Tribunal: TJDFT
Processo: 0743327-79.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0743327-79.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ISRAEL VIEIRA PIMENTEL Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde (Id. 52221772) contra a r. decisão Id. 172533473, proferida pela Juíza de Direito da 23a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, que, nos autos do Processo no 0751317-73.2023.8.07.0016, concedeu a tutela de urgência requerida por Israel Vieira Pimentel, nos termos seguintes: “Inicialmente, determino a retirada do sigilo processual, considerando que não há justificativa para sua manutenção. Trata-se de ação de conhecimento movida por ISRAEL VIEIRA PIMENTEL em face de SULAMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA SA, ambos qualificados na inicial. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ré, tendo quitado todas as mensalidades. Afirma que necessita de cuidados especiais, tais quais os hospitalares, porém, em ambiente domiciliar e que a equipe médica indicou a necessidade do tratamento em home care. Assevera que o estado de saúde do requerente, bem como seu quadro clínico foram informados a Ré, mas que houve negativa de cobertura pois diante da cláusula de exclusão contratual do serviço de Assistência Domiciliar. Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja obrigada a custear o home care, sob pena de multa diária. É o relatório. DECIDO. Segundo estabelece o artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Verifico que a parte autora indicou a existência de vínculo contratual com a requerida para fins de prestação de assistência à saúde (ID 171524304). Ainda, juntou os relatórios médicos comprovando a necessidade Home Care, ante o seu frágil estado de saúde. Comprovada a existência de vínculo contratual entre as partes, este deve ser respeitado pelas partes em respeito à boa fé objetiva, princípio que rege os negócios jurídicos. Com efeito, reputo patente o risco de dano à parte autora em decorrência da demora na prestação jurisdicional, pois depende da assistência médica e auxílio domiciliar para todas as suas atividades diárias. Deste modo, havendo relatório médico que indica a necessidade do tratamento, a prestadora de serviços de saúde deve promover todos os meios necessários à parte assistida, especialmente em se tratando de casos emergenciais, nos quais pode haver risco à vida do enfermo. Especificamente em relação ao home care, a jurisprudência do TJDFT estabelece que "Em se tratando de internação domiciliar, a ausência de inclusão no rol da ANS nem de previsão contratual, tampouco os novos critérios constantes da Lei 14.454/22, não impedem a autorização do procedimento, uma vez que, de acordo com o entendimento adotado pelo STJ, mantido, inclusive, após a definição da natureza taxativa do rol da ANS, o home care constitui desdobramento da internação hospitalar contratada. Portanto, a recusa das operadoras dos planos de saúde em custearem a internação domiciliar é ilegítima e afronta a própria natureza do contrato" (07191641920208070007 - (0719164-19.2020.8.07.0007 - Res. 65 CNJ), Acórdão no 1631283, j. 19/10/2022, 7a Turma Cível, Rel. LEILA ARLANCH, Publicado no PJe : 04/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Vale destacar que a saúde é direito assegurado pela Lei Maior do ordenamento jurídico brasileiro, devendo ser respeitada com elevado critério, principalmente nos contratos que têm por objeto o seu resguardo e proteção. Faz-se necessária, assim, a prestação jurisdicional imediata, sendo que quaisquer outras alegações deverão ser objeto de maior dilação probatória. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela parte ré serem convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência para determinar à requerida que autorize e promova o custeio, no prazo de 48 horas, a assistência domiciliar (home care) à parte autora, nos exatos termos dos relatórios médicos. Em caso de descumprimento, incidirá multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, parágrafo 4o, CPC. Cite-se e intime-se a requerida para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil ou por defensor público. Intime(m)-se. Cumpra-se.” Sustenta a Agravante, em resumo, que não há previsão legal ou contratual de cobertura; não está comprovada a urgência alegada pelo Autor; que se trata de hipótese de “atenção domiciliar”, e não internação domiciliar; estão ausentes os indicadores de Score NEAD para o home care; é necessária perícia médica; não é obrigatório o custeio de insumos e medicamentos; e são abusivos o prazo de cumprimento da decisão e a multa aplicada. Preparo comprovado – Id. 52221774. É o relato do necessário. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento, se não for o caso de aplicação dodisposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em sede de cognição sumária, não vislumbro os requisitos autorizadores da medida pleiteada. É certo que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça considera taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estando, pois, as operadoras de saúde desobrigadas de cobrir tratamentos fora dessa lista. No entanto, o Colegiado daquela Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no restritivo rol da ANS: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (g.n.) No caso concreto, o Agravado é portador de leucodistrofia relacionada a disfunção do gene AARS2, doença neurológica rara e grave que afeta o sistema nervoso, razão de estar acamado e com grande comprometimento cognitivo e comportamental, com prejuízo às funções motoras (Id. 171524305, Id. 171524313 e Id. 171524322). A necessidade de internação domiciliar está devidamente justificada por relatório médico, segundo o qual o paciente “Necessita de supervisão e de direcionamento durante a alimentação para minimizar o risco de engasgos. É incontinente vesical e faz o uso contínuo de fraldas. Seu quadro é progressivo e não há tratamento curativo. Ele necessita de cuidados contínuos e da realização regular de atividades motoras (exercícios de flexibilidade, exercícios ativos e ativo-assistidos, exercícios de habilidade manual), de estimulação cognitiva e fonoaudiológica. As atividades devem ser realizadas em seu domicílio, considerando a dificuldade para os deslocamentos. O paciente se cansa na realização das transferências, tem exacerbação da irritabilidade e risco de quedas e de perdas urinárias.” (Id. 171524313). Não parece haver substituto terapêutico “eficaz, efetivo e seguro” disponível no caso concreto. Presente, portanto, verossimilhança das alegações da parte autora a amparar a concessão da tutela de urgência na origem. Ademais, cuida-se de medida plenamente reversível, pois é possível cobrar as despesas do Autor em caso de improcedência do pedido deduzido na petição inicial da ação de origem. Considero a multa diária cominada e o prazo de cumprimento da decisão razoáveis e adequados ao caso, sem prejuízo de limitação futura ou até mesmo exclusão das astreintes. Não há, pois, que se falar em enriquecimento sem causa. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento com efeito meramente devolutivo. Dispenso informações. Em atenção ao disposto no art. 1.019, II, do Código de Processo Civil, intime-se o Agravado para que apresente resposta no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação necessária ao julgamento deste recurso. Publique-se e intimem-se. Brasília, 12 de outubro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0743327-79.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ISRAEL VIEIRA PIMENTEL Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde (Id. 52221772) contra a r. decisão Id. 172533473, proferida pela Juíza de Direito da 23a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília, que, nos autos do Processo no 0751317-73.2023.8.07.0016, concedeu a tutela de urgência requerida por Israel Vieira Pimentel, nos termos seguintes: “Inicialmente, determino a retirada do sigilo processual, considerando que não há justificativa para sua manutenção. Trata-se de ação de conhecimento movida por ISRAEL VIEIRA PIMENTEL em face de SULAMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA SA, ambos qualificados na inicial. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ré, tendo quitado todas as mensalidades. Afirma que necessita de cuidados especiais, tais quais os hospitalares, porém, em ambiente domiciliar e que a equipe médica indicou a necessidade do tratamento em home care. Assevera que o estado de saúde do requerente, bem como seu quadro clínico foram informados a Ré, mas que houve negativa de cobertura pois diante da cláusula de exclusão contratual do serviço de Assistência Domiciliar. Ao final, requer a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja obrigada a custear o home care, sob pena de multa diária. É o relatório. DECIDO. Segundo estabelece o artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Verifico que a parte autora indicou a existência de vínculo contratual com a requerida para fins de prestação de assistência à saúde (ID 171524304). Ainda, juntou os relatórios médicos comprovando a necessidade Home Care, ante o seu frágil estado de saúde. Comprovada a existência de vínculo contratual entre as partes, este deve ser respeitado pelas partes em respeito à boa fé objetiva, princípio que rege os negócios jurídicos. Com efeito, reputo patente o risco de dano à parte autora em decorrência da demora na prestação jurisdicional, pois depende da assistência médica e auxílio domiciliar para todas as suas atividades diárias. Deste modo, havendo relatório médico que indica a necessidade do tratamento, a prestadora de serviços de saúde deve promover todos os meios necessários à parte assistida, especialmente em se tratando de casos emergenciais, nos quais pode haver risco à vida do enfermo. Especificamente em relação ao home care, a jurisprudência do TJDFT estabelece que "Em se tratando de internação domiciliar, a ausência de inclusão no rol da ANS nem de previsão contratual, tampouco os novos critérios constantes da Lei 14.454/22, não impedem a autorização do procedimento, uma vez que, de acordo com o entendimento adotado pelo STJ, mantido, inclusive, após a definição da natureza taxativa do rol da ANS, o home care constitui desdobramento da internação hospitalar contratada. Portanto, a recusa das operadoras dos planos de saúde em custearem a internação domiciliar é ilegítima e afronta a própria natureza do contrato" (07191641920208070007 - (0719164-19.2020.8.07.0007 - Res. 65 CNJ), Acórdão no 1631283, j. 19/10/2022, 7a Turma Cível, Rel. LEILA ARLANCH, Publicado no PJe : 04/11/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Vale destacar que a saúde é direito assegurado pela Lei Maior do ordenamento jurídico brasileiro, devendo ser respeitada com elevado critério, principalmente nos contratos que têm por objeto o seu resguardo e proteção. Faz-se necessária, assim, a prestação jurisdicional imediata, sendo que quaisquer outras alegações deverão ser objeto de maior dilação probatória. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela parte ré serem convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência para determinar à requerida que autorize e promova o custeio, no prazo de 48 horas, a assistência domiciliar (home care) à parte autora, nos exatos termos dos relatórios médicos. Em caso de descumprimento, incidirá multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, parágrafo 4o, CPC. Cite-se e intime-se a requerida para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil ou por defensor público. Intime(m)-se. Cumpra-se.” Sustenta a Agravante, em resumo, que não há previsão legal ou contratual de cobertura; não está comprovada a urgência alegada pelo Autor; que se trata de hipótese de “atenção domiciliar”, e não internação domiciliar; estão ausentes os indicadores de Score NEAD para o home care; é necessária perícia médica; não é obrigatório o custeio de insumos e medicamentos; e são abusivos o prazo de cumprimento da decisão e a multa aplicada. Preparo comprovado – Id. 52221774. É o relato do necessário. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento, se não for o caso de aplicação dodisposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em sede de cognição sumária, não vislumbro os requisitos autorizadores da medida pleiteada. É certo que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça considera taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), estando, pois, as operadoras de saúde desobrigadas de cobrir tratamentos fora dessa lista. No entanto, o Colegiado daquela Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no restritivo rol da ANS: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (g.n.) No caso concreto, o Agravado é portador de leucodistrofia relacionada a disfunção do gene AARS2, doença neurológica rara e grave que afeta o sistema nervoso, razão de estar acamado e com grande comprometimento cognitivo e comportamental, com prejuízo às funções motoras (Id. 171524305, Id. 171524313 e Id. 171524322). A necessidade de internação domiciliar está devidamente justificada por relatório médico, segundo o qual o paciente “Necessita de supervisão e de direcionamento durante a alimentação para minimizar o risco de engasgos. É incontinente vesical e faz o uso contínuo de fraldas. Seu quadro é progressivo e não há tratamento curativo. Ele necessita de cuidados contínuos e da realização regular de atividades motoras (exercícios de flexibilidade, exercícios ativos e ativo-assistidos, exercícios de habilidade manual), de estimulação cognitiva e fonoaudiológica. As atividades devem ser realizadas em seu domicílio, considerando a dificuldade para os deslocamentos. O paciente se cansa na realização das transferências, tem exacerbação da irritabilidade e risco de quedas e de perdas urinárias.” (Id. 171524313). Não parece haver substituto terapêutico “eficaz, efetivo e seguro” disponível no caso concreto. Presente, portanto, verossimilhança das alegações da parte autora a amparar a concessão da tutela de urgência na origem. Ademais, cuida-se de medida plenamente reversível, pois é possível cobrar as despesas do Autor em caso de improcedência do pedido deduzido na petição inicial da ação de origem. Considero a multa diária cominada e o prazo de cumprimento da decisão razoáveis e adequados ao caso, sem prejuízo de limitação futura ou até mesmo exclusão das astreintes. Não há, pois, que se falar em enriquecimento sem causa. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento com efeito meramente devolutivo. Dispenso informações. Em atenção ao disposto no art. 1.019, II, do Código de Processo Civil, intime-se o Agravado para que apresente resposta no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação necessária ao julgamento deste recurso. Publique-se e intimem-se. Brasília, 12 de outubro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora