Tribunal: TJDFT
Processo: 0719160-95.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0719160-95.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SIRLENE DE FATIMA MENDES SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por SIRLENE DE FÁTIMA MENDES SILVA: “Determino a retirada da preferência na tramitação dos autos, tendo em vista que a parte autora não se insere nas hipóteses do artigo 1.048, I, do CPC c/c art. 6o, XIV, da Lei no 7.713/88. Já consta a adequada marcação de processo com pedido de tutela de urgência/liminar. Proceda-se ao descadastramento da marcação de “juízo 100% digital”, pois não foram atendidos os requisitos previstos pela Portaria Conjunta 29, de 19 de abril de 2021. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por SIRLENE DE FÁTIMA MENDES SILVA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Narra a parte autora, beneficiária de plano de saúde ofertada pela requerida, ser portadora de Púrpura Trombocitopênica Idiopática (CID D693), possuir válvulas metálicas (aórtica e mitral) e realizar anticoagulação há anos. Porém, em outubro de 2022, apresentou quadro de plaquetopenia grave e sangramento espontâneo do sistema nervoso central. Devido ao quadro apresentado, foi interrompida a anticoagulação e receitado um tratamento a base do pulso de corticóide (Dexametasona 40mg EV D1 A D4), Prednisona 1 mg/kg/d, seguido de Imunoglobulina Humana. Porém, tal tratamento não apresentou melhora alguma em seu quadro clínico. Passou-se a iniciar um novo tratamento, a base de um análogo da Trombopoietina (Eltrombopague/Revolade), inicialmente apresentando bom resultado, com as plaquetas mantendo-se acima de 50.000, possibilitando o reinício da anticoagulação. Acontece que, em fevereiro de 2023, a autora teve uma piora em seu quadro clínico, precisando ser internada, sendo constatada a volta do sangramento espontâneo e uma queda progressiva das plaquetas, as quais, no momento da internação, estavam em 30.000, o qual causou novamente a interrupção da anticoagulação. Em 12/04/2023, o quadro clínico da requerente apresentava apenas 18.000 plaquetas, sendo 5.000 plaquetas com petéquias e equimoses pelo corpo e sangramento gengival, mesmo com o uso da dosagem máxima do Eltrombopague/Revolade (75mg ao dia), diagnosticada, assim, a refratariedade ao tratamento. Nesse contexto, diante da gravidade do quadro clínico da paciente, a qual apresenta risco de trombose local e de sangramento espontâneo no sistema nervoso central, além dos tratamentos sem eficácia, o médico que a acompanha receitou o início imediato de tratamento com o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA) 600 mg, com uma aplicação por semana, durante quatro semanas consecutivas, afirmando, inclusive, que a demora no início do tratamento causará altíssimos riscos de morbidade e mortalidade. Contudo, solicitado o custeio do medicamento ao plano de saúde, houve negativa, sob a alegação de que se trata de um medicamento não incluso no rol da ANS e nas suas diretrizes de utilização. Com a inicial, juntou documentos: bula do medicamento, dados extraídos da Anvisa a respeito do uso do medicamento e nota técnica extraída do NATJUS, além dos demais indispensáveis à propositura da ação, como relatórios médicos, negativa do plano de saúde e exames diversos. Custas iniciais recolhidas (ID 156048097). É o relato necessário. Decido. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. Os documentos acostados com a petição inicial, somado à própria recusa do plano de saúde, são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Os relatórios médicos acostados nos ID 156045491 e ID 156048099 indicam precisamente o diagnóstico da autora, com o histórico de todo o tratamento já realizado. Além disso, há precisa indicação técnica acerca da necessidade de realização do tratamento pretendido, notadamente em razão dos insucessos dos demais tratamentos já utilizados. A urgência, neste caso, é expressamente atestada pelo médico assistente da parte autora, bem como consta do relatório médico a necessidade de início imediato do tratamento. A demandante comprova, ainda, ter sido sua solicitação negada, sob a alegação de que não foi identificada comprovação de eficácia e/ou efetividade suficientes conforme pré-requisitos exigidos pela legislação e norteadores das diretrizes de utilização disposta na Resolução Normativa no 465 da ANS, que entrou em vigor em 01/04/2021, conforme relato no documento de ID 156045493. Ocorre que, conforme documentos juntados pela autora para fundamentar seu pedido, o medicamento prescrito pelo médico assistente da autora é destinado ao tratamento pretendido. É o que se pode facilmente observar e, de suma importância, da Nota Técnica no 49908 (ID 156045494), referendando que o medicamento em questão não está inserido no SUS e que há evidências científicas recentes para sustentar a indicação da terapia. Ora, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a indicação do procedimento e/ou tratamento mais adequado é incumbência do médico assistente, não cabendo ao plano de saúde delimitar a forma como o médico deve atuar nos casos sob sua supervisão. Registro, por fim, que a medida pretendida não é irreversível, pois, caso seja evidenciada a correição da negativa realizada pelo plano de saúde, os valores gastos indevidamente poderão ser cobrados pela via adequada. Portanto, reconheço, neste juízo embrionário, a presença dos requisitos necessários ao deferimento da cobertura postulada. Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou forneça o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA) 600 mg, com aplicação endovenosa uma vez por semana, durante quatro semanas consecutivas, a ser realizada no Hospital Brasília - Unidade Águas Claras. A obrigação deverá ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Intime-se a requerida, COM URGÊNCIA, para cumprimento da obrigação. Oficie-se ao Hospital de Brasília - Unidade Águas Claras para ciência. No mesmo ato, cite-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias. Intime-se a parte autora da presente decisão. (...) Os embargos de declaração constituem modalidade de recurso que poderão ser opostos contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento da parte, bem como para corrigir erro material (art. 1.022 do CPC). Após detida análise dos presentes autos, verifico inexistir omissão, contradição ou obscuridade a ser sanada na decisão proferida, quando se verifica que, apesar da urgência noticiada, há necessidade de ser estabelecido prazo razoável para cumprimento da ordem judicial, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, sob pena de se inviabilizar o resultado útil do processo. Ademais, trata-se de prazo curto o estabelecido, a ser contado em dias corridos, além de ter sido determinada a comunicação imediata ao nosocômio onde a autora receberá a medicação, o que ainda não ocorreu em razão dos embargos manejados pela parte autora. REJEITO, portanto, os embargos e mantenho íntegra a decisão de ID 156196259.” A Agravante sustenta que “não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, tal como se apresenta o caso em apreço, lembrando-se que o Plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei 9.656/98”. Salienta que “o STJ no julgamento do EREsp 1.886.929, decidiu que o rol da ANS tem caráter taxativo, prevalecendo assim o princípio da liberdade contratual”. Ressalta que “o pedido da agravada não se enquadrou com o disposto no §13, I da Lei n. 9656/98 e, pois não há prova da eficácia, à luz da medicina de evidência cientifica nem recomendação pela CONITEC”. Afirma que “a regra que embasou a negativa de cobertura (art. 17, Parágrafo Único, inciso I, “c” da Resolução Normativa n. 465/2021), reforçada pelo art. 10, I da Lei n. 9.656/98, expõe que É PERMITIDO A EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO OFF LABEL e, portanto, a negativa foi devidamente justificada”. Acrescenta que “no caso existe a possibilidade de ocorrência de irreversibilidade dos efeitos práticos da decisão agravada, já que a parte agravada não terá a menor condição de restituir os valores que serão pagos para aquisição do medicamento vindicado, o que, inevitavelmente, reclama a atribuição de efeito suspensivo requerido”. Conclui que a negativa de cobertura “se deu em estreita conformidade com o Contrato firmado entre as partes litigantes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades”. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 46832266). É o relatório. Decido. De acordo com o Relatório Médico de ID 156048099 (autos de origem), o medicamento prescrito é imprescindível para o tratamento urgente da “púrpura trombocitopênica imune” que acomete a Agravada. Em se tratando de medicamento essencial ao tratamento de PTI e à preservação da própria vida da paciente, em princípio a exclusão contratual em que se apoiou a Recorrente é arbitrária e colide com os artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “d”, e 35-F da Lei 9.656/1998. À luz dessas diretrizes normativas, contemplando o plano de saúde a cobertura da doença, não pode prevalecer exclusão contratual ao fármaco indicado como essencial para o seu tratamento, inclusive calcada no argumento na falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, presente o disposto no artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Os acórdãos invocados pela Recorrente não têm caráter vinculante e, demais disso, a matéria foi disciplinada na Lei 14.454/2022. É de se destacar, ainda, que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 07 de junho de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0719160-95.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: SIRLENE DE FATIMA MENDES SILVA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por SIRLENE DE FÁTIMA MENDES SILVA: “Determino a retirada da preferência na tramitação dos autos, tendo em vista que a parte autora não se insere nas hipóteses do artigo 1.048, I, do CPC c/c art. 6o, XIV, da Lei no 7.713/88. Já consta a adequada marcação de processo com pedido de tutela de urgência/liminar. Proceda-se ao descadastramento da marcação de “juízo 100% digital”, pois não foram atendidos os requisitos previstos pela Portaria Conjunta 29, de 19 de abril de 2021. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por SIRLENE DE FÁTIMA MENDES SILVA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Narra a parte autora, beneficiária de plano de saúde ofertada pela requerida, ser portadora de Púrpura Trombocitopênica Idiopática (CID D693), possuir válvulas metálicas (aórtica e mitral) e realizar anticoagulação há anos. Porém, em outubro de 2022, apresentou quadro de plaquetopenia grave e sangramento espontâneo do sistema nervoso central. Devido ao quadro apresentado, foi interrompida a anticoagulação e receitado um tratamento a base do pulso de corticóide (Dexametasona 40mg EV D1 A D4), Prednisona 1 mg/kg/d, seguido de Imunoglobulina Humana. Porém, tal tratamento não apresentou melhora alguma em seu quadro clínico. Passou-se a iniciar um novo tratamento, a base de um análogo da Trombopoietina (Eltrombopague/Revolade), inicialmente apresentando bom resultado, com as plaquetas mantendo-se acima de 50.000, possibilitando o reinício da anticoagulação. Acontece que, em fevereiro de 2023, a autora teve uma piora em seu quadro clínico, precisando ser internada, sendo constatada a volta do sangramento espontâneo e uma queda progressiva das plaquetas, as quais, no momento da internação, estavam em 30.000, o qual causou novamente a interrupção da anticoagulação. Em 12/04/2023, o quadro clínico da requerente apresentava apenas 18.000 plaquetas, sendo 5.000 plaquetas com petéquias e equimoses pelo corpo e sangramento gengival, mesmo com o uso da dosagem máxima do Eltrombopague/Revolade (75mg ao dia), diagnosticada, assim, a refratariedade ao tratamento. Nesse contexto, diante da gravidade do quadro clínico da paciente, a qual apresenta risco de trombose local e de sangramento espontâneo no sistema nervoso central, além dos tratamentos sem eficácia, o médico que a acompanha receitou o início imediato de tratamento com o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA) 600 mg, com uma aplicação por semana, durante quatro semanas consecutivas, afirmando, inclusive, que a demora no início do tratamento causará altíssimos riscos de morbidade e mortalidade. Contudo, solicitado o custeio do medicamento ao plano de saúde, houve negativa, sob a alegação de que se trata de um medicamento não incluso no rol da ANS e nas suas diretrizes de utilização. Com a inicial, juntou documentos: bula do medicamento, dados extraídos da Anvisa a respeito do uso do medicamento e nota técnica extraída do NATJUS, além dos demais indispensáveis à propositura da ação, como relatórios médicos, negativa do plano de saúde e exames diversos. Custas iniciais recolhidas (ID 156048097). É o relato necessário. Decido. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. Os documentos acostados com a petição inicial, somado à própria recusa do plano de saúde, são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Os relatórios médicos acostados nos ID 156045491 e ID 156048099 indicam precisamente o diagnóstico da autora, com o histórico de todo o tratamento já realizado. Além disso, há precisa indicação técnica acerca da necessidade de realização do tratamento pretendido, notadamente em razão dos insucessos dos demais tratamentos já utilizados. A urgência, neste caso, é expressamente atestada pelo médico assistente da parte autora, bem como consta do relatório médico a necessidade de início imediato do tratamento. A demandante comprova, ainda, ter sido sua solicitação negada, sob a alegação de que não foi identificada comprovação de eficácia e/ou efetividade suficientes conforme pré-requisitos exigidos pela legislação e norteadores das diretrizes de utilização disposta na Resolução Normativa no 465 da ANS, que entrou em vigor em 01/04/2021, conforme relato no documento de ID 156045493. Ocorre que, conforme documentos juntados pela autora para fundamentar seu pedido, o medicamento prescrito pelo médico assistente da autora é destinado ao tratamento pretendido. É o que se pode facilmente observar e, de suma importância, da Nota Técnica no 49908 (ID 156045494), referendando que o medicamento em questão não está inserido no SUS e que há evidências científicas recentes para sustentar a indicação da terapia. Ora, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a indicação do procedimento e/ou tratamento mais adequado é incumbência do médico assistente, não cabendo ao plano de saúde delimitar a forma como o médico deve atuar nos casos sob sua supervisão. Registro, por fim, que a medida pretendida não é irreversível, pois, caso seja evidenciada a correição da negativa realizada pelo plano de saúde, os valores gastos indevidamente poderão ser cobrados pela via adequada. Portanto, reconheço, neste juízo embrionário, a presença dos requisitos necessários ao deferimento da cobertura postulada. Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida autorize e/ou forneça o medicamento RITUXIMABE (MABTHERA) 600 mg, com aplicação endovenosa uma vez por semana, durante quatro semanas consecutivas, a ser realizada no Hospital Brasília - Unidade Águas Claras. A obrigação deverá ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Intime-se a requerida, COM URGÊNCIA, para cumprimento da obrigação. Oficie-se ao Hospital de Brasília - Unidade Águas Claras para ciência. No mesmo ato, cite-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias. Intime-se a parte autora da presente decisão. (...) Os embargos de declaração constituem modalidade de recurso que poderão ser opostos contra qualquer decisão judicial para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento da parte, bem como para corrigir erro material (art. 1.022 do CPC). Após detida análise dos presentes autos, verifico inexistir omissão, contradição ou obscuridade a ser sanada na decisão proferida, quando se verifica que, apesar da urgência noticiada, há necessidade de ser estabelecido prazo razoável para cumprimento da ordem judicial, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, sob pena de se inviabilizar o resultado útil do processo. Ademais, trata-se de prazo curto o estabelecido, a ser contado em dias corridos, além de ter sido determinada a comunicação imediata ao nosocômio onde a autora receberá a medicação, o que ainda não ocorreu em razão dos embargos manejados pela parte autora. REJEITO, portanto, os embargos e mantenho íntegra a decisão de ID 156196259.” A Agravante sustenta que “não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, tal como se apresenta o caso em apreço, lembrando-se que o Plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei 9.656/98”. Salienta que “o STJ no julgamento do EREsp 1.886.929, decidiu que o rol da ANS tem caráter taxativo, prevalecendo assim o princípio da liberdade contratual”. Ressalta que “o pedido da agravada não se enquadrou com o disposto no §13, I da Lei n. 9656/98 e, pois não há prova da eficácia, à luz da medicina de evidência cientifica nem recomendação pela CONITEC”. Afirma que “a regra que embasou a negativa de cobertura (art. 17, Parágrafo Único, inciso I, “c” da Resolução Normativa n. 465/2021), reforçada pelo art. 10, I da Lei n. 9.656/98, expõe que É PERMITIDO A EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO OFF LABEL e, portanto, a negativa foi devidamente justificada”. Acrescenta que “no caso existe a possibilidade de ocorrência de irreversibilidade dos efeitos práticos da decisão agravada, já que a parte agravada não terá a menor condição de restituir os valores que serão pagos para aquisição do medicamento vindicado, o que, inevitavelmente, reclama a atribuição de efeito suspensivo requerido”. Conclui que a negativa de cobertura “se deu em estreita conformidade com o Contrato firmado entre as partes litigantes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades”. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 46832266). É o relatório. Decido. De acordo com o Relatório Médico de ID 156048099 (autos de origem), o medicamento prescrito é imprescindível para o tratamento urgente da “púrpura trombocitopênica imune” que acomete a Agravada. Em se tratando de medicamento essencial ao tratamento de PTI e à preservação da própria vida da paciente, em princípio a exclusão contratual em que se apoiou a Recorrente é arbitrária e colide com os artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “d”, e 35-F da Lei 9.656/1998. À luz dessas diretrizes normativas, contemplando o plano de saúde a cobertura da doença, não pode prevalecer exclusão contratual ao fármaco indicado como essencial para o seu tratamento, inclusive calcada no argumento na falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, presente o disposto no artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Os acórdãos invocados pela Recorrente não têm caráter vinculante e, demais disso, a matéria foi disciplinada na Lei 14.454/2022. É de se destacar, ainda, que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 07 de junho de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator