Tribunal: TJDFT
Processo: 0700325-56.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0700325-56.2023.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE APELADO: JURAILDES DOS SANTOS COIMBRA ARAUJO D E S P A C H O Vistos etc. Trata-se de apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em que o Juízo da 3a Vara Cível de Brasília julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência deferida, na qual se determinou que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária. A apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, alegando que devem ser produzidas as provas por ela requeridas, “ a fim de se constatar se, de fato, o medicamento perquirido possui cobertura de acordo com o rol de procedimentos daquela Agência, se é ou não de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, se há uma alternativa de tratamento, se há recomendação de órgãos técnicos, se o medicamento é disponibilizado pelo SUS e se o Autor preenche os critérios para receber o medicamento via SUS” (ID 46120101 – p. 4/5). Com o fito de reforçar a sua tese, cita o entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ, que estabeleceu ser taxativo o rol da ANS e de que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entidades ou expertos na área de saúde. Acrescenta que “a parte autora não demonstrou ter sido submetida a tratamento prévio, tampouco, haver substituto terapêutico que esteja inserido no rol para fins de cobertura obrigatória por parte da Operadora” (ID 46120101 – p. 6). No mérito, argumenta a ausência de cobertura obrigatória do medicamento (OCTREOTIDA) segundo o rol da ANS para controle e prevenção de hemorragia e ainda se tratar de utilização off label, no caso. Ademais, sustenta haver obrigatoriedade somente para medicação ministrada em período de internação hospitalar, exceto para medicamentos quimioterápicos, cuja cobertura oral é prevista. Além disso, deduz que recentemente o STJ firmou entendimento pela taxatividade do rol da ANS (REsp 1.733.013/PR e EREsp 1.886.929/SP), bem como pela cobertura excepcional de tratamento indicado pelo médico assistente desde que: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONTEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a legitimidade passiva ad causam da ANS” (ID 46120101 – p. 29/30). Outrossim, aponta que devem ser observados os princípios do pacta sunt servanda, da boa-fé, da razoabilidade, bem como a legislação aplicável à espécie. Prosseguindo, assevera que não pode ser compelida a ofertar cobertura universal, sem a devida contraprestação, em especial diante da sua natureza de entidade de autogestão. Por fim, refuta a base de cálculo adotada para a fixação dos honorários advocatícios, sustentando que, em se tratando de obrigação de fazer, o proveito econômico se mostra inestimável, o que atrai a fixação da verba por apreciação equitativa. Requer, assim, a reforma da sentença. A apelada apresentou contrarrazões, refutando a alegação de cerceamento de defesa, esclarecendo que “3 pareceres do NatJus foram [...] juntados aos autos pelo Juiz” (ID 46120106 – p. 3) e que deve ser respeitado o princípio do livre convencimento do Juiz. Aponta que, inobstante o entendimento firmado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, com a edição da Lei no 14.454/2022, a controvérsia acerca da natureza do rol da ANS restou sepultada, tendo sido prevista o seu caráter exemplificativo. Ainda, pontua que a operadora não estaria desincumbida de fornecer o medicamento prescrito pelo simples fato de não constar do rol da ANS, uma vez que esse constitui apenas uma referência básica, conforme inclusive dispõe o art. 4o da Lei no 9.656/98. Prossegue deduzindo que “a apelante não pode cobrir contratualmente uma determinada doença e limitar o tipo de tratamento a seu empregado” e “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário” (ID 46120106 – p. 7). Alega, ademais, que “o inciso I do § 13 da Lei no 14.454/22 se enquadra perfeitamente ao caso do autor, pois há comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico da aplicabilidade da medicação para o autor” (ID 46120106 – p. 8), sendo, além disso, indispensável para a manutenção de sua vida. Por fim, defende a manutenção da fixação dos honorários pelo critério da equidade. Diante disso, pugna pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Decido. Em primeiro lugar, necessário pontuar que, no julgamento dos EREsps nos 1.889.704 e 1.886.929, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que, Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso dos autos, extrai-se dos relatórios médicos que se trata de Paciente de 82 anos portadora de anemia ferropriva secundária a presença de angiodisplasias e telangiectasias na região de intestino delgado. Estas lesões levam a sangramentos de forma intermitente, cursa com melena, anemia, astenia. Realizou diversas avaliações endoscópicas e colonoscopia sem encontrar alterações, porém a realização de cápsula endoscópica fez com que o diagnóstico de erosões, angiodisplasias em delgado fossem descobertas. Estas lesões vasculares são responsáveis por sangramentos de repetição e por constantes idas aos pronto-socorro. Solicito a liberação de Sandostatin LAR com a intenção de controle hemorrágico. Solicito 6 doses mensais de Sandostatin LAR 30 mg. A negativa diz que a medicação não é de liberação obrigatória em ambulatório. Mas neste caso estamos diante de uma paciente idosa, com múltiplas internações em pronto socorro, conforme o próprio plano de saúde pode atestar, que apresenta melena e enterorragia de forma repetida há anos. Esta rotina irá se manter com risco de vida e custos referentes a ida ao pronto socorro de forma repetida. Portanto, solicito reconsideração (ID 46120070). Em relação ao item (i) das orientações fixadas pelo STJ no julgamento supracitado, verifico que, segundo a sentenciante, o medicamento Sandostatin LAR possui registro ativo na Anvisa, tendo sido, portanto, atendimento o primeiro requisito. No entanto, não se verificam evidenciados os demais requisitos exigidos pelo Tribunal da Cidadania, porquanto o médico assistente sequer menciona estudos científicos comprovado a eficácia do fármaco em questão para o tratamento da enfermidade que acomete a autora, não foram comprovadas as recomendações de órgãos renomados em saúde, nacionais e/ou estrangeiros acerca do tratamento prescrito e não foi informado a inexistência de eventual substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos constantes do rol da ANS. Vale ressaltar que, a despeito das alegações da apelada de que a Magistrada a quo teria juntado aos autos “3 pareceres do NatJus” (ID 46120106 – p. 3) e de que o emprego do medicamento “Verzenios (Abemacicilibe), 150mg, 2 comprimidos ao dia, por dois anos” (ID 46120106 – p. 10) seria essencial à manutenção da vida da segurada, porquanto o não uso da medicação “implica em aumento das taxas de recidivas com metástases à distância e consequentemente reduz drasticamente as chances de cura” (ID 46120106 – p. 10/11), tais informações não correspondem à matéria tratada nos autos em análise, porquanto não se verifica a juntada dos aludidos pareceres, a medicação prescrita à autora é diversa da mencionada e não se trata de neoplasia maligna e cura desta, mas controle de hemorragia. Diante desse quadro, mostra-se necessário, para melhor se averiguar o contexto fático que envolve a demanda e se alcançar o julgamento adequado da lide, que o caso seja examinado por órgão técnico especializado, auxiliar do Poder Judiciário, que deverá esclarecer em especial os pontos elencados pela Corte Constitucional para se autorizar o tratamento off label do fármaco. Ante o exposto, nos termos do art. 938, § 3o, do Código de Processo Civil – CPC, converto o feito em diligência, e solicito ao NATJUS que elabore nota técnica a respeito do caso ora em análise, atestando eventuais imprescindibilidade e eficácia do medicamento solicitado (Sandostatin LAR 30 mg), no tratamento do quadro de saúde que acomete a parte autora e suas especificidades, ou seja, faixa etária, gravidade, medicações, estudos científicos, entre outras, bem como inexistência de eventual substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos constantes do rol da ANS. Após, abra-se vista às partes, para se manifestarem sobre a nota técnica em questão, no prazo comum de 15 (quinze) dias, retornando-me os autos conclusos, em seguida. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília – DF, 19 de maio de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0700325-56.2023.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE APELADO: JURAILDES DOS SANTOS COIMBRA ARAUJO D E S P A C H O Vistos etc. Trata-se de apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em que o Juízo da 3a Vara Cível de Brasília julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar a tutela de urgência deferida, na qual se determinou que a requerida autorizasse e custeasse o tratamento indicado pelo médico assistente da autora, sob pena de multa diária. A apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, alegando que devem ser produzidas as provas por ela requeridas, “ a fim de se constatar se, de fato, o medicamento perquirido possui cobertura de acordo com o rol de procedimentos daquela Agência, se é ou não de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, se há uma alternativa de tratamento, se há recomendação de órgãos técnicos, se o medicamento é disponibilizado pelo SUS e se o Autor preenche os critérios para receber o medicamento via SUS” (ID 46120101 – p. 4/5). Com o fito de reforçar a sua tese, cita o entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, pelo Superior Tribunal de Justiça – STJ, que estabeleceu ser taxativo o rol da ANS e de que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entidades ou expertos na área de saúde. Acrescenta que “a parte autora não demonstrou ter sido submetida a tratamento prévio, tampouco, haver substituto terapêutico que esteja inserido no rol para fins de cobertura obrigatória por parte da Operadora” (ID 46120101 – p. 6). No mérito, argumenta a ausência de cobertura obrigatória do medicamento (OCTREOTIDA) segundo o rol da ANS para controle e prevenção de hemorragia e ainda se tratar de utilização off label, no caso. Ademais, sustenta haver obrigatoriedade somente para medicação ministrada em período de internação hospitalar, exceto para medicamentos quimioterápicos, cuja cobertura oral é prevista. Além disso, deduz que recentemente o STJ firmou entendimento pela taxatividade do rol da ANS (REsp 1.733.013/PR e EREsp 1.886.929/SP), bem como pela cobertura excepcional de tratamento indicado pelo médico assistente desde que: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONTEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a legitimidade passiva ad causam da ANS” (ID 46120101 – p. 29/30). Outrossim, aponta que devem ser observados os princípios do pacta sunt servanda, da boa-fé, da razoabilidade, bem como a legislação aplicável à espécie. Prosseguindo, assevera que não pode ser compelida a ofertar cobertura universal, sem a devida contraprestação, em especial diante da sua natureza de entidade de autogestão. Por fim, refuta a base de cálculo adotada para a fixação dos honorários advocatícios, sustentando que, em se tratando de obrigação de fazer, o proveito econômico se mostra inestimável, o que atrai a fixação da verba por apreciação equitativa. Requer, assim, a reforma da sentença. A apelada apresentou contrarrazões, refutando a alegação de cerceamento de defesa, esclarecendo que “3 pareceres do NatJus foram [...] juntados aos autos pelo Juiz” (ID 46120106 – p. 3) e que deve ser respeitado o princípio do livre convencimento do Juiz. Aponta que, inobstante o entendimento firmado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP, com a edição da Lei no 14.454/2022, a controvérsia acerca da natureza do rol da ANS restou sepultada, tendo sido prevista o seu caráter exemplificativo. Ainda, pontua que a operadora não estaria desincumbida de fornecer o medicamento prescrito pelo simples fato de não constar do rol da ANS, uma vez que esse constitui apenas uma referência básica, conforme inclusive dispõe o art. 4o da Lei no 9.656/98. Prossegue deduzindo que “a apelante não pode cobrir contratualmente uma determinada doença e limitar o tipo de tratamento a seu empregado” e “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário” (ID 46120106 – p. 7). Alega, ademais, que “o inciso I do § 13 da Lei no 14.454/22 se enquadra perfeitamente ao caso do autor, pois há comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico da aplicabilidade da medicação para o autor” (ID 46120106 – p. 8), sendo, além disso, indispensável para a manutenção de sua vida. Por fim, defende a manutenção da fixação dos honorários pelo critério da equidade. Diante disso, pugna pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Decido. Em primeiro lugar, necessário pontuar que, no julgamento dos EREsps nos 1.889.704 e 1.886.929, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que, Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso dos autos, extrai-se dos relatórios médicos que se trata de Paciente de 82 anos portadora de anemia ferropriva secundária a presença de angiodisplasias e telangiectasias na região de intestino delgado. Estas lesões levam a sangramentos de forma intermitente, cursa com melena, anemia, astenia. Realizou diversas avaliações endoscópicas e colonoscopia sem encontrar alterações, porém a realização de cápsula endoscópica fez com que o diagnóstico de erosões, angiodisplasias em delgado fossem descobertas. Estas lesões vasculares são responsáveis por sangramentos de repetição e por constantes idas aos pronto-socorro. Solicito a liberação de Sandostatin LAR com a intenção de controle hemorrágico. Solicito 6 doses mensais de Sandostatin LAR 30 mg. A negativa diz que a medicação não é de liberação obrigatória em ambulatório. Mas neste caso estamos diante de uma paciente idosa, com múltiplas internações em pronto socorro, conforme o próprio plano de saúde pode atestar, que apresenta melena e enterorragia de forma repetida há anos. Esta rotina irá se manter com risco de vida e custos referentes a ida ao pronto socorro de forma repetida. Portanto, solicito reconsideração (ID 46120070). Em relação ao item (i) das orientações fixadas pelo STJ no julgamento supracitado, verifico que, segundo a sentenciante, o medicamento Sandostatin LAR possui registro ativo na Anvisa, tendo sido, portanto, atendimento o primeiro requisito. No entanto, não se verificam evidenciados os demais requisitos exigidos pelo Tribunal da Cidadania, porquanto o médico assistente sequer menciona estudos científicos comprovado a eficácia do fármaco em questão para o tratamento da enfermidade que acomete a autora, não foram comprovadas as recomendações de órgãos renomados em saúde, nacionais e/ou estrangeiros acerca do tratamento prescrito e não foi informado a inexistência de eventual substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos constantes do rol da ANS. Vale ressaltar que, a despeito das alegações da apelada de que a Magistrada a quo teria juntado aos autos “3 pareceres do NatJus” (ID 46120106 – p. 3) e de que o emprego do medicamento “Verzenios (Abemacicilibe), 150mg, 2 comprimidos ao dia, por dois anos” (ID 46120106 – p. 10) seria essencial à manutenção da vida da segurada, porquanto o não uso da medicação “implica em aumento das taxas de recidivas com metástases à distância e consequentemente reduz drasticamente as chances de cura” (ID 46120106 – p. 10/11), tais informações não correspondem à matéria tratada nos autos em análise, porquanto não se verifica a juntada dos aludidos pareceres, a medicação prescrita à autora é diversa da mencionada e não se trata de neoplasia maligna e cura desta, mas controle de hemorragia. Diante desse quadro, mostra-se necessário, para melhor se averiguar o contexto fático que envolve a demanda e se alcançar o julgamento adequado da lide, que o caso seja examinado por órgão técnico especializado, auxiliar do Poder Judiciário, que deverá esclarecer em especial os pontos elencados pela Corte Constitucional para se autorizar o tratamento off label do fármaco. Ante o exposto, nos termos do art. 938, § 3o, do Código de Processo Civil – CPC, converto o feito em diligência, e solicito ao NATJUS que elabore nota técnica a respeito do caso ora em análise, atestando eventuais imprescindibilidade e eficácia do medicamento solicitado (Sandostatin LAR 30 mg), no tratamento do quadro de saúde que acomete a parte autora e suas especificidades, ou seja, faixa etária, gravidade, medicações, estudos científicos, entre outras, bem como inexistência de eventual substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos constantes do rol da ANS. Após, abra-se vista às partes, para se manifestarem sobre a nota técnica em questão, no prazo comum de 15 (quinze) dias, retornando-me os autos conclusos, em seguida. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília – DF, 19 de maio de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator