Tribunal: TJDFT
Processo: 0743085-23.2023.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0743085-23.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: H. P. L. REPRESENTANTE LEGAL: MARCIO PEREIRA DO NASCIMENTO DECISÃO 1. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 172002949, autos originários), proferidas na ação cominatória c/c indenização por danos morais proposta por H. P. L., representado por seu genitor M. P. d. N., que deferiu a tutela provisória de urgência, in verbis: “Defiro ao requerente a gratuidade judiciária, bem como a tramitação prioritária ao feito, por se tratar de pessoa com deficiência. Mantenham-se as anotações. Cuida-se de ação ajuizada por menor de idade, representado por seu genitor, em face da operadora de plano de saúde do qual é beneficiário. O autor relata ser portador de paralisia cerebral espástica e microcefalia, o que lhe gerou grande atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor, apresentando hipertonia em membros e mantendo-se em posição ortostástica com apoio, de modo que não deambula nem engatinha, e sua locomoção é feita apenas por meio do colo dos pais. Alega que, diante de tal quadro de saúde, a médica que lhe acompanha fez encaminhamento para fisioterapia therasuit/pediasuit – intensivo e demais terapias, em caráter de urgência, sob risco de agravamento de sua condição e de danos irreversíveis ao paciente. Sustenta que a intervenção promoverá melhoras significativas em sua funcionalidade, na aprendizagem das habilidades motoras, na prevenção de complicações músculo-esqueléticas e na melhoria de sua qualidade de vida. Conta que a requerida negou a cobertura do tratamento, bem como de equipamento para fins terapêuticos de uso individual e o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios. Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a requerida seja compelida a fornecer os tratamentos e equipamentos prescritos ao menor. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que o autor demonstrou que é beneficiário de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 171900543), havendo laudos médicos que atestam que o tratamento solicitado é indicado ao quadro clínico do requerente (ID n. 171902198 e 171902202 e 171902210), bem como negativa do plano, sob o argumento de que o tratamento não está incluído no rol da ANS e na cobertura do contrato firmado entre as partes (ID n. 171900542). Já é pacificado na jurisprudência que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atende aos interesses do paciente. Confira-se: [...] Além do mais, a Lei n. 9.656/98 assim estabelece em relação aos tratamentos ambulatoriais: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) Ou seja, a lei estabeleceu tal regra como exigência mínima, sem determinar que o tratamento seja limitado à disciplina do órgão regulador. Logo, pelo Princípio da Legalidade, normas administrativas da ANS não poderiam criar restrições de direito não autorizadas por lei, como de fato assim não o fez. Também a negativa fere direitos básicos de consumo, especialmente da adequada prestação do serviços, além de caracterizar conduta abusiva (CDC, art. 51, §1o, II). Por outro lado, o perigo de dano também está presente, uma vez que os relatórios médicos já mencionados demonstram, em virtude das comorbidades e condições clínicas do autor, que o tratamento prescrito é "indispensável ao paciente" e "pode ser determinante para o prognóstico", em "caráter de urgência". Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde do autor se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ademais, este tipo de tratamento deve iniciar o quanto antes, sob pena de prejudicar o adequado desenvolvimento da criança. A necessidade do tratamento e suas especificações estão relatadas nos documentos que instruem os autos, assinados pela fisioterapeuta Dra. Francisca Márcia, Crefito 11-182727 e pela médica neuropediatra Dra. Jaene Amoras, CRM/DF 16.927. Ressalte-se que a recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas não ligadas a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor frustra a legítima confiança dos consumidores no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para DETERMINAR à ré que autorize e custeie, no prazo de 7 (sete) dias, as terapias detalhadas em ID n. 171902198 e 171902202 (terapia intensiva pela metodologia therasuit, terapia ocupacional, equoterapia, fonoaudiologia e psicologia) e o equipamento de uso individual especificado em ID n. 171902210 (órtese neurológica AFO suropodálica bilateral não articulada/rígida). A determinação deverá ser cumprida por período indeterminado, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada evento/descumprimento desta ordem judicial que seja comprovado nos autos, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência.” 2. A agravante-ré alega que não há prova de recusa no atendimento, ou de que sua rede credenciada não é qualificada. 3. Argumenta que as terapias pleiteadas pelo agravado-autor não constam no rol da ANS, e que não possuem cobertura contratual. 4. Sustenta que não está obrigada a cobrir tratamento experimental e não reconhecido pela ANS. 5. Requer a concessão de efeito suspensivo, e no mérito, que a decisão agravada seja cassada. 6. Preparo – id. 52172463/52172465. 7. É o relatório. Decido. 8. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC/2015. 9. Na demanda não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado. 10. O agravado-autor é beneficiário do plano de saúde contratado com a agravante-ré desde 25/5/23, segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia (id. 171900543, autos originários). 11. As normas do CDC se aplicam à lide, observada a Súmula 608 do eg. STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (grifo nosso) 12. Conforme atesta o relatório médico elaborado em 14/2/23, pela médica neuropediatra Dra. Jaene Amoras (id. 171902202, autos originários), o agravado-autor, nascido em 1/5/21, portanto, com dois anos de idade, é portador de Paralisia Cerebral Bilateral Espástica CID-10 G8.0., Microcefalia/Baixo Peso/Baixa Estatura CID-10 Q02, Atraso Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor CID-10 F84.2, Transtorno do Neurodesenvolvimento com displegia espástica e defeitos visuais. Clinicamente o menor apresenta importante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, não desenvolveu fala, apresenta tetraparesia espástica, reflexos primitivos que incorrem em hipotonia axial, e foi prescrita a seguinte intervenção terapêutica: “[...] paciente necessita intervenção terapêutica interdisciplinar de forma intensiva e precoce e essa frequência pode ser determinante para o prognóstico. O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que se perde progressivamente com a idade e quanto mais precoce a intervenção, melhores são as chances de ganhos no desenvolvimento neuropsicomotor. Intervenção terapêutica indicada: fisioterapia (conforme relatório da profissional intervencionista, a qual indica terapia intensiva sob metodologia TheraSuit), terapia ocupacional, equoterapia, fonoaudiologia e psicologia. [...]”. 13. Solicitada a autorização para custeio à agravante-ré, o tratamento foi recusado, sob a seguinte justificativa (id. 171900542, autos originários): “A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. inscrita no CNPJ sob o no 29.309.127/0001-79, em resposta a sua solicitação referenciada acima sobre a autorização dos procedimentos de Equoterapia e Método Terasuit, vem esclarecer a impossibilidade da cobertura para o procedimento solicitado, pelos motivos a seguir expostos. Primeiramente cumpre esclarecer que com a entrada em vigor da Lei n.o 14.454 de 21/09/2022, realmente houve a ampliação da cobertura para alguns procedimentos, desde que preenchidos os critérios nela estabelecidos, contudo, importante frisar que a redação da nova lei reforça que o Rol de Procedimentos ainda é uma referência básica para cobertura de procedimentos e eventos em saúde suplementar, ou seja, as demais disposições da Lei n.o 9.656/98, incluindo as resoluções normativas da ANS, não foram revogadas. Não identificamos evidências científicas que justifique o procedimento solicitado, nem tampouco qualquer recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, em conformidade com o estabelecido na Lei n.o14.454 de 14 de setembro de 2022. Além disso, importante ressaltar que o procedimento solicitado também não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Por isso, de acordo com a cláusula de COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS do seu contrato e, em conformidade com a legislação vigente, estamos procedendo com a negativa do pedido em referência. [...]”. 14. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura de tratamentos para a patologia do agravado-autor. O tratamento foi prescrito pelo médico como necessário ao seu quadro clínico, não podendo prevalecer a negativa de fornecimento do tratamento, sob as justificativas de que não há previsão no rol da ANS, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada, art. 51, inc. IV,§ 1o, inc. II, do CDC, uma vez que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, que é o tratamento da saúde do paciente. 15. Registre-se ainda que não compete ao plano de saúde definir a qual tratamento de saúde deve ser submetido o beneficiário e como deverá ser realizado. Consoante a jurisprudência do eg. STJ, "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 16. Ademais, a alegação da agravante-ré de que não é obrigada contratualmente a fornecer o tratamento não está amparada em prova inequívoca. Diante da prescrição do médico assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. 17. Destaque-se ainda a recente alteração legislativa promovida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.307/22, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).” (grifo nosso) 18. Acrescente-se que não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 19. Em conclusão, mantém-se a r. decisão que concedeu a tutela provisória de urgência. 20. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. 21. Intime-se o agravado para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. 22. Comunique-se ao i. Juízo. Brasília - DF, 6 de outubro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0743085-23.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: H. P. L. REPRESENTANTE LEGAL: MARCIO PEREIRA DO NASCIMENTO DECISÃO 1. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 172002949, autos originários), proferidas na ação cominatória c/c indenização por danos morais proposta por H. P. L., representado por seu genitor M. P. d. N., que deferiu a tutela provisória de urgência, in verbis: “Defiro ao requerente a gratuidade judiciária, bem como a tramitação prioritária ao feito, por se tratar de pessoa com deficiência. Mantenham-se as anotações. Cuida-se de ação ajuizada por menor de idade, representado por seu genitor, em face da operadora de plano de saúde do qual é beneficiário. O autor relata ser portador de paralisia cerebral espástica e microcefalia, o que lhe gerou grande atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor, apresentando hipertonia em membros e mantendo-se em posição ortostástica com apoio, de modo que não deambula nem engatinha, e sua locomoção é feita apenas por meio do colo dos pais. Alega que, diante de tal quadro de saúde, a médica que lhe acompanha fez encaminhamento para fisioterapia therasuit/pediasuit – intensivo e demais terapias, em caráter de urgência, sob risco de agravamento de sua condição e de danos irreversíveis ao paciente. Sustenta que a intervenção promoverá melhoras significativas em sua funcionalidade, na aprendizagem das habilidades motoras, na prevenção de complicações músculo-esqueléticas e na melhoria de sua qualidade de vida. Conta que a requerida negou a cobertura do tratamento, bem como de equipamento para fins terapêuticos de uso individual e o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios. Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a requerida seja compelida a fornecer os tratamentos e equipamentos prescritos ao menor. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que o autor demonstrou que é beneficiário de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 171900543), havendo laudos médicos que atestam que o tratamento solicitado é indicado ao quadro clínico do requerente (ID n. 171902198 e 171902202 e 171902210), bem como negativa do plano, sob o argumento de que o tratamento não está incluído no rol da ANS e na cobertura do contrato firmado entre as partes (ID n. 171900542). Já é pacificado na jurisprudência que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atende aos interesses do paciente. Confira-se: [...] Além do mais, a Lei n. 9.656/98 assim estabelece em relação aos tratamentos ambulatoriais: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (...) Ou seja, a lei estabeleceu tal regra como exigência mínima, sem determinar que o tratamento seja limitado à disciplina do órgão regulador. Logo, pelo Princípio da Legalidade, normas administrativas da ANS não poderiam criar restrições de direito não autorizadas por lei, como de fato assim não o fez. Também a negativa fere direitos básicos de consumo, especialmente da adequada prestação do serviços, além de caracterizar conduta abusiva (CDC, art. 51, §1o, II). Por outro lado, o perigo de dano também está presente, uma vez que os relatórios médicos já mencionados demonstram, em virtude das comorbidades e condições clínicas do autor, que o tratamento prescrito é "indispensável ao paciente" e "pode ser determinante para o prognóstico", em "caráter de urgência". Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde do autor se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ademais, este tipo de tratamento deve iniciar o quanto antes, sob pena de prejudicar o adequado desenvolvimento da criança. A necessidade do tratamento e suas especificações estão relatadas nos documentos que instruem os autos, assinados pela fisioterapeuta Dra. Francisca Márcia, Crefito 11-182727 e pela médica neuropediatra Dra. Jaene Amoras, CRM/DF 16.927. Ressalte-se que a recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas não ligadas a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor frustra a legítima confiança dos consumidores no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para DETERMINAR à ré que autorize e custeie, no prazo de 7 (sete) dias, as terapias detalhadas em ID n. 171902198 e 171902202 (terapia intensiva pela metodologia therasuit, terapia ocupacional, equoterapia, fonoaudiologia e psicologia) e o equipamento de uso individual especificado em ID n. 171902210 (órtese neurológica AFO suropodálica bilateral não articulada/rígida). A determinação deverá ser cumprida por período indeterminado, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada evento/descumprimento desta ordem judicial que seja comprovado nos autos, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência.” 2. A agravante-ré alega que não há prova de recusa no atendimento, ou de que sua rede credenciada não é qualificada. 3. Argumenta que as terapias pleiteadas pelo agravado-autor não constam no rol da ANS, e que não possuem cobertura contratual. 4. Sustenta que não está obrigada a cobrir tratamento experimental e não reconhecido pela ANS. 5. Requer a concessão de efeito suspensivo, e no mérito, que a decisão agravada seja cassada. 6. Preparo – id. 52172463/52172465. 7. É o relatório. Decido. 8. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo, arts. 1.019, inc. I, e 300, caput, do CPC/2015. 9. Na demanda não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado. 10. O agravado-autor é beneficiário do plano de saúde contratado com a agravante-ré desde 25/5/23, segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia (id. 171900543, autos originários). 11. As normas do CDC se aplicam à lide, observada a Súmula 608 do eg. STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (grifo nosso) 12. Conforme atesta o relatório médico elaborado em 14/2/23, pela médica neuropediatra Dra. Jaene Amoras (id. 171902202, autos originários), o agravado-autor, nascido em 1/5/21, portanto, com dois anos de idade, é portador de Paralisia Cerebral Bilateral Espástica CID-10 G8.0., Microcefalia/Baixo Peso/Baixa Estatura CID-10 Q02, Atraso Global do Desenvolvimento Neuropsicomotor CID-10 F84.2, Transtorno do Neurodesenvolvimento com displegia espástica e defeitos visuais. Clinicamente o menor apresenta importante atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, não desenvolveu fala, apresenta tetraparesia espástica, reflexos primitivos que incorrem em hipotonia axial, e foi prescrita a seguinte intervenção terapêutica: “[...] paciente necessita intervenção terapêutica interdisciplinar de forma intensiva e precoce e essa frequência pode ser determinante para o prognóstico. O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que se perde progressivamente com a idade e quanto mais precoce a intervenção, melhores são as chances de ganhos no desenvolvimento neuropsicomotor. Intervenção terapêutica indicada: fisioterapia (conforme relatório da profissional intervencionista, a qual indica terapia intensiva sob metodologia TheraSuit), terapia ocupacional, equoterapia, fonoaudiologia e psicologia. [...]”. 13. Solicitada a autorização para custeio à agravante-ré, o tratamento foi recusado, sob a seguinte justificativa (id. 171900542, autos originários): “A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. inscrita no CNPJ sob o no 29.309.127/0001-79, em resposta a sua solicitação referenciada acima sobre a autorização dos procedimentos de Equoterapia e Método Terasuit, vem esclarecer a impossibilidade da cobertura para o procedimento solicitado, pelos motivos a seguir expostos. Primeiramente cumpre esclarecer que com a entrada em vigor da Lei n.o 14.454 de 21/09/2022, realmente houve a ampliação da cobertura para alguns procedimentos, desde que preenchidos os critérios nela estabelecidos, contudo, importante frisar que a redação da nova lei reforça que o Rol de Procedimentos ainda é uma referência básica para cobertura de procedimentos e eventos em saúde suplementar, ou seja, as demais disposições da Lei n.o 9.656/98, incluindo as resoluções normativas da ANS, não foram revogadas. Não identificamos evidências científicas que justifique o procedimento solicitado, nem tampouco qualquer recomendação da CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, em conformidade com o estabelecido na Lei n.o14.454 de 14 de setembro de 2022. Além disso, importante ressaltar que o procedimento solicitado também não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Por isso, de acordo com a cláusula de COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS do seu contrato e, em conformidade com a legislação vigente, estamos procedendo com a negativa do pedido em referência. [...]”. 14. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura de tratamentos para a patologia do agravado-autor. O tratamento foi prescrito pelo médico como necessário ao seu quadro clínico, não podendo prevalecer a negativa de fornecimento do tratamento, sob as justificativas de que não há previsão no rol da ANS, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada, art. 51, inc. IV,§ 1o, inc. II, do CDC, uma vez que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, que é o tratamento da saúde do paciente. 15. Registre-se ainda que não compete ao plano de saúde definir a qual tratamento de saúde deve ser submetido o beneficiário e como deverá ser realizado. Consoante a jurisprudência do eg. STJ, "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). 16. Ademais, a alegação da agravante-ré de que não é obrigada contratualmente a fornecer o tratamento não está amparada em prova inequívoca. Diante da prescrição do médico assistente e da necessidade premente da realização do tratamento, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde da paciente, que é inerente à natureza do contrato. 17. Destaque-se ainda a recente alteração legislativa promovida na Lei 9.656/98 pela Lei 14.307/22, a qual permitiu a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, tornando-o somente referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Confira-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).” (grifo nosso) 18. Acrescente-se que não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 19. Em conclusão, mantém-se a r. decisão que concedeu a tutela provisória de urgência. 20. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. 21. Intime-se o agravado para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. 22. Comunique-se ao i. Juízo. Brasília - DF, 6 de outubro de 2023 VERA ANDRIGHI Desembargadora