Tribunal: TJDFT
Processo: 0715523-39.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0715523-39.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: L. P. D. S. F. AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, interposto por L. P. D. S. F., contra decisão proferida pelo il. juízo da 11a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, processo n° 0716675-22.2023.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência, o que o fez nos seguintes termos (ID 155972108 – da origem): “Defiro ao autor a gratuidade de justiça. Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em que a parte autora sustenta "que a criança foi diagnosticada como portadora de “plagiocefalia posicional severa (Q67.3)” pelo seu médico, que indicou tratamento com órtese craniana, após tentativas conservadoras de reposicionamento e fisioterapia". Afirma que a cobertura para o tratamento foi indevidamente negada pela parte ré e requer "que a parte Requerida seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento do Autor, relativo ao pedido médico formulado (doc. anexo), em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)". É o breve relatório. Decido. O art. 300 do CPC dispõe que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." O art. 10, VII da Lei 9.656/1988 dispõe que "É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Pretende a parte autora o fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico, que não é de fornecimento obrigatório, tendo em consideração o dispositivo legal acima mencionado. Nesse sentido: 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. "Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 4. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários" (Precedente: Acórdão 1132499). 5. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 6. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido.(Acórdão 1628429, 07299492420218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2022, publicado no PJe: 24/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA. NÃO COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. Inviável juridicamente o fornecimento de órtese craniana sem procedimento cirúrgico, ainda mais quando o médico assistente é integrante da única fornecedora da órtese no país 4. Recurso conhecido e provido.(Acórdão 1605479, 07339643620218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, , Relator Designado:EUSTÁQUIO DE CASTRO 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no DJE: 26/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, não sem lamentar, mas não me parece ser legítimo o entendimento de que se deve ir contra a lei. Se ela, a lei, exclui órteses não ligadas ao ato cirúrgico, qual exegese que legitima determinar o custeio de uma órtese não ligada a ato cirúrgico? Nesse caso, se a parte quer o tratamento deve ele mesma custeá-lo, não podendo ser transferido ao fundo formado pela contribuição dos demais, que não levou em conta esse gasto. Repito: lamentavelmente. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência pleiteada. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, art. 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM). Cite(m)-se e intime(m)-se o (a) (s) Ré (us) para contestar (em) o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada do aviso de recebimento se feita a citação pelo correio, do mandado devidamente cumprido, se feita por oficial de justiça, ou do dia útil seguinte à consulta ao teor da citação ou ao término do prazo para que a consulta se dê, quando a citação for eletrônica (art. 231 I, II e V do CPC). Frustada a tentativa de citação, por não ter (em) sido encontrado (s) o (a) (s) réu (é) (s) proceda-se à pesquisa de endereços da parte ré no BANDI (Banco de Diligências do TJDFT) e, se necessário, nos sistemas SISBAJUD, SIEL e INFOSEG. Em sendo localizado endereço diverso, expeça-se mandado de citação inclusive se for o caso por carta precatória. Esgotadas as diligências, intime-se a parte autora para fornecer endereço atualizado ou requerer o que entender de direito. Caso a parte ré seja citada pelo sistema por convênio com o Tribunal, concedo à presente decisão força de mandado para a citação. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Int.” Inconformada, a autora recorre. Narra ter ajuizado a ação em desfavor da parte agravada com o objetivo que esta seja compelida a custear o tratamento ao quadro de deformidade craniana, cuja indicação é uma órtese craniana que deve ser usada pela agravante por 23 horas do dia, devendo ser retirada apenas para higienização e assepsia – denominada de PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. Pondera que possui contrato de cobertura com o Plano de Saúde agravado, mas este esquiva-se de custear o tratamento, o que aponta ser ilegal. Diz que “O contrato entabulado entre as partes garante atendimento para todas as doenças listadas tanto no CID 10 da OMS quanto no rol da ANS” e “ao analisarmos o conjunto fático-probatório dos autos, devemos interpretar todas as suas regras e aplicá-las ao caso concreto. As órteses são passíveis de exclusão contratual em duas possibilidades distintas, as órteses meramente estéticas ou as que não visão restaurar funções de membros ou órgãos.” Pondera que o uso da órtese é para tentar evitar uma neurocirurgia, e tem como finalidade “RESTAURAR/CORRIGIR uma parte do corpo lesionada (cabeça).” Assevera que há urgência, pois de acordo com o relatório médico apresentado o período ideal para o início do tratamento é de 3 a 6 meses de vida, e que quanto mais cedo for iniciado, melhores os resultados. O agravante ainda está na idade ideal e dentro da estreita janela terapêutica. Aduz ainda que o plano de saúde, ao ser informado acerca do tratamento necessário, teria informado que não possui “NENHUM ESPECIALISTA NA SUA BASE DE ATENDIMENTO NACIONAL.” Ao final requer seja deferida a liminar, para: “seja deferido no presente Agravo de Instrumento, o pedido liminar a fim de que seja concedida, nos termos já balizados e inaudita altera pars, a concessão dos efeitos da tutela para que a parte Agravada seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento da Agravante em relação ao pedido médico formulado (doc. anexo), em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais);” Sem preparo por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido liminar. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Há de ser analisados, neste momento, a probabilidade de provimento do recurso, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade da medida. O mérito recurso cinge à análise de legalidade, ou não, da negativa de cobertura de tratamento médico ao agravante. No caso dos autos, resta inconteste que o autor/agravante é menor, nascido em 17/12/2022, portanto, atualmente com 4 meses de idade, e que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré/agravada. Consta dos autos ainda que o recorrente possui diagnóstico de assimetria craniana tipo Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3), com prescrição de tratamento com uso de órtese craniana sob medida (ID 155956621 – da origem). Segundo o relatório médico do Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), “A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. De fato, o bebê atinge 90% do tamanho do crânio adulto até o 2 anos de idade.” (ID 155956618 – da origem). Nesse contexto, a vedação do Plano de Saúde em custear tratamentos relacionados à permanência e desenvolvimento de vida saudável do segurado em tenra idade, em tese, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, cânone constitucional que orienta todo o sistema jurídico brasileiro. Na hipótese, estando a patologia codificada sob o CID-10 Q67.3 - Plagiocefalia, indubitável que obrigatório o tratamento da doença. Segundo os critérios definidos pela Corte Superior (Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a operadora de saúde somente não custeará o tratamento não presente no rol da ANS se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao referido rol. Sobreveio a referidos julgados, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que certos requisitos sejam demonstrados. A excepcionalidade de cobertura, conforme a alteração da Lei n. 14.454/2022, se tornou dever das operadoras de planos de saúde quando (art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998), a saber: “1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou 3) exista recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No caso, registrou o médico assistente, Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), que “Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortalidade associada, além de custos muito mais expressivos” (ID 155956618. Pág. 3 – da origem). Logo, denota-se da explicação do expert que a realização de neurocirurgia, além do maior custo financeiro, oferece elevado risco de morbimortalidade, o que, a meu sentir, no caso em específico, destoa da finalidade do contrato que é a preservação/restabelecimento da saúde. Pedindo as mais respeitosas vênias ao d. Juízo a quo, mas observo que, apesar de o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 excluir da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, de modo a manter a coerência lógica do ordenamento jurídico. Com efeito, em tese, a utilização da órtese craniana seria em princípio a tentativa médica de evitar uma cirurgia craniana, por isso, não deve ser interpretada a literalidade para excluir a cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Sobre o tema, semelhante caso foi julgado pelo STJ, em brilhante voto de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “Ademais, importante ressaltar que na esteira da conclusão a respeito da abusividade da recusa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, a hipótese de cobertura de órtese craniana, como alternativa de tratamento à cirurgia, é medida admitida pela jurisprudência desta Corte Superior de Justiça. Isso porque se configura vantagem exagerada o custeio da neurocirurgia, meio mais agressivo para tratamento da plagiocefalia, em contraposição à negativa de cobertura da órtese craniana. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1577124/SP, 4a Turma, DJe 04/05/2020; AgInt no AREsp 1527593/DF, 3a Turma, DJe 29/11/2019; e REsp 1731762/GO, 3a Turma, DJe 28/05/2018. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo interno no recurso especial.” (AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.) (g.n.) Diga-se, ainda, que o médico assistente noticiou que não se trata de procedimento experimental, citando diversa literatura sobre o tema, bem como afirmou estar a prótese/órtese registrada na ANVISA, o que pode ser constatado no link que se anexa aos autos, de onde se vê o registro do produto desde 2014 e sua classificação como de baixo risco. Por oportuno, registre-se que não se trata de procedimento estético, mas de correção de deformidades para fins de desenvolvimento neurológico e para evitar alterações funcionais futuras. Outrossim, na presente hipótese, revela-se imprescindível considerar a terapêutica proposta pelo médico assistente, pois se mostra mais segura, consideradas as condições específicas e particulares do paciente. Nesse sentido, ressalvo que, conquanto citado na decisão agravada precedente de minha relatoria, na eg. 8a Turma Cível (processo 07339643620218070001), em que fui vencido, todavia, respeitados os entendimento divergentes naquele Órgão, mantenho o posicionamento quanto ao tema, o qual calha ao desta eg. 6a Turma Cível, órgão que julgará o presente recurso. Confira-se: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico. Todavia, deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, a fim de manter a coerência e lógica do ordenamento jurídico. 3. A utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. As órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque se preserva o equilíbrio que orienta a legislação: por um lado, garante-se a saúde do paciente com ato menos invasivo e, por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora. 4. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento; mas deve se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, apesar da primeira negativa. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido. 5. No caso de Plagiocefalia Posicional, que acomete o autor, o tratamento só ocorre de dois modos: pelo uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia. A utilização da órtese é substitutiva da cirurgia. 6. A aplicação da penalidade de litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, a intenção de obstruir o trâmite do processo ou de causar prejuízo à parte contrária. Não há elementos para comprovar a alegada má-fé do apelante. 7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1686881, 07088514620228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4. Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 5. Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO-FISIOTERÁPICO. ÓRTESE CRANIANA. FISIOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. LIMINAR CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes. 3. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 4. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (Acórdão 1362649, 07175401920218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE DE REMODELAÇÃO DE CRÂNIO. I - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano, visto que a autora está acometida da deformidade do crânio e necessita de órtese sob medida até os 18 meses de idade, com o objetivo de evitar problemas funcionais, a r. decisão deve ser reformada para deferir a tutela de urgência postulada, a fim de que a Seguradora-ré autorize o custeio do tratamento médico recomendado, art. 300, caput, do CPC. II - Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1353735, 07119141920218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 2/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) No âmbito este TJDFT colhe-se outros precedentes no mesmo sentido: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. CIRUGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. 1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão. 2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o,caput). 3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. 4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo. 6. Apelação desprovida. (Acórdão 1688734, 07256410820228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 25/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1675694, 07200543920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Portanto, ao menos nesta prelibação sumária, tenho como elevada a probabilidade de provimento do recurso, assim como demonstrado o risco de dano irreparável ao autor/agravante. De outro lado, não se vê risco de dano inverso, pois, caso o autor/agravante ao final malogre, o plano de saúde poderá buscar o devido ressarcimento. O orçamento apresentado indica que o tratamento tem o custo de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) (ID 155956618. Pág. 3). Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para determinar que o agravado, no prazo de 05 (cinco) dias, custeie/autorize o tratamento prescrito, adotando "de per si" as medidas necessárias, sob pena de multa diária de R$ 1000,00, até o limite de R$ 17.500,00. Oficie-se ao douto Juízo a quo. Intime-se a parte agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Colha-se manifestação da D. Procuradoria de Justiça. Brasília, 28 de abril de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0715523-39.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: L. P. D. S. F. AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, interposto por L. P. D. S. F., contra decisão proferida pelo il. juízo da 11a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, processo n° 0716675-22.2023.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência, o que o fez nos seguintes termos (ID 155972108 – da origem): “Defiro ao autor a gratuidade de justiça. Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em que a parte autora sustenta "que a criança foi diagnosticada como portadora de “plagiocefalia posicional severa (Q67.3)” pelo seu médico, que indicou tratamento com órtese craniana, após tentativas conservadoras de reposicionamento e fisioterapia". Afirma que a cobertura para o tratamento foi indevidamente negada pela parte ré e requer "que a parte Requerida seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento do Autor, relativo ao pedido médico formulado (doc. anexo), em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)". É o breve relatório. Decido. O art. 300 do CPC dispõe que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." O art. 10, VII da Lei 9.656/1988 dispõe que "É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Pretende a parte autora o fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico, que não é de fornecimento obrigatório, tendo em consideração o dispositivo legal acima mencionado. Nesse sentido: 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. "Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 4. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários" (Precedente: Acórdão 1132499). 5. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 6. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido.(Acórdão 1628429, 07299492420218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2022, publicado no PJe: 24/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA. NÃO COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. Inviável juridicamente o fornecimento de órtese craniana sem procedimento cirúrgico, ainda mais quando o médico assistente é integrante da única fornecedora da órtese no país 4. Recurso conhecido e provido.(Acórdão 1605479, 07339643620218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, , Relator Designado:EUSTÁQUIO DE CASTRO 8a Turma Cível, data de julgamento: 9/8/2022, publicado no DJE: 26/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, não sem lamentar, mas não me parece ser legítimo o entendimento de que se deve ir contra a lei. Se ela, a lei, exclui órteses não ligadas ao ato cirúrgico, qual exegese que legitima determinar o custeio de uma órtese não ligada a ato cirúrgico? Nesse caso, se a parte quer o tratamento deve ele mesma custeá-lo, não podendo ser transferido ao fundo formado pela contribuição dos demais, que não levou em conta esse gasto. Repito: lamentavelmente. Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência pleiteada. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação. (CPC, art. 139, VI e Enunciado n. 35 da ENFAM). Cite(m)-se e intime(m)-se o (a) (s) Ré (us) para contestar (em) o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada do aviso de recebimento se feita a citação pelo correio, do mandado devidamente cumprido, se feita por oficial de justiça, ou do dia útil seguinte à consulta ao teor da citação ou ao término do prazo para que a consulta se dê, quando a citação for eletrônica (art. 231 I, II e V do CPC). Frustada a tentativa de citação, por não ter (em) sido encontrado (s) o (a) (s) réu (é) (s) proceda-se à pesquisa de endereços da parte ré no BANDI (Banco de Diligências do TJDFT) e, se necessário, nos sistemas SISBAJUD, SIEL e INFOSEG. Em sendo localizado endereço diverso, expeça-se mandado de citação inclusive se for o caso por carta precatória. Esgotadas as diligências, intime-se a parte autora para fornecer endereço atualizado ou requerer o que entender de direito. Caso a parte ré seja citada pelo sistema por convênio com o Tribunal, concedo à presente decisão força de mandado para a citação. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Int.” Inconformada, a autora recorre. Narra ter ajuizado a ação em desfavor da parte agravada com o objetivo que esta seja compelida a custear o tratamento ao quadro de deformidade craniana, cuja indicação é uma órtese craniana que deve ser usada pela agravante por 23 horas do dia, devendo ser retirada apenas para higienização e assepsia – denominada de PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. Pondera que possui contrato de cobertura com o Plano de Saúde agravado, mas este esquiva-se de custear o tratamento, o que aponta ser ilegal. Diz que “O contrato entabulado entre as partes garante atendimento para todas as doenças listadas tanto no CID 10 da OMS quanto no rol da ANS” e “ao analisarmos o conjunto fático-probatório dos autos, devemos interpretar todas as suas regras e aplicá-las ao caso concreto. As órteses são passíveis de exclusão contratual em duas possibilidades distintas, as órteses meramente estéticas ou as que não visão restaurar funções de membros ou órgãos.” Pondera que o uso da órtese é para tentar evitar uma neurocirurgia, e tem como finalidade “RESTAURAR/CORRIGIR uma parte do corpo lesionada (cabeça).” Assevera que há urgência, pois de acordo com o relatório médico apresentado o período ideal para o início do tratamento é de 3 a 6 meses de vida, e que quanto mais cedo for iniciado, melhores os resultados. O agravante ainda está na idade ideal e dentro da estreita janela terapêutica. Aduz ainda que o plano de saúde, ao ser informado acerca do tratamento necessário, teria informado que não possui “NENHUM ESPECIALISTA NA SUA BASE DE ATENDIMENTO NACIONAL.” Ao final requer seja deferida a liminar, para: “seja deferido no presente Agravo de Instrumento, o pedido liminar a fim de que seja concedida, nos termos já balizados e inaudita altera pars, a concessão dos efeitos da tutela para que a parte Agravada seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento da Agravante em relação ao pedido médico formulado (doc. anexo), em especial com o pagamento total do tratamento com órtese craniana, devendo ser depositado o valor diretamente na conta bancaria da CLÍNICA HEADS, apta a desempenhar o tratamento em comento com o valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais), tudo sob pena de multa diária por descumprimento em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais);” Sem preparo por ser a parte recorrente beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. DECIDO. Nesta fase recursal incipiente, a análise a ser realizada limita-se ao pedido liminar. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Há de ser analisados, neste momento, a probabilidade de provimento do recurso, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade da medida. O mérito recurso cinge à análise de legalidade, ou não, da negativa de cobertura de tratamento médico ao agravante. No caso dos autos, resta inconteste que o autor/agravante é menor, nascido em 17/12/2022, portanto, atualmente com 4 meses de idade, e que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré/agravada. Consta dos autos ainda que o recorrente possui diagnóstico de assimetria craniana tipo Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3), com prescrição de tratamento com uso de órtese craniana sob medida (ID 155956621 – da origem). Segundo o relatório médico do Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), “A correção das assimetrias cranianas posicionais como a apresentada pelo(a) paciente em questão, precisa ser realizada na fase de rápido crescimento craniano, especificamente dentro dos primeiros 18 meses de vida, uma vez que, após esse período, as placas ósseas do crânio ficam mais espessas, as suturas cranianas se fecham e o crescimento passa a ser insignificante. De fato, o bebê atinge 90% do tamanho do crânio adulto até o 2 anos de idade.” (ID 155956618 – da origem). Nesse contexto, a vedação do Plano de Saúde em custear tratamentos relacionados à permanência e desenvolvimento de vida saudável do segurado em tenra idade, em tese, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, cânone constitucional que orienta todo o sistema jurídico brasileiro. Na hipótese, estando a patologia codificada sob o CID-10 Q67.3 - Plagiocefalia, indubitável que obrigatório o tratamento da doença. Segundo os critérios definidos pela Corte Superior (Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP), a operadora de saúde somente não custeará o tratamento não presente no rol da ANS se existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao referido rol. Sobreveio a referidos julgados, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que certos requisitos sejam demonstrados. A excepcionalidade de cobertura, conforme a alteração da Lei n. 14.454/2022, se tornou dever das operadoras de planos de saúde quando (art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998), a saber: “1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou 3) exista recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No caso, registrou o médico assistente, Dr. Luiz Márcio B. Marinho (CRM-DF 17274), que “Não corrigir a deformidade craniana nessa fase, expõe o paciente à possível necessidade de correção cirúrgica da assimetria craniana e/ou de eventuais estruturas anexas (particularmente da região orofacial) no futuro, com elevada morbimortalidade associada, além de custos muito mais expressivos” (ID 155956618. Pág. 3 – da origem). Logo, denota-se da explicação do expert que a realização de neurocirurgia, além do maior custo financeiro, oferece elevado risco de morbimortalidade, o que, a meu sentir, no caso em específico, destoa da finalidade do contrato que é a preservação/restabelecimento da saúde. Pedindo as mais respeitosas vênias ao d. Juízo a quo, mas observo que, apesar de o art. 10, VII, da Lei 9.656/98 excluir da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, de modo a manter a coerência lógica do ordenamento jurídico. Com efeito, em tese, a utilização da órtese craniana seria em princípio a tentativa médica de evitar uma cirurgia craniana, por isso, não deve ser interpretada a literalidade para excluir a cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. Sobre o tema, semelhante caso foi julgado pelo STJ, em brilhante voto de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, verbis: “Ademais, importante ressaltar que na esteira da conclusão a respeito da abusividade da recusa de custeio de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde, a hipótese de cobertura de órtese craniana, como alternativa de tratamento à cirurgia, é medida admitida pela jurisprudência desta Corte Superior de Justiça. Isso porque se configura vantagem exagerada o custeio da neurocirurgia, meio mais agressivo para tratamento da plagiocefalia, em contraposição à negativa de cobertura da órtese craniana. Nesse sentido: AgInt no AREsp 1577124/SP, 4a Turma, DJe 04/05/2020; AgInt no AREsp 1527593/DF, 3a Turma, DJe 29/11/2019; e REsp 1731762/GO, 3a Turma, DJe 28/05/2018. Forte nessas razões, NEGO PROVIMENTO ao presente agravo interno no recurso especial.” (AgInt no REsp n. 1.979.225/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022.) (g.n.) Diga-se, ainda, que o médico assistente noticiou que não se trata de procedimento experimental, citando diversa literatura sobre o tema, bem como afirmou estar a prótese/órtese registrada na ANVISA, o que pode ser constatado no link que se anexa aos autos, de onde se vê o registro do produto desde 2014 e sua classificação como de baixo risco. Por oportuno, registre-se que não se trata de procedimento estético, mas de correção de deformidades para fins de desenvolvimento neurológico e para evitar alterações funcionais futuras. Outrossim, na presente hipótese, revela-se imprescindível considerar a terapêutica proposta pelo médico assistente, pois se mostra mais segura, consideradas as condições específicas e particulares do paciente. Nesse sentido, ressalvo que, conquanto citado na decisão agravada precedente de minha relatoria, na eg. 8a Turma Cível (processo 07339643620218070001), em que fui vencido, todavia, respeitados os entendimento divergentes naquele Órgão, mantenho o posicionamento quanto ao tema, o qual calha ao desta eg. 6a Turma Cível, órgão que julgará o presente recurso. Confira-se: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico. Todavia, deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, a fim de manter a coerência e lógica do ordenamento jurídico. 3. A utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. As órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque se preserva o equilíbrio que orienta a legislação: por um lado, garante-se a saúde do paciente com ato menos invasivo e, por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora. 4. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento; mas deve se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, apesar da primeira negativa. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido. 5. No caso de Plagiocefalia Posicional, que acomete o autor, o tratamento só ocorre de dois modos: pelo uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia. A utilização da órtese é substitutiva da cirurgia. 6. A aplicação da penalidade de litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, a intenção de obstruir o trâmite do processo ou de causar prejuízo à parte contrária. Não há elementos para comprovar a alegada má-fé do apelante. 7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1686881, 07088514620228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/4/2023, publicado no PJe: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4. Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana. 5. Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia. 6. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO-FISIOTERÁPICO. ÓRTESE CRANIANA. FISIOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. LIMINAR CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. 1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes. 3. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 4. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (Acórdão 1362649, 07175401920218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) COMINATÓRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE DE REMODELAÇÃO DE CRÂNIO. I - Evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano, visto que a autora está acometida da deformidade do crânio e necessita de órtese sob medida até os 18 meses de idade, com o objetivo de evitar problemas funcionais, a r. decisão deve ser reformada para deferir a tutela de urgência postulada, a fim de que a Seguradora-ré autorize o custeio do tratamento médico recomendado, art. 300, caput, do CPC. II - Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1353735, 07119141920218070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 7/7/2021, publicado no DJE: 2/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) No âmbito este TJDFT colhe-se outros precedentes no mesmo sentido: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. CIRUGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. 1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão. 2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o,caput). 3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. 4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo. 6. Apelação desprovida. (Acórdão 1688734, 07256410820228070001, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 25/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(g.n.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. (Acórdão 1675694, 07200543920218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (g.n.) Portanto, ao menos nesta prelibação sumária, tenho como elevada a probabilidade de provimento do recurso, assim como demonstrado o risco de dano irreparável ao autor/agravante. De outro lado, não se vê risco de dano inverso, pois, caso o autor/agravante ao final malogre, o plano de saúde poderá buscar o devido ressarcimento. O orçamento apresentado indica que o tratamento tem o custo de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) (ID 155956618. Pág. 3). Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para determinar que o agravado, no prazo de 05 (cinco) dias, custeie/autorize o tratamento prescrito, adotando "de per si" as medidas necessárias, sob pena de multa diária de R$ 1000,00, até o limite de R$ 17.500,00. Oficie-se ao douto Juízo a quo. Intime-se a parte agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Colha-se manifestação da D. Procuradoria de Justiça. Brasília, 28 de abril de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator