Tribunal: TJDFT
Processo: 0704934-85.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0704934-85.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRUNA ALMEIDA SANTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRUNA ALMEIDA SANTOS em face de decisão proferida pelo Juízo da Vigésima Quarta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0705795-68.2023.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela. Narra que fora submetida a uma cirurgia em que as placas de fixação fraturaram, causando a soltura de sua maxila, sendo necessária a retirada dos materiais e tratamento de infecção. Destaca que sua maxila está solta e necessita de novo procedimento cirúrgico para fixação com uso de placas específicas para sua anatomia óssea. Requerida a cobertura ao plano de saúde, agravado, alguns materiais foram negados impedindo, assim, a realização do procedimento. Ressalta que o fato de sua maxila estar solta, causa-lhe grave risco à sua saúde, sendo imprescindível a cobertura pleiteada. Informa que a demora para realização do procedimento pode inclusive inviabilizar sua realização, considerando a reabsorção óssea em processo. Defende a amplitude dos materiais utilizados mesmo no pós-cirúrgico, devendo ser garantidos em observância ao artigo 19, VIII da Resolução no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Refuta a possibilidade de negativa em razão da modelagem das placas ser por meio de software e em consequência não previsto no rol da ANS. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a custear a cirurgia com todos os materiais indicados pelo médico assistente. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento de ID 43506060 e 43506061. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao agravo de instrumento resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida, ex vi do disposto no artigo 1.019, §1o c/c art. 300 do Código de Processo Civil. A decisão agravada tem o seguinte teor conforme ID 149438005 dos autos principais: Trata-se de ação cível pelo procedimento comum ajuizada por BRUNA ALMEIDA SANTOS em face de BRADESCO SAUDE S/A. Narra a parte autora que foi submetida a cirurgia ortognática para correção de deformidade maxilomandibular e, após o procedimento, começou a sentir fortes dores, tendo percebido que o maxilar superior estava mole. Afirma que, realizados exames de imagem, o cirurgião assistente percebeu que as placas utilizadas na cirurgia anterior estavam fraturadas e que o maxilar estava solto, causando infecção e psudoartrose grave, e, tendo sido as placas retiradas e a infecção tratada em 19/01/2023, o cirurgião avaliou que seria necessária nova cirurgia para reposicionamento e fixação do maxilar. Alega que a parte ré autorizou a realização da cirurgia, mas negou de forma abusiva o custeio de materiais necessários, quais sejam, Hilotherm, máscara facial instalada após a cirurgia para tratar o edema por terapia de temperatura, e as placas maxilares, produzidas de forma customizada para a estrutura óssea da autora. Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que seja determinado à ré que custeie os materiais requeridos pelo cirurgião. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência. Requer a gratuidade de justiça. Deu à causa o valor de R$155.100,00. Ao ID no 149101931, foi indeferida a gratuidade de justiça. Ao ID no 149264757, a parte autora juntou outros documentos, bem como promoveu o recolhimento das custas iniciais. É o relatório. DECIDO. Em que pese ser a saúde direito social fundamental constante do artigo 196 da Constituição Federal, tal fato, por si só, não basta para que sejam atendidos todos e quaisquer requerimentos judiciais, especialmente em caráter liminar. É cediço que, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em outras palavras, faz-se necessário comprovar, simultaneamente, relevante fundamentação que ateste a plausibilidade do direito vindicado, e existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O §3o do dispositivo legal, por sua vez, determina que a reversibilidade da medida é condição essencial para o deferimento do pedido. Todos esses adjetivos a qualificar os requisitos se justificam na medida em que a tutela de urgência vulnera dois princípios processuais constitucionais importantes, quais sejam o direito ao contraditório e a ampla defesa. De fato, a concessão da tutela de urgência é feita antes da instrução, e no mais das vezes antes até da citação, de forma que não houve manifestação daquele que vai sofrer seus efeitos, nem oportunidade de se contrapor aos fatos alegados. Assim, a prova do direito deve ser robusta sem admitir qualquer dúvida acerca da viabilidade da ação, considerados os elementos já constantes do processo, visto que ainda não há contestação. Da mesma forma deve ser evidente o risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Pois bem. Numa análise perfunctória, vislumbro parcialmente presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência no caso em análise. A priori, através do juízo de cognição sumária, é possível constatar que os documentos de IDs no 148829710 e 148829712 comprovam o vínculo contratual entre as partes. Em recente mudança à lei no 9.656/98, restou, em suma, estabelecido que o Rol de procedimentos da ANS é taxativo, não sendo as operadoras de saúde obrigadas a custear tratamentos que não constem da lista editada pela agência reguladora. Todavia, a lei abre exceção. Os tratamentos e procedimentos que não constem do Rol da ANS deverão ser custeados pelos planos de saúde desde que tenham eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, e que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Primeiramente, quanto ao Hilotherm, trata-se de máscara facial para o tratamento da inflamação causada pela cirurgia por meio de calor ou frio. Embora a terapia e controle do edema faça parte do tratamento, é certo que não está inserido no contexto do ato cirúrgico em si, pois é utilizado no pós-cirúrgico. Dirimindo questão análoga, restou estabelecido pelo e. STJ que “para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.” (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.) Dessa forma, num juízo de cognição sumária, o Hilotherm não consta dos itens de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Quanto às guias e placas personalizadas, sua cobertura foi negada sob o argumento de que “materiais que usam softwares ou programa de modelagem 3D para a sua confecção estão exclusos de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS”, conforme documento de ID no 148829734. A questão não está suficientemente esclarecida na inicial. Com efeito, não há nenhuma demonstração dos requisitos da lei para superação do rol da ANS na prescrição de próteses sob medida e sua superioridade técnica demonstrada na forma preconizada. Destarte, não vislumbro urgência na medida a justificar a concessão da liminar de plano. Com efeito, a "urgência" relatada refere-se a perda óssea. Ora, a perda óssea é um processo lento, que bem pode aguardar o prazo de 15 dias para contestação. Não se vislumbra risco de dano irreparável ou de difícil reparação como manda a lei. O próprio relatório de cirurgia de ID no 148829714 informa que a cirurgia posterior é eletiva, e não de urgência. O mesmo ocorre com o documento de alta de ID no 148829718. Outrossim, depois da contestação o Juízo terá maiores elementos Outrossim, o próprio custo da cirurgia, e as alegações da Autora de ausência de renda, implica em elevado risco reverso acaso concedida a medida. Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia com todos os materiais indicados pelo médico assistente. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Conforme relatório médico de ID 148829733 dos autos principais, a agravante necessita de procedimento cirúrgico. Transcrevo: Paciente submetida a Cirurgia Ortognática em março de 2021, para correção de Deformidade Dentofacial, que acometia as Articulações Temporomandibulares. Paciente evoluiu com uma não união óssea (Pseudoartrose) em região Maxila, comprometendo sua estabilidade Oclusal, e colaborando para uma osteólise óssea ativa. Paciente relata queixas álgicas frequentes, comprometimento da estabilidade óssea e das articulações têmporo-mandibulares, necessitando assim de uma nova abordagem cirúrgica para correção desses problemas. (...) Planejamento cirúrgico: - O tratamento proposto inicial envolve Cirurgia Ortognática para realização de uma Ostetomia Lefort I. - Retirada de enxerto ósseo da crista ilíaca anterior. - A correção da Pseudoartrose em Maxila será realizada por meio de uma reconstrução total da maxila com enxerto ósseo autógeno retirado da crista Ilíaca. Como as paredes ósseas da maxila estão comprometidas devido a osteólise ativa, a fixação com miniplacas convencionais está descartada, pois a limitação do desenho dessas miniplacas não nos dará a estabilidade necessária que um caso complexo como este exige. Dessa forma, a melhor escolha para esse caso será a confecção e utilização de placas customizadas rígidas confeccionadas para melhor estabilidade dessa maxila e acomodação dos enxertos ósseos. Conforme documento de ID 148829733 não houve negativa de cobertura do procedimento, mas de alguns materiais solicitados. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Conforme a narrativa da agravante a negativa foi do material Hilotherm e das placas, em consulta aos anexos I e II da Resolução no 465/2021, verifica-se que de fato não há previsão no rol de procedimentos da agência reguladora. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. O plano terapêutico fora devidamente apresentado conforme ID 148829721 que discrimina o plano cirúrgico, contudo, a agravante não colaciona artigo científico capaz de demonstrar a eficácia do tratamento. Assim, ausente o preenchimento de todos os requisitos para afastamento do rol de procedimentos, pelo menos em sede de cognição não exauriente, não é possível obrigar o plano de saúde a custear o tratamento. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR. ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITO NÃO COMPROVADO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil determina que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pela parte agravante. 3. Não verifico existir na fundamentação do agravo motivo suficiente para invalidar as razões deduzidas na decisão agravada, haja vista o agravante não ter demonstrado, em suas razões recursais, a plausibilidade do direito. 4. A despeito dos argumentos lançados nas razões recursais, tenho que as questões objeto do processo devem ser devidamente analisadas em sede de cognição exauriente, após o aperfeiçoamento do contraditório e da devida instrução processual. Desse modo, revela-se prudente aguardar a produção de provas, para que se possa formar uma convicção adequada sobre os fatos. 5. Não existindo nos autos elementos suficientes para viabilizar o atendimento da pretensão de antecipação de tutela, dado que somente na fase instrutória será possível analisar com maior acuidade e precisão o pedido do agravante, o indeferimento do pedido é medida que se impõe. 6. Agravo de instrumento desprovido. Decisão mantida. (Acórdão 1651375, 07203840520228070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2022, publicado no PJe: 10/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA PACIENTE NAS DEPENDÊNCIAS HOSPITALARES. HOME CARE. LAUDO DOS MÉDICOS ASSISTENTES. ALTA HOSPITALAR. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. URGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. 1. A tutela provisória de urgência é instituto que permite a efetivação, de modo célere e eficaz, da proteção dos direitos pleiteados na petição inicial. 1.1. Sua concessão está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do Código de Processo Civil. 1.2. Com base em um juízo perfunctório e instrumental da causa, embora a agravante tenha alegado a necessidade de manutenção nas dependências hospitalares, a análise de tal tese demanda maior aprofundamento, alcançável somente após a instauração do contraditório e da ampla defesa, a partir da análise de perícia técnica acerca do estado de saúde da parte autora. 2. São aptos a indicar o tratamento mais adequado os relatórios fornecidos pelas médicas assistentes, as quais acompanharam a paciente durante todo o tempo de internamento. 2.1 Cuida-se de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. 3. Os relatórios médicos mais recentes indicam que a paciente se encontra em condições de alta hospitalar completa, de forma que não é possível vislumbrar, nesse momento processual, qualquer razão para manter a agravante nas dependências hospitalares, tampouco é cabível atribuir todos os custos da internação ao plano de saúde, até o julgamento definitivo do processo originário. 4. Os resultados das perícias juntadas aos autos pela agravante constituem prova unilateral e não são capazes de infirmar a prescrição da médica que já concedeu a alta hospitalar, sendo necessária uma maior dilação probatória a fim de averiguar as reais condições de saúde da agravante e determinar se será cabível ou não a internação hospitalar ou, ainda, se será indicada a concessão da internação ou atendimento domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Embargos de declaração julgados prejudicados. (Acórdão 1620938, 07247724820228070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2022, publicado no DJE: 4/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Apesar de todas as alegações da agravante sobre a urgência e gravidade do caso, fato é que a negativa do plano de saúde decorrera do rol de procedimentos e o seu afastamento necessita da observância dos critérios legais, não sendo possível, assim, a concessão da tutela pretendida. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, ausentes os requisitos para a concessão da tutela antecipatória pretendida. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 15 de fevereiro de 2023 13:34:26. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0704934-85.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRUNA ALMEIDA SANTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRUNA ALMEIDA SANTOS em face de decisão proferida pelo Juízo da Vigésima Quarta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0705795-68.2023.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela. Narra que fora submetida a uma cirurgia em que as placas de fixação fraturaram, causando a soltura de sua maxila, sendo necessária a retirada dos materiais e tratamento de infecção. Destaca que sua maxila está solta e necessita de novo procedimento cirúrgico para fixação com uso de placas específicas para sua anatomia óssea. Requerida a cobertura ao plano de saúde, agravado, alguns materiais foram negados impedindo, assim, a realização do procedimento. Ressalta que o fato de sua maxila estar solta, causa-lhe grave risco à sua saúde, sendo imprescindível a cobertura pleiteada. Informa que a demora para realização do procedimento pode inclusive inviabilizar sua realização, considerando a reabsorção óssea em processo. Defende a amplitude dos materiais utilizados mesmo no pós-cirúrgico, devendo ser garantidos em observância ao artigo 19, VIII da Resolução no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Refuta a possibilidade de negativa em razão da modelagem das placas ser por meio de software e em consequência não previsto no rol da ANS. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a custear a cirurgia com todos os materiais indicados pelo médico assistente. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme documento de ID 43506060 e 43506061. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão de antecipação da tutela recursal ou de efeito suspensivo ao agravo de instrumento resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida, ex vi do disposto no artigo 1.019, §1o c/c art. 300 do Código de Processo Civil. A decisão agravada tem o seguinte teor conforme ID 149438005 dos autos principais: Trata-se de ação cível pelo procedimento comum ajuizada por BRUNA ALMEIDA SANTOS em face de BRADESCO SAUDE S/A. Narra a parte autora que foi submetida a cirurgia ortognática para correção de deformidade maxilomandibular e, após o procedimento, começou a sentir fortes dores, tendo percebido que o maxilar superior estava mole. Afirma que, realizados exames de imagem, o cirurgião assistente percebeu que as placas utilizadas na cirurgia anterior estavam fraturadas e que o maxilar estava solto, causando infecção e psudoartrose grave, e, tendo sido as placas retiradas e a infecção tratada em 19/01/2023, o cirurgião avaliou que seria necessária nova cirurgia para reposicionamento e fixação do maxilar. Alega que a parte ré autorizou a realização da cirurgia, mas negou de forma abusiva o custeio de materiais necessários, quais sejam, Hilotherm, máscara facial instalada após a cirurgia para tratar o edema por terapia de temperatura, e as placas maxilares, produzidas de forma customizada para a estrutura óssea da autora. Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que seja determinado à ré que custeie os materiais requeridos pelo cirurgião. No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência. Requer a gratuidade de justiça. Deu à causa o valor de R$155.100,00. Ao ID no 149101931, foi indeferida a gratuidade de justiça. Ao ID no 149264757, a parte autora juntou outros documentos, bem como promoveu o recolhimento das custas iniciais. É o relatório. DECIDO. Em que pese ser a saúde direito social fundamental constante do artigo 196 da Constituição Federal, tal fato, por si só, não basta para que sejam atendidos todos e quaisquer requerimentos judiciais, especialmente em caráter liminar. É cediço que, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil, para a concessão de tutela provisória de urgência, devem ser demonstrados os requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em outras palavras, faz-se necessário comprovar, simultaneamente, relevante fundamentação que ateste a plausibilidade do direito vindicado, e existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O §3o do dispositivo legal, por sua vez, determina que a reversibilidade da medida é condição essencial para o deferimento do pedido. Todos esses adjetivos a qualificar os requisitos se justificam na medida em que a tutela de urgência vulnera dois princípios processuais constitucionais importantes, quais sejam o direito ao contraditório e a ampla defesa. De fato, a concessão da tutela de urgência é feita antes da instrução, e no mais das vezes antes até da citação, de forma que não houve manifestação daquele que vai sofrer seus efeitos, nem oportunidade de se contrapor aos fatos alegados. Assim, a prova do direito deve ser robusta sem admitir qualquer dúvida acerca da viabilidade da ação, considerados os elementos já constantes do processo, visto que ainda não há contestação. Da mesma forma deve ser evidente o risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Pois bem. Numa análise perfunctória, vislumbro parcialmente presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência no caso em análise. A priori, através do juízo de cognição sumária, é possível constatar que os documentos de IDs no 148829710 e 148829712 comprovam o vínculo contratual entre as partes. Em recente mudança à lei no 9.656/98, restou, em suma, estabelecido que o Rol de procedimentos da ANS é taxativo, não sendo as operadoras de saúde obrigadas a custear tratamentos que não constem da lista editada pela agência reguladora. Todavia, a lei abre exceção. Os tratamentos e procedimentos que não constem do Rol da ANS deverão ser custeados pelos planos de saúde desde que tenham eficácia comprovada à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, e que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Primeiramente, quanto ao Hilotherm, trata-se de máscara facial para o tratamento da inflamação causada pela cirurgia por meio de calor ou frio. Embora a terapia e controle do edema faça parte do tratamento, é certo que não está inserido no contexto do ato cirúrgico em si, pois é utilizado no pós-cirúrgico. Dirimindo questão análoga, restou estabelecido pelo e. STJ que “para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.” (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.) Dessa forma, num juízo de cognição sumária, o Hilotherm não consta dos itens de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Quanto às guias e placas personalizadas, sua cobertura foi negada sob o argumento de que “materiais que usam softwares ou programa de modelagem 3D para a sua confecção estão exclusos de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS”, conforme documento de ID no 148829734. A questão não está suficientemente esclarecida na inicial. Com efeito, não há nenhuma demonstração dos requisitos da lei para superação do rol da ANS na prescrição de próteses sob medida e sua superioridade técnica demonstrada na forma preconizada. Destarte, não vislumbro urgência na medida a justificar a concessão da liminar de plano. Com efeito, a "urgência" relatada refere-se a perda óssea. Ora, a perda óssea é um processo lento, que bem pode aguardar o prazo de 15 dias para contestação. Não se vislumbra risco de dano irreparável ou de difícil reparação como manda a lei. O próprio relatório de cirurgia de ID no 148829714 informa que a cirurgia posterior é eletiva, e não de urgência. O mesmo ocorre com o documento de alta de ID no 148829718. Outrossim, depois da contestação o Juízo terá maiores elementos Outrossim, o próprio custo da cirurgia, e as alegações da Autora de ausência de renda, implica em elevado risco reverso acaso concedida a medida. Ante o exposto, INDEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia com todos os materiais indicados pelo médico assistente. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Além disso, aplica-se a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Conforme relatório médico de ID 148829733 dos autos principais, a agravante necessita de procedimento cirúrgico. Transcrevo: Paciente submetida a Cirurgia Ortognática em março de 2021, para correção de Deformidade Dentofacial, que acometia as Articulações Temporomandibulares. Paciente evoluiu com uma não união óssea (Pseudoartrose) em região Maxila, comprometendo sua estabilidade Oclusal, e colaborando para uma osteólise óssea ativa. Paciente relata queixas álgicas frequentes, comprometimento da estabilidade óssea e das articulações têmporo-mandibulares, necessitando assim de uma nova abordagem cirúrgica para correção desses problemas. (...) Planejamento cirúrgico: - O tratamento proposto inicial envolve Cirurgia Ortognática para realização de uma Ostetomia Lefort I. - Retirada de enxerto ósseo da crista ilíaca anterior. - A correção da Pseudoartrose em Maxila será realizada por meio de uma reconstrução total da maxila com enxerto ósseo autógeno retirado da crista Ilíaca. Como as paredes ósseas da maxila estão comprometidas devido a osteólise ativa, a fixação com miniplacas convencionais está descartada, pois a limitação do desenho dessas miniplacas não nos dará a estabilidade necessária que um caso complexo como este exige. Dessa forma, a melhor escolha para esse caso será a confecção e utilização de placas customizadas rígidas confeccionadas para melhor estabilidade dessa maxila e acomodação dos enxertos ósseos. Conforme documento de ID 148829733 não houve negativa de cobertura do procedimento, mas de alguns materiais solicitados. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Conforme a narrativa da agravante a negativa foi do material Hilotherm e das placas, em consulta aos anexos I e II da Resolução no 465/2021, verifica-se que de fato não há previsão no rol de procedimentos da agência reguladora. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. O plano terapêutico fora devidamente apresentado conforme ID 148829721 que discrimina o plano cirúrgico, contudo, a agravante não colaciona artigo científico capaz de demonstrar a eficácia do tratamento. Assim, ausente o preenchimento de todos os requisitos para afastamento do rol de procedimentos, pelo menos em sede de cognição não exauriente, não é possível obrigar o plano de saúde a custear o tratamento. Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR. ART. 300 DO CPC. PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITO NÃO COMPROVADO. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 300 do Código de Processo Civil determina que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pela parte agravante. 3. Não verifico existir na fundamentação do agravo motivo suficiente para invalidar as razões deduzidas na decisão agravada, haja vista o agravante não ter demonstrado, em suas razões recursais, a plausibilidade do direito. 4. A despeito dos argumentos lançados nas razões recursais, tenho que as questões objeto do processo devem ser devidamente analisadas em sede de cognição exauriente, após o aperfeiçoamento do contraditório e da devida instrução processual. Desse modo, revela-se prudente aguardar a produção de provas, para que se possa formar uma convicção adequada sobre os fatos. 5. Não existindo nos autos elementos suficientes para viabilizar o atendimento da pretensão de antecipação de tutela, dado que somente na fase instrutória será possível analisar com maior acuidade e precisão o pedido do agravante, o indeferimento do pedido é medida que se impõe. 6. Agravo de instrumento desprovido. Decisão mantida. (Acórdão 1651375, 07203840520228070000, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2022, publicado no PJe: 10/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. MANUTENÇÃO DA PACIENTE NAS DEPENDÊNCIAS HOSPITALARES. HOME CARE. LAUDO DOS MÉDICOS ASSISTENTES. ALTA HOSPITALAR. TUTELA DE URGÊNCIA. ARTIGO 300 DO CPC. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. URGÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. 1. A tutela provisória de urgência é instituto que permite a efetivação, de modo célere e eficaz, da proteção dos direitos pleiteados na petição inicial. 1.1. Sua concessão está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do Código de Processo Civil. 1.2. Com base em um juízo perfunctório e instrumental da causa, embora a agravante tenha alegado a necessidade de manutenção nas dependências hospitalares, a análise de tal tese demanda maior aprofundamento, alcançável somente após a instauração do contraditório e da ampla defesa, a partir da análise de perícia técnica acerca do estado de saúde da parte autora. 2. São aptos a indicar o tratamento mais adequado os relatórios fornecidos pelas médicas assistentes, as quais acompanharam a paciente durante todo o tempo de internamento. 2.1 Cuida-se de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. 3. Os relatórios médicos mais recentes indicam que a paciente se encontra em condições de alta hospitalar completa, de forma que não é possível vislumbrar, nesse momento processual, qualquer razão para manter a agravante nas dependências hospitalares, tampouco é cabível atribuir todos os custos da internação ao plano de saúde, até o julgamento definitivo do processo originário. 4. Os resultados das perícias juntadas aos autos pela agravante constituem prova unilateral e não são capazes de infirmar a prescrição da médica que já concedeu a alta hospitalar, sendo necessária uma maior dilação probatória a fim de averiguar as reais condições de saúde da agravante e determinar se será cabível ou não a internação hospitalar ou, ainda, se será indicada a concessão da internação ou atendimento domiciliar. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Embargos de declaração julgados prejudicados. (Acórdão 1620938, 07247724820228070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2022, publicado no DJE: 4/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Apesar de todas as alegações da agravante sobre a urgência e gravidade do caso, fato é que a negativa do plano de saúde decorrera do rol de procedimentos e o seu afastamento necessita da observância dos critérios legais, não sendo possível, assim, a concessão da tutela pretendida. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, ausentes os requisitos para a concessão da tutela antecipatória pretendida. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 15 de fevereiro de 2023 13:34:26. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador