Tribunal: TJDFT
Processo: 0744970-72.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-30

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por LECTICIA LOBO FILHO MOL, em face à decisão da Décima Sexta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. LECTICIA alegou ser beneficiária de plano de saúde operado pela demandada. Padece de Diabetes Tipo 1 e, em decorrência dessa doença, já precisou se submeter a vinte cirurgias. Em razão do agravamento do quadro clínico, desenvolveu infecção na mão direita, comprometendo os movimentos do dedo indicador. Em atendimento junto a profissional não integrante da rede credenciada do plano de saúde, foi prescrita cirurgia de urgência para conter o processo infeccioso. Contudo, o tratamento não se encerrou no primeiro procedimento, havendo previsão de outras duas cirurgias. Requereu o reembolso dos honorários médicos no valor de R$25.000,00, porém teve o pleito recusado e sem que fossem declinadas as razões. Da mesma forma, requereu autorização para prosseguir no tratamento com o mesmo profissional e que não integra a rede credenciada, sob o argumento de que se cuida do mesmo tratamento de urgência já iniciado e necessita que seja finalizado pelo mesmo médico. Requereu a concessão de tutela de urgência para determinar à operadora do plano de saúde o imediato reembolso dos gastos com a primeira cirurgia, bem como que autorize em 24 horas a continuidade do tratamento com o médico de sua preferência e não credenciado. O pedido foi indeferido sob o pálio de que a pretensão de ressarcimento tem caráter satisfativo e que não estaria configurada urgência que justifique o deferimento quanto ao pedido de continuidade junto ao médico não credenciado. Nas razões recursais, a agravante argumentou que a urgência configurada no primeiro atendimento se mantém e sob a alegação de que se tratam de diversos procedimentos de um único tratamento. Está debilitada e não teve condições de procurar um profissional da rede credenciada. É extrema necessidade que a continuidade dos procedimentos seja realizada pelo médico que deu início ao tratamento. Requereu “a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar ao Réu que promova imediatamente o reembolso do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente à primeira etapa da cirurgia, bem como para que no prazo de 24 (vinte e quatro) horas providencie a autorização total das outras duas cirurgias da Autora para pagamento dos honorários do cirurgião, haja vista a urgência em dar continuidade no tratamento, a fim de que a Paciente recupere o movimento do dedo indicador direito”. Preparo regular sob ID. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por LECTICIA LOBOFILHO MOL em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte requerida. Aduz que possui diagnóstico de diabetes insulinodependente tipo 1, com diversas complicações evolutivas. Discorre que, em virtude da referida doença, já realizou mais de 20 cirurgias. Narra que, em virtude do agravamento clínico de sua doença, foi acometida com grave infecção em seu dedo indicador direito. Alega que, em virtude do quadro, perdeu o movimento do dedo indicador, uma vez a ocorrência de ruptura dos tendões. Sustenta que foi submetida a cirurgia de urgência como forma de conter o quadro infeccioso e evitar possível amputação. Diz que seu médico explicou que a cirurgia consiste em 03 etapas, como forma de aguardar a respectiva cicatrização de cada uma, consignando que a primeira teve como objetivo a limpeza do tecido infectado. Alega que a requerida não poderia esperar a marcação dos procedimentos juntos à rede credenciada da requerida, motivo pelo qual arcou com os custos totais da cirurgia, realizada fora do credenciamento do plano. Argumenta que realizou a solicitação de reembolso dos valores pagos, o que foi negado pela requerida. Discorre que as próximas duas etapas tem de ser realizadas com o mesmo cirurgião, sob pena de prejuízos no tratamento efetuado pela requerente. Afirma que a requerida não respondeu ao pedido de autorização da realização das outras duas etapas. Narra que não possui condições de arcar com o valor dos procedimentos, orçados em R$ 40.000,00. Pontua que a conduta da requerida, tanto no tocante ao não reembolso, quanto a não autorização das duas outras cirurgias que necessitada a autora, é ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b. a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar ao Réu que promova imediatamente o reembolso do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente à primeira etapa da cirurgia, bem como para que no prazo de 24 (vinte e quatro) horas providencie a autorização total das outras duas cirurgias da Autora para pagamento dos honorários do cirurgião, haja vista a urgência em dar continuidade no tratamento, a fim de que a Paciente recupere o movimento do dedo indicador direito. Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Inicialmente, defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Inicialmente, quanto ao pedido de reembolso, se verifica, em primeira análise, risco de irreversibilidade da medida. A própria autora, ao efetuar pedido de gratuidade de justiça, alega estar em situação financeira delicada. Desta feita, caso os valores referentes ao reembolso sejam entregues à requerente, neste momento, há possibilidade de que a requerida não os receba de volta em caso de improcedência da demanda. Soma-se a isso o fato de que o pedido antecipado, neste ponto, exaure o pedido formulado pela requerente, sendo prudente se aguardar a devida instrução probatória para que o pleito seja novamente analisado em cognição exauriente. Ademais, não consta dos autos o motivo da negativa do reembolso, o que impede a análise de sua legalidade. Melhor sorte não assiste à parte autora quanto ao pedido de autorização das duas outras etapas da cirurgia. Conforme narrado pela autora, a primeira etapa foi realizada em abril de 2023 em caráter de urgência, o que justificaria a realização do procedimento fora da rede credenciada pela requerida, conforme cláusula 19 do regulamento do plano de saúde. Não obstante, após a realização da primeira etapa, perdeu-se, inicialmente, o caráter de urgência inicialmente existente. A própria autora afirma a necessidade de que se aguarde prazo entre as intervenções. Neste interregno, poderia a parte autora ter consultado os médicos/clínicas da rede credenciada da requerida para fins de aferição da possibilidade de realização das demais etapas. Não o fazendo, não tem o direito de exigir, a princípio, que o requerido custeie a realização das cirurgias em rede não credenciada. Frise-se que a alegação de que os demais procedimentos devem ser necessariamente feitos pela mesma equipe é matéria que não prescinde da devida instrução probatória. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Primeiramente, importa consignar que a primeira cirurgia realizada em caráter de urgência ocorreu em abril do corrente ano (ID 174463302). Desde então, a autora já tinha conhecimento da necessidade de outros procedimentos cirúrgicos a serem realizado com interregno mínimo de dois meses entre eles, o que denota que teve tempo suficiente para procurar um profissional credenciado pelo plano de saúde o que, de pronto, afasta a alegada urgência. Conforme salientado pelo juízo na decisão agravada, o pedido de imediato reembolso além de não ostentar qualquer urgência, tem caráter nitidamente satisfativo e encontra óbice no art. 300, §2o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o prosseguimento do tratamento perante profissional não credenciado, melhor sorte não socorre à recorrente. Em busca do equilíbrio financeiro de suas operações, os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. No mesmo contexto, negociam condições mais vantajosas para credenciamento de profissionais e instituições, razão pela qual eventual concessão do tratamento fora deste contexto e em estabelecimento de livre escolha do usuário teria potencial de causar desequilíbrio financeiro e comprometer a assistência dos demais beneficiários. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. TABELA. PREVISÃO CONTRATUAL. PACTA SUNT SERVANDA. 1. A concessão da tutela de urgência pressupõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, CPC; 2. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie de contrato e, como tal, não encerra, per si, qualquer abusividade; 3. Havendo previsão contratual expressa no sentido de limitar o reembolso dos tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada à tabela previamente estipulada, e não demonstrado tratar-se de tratamento de urgência ou emergência, restam descaracterizados os requisitos para a concessão a tutela de urgência; 4. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.Unânime. (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários essas escolhas. Conforme se extrai da narrativa da agravante, o procedimento de urgência foi realizado ainda em abril deste ano e não há evidências de que estivesse impossibilitada de procurar um profissional da rede credenciada ou referenciada por todo esse período. Neste juízo prelibatório, não se mostra verossímil a alegação de que faltou oferta de alternativa junto à rede credenciada. A pretensão de concluir o tratamento com o mesmo profissional que realizou o procedimento de urgência configura mera predileção pessoal, mas sem embasamento em qualquer elemento técnico juntado aos autos e que o recomende. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 26 de outubro de 2023. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por LECTICIA LOBO FILHO MOL, em face à decisão da Décima Sexta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória. Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. LECTICIA alegou ser beneficiária de plano de saúde operado pela demandada. Padece de Diabetes Tipo 1 e, em decorrência dessa doença, já precisou se submeter a vinte cirurgias. Em razão do agravamento do quadro clínico, desenvolveu infecção na mão direita, comprometendo os movimentos do dedo indicador. Em atendimento junto a profissional não integrante da rede credenciada do plano de saúde, foi prescrita cirurgia de urgência para conter o processo infeccioso. Contudo, o tratamento não se encerrou no primeiro procedimento, havendo previsão de outras duas cirurgias. Requereu o reembolso dos honorários médicos no valor de R$25.000,00, porém teve o pleito recusado e sem que fossem declinadas as razões. Da mesma forma, requereu autorização para prosseguir no tratamento com o mesmo profissional e que não integra a rede credenciada, sob o argumento de que se cuida do mesmo tratamento de urgência já iniciado e necessita que seja finalizado pelo mesmo médico. Requereu a concessão de tutela de urgência para determinar à operadora do plano de saúde o imediato reembolso dos gastos com a primeira cirurgia, bem como que autorize em 24 horas a continuidade do tratamento com o médico de sua preferência e não credenciado. O pedido foi indeferido sob o pálio de que a pretensão de ressarcimento tem caráter satisfativo e que não estaria configurada urgência que justifique o deferimento quanto ao pedido de continuidade junto ao médico não credenciado. Nas razões recursais, a agravante argumentou que a urgência configurada no primeiro atendimento se mantém e sob a alegação de que se tratam de diversos procedimentos de um único tratamento. Está debilitada e não teve condições de procurar um profissional da rede credenciada. É extrema necessidade que a continuidade dos procedimentos seja realizada pelo médico que deu início ao tratamento. Requereu “a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar ao Réu que promova imediatamente o reembolso do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente à primeira etapa da cirurgia, bem como para que no prazo de 24 (vinte e quatro) horas providencie a autorização total das outras duas cirurgias da Autora para pagamento dos honorários do cirurgião, haja vista a urgência em dar continuidade no tratamento, a fim de que a Paciente recupere o movimento do dedo indicador direito”. Preparo regular sob ID. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por LECTICIA LOBOFILHO MOL em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela parte requerida. Aduz que possui diagnóstico de diabetes insulinodependente tipo 1, com diversas complicações evolutivas. Discorre que, em virtude da referida doença, já realizou mais de 20 cirurgias. Narra que, em virtude do agravamento clínico de sua doença, foi acometida com grave infecção em seu dedo indicador direito. Alega que, em virtude do quadro, perdeu o movimento do dedo indicador, uma vez a ocorrência de ruptura dos tendões. Sustenta que foi submetida a cirurgia de urgência como forma de conter o quadro infeccioso e evitar possível amputação. Diz que seu médico explicou que a cirurgia consiste em 03 etapas, como forma de aguardar a respectiva cicatrização de cada uma, consignando que a primeira teve como objetivo a limpeza do tecido infectado. Alega que a requerida não poderia esperar a marcação dos procedimentos juntos à rede credenciada da requerida, motivo pelo qual arcou com os custos totais da cirurgia, realizada fora do credenciamento do plano. Argumenta que realizou a solicitação de reembolso dos valores pagos, o que foi negado pela requerida. Discorre que as próximas duas etapas tem de ser realizadas com o mesmo cirurgião, sob pena de prejuízos no tratamento efetuado pela requerente. Afirma que a requerida não respondeu ao pedido de autorização da realização das outras duas etapas. Narra que não possui condições de arcar com o valor dos procedimentos, orçados em R$ 40.000,00. Pontua que a conduta da requerida, tanto no tocante ao não reembolso, quanto a não autorização das duas outras cirurgias que necessitada a autora, é ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b. a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para determinar ao Réu que promova imediatamente o reembolso do valor de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais) referente à primeira etapa da cirurgia, bem como para que no prazo de 24 (vinte e quatro) horas providencie a autorização total das outras duas cirurgias da Autora para pagamento dos honorários do cirurgião, haja vista a urgência em dar continuidade no tratamento, a fim de que a Paciente recupere o movimento do dedo indicador direito. Requer, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Inicialmente, defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Inicialmente, quanto ao pedido de reembolso, se verifica, em primeira análise, risco de irreversibilidade da medida. A própria autora, ao efetuar pedido de gratuidade de justiça, alega estar em situação financeira delicada. Desta feita, caso os valores referentes ao reembolso sejam entregues à requerente, neste momento, há possibilidade de que a requerida não os receba de volta em caso de improcedência da demanda. Soma-se a isso o fato de que o pedido antecipado, neste ponto, exaure o pedido formulado pela requerente, sendo prudente se aguardar a devida instrução probatória para que o pleito seja novamente analisado em cognição exauriente. Ademais, não consta dos autos o motivo da negativa do reembolso, o que impede a análise de sua legalidade. Melhor sorte não assiste à parte autora quanto ao pedido de autorização das duas outras etapas da cirurgia. Conforme narrado pela autora, a primeira etapa foi realizada em abril de 2023 em caráter de urgência, o que justificaria a realização do procedimento fora da rede credenciada pela requerida, conforme cláusula 19 do regulamento do plano de saúde. Não obstante, após a realização da primeira etapa, perdeu-se, inicialmente, o caráter de urgência inicialmente existente. A própria autora afirma a necessidade de que se aguarde prazo entre as intervenções. Neste interregno, poderia a parte autora ter consultado os médicos/clínicas da rede credenciada da requerida para fins de aferição da possibilidade de realização das demais etapas. Não o fazendo, não tem o direito de exigir, a princípio, que o requerido custeie a realização das cirurgias em rede não credenciada. Frise-se que a alegação de que os demais procedimentos devem ser necessariamente feitos pela mesma equipe é matéria que não prescinde da devida instrução probatória. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. Primeiramente, importa consignar que a primeira cirurgia realizada em caráter de urgência ocorreu em abril do corrente ano (ID 174463302). Desde então, a autora já tinha conhecimento da necessidade de outros procedimentos cirúrgicos a serem realizado com interregno mínimo de dois meses entre eles, o que denota que teve tempo suficiente para procurar um profissional credenciado pelo plano de saúde o que, de pronto, afasta a alegada urgência. Conforme salientado pelo juízo na decisão agravada, o pedido de imediato reembolso além de não ostentar qualquer urgência, tem caráter nitidamente satisfativo e encontra óbice no art. 300, §2o, do Código de Processo Civil. Quanto ao pedido para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o prosseguimento do tratamento perante profissional não credenciado, melhor sorte não socorre à recorrente. Em busca do equilíbrio financeiro de suas operações, os planos de saúde realizam cálculos atuariais em que são levados em consideração o índice de sinistralidade em contraposição à quantidade e idade dos usuários. No mesmo contexto, negociam condições mais vantajosas para credenciamento de profissionais e instituições, razão pela qual eventual concessão do tratamento fora deste contexto e em estabelecimento de livre escolha do usuário teria potencial de causar desequilíbrio financeiro e comprometer a assistência dos demais beneficiários. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. TABELA. PREVISÃO CONTRATUAL. PACTA SUNT SERVANDA. 1. A concessão da tutela de urgência pressupõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, CPC; 2. A estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie de contrato e, como tal, não encerra, per si, qualquer abusividade; 3. Havendo previsão contratual expressa no sentido de limitar o reembolso dos tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada à tabela previamente estipulada, e não demonstrado tratar-se de tratamento de urgência ou emergência, restam descaracterizados os requisitos para a concessão a tutela de urgência; 4. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.Unânime. (Acórdão 1219251, 07192192520198070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/11/2019, publicado no DJE: 9/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários essas escolhas. Conforme se extrai da narrativa da agravante, o procedimento de urgência foi realizado ainda em abril deste ano e não há evidências de que estivesse impossibilitada de procurar um profissional da rede credenciada ou referenciada por todo esse período. Neste juízo prelibatório, não se mostra verossímil a alegação de que faltou oferta de alternativa junto à rede credenciada. A pretensão de concluir o tratamento com o mesmo profissional que realizou o procedimento de urgência configura mera predileção pessoal, mas sem embasamento em qualquer elemento técnico juntado aos autos e que o recomende. As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 26 de outubro de 2023. LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator