Tribunal: TJDFT
Processo: 0722967-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-19

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0722967-26.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DAVID DA COSTA TORRES AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por DAVID DA COSTA TORRES contra a decisão de ID 160725093, proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas/DF na ação de procedimento comum com pedido de tutela antecipada de urgência n. 0704774-03.2023.8.07.0019, em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A. Na decisão, o Juízo de origem indeferiu o pedido de antecipação de tutela, nos seguintes termos: [...] 1. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência em caráter antecedente formulado por David da Costa Torres em desfavor de Bradesco Saúde S.A., partes qualificadas nos autos. 2. Relata que é beneficiária do plano de saúde contratado perante a demandada. 3. Alega que teve negado seu requerimento para o custeio do procedimento cirúrgico de osteomias alvéolo palatinas, reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo, mesmo tendo sido diagnosticada com severa enfermidade (CID K07.6 + K07.2 + K08.2). 4. Narra que a parte ré negou cobertura ao procedimento indicado sob o argumento de se tratar de procedimento de natureza odontológica. 5. Requer, a título de tutela de urgência, que seja determinada à Ré que proceda à autorização e custeio dos procedimentos solicitados pelo médico cirurgião, incluindo internação em hospital de rede credenciada. 6. A inicial veio instruída com documentos. É o relatório. Decido. 7. Inicialmente, diante do documento de ID 160591220, defiro a gratuidade da justiça. Cadastre-se. 8. Passo à análise do pedido de tutela de urgência: 9. A pretensão da parte autora se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos arts. 294 e seguintes do CPC/2015. 10. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 11. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 12. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 13. Também dispõe o Código de Processo Civil/2015 que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 330, § 3o). 14. De fato, ao menos em cognição superficial, não há elementos que evidenciem o perigo de dano alegado pela autora. 15. O art. 19, VIII, da Resolução Normativa 465 da ANS prevê que há necessidade de cobertura obrigatória para o plano hospitalar quanto aos procedimentos cirúrgicos buco-maxi-faciais listados nos anexos desta resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 16. No entanto, se o procedimento for de natureza odontológica, nos termos do inciso IX do art. 19 da referida resolução, a cobertura se limita à estrutura hospitalar necessária à realização do procedimento odontológico de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessite de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 17. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico e, se o for, a cobertura de estrutura hospitalar deve ser justificada por imperativo clínico que ressalte a necessidade de internação em nosocômio. 18. Nesse ponto, a junta médica da parte ré concluiu que os procedimentos requeridos pela parte autora são de natureza odontológica e não há imperativo clínico substancial que justifique a realização de anestesia geral em hospital, razão pela qual escapam à cobertura contratual (ID 160591223). 19. Ora, a aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação. 20. Em tal caso, a jurisprudência desta Corte de Justiça é no sentido de que a dúvida quanto a natureza do procedimento afasta a probabilidade do direito, pois deve ser dirimida no curso do processo com os meios de prova disponíveis. Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. A discussão quanto à natureza do procedimento cirúrgico pleiteado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida mediante a correspondente dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316993, 07498120320208070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 21. O indeferimento da tutela de urgência, portanto, é medida que se impõe. 22. Ante o exposto, uma vez não evidenciada a probabilidade do direito (art. 300 do CPC), INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. 23. Considerando, que, a qualquer tempo, "(...) independentemente do emprego de outros métodos de solução consensual de conflitos, (...)" deve o Juiz tentar conciliar as partes (CPC, art. 359), determino o prosseguimento do feito, sem a realização, por ora, de audiência inicial de conciliação/mediação, ressalvada a possibilidade de sua ocorrência em momento futuro. 24. Cite-se a parte requerida para apresentar contestação aos termos da petição inicial, por meio de advogado(a) ou Defensoria Pública, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial, devendo atentar para os termos do art. 336 do CPC. 25. Apresentada ou não contestação, intime-se a parte autora para réplica. 26. Enfatizo que não há previsão legal de novo prazo para "especificação de provas", devendo o autor fazê-lo na petição inicial (CPC, art. 319, VI) e a parte requerida, na peça contestatória (CPC, art. 336). 27. Havendo requerimento específico, incidente processual, intervenção de terceiros, reconvenção, transcurso de prazo in albis ou dúvida, venham os autos conclusos. 28. Atribuo à presente decisão força de carta de citação. [...] (ID 160725093 do processo originário). Nas razões recursais, o agravante sustenta que o laudo cirúrgico acostado aos autos descreve que com o diagnóstico da patologia do recorrente, o especialista prescreveu a realização de “1X OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)”, elucidando o planejamento cirúrgico pretendido, por meio do qual seria possível restabelecer a configuração óssea do local, para que, apenas assim, fossem afastadas todas as adversidades provocadas pela atual condição clínica em que parte se encontra. Pontua que a referida intervenção cirúrgica deve necessariamente ser realizada em ambiente hospitalar (em face da complexidade da técnica, que impõe a utilização de um ambiente cirúrgico adequado), solicitando-se, por via administrativa, prévia autorização para a realização da cirurgia. Em que pese as informações acerca da emergência da situação de saúde do agravante e que os procedimentos solicitados façam parte do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, a operadora de plano de saúde, ora recorrida, negou a cobertura de parte das intervenções e dos materiais que são objeto da lide, tomando por base decisão exarada em junta odontológica por ela constituída, que descreveu que os procedimentos seriam de natureza odontológica e não haveria imperativo clínico. Salienta que em nenhum momento os auditores da operadora tiveram qualquer contato com o agravante ou mesmo realizaram a anamnese do paciente. Assevera que a seguradora recorrida, no parecer apresentado, responde sem a observância de qualquer justificativa, ficando evidente a intenção de se eximir e reduzir a todo custo as suas obrigações com o consumidor, visto que a seguradora, em sua negativa, concorda que o quadro clínico do agravante é grave. Argumenta que a justificativa da agravada acaba: [...] desconsiderando o que o Código de Ética Odontológica estabeleceu que constitui direito fundamental do cirurgião dentista “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção” (Art. 5o, I da Resolução CFO no 118/2012). Em resumo, a operadora através da negativa informada em guia cirúrgica SIMPLESMENTE INFORMA QUE OS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS TERIAM SIDO NEGADOS PARCIALMENTE, SEM QUE INDICASSE O JUÍZO DE VALOR DOS MOTIVOS ENSEJADORES DA DISCORDÂNCIA, EM TOTAL AFRONTA À RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. [...] Aduz que a escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada, assim como dos materiais necessários ao procedimento é uma prerrogativa exclusiva do especialista responsável pela realização da cirurgia, sendo-lhe vedado pelo Código de Ética permitir que as operadoras interfiram nesta relação e provoquem prejuízos em desfavor do paciente, especialmente por meio da imposição da realização de procedimentos cirúrgicos desprovidos dos materiais adequados, apenas para representar um custo menor para as empresas. Afirma que os procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional assistente do Agravante possuem caráter buco-maxilo facial, e estão contemplados no rol mínimo de procedimentos constantes na RN 465/2021 da ANS, sendo totalmente ilegítima a negativa de realização de procedimento realizada de forma desarrazoada. O recorrente esclarece que por meio da junta odontológica o cirurgião auditor emitiu parecer conduzindo ao entendimento de que se trata de um procedimento odontológico, passível de realização em consultório e que não está caracterizada condição clínica ou complexidade cirúrgica que justifique o procedimento sob anestesia geral ou em ambiente hospitalar, indeferindo os procedimentos requeridos, sem justificativa técnica e afrontando as disposições da RN ANS 424/2017. Informa que foi incorreta a negativa dos materiais solicitados para a realização do procedimento em análise, de forma a afrontar a previsão da Lei no 9656/98. Destaca, ainda, que pela argumentação proposta, fica evidente que todos os procedimentos solicitados estão previstos no rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura dos tratamentos solicitados. Colaciona diversos julgados corroborando as teses defensivas. Descreve estarem presentes os requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a antecipação de tutela para que o plano de saúde agravado autorize e custeie, de forma imediata, os procedimentos cirúrgicos requeridos em laudo (ID 160591222 dos autos de origem), prescritos em favor do recorrente, incluindo-se a internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários para a efetivação das intervenções cirúrgicas, de acordo com a solicitação do médico assistente (Dr. Jardel Bazoni); e b) no mérito, o seu provimento, com a confirmação da antecipação de tutela. Preparo devidamente recolhido (ID 47164935). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, conforme disposto no art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio, pelo plano de saúde agravado, do procedimento de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, indicados à ora agravante. Inicialmente, importante descrever que o relatório assinado pelo médico assistente juntado aos autos de origem pelo documento de ID 160591222 destaca: Paciente David da Coata Torres, veio encaminhado para avaliação da cirurgia Buco- Maxilo-Facial, relatando: Tenho dores ao mastigar.” Em exame físico (soberano) foi identificado: Reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias;(devido processo infeccioso, lesão cística), promovendo oclusão instável. Em exame de imagem, revelou-se a perda óssea severa dos maxilares. Planejamento cirúrgico: O planejamento proposto envolve a reconstrução parcial da maxila e mandíbula com enxerto ósseo, tela e parafusos absorvíveis para favorecer a osteocondução e, consequentemente, a neoformação óssea. Instalação de prótese pré- protética aparafusada em osso residual dos maxilares. Resultados esperados pelo tratamento cirúrgico: O resultado esperado será a melhora da oclusão dentária e suas paredes ósseas, consequentemente a melhoria da eficiência mastigatória, da fonética e da sintomatologia dolorosa das articulações têmporo-mandibulares. Resultados esperados no impedimento do tratamento cirúrgico: O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ANESTESIA GERAL E EM AMBIENTE HOSPITALAR, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. O paciente relata que a condição clinica atual vem trazendo transtornos pessoais. Em anexo a este, exame radiográfico utilizado no diagnóstico do paciente. Com isso, conclui-se que há necessidade de procedimento cirúrgico. Sendo assim, solicito autorização para realização da cirurgia, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, sob anestesia geral, sendo realizada aos cuidados do Dr.Jardel Bazoni e equipe. [...] Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo o agravado administrado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Evidencia-se, também, que, com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. Isto posto, ficou superado o entendimento da Segunda Seção do STJ, que estabelecia a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Ademais, mesmo em caso de ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. No caso em apreço, conforme documentação colacionada, observa-se que o agravante possui indicação dos procedimentos cirúrgicos requeridos, mas tanto a urgência específica do tratamento quanto a necessidade de realização em ambiente hospitalar, que viabilizaria a cobertura, não foram confirmadas pelo plano de saúde ora agravado, que informou ao beneficiário o resultado de junta odontológica, que assim concluiu (ID 160591223 dos autos de origem): A cirurgia de reconstrução óssea está indicada mais deve ser realizada em ambulatório (consultório) sob anestesia local e sedação por via oral, conforme protocolos bem descritos na literatura científica (sic). Não há imperativo clínico comprovado por laudo médico e ou exames complementares (RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021). Do Plano Hospitalar: IX cobertura da estrutura hospitalar necessária realização dos procedimentos odontológicos passiveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clinico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária a complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e Subseção V Do Plano Odontológico: 2° Nas situações em que, por imperativo clinico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS odontologia). [...] Nesse sentido, em Juízo de cognição sumária, em razão da divergência entre o cirurgião assistente que acompanha o agravante e a junta médica realizada pelo plano de saúde agravado, acerca de pontos cruciais para a cobertura do procedimento em ambiente hospitalar, nos termos da Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e em regime de urgência; entendo ser necessária a dilação probatória a fim de se verificar a real necessidade do tratamento da forma proposta pelo médico assistente. Destaco precedentes deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. DELIBERAÇÃO DE JUNTA ODONTOLÓGICA. DIVERGÊNCIA MÉDICA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, concedeu a tutela de urgência para determinar à parte ré que custeasse o procedimento cirúrgico solicitado pela autora (Cirurgia Buco-Maxilo-Facial). 1.1. No agravo interposto, a operadora de saúde requer o provimento do agravo para, reformando a decisão recorrida, revogar a liminar deferida na origem. 2. Ao que consta, em que pese o tratamento indicado à autora esteja previsto no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS (RN no 465/2021), a negativa por parte do plano de saúde requerido não sobreveio de forma arbitrária, mas com amparo em divergência médica acerca do procedimento odontológico e/ou cirúrgico, conforme identificado em junta médica específica, nos termos art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inciso V, da Resolução CONSU no 8/1998. 2.1. Assim, embora o relatório emitido pelo médico assistente da parte agravada recomende o procedimento cirúrgico odontológico, tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita, posto que amparado em parecer de junta médica/odontológica atendendo às previsões normativas da ANS. 3. Conclui-se, assim, pela falta de elementos suficientes que assegurem a concessão da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, incumbindo à parte agravada o encargo de demonstrar que a cirurgia em questão se revela de caráter de urgência/emergência e imprescindível para o restabelecimento da saúde. 3.1. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta médica do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico da parte agravada demandam a respectiva dilação probatória. 3.2. Precedente: "A controvérsia entre os pronunciamentos profissionais colacionados somente poderá ser dirimida mediante dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 7. Na hipótese, não resta comprovada situação de urgência ou emergência odontológica necessária para o provimento liminar do pleito". (07309322620218070000, Relator: Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJE: 21/2/2022.) 4. Assim, revela-se prudente aguardar o desenvolvimento da fase instrutória no processo principal, quando as questões serão examinadas com maior profundidade. 4.1. Ausentes os requisitos que levaram a concessão da liminar em favor da agravada na origem (art. 300 do CPC). 5. Agravo provido. (Acórdão 1707778, 07300079320228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no DJE: 9/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA. EXISTÊNCIA DO RISCO DE DANO GRAVE, DE DIFÍCIL OU DE IMPOSSÍVEL REPARAÇÃO. NÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de todos os insumos indicados pelo profissional responsável pelo tratamento do agravante para a efetivação de cirurgia bucomaxilofacial. 2. Convém ressaltar que os relatórios médicos coligidos aos autos, a despeito de evidenciarem a necessidade do tratamento pretendido, não confirmaram a possibilidade da ocorrência de danos irreversíveis. 3. No caso em deslinde, a despeito de serem verossímeis as alegações articuladas pelo agravante, não está demonstrada, no presente momento, a existência do risco de dano grave, de difícil ou de impossível reparação. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1688849, 07407498020228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 2/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Os requisitos para concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. 2. A probabilidade de direito deve ser entendida como uma primeira e sumária análise das provas juntadas aos autos, as quais acarretem um possível êxito do pleito autoral. 3. Nos termos da Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o plano de saúde de modalidade hospitalar deve garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. 4. Não se vislumbra a probabilidade do direito se necessária a dilação probatória a fim de se verificar a real necessidade do tratamento proposto bem como se as cirurgias requeridas necessitam de suporte hospitalar para a sua realização. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1411086, 07405465520218070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2022, publicado no DJE: 6/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Assim, na situação ora analisada é imprescindível o devido convencimento a ser formado em cognição exauriente, quando do julgamento do mérito recursal, com o intuito de comparar, com a devida profundidade os fatos narrados e documentos apresentados pelo agravante com o acervo probatório do agravado para a negativa dos procedimentos, visto que ambas as partes apresentaram justificativas técnicas contraditórias que podem afetar a obrigatoriedade ou não da cobertura dos procedimentos. Sendo assim, patente a necessidade de aprofundamento da questão para dirimir as questões fáticas e para a efetiva solução da lide, de forma que a presente via recursal não se mostra adequada. Diante disso, em uma análise superficial, típica do momento processual, concluo pela inexistência da probabilidade de provimento recursal do agravante no que concerne à determinação imediata de custeio/cobertura dos procedimentos requeridos, pela já explicitada necessidade de dilação probatória. E, como se sabe, ausente a probabilidade de provimento do recurso, prescindível se falar em perigo da demora, pois são condições cumulativas para a concessão da tutela de urgência. Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso. Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação de tutela requerida pelo agravante. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 15 de junho de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0722967-26.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DAVID DA COSTA TORRES AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por DAVID DA COSTA TORRES contra a decisão de ID 160725093, proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas/DF na ação de procedimento comum com pedido de tutela antecipada de urgência n. 0704774-03.2023.8.07.0019, em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A. Na decisão, o Juízo de origem indeferiu o pedido de antecipação de tutela, nos seguintes termos: [...] 1. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência em caráter antecedente formulado por David da Costa Torres em desfavor de Bradesco Saúde S.A., partes qualificadas nos autos. 2. Relata que é beneficiária do plano de saúde contratado perante a demandada. 3. Alega que teve negado seu requerimento para o custeio do procedimento cirúrgico de osteomias alvéolo palatinas, reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo, mesmo tendo sido diagnosticada com severa enfermidade (CID K07.6 + K07.2 + K08.2). 4. Narra que a parte ré negou cobertura ao procedimento indicado sob o argumento de se tratar de procedimento de natureza odontológica. 5. Requer, a título de tutela de urgência, que seja determinada à Ré que proceda à autorização e custeio dos procedimentos solicitados pelo médico cirurgião, incluindo internação em hospital de rede credenciada. 6. A inicial veio instruída com documentos. É o relatório. Decido. 7. Inicialmente, diante do documento de ID 160591220, defiro a gratuidade da justiça. Cadastre-se. 8. Passo à análise do pedido de tutela de urgência: 9. A pretensão da parte autora se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos arts. 294 e seguintes do CPC/2015. 10. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 11. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 12. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 13. Também dispõe o Código de Processo Civil/2015 que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 330, § 3o). 14. De fato, ao menos em cognição superficial, não há elementos que evidenciem o perigo de dano alegado pela autora. 15. O art. 19, VIII, da Resolução Normativa 465 da ANS prevê que há necessidade de cobertura obrigatória para o plano hospitalar quanto aos procedimentos cirúrgicos buco-maxi-faciais listados nos anexos desta resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 16. No entanto, se o procedimento for de natureza odontológica, nos termos do inciso IX do art. 19 da referida resolução, a cobertura se limita à estrutura hospitalar necessária à realização do procedimento odontológico de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessite de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 17. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico e, se o for, a cobertura de estrutura hospitalar deve ser justificada por imperativo clínico que ressalte a necessidade de internação em nosocômio. 18. Nesse ponto, a junta médica da parte ré concluiu que os procedimentos requeridos pela parte autora são de natureza odontológica e não há imperativo clínico substancial que justifique a realização de anestesia geral em hospital, razão pela qual escapam à cobertura contratual (ID 160591223). 19. Ora, a aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação. 20. Em tal caso, a jurisprudência desta Corte de Justiça é no sentido de que a dúvida quanto a natureza do procedimento afasta a probabilidade do direito, pois deve ser dirimida no curso do processo com os meios de prova disponíveis. Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. A discussão quanto à natureza do procedimento cirúrgico pleiteado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida mediante a correspondente dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316993, 07498120320208070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 21. O indeferimento da tutela de urgência, portanto, é medida que se impõe. 22. Ante o exposto, uma vez não evidenciada a probabilidade do direito (art. 300 do CPC), INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. 23. Considerando, que, a qualquer tempo, "(...) independentemente do emprego de outros métodos de solução consensual de conflitos, (...)" deve o Juiz tentar conciliar as partes (CPC, art. 359), determino o prosseguimento do feito, sem a realização, por ora, de audiência inicial de conciliação/mediação, ressalvada a possibilidade de sua ocorrência em momento futuro. 24. Cite-se a parte requerida para apresentar contestação aos termos da petição inicial, por meio de advogado(a) ou Defensoria Pública, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial, devendo atentar para os termos do art. 336 do CPC. 25. Apresentada ou não contestação, intime-se a parte autora para réplica. 26. Enfatizo que não há previsão legal de novo prazo para "especificação de provas", devendo o autor fazê-lo na petição inicial (CPC, art. 319, VI) e a parte requerida, na peça contestatória (CPC, art. 336). 27. Havendo requerimento específico, incidente processual, intervenção de terceiros, reconvenção, transcurso de prazo in albis ou dúvida, venham os autos conclusos. 28. Atribuo à presente decisão força de carta de citação. [...] (ID 160725093 do processo originário). Nas razões recursais, o agravante sustenta que o laudo cirúrgico acostado aos autos descreve que com o diagnóstico da patologia do recorrente, o especialista prescreveu a realização de “1X OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS (3.02.08.03-3); 1X RECONSTRUÇÃO TOTAL COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO (30208114)”, elucidando o planejamento cirúrgico pretendido, por meio do qual seria possível restabelecer a configuração óssea do local, para que, apenas assim, fossem afastadas todas as adversidades provocadas pela atual condição clínica em que parte se encontra. Pontua que a referida intervenção cirúrgica deve necessariamente ser realizada em ambiente hospitalar (em face da complexidade da técnica, que impõe a utilização de um ambiente cirúrgico adequado), solicitando-se, por via administrativa, prévia autorização para a realização da cirurgia. Em que pese as informações acerca da emergência da situação de saúde do agravante e que os procedimentos solicitados façam parte do rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, a operadora de plano de saúde, ora recorrida, negou a cobertura de parte das intervenções e dos materiais que são objeto da lide, tomando por base decisão exarada em junta odontológica por ela constituída, que descreveu que os procedimentos seriam de natureza odontológica e não haveria imperativo clínico. Salienta que em nenhum momento os auditores da operadora tiveram qualquer contato com o agravante ou mesmo realizaram a anamnese do paciente. Assevera que a seguradora recorrida, no parecer apresentado, responde sem a observância de qualquer justificativa, ficando evidente a intenção de se eximir e reduzir a todo custo as suas obrigações com o consumidor, visto que a seguradora, em sua negativa, concorda que o quadro clínico do agravante é grave. Argumenta que a justificativa da agravada acaba: [...] desconsiderando o que o Código de Ética Odontológica estabeleceu que constitui direito fundamental do cirurgião dentista “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção” (Art. 5o, I da Resolução CFO no 118/2012). Em resumo, a operadora através da negativa informada em guia cirúrgica SIMPLESMENTE INFORMA QUE OS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS TERIAM SIDO NEGADOS PARCIALMENTE, SEM QUE INDICASSE O JUÍZO DE VALOR DOS MOTIVOS ENSEJADORES DA DISCORDÂNCIA, EM TOTAL AFRONTA À RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. [...] Aduz que a escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada, assim como dos materiais necessários ao procedimento é uma prerrogativa exclusiva do especialista responsável pela realização da cirurgia, sendo-lhe vedado pelo Código de Ética permitir que as operadoras interfiram nesta relação e provoquem prejuízos em desfavor do paciente, especialmente por meio da imposição da realização de procedimentos cirúrgicos desprovidos dos materiais adequados, apenas para representar um custo menor para as empresas. Afirma que os procedimentos cirúrgicos indicados pelo profissional assistente do Agravante possuem caráter buco-maxilo facial, e estão contemplados no rol mínimo de procedimentos constantes na RN 465/2021 da ANS, sendo totalmente ilegítima a negativa de realização de procedimento realizada de forma desarrazoada. O recorrente esclarece que por meio da junta odontológica o cirurgião auditor emitiu parecer conduzindo ao entendimento de que se trata de um procedimento odontológico, passível de realização em consultório e que não está caracterizada condição clínica ou complexidade cirúrgica que justifique o procedimento sob anestesia geral ou em ambiente hospitalar, indeferindo os procedimentos requeridos, sem justificativa técnica e afrontando as disposições da RN ANS 424/2017. Informa que foi incorreta a negativa dos materiais solicitados para a realização do procedimento em análise, de forma a afrontar a previsão da Lei no 9656/98. Destaca, ainda, que pela argumentação proposta, fica evidente que todos os procedimentos solicitados estão previstos no rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura dos tratamentos solicitados. Colaciona diversos julgados corroborando as teses defensivas. Descreve estarem presentes os requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a antecipação de tutela para que o plano de saúde agravado autorize e custeie, de forma imediata, os procedimentos cirúrgicos requeridos em laudo (ID 160591222 dos autos de origem), prescritos em favor do recorrente, incluindo-se a internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários para a efetivação das intervenções cirúrgicas, de acordo com a solicitação do médico assistente (Dr. Jardel Bazoni); e b) no mérito, o seu provimento, com a confirmação da antecipação de tutela. Preparo devidamente recolhido (ID 47164935). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, conforme disposto no art. 300, caput, do mesmo Diploma Normativo, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio, pelo plano de saúde agravado, do procedimento de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas, bem como todos os materiais necessários para realização das operações, indicados à ora agravante. Inicialmente, importante descrever que o relatório assinado pelo médico assistente juntado aos autos de origem pelo documento de ID 160591222 destaca: Paciente David da Coata Torres, veio encaminhado para avaliação da cirurgia Buco- Maxilo-Facial, relatando: Tenho dores ao mastigar.” Em exame físico (soberano) foi identificado: Reabsorção severa dos maxilares, perdas dentárias;(devido processo infeccioso, lesão cística), promovendo oclusão instável. Em exame de imagem, revelou-se a perda óssea severa dos maxilares. Planejamento cirúrgico: O planejamento proposto envolve a reconstrução parcial da maxila e mandíbula com enxerto ósseo, tela e parafusos absorvíveis para favorecer a osteocondução e, consequentemente, a neoformação óssea. Instalação de prótese pré- protética aparafusada em osso residual dos maxilares. Resultados esperados pelo tratamento cirúrgico: O resultado esperado será a melhora da oclusão dentária e suas paredes ósseas, consequentemente a melhoria da eficiência mastigatória, da fonética e da sintomatologia dolorosa das articulações têmporo-mandibulares. Resultados esperados no impedimento do tratamento cirúrgico: O fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, SOB ANESTESIA GERAL E EM AMBIENTE HOSPITALAR, a paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações têmporo-mandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. Se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico. O paciente relata que a condição clinica atual vem trazendo transtornos pessoais. Em anexo a este, exame radiográfico utilizado no diagnóstico do paciente. Com isso, conclui-se que há necessidade de procedimento cirúrgico. Sendo assim, solicito autorização para realização da cirurgia, Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, sob anestesia geral, sendo realizada aos cuidados do Dr.Jardel Bazoni e equipe. [...] Pois bem. Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo o agravado administrado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários. Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6o, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada. Evidencia-se, também, que, com a publicação da Lei n. 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos. Isto posto, ficou superado o entendimento da Segunda Seção do STJ, que estabelecia a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. A respeito do atual entendimento, segue recente julgado desta 2a Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. LEI N. 14.454/2022. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Agravo de instrumento desprovido. Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, nãoficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Ademais, mesmo em caso de ausência de previsão de tratamento indicado por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio do procedimento, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade. No caso em apreço, conforme documentação colacionada, observa-se que o agravante possui indicação dos procedimentos cirúrgicos requeridos, mas tanto a urgência específica do tratamento quanto a necessidade de realização em ambiente hospitalar, que viabilizaria a cobertura, não foram confirmadas pelo plano de saúde ora agravado, que informou ao beneficiário o resultado de junta odontológica, que assim concluiu (ID 160591223 dos autos de origem): A cirurgia de reconstrução óssea está indicada mais deve ser realizada em ambulatório (consultório) sob anestesia local e sedação por via oral, conforme protocolos bem descritos na literatura científica (sic). Não há imperativo clínico comprovado por laudo médico e ou exames complementares (RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021). Do Plano Hospitalar: IX cobertura da estrutura hospitalar necessária realização dos procedimentos odontológicos passiveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clinico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária a complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e Subseção V Do Plano Odontológico: 2° Nas situações em que, por imperativo clinico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos. As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS odontologia). [...] Nesse sentido, em Juízo de cognição sumária, em razão da divergência entre o cirurgião assistente que acompanha o agravante e a junta médica realizada pelo plano de saúde agravado, acerca de pontos cruciais para a cobertura do procedimento em ambiente hospitalar, nos termos da Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e em regime de urgência; entendo ser necessária a dilação probatória a fim de se verificar a real necessidade do tratamento da forma proposta pelo médico assistente. Destaco precedentes deste eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. DELIBERAÇÃO DE JUNTA ODONTOLÓGICA. DIVERGÊNCIA MÉDICA. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer, concedeu a tutela de urgência para determinar à parte ré que custeasse o procedimento cirúrgico solicitado pela autora (Cirurgia Buco-Maxilo-Facial). 1.1. No agravo interposto, a operadora de saúde requer o provimento do agravo para, reformando a decisão recorrida, revogar a liminar deferida na origem. 2. Ao que consta, em que pese o tratamento indicado à autora esteja previsto no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde - ANS (RN no 465/2021), a negativa por parte do plano de saúde requerido não sobreveio de forma arbitrária, mas com amparo em divergência médica acerca do procedimento odontológico e/ou cirúrgico, conforme identificado em junta médica específica, nos termos art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inciso V, da Resolução CONSU no 8/1998. 2.1. Assim, embora o relatório emitido pelo médico assistente da parte agravada recomende o procedimento cirúrgico odontológico, tal elemento, por si só, não confere verossimilhança às alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita, posto que amparado em parecer de junta médica/odontológica atendendo às previsões normativas da ANS. 3. Conclui-se, assim, pela falta de elementos suficientes que assegurem a concessão da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, incumbindo à parte agravada o encargo de demonstrar que a cirurgia em questão se revela de caráter de urgência/emergência e imprescindível para o restabelecimento da saúde. 3.1. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta médica do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais solicitados pelo médico da parte agravada demandam a respectiva dilação probatória. 3.2. Precedente: "A controvérsia entre os pronunciamentos profissionais colacionados somente poderá ser dirimida mediante dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 7. Na hipótese, não resta comprovada situação de urgência ou emergência odontológica necessária para o provimento liminar do pleito". (07309322620218070000, Relator: Leonardo Roscoe Bessa, 6a Turma Cível, DJE: 21/2/2022.) 4. Assim, revela-se prudente aguardar o desenvolvimento da fase instrutória no processo principal, quando as questões serão examinadas com maior profundidade. 4.1. Ausentes os requisitos que levaram a concessão da liminar em favor da agravada na origem (art. 300 do CPC). 5. Agravo provido. (Acórdão 1707778, 07300079320228070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 31/5/2023, publicado no DJE: 9/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA CIRURGIA ODONTOLÓGICA. EXISTÊNCIA DO RISCO DE DANO GRAVE, DE DIFÍCIL OU DE IMPOSSÍVEL REPARAÇÃO. NÃO DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de todos os insumos indicados pelo profissional responsável pelo tratamento do agravante para a efetivação de cirurgia bucomaxilofacial. 2. Convém ressaltar que os relatórios médicos coligidos aos autos, a despeito de evidenciarem a necessidade do tratamento pretendido, não confirmaram a possibilidade da ocorrência de danos irreversíveis. 3. No caso em deslinde, a despeito de serem verossímeis as alegações articuladas pelo agravante, não está demonstrada, no presente momento, a existência do risco de dano grave, de difícil ou de impossível reparação. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1688849, 07407498020228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 2/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Os requisitos para concessão da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. 2. A probabilidade de direito deve ser entendida como uma primeira e sumária análise das provas juntadas aos autos, as quais acarretem um possível êxito do pleito autoral. 3. Nos termos da Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, o plano de saúde de modalidade hospitalar deve garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. 4. Não se vislumbra a probabilidade do direito se necessária a dilação probatória a fim de se verificar a real necessidade do tratamento proposto bem como se as cirurgias requeridas necessitam de suporte hospitalar para a sua realização. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1411086, 07405465520218070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2022, publicado no DJE: 6/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Assim, na situação ora analisada é imprescindível o devido convencimento a ser formado em cognição exauriente, quando do julgamento do mérito recursal, com o intuito de comparar, com a devida profundidade os fatos narrados e documentos apresentados pelo agravante com o acervo probatório do agravado para a negativa dos procedimentos, visto que ambas as partes apresentaram justificativas técnicas contraditórias que podem afetar a obrigatoriedade ou não da cobertura dos procedimentos. Sendo assim, patente a necessidade de aprofundamento da questão para dirimir as questões fáticas e para a efetiva solução da lide, de forma que a presente via recursal não se mostra adequada. Diante disso, em uma análise superficial, típica do momento processual, concluo pela inexistência da probabilidade de provimento recursal do agravante no que concerne à determinação imediata de custeio/cobertura dos procedimentos requeridos, pela já explicitada necessidade de dilação probatória. E, como se sabe, ausente a probabilidade de provimento do recurso, prescindível se falar em perigo da demora, pois são condições cumulativas para a concessão da tutela de urgência. Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso. Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação de tutela requerida pelo agravante. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 15 de junho de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator