Tribunal: TJDFT
Processo: 0720915-57.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-01

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0720915-57.2023.8.07.0000 Classe judicial: AI – Agravo de Instrumento Agravante: Ceam Brasil - Planos de Saúde Ltda Agravado: Sarah Luiza Ferreira Lopes de Azevedo D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade empresária Ceam Brasil - Planos de Saúde Ltda contra a decisão proferida pelo Juízo da 25a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos do processo no 0720943-22.2023.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por consumidora em desfavor de CEAM BRASIL - Planos de Saúde Ltda, com pedido de tutela provisória para "para impor à ré que lhe forneça o fármaco Dupilumabe (Dupixent), a ser administrativo através de profissional de saúde capacitado e inclusive em ambiente hospitalar ou centro de infusão, conforme prescrição e de acordo a necessidade demonstrada pela paciente, na quantidade e pelo tempo necessário ao tratamento a ser feito, sob pena de multa diária". Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidor de plano de saúde que se recusou a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de doença grave com risco de agravamento, consoante relatório médico de ID no 159121458, no qual constou indicação de "início do Dupilumabe, um anticorpo monoclonal que tem indicação em bula pela ANVISA para tratamento da Dermatite Atópica Moderada e Grave. Esta medicação bloqueia os receptores das interleucinas 4 e 13, dois importantes mediadores do processo inflamatório na dermatite atópica, com eficácia comprovada, ou seja, não é experimental e com baixo risco de efeitos adversos. O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão" A parte demandada, em reposta à solicitaçã0, recusou o tratamento em razão de cobertura parcial temporária por doença preexistente (ID 159121490). O motivo invocado pela parte ré não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura, pois conquanto realmente o contrato preveja tal cobertura parcial temporária, tal carência não prevalece em caso de urgência. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas consequências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Confira-se o relatório médico de ID 159121477: (...) Por estes motivos indico o início do Dupilumabe, um anticorpo monoclonal que tem indicação em bula pela ANVISA para tratamento da Dermatite Atópica Moderada e Grave. Esta medicação bloqueia os receptores das interleucinas 4 e 13, dois importantes mediadores do processo inflamatório na dermatite atópica, com eficácia comprovada, ou seja, não é experimental e com baixo risco de efeitos adversos. O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato devido ao risco de lesão irreparável, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão. O início imediato da medicação ajudará a prevenir sequelas físicas e psíquicas permanentes que poderiam se desenvolver futuramente. O tratamento deve ser continuado por tempo indeterminado, e o paciente será reavaliado a cada 3 meses." A princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao fármaco de alto custo para uso do paciente, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora do paciente, diante da incidência do CDC e precedentes favoráveis, máxime em caso de urgência/emergência, o que afasta o período de carência de 2 anos. Aliás, vale reproduzir, precedentes específicos do TJDFT sobre este tema: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR DA BEXIGA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA ILÍCITA. SÚMULA 597 DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. ?O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Precedentes.? (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021). 1.1. Assim, nos termos do enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo na hipótese de doença preexistente, em se tratando de situação de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 (vinte e quatro) horas (...). (Acórdão 1697605, 5a Turma, DJ 16.05.2023). DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. MÉRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO DUPILUMABE. NEGATIVA DE CUSTEIO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS. VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A possibilidade de apreciar antecipadamente a lide nos casos em que a matéria for unicamente de direito ou o feito encontrar-se suficientemente instruído consubstancia previsão constante do artigo 355 do Código de Processo Civil. Além disso, o juiz é o destinatário da prova e a ele cabe decidir a respeito dos elementos necessários à formação do seu convencimento, inclusive, indeferindo as diligências que reputar inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei n° 14.454/2022 insere-se como ?reação legislativa? à decisão do STJ pelo Congresso Nacional, superando a jurisprudência daquela Corte ao estipular que o Rol de Procedimentos da ANS consubstancia-se em ?referência básica? de cobertura aos planos de saúde. 3. Diante do caráter continuado da obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento do medicamento à autora/apelada, e considerando que a solução do litígio deve retratar o estado atual da lide, no momento do julgamento, deve-se aplicar os dispositivos inseridos na Lei de Planos de Saúde pela Lei n° 14.454/2022, ao teor do art. 493 do CPC. 4. Os requisitos estabelecidos pelo art. 10, §13o da Lei n° 9.656/98, alterado pela Lei n.°14.454/2022, para a cobertura de evento de saúde não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não são cumulativos. 5. A autora comprova o cumprimento dos requisitos estabelecidos pela novel legislação por meio de Notas Técnicas de NATJus favoráveis e Relatório médico no qual aduz a utilização de outros tratamentos sem sucesso, demonstrando que o medicamento Dupilumabe constitui tratamento eficaz e seguro para o enfrentamento de sua enfermidade. (...). (Acórdão 1680504, 7a Turma, 03.04.2023). Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Quanto ao recente julgamento do REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1.889.704/SP (Tema Repetitivo no 1.090), veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar o material, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do consumidor. Fica a parte autora e seus responsáveis cientes que, em caso de revogação da tutela, terão que custear o tratamento não coberto pelo contrato ou pela falta de previsão legal. O prazo inicial do tratamento ora deferido será de 3 meses, devendo a parte anexar relatório médico circunstanciado sobre os efeitos neste período e fundamentar a sua eventual continuidade, pois se trata de medicação de alto custo, a redrucescer a necessidade de acompanhamento e análise da sua eficiência para a paciente. Por tais razões, CONCEDO em parte a tutela de urgência postulada para determinar à empresa demandada que forneça o fármaco Dupilumabe (Dupixent), a ser administrativo através de profissional de saúde capacitado e inclusive em ambiente hospitalar ou centro de infusão, conforme prescrição e de acordo a necessidade demonstrada pela paciente, na quantidade e pelo prazo inicial de 3 meses, sob pena de multa diária, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Expeça-se mandado de citação/carta precatória e intime-se pessoalmente para fiel cumprimento em regime de URGÊNCIA. Desnecessária nesse átimo processual a designação de audiência de conciliação, dada a urgência do caso e improvável transação. Concedo a gratuidade de justiça à autora. Anote-se.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 47224196), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do tratamento médico indicado à recorrida, que foi diagnosticada com “dermatite atópica”. Argumenta, nesse sentido, que a agravada não informou a existência de doença pré-existente à contratação do plano de saúde. Também aduz que ainda não foi cumprido do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses. Acrescenta que o quadro etiológico da paciente não está caracterizado como situação de urgência ou de emergência. Assevera que não foram esgotados os meios alternativos de tratamento disponibilizados pelo sistema público de saúde. Verbera, por fim, que deve ser reduzido o valor da multa coercitiva fixado para o caso de descumprimento da decisão impugnada. Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com o consequente afastamento da obrigação, imposta à recorrente, de custear o tratamento médico pretendido pela agravada ou, em ordem subsidiária, a redução do valor da multa fixada pelo Juízo singular. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram juntados aos presentes autos (Id. 47225128 e Id. 47225130). É a breve exposição. Decido. Inicialmente, convém destacar que as premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso. A despeito de ser tempestivo e ter preenchido os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, o presente recurso não pode ser integralmente conhecido. No caso, sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. A utilidade é revelada pela possibilidade de poder, o recurso, propiciar algum proveito para a recorrente, e, a necessidade, consiste na fundamentalidade do recurso como meio necessário para se obter um resultado útil. A recorrente requer a imediata redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada. No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão. Assim, a redução do valor da multa sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente. Diante da ausência de pressuposto recursal intrínseco (interesse recursal), o presente recurso deve ser apenas parcialmente conhecido. Em seguida, passo ao exame do requerimento de concessão de efeito suspensivo. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo sua decisão. No caso, a agravante pretende a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento médico pretendido pela agravada. De acordo com o relato elaborado pelo profissional médico responsável (Id. 159121458 dos autos do processo de origem) a agravada apresenta o seguinte quadro etiológico médico: “A paciente Sarah Luiza Ferreira Lopes de Azevedo, de 28 anos, está em acompanhamento sob meus cuidados por quadro de DERMATITE ATÓPICA GRAVE (CID L.20). Possui o diagnóstico há muitos anos, com acometimento de diversas regiões e com lesões principalmente no tronco, membros superiores e inferiores. A dermatite atópica é caracterizada por lesões eczematosas, descamativas e pruriginosas, que acometem principalmente flexuras, mas que nas formas graves afetam grande parte da superfície corporal, como é o caso do paciente. A paciente não possui controle da sua doença e apresenta lesões frequentes, com necessidade de uso de corticoide tópico e sistêmico de forma recorrente, que apesar de levar a melhora parcial é associado a importante piora posterior (efeito rebote) e diversos efeitos adversos. A mesmo já apresentou infecção cutânea decorrente da Dermatite Atópica com necessidade de uso de antibióticos. Devido a gravidade do quadro da paciente, diversos tratamentos tópicos com hidratação cutânea (2x/dia há mais de 3 anos), corticoides tópicos (desonida, mometasona, dexametasona, betametasona, clobetasol) - ( 1-2x/dia intermitente há mais de 3 anos), inibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) (2x/dia intermitente há mais de 4 anos) e supressão com corticóide sistêmico já foram utilizados por 10 anos, porém sem resposta. Não recomendo o uso de metotrexato e ciclosporina pela possibilidade de efeitos colaterais graves como imunossupressão, aumento do risco de infecções mais graves, alterações do fígado, alterações dos rins e hipertensão. Com base na lista de medicamentos do CONITEC, a paciente já utilizou todos os tratamentos disponíveis no SUS para Dermatite Atópica. A paciente possui SCORAD, que é um índice de avaliação clínica de dermatite atópica, com valor de 57 (pontuação acima de 40 indica severidade do Quadro). A coceira (prurido) relacionada a dermatite atópica é intensa e interfere negativamente na qualidade de vida, sendo relacionada a transtornos de humor no adulto e tem significativo impacto no bem-estar, vida social e produtividade profissional, uma vez que além do desconforto causado pelos sintomas é uma doença estigmatizante. A paciente já realizou todas as possibilidades de tratamento para Dermatite Atópica Grave preconizada por consensos médicos sem controle do quadro e a indicação do uso de imunossupressores neste momento podem trazer maior risco. Por estes motivos indico o início do Dupilumabe, um anticorpo monoclonal que tem indicação em bula pela ANVISA para tratamento da Dermatite Atópica Moderada e Grave. Esta medicação bloqueia os receptores das interleucinas 4 e 13, dois importantes mediadores do processo inflamatório na dermatite atópica, com eficácia comprovada, ou seja, não é experimental e com baixo risco de efeitos adversos. O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão. O tratamento deve ser continuado por tempo indeterminado, e o paciente será reavaliado a cada 3 meses.” Diante desse contexto percebe-se que o estado de saúde da recorrida exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual se mostra necessário o uso da assistência médica pretendida. Com efeito, não é possível presumir a má-fé da agravada (art. 113 do Código Civil) para concluir que ela, dolosamente, teria ocultado o fato de que estava acometida por doenças que exigiam tratamento médico antes do momento da contratação do plano de saúde. Nesse sentido examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CUSTEIO. TRATAMENTO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA PELA OPERADORA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei no 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. A doença preexistente somente pode ser oposta pela operadora do plano de saúde ao beneficiário mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé, o que, na espécie, não ocorreu. 3. É cabível a indenização por danos morais, vez que o caso ultrapassa a mera esfera patrimonial, atingindo bens jurídicos de natureza irreversíveis, como saúde, vida, personalidade da parte lesada, que se encontrara desamparada em um momento de extrema fragilidade, vez que acometida de câncer de mama, necessitando de imediato tratamento. 4. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do Juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. 5. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão no 1066102, 20160910179623APC, Relator: ANA CANTARINO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/12/2017, Publicado no DJE: 14/12/2017, p. 262-269)” (Ressalvam-se os grifos) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. I. A administradora de benefícios é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação que tem por objeto obrigação de fazer e indenização por negativa de cobertura de procedimento médico pela operadora do plano de saúde. II. A suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para a negativa de cobertura se a operadora do plano de saúde não adotou procedimento para a averiguação do estado de saúde do consumidor. III. A recusa de cobertura de exame indispensável ao tratamento de doença grave afeta o equilíbrio emocional e psíquico do paciente e por isso configura dano moral passível de compensação pecuniária. IV. Recurso da segunda Ré desprovido. Recurso da primeira Ré provido. (Acórdão no 1059575, 20160710014626APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Relator Designado:JAMES EDUARDO OLIVEIRA 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/09/2017, Publicado no DJE: 14/11/2017, p. 507-512)” (Ressalvam-se os grifos) Ainda a respeito desse tema convém ressaltar o teor do enunciado no 609 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que tem a seguinte redação: “A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." No caso em análise verifica-se que não constam elementos probatórios, nos autos, que indiquem haver sido exigida a realização de exames prévios à contratação do plano de saúde. Além disso, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a cobertura do plano de saúde em relação às doenças preexistentes (art. 11 da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser efetivada pelo médico que acompanha o quadro clínico do paciente. A esse respeito examine-se a seguinte ementa promanada deste Egrégio Sodalício: “CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO INTENCIONAL NÃO DEMONSTRADA. EMERGÊNCIA. RISCO DE REDUÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Ao celebrarem contrato de plano de saúde em sistema não autogerido, as partes se submetem tanto à Lei n. 9.656/98 quanto ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A demonstração de omissão intencional do beneficiário acerca de doença preexistente à contratação de plano de saúde, a justificar a negativa de atendimento emergencial ou de urgência no prazo de carência, somente deve ser configurada após o exercício do contraditório e da ampla defesa pela parte prejudicada. 3. A comprovação de situação de urgência ou emergência obriga o atendimento do segurado de plano de saúde, ainda que vigente o prazo de carência contratualmente estabelecido (art. 35-C da Lei 9.656/98). 4. A recusa no atendimento emergencial ou urgente do segurado, pela seguradora, configura lesão ao direito da personalidade, passível de indenização, salvo as excludentes previstas na Súmula 609 do STJ. 5. A fixação do quantum indenizatório, a título de compensação por danos morais, deve considerar a extensão do dano, sua repercussão na esfera pessoal da vítima, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, atentando-se para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Recurso provido. (Acórdão no 1200109, 00024773120178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019)” (Ressalvam-se os grifos) Na presente hipótese a situação de emergência (art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998) pode ser inferida a partir do relato médico, que assim descreveu a necessidade da submissão da recorrida ao tratamento em questão (Id. 56295255 dos autos do processo de origem), nos moldes do art. 472 do CPC: “Com base na lista de medicamentos do CONITEC, a paciente já utilizou todos os tratamentos disponíveis no SUS para Dermatite Atópica. A paciente possui SCORAD, que é um índice de avaliação clínica de dermatite atópica, com valor de 57 (pontuação acima de 40 indica severidade do Quadro). (...) A paciente já realizou todas as possibilidades de tratamento para Dermatite Atópica Grave preconizada por consensos médicos sem controle do quadro e a indicação do uso de imunossupressores neste momento podem trazer maior risco. (...) O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão.” (Ressalvam-se os grifos). Diante desse cenário o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado à recorrida. Por essas razões as alegações articuladas pela recorrente não revelam a “probabilidade de provimento do recurso”, pois não estão alinhadas com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. Fica prejudicado o exame do requisito da prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, conheço parcialmente o recurso e indefiro a concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília–DF, 29 de maio de 2023. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0720915-57.2023.8.07.0000 Classe judicial: AI – Agravo de Instrumento Agravante: Ceam Brasil - Planos de Saúde Ltda Agravado: Sarah Luiza Ferreira Lopes de Azevedo D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade empresária Ceam Brasil - Planos de Saúde Ltda contra a decisão proferida pelo Juízo da 25a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, nos autos do processo no 0720943-22.2023.8.07.0001, assim redigida: “Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por consumidora em desfavor de CEAM BRASIL - Planos de Saúde Ltda, com pedido de tutela provisória para "para impor à ré que lhe forneça o fármaco Dupilumabe (Dupixent), a ser administrativo através de profissional de saúde capacitado e inclusive em ambiente hospitalar ou centro de infusão, conforme prescrição e de acordo a necessidade demonstrada pela paciente, na quantidade e pelo tempo necessário ao tratamento a ser feito, sob pena de multa diária". Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidor de plano de saúde que se recusou a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de doença grave com risco de agravamento, consoante relatório médico de ID no 159121458, no qual constou indicação de "início do Dupilumabe, um anticorpo monoclonal que tem indicação em bula pela ANVISA para tratamento da Dermatite Atópica Moderada e Grave. Esta medicação bloqueia os receptores das interleucinas 4 e 13, dois importantes mediadores do processo inflamatório na dermatite atópica, com eficácia comprovada, ou seja, não é experimental e com baixo risco de efeitos adversos. O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão" A parte demandada, em reposta à solicitaçã0, recusou o tratamento em razão de cobertura parcial temporária por doença preexistente (ID 159121490). O motivo invocado pela parte ré não pode ser admitido como fundamento para a negativa de cobertura, pois conquanto realmente o contrato preveja tal cobertura parcial temporária, tal carência não prevalece em caso de urgência. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas consequências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Confira-se o relatório médico de ID 159121477: (...) Por estes motivos indico o início do Dupilumabe, um anticorpo monoclonal que tem indicação em bula pela ANVISA para tratamento da Dermatite Atópica Moderada e Grave. Esta medicação bloqueia os receptores das interleucinas 4 e 13, dois importantes mediadores do processo inflamatório na dermatite atópica, com eficácia comprovada, ou seja, não é experimental e com baixo risco de efeitos adversos. O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato devido ao risco de lesão irreparável, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão. O início imediato da medicação ajudará a prevenir sequelas físicas e psíquicas permanentes que poderiam se desenvolver futuramente. O tratamento deve ser continuado por tempo indeterminado, e o paciente será reavaliado a cada 3 meses." A princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao fármaco de alto custo para uso do paciente, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora do paciente, diante da incidência do CDC e precedentes favoráveis, máxime em caso de urgência/emergência, o que afasta o período de carência de 2 anos. Aliás, vale reproduzir, precedentes específicos do TJDFT sobre este tema: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR DA BEXIGA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA ILÍCITA. SÚMULA 597 DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. ?O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Precedentes.? (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021). 1.1. Assim, nos termos do enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo na hipótese de doença preexistente, em se tratando de situação de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 (vinte e quatro) horas (...). (Acórdão 1697605, 5a Turma, DJ 16.05.2023). DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA. MÉRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO DUPILUMABE. NEGATIVA DE CUSTEIO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. HONORÁRIOS. VALOR DA CAUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A possibilidade de apreciar antecipadamente a lide nos casos em que a matéria for unicamente de direito ou o feito encontrar-se suficientemente instruído consubstancia previsão constante do artigo 355 do Código de Processo Civil. Além disso, o juiz é o destinatário da prova e a ele cabe decidir a respeito dos elementos necessários à formação do seu convencimento, inclusive, indeferindo as diligências que reputar inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aos planos de autogestão, conforme previsão do enunciado da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei n° 14.454/2022 insere-se como ?reação legislativa? à decisão do STJ pelo Congresso Nacional, superando a jurisprudência daquela Corte ao estipular que o Rol de Procedimentos da ANS consubstancia-se em ?referência básica? de cobertura aos planos de saúde. 3. Diante do caráter continuado da obrigação de fazer, consubstanciada no fornecimento do medicamento à autora/apelada, e considerando que a solução do litígio deve retratar o estado atual da lide, no momento do julgamento, deve-se aplicar os dispositivos inseridos na Lei de Planos de Saúde pela Lei n° 14.454/2022, ao teor do art. 493 do CPC. 4. Os requisitos estabelecidos pelo art. 10, §13o da Lei n° 9.656/98, alterado pela Lei n.°14.454/2022, para a cobertura de evento de saúde não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não são cumulativos. 5. A autora comprova o cumprimento dos requisitos estabelecidos pela novel legislação por meio de Notas Técnicas de NATJus favoráveis e Relatório médico no qual aduz a utilização de outros tratamentos sem sucesso, demonstrando que o medicamento Dupilumabe constitui tratamento eficaz e seguro para o enfrentamento de sua enfermidade. (...). (Acórdão 1680504, 7a Turma, 03.04.2023). Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Quanto ao recente julgamento do REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1.889.704/SP (Tema Repetitivo no 1.090), veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar o material, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do consumidor. Fica a parte autora e seus responsáveis cientes que, em caso de revogação da tutela, terão que custear o tratamento não coberto pelo contrato ou pela falta de previsão legal. O prazo inicial do tratamento ora deferido será de 3 meses, devendo a parte anexar relatório médico circunstanciado sobre os efeitos neste período e fundamentar a sua eventual continuidade, pois se trata de medicação de alto custo, a redrucescer a necessidade de acompanhamento e análise da sua eficiência para a paciente. Por tais razões, CONCEDO em parte a tutela de urgência postulada para determinar à empresa demandada que forneça o fármaco Dupilumabe (Dupixent), a ser administrativo através de profissional de saúde capacitado e inclusive em ambiente hospitalar ou centro de infusão, conforme prescrição e de acordo a necessidade demonstrada pela paciente, na quantidade e pelo prazo inicial de 3 meses, sob pena de multa diária, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Expeça-se mandado de citação/carta precatória e intime-se pessoalmente para fiel cumprimento em regime de URGÊNCIA. Desnecessária nesse átimo processual a designação de audiência de conciliação, dada a urgência do caso e improvável transação. Concedo a gratuidade de justiça à autora. Anote-se.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 47224196), em síntese, que não deve ser obrigada ao custeio do tratamento médico indicado à recorrida, que foi diagnosticada com “dermatite atópica”. Argumenta, nesse sentido, que a agravada não informou a existência de doença pré-existente à contratação do plano de saúde. Também aduz que ainda não foi cumprido do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses. Acrescenta que o quadro etiológico da paciente não está caracterizado como situação de urgência ou de emergência. Assevera que não foram esgotados os meios alternativos de tratamento disponibilizados pelo sistema público de saúde. Verbera, por fim, que deve ser reduzido o valor da multa coercitiva fixado para o caso de descumprimento da decisão impugnada. Requer, portanto, a atribuição de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que seja reformada a decisão impugnada, com o consequente afastamento da obrigação, imposta à recorrente, de custear o tratamento médico pretendido pela agravada ou, em ordem subsidiária, a redução do valor da multa fixada pelo Juízo singular. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram juntados aos presentes autos (Id. 47225128 e Id. 47225130). É a breve exposição. Decido. Inicialmente, convém destacar que as premissas em que são assentados os requisitos de admissibilidade espelham a verificação de aspectos formais que, ao serem preenchidos, permitem a análise da matéria de fundo do recurso. A despeito de ser tempestivo e ter preenchido os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, o presente recurso não pode ser integralmente conhecido. No caso, sobreleva o exame do interesse recursal pertinente à agravante, que deve ser analisado sob o viés do binômio utilidade-necessidade, nos termos dos artigos 17 e 996, parágrafo único, ambos do CPC. A utilidade é revelada pela possibilidade de poder, o recurso, propiciar algum proveito para a recorrente, e, a necessidade, consiste na fundamentalidade do recurso como meio necessário para se obter um resultado útil. A recorrente requer a imediata redução do valor da multa fixada para o caso de descumprimento da decisão judicial ora impugnada. No entanto, é preciso observar que a eficácia da multa cominatória está condicionada ao descumprimento da decisão. Assim, a redução do valor da multa sem que a recorrente tenha efetivamente cumprido a ordem judicial resultaria apenas em incentivo ao não cumprimento da ordem aludida, o que não pode ser concebido, por evidente. Diante da ausência de pressuposto recursal intrínseco (interesse recursal), o presente recurso deve ser apenas parcialmente conhecido. Em seguida, passo ao exame do requerimento de concessão de efeito suspensivo. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo sua decisão. No caso, a agravante pretende a concessão de efeito suspensivo ao recurso. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em deliberar a respeito da possibilidade de impor à recorrente a obrigação de custear o tratamento médico pretendido pela agravada. De acordo com o relato elaborado pelo profissional médico responsável (Id. 159121458 dos autos do processo de origem) a agravada apresenta o seguinte quadro etiológico médico: “A paciente Sarah Luiza Ferreira Lopes de Azevedo, de 28 anos, está em acompanhamento sob meus cuidados por quadro de DERMATITE ATÓPICA GRAVE (CID L.20). Possui o diagnóstico há muitos anos, com acometimento de diversas regiões e com lesões principalmente no tronco, membros superiores e inferiores. A dermatite atópica é caracterizada por lesões eczematosas, descamativas e pruriginosas, que acometem principalmente flexuras, mas que nas formas graves afetam grande parte da superfície corporal, como é o caso do paciente. A paciente não possui controle da sua doença e apresenta lesões frequentes, com necessidade de uso de corticoide tópico e sistêmico de forma recorrente, que apesar de levar a melhora parcial é associado a importante piora posterior (efeito rebote) e diversos efeitos adversos. A mesmo já apresentou infecção cutânea decorrente da Dermatite Atópica com necessidade de uso de antibióticos. Devido a gravidade do quadro da paciente, diversos tratamentos tópicos com hidratação cutânea (2x/dia há mais de 3 anos), corticoides tópicos (desonida, mometasona, dexametasona, betametasona, clobetasol) - ( 1-2x/dia intermitente há mais de 3 anos), inibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) (2x/dia intermitente há mais de 4 anos) e supressão com corticóide sistêmico já foram utilizados por 10 anos, porém sem resposta. Não recomendo o uso de metotrexato e ciclosporina pela possibilidade de efeitos colaterais graves como imunossupressão, aumento do risco de infecções mais graves, alterações do fígado, alterações dos rins e hipertensão. Com base na lista de medicamentos do CONITEC, a paciente já utilizou todos os tratamentos disponíveis no SUS para Dermatite Atópica. A paciente possui SCORAD, que é um índice de avaliação clínica de dermatite atópica, com valor de 57 (pontuação acima de 40 indica severidade do Quadro). A coceira (prurido) relacionada a dermatite atópica é intensa e interfere negativamente na qualidade de vida, sendo relacionada a transtornos de humor no adulto e tem significativo impacto no bem-estar, vida social e produtividade profissional, uma vez que além do desconforto causado pelos sintomas é uma doença estigmatizante. A paciente já realizou todas as possibilidades de tratamento para Dermatite Atópica Grave preconizada por consensos médicos sem controle do quadro e a indicação do uso de imunossupressores neste momento podem trazer maior risco. Por estes motivos indico o início do Dupilumabe, um anticorpo monoclonal que tem indicação em bula pela ANVISA para tratamento da Dermatite Atópica Moderada e Grave. Esta medicação bloqueia os receptores das interleucinas 4 e 13, dois importantes mediadores do processo inflamatório na dermatite atópica, com eficácia comprovada, ou seja, não é experimental e com baixo risco de efeitos adversos. O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão. O tratamento deve ser continuado por tempo indeterminado, e o paciente será reavaliado a cada 3 meses.” Diante desse contexto percebe-se que o estado de saúde da recorrida exige cuidados específicos e imediatos, razão pela qual se mostra necessário o uso da assistência médica pretendida. Com efeito, não é possível presumir a má-fé da agravada (art. 113 do Código Civil) para concluir que ela, dolosamente, teria ocultado o fato de que estava acometida por doenças que exigiam tratamento médico antes do momento da contratação do plano de saúde. Nesse sentido examinem-se as seguintes ementas promanadas deste Egrégio Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CUSTEIO. TRATAMENTO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA PELA OPERADORA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei no 9.656/98 e também pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2. A doença preexistente somente pode ser oposta pela operadora do plano de saúde ao beneficiário mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé, o que, na espécie, não ocorreu. 3. É cabível a indenização por danos morais, vez que o caso ultrapassa a mera esfera patrimonial, atingindo bens jurídicos de natureza irreversíveis, como saúde, vida, personalidade da parte lesada, que se encontrara desamparada em um momento de extrema fragilidade, vez que acometida de câncer de mama, necessitando de imediato tratamento. 4. A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do Juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade, e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento. 5. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão no 1066102, 20160910179623APC, Relator: ANA CANTARINO 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 07/12/2017, Publicado no DJE: 14/12/2017, p. 262-269)” (Ressalvam-se os grifos) “DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. I. A administradora de benefícios é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação que tem por objeto obrigação de fazer e indenização por negativa de cobertura de procedimento médico pela operadora do plano de saúde. II. A suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para a negativa de cobertura se a operadora do plano de saúde não adotou procedimento para a averiguação do estado de saúde do consumidor. III. A recusa de cobertura de exame indispensável ao tratamento de doença grave afeta o equilíbrio emocional e psíquico do paciente e por isso configura dano moral passível de compensação pecuniária. IV. Recurso da segunda Ré desprovido. Recurso da primeira Ré provido. (Acórdão no 1059575, 20160710014626APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO, Relator Designado:JAMES EDUARDO OLIVEIRA 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/09/2017, Publicado no DJE: 14/11/2017, p. 507-512)” (Ressalvam-se os grifos) Ainda a respeito desse tema convém ressaltar o teor do enunciado no 609 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que tem a seguinte redação: “A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado." No caso em análise verifica-se que não constam elementos probatórios, nos autos, que indiquem haver sido exigida a realização de exames prévios à contratação do plano de saúde. Além disso, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a cobertura do plano de saúde em relação às doenças preexistentes (art. 11 da Lei no 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/1998), cuja indicação deve ser efetivada pelo médico que acompanha o quadro clínico do paciente. A esse respeito examine-se a seguinte ementa promanada deste Egrégio Sodalício: “CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO INTENCIONAL NÃO DEMONSTRADA. EMERGÊNCIA. RISCO DE REDUÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Ao celebrarem contrato de plano de saúde em sistema não autogerido, as partes se submetem tanto à Lei n. 9.656/98 quanto ao Código de Defesa do Consumidor. 2. A demonstração de omissão intencional do beneficiário acerca de doença preexistente à contratação de plano de saúde, a justificar a negativa de atendimento emergencial ou de urgência no prazo de carência, somente deve ser configurada após o exercício do contraditório e da ampla defesa pela parte prejudicada. 3. A comprovação de situação de urgência ou emergência obriga o atendimento do segurado de plano de saúde, ainda que vigente o prazo de carência contratualmente estabelecido (art. 35-C da Lei 9.656/98). 4. A recusa no atendimento emergencial ou urgente do segurado, pela seguradora, configura lesão ao direito da personalidade, passível de indenização, salvo as excludentes previstas na Súmula 609 do STJ. 5. A fixação do quantum indenizatório, a título de compensação por danos morais, deve considerar a extensão do dano, sua repercussão na esfera pessoal da vítima, o grau de culpa e a capacidade financeira do ofensor, atentando-se para os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Recurso provido. (Acórdão no 1200109, 00024773120178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019)” (Ressalvam-se os grifos) Na presente hipótese a situação de emergência (art. 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/1998) pode ser inferida a partir do relato médico, que assim descreveu a necessidade da submissão da recorrida ao tratamento em questão (Id. 56295255 dos autos do processo de origem), nos moldes do art. 472 do CPC: “Com base na lista de medicamentos do CONITEC, a paciente já utilizou todos os tratamentos disponíveis no SUS para Dermatite Atópica. A paciente possui SCORAD, que é um índice de avaliação clínica de dermatite atópica, com valor de 57 (pontuação acima de 40 indica severidade do Quadro). (...) A paciente já realizou todas as possibilidades de tratamento para Dermatite Atópica Grave preconizada por consensos médicos sem controle do quadro e a indicação do uso de imunossupressores neste momento podem trazer maior risco. (...) O quadro do paciente é grave e o início do tratamento deve ser imediato, sendo assim, recomendo o tratamento com dupilumabe na dose inicial (ataque) de 600mg, e depois na dose de 300mg a cada 2 semanas com aplicações em ambiente hospitalar ou centro de infusão.” (Ressalvam-se os grifos). Diante desse cenário o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio do tratamento médico indicado à recorrida. Por essas razões as alegações articuladas pela recorrente não revelam a “probabilidade de provimento do recurso”, pois não estão alinhadas com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. Fica prejudicado o exame do requisito da prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, conheço parcialmente o recurso e indefiro a concessão de efeito suspensivo. Cientifique-se o Juízo singular nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. À agravada para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Publique-se. Brasília–DF, 29 de maio de 2023. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator