Tribunal: TJDFT
Processo: 0717804-65.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0717804-65.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: PETER RECHSTEINER D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por PETER RECHSTEINER: “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por PETER RECHSTEINER em desfavor de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para procedimento cirúrgico com os seguintes materiais: - 3.07.35.06-8: ruptura do manguito rotador - 3.07.35.09-2: tenotomia do cabo longo do bíceps. Indicação: Paciente com quadro de dor e limitação funcional em ombro direito devido a lesão do manguito rotador, traumática. Reparo artroscópico das lesões. A técnica de reconstrução do manguito será feita em dupla fileira. Material necessário para realização do procedimento indicado: 03 âncoras bioabssorvíveis para reparo do manguito 03 âncoras Knotless (2 para reconstrução em dupla fileira do manguito e 1 para tenodese do CLB). 01 fio de alta resistência para tenodese do CLB 01 equipo pump 01 ponteira de radiofrequência em plasma 02 lâminas de shaver (ósseo e partes moles) 01 agulha para pinça passadora 02 cânulas artroscópicas Empresas sugeridas: Conmed (Unimek); Smith &amp; Nephew (Inomedi); Arthrex (RBR), sob pena de multa. Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidor de plano de saúde que se recusou a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de lesão traumática com risco de agravamento, consoante relatório médico de ID no 157248423, no qual constou a necessidade de reparo imediato da lesão. A glosa e substituição de materiais não pode ser admitida como fundamento para a negativa de cobertura, pois não demonstrada que se trata de procedimento experimental ou que a eficácia do medicamento foi contestada por especialistas, mas sim material reputado essencial, consoante relatório médico e estudos científicos que o corroboram. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas consequências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. A princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao material para uso do paciente, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora do paciente, diante da incidência do CDC e precedentes favoráveis anexados aos autos eletrônicos. Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde, razão pela qual as limitações estabelecidas para diminuir custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no CDC e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência. Quanto ao recente julgamento do REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1.889.704/SP (Tema Repetitivo no 1.090), veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". O caso dos autos subsume-se à exceção da taxatividade do Rol da ANS definida pela Corte Superior, pois a operadora não prestou informação adequada e clara em sua resposta negativa genérica acerca de qual seria o substituto terapêutico (limitação dos materiais - glosa) eventualmente coberto pelo contrato (art. 6o, III, do CDC), presumindose a sua inexistência nesta sede de análise perfunctória, bem como há relatório do médico assistente que demonstra que as limitações da junta médica podem comprometer o prognóstico do paciente. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar o material, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do consumidor. Fica a parte autora e seus responsáveis cientes que, em caso de revogação da tutela, terão que custear o tratamento não coberto pelo contrato ou pela falta de previsão legal. Por tais razões, CONCEDO a tutela de urgência liminar postulada para determinar à empresa demandada que autorize todos os materiais recomendados pelo médico assistente – 3.07.35.06-8: ruptura do manguito rotador - 3.07.35.09-2: tenotomia do cabo longo do bíceps. Reparo artroscópico das lesões. Técnica de reconstrução do manguito será feita em dupla fileira. Material necessário para realização do procedimento indicado: 03 âncoras bioabssorvíveis para reparo do manguito 03 âncoras Knotless (2 para reconstrução em dupla fileira do manguito e 1 para tenodese do CLB). 01 fio de alta resistência para tenodese do CLB 01 equipo pump 01 ponteira de radiofrequência em plasma 02 lâminas de shaver (ósseo e partes moles) 01 agulha para pinça passadora 02 cânulas artroscópicas Empresas sugeridas: Conmed (Unimek); Smith &amp; Nephew (Inomedi); Arthrex (RBR), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Confiro a esta decisão força de mandado de citação e intime-se pessoalmente para fiel cumprimento, em 5 dias, por Oficial de Justiça em regime de URGÊNCIA. Desnecessária nesse átimo processual a designação de audiência de conciliação, dada a urgência do caso e improvável transação. O prazo para contestar é de 15 dias. Concedo a gratuidade de justiça à autora. Anote-se.” A Agravante sustenta que não negou o procedimento pleiteado pelo Agravado, somente disponibilizou material (OPMEs) diverso do indicado pelo médico que o assiste. Salienta que o relatório da Junta Médica concluiu que “não há necessidade de utilização de material importado, haja vista o médico desempatador ter deixado claro que os materiais nacionais são suficientes com resultado similar”. Acrescenta que, em relação ao pedido de reconsideração do médico assistente, “analisando estudos sobre caso similar, não foram encontradas diferenças quanto aos métodos apresentados”. Conclui que não se pode considerar indevida a negativa de OPMEs cuja indicação foi afastada por Junta Médica, nos termos da Resolução ANS 424/2017. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 46542214 e 46542215). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. De acordo com o Relatório Médico de ID 157248423 dos autos de origem, o procedimento cirúrgico prescrito é imprescindível para o tratamento urgente “de uma lesão traumática grande do manguito rotador do ombro direito”, do qual se destaca a conclusão: “Diante disso, utilizando a prerrogativa de médico assistente em que me cabe a escolha da técnica e material mais adequado para realização do procedimento, assegurado pelas normas vigentes, reitero a necessidade de reparo imediato da lesão atual pois, nesse caso, o tempo é um fator determinante e diretamente proporcional para que o melhor prognóstico seja alcançado. A literatura atual é extremamente conclusiva que suturas realizadas com a configuração em dupla fileira, principalmente tipo “suture bridge” traz benefícios superiores a outras formas de reparo, incluindo a fileira única, com menor índice de rerruptura e melhor ganho de força de abudção perceptíveis nos três primeiros meses pós cirurgia. Essa resposta é exatamente o que o paciente necessita nesse momento. Além disso, a prerrogativa e responsabilidade de como realizar a cirurgia é assegurado ao médico assistente, não cabendo a um médico desempatador, indicado pela operadora de saúde, mudar a indicação e orientar a melhor forma de se realizar uma cirurgia. O fato de concluir que a cirurgia pode ser realizada com menor quantidade de material e ainda afirmando que o OPME seja restritamente NACIONAL, denota apenas uma preocupação com o custo imediato do procedimento, não tendo qualquer relação com o prognóstico.” A Agravante não autorizou alguns dos procedimentos e materiais indispensáveis ao emprego da técnica cirúrgica menos invasiva prescritiva pelo médico assistente, consoante se vê do documento de fls. 39/41 ID 46542218 e fls. 1/2 ID 46542220. A restrição não se revela, no plano da cognição sumária, compatível com a legislação vigente, pois se a doença é coberta pelo plano de saúde, o roteiro técnico instituído pela Recorrente para o tratamento do Recorrido é apenas uma referência que não tem o condão de infirmar a prescrição soberana do médico assistente. Nesse contexto, não pode subsistir recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para a realização da cirurgia, exatamente porque a técnica prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.” (...) “Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Na hipótese de improcedência da demanda, a Agravante terá meios de ver ressarcido o gasto realizado. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de maio de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0717804-65.2023.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: PETER RECHSTEINER D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por PETER RECHSTEINER: “Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por PETER RECHSTEINER em desfavor de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para procedimento cirúrgico com os seguintes materiais: - 3.07.35.06-8: ruptura do manguito rotador - 3.07.35.09-2: tenotomia do cabo longo do bíceps. Indicação: Paciente com quadro de dor e limitação funcional em ombro direito devido a lesão do manguito rotador, traumática. Reparo artroscópico das lesões. A técnica de reconstrução do manguito será feita em dupla fileira. Material necessário para realização do procedimento indicado: 03 âncoras bioabssorvíveis para reparo do manguito 03 âncoras Knotless (2 para reconstrução em dupla fileira do manguito e 1 para tenodese do CLB). 01 fio de alta resistência para tenodese do CLB 01 equipo pump 01 ponteira de radiofrequência em plasma 02 lâminas de shaver (ósseo e partes moles) 01 agulha para pinça passadora 02 cânulas artroscópicas Empresas sugeridas: Conmed (Unimek); Smith &amp; Nephew (Inomedi); Arthrex (RBR), sob pena de multa. Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidor de plano de saúde que se recusou a autorizar tratamento médico necessário para tratamento de lesão traumática com risco de agravamento, consoante relatório médico de ID no 157248423, no qual constou a necessidade de reparo imediato da lesão. A glosa e substituição de materiais não pode ser admitida como fundamento para a negativa de cobertura, pois não demonstrada que se trata de procedimento experimental ou que a eficácia do medicamento foi contestada por especialistas, mas sim material reputado essencial, consoante relatório médico e estudos científicos que o corroboram. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado, sob pena de drásticas consequências ao paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. A princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa no tocante ao material para uso do paciente, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora do paciente, diante da incidência do CDC e precedentes favoráveis anexados aos autos eletrônicos. Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde, razão pela qual as limitações estabelecidas para diminuir custos não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no CDC e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência. Quanto ao recente julgamento do REsp no 1.886.929/SP e REsp no 1.889.704/SP (Tema Repetitivo no 1.090), veja-se que Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". O caso dos autos subsume-se à exceção da taxatividade do Rol da ANS definida pela Corte Superior, pois a operadora não prestou informação adequada e clara em sua resposta negativa genérica acerca de qual seria o substituto terapêutico (limitação dos materiais - glosa) eventualmente coberto pelo contrato (art. 6o, III, do CDC), presumindose a sua inexistência nesta sede de análise perfunctória, bem como há relatório do médico assistente que demonstra que as limitações da junta médica podem comprometer o prognóstico do paciente. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar o material, contudo a ausência dele é que pode causar dano à esfera jurídica do consumidor. Fica a parte autora e seus responsáveis cientes que, em caso de revogação da tutela, terão que custear o tratamento não coberto pelo contrato ou pela falta de previsão legal. Por tais razões, CONCEDO a tutela de urgência liminar postulada para determinar à empresa demandada que autorize todos os materiais recomendados pelo médico assistente – 3.07.35.06-8: ruptura do manguito rotador - 3.07.35.09-2: tenotomia do cabo longo do bíceps. Reparo artroscópico das lesões. Técnica de reconstrução do manguito será feita em dupla fileira. Material necessário para realização do procedimento indicado: 03 âncoras bioabssorvíveis para reparo do manguito 03 âncoras Knotless (2 para reconstrução em dupla fileira do manguito e 1 para tenodese do CLB). 01 fio de alta resistência para tenodese do CLB 01 equipo pump 01 ponteira de radiofrequência em plasma 02 lâminas de shaver (ósseo e partes moles) 01 agulha para pinça passadora 02 cânulas artroscópicas Empresas sugeridas: Conmed (Unimek); Smith &amp; Nephew (Inomedi); Arthrex (RBR), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), em caso de descumprimento da decisão. Confiro a esta decisão força de mandado de citação e intime-se pessoalmente para fiel cumprimento, em 5 dias, por Oficial de Justiça em regime de URGÊNCIA. Desnecessária nesse átimo processual a designação de audiência de conciliação, dada a urgência do caso e improvável transação. O prazo para contestar é de 15 dias. Concedo a gratuidade de justiça à autora. Anote-se.” A Agravante sustenta que não negou o procedimento pleiteado pelo Agravado, somente disponibilizou material (OPMEs) diverso do indicado pelo médico que o assiste. Salienta que o relatório da Junta Médica concluiu que “não há necessidade de utilização de material importado, haja vista o médico desempatador ter deixado claro que os materiais nacionais são suficientes com resultado similar”. Acrescenta que, em relação ao pedido de reconsideração do médico assistente, “analisando estudos sobre caso similar, não foram encontradas diferenças quanto aos métodos apresentados”. Conclui que não se pode considerar indevida a negativa de OPMEs cuja indicação foi afastada por Junta Médica, nos termos da Resolução ANS 424/2017. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 46542214 e 46542215). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. De acordo com o Relatório Médico de ID 157248423 dos autos de origem, o procedimento cirúrgico prescrito é imprescindível para o tratamento urgente “de uma lesão traumática grande do manguito rotador do ombro direito”, do qual se destaca a conclusão: “Diante disso, utilizando a prerrogativa de médico assistente em que me cabe a escolha da técnica e material mais adequado para realização do procedimento, assegurado pelas normas vigentes, reitero a necessidade de reparo imediato da lesão atual pois, nesse caso, o tempo é um fator determinante e diretamente proporcional para que o melhor prognóstico seja alcançado. A literatura atual é extremamente conclusiva que suturas realizadas com a configuração em dupla fileira, principalmente tipo “suture bridge” traz benefícios superiores a outras formas de reparo, incluindo a fileira única, com menor índice de rerruptura e melhor ganho de força de abudção perceptíveis nos três primeiros meses pós cirurgia. Essa resposta é exatamente o que o paciente necessita nesse momento. Além disso, a prerrogativa e responsabilidade de como realizar a cirurgia é assegurado ao médico assistente, não cabendo a um médico desempatador, indicado pela operadora de saúde, mudar a indicação e orientar a melhor forma de se realizar uma cirurgia. O fato de concluir que a cirurgia pode ser realizada com menor quantidade de material e ainda afirmando que o OPME seja restritamente NACIONAL, denota apenas uma preocupação com o custo imediato do procedimento, não tendo qualquer relação com o prognóstico.” A Agravante não autorizou alguns dos procedimentos e materiais indispensáveis ao emprego da técnica cirúrgica menos invasiva prescritiva pelo médico assistente, consoante se vê do documento de fls. 39/41 ID 46542218 e fls. 1/2 ID 46542220. A restrição não se revela, no plano da cognição sumária, compatível com a legislação vigente, pois se a doença é coberta pelo plano de saúde, o roteiro técnico instituído pela Recorrente para o tratamento do Recorrido é apenas uma referência que não tem o condão de infirmar a prescrição soberana do médico assistente. Nesse contexto, não pode subsistir recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente para a realização da cirurgia, exatamente porque a técnica prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.” (...) “Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Na hipótese de improcedência da demanda, a Agravante terá meios de ver ressarcido o gasto realizado. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de maio de 2023. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator