Tribunal: TJDFT
Processo: 0753069-31.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0753069-31.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: IRANILDE RODRIGUES DE SOUSA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra decisão de ID 177993640, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por IRANILDE RODRIGUES DE SOUSA, que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, consistente nas autorizações necessárias para que a autora se submeta aos procedimentos cirúrgicos prescritos. Afirma, em suma, que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual, porquanto a negativa foi antecedida de parecer de junta médica; que a cirurgia não é emergencial ou de urgência; que o procedimento foi apontado como eletivo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ou, em caso de entendimento diverso, pleiteia a diminuição da multa arbitrada em caso de descumprimento da ordem. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Custas recolhidas (ID 54410110). Brevemente relatados, Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa – RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador: “Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.” Na hipótese, a agravante negou a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, sob o fundamento de que o caráter da cirurgia seria eletivo, o que descaracterizaria a emergência, porquanto inexiste risco à vida da agravada. Segundo o Relatório Médico elaborado pelo Neurocirurgião Dr. Igor Brenno Capbell Borges, CRM/DF 16.063, a “paciente permanece com grave e debilitante de dor neuropática progressiva e debilitante.” Ainda, o relatório médico esclarece que “o quadro álgico descrito vem apresentando piora progressiva nos últimos 06 meses, de forma contínua, apesar das inúmeras terapêuticas implementadas. (...) Apesar da realização de abordagens cirúrgicas prévias como a microdiscectomia e artrodese lombar, bloqueios radiculares e peridurais, utilização de neuromoduladores (Gabapentina, Nortriptilina e Duloxetina) + derivados opioides moderados (Tramadol e Codeína), além de dezenas de sessões de fisioterapia e de reabilitação por diversos métodos, por muitos anos, não houve melhora significativa no quadro, com importante e grave dificuldade de deambular e de realizar suas atividades funcionais atualmente pela dor contínua e hiperestesia, principalmente em região sacrococcígea e pé esquerdo. Quadro ágico refratário que se agravou nos últimos meses com intensas crises de dor diárias com importante limitação funcional contínua da paciente.” (ID 176857811). Importante ressaltar que a solicitação foi submetida à Junta Médica da operadora, contudo, sequer houve análise presencial da paciente/agravante. A negativa ocorreu, sob o fundamento de que “não há justificativa técnica ou amparo na literatura vigente para implante de neuroestimulação de gânglio da raiz dorsal em associação à neuroestimulação medular previamente implantado que a paciente já faz uso.” Após a negativa da junta médica, o médico assistente da parte agravada apresentou novo relatório ressaltando que o procedimento cirúrgico está previsto no rol da ANS e que a doença em constante progressão limita a vida da paciente, já que foram utilizadas todas as outras terapêuticas no tratamento da doença, sem êxito contudo (ID 176857800). Com efeito, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis à rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Acerca da irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. No que se refere ao pedido de redução da multa arbitrada, em caso de descumprimento da ordem judicial, verifica-se que o Juízo de origem fixou multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Como se vê, o valor da multa e da respectiva limitação foi fixado de maneira razoável e proporcional, mormente porque o imbróglio envolve direito à saúde. Além disso, a agravante não indicou nenhum óbice concreto que dificulte o cumprimento da decisão. Ressalte-se, ainda, que a multa somente incidirá em caso de descumprimento da decisão judicial. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 13 de dezembro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0753069-31.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: IRANILDE RODRIGUES DE SOUSA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra decisão de ID 177993640, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por IRANILDE RODRIGUES DE SOUSA, que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, consistente nas autorizações necessárias para que a autora se submeta aos procedimentos cirúrgicos prescritos. Afirma, em suma, que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual, porquanto a negativa foi antecedida de parecer de junta médica; que a cirurgia não é emergencial ou de urgência; que o procedimento foi apontado como eletivo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ou, em caso de entendimento diverso, pleiteia a diminuição da multa arbitrada em caso de descumprimento da ordem. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Custas recolhidas (ID 54410110). Brevemente relatados, Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa – RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador: “Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador.” Na hipótese, a agravante negou a cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, sob o fundamento de que o caráter da cirurgia seria eletivo, o que descaracterizaria a emergência, porquanto inexiste risco à vida da agravada. Segundo o Relatório Médico elaborado pelo Neurocirurgião Dr. Igor Brenno Capbell Borges, CRM/DF 16.063, a “paciente permanece com grave e debilitante de dor neuropática progressiva e debilitante.” Ainda, o relatório médico esclarece que “o quadro álgico descrito vem apresentando piora progressiva nos últimos 06 meses, de forma contínua, apesar das inúmeras terapêuticas implementadas. (...) Apesar da realização de abordagens cirúrgicas prévias como a microdiscectomia e artrodese lombar, bloqueios radiculares e peridurais, utilização de neuromoduladores (Gabapentina, Nortriptilina e Duloxetina) + derivados opioides moderados (Tramadol e Codeína), além de dezenas de sessões de fisioterapia e de reabilitação por diversos métodos, por muitos anos, não houve melhora significativa no quadro, com importante e grave dificuldade de deambular e de realizar suas atividades funcionais atualmente pela dor contínua e hiperestesia, principalmente em região sacrococcígea e pé esquerdo. Quadro ágico refratário que se agravou nos últimos meses com intensas crises de dor diárias com importante limitação funcional contínua da paciente.” (ID 176857811). Importante ressaltar que a solicitação foi submetida à Junta Médica da operadora, contudo, sequer houve análise presencial da paciente/agravante. A negativa ocorreu, sob o fundamento de que “não há justificativa técnica ou amparo na literatura vigente para implante de neuroestimulação de gânglio da raiz dorsal em associação à neuroestimulação medular previamente implantado que a paciente já faz uso.” Após a negativa da junta médica, o médico assistente da parte agravada apresentou novo relatório ressaltando que o procedimento cirúrgico está previsto no rol da ANS e que a doença em constante progressão limita a vida da paciente, já que foram utilizadas todas as outras terapêuticas no tratamento da doença, sem êxito contudo (ID 176857800). Com efeito, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis à rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. Acerca da irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. No que se refere ao pedido de redução da multa arbitrada, em caso de descumprimento da ordem judicial, verifica-se que o Juízo de origem fixou multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Como se vê, o valor da multa e da respectiva limitação foi fixado de maneira razoável e proporcional, mormente porque o imbróglio envolve direito à saúde. Além disso, a agravante não indicou nenhum óbice concreto que dificulte o cumprimento da decisão. Ressalte-se, ainda, que a multa somente incidirá em caso de descumprimento da decisão judicial. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 13 de dezembro de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora