Tribunal: TJDFT
Processo: 0733565-39.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0733565-39.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: J. C. O. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por C.N.U.- C.C. contra a decisão que deferiu a tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer, processo n. 0706771-48.2023.8.07.0010, ajuizada por J.C.O., representado por A.D.S.C.O. Na origem, a parte agravada alegou ser beneficiária do plano de saúde operado pela agravante, bem como ter sido diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), motivo pelo qual o médico assistente indicou a realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. O agravado informou que as clínicas indicadas pela agravante não possuíam disponibilidade de vagas ou não eram próximas à sua residência. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, nos seguintes termos (ID 167238825 na origem): “(...) Diante do exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela ao autor, nos termos do art. 300 do CPC, para DETERMINAR que a parte ré, no prazo de 5 dias, custeie o tratamento indicado pelos médicos que o assistem (id. 165303968) fora da rede credenciada, conforme indicação da parte autora, mediante pagamento direto à clínica indicada, sob pena de multa de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em caso de descumprimento da medida, nos termos do art. 536 do CPC, até que seja indicada, pela parte ré, clínica conveniada que ofereça todas as terapias solicitadas pela equipe médica de forma direta e imediata e fique a menos de 10km de distância da residência do autor.” Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada está em desacordo com as Resoluções Normativas n. 465/2021 e 566/2022 da ANS e com as disposições da Lei n. 9.656/98, razão por que não estão presentes os pressupostos legais para concessão da tutela de urgência pleiteada pela parte agravada. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Inicialmente, nota-se que não há controvérsia acerca do vínculo contratual entre as partes, nem sobre o diagnóstico do agravado. A parte agravante contesta apenas a obrigação de custear a integralidade do tratamento prescrito pelo médico assistente em clínica fora de sua rede credenciada. Com efeito, para que seja devido o ressarcimento dos valores gastos pelo beneficiário do plano de saúde, deve ser comprovada a inexistência de estabelecimentos credenciados que ofereçam o tratamento. Nesse passo, o reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de acordo com a tabela contratual, o que pode ser excepcionado quando não for comprovada a capacitação técnica dos profissionais da rede credenciada. No caso em tela, há notícia da existência de clínica da rede credenciada que presta os serviços requeridos, apesar de estar situada em local relativamente distante da residência do agravado. No mesmo sentido, a decisão recorrida aponta a existência de outras 13 clínicas semelhantes, que não atenderam às ligações telefônicas do agravado, circunstância que precisa ser melhor apurada para esclarecer a alegada indisponibilidade de tratamento naqueles locais. Além disso, em relação à musicoterapia indicada pelo médico assistente, em primeira análise, não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS nem comprovação científica de sua eficácia, o que justificaria a negativa da parte agravante. Evidencia-se, portanto, a probabilidade do direito pleiteado no recurso. O perigo da demora também se encontra presente, tendo em vista que a decisão agravada fixou multa de R$ 20.000,00 em caso de descumprimento da medida liminar. Este é o entendimento do e. TJDFT: “APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INFILTRAÇÃO NOS JOELHOS. REEMBOLSO. REDE NÃO CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. 1. As normas previstas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão. 2. Os planos de saúde somente serão obrigados a reembolsar o tratamento realizado em rede não credenciada nos casos de emergência ou urgência; inexistência de estabelecimento credenciado no local, ou de recusa da clínica ou hospital conveniado em atender o paciente. Inteligência do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Precedente. 3. Não havendo comprovação da inexistência de estabelecimentos credenciados para a realização do tratamento indicado, e não restando caracterizada a urgência e emergência, o reembolso das despesas medicada não é devido. 4. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1613499, 07127685020218070020, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2022, publicado no DJE: 28/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. ESCOPO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. PSICOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. OFERTA PELO PLANO DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. Nos termos da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A cobertura do plano de saúde é limitada a procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual. Demonstrada a existência de clínica credenciada apta a fornecer os tratamentos prescritos, ainda que a distância não seja conveniente ao beneficiário, não se mostra possível obrigar a operadora do plano de saúde a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, devendo eventual ressarcimento ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos moldes do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Ausente a prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, que se limitou a recusar o custeio de técnica desprovida de natureza precipuamente médica, bem como o reembolso integral dos valores gastos com os demais tratamentos em clínica não credenciada, inexiste situação ensejadora de danos morais passíveis de compensação pecuniária. (Acórdão 1628809, 07331424720218070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES. ILICITUDE. TRATAMENTO COM MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo, através da Resolução Normativa n° 469/2021. Destarte, considerando-se o quadro clínico da criança, diagnosticado com transtorno do espectro autista, não pode haver limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita. 3. Em relação aos métodos ao tratamento com musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, o Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4.APELAÇÕES CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. (Acórdão 1733993, 07111399820218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 20/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Desse modo, em cognição sumária, estão presentes os requisitos legais para atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Diante do exposto, DEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito deste recurso. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0733565-39.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: J. C. O. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por C.N.U.- C.C. contra a decisão que deferiu a tutela de urgência nos autos da ação de obrigação de fazer, processo n. 0706771-48.2023.8.07.0010, ajuizada por J.C.O., representado por A.D.S.C.O. Na origem, a parte agravada alegou ser beneficiária do plano de saúde operado pela agravante, bem como ter sido diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), motivo pelo qual o médico assistente indicou a realização de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. O agravado informou que as clínicas indicadas pela agravante não possuíam disponibilidade de vagas ou não eram próximas à sua residência. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, nos seguintes termos (ID 167238825 na origem): “(...) Diante do exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela ao autor, nos termos do art. 300 do CPC, para DETERMINAR que a parte ré, no prazo de 5 dias, custeie o tratamento indicado pelos médicos que o assistem (id. 165303968) fora da rede credenciada, conforme indicação da parte autora, mediante pagamento direto à clínica indicada, sob pena de multa de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em caso de descumprimento da medida, nos termos do art. 536 do CPC, até que seja indicada, pela parte ré, clínica conveniada que ofereça todas as terapias solicitadas pela equipe médica de forma direta e imediata e fique a menos de 10km de distância da residência do autor.” Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese, que a decisão agravada está em desacordo com as Resoluções Normativas n. 465/2021 e 566/2022 da ANS e com as disposições da Lei n. 9.656/98, razão por que não estão presentes os pressupostos legais para concessão da tutela de urgência pleiteada pela parte agravada. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Inicialmente, nota-se que não há controvérsia acerca do vínculo contratual entre as partes, nem sobre o diagnóstico do agravado. A parte agravante contesta apenas a obrigação de custear a integralidade do tratamento prescrito pelo médico assistente em clínica fora de sua rede credenciada. Com efeito, para que seja devido o ressarcimento dos valores gastos pelo beneficiário do plano de saúde, deve ser comprovada a inexistência de estabelecimentos credenciados que ofereçam o tratamento. Nesse passo, o reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de acordo com a tabela contratual, o que pode ser excepcionado quando não for comprovada a capacitação técnica dos profissionais da rede credenciada. No caso em tela, há notícia da existência de clínica da rede credenciada que presta os serviços requeridos, apesar de estar situada em local relativamente distante da residência do agravado. No mesmo sentido, a decisão recorrida aponta a existência de outras 13 clínicas semelhantes, que não atenderam às ligações telefônicas do agravado, circunstância que precisa ser melhor apurada para esclarecer a alegada indisponibilidade de tratamento naqueles locais. Além disso, em relação à musicoterapia indicada pelo médico assistente, em primeira análise, não há previsão de cobertura obrigatória pela ANS nem comprovação científica de sua eficácia, o que justificaria a negativa da parte agravante. Evidencia-se, portanto, a probabilidade do direito pleiteado no recurso. O perigo da demora também se encontra presente, tendo em vista que a decisão agravada fixou multa de R$ 20.000,00 em caso de descumprimento da medida liminar. Este é o entendimento do e. TJDFT: “APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INFILTRAÇÃO NOS JOELHOS. REEMBOLSO. REDE NÃO CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. 1. As normas previstas no Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão. 2. Os planos de saúde somente serão obrigados a reembolsar o tratamento realizado em rede não credenciada nos casos de emergência ou urgência; inexistência de estabelecimento credenciado no local, ou de recusa da clínica ou hospital conveniado em atender o paciente. Inteligência do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. Precedente. 3. Não havendo comprovação da inexistência de estabelecimentos credenciados para a realização do tratamento indicado, e não restando caracterizada a urgência e emergência, o reembolso das despesas medicada não é devido. 4. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1613499, 07127685020218070020, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 8/9/2022, publicado no DJE: 28/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. ESCOPO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. PSICOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. OFERTA PELO PLANO DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO. Nos termos da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. A cobertura do plano de saúde é limitada a procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, o qual, por possuir feição primordialmente pedagógico-educacional, escapa do objeto contratual. Demonstrada a existência de clínica credenciada apta a fornecer os tratamentos prescritos, ainda que a distância não seja conveniente ao beneficiário, não se mostra possível obrigar a operadora do plano de saúde a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada, devendo eventual ressarcimento ser limitado à tabela praticada pelo plano de saúde, nos moldes do artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Ausente a prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde, que se limitou a recusar o custeio de técnica desprovida de natureza precipuamente médica, bem como o reembolso integral dos valores gastos com os demais tratamentos em clínica não credenciada, inexiste situação ensejadora de danos morais passíveis de compensação pecuniária. (Acórdão 1628809, 07331424720218070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES. ILICITUDE. TRATAMENTO COM MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. 1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estendeu a beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país, o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do autismo, através da Resolução Normativa n° 469/2021. Destarte, considerando-se o quadro clínico da criança, diagnosticado com transtorno do espectro autista, não pode haver limitação ao tratamento multidisciplinar de que necessita. 3. Em relação aos métodos ao tratamento com musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, por não possuírem eficácia e eficiência científica demonstradas (medicina de evidência), conforme notas técnicas emitidas pelos NATJUS de vários tribunais pátrios, o Superior Corte de Justiça reviu seu entendimento e firmou sua jurisprudência no sentido de ser legítima a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 4.APELAÇÕES CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS. (Acórdão 1733993, 07111399820218070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 20/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Desse modo, em cognição sumária, estão presentes os requisitos legais para atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Diante do exposto, DEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito deste recurso. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Comunique-se ao Juízo de origem. Após, dê-se vista ao Ministério Público. Publique-se. Intimem-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator