Tribunal: TJDFT
Processo: 0738503-16.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0738503-16.2019.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: JULIA FISCHER GAZOLLA D E S P A C H O No ID 41049946, consta decisão pela qual foi dado parcial provimento ao recurso especial n. 1956971 interposto pela apelante para que a apelação seja novamente julgada à luz do que definido nos EREsps 1889704 e 1886929, mormente no tocante ao preenchimento dos requisitos para se relevar a taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecidos naqueles precedentes: “O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. [...] Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito.” (ID 41049946). Diante do que contido no referido recurso especial e levando-se em consideração a natureza da demanda, solicito o auxílio técnico do NATJUS. Encaminhem-se os autos ao NATJUS para elaboração de nota técnica. Intimem-se. Brasília, 26 de abril de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0738503-16.2019.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: JULIA FISCHER GAZOLLA D E S P A C H O No ID 41049946, consta decisão pela qual foi dado parcial provimento ao recurso especial n. 1956971 interposto pela apelante para que a apelação seja novamente julgada à luz do que definido nos EREsps 1889704 e 1886929, mormente no tocante ao preenchimento dos requisitos para se relevar a taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecidos naqueles precedentes: “O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3o, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. [...] Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito.” (ID 41049946). Diante do que contido no referido recurso especial e levando-se em consideração a natureza da demanda, solicito o auxílio técnico do NATJUS. Encaminhem-se os autos ao NATJUS para elaboração de nota técnica. Intimem-se. Brasília, 26 de abril de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora