Tribunal: TJDFT
Processo: 0749150-34.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0749150-34.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. M. V. REPRESENTANTE LEGAL: JOANA D ARC BERNARDES MACEDO D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por H. M. V., representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência a fim de determinar que a parte requerida autorize e custeie as terapias multidisciplinares indicadas no relatório emitido pelo médico que acompanha o autor. Em suas razões recursais (ID 53531680), a empresa agravante alega que possui rede credenciada que viabiliza o fornecimento das terapias e métodos indicados às pessoas com transtorno de espectro autista, ainda que em municípios limítrofes, de modo que o cumprimento da obrigação fora da rede credenciada não se justifica. Afirma que o reembolso dos procedimentos realizados pela rede particular não credenciada deve ser realizado nos limites contratuais, não estando a seguradora obrigada a promover o reembolso integral do tratamento. Alega que parte das terapias indicadas pelo médico assistente não encontra previsão no rol da ANS e que a quantidade de horas prescritas se mostra desproporcional, logo, seria necessária a produção de prova pericial, a fim de delimitar o tempo realmente necessário ao tratamento da autora agravada. No mais, defende a observância do mutualismo e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirmando a presença dos requisitos legais, busca a concessão de medida liminar, a ser confirmada no mérito, para “dar provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem, conceder o efeito suspensivo, uma vez que resta evidente ausência de emergência, e a disponibilidade de rede credenciada, logo caso a parte autora opte por rede particular, o reembolso seja conforme o contrato”. Preparo regular (ID53531684). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). “In casu”, em juízo de cognição sumária, não avisto presentes os elementos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do pedido liminar. Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo", o que se subsume, à hipótese dos autos. No que concerne à limitação de sessões, há que se considerar que este Juízo detinha entendimento acerca da necessidade do beneficiário arcar com os custos das sessões em excesso a título de coparticipação, assentada na jurisprudência do STJ e em normativo do ANS. Todavia, esta última fora alterada, afastando a coparticipação, e, em consequência, também a jurisprudência do STJ, passando este Juízo a se pautar pelo novo entendimento, conforme precedente, em segredo de justiça, publicado no informativo no 764 do STJ: “É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. A Quarta Turma do STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, desde que amparada em critérios técnicos. Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima. Nesse sentido, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento da Quarta Turma, fixando premissas que devem orientar a análise da controvérsia. Especificamente quanto ao tratamento multidisciplinar para o TEA, a orientação consignada é no sentido de ser devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA)" (Processo em segredo de justiça, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 12/12/2022, DJe 16/12/2022.). Assim, diante desse novel entendimento do STJ, há que se deferir o pleito da parte autora sem limitação das sessões despidas de coparticipação, conquanto o ordenamento já não exige o custeio compartilhado, podendo a requerida, em sede de contestação, evidenciar que o contrato possui ou não limitação. Diga-se que o quadro que acomete o menor permite ao Juízo, neste limiar, identificar a necessidade dos tratamentos indicados e a imprescindibilidade para o desenvolvimento sadio e em igualdade de condições, permitindo uma vida futura autônoma, conforme se verifica do relatório de ID 176040504: “Atesto, para fins comprobatórios e necessidade de intervenção que a pequena Helena Macedo Valim, 13/01/2020, atualmente com 3 anos e 8 meses de idade foi avaliada em relação ao neurodesenvolvimento para ajustes nas terapias que vem recebendo em função do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID CID 10 F84. Helena recebeu o diagnóstico precoce e iniciou com terapias em clínica sem ganhos consistentes. Com a mudança de formato e de profissionais, Helena vem tendo ganhos importantes em relação as habilidades pivotais no desenvolvimento. Pelo perfil rígido de Helena, é fundamental que se mantenha o formato construído neste momento, sob pena de prejuízos a criança que trarão um impacto importante no prognóstico do caso. (...) Tendo em vista o exposto, a intervenção precoce e de alta intensidade se justifica no sentido de diminuir os atrasos já observados e evitar atrasos maiores, além de comportamentos inapropriados. A não intervenção imediata certamente acarretará prejuízos que serão determinantes no prognóstico do caso. Desta forma, indico: - Intervenção Precoce IMEDIATA de, no mínimo, 33h/semanais na Metodologia Naturalista baseada no Modelo Denver (ESDM) O modelo Denver de intervenção precoce tem como um dos pilares do tratamento o envolvimento da família, sendo fundamental o treinamento parental. - Intervenção do Terapeuta Ocupacional com certificação em integração sensorial e intervenção conforme orientação do profissional responsável, no mínimo 2h porsemana; - Intervenção com Fisioterapeuta com formação no conceito neuroevolutivo Bobath e formação em RTA (reorganização tóraco-abdominal conforme demanda do profissional responsável, 3h por semana; - Intervenção com Fonoaudióloga e acompanhamento conforme demanda da profissional, no mínimo 2h por semana. Na hipótese de transtorno motor de fala, que a intervenção seja INTENSIVA, 5x por semana com 1h de supervisão semanal com fonoaudióloca com formação em ESDM visando a integridade da metodologia e dos manejos de comportamento. (...) Cabe ressaltar que a patologia é de caráter irreversível, sendo que a necessidade de intervenção é por tempo indeterminado. É fundamental que sejam atendidas as prescrições médicas no formato prescrito sob pena de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento, conforme resolução normativa 539 de 23 de junho de 2022 da ANS. Outro formato de intervenção só pode ser prescrito por médico comprovadamente especializado no atendimento de crianças do espectro do autismo. A não intervenção IMEDIATA, certamente acarretará prejuízos importantes ao desenvolvimento da criança." Destaca-se que, dadas as limitações probatórias à cargo da parte autora, deve se presumir, por ora, a alegação de que a requerida deixou de providenciar a resposta no devido tempo deve ser tomada como verdadeira, podendo a requerida, em verdade, evidenciar a inexistência de mora. No caso, a autora aduz que a solicitação já supera vários meses. No mais, sem prejuízo da requerida evidenciar o contrário, neste limiar, não se mostra consentânea a mora na resposta, a possibilitar a presente intervenção. Ademais, quanto aos métodos indicados na inicial, a carência de pronto atendimento da solicitação, nesta cognição sumária, não se mostra consentânea com a jurisprudência deste Tribunal, conquanto pressupõe o descompasso com a terapia indicada pelo médico de confiança do consumidor: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO 539/2022. OBRIGATORIEDADE. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. 1. O tratamento de psicologia, de terapia (inclusive ocupacional) e de fonoaudiologia são de prestação obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento, como sói os portadores de TEA, conforme anexo II da RN no 465/21, alterada pela RN no 469/21. 2. Sobre o método ABA ou DEVER, a ANS alterou, recentemente, o seu posicionamento, passando a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o TEA (RN n. 539/2022). 3. O reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual. 4. Negou-se provimento aos recursos. (Acórdão 1628906, 07398865820218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PREVISÃO EM ROL DA ANS. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. AUSENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cuida-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.1. O plano de saúde suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, pede a reforma da sentença aduzindo que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, tampouco está previsto em rol de cobertura obrigatória. Ao final, defende a inexistência de danos morais, além de requerer, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. 2. Do cerceamento de defesa - afastado. 2.1. Em que pese a alegação da parte, desnecessária a expedição de ofício à ANS ou de emissão de parecer do NAT-JUS posto que a obrigação de custeio de tratamento médico obrigatório pelo plano de saúde pode ser facilmente identificada pela leitura da legislação e normas regulamentares sobre a matéria editadas pela ANS, constituindo a medida contrária a economia e celeridade processual. 2.2. Acresce notar que sendo o juiz o destinatário da prova é dele a legitimidade para aferir se a causa já está suficientemente instruída, de modo a firmar o seu convencimento sobre a necessidade ou não de dilação probatória ou complementação de provas (CPC, art. 370). 3. No caso, o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10:F84) e requer que o plano de saúde seja compelido a autorizar e custear a realização de tratamento multidisciplinar pelo método de intervenção precoce DENVER, o qual teria sido negado por não estar previsto em contrato ou no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. 3.1. Ocorre que, particularmente no que se refere a enfermidade que acomete o autor, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou, recentemente, resolução normativa ampliando a cobertura assistencial obrigatória para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.2. A esse respeito, a Resolução Normativa da ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou a RN no 465/2021, que define o Rol taxativo de cobertura assistencial obrigatória, determinando que o plano de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), nos seguintes termos: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 3.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do tratamento indicado para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), assim como a previsão de cobertura obrigatória em rol da ANS, correta a sentença que julgou procedente o pedido para "impor em desfavor da ré a obrigação de que custear a realização do tratamento consistente na intervenção precoce pelo MÉTODO DENVER, conforme prescrição da profissional médica". 4. Dano moral - ausente. 4.1. O dano moral está relacionado à lesão de bem que integra os direitos da personalidade do indivíduo, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o nome, acarretando ao ofendido lesão passível de compensação. 4.2. No caso em análise, a negativa da cobertura de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor decorreu de limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-la, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente, notadamente diante de cobertura obrigatória definida pela ANS. 4.3. Todavia, a hipótese não representa conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pelo autor, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pelo requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 4.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou o autor em relação à limitação da terapia, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. 5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais, não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 6. Apelação parcialmente provida. (Acórdão 1645033, 07103585320208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 14/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Nesse ponto, destaque para a Resolução Normativa ANS 539/2022: Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022. DISPOSITIVO Destarte, de modo a compatibilizar a presente decisão com o novel entendimento do STJ sobre a questão, bem como com a Resolução Normativa 539/2022, 2/DEFIRO a tutela de urgência, determinando que a parte requerida seja intimada para autorizar e custear o tratamento indicado no relatório médico de ID. 176040504: “- Intervenção Precoce IMEDIATA de, no mínimo, 33h/semanais na Metodologia Naturalista baseada no Modelo Denver (ESDM). O modelo Denver de intervenção precoce tem como um dos pilares do tratamento o envolvimento da família, sendo fundamental o treinamento parental. - Intervenção do Terapeuta Ocupacional com certificação em integração sensorial e intervenção conforme orientação do profissional responsável, no mínimo 2h porsemana; - Intervenção com Fisioterapeuta com formação no conceito neuroevolutivo Bobath e formação em RTA (reorganização tóraco-abdominal conforme demanda do profissional responsável, 3h por semana; - Intervenção com Fonoaudióloga e acompanhamento conforme demanda da profissional, no mínimo 2h por semana. Na hipótese de transtorno motor de fala, que a intervenção seja INTENSIVA, 5x por semana com 1h de supervisão semanal com fonoaudióloca com formação em ESDM visando a integridade da metodologia e dos manejos de comportamento.” Considerando a especificidade do caso a necessidade de atendimento de diversas qualificações profissionais no cumprimento da medida, INTIME-SE a parte requerida para cumprir a tutela em 15 (quinze) dias, sob pena de BACENJUD PELO DOBRO DO CUSTO DE CADA SESSÃO. Da análise da decisão recorrida, verifica-se que, quanto à probabilidade do direito, a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID CID 10 F84. Com efeito, o colendo STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. Veja-se: “(...) 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo- reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS – Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 – e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.(...)” (STJ, Embargos de Divergência em RESP No 1.889.704 – SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe: 3/8/2022). Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que em seu art. 3o altera o art. 6o, da citada RN no 465, de 2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Cumpre ainda observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. O pedido, portanto, arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o relatório médico revela que “intervenção precoce e de alta intensidade se justifica no sentido de diminuir os atrasos já observados e evitar atrasos maiores, além de comportamentos inapropriados. A não intervenção imediata certamente acarretará prejuízos que serão determinantes no prognóstico do caso” (ID 176040504 dos autos de origem). Portanto, não há qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Em caso semelhante, este e. Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO AGRAVADA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. NEGATIVA DE COBETURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO. CARÁTER DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de conhecimento, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida que custeasse as terapêuticas prescritas pelo médico, no prazo de 5 dias. 2. Não há falar em ausência de fundamentação quando a decisão agravada traz em seu bojo fundamentos suficientes para conclusão alcançada. Preliminar rejeitada. 3. O instituto da tutela de urgência, estabelecido no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em vias de serem molestados. A concessão deve estar baseada na plausibilidade do direito invocado, desde que presentes elementos a evidenciar a verossimilhança do alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 4. O rol de procedimentos da ANS (Resolução no 428/2017) é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário do serviço. 5. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; assim, a operadora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente. 6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o Transtorno do Espectro Autista - TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado. 7. O fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação cristaliza-se com o relatório médico, que ressalta a urgência do início do tratamento. 8. Configurada a verossimilhança do direito alegado, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cabível a concessão da tutela de urgência. 9. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1399157, 07297535720218070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no DJE: 22/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória. No mais, quanto à irreversibilidade da medida, não se pode atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar indenização pelos prejuízos suportados. Desse modo, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tenho que, por ora, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da medida liminar pretendida. Do exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 21 de novembro de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0749150-34.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H. M. V. REPRESENTANTE LEGAL: JOANA D ARC BERNARDES MACEDO D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por H. M. V., representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência a fim de determinar que a parte requerida autorize e custeie as terapias multidisciplinares indicadas no relatório emitido pelo médico que acompanha o autor. Em suas razões recursais (ID 53531680), a empresa agravante alega que possui rede credenciada que viabiliza o fornecimento das terapias e métodos indicados às pessoas com transtorno de espectro autista, ainda que em municípios limítrofes, de modo que o cumprimento da obrigação fora da rede credenciada não se justifica. Afirma que o reembolso dos procedimentos realizados pela rede particular não credenciada deve ser realizado nos limites contratuais, não estando a seguradora obrigada a promover o reembolso integral do tratamento. Alega que parte das terapias indicadas pelo médico assistente não encontra previsão no rol da ANS e que a quantidade de horas prescritas se mostra desproporcional, logo, seria necessária a produção de prova pericial, a fim de delimitar o tempo realmente necessário ao tratamento da autora agravada. No mais, defende a observância do mutualismo e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirmando a presença dos requisitos legais, busca a concessão de medida liminar, a ser confirmada no mérito, para “dar provimento ao presente recurso, de plano, na forma prevista nos artigos 1.019, e artigo 932, III, ambos do CPC, ou, se assim não entenderem os d. Desembargadores, após os trâmites regulares do presente agravo, para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem, conceder o efeito suspensivo, uma vez que resta evidente ausência de emergência, e a disponibilidade de rede credenciada, logo caso a parte autora opte por rede particular, o reembolso seja conforme o contrato”. Preparo regular (ID53531684). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). “In casu”, em juízo de cognição sumária, não avisto presentes os elementos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do pedido liminar. Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo", o que se subsume, à hipótese dos autos. No que concerne à limitação de sessões, há que se considerar que este Juízo detinha entendimento acerca da necessidade do beneficiário arcar com os custos das sessões em excesso a título de coparticipação, assentada na jurisprudência do STJ e em normativo do ANS. Todavia, esta última fora alterada, afastando a coparticipação, e, em consequência, também a jurisprudência do STJ, passando este Juízo a se pautar pelo novo entendimento, conforme precedente, em segredo de justiça, publicado no informativo no 764 do STJ: “É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. A Quarta Turma do STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, desde que amparada em critérios técnicos. Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima. Nesse sentido, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento da Quarta Turma, fixando premissas que devem orientar a análise da controvérsia. Especificamente quanto ao tratamento multidisciplinar para o TEA, a orientação consignada é no sentido de ser devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA)" (Processo em segredo de justiça, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 12/12/2022, DJe 16/12/2022.). Assim, diante desse novel entendimento do STJ, há que se deferir o pleito da parte autora sem limitação das sessões despidas de coparticipação, conquanto o ordenamento já não exige o custeio compartilhado, podendo a requerida, em sede de contestação, evidenciar que o contrato possui ou não limitação. Diga-se que o quadro que acomete o menor permite ao Juízo, neste limiar, identificar a necessidade dos tratamentos indicados e a imprescindibilidade para o desenvolvimento sadio e em igualdade de condições, permitindo uma vida futura autônoma, conforme se verifica do relatório de ID 176040504: “Atesto, para fins comprobatórios e necessidade de intervenção que a pequena Helena Macedo Valim, 13/01/2020, atualmente com 3 anos e 8 meses de idade foi avaliada em relação ao neurodesenvolvimento para ajustes nas terapias que vem recebendo em função do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID CID 10 F84. Helena recebeu o diagnóstico precoce e iniciou com terapias em clínica sem ganhos consistentes. Com a mudança de formato e de profissionais, Helena vem tendo ganhos importantes em relação as habilidades pivotais no desenvolvimento. Pelo perfil rígido de Helena, é fundamental que se mantenha o formato construído neste momento, sob pena de prejuízos a criança que trarão um impacto importante no prognóstico do caso. (...) Tendo em vista o exposto, a intervenção precoce e de alta intensidade se justifica no sentido de diminuir os atrasos já observados e evitar atrasos maiores, além de comportamentos inapropriados. A não intervenção imediata certamente acarretará prejuízos que serão determinantes no prognóstico do caso. Desta forma, indico: - Intervenção Precoce IMEDIATA de, no mínimo, 33h/semanais na Metodologia Naturalista baseada no Modelo Denver (ESDM) O modelo Denver de intervenção precoce tem como um dos pilares do tratamento o envolvimento da família, sendo fundamental o treinamento parental. - Intervenção do Terapeuta Ocupacional com certificação em integração sensorial e intervenção conforme orientação do profissional responsável, no mínimo 2h porsemana; - Intervenção com Fisioterapeuta com formação no conceito neuroevolutivo Bobath e formação em RTA (reorganização tóraco-abdominal conforme demanda do profissional responsável, 3h por semana; - Intervenção com Fonoaudióloga e acompanhamento conforme demanda da profissional, no mínimo 2h por semana. Na hipótese de transtorno motor de fala, que a intervenção seja INTENSIVA, 5x por semana com 1h de supervisão semanal com fonoaudióloca com formação em ESDM visando a integridade da metodologia e dos manejos de comportamento. (...) Cabe ressaltar que a patologia é de caráter irreversível, sendo que a necessidade de intervenção é por tempo indeterminado. É fundamental que sejam atendidas as prescrições médicas no formato prescrito sob pena de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento, conforme resolução normativa 539 de 23 de junho de 2022 da ANS. Outro formato de intervenção só pode ser prescrito por médico comprovadamente especializado no atendimento de crianças do espectro do autismo. A não intervenção IMEDIATA, certamente acarretará prejuízos importantes ao desenvolvimento da criança." Destaca-se que, dadas as limitações probatórias à cargo da parte autora, deve se presumir, por ora, a alegação de que a requerida deixou de providenciar a resposta no devido tempo deve ser tomada como verdadeira, podendo a requerida, em verdade, evidenciar a inexistência de mora. No caso, a autora aduz que a solicitação já supera vários meses. No mais, sem prejuízo da requerida evidenciar o contrário, neste limiar, não se mostra consentânea a mora na resposta, a possibilitar a presente intervenção. Ademais, quanto aos métodos indicados na inicial, a carência de pronto atendimento da solicitação, nesta cognição sumária, não se mostra consentânea com a jurisprudência deste Tribunal, conquanto pressupõe o descompasso com a terapia indicada pelo médico de confiança do consumidor: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO 539/2022. OBRIGATORIEDADE. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. 1. O tratamento de psicologia, de terapia (inclusive ocupacional) e de fonoaudiologia são de prestação obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento, como sói os portadores de TEA, conforme anexo II da RN no 465/21, alterada pela RN no 469/21. 2. Sobre o método ABA ou DEVER, a ANS alterou, recentemente, o seu posicionamento, passando a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o TEA (RN n. 539/2022). 3. O reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual. 4. Negou-se provimento aos recursos. (Acórdão 1628906, 07398865820218070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 13/10/2022, publicado no PJe: 3/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTADO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PREVISÃO EM ROL DA ANS. TRATAMENTO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. AUSENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cuida-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, julgou procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.1. O plano de saúde suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, pede a reforma da sentença aduzindo que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, tampouco está previsto em rol de cobertura obrigatória. Ao final, defende a inexistência de danos morais, além de requerer, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. 2. Do cerceamento de defesa - afastado. 2.1. Em que pese a alegação da parte, desnecessária a expedição de ofício à ANS ou de emissão de parecer do NAT-JUS posto que a obrigação de custeio de tratamento médico obrigatório pelo plano de saúde pode ser facilmente identificada pela leitura da legislação e normas regulamentares sobre a matéria editadas pela ANS, constituindo a medida contrária a economia e celeridade processual. 2.2. Acresce notar que sendo o juiz o destinatário da prova é dele a legitimidade para aferir se a causa já está suficientemente instruída, de modo a firmar o seu convencimento sobre a necessidade ou não de dilação probatória ou complementação de provas (CPC, art. 370). 3. No caso, o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10:F84) e requer que o plano de saúde seja compelido a autorizar e custear a realização de tratamento multidisciplinar pelo método de intervenção precoce DENVER, o qual teria sido negado por não estar previsto em contrato ou no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS. 3.1. Ocorre que, particularmente no que se refere a enfermidade que acomete o autor, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou, recentemente, resolução normativa ampliando a cobertura assistencial obrigatória para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.2. A esse respeito, a Resolução Normativa da ANS no 539, de 23 de junho de 2022, alterou a RN no 465/2021, que define o Rol taxativo de cobertura assistencial obrigatória, determinando que o plano de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), nos seguintes termos: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 3.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do tratamento indicado para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), assim como a previsão de cobertura obrigatória em rol da ANS, correta a sentença que julgou procedente o pedido para "impor em desfavor da ré a obrigação de que custear a realização do tratamento consistente na intervenção precoce pelo MÉTODO DENVER, conforme prescrição da profissional médica". 4. Dano moral - ausente. 4.1. O dano moral está relacionado à lesão de bem que integra os direitos da personalidade do indivíduo, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o nome, acarretando ao ofendido lesão passível de compensação. 4.2. No caso em análise, a negativa da cobertura de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor decorreu de limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-la, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente, notadamente diante de cobertura obrigatória definida pela ANS. 4.3. Todavia, a hipótese não representa conduta ilícita, uma vez que a recusa se deu por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pelo autor, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pelo requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 4.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passou o autor em relação à limitação da terapia, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. 5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais, não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 6. Apelação parcialmente provida. (Acórdão 1645033, 07103585320208070020, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 14/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Nesse ponto, destaque para a Resolução Normativa ANS 539/2022: Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022. DISPOSITIVO Destarte, de modo a compatibilizar a presente decisão com o novel entendimento do STJ sobre a questão, bem como com a Resolução Normativa 539/2022, 2/DEFIRO a tutela de urgência, determinando que a parte requerida seja intimada para autorizar e custear o tratamento indicado no relatório médico de ID. 176040504: “- Intervenção Precoce IMEDIATA de, no mínimo, 33h/semanais na Metodologia Naturalista baseada no Modelo Denver (ESDM). O modelo Denver de intervenção precoce tem como um dos pilares do tratamento o envolvimento da família, sendo fundamental o treinamento parental. - Intervenção do Terapeuta Ocupacional com certificação em integração sensorial e intervenção conforme orientação do profissional responsável, no mínimo 2h porsemana; - Intervenção com Fisioterapeuta com formação no conceito neuroevolutivo Bobath e formação em RTA (reorganização tóraco-abdominal conforme demanda do profissional responsável, 3h por semana; - Intervenção com Fonoaudióloga e acompanhamento conforme demanda da profissional, no mínimo 2h por semana. Na hipótese de transtorno motor de fala, que a intervenção seja INTENSIVA, 5x por semana com 1h de supervisão semanal com fonoaudióloca com formação em ESDM visando a integridade da metodologia e dos manejos de comportamento.” Considerando a especificidade do caso a necessidade de atendimento de diversas qualificações profissionais no cumprimento da medida, INTIME-SE a parte requerida para cumprir a tutela em 15 (quinze) dias, sob pena de BACENJUD PELO DOBRO DO CUSTO DE CADA SESSÃO. Da análise da decisão recorrida, verifica-se que, quanto à probabilidade do direito, a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) – CID CID 10 F84. Com efeito, o colendo STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. Veja-se: “(...) 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo- reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS – Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 – e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.(...)” (STJ, Embargos de Divergência em RESP No 1.889.704 – SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe: 3/8/2022). Recentemente, após esse julgamento do Rol Taxativo do STJ, a ANS reafirmou o posicionamento na Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que em seu art. 3o altera o art. 6o, da citada RN no 465, de 2021, para passar a vigorar acrescido do § 4o, determinando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, com a seguinte redação: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Cumpre ainda observar que apenas ao médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades. Não cabe à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. Ou seja, havendo relatório médico demonstrando a necessidade do paciente, não pode a operadora de plano de saúde interferir em seu tratamento. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS. O pedido, portanto, arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o relatório médico revela que “intervenção precoce e de alta intensidade se justifica no sentido de diminuir os atrasos já observados e evitar atrasos maiores, além de comportamentos inapropriados. A não intervenção imediata certamente acarretará prejuízos que serão determinantes no prognóstico do caso” (ID 176040504 dos autos de origem). Portanto, não há qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Em caso semelhante, este e. Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA DECISÃO AGRAVADA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INDEVIDA. NEGATIVA DE COBETURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO. CARÁTER DE URGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de conhecimento, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida que custeasse as terapêuticas prescritas pelo médico, no prazo de 5 dias. 2. Não há falar em ausência de fundamentação quando a decisão agravada traz em seu bojo fundamentos suficientes para conclusão alcançada. Preliminar rejeitada. 3. O instituto da tutela de urgência, estabelecido no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em vias de serem molestados. A concessão deve estar baseada na plausibilidade do direito invocado, desde que presentes elementos a evidenciar a verossimilhança do alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 4. O rol de procedimentos da ANS (Resolução no 428/2017) é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário do serviço. 5. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; assim, a operadora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para a melhora do paciente. 6. A limitação de cobertura para o tratamento necessário à melhoria da saúde do paciente macula a própria finalidade do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, frustrando a legítima expectativa do beneficiário, além de violar o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível a restrição ao número de sessões acobertadas pelo plano de saúde, mormente em se considerando que o Transtorno do Espectro Autista - TEA caracteriza-se como doença crônica, necessitando de acompanhamento especializado regular e continuado. 7. O fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação cristaliza-se com o relatório médico, que ressalta a urgência do início do tratamento. 8. Configurada a verossimilhança do direito alegado, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cabível a concessão da tutela de urgência. 9. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1399157, 07297535720218070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 9/2/2022, publicado no DJE: 22/2/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória. No mais, quanto à irreversibilidade da medida, não se pode atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar indenização pelos prejuízos suportados. Desse modo, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tenho que, por ora, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da medida liminar pretendida. Do exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 21 de novembro de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator