Tribunal: TJDFT
Processo: 0714447-77.2023.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-27

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por A. R. P., menor impúbere representado por sua genitora J. A. R. P., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que maneja em desfavor da operadora agravada – Bradesco Saúde S/A –, indeferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara, almejando a cominação à agravada da obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais individualizados que postulara, com o seguinte alcance: (i) 10 (dez) horas semanais psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA; (ii) 2 (duas) sessões semanais de fonoaudiologia pelo método TEACHH; (iii) 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional pelo método BOBATH; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicopedagogia; (v) 2 (duas) sessões semanais de equoterapia; e (vi) 1 (uma) sessão semanal de musicoterapia, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha. Objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como estofo da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que mantém contrato de plano de saúde com a agravada. Acentuara que possui 8 (oito) anos de idade e que fora diagnosticado como portador de paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA). Noticiara que, em outubro de 2022, fora determinado por sua médica assistente que fosse submetido a tratamento com equipe multidisciplinar, segundo a metodologia e prescrição indicadas. Salientara que, nos termos da prescrição médica, o aludido tratamento fora indicado como imprescindível, pois, caso não sejam realizados, sobejará risco elevado de severo comprometimento do seu desenvolvimento físico, motor e cognitivo. Esclarecera que, antes mesmo da conclusão do seu diagnóstico clínico, diante do atraso no desenvolvimento, seus genitores iniciaram o tratamento com profissionais não conveniados à operadora do plano de saúde. Aduzira que, posteriormente, solicitara informações à agravada sobre profissionais conveniados que, de sua vez, fomentassem esses serviços. Registrara que somente iniciara o tratamento multidisciplinar com as equipes profissionais que individualizara diante do fato de que a agravada não possui rede credenciada para realizar tratamento domiciliar. Asseverara que, desse modo, deve a agravada reembolsar o valor integral despendido por seus genitores em seu tratamento. Explicara que, conquanto tenha solicitado informações sobre as clínicas credenciadas hábeis a fomentar o tratamento especializado de que precisa, a agravada não prestara qualquer esclarecimento. Pontuara que, diante da sua idade, encontra-se em pleno desenvolvimento de suas habilidades cognitivas e motoras, sobejando necessário que seja acompanhado por profissionais capacitados e especializados no tratamento de crianças portadoras do transtorno do espectro autista. Apontara que é dependente de outras pessoas para a realização de suas atividades diárias, ficando patente a importância de se submeter ao tratamento multidisciplinar individualizado de forma contínua e frequente, por tempo indeterminado, para que possa alcançar uma melhor qualidade de vida e pleno desenvolvimento cognitivo e motor. Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo a decisão agravada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por A. R. P., menor impúbere representado por sua genitora J. A. R. P., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que maneja em desfavor da operadora agravada – Bradesco Saúde S/A –, indeferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara, almejando a cominação à agravada da obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais individualizados que postulara, com o seguinte alcance: (i) 10 (dez) horas semanais psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA; (ii) 2 (duas) sessões semanais de fonoaudiologia pelo método TEACHH; (iii) 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional pelo método BOBATH; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicopedagogia; (v) 2 (duas) sessões semanais de equoterapia; e (vi) 1 (uma) sessão semanal de musicoterapia, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha. Objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência conferida em antecipação da tutela recursal, de ordem vocacionada a compelir a operadora agravada a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos nomeados e nos termos da prescrição médica apresentada pelo agravante. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Deve ser ressalvado, inicialmente, que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravante, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior1. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravante fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA e paralisia cerebral, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pela médica que o assiste, de tratamento multidisciplinar na especialidade de psicoterapia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia equoterapia e musicoterapia. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações: “Trata-se de criança com antecedente de prematuridade, que apresentou complicações no período neonatal, entre elas hemorragia periventricular, necessitando de colocação de válvula ventrículo-peritoneal. Após estabilização deste quadro, o A. evolui com alguns prejuízos no seu neurodesenvolvimento em aspectos relacionados à fala, linguagem e interação social, estando atualmente, inserido dentro dos Transtornos do Espectro Autista (TEA). Este distúrbio impacta negativamente as atividades e relações cotidianas do paciente. Na avaliação neurológica atual o A. mantém hemiparesia leve à direita. Observamos melhora na fala e na interação. Existe ainda prejuízo na capacidade de abstração e na coordenação motora fina, com oscilações significativas no humor e nas respostas comportamentais. 3.3 Tratamento já realizados/ Resultados O A. fez estimulação com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicóloga e atualmente está com o tratamento de psicoterapia. Observamos melhora na fala e na interação porém necessitando manter estimulação continuado com equipe multidisciplinar composta por profissionais da área da saúde devidamente qualificados, treinados e com experiência específica parar tratamento dos Transtornos do Espectro Autista. 4 – SOBRE O TRATAMENTO RECOMENDADO 4.1 Qual(is) o(s) tratamento(s) recomendado(s) ao paciente? Psicoterapia comportamental e cognitiva com o modelo Applied Behavior Analysis (ABA), com psicóloga que tenha a seguintes qualificações para o melhor desenvolvimento: Pós-graduação em ABA para Autistas e Deficiência Intelectual, com experiência em neurodesenvolvimento, além de formação com os métodos PEC, LIVOX, Teachh e DENVER. Sessões: 10 horas semanais Fonoaudiologia com profissional que tenha as seguintes qualificações: Experiência com desenvolvimento de fala e linguagem, processamento auditivo central, multigestos (intervenção par apraxia de fala na infância), bandagem elástica terapêutica, método TEACHH (método para tratamento e educação para autistas e crianças com déficits relacionados à comunicação) Sessões: 2 semanais. Terapia Ocupacional com profissional com as seguintes qualificações: Conhecimento avançado no neurodesenvolvimento infantil pelo método BOBATH, administração e pontuação de escalas Bayley de desenvolvimento infantil e de crianças Bayley III, certificação de Integração Sensorial de Ayres, formação e conhecimento em alterações sensoriais na alimentação em TEA e disfunções motoras da escrita, formação em neurociência das emoções aplicadas à reabilitação: Sessões: 2 semanais Psicopedagoga para desenvolver estratégias de aprendizagem que o auxiliem na aquisição de conteúdo acadêmico. Sessões: 2 semanais Equoterapia - Sessões: 2 semanais Musicoterapia - Sessões: 1 semanal 4.2 É urgente? SIM 4.3 Há perigo de vida? NÃO 4.4 A não realização do tratamento provoca ou acentua: Sofrimento psíquico? SIM Dores físicas? SIM Incapacidade labora: SIM Risco de debilidade ou perda de membro, sentido ou função? NÃO Risco de deformidade permanente? NÃO.” [1] Deve ser registrado que, antes mesmo do diagnóstico e da prescrição do tratamento multidisciplinar pelo médico, o agravante já havia sido submetido, sob as expensas de seus genitores, a tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia[2], e que, conforme constara da petição inicial, fora reembolsado de parte dos valores que despendera em pagamento a essas terapias[3]. Infere-se do caderno processual, outrossim, que o agravante almeja ser acompanhado por profissionais não credenciados ao plano, como se infere do abaixo reproduzido, in verbis: “Isso pois, conforme se observa da informação reiteradamente levantada pela Autora em diversos e-mails, a Operadora-ré não oferece rede credenciada apta ou profissionais capacitados e especializados a ofertar os tratamentos adequados e que são imprescindíveis para o desenvolvimento do Autor. A forma como vem sendo realizado o reembolso o que inviabiliza completamente o tratamento, o acesso à saúde do Autor como o próprio contrato. Tal modalidade de reembolso não encontra amparo legal e não tem previsão contratual, que é omisso nesse ponto.”[4] Ocorre que a operadora do plano de saúde negara os procedimentos, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 465/2021, destoando ainda do contrato celebrado, ensejando que o autor viesse a Juízo pleitear a cobertura do que lhe fora administrativamente negado. Alinhado esse registro, inicialmente, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, embora haja querela em relação às limitações de sessões. É que, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicoterapia ou terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico no 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo então vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as diretrizes de utilização indicariam as características e condições nas quais os ganhos e os resultados clínicos “são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998. O referido normativo está em vigor desde 02/01/2018 e se aplica aos planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999 e aos planos antigos adaptados (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35 da Lei no 9.656/1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. O procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma: 1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) deve ser coberto pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. Vale ressaltar que conforme o planejamento terapêutico estabelecido para cada paciente, o atendimento pode ser dividido entre a Terapia Ocupacional e a Psicologia, podendo também ser realizado exclusivamente por profissional de apenas uma destas duas áreas, conforme indicação do médico assistente. Portanto, a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, contempla tanto as seções que venham a ser realizadas com psicólogo quanto aquelas realizadas com terapeuta ocupacional, podendo compreender, por exemplo: 20 consultas/sessões com psicólogo + 20 consultas/sessões com terapeuta ocupacional; ou 10 consultas/sessões com psicólogo + 30 consultas/sessões com terapeuta ocupacional; ou 40 consultas/sessões com psicólogo; ou 40 consultas/sessões com terapeuta ocupacional, ou quaisquer outras combinações que, totalizem a cobertura mínima de 40 consultas/sessões. Importante destacar que não existe vedação para que a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde oferte, por previsão contratual ou por sua liberalidade, cobertura maior do que a mínima assegurada pelo Rol da ANS. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei no 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.”[5] Sucede que, de conformidade com a RN 469/2021 da ANS, notadamente do constante de seu Anexo, restara prevista, no tocante a sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”[6], daí defluindo a inviabilidade de, existindo cobertura contratual a viabilizar o tratamento vindicado pelo beneficiário, serem as sessões limitadas pela operadora do plano de saúde. Consignada essa ressalva ilustrativa, consoante alinhavado, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualizada pela RN 428/2017 e substituída pela RN 465/2021, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” [7] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Por sua vez, ante o esclarecimento do especialista e aferido que o tratamento prescrito ao agravante destinara-se a elidir os efeitos e manifestações da enfermidade que o afligira, o cotejo do contrato entabulado entre as partes e o exame das coberturas e das exclusões de cobertura que contempla, enseja a apreensão de que o fomento dos custos do tratamento indicado não está deveras abrangido pelo instrumento contratual. Isso porque, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento médico recomendado ao agravante, ao menos na forma como prescrito, sob o fundamento de que algumas das modalidades indicadas não estariam previstas por Resolução da ANS, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Em verdade, o cotejo do método de tratamento prescrito ao agravante com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, pois que o procedimento médico perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o tratamento continuado pelos métodos ABA, TEACHH e BOBATH seja indicado pelos especialistas que acompanham o agravante como mais adequado, dessa premissa não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravante, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo, portanto, o agravante os requisitos para que seja agraciado com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. Nesse sentido, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o tratamento que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressam as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o tratamento mais indicado para o paciente, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa é a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Alinhadas essas premissas, convém asseverar inexistir qualquer elemento nos autos a indicar que, dentro do espectro de coberturas contratualmente previstas e, outrossim, daquelas reputadas sujeitas a custeio obrigatório, haja negativa ilegítima por parte da operadora agravante. Com efeito, fora narrado na peça pórtico recursal que, dentro das coberturas oferecidas, jamais houvera negativa, apresentando a agravada apenas ressalva quanto ao custeio de terapias sob a metodologia indicada – ABA, TEACHH E BOBATH – de forma autônoma, que, porquanto excluída contratualmente, sequer estaria sujeita a reembolso ou coparticipação, pois não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/2021. Com efeito, há no Parecer Técnico no 39/ GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 ressalva no sentido de que, conquanto haja diversas abordagens terapêuticas, entre as quais o método prescrito ao agravante (ABA), e que o profissional de saúde tem efetiva liberdade de adoção acerca de qual terapêutica adotar, disso não decorre a obrigação de custeio pelo plano, que, de sua vez, somente está submetido às coberturas mínimas obrigatórias e àquelas que, por disposição contratual, vier a assumir, como reflexo da liberdade contratual, in verbis: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar – Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. (..)”[8] De sua parte, o método de tratamento proposto (ABA), conquanto indicado pela equipe médica, fora referenciado no parecer técnico respectivo como sujeito a cobertura facultativa pelo plano de saúde, porquanto não inscrito no rol de coberturas mínimas obrigatórias como norte a ser seguido pelo plano, excluindo-se eventos ali não constantes. Há exclusão expressa de tratamentos de natureza experimental, assim entendidos aqueles carentes de chancelamento dos órgãos reguladores. Fica patente, destarte, que a cobertura de tratamentos não previstos expressamente fica restrita à expressa previsão contratual, pois que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, seu custeio deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento ou procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser a operadora compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Diante da problemática apresentada pelo agravante, convém elucidar que não se olvida, no presente caso, da necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno que o acomete, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento. Além de todo arcabouço alhures apresentado como fundamentação para a concessão da medida judicialmente perseguida, a própria legislação que institui a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista” – Lei no 12.764/2012 – prevê que a assistência à saúde compreende o atendimento multiprofissional às pessoas acometidas, in litteris: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” Fica patente, destarte, que esse regramento, a par de comungar da mesma essência e coexistir em relação osmótica com o Estatuto da Pessoa com Deficiência – Lei no 13.146/2015, permite inferir que o tratamento de pacientes diagnosticados com TEA ressente de que seja fomentado por profissionais especializados e em atuação sob uma perspectiva multidisciplinar. Disso não decorre, todavia, que toda e qualquer sistemática ou método de tratamento estejam necessariamente sujeitos à cobertura pelo plano de saúde, que, consoante pontuado, é pautado pelo mutualismo e pela autonomia de vontade dos contratantes, donde, afora as coberturas normativamente estabelecidas como obrigatórias, não pode ser compelido a fomentar tratamentos que extrapolem o pactuado. Assim, o contrato que fora entabulado entre a seguradora de saúde e o segurado permanece incólume, devendo-se observar as cláusulas do que fora pactuado pelos contraentes, sob pena de incorrer a tutela judicial almejada em manifesta afronta ao ato jurídico perfeito e vulneração ao equilíbrio contratual. Neste descortino, portanto, não assiste ao agravante o direito de ver estendida aludida cobertura, uma vez que, inconteste, inexiste nos autos qualquer comprovação no sentido de que a agravada se negara em promover, dentro do espectro das modalidades contratual e normativamente asseguradas, o regular custeio do tratamento do qual tanto necessita - o que deverá ser ultimado mediante a escolha de outro profissional constante do rol de credenciados, equivalente à especialidade objetivada, ou, ainda, mediante a hipótese de reembolso. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os procedimentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pelo agravante, conquanto padeça de triste enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando o demandante, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, não remanescendo dúvida alguma acerca das exclusões de cobertura ou de sua inviabilidade, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a apelada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a apelante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Essa questão acerca da “taxatividade do rol da ANS”, é conveniente ressaltar que, em recente e paradigmático julgamento realizado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), fora fixada tese segundo a qual, o rol estabelecido pela ANS é, em regra taxativo, sobejando possível, em caráter excepcional, seu elastecimento, se, “4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS”, “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”[9]. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela parte autora. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do tratamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído, portanto, determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. De mais a mais, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando o paciente, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. Aliás, diante do argumento que viceja, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial. Ora, a liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implica que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas. Não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura. Como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. Portanto, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado. Conquanto ao médico seja assegurado indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[10]. Do alinhavado deflui a certeza de que não possui lastro contratual e legal cominar-se à agravada a obrigação de arcar com os custos de tratamento multidisciplinar usufruído pelo agravante. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado Juízo da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 24 de abril de 2023. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 153314054 - Pág. 1/2 (fls. 56/57) – ação principal. [2] - ID Num. 153314073 - Pág. 1/2 (fls. 166/167) – ação principal. [3] - Petição inicial ID Num. 153314048 - Pág. 42 (fl. 44) “(...) a Autora desembolsou, no período entre junho de 2020 e maio de 2022, o valor de R$ 54.670,00 (cinquenta e quatro mil seiscentos e setenta reais), sendo reembolsada apenas em R$ 16.589,59 (dezesseis mil quinhentos e oitenta e nove mil e cinquenta e nove reais).” [4] - ID Num. 37142348 - Pág. 21 (fl. 24). [5] - Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_parecer_2019_08.pdf ; Acesso em 10 de maio 2022, às 13h52. [6] - Disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf; Acesso em 10 de maio de 2022, às 16h39. [7] - Disponível em https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339. Acesso em 10 de maio de 2022, às 16h43. [8] - Disponível em &lt; https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf&gt;. Acesso aos 10 de maio de.2022, às 16h54. [9] - https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx, acesso em 28/06/22, às 20h11. [10] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por A. R. P., menor impúbere representado por sua genitora J. A. R. P., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que maneja em desfavor da operadora agravada – Bradesco Saúde S/A –, indeferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara, almejando a cominação à agravada da obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais individualizados que postulara, com o seguinte alcance: (i) 10 (dez) horas semanais psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA; (ii) 2 (duas) sessões semanais de fonoaudiologia pelo método TEACHH; (iii) 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional pelo método BOBATH; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicopedagogia; (v) 2 (duas) sessões semanais de equoterapia; e (vi) 1 (uma) sessão semanal de musicoterapia, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha. Objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. Como estofo da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que mantém contrato de plano de saúde com a agravada. Acentuara que possui 8 (oito) anos de idade e que fora diagnosticado como portador de paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA). Noticiara que, em outubro de 2022, fora determinado por sua médica assistente que fosse submetido a tratamento com equipe multidisciplinar, segundo a metodologia e prescrição indicadas. Salientara que, nos termos da prescrição médica, o aludido tratamento fora indicado como imprescindível, pois, caso não sejam realizados, sobejará risco elevado de severo comprometimento do seu desenvolvimento físico, motor e cognitivo. Esclarecera que, antes mesmo da conclusão do seu diagnóstico clínico, diante do atraso no desenvolvimento, seus genitores iniciaram o tratamento com profissionais não conveniados à operadora do plano de saúde. Aduzira que, posteriormente, solicitara informações à agravada sobre profissionais conveniados que, de sua vez, fomentassem esses serviços. Registrara que somente iniciara o tratamento multidisciplinar com as equipes profissionais que individualizara diante do fato de que a agravada não possui rede credenciada para realizar tratamento domiciliar. Asseverara que, desse modo, deve a agravada reembolsar o valor integral despendido por seus genitores em seu tratamento. Explicara que, conquanto tenha solicitado informações sobre as clínicas credenciadas hábeis a fomentar o tratamento especializado de que precisa, a agravada não prestara qualquer esclarecimento. Pontuara que, diante da sua idade, encontra-se em pleno desenvolvimento de suas habilidades cognitivas e motoras, sobejando necessário que seja acompanhado por profissionais capacitados e especializados no tratamento de crianças portadoras do transtorno do espectro autista. Apontara que é dependente de outras pessoas para a realização de suas atividades diárias, ficando patente a importância de se submeter ao tratamento multidisciplinar individualizado de forma contínua e frequente, por tempo indeterminado, para que possa alcançar uma melhor qualidade de vida e pleno desenvolvimento cognitivo e motor. Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo, portanto, ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo a decisão agravada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por A. R. P., menor impúbere representado por sua genitora J. A. R. P., em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que maneja em desfavor da operadora agravada – Bradesco Saúde S/A –, indeferira o pedido de tutela provisória de urgência que formulara, almejando a cominação à agravada da obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar domiciliar com profissionais individualizados que postulara, com o seguinte alcance: (i) 10 (dez) horas semanais psicoterapia comportamental e cognitiva pelo método ABA; (ii) 2 (duas) sessões semanais de fonoaudiologia pelo método TEACHH; (iii) 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional pelo método BOBATH; (iv) 2 (duas) sessões semanais de psicopedagogia; (v) 2 (duas) sessões semanais de equoterapia; e (vi) 1 (uma) sessão semanal de musicoterapia, conforme prescrição da profissional médica que o acompanha. Objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição do preenchimento dos requisitos necessários à concessão, sob a forma de tutela provisória de urgência conferida em antecipação da tutela recursal, de ordem vocacionada a compelir a operadora agravada a custear o tratamento multidisciplinar com profissionais especializados nos métodos nomeados e nos termos da prescrição médica apresentada pelo agravante. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Deve ser ressalvado, inicialmente, que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento havido entre as partes, induvidosamente, qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços, e o agravante, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre ele estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo, questão já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior1. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que o agravante fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA e paralisia cerebral, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pela médica que o assiste, de tratamento multidisciplinar na especialidade de psicoterapia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia equoterapia e musicoterapia. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, notadamente quanto aos critérios de urgência e persistência, o laudo médico coligido aos autos apresenta as seguintes considerações: “Trata-se de criança com antecedente de prematuridade, que apresentou complicações no período neonatal, entre elas hemorragia periventricular, necessitando de colocação de válvula ventrículo-peritoneal. Após estabilização deste quadro, o A. evolui com alguns prejuízos no seu neurodesenvolvimento em aspectos relacionados à fala, linguagem e interação social, estando atualmente, inserido dentro dos Transtornos do Espectro Autista (TEA). Este distúrbio impacta negativamente as atividades e relações cotidianas do paciente. Na avaliação neurológica atual o A. mantém hemiparesia leve à direita. Observamos melhora na fala e na interação. Existe ainda prejuízo na capacidade de abstração e na coordenação motora fina, com oscilações significativas no humor e nas respostas comportamentais. 3.3 Tratamento já realizados/ Resultados O A. fez estimulação com fonoaudiólogo, terapia ocupacional e psicóloga e atualmente está com o tratamento de psicoterapia. Observamos melhora na fala e na interação porém necessitando manter estimulação continuado com equipe multidisciplinar composta por profissionais da área da saúde devidamente qualificados, treinados e com experiência específica parar tratamento dos Transtornos do Espectro Autista. 4 – SOBRE O TRATAMENTO RECOMENDADO 4.1 Qual(is) o(s) tratamento(s) recomendado(s) ao paciente? Psicoterapia comportamental e cognitiva com o modelo Applied Behavior Analysis (ABA), com psicóloga que tenha a seguintes qualificações para o melhor desenvolvimento: Pós-graduação em ABA para Autistas e Deficiência Intelectual, com experiência em neurodesenvolvimento, além de formação com os métodos PEC, LIVOX, Teachh e DENVER. Sessões: 10 horas semanais Fonoaudiologia com profissional que tenha as seguintes qualificações: Experiência com desenvolvimento de fala e linguagem, processamento auditivo central, multigestos (intervenção par apraxia de fala na infância), bandagem elástica terapêutica, método TEACHH (método para tratamento e educação para autistas e crianças com déficits relacionados à comunicação) Sessões: 2 semanais. Terapia Ocupacional com profissional com as seguintes qualificações: Conhecimento avançado no neurodesenvolvimento infantil pelo método BOBATH, administração e pontuação de escalas Bayley de desenvolvimento infantil e de crianças Bayley III, certificação de Integração Sensorial de Ayres, formação e conhecimento em alterações sensoriais na alimentação em TEA e disfunções motoras da escrita, formação em neurociência das emoções aplicadas à reabilitação: Sessões: 2 semanais Psicopedagoga para desenvolver estratégias de aprendizagem que o auxiliem na aquisição de conteúdo acadêmico. Sessões: 2 semanais Equoterapia - Sessões: 2 semanais Musicoterapia - Sessões: 1 semanal 4.2 É urgente? SIM 4.3 Há perigo de vida? NÃO 4.4 A não realização do tratamento provoca ou acentua: Sofrimento psíquico? SIM Dores físicas? SIM Incapacidade labora: SIM Risco de debilidade ou perda de membro, sentido ou função? NÃO Risco de deformidade permanente? NÃO.” [1] Deve ser registrado que, antes mesmo do diagnóstico e da prescrição do tratamento multidisciplinar pelo médico, o agravante já havia sido submetido, sob as expensas de seus genitores, a tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia[2], e que, conforme constara da petição inicial, fora reembolsado de parte dos valores que despendera em pagamento a essas terapias[3]. Infere-se do caderno processual, outrossim, que o agravante almeja ser acompanhado por profissionais não credenciados ao plano, como se infere do abaixo reproduzido, in verbis: “Isso pois, conforme se observa da informação reiteradamente levantada pela Autora em diversos e-mails, a Operadora-ré não oferece rede credenciada apta ou profissionais capacitados e especializados a ofertar os tratamentos adequados e que são imprescindíveis para o desenvolvimento do Autor. A forma como vem sendo realizado o reembolso o que inviabiliza completamente o tratamento, o acesso à saúde do Autor como o próprio contrato. Tal modalidade de reembolso não encontra amparo legal e não tem previsão contratual, que é omisso nesse ponto.”[4] Ocorre que a operadora do plano de saúde negara os procedimentos, sob a assertiva de que o tratamento, na forma como fora proposto, extrapola o rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 465/2021, destoando ainda do contrato celebrado, ensejando que o autor viesse a Juízo pleitear a cobertura do que lhe fora administrativamente negado. Alinhado esse registro, inicialmente, convém asseverar inexistir controvérsia quanto à necessidade e a efetiva disponibilidade de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, embora haja querela em relação às limitações de sessões. É que, quanto à hipótese objeto da pretensão autoral, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face às diversas prescrições médicas em que passaram a ser indicadas várias sessões de psicoterapia ou terapia ocupacional – elaborara o Parecer Técnico no 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo então vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual as modalidades de tratamento acima descritas submeter-se-iam às limitações ali constantes, ressalvadas as segmentações especificamente contratadas ou ampliações ofertadas pelo próprio plano. Com efeito, há no aludido parecer ressalva no sentido de que as diretrizes de utilização indicariam as características e condições nas quais os ganhos e os resultados clínicos “são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS”. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado, in verbis: “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN no 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998. O referido normativo está em vigor desde 02/01/2018 e se aplica aos planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999 e aos planos antigos adaptados (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35 da Lei no 9.656/1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. O procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma: 1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29) b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) deve ser coberto pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. Vale ressaltar que conforme o planejamento terapêutico estabelecido para cada paciente, o atendimento pode ser dividido entre a Terapia Ocupacional e a Psicologia, podendo também ser realizado exclusivamente por profissional de apenas uma destas duas áreas, conforme indicação do médico assistente. Portanto, a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, contempla tanto as seções que venham a ser realizadas com psicólogo quanto aquelas realizadas com terapeuta ocupacional, podendo compreender, por exemplo: 20 consultas/sessões com psicólogo + 20 consultas/sessões com terapeuta ocupacional; ou 10 consultas/sessões com psicólogo + 30 consultas/sessões com terapeuta ocupacional; ou 40 consultas/sessões com psicólogo; ou 40 consultas/sessões com terapeuta ocupacional, ou quaisquer outras combinações que, totalizem a cobertura mínima de 40 consultas/sessões. Importante destacar que não existe vedação para que a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde oferte, por previsão contratual ou por sua liberalidade, cobertura maior do que a mínima assegurada pelo Rol da ANS. Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei no 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.”[5] Sucede que, de conformidade com a RN 469/2021 da ANS, notadamente do constante de seu Anexo, restara prevista, no tocante a sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”[6], daí defluindo a inviabilidade de, existindo cobertura contratual a viabilizar o tratamento vindicado pelo beneficiário, serem as sessões limitadas pela operadora do plano de saúde. Consignada essa ressalva ilustrativa, consoante alinhavado, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualizada pela RN 428/2017 e substituída pela RN 465/2021, ao atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa - RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa - RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa - RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. Art. 1o Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.” [7] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Por sua vez, ante o esclarecimento do especialista e aferido que o tratamento prescrito ao agravante destinara-se a elidir os efeitos e manifestações da enfermidade que o afligira, o cotejo do contrato entabulado entre as partes e o exame das coberturas e das exclusões de cobertura que contempla, enseja a apreensão de que o fomento dos custos do tratamento indicado não está deveras abrangido pelo instrumento contratual. Isso porque, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento médico recomendado ao agravante, ao menos na forma como prescrito, sob o fundamento de que algumas das modalidades indicadas não estariam previstas por Resolução da ANS, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Em verdade, o cotejo do método de tratamento prescrito ao agravante com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, pois que o procedimento médico perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o tratamento continuado pelos métodos ABA, TEACHH e BOBATH seja indicado pelos especialistas que acompanham o agravante como mais adequado, dessa premissa não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravante, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo, portanto, o agravante os requisitos para que seja agraciado com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. Nesse sentido, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Essa previsão tem relevo substancial, pois subsiste controvérsia sobre a taxatividade das coberturas alinhadas pelo órgão setorial, ou se o rol seria meramente exemplificativo, ensejando que seja elastecido de conformidade com a prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste. Contudo, há que se diferenciar entre o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o tratamento que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressam as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o tratamento mais indicado para o paciente, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa é a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato segundo a apreensão subjetiva de cada operador do direito. Alinhadas essas premissas, convém asseverar inexistir qualquer elemento nos autos a indicar que, dentro do espectro de coberturas contratualmente previstas e, outrossim, daquelas reputadas sujeitas a custeio obrigatório, haja negativa ilegítima por parte da operadora agravante. Com efeito, fora narrado na peça pórtico recursal que, dentro das coberturas oferecidas, jamais houvera negativa, apresentando a agravada apenas ressalva quanto ao custeio de terapias sob a metodologia indicada – ABA, TEACHH E BOBATH – de forma autônoma, que, porquanto excluída contratualmente, sequer estaria sujeita a reembolso ou coparticipação, pois não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/2021. Com efeito, há no Parecer Técnico no 39/ GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 ressalva no sentido de que, conquanto haja diversas abordagens terapêuticas, entre as quais o método prescrito ao agravante (ABA), e que o profissional de saúde tem efetiva liberdade de adoção acerca de qual terapêutica adotar, disso não decorre a obrigação de custeio pelo plano, que, de sua vez, somente está submetido às coberturas mínimas obrigatórias e àquelas que, por disposição contratual, vier a assumir, como reflexo da liberdade contratual, in verbis: “A partir do exposto, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente contempla os citados procedimentos que visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista, que terão cobertura obrigatória, para todos os planos regulamentados, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridas as suas diretrizes de utilização, quando houver. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Este princípio norteador garante o livre exercício profissional e inibe possível perda de cobertura obrigatória, em face do risco de não esgotamento da enumeração de todas as técnicas, abordagens e métodos disponíveis e aplicáveis na prática em saúde no Brasil. O eventual lapso de descrição poderia ensejar a ausência de cobertura a determinada técnica, abordagem ou método. Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar – Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. Também é variada a forma de abordagem, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021. Conforme prevê o §3o, do artigo 6o, da RN no 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método. Em outras palavras, não é necessário que a operadora possua, em sua rede, profissionais de saúde, por exemplo, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e Psicólogos habilitados em determinada abordagem, como a ABA, por exemplo, entre tantos outros métodos/técnicas/abordagens utilizados no manejo de pacientes com transtorno do espectro autista. Todavia, caso a operadora possua, em sua rede, profissional habilitado nestas técnicas/métodos/abordagens, estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA ou a REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato. (..)”[8] De sua parte, o método de tratamento proposto (ABA), conquanto indicado pela equipe médica, fora referenciado no parecer técnico respectivo como sujeito a cobertura facultativa pelo plano de saúde, porquanto não inscrito no rol de coberturas mínimas obrigatórias como norte a ser seguido pelo plano, excluindo-se eventos ali não constantes. Há exclusão expressa de tratamentos de natureza experimental, assim entendidos aqueles carentes de chancelamento dos órgãos reguladores. Fica patente, destarte, que a cobertura de tratamentos não previstos expressamente fica restrita à expressa previsão contratual, pois que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, seu custeio deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento ou procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser a operadora compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Diante da problemática apresentada pelo agravante, convém elucidar que não se olvida, no presente caso, da necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno que o acomete, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento. Além de todo arcabouço alhures apresentado como fundamentação para a concessão da medida judicialmente perseguida, a própria legislação que institui a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista” – Lei no 12.764/2012 – prevê que a assistência à saúde compreende o atendimento multiprofissional às pessoas acometidas, in litteris: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” Fica patente, destarte, que esse regramento, a par de comungar da mesma essência e coexistir em relação osmótica com o Estatuto da Pessoa com Deficiência – Lei no 13.146/2015, permite inferir que o tratamento de pacientes diagnosticados com TEA ressente de que seja fomentado por profissionais especializados e em atuação sob uma perspectiva multidisciplinar. Disso não decorre, todavia, que toda e qualquer sistemática ou método de tratamento estejam necessariamente sujeitos à cobertura pelo plano de saúde, que, consoante pontuado, é pautado pelo mutualismo e pela autonomia de vontade dos contratantes, donde, afora as coberturas normativamente estabelecidas como obrigatórias, não pode ser compelido a fomentar tratamentos que extrapolem o pactuado. Assim, o contrato que fora entabulado entre a seguradora de saúde e o segurado permanece incólume, devendo-se observar as cláusulas do que fora pactuado pelos contraentes, sob pena de incorrer a tutela judicial almejada em manifesta afronta ao ato jurídico perfeito e vulneração ao equilíbrio contratual. Neste descortino, portanto, não assiste ao agravante o direito de ver estendida aludida cobertura, uma vez que, inconteste, inexiste nos autos qualquer comprovação no sentido de que a agravada se negara em promover, dentro do espectro das modalidades contratual e normativamente asseguradas, o regular custeio do tratamento do qual tanto necessita - o que deverá ser ultimado mediante a escolha de outro profissional constante do rol de credenciados, equivalente à especialidade objetivada, ou, ainda, mediante a hipótese de reembolso. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os procedimentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pelo agravante, conquanto padeça de triste enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando o demandante, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, não remanescendo dúvida alguma acerca das exclusões de cobertura ou de sua inviabilidade, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a apelada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a apelante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Essa questão acerca da “taxatividade do rol da ANS”, é conveniente ressaltar que, em recente e paradigmático julgamento realizado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), fora fixada tese segundo a qual, o rol estabelecido pela ANS é, em regra taxativo, sobejando possível, em caráter excepcional, seu elastecimento, se, “4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS”, “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”[9]. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela parte autora. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do tratamento em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído, portanto, determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. De mais a mais, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando o paciente, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. Aliás, diante do argumento que viceja, não se afigura consoante a regulação que o plano de saúde, conquanto possa excluir das coberturas determinada enfermidade, não pode excluir o tratamento das enfermidades acobertadas, pois carece essa argumentação de sustentação e lógica atuarial. Ora, a liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implica que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas. Não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura. Como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. Portanto, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado. Conquanto ao médico seja assegurado indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[10]. Do alinhavado deflui a certeza de que não possui lastro contratual e legal cominar-se à agravada a obrigação de arcar com os custos de tratamento multidisciplinar usufruído pelo agravante. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida ressente-se de plausibilidade, o que obsta a concessão do efeito suspensivo almejado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, estando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro o efeito suspensivo postulado, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado Juízo da causa. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Aperfeiçoada essa ritualística, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 24 de abril de 2023. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 153314054 - Pág. 1/2 (fls. 56/57) – ação principal. [2] - ID Num. 153314073 - Pág. 1/2 (fls. 166/167) – ação principal. [3] - Petição inicial ID Num. 153314048 - Pág. 42 (fl. 44) “(...) a Autora desembolsou, no período entre junho de 2020 e maio de 2022, o valor de R$ 54.670,00 (cinquenta e quatro mil seiscentos e setenta reais), sendo reembolsada apenas em R$ 16.589,59 (dezesseis mil quinhentos e oitenta e nove mil e cinquenta e nove reais).” [4] - ID Num. 37142348 - Pág. 21 (fl. 24). [5] - Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_parecer_2019_08.pdf ; Acesso em 10 de maio 2022, às 13h52. [6] - Disponível em https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf; Acesso em 10 de maio de 2022, às 16h39. [7] - Disponível em https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-normativa-rn-n-465-de-24-de-fevereiro-de-2021-306209339. Acesso em 10 de maio de 2022, às 16h43. [8] - Disponível em &lt; https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_39_2021_terapias_e_metodos_-_transtorno_do_espectro_autista.pdf&gt;. Acesso aos 10 de maio de.2022, às 16h54. [9] - https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx, acesso em 28/06/22, às 20h11. [10] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”