Tribunal: TJDFT
Processo: 0719753-27.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0719753-27.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. S. A. M. REPRESENTANTE LEGAL: ROSE AMBROSIO TAVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ora ré/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia, em ação de conhecimento proposta em desfavor de M. S. A. M., ora autora/agravada, nos seguintes termos: “1 – Breve relato: Trata-se de ação de conhecimento sob rito comum (...). Sustenta a autora que é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida. Noticia que possui diagnóstico de transtorno do espectro autista e exame genético compatível com a Trissomia do Cromossomo 21, sendo-lhe prescrito diversos tratamentos multidisciplinares. Informa, contudo, que os estabelecimentos indicados não atendem as especificações médicas e após reclamação a ré se limitou a autorizar o reembolso integral das terapias. Em vista do exposto, solicita autorização para que a requerida custeie o tratamento na forma prescrita pela médica que a acompanha. Parecer favorável do MP juntado no ID 156664182. É o relato do necessário. Decido. 2 – Fundamentação: Trata-se de pedido de tutela provisória, na modalidade de tutela de urgência de caráter antecipatório, nos termos do artigo 300 do CPC. Conforme o mandamento legal, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança, haja vista a juntada dos comprovantes de relação contratual (IDs 155423402 e 155423400) e relatórios médicos de IDs 155423404 e 155423409. Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que, conforme relatório médico, a autora vem evoluindo com estagnação do desenvolvimento e até mesmo piora comportamental (ID 155423404 - Pág. 5). Por fim, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. 3 – Determinação: Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida forneça a cobertura das sessões terapêuticas necessárias ao tratamento da saúde da autora, na forma prevista nos documentos médicos de IDs 155423404, 155423405 e 155423411. Diante da complexidade do tratamento, concedo à ré o prazo de quinze dias paras as adaptações e credenciamentos necessários. Passado o prazo, incidirá multa de R$300,00 por dia de atraso, limitado, por ora, a R$10.000,00. Comprovada a hipossuficiência, defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. (...)” Em suas razões recursais, a parte ré informa que, na origem, foi ajuizada ação em seu desfavor, com pedido de tutela de urgência, tendo por objeto a cobertura das sessões terapêuticas necessárias ao tratamento de saúde da autora. O pedido de tutela de urgência foi parcialmente deferido, na forma da decisão agravada. Narra ter emitido as autorizações para os tratamentos nas clínicas credenciadas e autorizado o reembolso para as terapias que não possuíam prestador apto na rede credenciada, de modo que não houve conduta indevida da operadora ré. Destaca que os dois laudos médicos apresentados pela autora/agravada possuem indicações diversas de tratamentos, com métodos, detalhes e quantidades diferentes. Sustenta que não foram apresentados elementos que comprovem que a rede credenciada não esteja disponibilizando os tratamentos prescritos e de acordo com os métodos indicados. Afirma que a agravada é beneficiária de seguro saúde que possui cobertura dentro dos limites contratuais, respeitada legislação específica, com expressa previsão de reembolso em casos de atendimento de procedimentos cobertos, mas realizados fora da rede credenciada. Ressalta que, com base na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional são cobertas pela operadora apenas quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em outros locais, tampouco de acompanhante terapêutico. Assim, interpõe o presente recurso, requerendo a concessão de efeito suspensivo sobre o pronunciamento judicial agravado. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. No caso dos autos, ao menos em primeira análise, observo que o agravante não comprovou a presença dos requisitos da medida liminar pleiteada. Conforme relatado, insurge-se a ré/agravante contra a decisão que determinou a cobertura das sessões terapêuticas necessárias ao tratamento de saúde da autora. Inicialmente, cumpre destacar que o contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de prestação de serviço por plano de saúde privado (Súmula n. 608, STJ). No mais, em análise do relatório médico atualizado da paciente (ID Num. 155423404 dos autos originários), elaborado após o início do tratamento terapêutico fornecido pelo plano de saúde, consta expressamente que a menor “vem evoluindo com estagnação do desenvolvimento e até mesmo piora comportamental”. Nesse sentido, fica evidenciado que o tratamento previamente autorizado pelo plano de saúde agravante tem sido insuficiente para garantir a melhora do quadro de saúde da paciente, diagnosticada com transtorno do espectro autista e exame genético compatível com a Trissomia do Cromossomo 21. Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém para resguardar a saúde do paciente. Nesse sentido, no capítulo V, artigo 32 do Código de Ética Médica é vedado ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Não suficiente, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, ou a prestação de tratamento insuficiente, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes desta 3a Turma Cível, em casos idênticos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NA LEI 12.764/2012. DIREITO SUBJETIVO. 1. Observa-se do Relatório Médico constante dos autos que o agravado, menor impúbere, é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento urgente, precoce e intensivo, conforme metodologia ABA (Applied Behavior Analysis) e de outras certificações. 2. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo dos pacientes com TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, na qual referido atendimento é estabelecido como diretriz para a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista (artigo 2o, III e artigo 3o, III, "b"). 3. Não há razão para se excluir da cobertura o tratamento realizado por profissionais que não são da área da saúde, uma vez que a Lei n. 12.764/2012 não fez essa restrição. Ademais, negar a cobertura sob tal fundamento equivale a subtrair ao autor parte importante da terapêutica prescrita por seus médicos, necessária para seu adequado desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1698732, 07032797820238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 18/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. PROBABILIDADE DO DIREITO. RN ANS 539/2022. PERIGO DE DANO. COMPROVAÇÃO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. O artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, determina que, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A Resolução Normativa no 539/2022, da ANS, ao alterar o artigo 6o, parágrafo quarto, da Resolução Normativa no 465/21, para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, dentre eles, os portadores de TEA, incorporou ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde o método ABA, incumbindo a esta o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, o que, até o momento, não restou demonstrado. A presença de elementos probatórios suficientes que evidenciem a probabilidade do direito alegado, aliada ao risco de perigo de dano caso o beneficiário não seja submetido, com urgência, aos tratamentos recomendados pelo médico assistente, autorizam a concessão de tutela provisória de urgência pleiteada. Com o julgamento do mérito, fica prejudicado o agravo interno interposto contra decisão que apreciou o pedido liminar. (Acórdão 1656466, 07259789720228070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2023, publicado no PJe: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não foi demonstrada a probabilidade do direito do réu/agravante em relação à negativa do tratamento, sendo imperioso o indeferimento do pedido liminar relacionado à cobertura. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos os termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 13 de junho de 2023 10:59:32. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa. Ana Maria Ferreira Número do processo: 0719753-27.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. S. A. M. REPRESENTANTE LEGAL: ROSE AMBROSIO TAVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ora ré/agravante, em face de decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia, em ação de conhecimento proposta em desfavor de M. S. A. M., ora autora/agravada, nos seguintes termos: “1 – Breve relato: Trata-se de ação de conhecimento sob rito comum (...). Sustenta a autora que é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida. Noticia que possui diagnóstico de transtorno do espectro autista e exame genético compatível com a Trissomia do Cromossomo 21, sendo-lhe prescrito diversos tratamentos multidisciplinares. Informa, contudo, que os estabelecimentos indicados não atendem as especificações médicas e após reclamação a ré se limitou a autorizar o reembolso integral das terapias. Em vista do exposto, solicita autorização para que a requerida custeie o tratamento na forma prescrita pela médica que a acompanha. Parecer favorável do MP juntado no ID 156664182. É o relato do necessário. Decido. 2 – Fundamentação: Trata-se de pedido de tutela provisória, na modalidade de tutela de urgência de caráter antecipatório, nos termos do artigo 300 do CPC. Conforme o mandamento legal, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança, haja vista a juntada dos comprovantes de relação contratual (IDs 155423402 e 155423400) e relatórios médicos de IDs 155423404 e 155423409. Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que, conforme relatório médico, a autora vem evoluindo com estagnação do desenvolvimento e até mesmo piora comportamental (ID 155423404 - Pág. 5). Por fim, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. 3 – Determinação: Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida forneça a cobertura das sessões terapêuticas necessárias ao tratamento da saúde da autora, na forma prevista nos documentos médicos de IDs 155423404, 155423405 e 155423411. Diante da complexidade do tratamento, concedo à ré o prazo de quinze dias paras as adaptações e credenciamentos necessários. Passado o prazo, incidirá multa de R$300,00 por dia de atraso, limitado, por ora, a R$10.000,00. Comprovada a hipossuficiência, defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. (...)” Em suas razões recursais, a parte ré informa que, na origem, foi ajuizada ação em seu desfavor, com pedido de tutela de urgência, tendo por objeto a cobertura das sessões terapêuticas necessárias ao tratamento de saúde da autora. O pedido de tutela de urgência foi parcialmente deferido, na forma da decisão agravada. Narra ter emitido as autorizações para os tratamentos nas clínicas credenciadas e autorizado o reembolso para as terapias que não possuíam prestador apto na rede credenciada, de modo que não houve conduta indevida da operadora ré. Destaca que os dois laudos médicos apresentados pela autora/agravada possuem indicações diversas de tratamentos, com métodos, detalhes e quantidades diferentes. Sustenta que não foram apresentados elementos que comprovem que a rede credenciada não esteja disponibilizando os tratamentos prescritos e de acordo com os métodos indicados. Afirma que a agravada é beneficiária de seguro saúde que possui cobertura dentro dos limites contratuais, respeitada legislação específica, com expressa previsão de reembolso em casos de atendimento de procedimentos cobertos, mas realizados fora da rede credenciada. Ressalta que, com base na Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional são cobertas pela operadora apenas quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em outros locais, tampouco de acompanhante terapêutico. Assim, interpõe o presente recurso, requerendo a concessão de efeito suspensivo sobre o pronunciamento judicial agravado. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso interposto, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, a relatoria do agravo de instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso. Todavia, para tanto, a relatoria poderá suspender a eficácia da decisão agravada, se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Processual. No caso dos autos, ao menos em primeira análise, observo que o agravante não comprovou a presença dos requisitos da medida liminar pleiteada. Conforme relatado, insurge-se a ré/agravante contra a decisão que determinou a cobertura das sessões terapêuticas necessárias ao tratamento de saúde da autora. Inicialmente, cumpre destacar que o contrato firmado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se tratar de prestação de serviço por plano de saúde privado (Súmula n. 608, STJ). No mais, em análise do relatório médico atualizado da paciente (ID Num. 155423404 dos autos originários), elaborado após o início do tratamento terapêutico fornecido pelo plano de saúde, consta expressamente que a menor “vem evoluindo com estagnação do desenvolvimento e até mesmo piora comportamental”. Nesse sentido, fica evidenciado que o tratamento previamente autorizado pelo plano de saúde agravante tem sido insuficiente para garantir a melhora do quadro de saúde da paciente, diagnosticada com transtorno do espectro autista e exame genético compatível com a Trissomia do Cromossomo 21. Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido. Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém para resguardar a saúde do paciente. Nesse sentido, no capítulo V, artigo 32 do Código de Ética Médica é vedado ao médico “deixar de usar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.” Não suficiente, a negativa da prestação do tratamento prescrito pelo médico, ou a prestação de tratamento insuficiente, viola não somente a boa-fé objetiva esperada pelo paciente quando da contratação do plano de saúde (art. 422, Código Civil); mas, também, o dever de boas práticas na relação de consumo, configurada a recusa da prestadora de serviços ao atendimento à demanda do consumidor dentro do contrato pactuado (art. 39, II, CDC). Sobre o tema, colaciono os seguintes precedentes desta 3a Turma Cível, em casos idênticos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PREVISÃO NA LEI 12.764/2012. DIREITO SUBJETIVO. 1. Observa-se do Relatório Médico constante dos autos que o agravado, menor impúbere, é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe prescrito tratamento urgente, precoce e intensivo, conforme metodologia ABA (Applied Behavior Analysis) e de outras certificações. 2. O atendimento multiprofissional é direito subjetivo dos pacientes com TEA, conforme garantido pela Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, na qual referido atendimento é estabelecido como diretriz para a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista (artigo 2o, III e artigo 3o, III, "b"). 3. Não há razão para se excluir da cobertura o tratamento realizado por profissionais que não são da área da saúde, uma vez que a Lei n. 12.764/2012 não fez essa restrição. Ademais, negar a cobertura sob tal fundamento equivale a subtrair ao autor parte importante da terapêutica prescrita por seus médicos, necessária para seu adequado desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1698732, 07032797820238070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no PJe: 18/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. PROBABILIDADE DO DIREITO. RN ANS 539/2022. PERIGO DE DANO. COMPROVAÇÃO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. O artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, determina que, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A Resolução Normativa no 539/2022, da ANS, ao alterar o artigo 6o, parágrafo quarto, da Resolução Normativa no 465/21, para ampliar as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos de desenvolvimento, dentre eles, os portadores de TEA, incorporou ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de plano de saúde o método ABA, incumbindo a esta o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, o que, até o momento, não restou demonstrado. A presença de elementos probatórios suficientes que evidenciem a probabilidade do direito alegado, aliada ao risco de perigo de dano caso o beneficiário não seja submetido, com urgência, aos tratamentos recomendados pelo médico assistente, autorizam a concessão de tutela provisória de urgência pleiteada. Com o julgamento do mérito, fica prejudicado o agravo interno interposto contra decisão que apreciou o pedido liminar. (Acórdão 1656466, 07259789720228070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 25/1/2023, publicado no PJe: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, não foi demonstrada a probabilidade do direito do réu/agravante em relação à negativa do tratamento, sendo imperioso o indeferimento do pedido liminar relacionado à cobertura. Posto isso, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Comunique-se ao d. Juízo a quo. Intime-se a agravante quantos os termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões. BRASÍLIA, DF, 13 de junho de 2023 10:59:32. Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora