da gratuidade de justiça. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela. O juízo indeferiu a tutela de urgência sob o fundamento de que o consumidor possuía ciência da doença no momento da contratação. O agravante é beneficiário do plano de Saúde desde setembro de 2023. Em 9/10/2023 dirigiu-se ao pronto socorro do Hospital Sírio Libanês com queixas de lombalgia com piora naquela data, mal-estar e suspeita de linfofnodomegalias retroperitoneal. Realizou exame de imagem que encontrou alguns nódulos e o Médico assistente, Dr. Daniel Girardi, solicitou internação para biópsia e controle da dor (ID 176071186). Nota-se que até aquele momento, não havia diagnóstico para a enfermidade, mas duas hipóteses diagnóstica: neoplasia com lesões matastáticas ou trombose de veia ilíaca esquerda (ID 176071186). As primeiras informações que levaram ao diagnóstico de câncer de próstata invasivo metastático constam nos Laudos de Exame Imuno-Histoquímico e de biópsia, datados de 13 e 20/10/2023 (ID 176071189 e 176071190). Portanto, não há notícia de que o agravante tinha conhecimento da enfermidade que o acomete antes da contratação do plano de saúde. O prontuário do Hospital Regional de Brasília refere-se a atendimento posterior, em 22/10/2023. A instrução probatória é essencial para a solução das dúvidas levantadas acerca da existência de fraude na contratação do plano de saúde - com instrução probatória sob o crivo do contraditório. A boa-fé é presumida; a má-fé deve ser provada. Apesar dos fundamentos da decisão agravada, a recusa para o procedimento de terapia oncológica não tem fundamento na preexistência na doença. O plano de saúde negou o tratamento pois beneficiário ainda não teria cumprido a carência para o procedimento, que só poderá ser iniciado em 19/3/2024 (ID 177822762). O art. 196 da Constituição Federal assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Por sua vez, o art. 197, da Constituição Federal, determina que “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” Diante do interesse público que permeia a atividade dos planos de saúde, a liberdade contratual deve ser contextualizada e compreendida no âmbito de diálogo das fontes (Cláudia Lima Marques). Necessário se faz a aplicação simultânea da Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, com o princípio da dignidade da pessoa humana, os direitos fundamentais à vida e à saúde, e as normas de proteção ao consumidor. A conduta do plano de saúde, ao negar a cobertura de tratamento em situação de emergência médica, é abusiva por afrontar a boa-fé objetiva. A própria Lei 9.656/98 prevê prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura obrigatória de tratamento ou internação em casos de urgência ou emergência: “Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.” O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597). No caso, o quadro clínico do autor se amolda conceito de emergência. O relatório médico atesta que se trata de “paciente diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata M1c, com alto volume de doença” e que há “risco de agravamento da doença e risco de morte (ID 177822763). Dessa forma, não há dúvida de que existe o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. Ademais, o pedido de custeio do tratamento ocorreu quando já ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Portanto, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. DEFIRO a tutela antecipada recursal para que o agravado custeie o procedimento de terapia oncológica. Dê-se à decisão força de mandado. Comunique-se ao juízo de origem. Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de novembro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0749653-55.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: INELSON CHAGAS VIEIRA JUNIOR AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por INELSON CHAGAS VIEIRA JUNIOR contra decisão (ID 176109562) da 2a Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, indeferiu a tutela de urgência. Em suas razões (ID 53636820), alega que: 1) sofre de doença grave diagnosticada no primeiro mês de adesão ao plano de saúde; 2) a negativa é passada apenas ao hospital e foi informada ao paciente de maneira tácita; 3) não possuía conhecimento da gravidade de seu quadro clínico antes de contratar o convênio e nem indício de que as dores que sentia desde abril de 2023 eram causadas por doença grave; 4) em processos similares a tutela de urgência foi deferida; 5) o juízo acreditou que a doença era preexistente sem se atentar ao conjunto probatório contido nos autos; 6) os exames de imagem realizados antes da contratação do plano de saúde não se prestam para diagnosticar a enfermidade que o acomete; 7) cabe ao plano de saúde diligenciar, antes do deferimento da adesão do beneficiário, para demonstrar fraude na adesão. Requer, liminarmente, a antecipação da tutela recursal para que o agravado custeie o tratamento e arque com as despesas necessárias para internação, medicamentos e demais procedimentos necessários. No mérito, o provimento do recurso, nos termos da tutela antecipada. Sem preparo, diante da gratuidade de justiça. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela. O juízo indeferiu a tutela de urgência sob o fundamento de que o consumidor possuía ciência da doença no momento da contratação. O agravante é beneficiário do plano de Saúde desde setembro de 2023. Em 9/10/2023 dirigiu-se ao pronto socorro do Hospital Sírio Libanês com queixas de lombalgia com piora naquela data, mal-estar e suspeita de linfofnodomegalias retroperitoneal. Realizou exame de imagem que encontrou alguns nódulos e o Médico assistente, Dr. Daniel Girardi, solicitou internação para biópsia e controle da dor (ID 176071186). Nota-se que até aquele momento, não havia diagnóstico para a enfermidade, mas duas hipóteses diagnóstica: neoplasia com lesões matastáticas ou trombose de veia ilíaca esquerda (ID 176071186). As primeiras informações que levaram ao diagnóstico de câncer de próstata invasivo metastático constam nos Laudos de Exame Imuno-Histoquímico e de biópsia, datados de 13 e 20/10/2023 (ID 176071189 e 176071190). Portanto, não há notícia de que o agravante tinha conhecimento da enfermidade que o acomete antes da contratação do plano de saúde. O prontuário do Hospital Regional de Brasília refere-se a atendimento posterior, em 22/10/2023. A instrução probatória é essencial para a solução das dúvidas levantadas acerca da existência de fraude na contratação do plano de saúde - com instrução probatória sob o crivo do contraditório. A boa-fé é presumida; a má-fé deve ser provada. Apesar dos fundamentos da decisão agravada, a recusa para o procedimento de terapia oncológica não tem fundamento na preexistência na doença. O plano de saúde negou o tratamento pois beneficiário ainda não teria cumprido a carência para o procedimento, que só poderá ser iniciado em 19/3/2024 (ID 177822762). O art. 196 da Constituição Federal assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Por sua vez, o art. 197, da Constituição Federal, determina que “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” Diante do interesse público que permeia a atividade dos planos de saúde, a liberdade contratual deve ser contextualizada e compreendida no âmbito de diálogo das fontes (Cláudia Lima Marques). Necessário se faz a aplicação simultânea da Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, com o princípio da dignidade da pessoa humana, os direitos fundamentais à vida e à saúde, e as normas de proteção ao consumidor. A conduta do plano de saúde, ao negar a cobertura de tratamento em situação de emergência médica, é abusiva por afrontar a boa-fé objetiva. A própria Lei 9.656/98 prevê prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura obrigatória de tratamento ou internação em casos de urgência ou emergência: “Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.” O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597). No caso, o quadro clínico do autor se amolda conceito de emergência. O relatório médico atesta que se trata de “paciente diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata M1c, com alto volume de doença” e que há “risco de agravamento da doença e risco de morte (ID 177822763). Dessa forma, não há dúvida de que existe o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98. Ademais, o pedido de custeio do tratamento ocorreu quando já ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Portanto, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano. DEFIRO a tutela antecipada recursal para que o agravado custeie o procedimento de terapia oncológica. Dê-se à decisão força de mandado. Comunique-se ao juízo de origem. Ao agravado para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 25 de novembro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator