Tribunal: TJDFT
Processo: 0753071-98.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0753071-98.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível do Gama que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora ré reestabeleça, no prazo de 48 horas, o plano de saúde contratado pela autora, ora agravada, “nas mesmas condições anteriores, devendo emitir os boletos para pagamento a partir do retorno da vigência, nos mesmos dias do mês dos vencimentos anteriores; bem como dê continuidade no seu tratamento da autora contra doença crônica e letal, obesidade mórbida; como também autorize a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida (CID E66.8) por videolaparoscopia (Código TUSS: 31002390), incluindo todos os materiais, internações e honorários necessários, tão logo obtenha e apresente à parte ré recomendação favorável de equipe multiprofissional completa (médico cirurgião, médico clínico, psicólogo e nutricionista), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração e/ou do bloqueio das contas bancárias da parte demandada, para custeio do tratamento necessário para recuperação da saúde do autor no montante de R$ 28.300,00 (vinte e oito mil e trezentos reais), conforme orçamento anexado, e da multa aplicada.” Em suas razões recursais (ID 54409905), a operadora agravante alega, em síntese, que o cancelamento do plano de saúde possui amparo na Resolução Normativa no 162, de 17 de outubro de 2007, da Agência Nacional de Saúde – ANS, pois se deu em razão de fraude caracterizada pela conduta do contratante que, na declaração de saúde preenchida no ato da contratação do plano, omitiu doença preexistente no intuito de não se submeter à Cobertura Parcial Temporária – CPT, que é definida como um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Notificado para retificar a declaração de saúde, o contratante não concordou com a oferta de cumprimento de CPT, o que motivou o cancelamento unilateral do contrato por ato ilícito, conforme cláusula contratual estipulada com respaldo no art. 13, II, da Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98. Aduz ainda que o valor da multa fixada na decisão é desproporcional. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a eficácia da decisão liminar impugnada ou, ao menos, reduzir a multa por eventual descumprimento. No mérito, roga pela reforma da r. decisão agravada para que seja definitivamente revogada a liminar deferida na instância de origem. Preparo regular (ID 54409907). É o breve relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que, da imediata produção de efeitos da decisão impugnada, há risco de dano grave à operadora de plano de saúde recorrente. Contudo, apesar do esforço argumentativo da operadora recorrente, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos indispensáveis ao deferimento do pedido liminar, mormente quanto à probabilidade do direito recursal. Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória formulada por THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré reative imediatamente plano de saúde da autora e dê continuidade no seu tratamento contra doença crônica e letal, com a emissão dos respectivos boletos para pagamento das mensalidades, bem como autorize a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida (CID E66.8) por videolaparoscopia (Código TUSS: 31002390), incluindo todos os materiais, internações e honorários necessários, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo, a ser cumprida em até 48h. Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil, às necessidades médicas da autora, requer que a obrigação de fazer seja convertida em bloqueio das contas, para custeio do tratamento necessário para recuperação da saúde da autora e da multa aplicada, no montante de R$ 28.300,00 (vinte e oito mil, e trezentos reais), conforme orçamento, doc.11 (anexo). Narra que, desde 22/06/2022, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, estando com os pagamentos das mensalidades em dia. Assenta que é portadora de várias comorbidades, entre elas dislipidemia, hiperuricemia, resistência à insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés, estigmatização social, tendo sido indicada pelo médico assistente a realização de cirurgia de gastroplastia, como única forma de perda de peso rápida, para reestabelecer sua saúde. Ocorre que, no primeiro momento não recebeu resposta da solicitação da cirurgia acima descrita de urgência que havia solicitado ao réu, todavia num segundo momento, em 06/11/2023, recebeu do plano de saúde réu carta de rescisão do contrato com termo para os 3 dias seguintes, estando, portanto, desassistida desde 09/11/2023, não tendo sido proporcionada qualquer oportunidade de defesa ou de questionamento do motivo do cancelamento. Fundamenta seu pedido na falta de cumprimento do prazo exigido após a notificação prévia para fins de rescisão contratual. Para tanto, juntou aos autos cópia dos seguintes documentos: pessoais; do contrato de adesão; da carteirinha; dos recibos de pagamento das três últimas mensalidades; do pedido e dos relatórios médicos; da carta de rescisão unilateral; e do orçamento da cirurgia. É a síntese do essencial. Decido. Razão assiste EM PARTE à autora. Disciplina o art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 que é vedada a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o contratante seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência. Demais disso, o art. 16, caput e parágrafos, da Resolução Normativa no 558/2022 - ANS prevê a possibilidade de abertura de processo administrativo para apuração de fraude nas informações de doenças pré-existentes no ato da contratação, todavia é vedada a negativa de cobertura, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato antes do encerramento do referido processo. No caso dos autos, a autora alega jamais ter sido notificada acerca da abertura de processo administrativo, sendo que a única comunicação recebida teria sido a carta de rescisão unilateral do contrato com termo exíguo de 3 dias de vigência, já que encaminhada em 06/11/2023 e com data expressa da exclusão a partir de 09/11/2023 (ID 178637167 - Pág. 1). Dito isso, conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em apreço, deve-se prestigiar, em sede de cognição sumária, a verossimilhança da alegação da requerente no sentido de que teve o plano cancelado, mesmo sem ter sido notificado previamente conforme comando legal ou normativo, bem como por não ter ciência da abertura ou mesmo do encerramento de qualquer processo administrativo para apuração de quaisquer fraudes. De se ver que a autora comprovou o pagamento das mensalidades anteriores à notícia do cancelamento (até outubro de 2023 - recibos, ID 178637164), o que confere verossimilhança às alegações. Com efeito, a situação narrada implica ofensa aos regulamentos do setor e põe em extrema desvantagem a contratante, que se vê excluída de seu plano de saúde, sem aviso prévio com respeito ao prazo legal e normativo e supostamente sem a abertura e encerramento de processo administrativo específico, ainda mais considerando a situação de acometimento de obesidade mórbida e da necessidade da realização de procedimento cirúrgico para perda ponderal com urgência relatada, com a advertência de que o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida da paciente (ID 178637165 - Pág. 1). Em abono o julgado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL COM PEDIDO LIMINAR DE NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SEM FINS ESTÉTICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. OCULTAÇÃO COMPROVADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. TERMO DE COMUNICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. COMPROVANTE DE ENVIO AUSENTE. CANCELAMENTO UNILATERAL INDEVIDO. 1. As doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. No relatório médico foi atestado estar a ré apelante em tratamento para quadro de obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde prestada pela beneficiária, omitiu o quadro de obesidade já conhecido. 3. Conforme o art. 15 da Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP) na Declaração de Saúde, preenchida pelo segurado ou seu representante, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer cobertura parcial temporária (CPT) ao segurado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da notificação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde. 4. À míngua de comprovação de efetivo envio do Termo de Comunicação do Beneficiário, uma vez que a seguradora não se certificou da regularidade do endereço da remetente na notificação obrigatória vis-à-vis os dados da segurada constantes em sua própria base de dados, não agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito. 5. Não se deve olvidar que o caso está balizado pelo crivo da legislação consumerista - em especial, o direito à informação adequada e à cooperação e o dever de proteção ao consumidor (art. 6o, inc. II, CDC e Súmula 608 do STJ) - e pela incidência, como os demais contratos, do Código Civil (art. 150 e 422, da norma civilista), cujo ethos em torno da função social do contrato, equidade, probidade e boa-fé objetiva deve estar garantido na formação e no cumprimento dos pactos privados. Logo, a existência de eventual fraude cometida pela consumidora, por si só, não afasta o dever de boa-fé da operadora do plano de saúde e a necessidade de regular notificação. 6. Apelação conhecida e provida em parte. (Acórdão 1680410, 07012969120218070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no PJe: 4/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse sentido, reconheço a probabilidade do direito invocado pela parte requerente para determinar a reativação de seu contrato de plano de saúde, nas mesmas condições anteriores, devendo emitir os boletos para pagamento a partir do retorno da vigência; bem como autorizar e custear a cirurgia de Gastroplastia por videolaparoscopia - TUSS 3.10.02.39-0, observando os materiais solicitados pelo médico assistente - ID 178637165 - Pág. 1, tão logo obtenha recomendação favorável completa de equipe multiprofissional, eis que segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a equipe multidisciplinar deve ter profissionais habilitados ou com conhecimentos suficientes para o atendimento do paciente com obesidade, sendo que a equipe multidisciplinar deve ser composta por: médico cirurgião, médico clínico, psicólogo e nutricionista. Já o perigo de dano mostra-se evidente, porquanto restou comprovada a interrupção do tratamento para perda ponderal em razão da dita rescisão unilateral, o que pode ensejar a ocorrência de danos irreparáveis à vida da paciente, visto que possui dislipdemia, hiperuricemia, resistência à insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e pés e estigmatização social; além de ser portador de obesidade mórbida grau III (IMC 44,9), com a realização de tratamento conservador de perda de peso sem sucesso. Confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. GASTROPLASTIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE. COBERTURA DEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. I. Atende aos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece para a concessão da tutela de urgência, consumidora cujo médico assistente prescreveu gastroplastia para o tratamento de obesidade mórbida grave e com alto risco de doenças cardiovasculares. II. As exigências da DUT 27 do Anexo II da Resolução ANS 428/2017 - GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA - não se sobrepõem à prescrição médica que objetiva salvaguardar a saúde e a vida da paciente. III. As Diretrizes de Utilização - DUTs constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, conquanto instituídas a partir de referenciais científicos, não podem, em função da própria definição contida no artigo 5o, inciso X, da Resolução ANS 439/2018, ser consideradas parâmetros inflexíveis quando a prescrição médica se apoia nas particularidades da patologia que acomete o paciente, sob pena de ofensa ao disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998. IV. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316779, 07207519720208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 11/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a empresa ré poderá cobrar da parte autora as despesas médicas havidas no período. Diante do exposto, presentes os requisitos, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória de urgência para determinar à empresa ré que, no prazo de 48 horas, reative imediatamente o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriores, devendo emitir os boletos para pagamento a partir do retorno da vigência, nos mesmos dias do mês dos vencimentos anteriores; bem como dê continuidade no seu tratamento da autora contra doença crônica e letal, obesidade mórbida; como também autorize a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida (CID E66.8) por videolaparoscopia (Código TUSS: 31002390), incluindo todos os materiais, internações e honorários necessários, tão logo obtenha e apresente à parte ré recomendação favorável de equipe multiprofissional completa (médico cirurgião, médico clínico, psicólogo e nutricionista), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração e/ou do bloqueio das contas bancárias da parte demandada, para custeio do tratamento necessário para recuperação da saúde do autor no montante de R$ 28.300,00 (vinte e oito mil e trezentos reais), conforme orçamento anexado, e da multa aplicada. Neste breve exame inicial, entende-se que o d. Juízo a quo ponderou de forma correta não ter a operadora do plano de saúde observado a instauração de processo administrativo perante a ANS na hipótese de fraude perpetrada pelo beneficiário do plano que omite na contratação o conhecimento de DLP, conforme preconizado na Resolução Normativa no 558/2022 da ANS, cujo art. 15 assim dispõe: "Art. 15. Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7o desta Resolução; ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. § 1o O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total. §2o O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde." Prosseguindo, o art. 16 § 3o, da Resolução Normativa no 558/2022 da ANS, estabelece a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS como marco para a negativa de cobertura assistencial, para a suspensão ou para a rescisão unilateral de contrato. Confira-se o teor do dispositivo: "Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. §1o Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. §2o Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor. §3o Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. §4o Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. §5o A solicitação de abertura de processo administrativo por alegação de DLP é prerrogativa exclusiva da operadora, por meio de seu representante legal junto à ANS ou de qualquer pessoa devidamente autorizada, com firma reconhecida, por instrumento de mandato e cópia autenticada da procuração. §6o O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos administrativos onde conste mais de um beneficiário.” Logo, os elementos de prova até então carreados aos autos indicam que a operadora agravante não atendeu às referidas exigências regulamentares para promover o cancelamento do plano de saúde, fato esse que demonstra, ao menos nesta análise prefacial, a plausibilidade do direito alegado pela autora agravada na petição inicial e, a contrario sensu, a ausência de probabilidade do direito recursal. Com efeito, verifica-se que a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova apta a sustentar prima facie a tese de que o cancelamento do plano de saúde foi realizado sem o cumprimento dos requisitos legais, o que enseja o restabelecimento do contrato firmado entre as partes. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na espécie, como bem observou a Magistrada “a quo”, “restou comprovada a interrupção do tratamento para perda ponderal em razão da dita rescisão unilateral, o que pode ensejar a ocorrência de danos irreparáveis à vida da paciente, visto que possui dislipdemia, hiperuricemia, resistência à insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e pés e estigmatização social; além de ser portador de obesidade mórbida grau III (IMC 44,9), com a realização de tratamento conservador de perda de peso sem sucesso”. Não há dúvida, portanto, sobre a presença do “periculum in mora”. Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória. Insta salientar que não há irreversibilidade da medida, uma vez que, acaso a pretensão autoral seja julgada improcedente, a operadora do plano de saúde poderá promover a cobrança de valores a ela devidos. Quanto à alegação de excesso nas astreintes fixadas, embora o art. 537, § 1o, I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 5.000,00, limitada a R$ 30.000,00), sobretudo diante da fixação de um limite máximo. Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. Registre-se que não restou demonstrada pela parte agravante a existência de obstáculo ao cumprimento da decisão agravada. Assim, ao que se parece, nada impede que o agravante cumpra a ordem judicial, de forma a não se sujeitar aos consectários da multa cominatória em debate. Além do mais, não se pode atribuir risco de lesão grave a uma empresa de semelhante quilate em decorrência de determinação da r. decisão impugnada, menos ainda difícil reparação, eis que em caso de prestação indevida o estorno é possível pelas vias próprias. Desse modo, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tendo em vista que, por ora, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da medida pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão vergastada é medida que se impõe. Do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P.I. Brasília/DF, 14 de dezembro de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0753071-98.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 2a Vara Cível do Gama que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora ré reestabeleça, no prazo de 48 horas, o plano de saúde contratado pela autora, ora agravada, “nas mesmas condições anteriores, devendo emitir os boletos para pagamento a partir do retorno da vigência, nos mesmos dias do mês dos vencimentos anteriores; bem como dê continuidade no seu tratamento da autora contra doença crônica e letal, obesidade mórbida; como também autorize a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida (CID E66.8) por videolaparoscopia (Código TUSS: 31002390), incluindo todos os materiais, internações e honorários necessários, tão logo obtenha e apresente à parte ré recomendação favorável de equipe multiprofissional completa (médico cirurgião, médico clínico, psicólogo e nutricionista), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração e/ou do bloqueio das contas bancárias da parte demandada, para custeio do tratamento necessário para recuperação da saúde do autor no montante de R$ 28.300,00 (vinte e oito mil e trezentos reais), conforme orçamento anexado, e da multa aplicada.” Em suas razões recursais (ID 54409905), a operadora agravante alega, em síntese, que o cancelamento do plano de saúde possui amparo na Resolução Normativa no 162, de 17 de outubro de 2007, da Agência Nacional de Saúde – ANS, pois se deu em razão de fraude caracterizada pela conduta do contratante que, na declaração de saúde preenchida no ato da contratação do plano, omitiu doença preexistente no intuito de não se submeter à Cobertura Parcial Temporária – CPT, que é definida como um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Notificado para retificar a declaração de saúde, o contratante não concordou com a oferta de cumprimento de CPT, o que motivou o cancelamento unilateral do contrato por ato ilícito, conforme cláusula contratual estipulada com respaldo no art. 13, II, da Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/98. Aduz ainda que o valor da multa fixada na decisão é desproporcional. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a eficácia da decisão liminar impugnada ou, ao menos, reduzir a multa por eventual descumprimento. No mérito, roga pela reforma da r. decisão agravada para que seja definitivamente revogada a liminar deferida na instância de origem. Preparo regular (ID 54409907). É o breve relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que, da imediata produção de efeitos da decisão impugnada, há risco de dano grave à operadora de plano de saúde recorrente. Contudo, apesar do esforço argumentativo da operadora recorrente, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos indispensáveis ao deferimento do pedido liminar, mormente quanto à probabilidade do direito recursal. Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória formulada por THALYTA NEPOMUCENO GOUVEIA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré reative imediatamente plano de saúde da autora e dê continuidade no seu tratamento contra doença crônica e letal, com a emissão dos respectivos boletos para pagamento das mensalidades, bem como autorize a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida (CID E66.8) por videolaparoscopia (Código TUSS: 31002390), incluindo todos os materiais, internações e honorários necessários, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo, a ser cumprida em até 48h. Na eventualidade de não ser cumprida a medida ou deferida a tutela em tempo hábil, às necessidades médicas da autora, requer que a obrigação de fazer seja convertida em bloqueio das contas, para custeio do tratamento necessário para recuperação da saúde da autora e da multa aplicada, no montante de R$ 28.300,00 (vinte e oito mil, e trezentos reais), conforme orçamento, doc.11 (anexo). Narra que, desde 22/06/2022, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela ré, estando com os pagamentos das mensalidades em dia. Assenta que é portadora de várias comorbidades, entre elas dislipidemia, hiperuricemia, resistência à insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e dos pés, estigmatização social, tendo sido indicada pelo médico assistente a realização de cirurgia de gastroplastia, como única forma de perda de peso rápida, para reestabelecer sua saúde. Ocorre que, no primeiro momento não recebeu resposta da solicitação da cirurgia acima descrita de urgência que havia solicitado ao réu, todavia num segundo momento, em 06/11/2023, recebeu do plano de saúde réu carta de rescisão do contrato com termo para os 3 dias seguintes, estando, portanto, desassistida desde 09/11/2023, não tendo sido proporcionada qualquer oportunidade de defesa ou de questionamento do motivo do cancelamento. Fundamenta seu pedido na falta de cumprimento do prazo exigido após a notificação prévia para fins de rescisão contratual. Para tanto, juntou aos autos cópia dos seguintes documentos: pessoais; do contrato de adesão; da carteirinha; dos recibos de pagamento das três últimas mensalidades; do pedido e dos relatórios médicos; da carta de rescisão unilateral; e do orçamento da cirurgia. É a síntese do essencial. Decido. Razão assiste EM PARTE à autora. Disciplina o art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98 que é vedada a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o contratante seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência. Demais disso, o art. 16, caput e parágrafos, da Resolução Normativa no 558/2022 - ANS prevê a possibilidade de abertura de processo administrativo para apuração de fraude nas informações de doenças pré-existentes no ato da contratação, todavia é vedada a negativa de cobertura, a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato antes do encerramento do referido processo. No caso dos autos, a autora alega jamais ter sido notificada acerca da abertura de processo administrativo, sendo que a única comunicação recebida teria sido a carta de rescisão unilateral do contrato com termo exíguo de 3 dias de vigência, já que encaminhada em 06/11/2023 e com data expressa da exclusão a partir de 09/11/2023 (ID 178637167 - Pág. 1). Dito isso, conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em apreço, deve-se prestigiar, em sede de cognição sumária, a verossimilhança da alegação da requerente no sentido de que teve o plano cancelado, mesmo sem ter sido notificado previamente conforme comando legal ou normativo, bem como por não ter ciência da abertura ou mesmo do encerramento de qualquer processo administrativo para apuração de quaisquer fraudes. De se ver que a autora comprovou o pagamento das mensalidades anteriores à notícia do cancelamento (até outubro de 2023 - recibos, ID 178637164), o que confere verossimilhança às alegações. Com efeito, a situação narrada implica ofensa aos regulamentos do setor e põe em extrema desvantagem a contratante, que se vê excluída de seu plano de saúde, sem aviso prévio com respeito ao prazo legal e normativo e supostamente sem a abertura e encerramento de processo administrativo específico, ainda mais considerando a situação de acometimento de obesidade mórbida e da necessidade da realização de procedimento cirúrgico para perda ponderal com urgência relatada, com a advertência de que o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida da paciente (ID 178637165 - Pág. 1). Em abono o julgado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE NULIDADE CONTRATUAL COM PEDIDO LIMINAR DE NÃO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SEM FINS ESTÉTICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. OCULTAÇÃO COMPROVADA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. TERMO DE COMUNICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. COMPROVANTE DE ENVIO AUSENTE. CANCELAMENTO UNILATERAL INDEVIDO. 1. As doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado (Súmula 609/STJ). 2. No relatório médico foi atestado estar a ré apelante em tratamento para quadro de obesidade há vários anos, com acompanhamento endocrinológico anterior à adesão ao plano, de modo que na declaração de saúde prestada pela beneficiária, omitiu o quadro de obesidade já conhecido. 3. Conforme o art. 15 da Resolução Normativa n. 558/2022 da ANS, identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente (DLP) na Declaração de Saúde, preenchida pelo segurado ou seu representante, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer cobertura parcial temporária (CPT) ao segurado pelos meses restantes, a partir da data de recebimento da notificação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde. 4. À míngua de comprovação de efetivo envio do Termo de Comunicação do Beneficiário, uma vez que a seguradora não se certificou da regularidade do endereço da remetente na notificação obrigatória vis-à-vis os dados da segurada constantes em sua própria base de dados, não agiu a operadora do plano de saúde em exercício regular de direito. 5. Não se deve olvidar que o caso está balizado pelo crivo da legislação consumerista - em especial, o direito à informação adequada e à cooperação e o dever de proteção ao consumidor (art. 6o, inc. II, CDC e Súmula 608 do STJ) - e pela incidência, como os demais contratos, do Código Civil (art. 150 e 422, da norma civilista), cujo ethos em torno da função social do contrato, equidade, probidade e boa-fé objetiva deve estar garantido na formação e no cumprimento dos pactos privados. Logo, a existência de eventual fraude cometida pela consumidora, por si só, não afasta o dever de boa-fé da operadora do plano de saúde e a necessidade de regular notificação. 6. Apelação conhecida e provida em parte. (Acórdão 1680410, 07012969120218070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no PJe: 4/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse sentido, reconheço a probabilidade do direito invocado pela parte requerente para determinar a reativação de seu contrato de plano de saúde, nas mesmas condições anteriores, devendo emitir os boletos para pagamento a partir do retorno da vigência; bem como autorizar e custear a cirurgia de Gastroplastia por videolaparoscopia - TUSS 3.10.02.39-0, observando os materiais solicitados pelo médico assistente - ID 178637165 - Pág. 1, tão logo obtenha recomendação favorável completa de equipe multiprofissional, eis que segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a equipe multidisciplinar deve ter profissionais habilitados ou com conhecimentos suficientes para o atendimento do paciente com obesidade, sendo que a equipe multidisciplinar deve ser composta por: médico cirurgião, médico clínico, psicólogo e nutricionista. Já o perigo de dano mostra-se evidente, porquanto restou comprovada a interrupção do tratamento para perda ponderal em razão da dita rescisão unilateral, o que pode ensejar a ocorrência de danos irreparáveis à vida da paciente, visto que possui dislipdemia, hiperuricemia, resistência à insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e pés e estigmatização social; além de ser portador de obesidade mórbida grau III (IMC 44,9), com a realização de tratamento conservador de perda de peso sem sucesso. Confira-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. GASTROPLASTIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO À SAÚDE E À VIDA DA PACIENTE. COBERTURA DEVIDA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. I. Atende aos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece para a concessão da tutela de urgência, consumidora cujo médico assistente prescreveu gastroplastia para o tratamento de obesidade mórbida grave e com alto risco de doenças cardiovasculares. II. As exigências da DUT 27 do Anexo II da Resolução ANS 428/2017 - GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA - não se sobrepõem à prescrição médica que objetiva salvaguardar a saúde e a vida da paciente. III. As Diretrizes de Utilização - DUTs constantes dos Anexos da Resolução ANS 428/2017, conquanto instituídas a partir de referenciais científicos, não podem, em função da própria definição contida no artigo 5o, inciso X, da Resolução ANS 439/2018, ser consideradas parâmetros inflexíveis quando a prescrição médica se apoia nas particularidades da patologia que acomete o paciente, sob pena de ofensa ao disposto no artigo 35-F da Lei 9.656/1998. IV. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316779, 07207519720208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 11/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência do pedido da parte, porque a empresa ré poderá cobrar da parte autora as despesas médicas havidas no período. Diante do exposto, presentes os requisitos, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória de urgência para determinar à empresa ré que, no prazo de 48 horas, reative imediatamente o plano de saúde da autora, nas mesmas condições anteriores, devendo emitir os boletos para pagamento a partir do retorno da vigência, nos mesmos dias do mês dos vencimentos anteriores; bem como dê continuidade no seu tratamento da autora contra doença crônica e letal, obesidade mórbida; como também autorize a realização da cirurgia de gastroplastia para obesidade mórbida (CID E66.8) por videolaparoscopia (Código TUSS: 31002390), incluindo todos os materiais, internações e honorários necessários, tão logo obtenha e apresente à parte ré recomendação favorável de equipe multiprofissional completa (médico cirurgião, médico clínico, psicólogo e nutricionista), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de majoração e/ou do bloqueio das contas bancárias da parte demandada, para custeio do tratamento necessário para recuperação da saúde do autor no montante de R$ 28.300,00 (vinte e oito mil e trezentos reais), conforme orçamento anexado, e da multa aplicada. Neste breve exame inicial, entende-se que o d. Juízo a quo ponderou de forma correta não ter a operadora do plano de saúde observado a instauração de processo administrativo perante a ANS na hipótese de fraude perpetrada pelo beneficiário do plano que omite na contratação o conhecimento de DLP, conforme preconizado na Resolução Normativa no 558/2022 da ANS, cujo art. 15 assim dispõe: "Art. 15. Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7o desta Resolução; ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. § 1o O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total. §2o O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde." Prosseguindo, o art. 16 § 3o, da Resolução Normativa no 558/2022 da ANS, estabelece a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS como marco para a negativa de cobertura assistencial, para a suspensão ou para a rescisão unilateral de contrato. Confira-se o teor do dispositivo: "Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. §1o Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. §2o Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor. §3o Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. §4o Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. §5o A solicitação de abertura de processo administrativo por alegação de DLP é prerrogativa exclusiva da operadora, por meio de seu representante legal junto à ANS ou de qualquer pessoa devidamente autorizada, com firma reconhecida, por instrumento de mandato e cópia autenticada da procuração. §6o O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos administrativos onde conste mais de um beneficiário.” Logo, os elementos de prova até então carreados aos autos indicam que a operadora agravante não atendeu às referidas exigências regulamentares para promover o cancelamento do plano de saúde, fato esse que demonstra, ao menos nesta análise prefacial, a plausibilidade do direito alegado pela autora agravada na petição inicial e, a contrario sensu, a ausência de probabilidade do direito recursal. Com efeito, verifica-se que a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova apta a sustentar prima facie a tese de que o cancelamento do plano de saúde foi realizado sem o cumprimento dos requisitos legais, o que enseja o restabelecimento do contrato firmado entre as partes. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na espécie, como bem observou a Magistrada “a quo”, “restou comprovada a interrupção do tratamento para perda ponderal em razão da dita rescisão unilateral, o que pode ensejar a ocorrência de danos irreparáveis à vida da paciente, visto que possui dislipdemia, hiperuricemia, resistência à insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, além de lombalgia crônica, artralgias dos joelhos, tornozelos e pés e estigmatização social; além de ser portador de obesidade mórbida grau III (IMC 44,9), com a realização de tratamento conservador de perda de peso sem sucesso”. Não há dúvida, portanto, sobre a presença do “periculum in mora”. Desse modo, afigura-se hígida a decisão que deferiu o pedido formulado em sede de tutela provisória. Insta salientar que não há irreversibilidade da medida, uma vez que, acaso a pretensão autoral seja julgada improcedente, a operadora do plano de saúde poderá promover a cobrança de valores a ela devidos. Quanto à alegação de excesso nas astreintes fixadas, embora o art. 537, § 1o, I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 5.000,00, limitada a R$ 30.000,00), sobretudo diante da fixação de um limite máximo. Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. Registre-se que não restou demonstrada pela parte agravante a existência de obstáculo ao cumprimento da decisão agravada. Assim, ao que se parece, nada impede que o agravante cumpra a ordem judicial, de forma a não se sujeitar aos consectários da multa cominatória em debate. Além do mais, não se pode atribuir risco de lesão grave a uma empresa de semelhante quilate em decorrência de determinação da r. decisão impugnada, menos ainda difícil reparação, eis que em caso de prestação indevida o estorno é possível pelas vias próprias. Desse modo, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tendo em vista que, por ora, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da medida pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão vergastada é medida que se impõe. Do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P.I. Brasília/DF, 14 de dezembro de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator