Tribunal: TJDFT
Processo: 0707656-92.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0707656-92.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MICHELLE SOUZA OLIVEIRA DECISÃO 1. A ré agrava (id 44259053) contra decisão da 1a Vara Cível de Taguatinga (Proc. 0703203-33.2023.8.07.0007) que concedeu tutela de urgência para determinar à recorrente o custeio integral da internação da autora em UTI, inclusive materiais e procedimentos, em 72h contados da intimação, sob pena de arresto da quantia necessária para custeio na rede particular. Alega que já cumpriu a ordem do Juízo a quo e que a aludida internação deve perdurar por 12h, ante carência não cumprida pela agravada, sendo o caso de declarar a perda superveniente do interesse de agir quanto à demanda principal. Argumenta que a agravada não cumpriu o prazo de carência contratual e que o tratamento pleiteado não é urgente, razão pela qual a internação é limitada até às primeiras 12h do atendimento inicial, Res. ANS-CONSU 13, de 04/11/98. Sustenta que age no exercício regular do direito, porquanto estabelecido o prazo de 180 dias para o custeio de internações, sendo despropositada a sua responsabilização. Afirma que o decisum enseja desequilíbrio contratual, sendo obrigação do Estado custear a continuidade do tratamento da agravada (CF 196). Requer a antecipação da tutela recursal, a fim de suspender a eficácia da decisão agravada (CPC 995, par. único, e 1.019, I). 2. O cumprimento da tutela de urgência concedida pelo Juízo a quo não implica perda superveniente do interesse de agir, sobretudo porque a lide se mantém inalterada. De fato, a agravante almeja limitar a internação às primeiras 12h, enquanto a recorrida objetiva internação pelo período necessário ao seu tratamento. A urgência da internação, em princípio, restou demonstrada pelo relatório médico (id 150303410, autos principais), o qual afirma que a agravada tentou autoextermínio por três vezes, sendo necessário interná-la em UTI. Ademais, observo que a agravada contratou plano de saúde ambulatorial e hospitalar com obstetrícia - id 150303411, a. p. -, motivo pelo qual não tem lugar a limitação da internação ao período de 12h – como quer a agravante. De fato, tal limitação é aplicável apenas quando contratada exclusivamente a segmentação ambulatorial, nos termos da Resolução ANS-CONSU 13/1998: (...). Art. 2o. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. (...). A propósito, atente-se para julgados do STJ e da Turma: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. (...). 8. Recurso especial provido. (REsp 1.764.859, Min. Marco Aurélio Bellizze, T 3, julgado em 2018); EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REQUISITOS LEGAIS PRESENTES. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA COMPLETA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FALTA DE JUSTIFICATIVA PARA A SUA REDUÇÃO. (...). II. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. III. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. (...). V. Apelação desprovida. (Ac. 1.649.222, Des. James Eduardo Oliveira, 2022); Além disso, é abusiva a cláusula que subordina a assistência médica nas situações de emergência ou de urgência ao cumprimento do prazo de carência contratual, quando ultrapassado o prazo máximo de 24h contados da contratação (Lei 9.656/98, art. 35-C, e STJ 597). 3. Indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. I. Brasília/DF, 04/04/2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0707656-92.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MICHELLE SOUZA OLIVEIRA DECISÃO 1. A ré agrava (id 44259053) contra decisão da 1a Vara Cível de Taguatinga (Proc. 0703203-33.2023.8.07.0007) que concedeu tutela de urgência para determinar à recorrente o custeio integral da internação da autora em UTI, inclusive materiais e procedimentos, em 72h contados da intimação, sob pena de arresto da quantia necessária para custeio na rede particular. Alega que já cumpriu a ordem do Juízo a quo e que a aludida internação deve perdurar por 12h, ante carência não cumprida pela agravada, sendo o caso de declarar a perda superveniente do interesse de agir quanto à demanda principal. Argumenta que a agravada não cumpriu o prazo de carência contratual e que o tratamento pleiteado não é urgente, razão pela qual a internação é limitada até às primeiras 12h do atendimento inicial, Res. ANS-CONSU 13, de 04/11/98. Sustenta que age no exercício regular do direito, porquanto estabelecido o prazo de 180 dias para o custeio de internações, sendo despropositada a sua responsabilização. Afirma que o decisum enseja desequilíbrio contratual, sendo obrigação do Estado custear a continuidade do tratamento da agravada (CF 196). Requer a antecipação da tutela recursal, a fim de suspender a eficácia da decisão agravada (CPC 995, par. único, e 1.019, I). 2. O cumprimento da tutela de urgência concedida pelo Juízo a quo não implica perda superveniente do interesse de agir, sobretudo porque a lide se mantém inalterada. De fato, a agravante almeja limitar a internação às primeiras 12h, enquanto a recorrida objetiva internação pelo período necessário ao seu tratamento. A urgência da internação, em princípio, restou demonstrada pelo relatório médico (id 150303410, autos principais), o qual afirma que a agravada tentou autoextermínio por três vezes, sendo necessário interná-la em UTI. Ademais, observo que a agravada contratou plano de saúde ambulatorial e hospitalar com obstetrícia - id 150303411, a. p. -, motivo pelo qual não tem lugar a limitação da internação ao período de 12h – como quer a agravante. De fato, tal limitação é aplicável apenas quando contratada exclusivamente a segmentação ambulatorial, nos termos da Resolução ANS-CONSU 13/1998: (...). Art. 2o. O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. (...). A propósito, atente-se para julgados do STJ e da Turma: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. (...). 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. (...). 8. Recurso especial provido. (REsp 1.764.859, Min. Marco Aurélio Bellizze, T 3, julgado em 2018); EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. REQUISITOS LEGAIS PRESENTES. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. CARÊNCIA INEXIGÍVEL. COBERTURA COMPLETA DEVIDA. DANO MORAL CARACTERIZADO. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. FALTA DE JUSTIFICATIVA PARA A SUA REDUÇÃO. (...). II. Durante o período de carência a operadora do plano de saúde é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, a teor do que prescrevem os artigos artigo 12, inciso V, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998. III. Se o contrato contempla coberturas dos segmentos ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998. (...). V. Apelação desprovida. (Ac. 1.649.222, Des. James Eduardo Oliveira, 2022); Além disso, é abusiva a cláusula que subordina a assistência médica nas situações de emergência ou de urgência ao cumprimento do prazo de carência contratual, quando ultrapassado o prazo máximo de 24h contados da contratação (Lei 9.656/98, art. 35-C, e STJ 597). 3. Indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. I. Brasília/DF, 04/04/2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator