Tribunal: TJDFT
Processo: 0743297-44.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0743297-44.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GILCA SALATINO AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Gilca Salatino contra decisão do Juízo da 19a Vara Cível de Brasília (processo 0741462-18.2023), de indeferimento da tutela antecipada consistente na determinação de cobertura/custeio de “tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Elya (Aflibercept), a ser realizada na Clínica de Olhos José Maria Grisolia ou em outra clínica credenciada na cidade de Brasília/DF”. Eis o teor da decisão ora revista: Recebo a emenda. O contrato de plano de saúde é um contrato de seguro, cujo valor das contraprestações é calculado a partir das coberturas livremente contratadas entre as partes. Não há que se falar, no caso concreto, em aplicação do rol mínimo de coberturas pela ANS, pois suas resoluções não se aplicam aos contratos firmados antes de 2 de setembro de 1998 e que não foram adaptados à Lei 9.656/98. A parte autora não juntou aos autos cópia do contrato e nem os motivos da negativa, que apesar de constar da emenda que são desconhecidos, poderiam ter sido apresentados a partir do item "clique aqui" no final da negativa de ID 174312974.A alegação que todas as enfermidades e tratamentos devem ser cobertas pelo plano de saúde não se sustenta, pela própria natureza securitária do contrato. Dessa forma, não há como entender que existe probabilidade no direito autoral, apesar do perigo da demora, demonstrado pelo relatório médico. [...] . . A parte agravante (81 anos) informa que é beneficiária do Plano Cassi Família I, desde 05 de março de 1997, sendo que possui diagnóstico de “DRMI exsudativa em olho esquerdo, apresentando mácula com deslocamento seroro e presença de hemorragia subretiniana perifoveal”, razão pela qual a médica assistente indicou “aplicações intravítreas com medicação antiangiogênica/quimioterapia Elya, considerado padrão ouro no tratamento de membrana neovascular subretiniana”. Sustenta que a agravada não teria apresentado alternativa de tratamento. E, de outro lado, existiriam evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia. Assevera que: a) “a equivocada decisão do juiz a quo baseou-se no fato da Agravante não haver juntado aos autos cópia do contrato do plano Cassi Família I e tampouco haver informado os motivos da negativa de cobertura (desconhecidos pela Agravante)”; b) “contrariamente ao que afirma o douto magistrado de 1o. grau, a opção “clique aqui para ver mais detalhes da negativa” constante no relatório emitido pelo sistema da Orizon (empresa de tecnologia na área da saúde) somente permite o acesso de técnicos da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI"; c) “em razão disso, a Agravante apresentou reclamação junto à ANS requerendo manifestação formal da Agravada quanto ao motivo de recusa da cobertura assistencial pretendida; e d) “quanto à ausência do contrato (ora juntado) - não questionada pelo Juízo na decisão de “emenda à inicial” (id 174332055) - vale destacar a garantia de cobertura para todas as doenças previstas no CID 10”. Aduz que “diante da flagrante situação de risco em que se encontra a Agravante (risco de perda da visão), a não aplicação do efeito ativo ao agravo poderá acarretar, sem sombra de dúvidas, prejuízos irreversíveis à sua saúde”. Por isso pede, em liminar e no mérito, o deferimento da medida de urgência. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A matéria devolvida a este órgão revisional está centrada na presença (ou não) dos requisitos à concessão da tutela antecipada (indeferida na origem), para que a parte agravante autorize/custeie o “tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Elya (Aflibercept), a ser realizada na Clínica de Olhos José Maria Grisolia ou em outra clínica credenciada na cidade de Brasília/DF”. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito e o perigo de dano se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a pretendida atribuição de efeito suspensivo ao agravo. É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária (Lei 10.741/2003, art. 3o). A par da específica proteção legal à pessoa idosa, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, DJe 20/10/2016). Desse modo os planos de saúde devem fornecer atendimento em situações de urgência e emergência, bem como nos casos de assistência médica especializada, quando indispensável à preservação da vida do paciente (id 174312967). No caso concreto, a agravante (idosa, 81 anos) comprovou suficientemente que: a) é beneficiária do plano de saúde, com as mensalidades adimplidas até a data de ajuizamento da demanda (id 174312945, autos de origem); b) possui indicação de tratamento ocular quimioterápico com antiogênico em razão do diagnóstico de “degeneração da mácula e do polo posterior” (relatório de id 174312962); c) alto risco de agravamento da doença, podendo levar à perda parcial ou total da visão irreversível, caso não receba tratamento adequado; d) procedimento não autorizado pela auditoria da operadora (id 174312974); e) registro de reclamação na ANS em razão da ausência de manifestação formal da seguradora quanto ao motivo da recusa da cobertura (consta apenas “procedimento não autorizado); e f) evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia (id 174312979). Nesse panorama fático e jurídico, diante da expressa indicação de urgência e da comprovação da recusa, é de se deferir a antecipação da tutela recursal, para a garantia do direito à saúde e da prioridade ao atendimento do idoso. Na mesma linha de raciocínio, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de tratamento da paciente, ante a urgência e risco de perda visual irreversível atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1364315, 07153343220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 30/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. DOENÇA DEGENERATIVA OCULAR. TRATAMENTO MÉDICO NECESSÁRIO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Conquanto não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor à espécie, nos termos dos enunciados de n. 563 e 608 das súmulas da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incidem sobre o caso as disposições do Código Civil, bem como os princípios normativos constitucionais norteadores do ordenamento jurídico, em especial o princípio da dignidade da pessoa humana. 2. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito remonta, em especial, às normas do Código Civil, sobretudo no que diz respeito à interpretação e à aplicação das cláusulas contratuais, pelas partes, em conformidade com princípio da boa-fé objetiva, com o dever de lealdade e com a função social do contrato. Além disso, o objeto em discussão remete-se ao próprio direito social à saúde conferido pela Constituição Federal. Por seu turno, o perigo de dano exsurge, na espécie, da doença ocular de que padece a agravada e que pode ocasionar a perda de sua visão. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1157098, 07189770320188070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 20/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso da parte agravante, a par de evidenciado o perigo de dano, reputam-se presentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ativo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). Defiro a antecipação de tutela recursal. Determino que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil autorize/custeie o “tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Elya (Aflibercept), a ser realizada na Clínica de Olhos José Maria Grisolia ou em outra clínica credenciada na cidade de Brasília/DF”, no prazo de cinco dias, pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, conclusos. Brasília/DF, 11 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0743297-44.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GILCA SALATINO AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Gilca Salatino contra decisão do Juízo da 19a Vara Cível de Brasília (processo 0741462-18.2023), de indeferimento da tutela antecipada consistente na determinação de cobertura/custeio de “tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Elya (Aflibercept), a ser realizada na Clínica de Olhos José Maria Grisolia ou em outra clínica credenciada na cidade de Brasília/DF”. Eis o teor da decisão ora revista: Recebo a emenda. O contrato de plano de saúde é um contrato de seguro, cujo valor das contraprestações é calculado a partir das coberturas livremente contratadas entre as partes. Não há que se falar, no caso concreto, em aplicação do rol mínimo de coberturas pela ANS, pois suas resoluções não se aplicam aos contratos firmados antes de 2 de setembro de 1998 e que não foram adaptados à Lei 9.656/98. A parte autora não juntou aos autos cópia do contrato e nem os motivos da negativa, que apesar de constar da emenda que são desconhecidos, poderiam ter sido apresentados a partir do item "clique aqui" no final da negativa de ID 174312974.A alegação que todas as enfermidades e tratamentos devem ser cobertas pelo plano de saúde não se sustenta, pela própria natureza securitária do contrato. Dessa forma, não há como entender que existe probabilidade no direito autoral, apesar do perigo da demora, demonstrado pelo relatório médico. [...] . . A parte agravante (81 anos) informa que é beneficiária do Plano Cassi Família I, desde 05 de março de 1997, sendo que possui diagnóstico de “DRMI exsudativa em olho esquerdo, apresentando mácula com deslocamento seroro e presença de hemorragia subretiniana perifoveal”, razão pela qual a médica assistente indicou “aplicações intravítreas com medicação antiangiogênica/quimioterapia Elya, considerado padrão ouro no tratamento de membrana neovascular subretiniana”. Sustenta que a agravada não teria apresentado alternativa de tratamento. E, de outro lado, existiriam evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia. Assevera que: a) “a equivocada decisão do juiz a quo baseou-se no fato da Agravante não haver juntado aos autos cópia do contrato do plano Cassi Família I e tampouco haver informado os motivos da negativa de cobertura (desconhecidos pela Agravante)”; b) “contrariamente ao que afirma o douto magistrado de 1o. grau, a opção “clique aqui para ver mais detalhes da negativa” constante no relatório emitido pelo sistema da Orizon (empresa de tecnologia na área da saúde) somente permite o acesso de técnicos da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI"; c) “em razão disso, a Agravante apresentou reclamação junto à ANS requerendo manifestação formal da Agravada quanto ao motivo de recusa da cobertura assistencial pretendida; e d) “quanto à ausência do contrato (ora juntado) - não questionada pelo Juízo na decisão de “emenda à inicial” (id 174332055) - vale destacar a garantia de cobertura para todas as doenças previstas no CID 10”. Aduz que “diante da flagrante situação de risco em que se encontra a Agravante (risco de perda da visão), a não aplicação do efeito ativo ao agravo poderá acarretar, sem sombra de dúvidas, prejuízos irreversíveis à sua saúde”. Por isso pede, em liminar e no mérito, o deferimento da medida de urgência. Preparo recursal recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III). A matéria devolvida a este órgão revisional está centrada na presença (ou não) dos requisitos à concessão da tutela antecipada (indeferida na origem), para que a parte agravante autorize/custeie o “tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Elya (Aflibercept), a ser realizada na Clínica de Olhos José Maria Grisolia ou em outra clínica credenciada na cidade de Brasília/DF”. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito e o perigo de dano se apresentam satisfatoriamente demonstrados a ponto de autorizar a pretendida atribuição de efeito suspensivo ao agravo. É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária (Lei 10.741/2003, art. 3o). A par da específica proteção legal à pessoa idosa, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, DJe 20/10/2016). Desse modo os planos de saúde devem fornecer atendimento em situações de urgência e emergência, bem como nos casos de assistência médica especializada, quando indispensável à preservação da vida do paciente (id 174312967). No caso concreto, a agravante (idosa, 81 anos) comprovou suficientemente que: a) é beneficiária do plano de saúde, com as mensalidades adimplidas até a data de ajuizamento da demanda (id 174312945, autos de origem); b) possui indicação de tratamento ocular quimioterápico com antiogênico em razão do diagnóstico de “degeneração da mácula e do polo posterior” (relatório de id 174312962); c) alto risco de agravamento da doença, podendo levar à perda parcial ou total da visão irreversível, caso não receba tratamento adequado; d) procedimento não autorizado pela auditoria da operadora (id 174312974); e) registro de reclamação na ANS em razão da ausência de manifestação formal da seguradora quanto ao motivo da recusa da cobertura (consta apenas “procedimento não autorizado); e f) evidências sobre a eficácia e segurança da tecnologia (id 174312979). Nesse panorama fático e jurídico, diante da expressa indicação de urgência e da comprovação da recusa, é de se deferir a antecipação da tutela recursal, para a garantia do direito à saúde e da prioridade ao atendimento do idoso. Na mesma linha de raciocínio, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de tratamento da paciente, ante a urgência e risco de perda visual irreversível atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1364315, 07153343220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 30/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. DOENÇA DEGENERATIVA OCULAR. TRATAMENTO MÉDICO NECESSÁRIO. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Conquanto não seja aplicável o Código de Defesa do Consumidor à espécie, nos termos dos enunciados de n. 563 e 608 das súmulas da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, incidem sobre o caso as disposições do Código Civil, bem como os princípios normativos constitucionais norteadores do ordenamento jurídico, em especial o princípio da dignidade da pessoa humana. 2. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3. A probabilidade do direito remonta, em especial, às normas do Código Civil, sobretudo no que diz respeito à interpretação e à aplicação das cláusulas contratuais, pelas partes, em conformidade com princípio da boa-fé objetiva, com o dever de lealdade e com a função social do contrato. Além disso, o objeto em discussão remete-se ao próprio direito social à saúde conferido pela Constituição Federal. Por seu turno, o perigo de dano exsurge, na espécie, da doença ocular de que padece a agravada e que pode ocasionar a perda de sua visão. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1157098, 07189770320188070000, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2019, publicado no DJE: 20/3/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso da parte agravante, a par de evidenciado o perigo de dano, reputam-se presentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ativo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). Defiro a antecipação de tutela recursal. Determino que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil autorize/custeie o “tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico composto por aplicações de injeções intravítreas de Elya (Aflibercept), a ser realizada na Clínica de Olhos José Maria Grisolia ou em outra clínica credenciada na cidade de Brasília/DF”, no prazo de cinco dias, pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, conclusos. Brasília/DF, 11 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator