Tribunal: TJDFT
Processo: 0740939-09.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-03

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0740939-09.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MARCIO RODRIGUES DE SOUSA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Gama que, nos autos do Processo n° 0710912-31.2023.8.07.0004, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à Ré que autorize e custeie a internação do Autor para investigue o quadro de sangramento intestinal agudo, por colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, incluindo-se os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por MARCIO RODRIGUES DE SOUSA, na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no HOSPITAL SANTA LÚCIA - GAMA para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia de hoje, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a). Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime(m)-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA LÚCIA - GAMA” Inconformada, a Agravante alega que o descumprimento se deu em razão de carência contratual, que era de conhecimento do Agravado, pois a internação foi solicitada no dia 28.8.2023, ou seja, apenas dois meses depois da contratação (10.6.2023) Afirma que durante o período de carência é assegurado ao beneficiário apenas internação em regime ambulatorial pelo prazo máximo de 12 horas, na hipótese de urgência/emergência. Destaca, assim, que a negativa está amparada no exercício regular do direito, porquanto apenas respeita as cláusulas contratuais. Argumenta que não estão presentes, na espécie, os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão de tutela de urgência, porquanto o Agravado não logrou demonstrar a probabilidade do direito vindicado e o periculum in mora. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada, até o julgamento final do recurso. O preparo foi devidamente comprovado (Id. 51727545). É o relatório. Decido. Nos termos dos art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, pode o relator, em situações especiais, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. No presente caso, pede a Agravante a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da r. decisão que determinou a internação do Agravado no Hospital Santa Lúcia do Gama para investigação de quadro de sangramento intestinal, bem como autorizou a realização dos procedimentos médicos que se fizerem necessários, nos termos dos relatórios médicos, sob pena de multa diária por descumprimento, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tenho por ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da pleiteada suspensão da r. decisão agravada. Sucede que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pelo Agravado observou o contrato firmado entre as partes, os documentos carreados aos autos indicam situação de urgência, o que torna obrigatória a cobertura do atendimento, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para cobertura, em caso de internações hospitalares não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. No entanto, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência. Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, há situação de emergência nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesão irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso dos autos, em que pese a vigência do contrato tenha sido a partir do dia 10.6.2023, verifica-se que foi necessária a internação do Agravado para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, porquanto foi diagnosticado no dia 28.8.2023 com suspeita de câncer de cólon que já se espalhou pelo fígado e pulmão. Assim, num exame superficial próprio do juízo de cognição sumária, tenho por configurada situação de emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento durante o período de emergência, conforme decidiu o Juiz a quo. Por fim, a alegação de que a manutenção da decisão agravada importará risco de grave dano à Agravante não prospera, pois caso o pedido da ação em destaque seja julgado improcedente, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos do Agravado, com os acréscimos correspondentes, não existindo óbice intransponível à cobrança a justificar a pretendida revogação. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o Agravado pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 28 de setembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0740939-09.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MARCIO RODRIGUES DE SOUSA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Circunscrição Judiciária do Gama que, nos autos do Processo n° 0710912-31.2023.8.07.0004, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à Ré que autorize e custeie a internação do Autor para investigue o quadro de sangramento intestinal agudo, por colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, incluindo-se os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por MARCIO RODRIGUES DE SOUSA, na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no HOSPITAL SANTA LÚCIA - GAMA para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que no dia de hoje, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a). Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de internação para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, realização de colonoscopia, endoscopia, controle da dor, além de controle álgico, investigação etiológica, suporte nutricional e clínico, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime(m)-se. Notifique-se o HOSPITAL SANTA LÚCIA - GAMA” Inconformada, a Agravante alega que o descumprimento se deu em razão de carência contratual, que era de conhecimento do Agravado, pois a internação foi solicitada no dia 28.8.2023, ou seja, apenas dois meses depois da contratação (10.6.2023) Afirma que durante o período de carência é assegurado ao beneficiário apenas internação em regime ambulatorial pelo prazo máximo de 12 horas, na hipótese de urgência/emergência. Destaca, assim, que a negativa está amparada no exercício regular do direito, porquanto apenas respeita as cláusulas contratuais. Argumenta que não estão presentes, na espécie, os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão de tutela de urgência, porquanto o Agravado não logrou demonstrar a probabilidade do direito vindicado e o periculum in mora. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada, até o julgamento final do recurso. O preparo foi devidamente comprovado (Id. 51727545). É o relatório. Decido. Nos termos dos art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, pode o relator, em situações especiais, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. No presente caso, pede a Agravante a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da r. decisão que determinou a internação do Agravado no Hospital Santa Lúcia do Gama para investigação de quadro de sangramento intestinal, bem como autorizou a realização dos procedimentos médicos que se fizerem necessários, nos termos dos relatórios médicos, sob pena de multa diária por descumprimento, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tenho por ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da pleiteada suspensão da r. decisão agravada. Sucede que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pelo Agravado observou o contrato firmado entre as partes, os documentos carreados aos autos indicam situação de urgência, o que torna obrigatória a cobertura do atendimento, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para cobertura, em caso de internações hospitalares não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. No entanto, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência. Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, há situação de emergência nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesão irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. No caso dos autos, em que pese a vigência do contrato tenha sido a partir do dia 10.6.2023, verifica-se que foi necessária a internação do Agravado para investigação do quadro de sangramento intestinal agudo, porquanto foi diagnosticado no dia 28.8.2023 com suspeita de câncer de cólon que já se espalhou pelo fígado e pulmão. Assim, num exame superficial próprio do juízo de cognição sumária, tenho por configurada situação de emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura às primeiras 12 (doze) horas de atendimento durante o período de emergência, conforme decidiu o Juiz a quo. Por fim, a alegação de que a manutenção da decisão agravada importará risco de grave dano à Agravante não prospera, pois caso o pedido da ação em destaque seja julgado improcedente, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos do Agravado, com os acréscimos correspondentes, não existindo óbice intransponível à cobrança a justificar a pretendida revogação. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o Agravado pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 28 de setembro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora