Tribunal: TJDFT
Processo: 0736482-31.2023.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-09-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0736482-31.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALBERTO SILVA SANTOS DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 3a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento do medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), conforme prescrição médica (ID no 167799011), no prazo de 5 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00 (autos no 0732619-64.2023.8.07.0001, ID no 168260896). 2. Em suas razões, a agravante, em suma, sustenta a ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco indicado na petição inicial, pois não consta no rol taxativo de procedimentos básicos em saúde regulamentado pela ANS. 3. Sustenta que o agravado não está em situação de urgência ou emergência, sendo que não pode ser compelida a fornecer o tratamento, pois não tem autorização para a comercialização ou estocagem de medicamentos, motivo pelo qual precisará contratar outra empresa para a compra, o que acarretará a irreversibilidade da medida. 4. Argumenta que o medicamento solicitado é qualificado como “off label”, pois não apresenta em sua bula indicação para o fim pretendido pelo agravado, uma vez que é recomendado para pacientes diagnosticados com “transtorno depressivo maior”. 5. Defende a ausência dos requisitos legais necessários para o deferimento da antecipação da tutela, pela falta de probabilidade do direito invocado, bem como destaca o impacto financeiro de custear procedimento fora da cobertura contratada. 6. Pede a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada para revogar a antecipação da tutela provisória de urgência deferida na origem. 7. Preparo (ID no 50823510, págs. 1-2). 8. Cumpre decidir. 9. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I). 10. A petição inicial, distribuída em 7/8/2023, foi instruída com documentos fornecidos pela operadora do plano de saúde (ID no 167796688) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 11. O agravado solicitou o fornecimento do medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), para tratar Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2) e Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de álcool – intoxicação aguda (F10.0), conforme relatório médico anexado ao ID no 167799011. 12. Consta no relatório a solicitação de fornecimento do medicamento em caráter de urgência, pois é a única indicação terapêutica para auxiliar na recuperação do quadro de saúde do agravado, diante dos outros tratamentos que já foram tentados, mas sem alcançar a eficácia esperada. 13. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o qual compreende: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 14. E também prevê algumas exceções, dentre elas o disposto no inciso VI: “VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”. 15. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 16. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 17. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 18. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS. De fato, não é possível considerar o rol da ANS de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 19. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 20. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX) [grifado na transcrição]. 21. A médica assistente destacou que o agravado já foi submetido a outros tratamentos, sem obter o sucesso desejado, sendo que a única alternativa viável para o controle da doença seria a medicação pleiteada SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intransal), a ser iniciada imediatamente. 22. O fármaco pleiteado é de uso restrito a ambiente hospitalar, motivo pelo qual somente pode ser administrado mediante supervisão de profissional de saúde, que ficará responsável por monitorar o paciente. Tratando-se de emergência psiquiátrica, que exige a intervenção imediata e que o medicamento é indicado para a enfermidade diagnosticada, ainda que em grau maior, mas com o objetivo de reduzir a frequência de pensamentos suicidas (ID no 167799011), a determinação de fornecimento deve ser mantida. 23. Precedente deste Tribunal: Acórdão 1726347, 07145456220238070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 6/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. 24. A reversibilidade da medida é preservada, considerando que o agravado poderá ser compelido a ressarcir os gastos com o tratamento, caso eventualmente não tenha êxito na sua pretensão, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 25. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo da eventual reanálise da matéria, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Dispositivo 26. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 27. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 28. Comunique-se à 3a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 29. Oportunamente, retornem-me os autos. 30. Publique-se. Brasília, DF, 31 de agosto de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0736482-31.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ALBERTO SILVA SANTOS DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 3a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento do medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), conforme prescrição médica (ID no 167799011), no prazo de 5 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00 (autos no 0732619-64.2023.8.07.0001, ID no 168260896). 2. Em suas razões, a agravante, em suma, sustenta a ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco indicado na petição inicial, pois não consta no rol taxativo de procedimentos básicos em saúde regulamentado pela ANS. 3. Sustenta que o agravado não está em situação de urgência ou emergência, sendo que não pode ser compelida a fornecer o tratamento, pois não tem autorização para a comercialização ou estocagem de medicamentos, motivo pelo qual precisará contratar outra empresa para a compra, o que acarretará a irreversibilidade da medida. 4. Argumenta que o medicamento solicitado é qualificado como “off label”, pois não apresenta em sua bula indicação para o fim pretendido pelo agravado, uma vez que é recomendado para pacientes diagnosticados com “transtorno depressivo maior”. 5. Defende a ausência dos requisitos legais necessários para o deferimento da antecipação da tutela, pela falta de probabilidade do direito invocado, bem como destaca o impacto financeiro de custear procedimento fora da cobertura contratada. 6. Pede a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada para revogar a antecipação da tutela provisória de urgência deferida na origem. 7. Preparo (ID no 50823510, págs. 1-2). 8. Cumpre decidir. 9. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I). 10. A petição inicial, distribuída em 7/8/2023, foi instruída com documentos fornecidos pela operadora do plano de saúde (ID no 167796688) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 11. O agravado solicitou o fornecimento do medicamento SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), para tratar Episódio Depressivo Grave, sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2) e Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de álcool – intoxicação aguda (F10.0), conforme relatório médico anexado ao ID no 167799011. 12. Consta no relatório a solicitação de fornecimento do medicamento em caráter de urgência, pois é a única indicação terapêutica para auxiliar na recuperação do quadro de saúde do agravado, diante dos outros tratamentos que já foram tentados, mas sem alcançar a eficácia esperada. 13. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o qual compreende: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 14. E também prevê algumas exceções, dentre elas o disposto no inciso VI: “VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”. 15. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 16. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 17. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 18. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS. De fato, não é possível considerar o rol da ANS de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 19. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 20. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX) [grifado na transcrição]. 21. A médica assistente destacou que o agravado já foi submetido a outros tratamentos, sem obter o sucesso desejado, sendo que a única alternativa viável para o controle da doença seria a medicação pleiteada SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intransal), a ser iniciada imediatamente. 22. O fármaco pleiteado é de uso restrito a ambiente hospitalar, motivo pelo qual somente pode ser administrado mediante supervisão de profissional de saúde, que ficará responsável por monitorar o paciente. Tratando-se de emergência psiquiátrica, que exige a intervenção imediata e que o medicamento é indicado para a enfermidade diagnosticada, ainda que em grau maior, mas com o objetivo de reduzir a frequência de pensamentos suicidas (ID no 167799011), a determinação de fornecimento deve ser mantida. 23. Precedente deste Tribunal: Acórdão 1726347, 07145456220238070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 6/7/2023, publicado no DJE: 21/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada. 24. A reversibilidade da medida é preservada, considerando que o agravado poderá ser compelido a ressarcir os gastos com o tratamento, caso eventualmente não tenha êxito na sua pretensão, o que afasta o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 25. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo da eventual reanálise da matéria, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Dispositivo 26. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 27. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 28. Comunique-se à 3a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 29. Oportunamente, retornem-me os autos. 30. Publique-se. Brasília, DF, 31 de agosto de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO