Tribunal: TJDFT
Processo: 0735686-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0735686-40.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PATRICIA GUERRA DE OLIVEIRA SANTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Patrícia Guerra de Oliveira Santos contra a decisão do Juízo da 19a Vara Cível de Brasília/DF (processo 0735390-15.2023), de indeferimento da tutela antecipada consistente no custeio, pelo plano de saúde, do medicamento “Rituximabe”, para tratamento de “vasculite associada à anca (granulomatose com poliangite/granulomatose de Wengner)”. A decisão ora revista foi prolatada nos seguintes termos: Defiro os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. Aparentemente, a autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e ser portadora de enfermidade que justifica, em tese, o uso do medicamento pleiteado. A recusa administrativa da ré, ao que parece, se baseia na ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar para o custeio do medicamento indicado. De acordo com o art. 35-F, da Lei no 9.656/98, “a assistência a que alude o artigo 1o desta lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”. Ocorre que, nos termos do art. 10, VI, do mesmo diploma legal, é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, o que abarca aqueles prescritos à autora (pelo menos no relatório médico de ID 169690925 não consta necessidade de aplicação hospitalar), sem correspondência com as exceções previstas no art. 12, I, 'c', e II, 'g', especificamente quanto aos medicamentos utilizados para tratamento antineoplásico ou como sucedâneo da internação hospitalar. Diante da falta de probabilidade do direito, INDEFIRO a tutela de urgência. Em razão do estado de saúde da autora, deixo de designar audiência de conciliação.Cite-se a ré para oferecimento de contestação no prazo de 15 dias. l [...] A parte agravante sustenta que estão demonstrados os pressupostos à concessão da tutela antecipada, porque: a) os recentes relatórios médicos atestam a necessidade do medicamento e a urgência do tratamento; b) “a previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado”; c) “De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico". Pede, em liminar e no mérito, a reforma da decisão originária, para a concessão da medida de urgência consistente no imediato custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Rituximabe, para viabilizar o tratamento indicado pelo médico assistente. Deferida a assistência judiciária gratuita pelo Juízo de origem. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A questão em debate consiste na presença (ou não) dos pressupostos à concessão de medida de urgência consistente na imediata autorização/custeio do fornecimento do medicamento Rituximabe, para o tratamento de “granulomatose com poliangite”, nos termos do relatório médico. A concessão do efeito suspensivo ativo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito e o perigo de danos se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a antecipação da tutela recursal. “O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso” (TJDFT, 1a Turma Cível, acórdão 955606, Relator: ALFEU MACHADO, publicado no DJE: 27/7/2016. Pág.: 184-200). A Lei n. 14.454/2022[1], publicada em 21/09/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 dispões que rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999, sendo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” [2] No caso concreto, os documentos (id 169690925 e ss – autos de origem) demonstram suficientemente que: a) a paciente se encontra em tratamento com médico reumatologista, devido à vasculite associada à anca – Granulomatose de Wegner; b) necessita de pulsoterapia urgente com metilprednisolona e iniciar tratamento também urgente com Rituximabe 1g nos dias D1 e D5, ou seja, com 14 dias de intervalo; c) autorizada somente a pulsoterapia, uma vez que a patologia não estaria contemplada para uso do imunobiológico Rituximabe (id 16969027). O recente relatório médico (datado de 22 de agosto de 2023) consigna, ainda: [...] “enfatizo a necessidade do tratamento da doença com as medicações acima expostas, devido aos fatores de mau prognóstico e de gravidade da doença, tais como acometimento ocular e mononeurite” [...]. Além disso, o relatório de id 50608841 (autos do agravo), datado de 28 de agosto de 2023, esclarece que se trata de “doença autoimune crônica e rara, que causa inflamação de pequenos vasos sanguíneos, podendo afetar qualquer órgão. Assim sendo, apresenta curso imprevisível, com manifestações complexas e potencialmente fatais, podendo levar a óbito se os fatores de gravidade não forem reconhecidos e tratados rapidamente, tais como manifestações neurológicas, pulmonares, oftalmológicas e renais que a paciente apresenta”, bem como que “a escolha do tratamento de indução da remissão com Rituximabe, segundo orientação do ACR, se dá pela menor toxicidade e maior tolerância em relação à ciclofosfamida. Um único ciclo de ciclofosfamida pode acarretar riscos substanciais, como neutropenia, lesões na bexiga e infertilidade. Os riscos de malignidade e infertilidade aumentam quando são utilizados ciclos repetidos de ciclofosfamida”. Desse modo, no atual estágio processual, resulta evidenciada a urgência do custeio do medicamento para a continuidade do tratamento de acordo com a prescrição do médico assistente, sob pena de agravamento do quadro de saúde da agravante, com diagnóstico de doença rara. A matéria ora devolvida a esta 2a Turma Recursal (custeio do medicamento Rituximabe pelos planos de saúde) não é nova nas Turmas Cíveis do TJDFT: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. APLICAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE SJORGEN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICAZES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO. VIA ADEQUADA. RECUSA. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a apelante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98). 4. A análise do acervo probatório demonstra que a parte apelada/autora apresenta o diagnóstico de 'Síndrome de Sjogren' com o desenvolvimento de outras comorbidades reflexas de natureza fisiológica e psiquiátrica, dentre elas a 'Síndrome de Cushing' e quadro depressivo, desenvolvidas devido ao uso de outros fármacos ministrados, sem sucesso, para o controle e avanço da doença. 5. O relatório médico peremptório quanto à necessidade e urgência do uso do medicamento Rituximabe, como única possibilidade medicamentosa existente, no momento, para o tratamento do quadro clínico da paciente, não pode a operadora do plano de saúde restringir a liberdade do médico especialista responsável pela paciente. Precedentes TJDFT. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1729582, 07229022020228070015, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. SÍNDROME DE SJÖRGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. RITUXIMABE (MABTHERA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça assentou a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. 2. O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de "doença rara", sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3. A enfermidade da apelada afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia). Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 6. Apelação da ré conhecida e não provida. (Acórdão 1644235, 07214741620208070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. DOENÇA RARA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/22. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DA DEMORA. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil - CPC estabelece que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." 2. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. 3. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). 4. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". 5. No caso, o medicamento, apesar de off label, foi indicado pela médica que assiste a autora como alternativa para o tratamento de doença rara após a ineficácia de outros tratamentos. O relatório descreve a existência de artigos científicos que orientam o uso da medicação no caso de falha de corticoide. Ademais, o fármaco possui registro na Anvisa. 6. De outro lado, o relatório médico descreve a urgência do tratamento, já que a autora apresenta fenômenos hemorrágicos com risco de sangramentos graves e óbito. 7. Presente a probabilidade do direito e a e o perigo de dano, correta a decisão que concede a liminar. 8. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1697273, 07073468620238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 17/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRATAMENTO COM O FÁRMACO RITUXIMABE. UTILIZAÇÃO OFF LABEL. REGISTRO NA ANVISA. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora com o fármaco Rituximabe e Terapia Imunobiológica Intravenosa (por sessão) ambulatorial, consoante relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. É incontroverso nos autos que o medicamento Rituximabe possui previsão no Rol da ANS, embora não conste, das Diretrizes de Utilização - DUT, indicação para o caso da Autora/Apelada. 3. Tal circunstância, todavia, não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, pois a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não elencados no rol da ANS. 4. A eficácia da utilização do fármaco Rituximabe para o tratamento da patologia que acomete a Autora/Apelada está comprovada nos autos, por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS/TJDFT, em caso análogo. 5. Desde que o fármaco seja aprovado pela ANVISA, como no caso dos autos, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento off label. Precedentes do c. STJ e do eg. TJDFT. 6. Cabível, portanto, a condenação da Ré/Apelante ao custeio do tratamento da Autora/Apelada, com utilização do fármaco Rituximabe e Terapia Imunobiológica Intravenosa (por sessão) ambulatorial, consoante relatório médico. 7. Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento, por parte do plano de saúde, não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, não ensejando, assim, danos extrapatrimoniais. 8. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1747851, 07187519320228070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 22/8/2023, publicado no DJE: 1/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Demonstrados, pois, a probabilidade de provimento do recurso e o perigo de dano, de forma que se reputam presentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ativo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I, a contrario senso). Defiro o pedido liminar. Determino que a parte agravada Bradesco Saúde autorize o custeio do medicamento Rituximabe, nos termos do relatório médico, no prazo de cinco dias, pena de multa diária a ser fixada oportunamente. Intime-se, observada a devida urgência. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. [1] Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [2] Art. 1o Esta Lei altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Art. 2o A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Brasília/DF, 1 de setembro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0735686-40.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PATRICIA GUERRA DE OLIVEIRA SANTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Patrícia Guerra de Oliveira Santos contra a decisão do Juízo da 19a Vara Cível de Brasília/DF (processo 0735390-15.2023), de indeferimento da tutela antecipada consistente no custeio, pelo plano de saúde, do medicamento “Rituximabe”, para tratamento de “vasculite associada à anca (granulomatose com poliangite/granulomatose de Wengner)”. A decisão ora revista foi prolatada nos seguintes termos: Defiro os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. Aparentemente, a autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e ser portadora de enfermidade que justifica, em tese, o uso do medicamento pleiteado. A recusa administrativa da ré, ao que parece, se baseia na ausência de cobertura contratual, legal e regulamentar para o custeio do medicamento indicado. De acordo com o art. 35-F, da Lei no 9.656/98, “a assistência a que alude o artigo 1o desta lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes”. Ocorre que, nos termos do art. 10, VI, do mesmo diploma legal, é lícita a exclusão da cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, o que abarca aqueles prescritos à autora (pelo menos no relatório médico de ID 169690925 não consta necessidade de aplicação hospitalar), sem correspondência com as exceções previstas no art. 12, I, 'c', e II, 'g', especificamente quanto aos medicamentos utilizados para tratamento antineoplásico ou como sucedâneo da internação hospitalar. Diante da falta de probabilidade do direito, INDEFIRO a tutela de urgência. Em razão do estado de saúde da autora, deixo de designar audiência de conciliação.Cite-se a ré para oferecimento de contestação no prazo de 15 dias. l [...] A parte agravante sustenta que estão demonstrados os pressupostos à concessão da tutela antecipada, porque: a) os recentes relatórios médicos atestam a necessidade do medicamento e a urgência do tratamento; b) “a previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado”; c) “De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico". Pede, em liminar e no mérito, a reforma da decisão originária, para a concessão da medida de urgência consistente no imediato custeio, pelo plano de saúde, do medicamento Rituximabe, para viabilizar o tratamento indicado pelo médico assistente. Deferida a assistência judiciária gratuita pelo Juízo de origem. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A questão em debate consiste na presença (ou não) dos pressupostos à concessão de medida de urgência consistente na imediata autorização/custeio do fornecimento do medicamento Rituximabe, para o tratamento de “granulomatose com poliangite”, nos termos do relatório médico. A concessão do efeito suspensivo ativo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito e o perigo de danos se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a antecipação da tutela recursal. “O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso” (TJDFT, 1a Turma Cível, acórdão 955606, Relator: ALFEU MACHADO, publicado no DJE: 27/7/2016. Pág.: 184-200). A Lei n. 14.454/2022[1], publicada em 21/09/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 dispões que rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999, sendo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” [2] No caso concreto, os documentos (id 169690925 e ss – autos de origem) demonstram suficientemente que: a) a paciente se encontra em tratamento com médico reumatologista, devido à vasculite associada à anca – Granulomatose de Wegner; b) necessita de pulsoterapia urgente com metilprednisolona e iniciar tratamento também urgente com Rituximabe 1g nos dias D1 e D5, ou seja, com 14 dias de intervalo; c) autorizada somente a pulsoterapia, uma vez que a patologia não estaria contemplada para uso do imunobiológico Rituximabe (id 16969027). O recente relatório médico (datado de 22 de agosto de 2023) consigna, ainda: [...] “enfatizo a necessidade do tratamento da doença com as medicações acima expostas, devido aos fatores de mau prognóstico e de gravidade da doença, tais como acometimento ocular e mononeurite” [...]. Além disso, o relatório de id 50608841 (autos do agravo), datado de 28 de agosto de 2023, esclarece que se trata de “doença autoimune crônica e rara, que causa inflamação de pequenos vasos sanguíneos, podendo afetar qualquer órgão. Assim sendo, apresenta curso imprevisível, com manifestações complexas e potencialmente fatais, podendo levar a óbito se os fatores de gravidade não forem reconhecidos e tratados rapidamente, tais como manifestações neurológicas, pulmonares, oftalmológicas e renais que a paciente apresenta”, bem como que “a escolha do tratamento de indução da remissão com Rituximabe, segundo orientação do ACR, se dá pela menor toxicidade e maior tolerância em relação à ciclofosfamida. Um único ciclo de ciclofosfamida pode acarretar riscos substanciais, como neutropenia, lesões na bexiga e infertilidade. Os riscos de malignidade e infertilidade aumentam quando são utilizados ciclos repetidos de ciclofosfamida”. Desse modo, no atual estágio processual, resulta evidenciada a urgência do custeio do medicamento para a continuidade do tratamento de acordo com a prescrição do médico assistente, sob pena de agravamento do quadro de saúde da agravante, com diagnóstico de doença rara. A matéria ora devolvida a esta 2a Turma Recursal (custeio do medicamento Rituximabe pelos planos de saúde) não é nova nas Turmas Cíveis do TJDFT: CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. APLICAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE SJORGEN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICAZES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO. VIA ADEQUADA. RECUSA. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. 1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a apelante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98). 4. A análise do acervo probatório demonstra que a parte apelada/autora apresenta o diagnóstico de 'Síndrome de Sjogren' com o desenvolvimento de outras comorbidades reflexas de natureza fisiológica e psiquiátrica, dentre elas a 'Síndrome de Cushing' e quadro depressivo, desenvolvidas devido ao uso de outros fármacos ministrados, sem sucesso, para o controle e avanço da doença. 5. O relatório médico peremptório quanto à necessidade e urgência do uso do medicamento Rituximabe, como única possibilidade medicamentosa existente, no momento, para o tratamento do quadro clínico da paciente, não pode a operadora do plano de saúde restringir a liberdade do médico especialista responsável pela paciente. Precedentes TJDFT. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1729582, 07229022020228070015, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. SÍNDROME DE SJÖRGREN. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. RITUXIMABE (MABTHERA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça assentou a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. 2. O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de "doença rara", sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3. A enfermidade da apelada afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia). Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 6. Apelação da ré conhecida e não provida. (Acórdão 1644235, 07214741620208070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. DOENÇA RARA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/22. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DA DEMORA. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil - CPC estabelece que "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." 2. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. 3. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). 4. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". 5. No caso, o medicamento, apesar de off label, foi indicado pela médica que assiste a autora como alternativa para o tratamento de doença rara após a ineficácia de outros tratamentos. O relatório descreve a existência de artigos científicos que orientam o uso da medicação no caso de falha de corticoide. Ademais, o fármaco possui registro na Anvisa. 6. De outro lado, o relatório médico descreve a urgência do tratamento, já que a autora apresenta fenômenos hemorrágicos com risco de sangramentos graves e óbito. 7. Presente a probabilidade do direito e a e o perigo de dano, correta a decisão que concede a liminar. 8. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1697273, 07073468620238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 17/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRATAMENTO COM O FÁRMACO RITUXIMABE. UTILIZAÇÃO OFF LABEL. REGISTRO NA ANVISA. EFICÁCIA COMPROVADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora com o fármaco Rituximabe e Terapia Imunobiológica Intravenosa (por sessão) ambulatorial, consoante relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. É incontroverso nos autos que o medicamento Rituximabe possui previsão no Rol da ANS, embora não conste, das Diretrizes de Utilização - DUT, indicação para o caso da Autora/Apelada. 3. Tal circunstância, todavia, não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, pois a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não elencados no rol da ANS. 4. A eficácia da utilização do fármaco Rituximabe para o tratamento da patologia que acomete a Autora/Apelada está comprovada nos autos, por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS/TJDFT, em caso análogo. 5. Desde que o fármaco seja aprovado pela ANVISA, como no caso dos autos, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento off label. Precedentes do c. STJ e do eg. TJDFT. 6. Cabível, portanto, a condenação da Ré/Apelante ao custeio do tratamento da Autora/Apelada, com utilização do fármaco Rituximabe e Terapia Imunobiológica Intravenosa (por sessão) ambulatorial, consoante relatório médico. 7. Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento, por parte do plano de saúde, não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, não ensejando, assim, danos extrapatrimoniais. 8. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1747851, 07187519320228070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 22/8/2023, publicado no DJE: 1/9/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Demonstrados, pois, a probabilidade de provimento do recurso e o perigo de dano, de forma que se reputam presentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ativo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I, a contrario senso). Defiro o pedido liminar. Determino que a parte agravada Bradesco Saúde autorize o custeio do medicamento Rituximabe, nos termos do relatório médico, no prazo de cinco dias, pena de multa diária a ser fixada oportunamente. Intime-se, observada a devida urgência. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. [1] Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [2] Art. 1o Esta Lei altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Art. 2o A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Brasília/DF, 1 de setembro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator