Tribunal: TJDFT
Processo: 0700142-88.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-01-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0700142-88.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CARLOS ALBERTO BARROS TOSCANO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da 6a Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação Cominatória no 0746313-37.2022.8.07.0001, ajuizada em seu desfavor por CARLOS ALBERTO BARROS TOSCANO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte requerida (agravante) que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico do autor, nos seguintes termos da decisão de ID 144821944, do processo de origem: “Vistos, etc. Recebo a emenda de ID 144749459. A parte autora insiste na legitimidade da segunda requerida alegando ser preposta da primeira requerida SULAMÉRICA. Deve ser aplicada a teoria da asserção. Trata-se de pedido de tutela de urgência que visa compelir a parte ré a dar cobertura ao tratamento hematológico medicamentoso prescrito ao autor, diagnosticado com síndrome mielodisplásica (Leucemia Mieloide Aguda Não Promielocitica). DECIDO São requisitos para concessão da tutela antecipada de urgência, previstos no art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A prova documental carreada aos autos confere verossimilhança aos fatos relatados na inicial, evidenciando o vínculo jurídico entre as partes, a prescrição do tratamento médico e a demora no fornecimento dos medicamentos pelas requeridas. A probabilidade do direito, por sua vez, é confirmada na jurisprudência, que considera não ser lícito ao plano de saúde negar o tratamento prescrito pelo médico assistente. No mais, o perigo de dano é evidente, tendo em vista a gravidade da doença que acomete o autor. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO de tutela de urgência, para determinar à parte requerida que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico do autor, com os medicamentos indicados na inicial e no relatório médico de ID 144679647 e 144679648, , no prazo de 48 h, a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), quais sejam: · Ansetron 8mg Amp. 4ml; · Decadron 10mg 2,5 ml; · Sol Fisiologica 09p 500ml Pvc Free; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Vidaza 100 Mg Fa Po Liof; · Quimioterapia Sistemica Inicial 1o Dia; · Quimioterapia SIT 2o ao 7o SUBS SEMANAS Deixo, por ora, de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo posteriormente acaso haja efetivo interesse de ambas as partes. Cite-se e intimem-se. Confiro à presente força de mandado, para os fins pertinentes.” Inconformada, a parte ré recorre. Aduz que a recusa por parte da Seguradora teria ocorrido de maneira legítima, pois ao assinar o contrato do plano de saúde a parte teria o conhecimento de que o rol da ANS é norteador quanto as coberturas disponíveis. Acrescenta que o pedido objeto da presente ação é a condenação da Sul América na cobertura de procedimento e/ou evento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com fundamento na recém editada Lei n.o 14.454/2022. Informa que o c. STJ teria definido que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se houver, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Sustenta, ainda, a violação aos art. 536, §1oe art. 537, §1o, ambos do CPC; e 2) e enriquecimento sem causa, art. 5° da LICC. Destarte, requer seja dado provimento ao recurso “para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem, conceder o efeito suspensivo, uma vez que resta evidente ausência de emergência, bem como a ausência de ato ilícito praticado pela Agravante, a qual apenas seguiu com o contrato de saúde, uma vez que o medicamento não possui cobertura por não constar no Rol da ANS, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a minoração do valor exorbitante da multa, e em patamar razoável, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”. (ID 42500213 - Pág. 25) Preparo recolhido (ID 42500215). É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC/15, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo e que ensejaria a probabilidade de provimento do recurso. Explico. Muito embora o agravante alegue que a negativa do plano ocorreu no exercício regular de direito, por não haver cobertura contratual, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, seria de urgência/emergência. Em um juízo superficial do caso, constata-se do relatório médico subscrito por especialista em Clínica Médica (ID 144679653 dos autos de origem), que o agravado/autor fora diagnosticado com síndrome mielodisplásica (Leucemia Mieloide Aguda Não Promielocitica), significando que a medula óssea do paciente não consegue produzir células sanguíneas normais suficientes para a sobrevivência dos demais órgãos. Após exames de sangue realizados e biopsia de médula (ID 144679649, de origem), o médico especialista do caso, Dr. Jorge Vaz Pinto Neto, descreveu a evolução da doença (ID 144679647, de origem) e solicitou tratamento hematológico à empresa Ré em 10/11/2022, consistente na ingestão de medicações relacionadas a quimioterapia, quais sejam (ID 144679648, de origem): · Ansetron 8mg Amp. 4ml; · Decadron 10mg 2,5 ml; · Sol Fisiologica 09p 500ml Pvc Free; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Vidaza 100 Mg Fa Po Liof; · Quimioterapia Sistemica Inicial 1o Dia; · Quimioterapia SIT 2o ao 7o SUBS SEMANAS A agravante/ré negou a cobertura sob o argumento da ausência de cobertura específica e argumento que o rol da ANS seria taxativo, segundo STJ. Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa no. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. A meu aviso, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, não assiste razão ao recorrente, tendo em vista que, no caso em voga, o medicamento possui registro na ANVISA (registro no 1986000140031) e há prescrição médica recomendando o seu uso diante da gravidade do câncer que atinge o agravado/autor, considerando a mutação das suas células após rigoroso estudo clínico da paciente, em que a equipe médica concluiu pelo controle do avanço da doença mediante uso contínuo do fármaco VENCLEXTA. Não se olvide que, em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. Todavia, o referido entendimento não alterou as diretrizes legais e jurisprudenciais do próprio Tribunal da Cidadania no sentido de que, no tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada, no atendimento ambulatorial, à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e, no âmbito da internação hospitalar, ao custeio de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, entre outros, à luz dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “d”, e 35-F da Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, aliás, se posicionou esta e. 8a Turma Cível, em julgado de minha relatoria, no Acórdão 1633816, 07003236920228070018, publicado no DJE: 10/11/2022. Quanto ao mais, a operadora de plano de saúde demonstrou interesse meramente econômico, em tese, sem qualquer inferência quanto a eventual insolvência da agravada, ou, ainda, de que a continuidade do contrato poderia comprometer a sua atividade econômica. Logo, considerando a especificidade do caso concreto e o fato de que o agravado já se encontra em tratamento e com risco grave a sua saúde, por ora, deve ser mantida a prestação da assistência à saúde nos termos em que pleiteado in limine, a fim de preservar a sobrevivência e incolumidade física da paciente, para somente após se proceder à análise econômica da questão. Por fim, em relação a multa cominatória, tenho que aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar o seu exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado. Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, encaminhe-se os autos à i. Procuradoria de Justiça para o seu parecer. Publique-se. Intime-se. Brasília, 11 de janeiro de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0700142-88.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CARLOS ALBERTO BARROS TOSCANO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da 6a Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação Cominatória no 0746313-37.2022.8.07.0001, ajuizada em seu desfavor por CARLOS ALBERTO BARROS TOSCANO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à parte requerida (agravante) que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico do autor, nos seguintes termos da decisão de ID 144821944, do processo de origem: “Vistos, etc. Recebo a emenda de ID 144749459. A parte autora insiste na legitimidade da segunda requerida alegando ser preposta da primeira requerida SULAMÉRICA. Deve ser aplicada a teoria da asserção. Trata-se de pedido de tutela de urgência que visa compelir a parte ré a dar cobertura ao tratamento hematológico medicamentoso prescrito ao autor, diagnosticado com síndrome mielodisplásica (Leucemia Mieloide Aguda Não Promielocitica). DECIDO São requisitos para concessão da tutela antecipada de urgência, previstos no art. 300 do CPC: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. A prova documental carreada aos autos confere verossimilhança aos fatos relatados na inicial, evidenciando o vínculo jurídico entre as partes, a prescrição do tratamento médico e a demora no fornecimento dos medicamentos pelas requeridas. A probabilidade do direito, por sua vez, é confirmada na jurisprudência, que considera não ser lícito ao plano de saúde negar o tratamento prescrito pelo médico assistente. No mais, o perigo de dano é evidente, tendo em vista a gravidade da doença que acomete o autor. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO de tutela de urgência, para determinar à parte requerida que autorize e custeie o tratamento prescrito pelo médico do autor, com os medicamentos indicados na inicial e no relatório médico de ID 144679647 e 144679648, , no prazo de 48 h, a contar da intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), quais sejam: · Ansetron 8mg Amp. 4ml; · Decadron 10mg 2,5 ml; · Sol Fisiologica 09p 500ml Pvc Free; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Vidaza 100 Mg Fa Po Liof; · Quimioterapia Sistemica Inicial 1o Dia; · Quimioterapia SIT 2o ao 7o SUBS SEMANAS Deixo, por ora, de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo posteriormente acaso haja efetivo interesse de ambas as partes. Cite-se e intimem-se. Confiro à presente força de mandado, para os fins pertinentes.” Inconformada, a parte ré recorre. Aduz que a recusa por parte da Seguradora teria ocorrido de maneira legítima, pois ao assinar o contrato do plano de saúde a parte teria o conhecimento de que o rol da ANS é norteador quanto as coberturas disponíveis. Acrescenta que o pedido objeto da presente ação é a condenação da Sul América na cobertura de procedimento e/ou evento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com fundamento na recém editada Lei n.o 14.454/2022. Informa que o c. STJ teria definido que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se houver, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Sustenta, ainda, a violação aos art. 536, §1oe art. 537, §1o, ambos do CPC; e 2) e enriquecimento sem causa, art. 5° da LICC. Destarte, requer seja dado provimento ao recurso “para o fim específico de reformar a decisão atacada de ordem, conceder o efeito suspensivo, uma vez que resta evidente ausência de emergência, bem como a ausência de ato ilícito praticado pela Agravante, a qual apenas seguiu com o contrato de saúde, uma vez que o medicamento não possui cobertura por não constar no Rol da ANS, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que haja a minoração do valor exorbitante da multa, e em patamar razoável, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade”. (ID 42500213 - Pág. 25) Preparo recolhido (ID 42500215). É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC/15, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo e que ensejaria a probabilidade de provimento do recurso. Explico. Muito embora o agravante alegue que a negativa do plano ocorreu no exercício regular de direito, por não haver cobertura contratual, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, seria de urgência/emergência. Em um juízo superficial do caso, constata-se do relatório médico subscrito por especialista em Clínica Médica (ID 144679653 dos autos de origem), que o agravado/autor fora diagnosticado com síndrome mielodisplásica (Leucemia Mieloide Aguda Não Promielocitica), significando que a medula óssea do paciente não consegue produzir células sanguíneas normais suficientes para a sobrevivência dos demais órgãos. Após exames de sangue realizados e biopsia de médula (ID 144679649, de origem), o médico especialista do caso, Dr. Jorge Vaz Pinto Neto, descreveu a evolução da doença (ID 144679647, de origem) e solicitou tratamento hematológico à empresa Ré em 10/11/2022, consistente na ingestão de medicações relacionadas a quimioterapia, quais sejam (ID 144679648, de origem): · Ansetron 8mg Amp. 4ml; · Decadron 10mg 2,5 ml; · Sol Fisiologica 09p 500ml Pvc Free; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Venclexta 100 Mg Cp; · Vidaza 100 Mg Fa Po Liof; · Quimioterapia Sistemica Inicial 1o Dia; · Quimioterapia SIT 2o ao 7o SUBS SEMANAS A agravante/ré negou a cobertura sob o argumento da ausência de cobertura específica e argumento que o rol da ANS seria taxativo, segundo STJ. Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa no. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de caber às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. A meu aviso, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, não assiste razão ao recorrente, tendo em vista que, no caso em voga, o medicamento possui registro na ANVISA (registro no 1986000140031) e há prescrição médica recomendando o seu uso diante da gravidade do câncer que atinge o agravado/autor, considerando a mutação das suas células após rigoroso estudo clínico da paciente, em que a equipe médica concluiu pelo controle do avanço da doença mediante uso contínuo do fármaco VENCLEXTA. Não se olvide que, em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial no 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. Todavia, o referido entendimento não alterou as diretrizes legais e jurisprudenciais do próprio Tribunal da Cidadania no sentido de que, no tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada, no atendimento ambulatorial, à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e, no âmbito da internação hospitalar, ao custeio de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, entre outros, à luz dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “d”, e 35-F da Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, aliás, se posicionou esta e. 8a Turma Cível, em julgado de minha relatoria, no Acórdão 1633816, 07003236920228070018, publicado no DJE: 10/11/2022. Quanto ao mais, a operadora de plano de saúde demonstrou interesse meramente econômico, em tese, sem qualquer inferência quanto a eventual insolvência da agravada, ou, ainda, de que a continuidade do contrato poderia comprometer a sua atividade econômica. Logo, considerando a especificidade do caso concreto e o fato de que o agravado já se encontra em tratamento e com risco grave a sua saúde, por ora, deve ser mantida a prestação da assistência à saúde nos termos em que pleiteado in limine, a fim de preservar a sobrevivência e incolumidade física da paciente, para somente após se proceder à análise econômica da questão. Por fim, em relação a multa cominatória, tenho que aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar o seu exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado. Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, encaminhe-se os autos à i. Procuradoria de Justiça para o seu parecer. Publique-se. Intime-se. Brasília, 11 de janeiro de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator