Tribunal: TJDFT
Processo: 0710156-34.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por NELCY RODRIGUES RAMOS, em face à decisão da Décima Quinta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência, com a qual se pretende determinar à operadora de plano de saúde que autorize procedimento cirúrgico buco-maxilar. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Em exame clínico, foi constatada que padece de edentulismo total da maxila (CID 10 K08.1), deficiência vertical da maxila, comprometimento fonético, deficiência mastigatória devido ao edentulismo (CID 10 K 07.4), retrognatismo mandibular e déficit vitamínico, devido à atrofia dos rebordos alveolares da maxila, artrose das articulações temporomandibulares com remodelamento degenerativo e reabsorção óssea. O cirurgião dentista prescreveu a necessidade e procedimento cirúrgico para a reconstrução total da maxila com uso de placas de titânio sistema custom life, sendo essa a melhor forma para o tratamento da patologia. Não obstante tenha solicitado autorização à operadora de planos de saúde desde outubro de 2022, inclusive reiterado o pedido, não obteve qualquer resposta, o que equivaleria à negativa. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão no argumento de que a autora não comprovou a urgência do procedimento cirúrgico ante a ausência de atualidade do relatório médico. Nas razões recursais, alegou que demonstrou todos os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil, e que a “emergência atual” não constitui pressuposto para a concessão da tutela. A paciente é idosa e a patologia evoluiu para a limitação de abertura bucal, o que prejudica a mastigação, deglutição e fala, comprometendo, inclusive, o funcionamento do sistema digestivo. Requereu “que e seja liminarmente, inaudita altera pars, reformada a decisão que indeferiu a liminar (DOC. 01 anexo), uma vez que, restou aqui comprovado o preenchimento de todos os requisitos ensejadores da antecipação de tutela e o estado delicado dos sintomas de Agravante que é idoso” e, ao final, o provimento para ratificar o pleito liminar. Preparo regular sob ID 44842861. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por NELCY RODRIGUES RAMOS em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para que (I) autorize a cirurgia (reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo - mandíbula e osteotomias alvéolo platinas), ou seja, com todos os materiais e procedimentos solicitados no relatório de solicitação, assim como, autorize anestesia geral e uma diária hospitalar; (ii) autorize e custeie qualquer outro procedimento e/ou acessório necessário à cura e tratamento da patologia até a alta hospitalar. Determinada a emenda à petição inicial, a parte anexou documentos e manifestou que houve recusa ao tratamento. Decido. No caso, não obstante a argumentação da petição inicial não houve demonstração da urgência contemporânea da intervenção médica objeto da lide, não obstante as dificuldades relatadas, máxime porque a emergência deve ser atual, devendo decorrer de prescrição médica clara, específica, fundamentada e atual. Note-se que, pelo teor dos documentos de ID 149967373 e seguintes, houve validação de alguns materiais e procedimentos 'equipo extensor irrigador e aspiração' e outros não validados, de modo que necessária a prévia oitiva da parte demandada para maior cognição da matéria Daí que é mister garantir o contraditório e a ampla defesa da parte ré para melhor análise dos fatos, inclusive para se ter acesso ao motivo da recusa e não validação de materiais/procedimentos. Após a citação, será reexaminado o pedido de tutela provisória, ampliando-se a cognição. Desse modo, por ora, INDEFIRO o pedido de tutela provisória. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Confiro a esta decisão força de mandado para que seja a parte ré citada, via sistema eletrônico - PJe, para apresentar contestação em 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso V, do Código de Processo Civil, sendo que a não justificação da negativa ensejará a concessão da tutela provisória. Decorrido o prazo ou apresentada resposta, conclusão imediata para nova análise do pedido de tutela provisória.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré, com cobertura ambulatorial hospitalar com obstetrícia. Padece de atrofia dos rebordos alveolares da maxila e necessita reparação por meio de procedimento cirúrgico prescrito pelo cirurgião dentista assistente e a ser realizado em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. O profissional assistente firmou relatório, no qual consignou a necessidade da autora submeter-se ao procedimento cirúrgico com urgência e para o retorno da funções diárias: “A paciente Nelcy Rodrigues compareceu ao meu consultório em bom estado geral, apresentando sinais vitais estáveis, lúcida e orientada em tempo e espaço, relatando dor orofacial constante, dor na ATM, falta de força e dificuldade de mastigação, situação que acarreta gastrite e problemas estomacais, doença periodontal crônica e cervicalgia, dor miofascial, dificuldades para dormir, problemas todos que ocorrem devido a atrofia dos rebordos alveolares da maxila, sendo assim o tratamento é de suma importância para evitar sequelas irreversíveis à doente. (....) Sendo assim, solicito a realização do tratamento com cirurgia reparadora com URGÊNCIA para reestabelecimento das funções orais, permitindo a volta das funções diárias, preservando a integridade física, saúde e qualidade de vida da paciente. A liberação dos códigos e materiais solicitados para que o tratamento proposto e planejamento prévio possa atingir os resultados almejados é indispensável. Dado o porte do procedimento será necessário realizar o mesmo em ambiente hospitalar sob anestesia geral e com uma diária de internação.” A operadora não teria respondido o pedido de autorização da consumidora, o que no seu entender equivaleria à negativa. O pedido de tutela de provisória foi indeferido e sob o fundamento de que a propalada urgência não seria atual. Tenho que, pelas circunstâncias, não há espaço para uma decisão monocrática, considerando as particularidades do caso concreto, devendo a análise ser relegada à apreciação do Colegiado. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado ao seu quadro clínico. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não exista previsão contratual ou o caminho a ser trilhado contraria os trabalhos e estudos médicos científicos. No caso, a paciente é idosa, sua doença é crônica, conforme sobressai do relatório médico. Ao que parece, ela estaria vivenciando uma fase aguda – dor orofacial constante, dor na ATM, falta de força e dificuldade de mastigação. Diz-se isso porque, em se tratando de uma deformidade congênita ou na formação da mandíbula e maxilar, há muito se convive com esse quadro facial. O que se pode deduzir do quadro clínico descrito, é que a paciente sempre foi portadora dessa deficiência ou problema de formação buco-maxilar, estando hoje com idade avançada, o que pode ter aumentado a gravidade do problema ou apenas se estaria lidando com os efeitos dos danos consolidados pelo tempo, porque deixou-se de procurar o tratamento em época passada. De qualquer sorte, apesar do relatório do médico assistente, é forçoso concluir que existe razoável dúvida sobre a propalada urgência na realização da cirurgia, considerando justamente a idade da paciente, o tempo da deformação da maxila e mandíbula, sem desprezar o quadro agudo porque passa nesse momento. Mas é sabido que esse último é contornável por medicação. A decisão de primeiro grau buscou prestigiar o contraditório diante todo o histórico, até porque mostra-se razoável que, em razão do tempo, a complexidade e dimensão dessa cirurgia, se apure melhor não só a urgência, mas sua indicação e a adequação do método, justamente para que a precipitação não seja mais um fator a somar-se ao quadro degenerativo do sistema mastigatório da paciente. É preciso ainda registrar que o Colegiado não pretende se substituir ao odontologista ou médico assistente, mas, nesse momento, contextualizar à alegação de urgência e o quadro clínico descrito para a obtenção da tutela de urgência. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Intime-se a operadora do plano para apresentar as contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 24 de março de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por NELCY RODRIGUES RAMOS, em face à decisão da Décima Quinta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência, com a qual se pretende determinar à operadora de plano de saúde que autorize procedimento cirúrgico buco-maxilar. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Em exame clínico, foi constatada que padece de edentulismo total da maxila (CID 10 K08.1), deficiência vertical da maxila, comprometimento fonético, deficiência mastigatória devido ao edentulismo (CID 10 K 07.4), retrognatismo mandibular e déficit vitamínico, devido à atrofia dos rebordos alveolares da maxila, artrose das articulações temporomandibulares com remodelamento degenerativo e reabsorção óssea. O cirurgião dentista prescreveu a necessidade e procedimento cirúrgico para a reconstrução total da maxila com uso de placas de titânio sistema custom life, sendo essa a melhor forma para o tratamento da patologia. Não obstante tenha solicitado autorização à operadora de planos de saúde desde outubro de 2022, inclusive reiterado o pedido, não obteve qualquer resposta, o que equivaleria à negativa. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão no argumento de que a autora não comprovou a urgência do procedimento cirúrgico ante a ausência de atualidade do relatório médico. Nas razões recursais, alegou que demonstrou todos os requisitos do art. 300, do Código de Processo Civil, e que a “emergência atual” não constitui pressuposto para a concessão da tutela. A paciente é idosa e a patologia evoluiu para a limitação de abertura bucal, o que prejudica a mastigação, deglutição e fala, comprometendo, inclusive, o funcionamento do sistema digestivo. Requereu “que e seja liminarmente, inaudita altera pars, reformada a decisão que indeferiu a liminar (DOC. 01 anexo), uma vez que, restou aqui comprovado o preenchimento de todos os requisitos ensejadores da antecipação de tutela e o estado delicado dos sintomas de Agravante que é idoso” e, ao final, o provimento para ratificar o pleito liminar. Preparo regular sob ID 44842861. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por NELCY RODRIGUES RAMOS em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para que (I) autorize a cirurgia (reconstrução total com prótese ou enxerto ósseo - mandíbula e osteotomias alvéolo platinas), ou seja, com todos os materiais e procedimentos solicitados no relatório de solicitação, assim como, autorize anestesia geral e uma diária hospitalar; (ii) autorize e custeie qualquer outro procedimento e/ou acessório necessário à cura e tratamento da patologia até a alta hospitalar. Determinada a emenda à petição inicial, a parte anexou documentos e manifestou que houve recusa ao tratamento. Decido. No caso, não obstante a argumentação da petição inicial não houve demonstração da urgência contemporânea da intervenção médica objeto da lide, não obstante as dificuldades relatadas, máxime porque a emergência deve ser atual, devendo decorrer de prescrição médica clara, específica, fundamentada e atual. Note-se que, pelo teor dos documentos de ID 149967373 e seguintes, houve validação de alguns materiais e procedimentos 'equipo extensor irrigador e aspiração' e outros não validados, de modo que necessária a prévia oitiva da parte demandada para maior cognição da matéria Daí que é mister garantir o contraditório e a ampla defesa da parte ré para melhor análise dos fatos, inclusive para se ter acesso ao motivo da recusa e não validação de materiais/procedimentos. Após a citação, será reexaminado o pedido de tutela provisória, ampliando-se a cognição. Desse modo, por ora, INDEFIRO o pedido de tutela provisória. Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Confiro a esta decisão força de mandado para que seja a parte ré citada, via sistema eletrônico - PJe, para apresentar contestação em 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso V, do Código de Processo Civil, sendo que a não justificação da negativa ensejará a concessão da tutela provisória. Decorrido o prazo ou apresentada resposta, conclusão imediata para nova análise do pedido de tutela provisória.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré, com cobertura ambulatorial hospitalar com obstetrícia. Padece de atrofia dos rebordos alveolares da maxila e necessita reparação por meio de procedimento cirúrgico prescrito pelo cirurgião dentista assistente e a ser realizado em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. O profissional assistente firmou relatório, no qual consignou a necessidade da autora submeter-se ao procedimento cirúrgico com urgência e para o retorno da funções diárias: “A paciente Nelcy Rodrigues compareceu ao meu consultório em bom estado geral, apresentando sinais vitais estáveis, lúcida e orientada em tempo e espaço, relatando dor orofacial constante, dor na ATM, falta de força e dificuldade de mastigação, situação que acarreta gastrite e problemas estomacais, doença periodontal crônica e cervicalgia, dor miofascial, dificuldades para dormir, problemas todos que ocorrem devido a atrofia dos rebordos alveolares da maxila, sendo assim o tratamento é de suma importância para evitar sequelas irreversíveis à doente. (....) Sendo assim, solicito a realização do tratamento com cirurgia reparadora com URGÊNCIA para reestabelecimento das funções orais, permitindo a volta das funções diárias, preservando a integridade física, saúde e qualidade de vida da paciente. A liberação dos códigos e materiais solicitados para que o tratamento proposto e planejamento prévio possa atingir os resultados almejados é indispensável. Dado o porte do procedimento será necessário realizar o mesmo em ambiente hospitalar sob anestesia geral e com uma diária de internação.” A operadora não teria respondido o pedido de autorização da consumidora, o que no seu entender equivaleria à negativa. O pedido de tutela de provisória foi indeferido e sob o fundamento de que a propalada urgência não seria atual. Tenho que, pelas circunstâncias, não há espaço para uma decisão monocrática, considerando as particularidades do caso concreto, devendo a análise ser relegada à apreciação do Colegiado. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado ao seu quadro clínico. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não exista previsão contratual ou o caminho a ser trilhado contraria os trabalhos e estudos médicos científicos. No caso, a paciente é idosa, sua doença é crônica, conforme sobressai do relatório médico. Ao que parece, ela estaria vivenciando uma fase aguda – dor orofacial constante, dor na ATM, falta de força e dificuldade de mastigação. Diz-se isso porque, em se tratando de uma deformidade congênita ou na formação da mandíbula e maxilar, há muito se convive com esse quadro facial. O que se pode deduzir do quadro clínico descrito, é que a paciente sempre foi portadora dessa deficiência ou problema de formação buco-maxilar, estando hoje com idade avançada, o que pode ter aumentado a gravidade do problema ou apenas se estaria lidando com os efeitos dos danos consolidados pelo tempo, porque deixou-se de procurar o tratamento em época passada. De qualquer sorte, apesar do relatório do médico assistente, é forçoso concluir que existe razoável dúvida sobre a propalada urgência na realização da cirurgia, considerando justamente a idade da paciente, o tempo da deformação da maxila e mandíbula, sem desprezar o quadro agudo porque passa nesse momento. Mas é sabido que esse último é contornável por medicação. A decisão de primeiro grau buscou prestigiar o contraditório diante todo o histórico, até porque mostra-se razoável que, em razão do tempo, a complexidade e dimensão dessa cirurgia, se apure melhor não só a urgência, mas sua indicação e a adequação do método, justamente para que a precipitação não seja mais um fator a somar-se ao quadro degenerativo do sistema mastigatório da paciente. É preciso ainda registrar que o Colegiado não pretende se substituir ao odontologista ou médico assistente, mas, nesse momento, contextualizar à alegação de urgência e o quadro clínico descrito para a obtenção da tutela de urgência. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Intime-se a operadora do plano para apresentar as contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 24 de março de 2023 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator