Tribunal: TJDFT
Processo: 0728082-28.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra r. decisão que, em ação cominatória, deferiu a tutela de urgência para determinar à parte ré que forneça ao Autor. J.P.R., a cobertura do tratamento com psicoterapia utilizando o método DENVER de intervenção precoce pela rede credenciada ou, não havendo, realize o reembolso integral do tratamento, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de ser facultado ao autor obter o tratamento e apresentar os gastos, para que seja possível a tutela específica. O Agravante alega que não há demonstração de perigo de dano irreparável, razão pela qual ausentes os requisitos do art. 300 do CPC para a antecipação da tutela. Quanto às astreintes fixadas, aduz que houve o cumprimento da obrigação imposta, pois está procedendo às devidas tratativas junto a um prestador indicado, e, de toda forma, já emitiu autorização à clínica em que o autor vem realizando o tratamento, para garantir a sua continuidade. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para afastar a multa fixada, nos termos do art. 537, § 1o, I e II, do CPC, bem como reconhecer o cumprimento da obrigação imposta. É a suma da pretensão recursal. Transcrevo a r. decisão agravada: Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora relata que o autor foi diagnosticado com transtorno global do desenvolvimento e vem sendo submetido a tratamento pelo método DENVER há cerca de dois anos. Sustenta que: “No que diz respeito ao plano de sáude réu, este faz parte de plano empresarial, tendo o plano de saúde réu assumido a obrigação de prestar assistencia médica a todos os empregados da Terracap e seus dependentes, a partir de 1o de dezembro de 2022, (clausula 23a. do contrato firmado) comprometendo-se inclusvie a prestar o tratamento por meio de psicoterapia, que é o tratamento do qual necessita o autor. (clausula 12a. do contrato firmado), copia anexa. ressalte-se que o autor é dependente devidamento vinculado ao plano de saúde réu. Contudo, quando o autor requereu ao plano réu que lhe indicassem clinicas credenciadas que pudesse ministrar e continuar o tratamento de psicoterapia utilizando o método DENVER de intervenção precoce, tal como prescrito pelo médico neurologista, e visando evitar a interrupção em seu desenvolvimento, este lhe respondeu por meio de evazivas dizendo que não havia previsão contratual para tratamento em casa, contudo, sem idicar nenhuma clínica credenciada que pudesse ministratar o tratamento prescrito pelas médicas neurologistas, mesmo perante a propria clínica, que era o que se pretendia. E ainda deu a entender que o plano de saúde é que escolheria o método de tratamento que o autor teria que se submeter, e ainda não se manifestou sobre o prejuizo da descontinuidade do tratamento em andamento há 2 anos e já na reta final, o qual vem dando excelentes resultados ao autor, comprovados de forma objetiva pelos profissionais envolvidos. Ora douto, ser o tratamento em casa ou na clínica, atualmente não faria nenhuma diferença para o autor, o mais importante seria ofertar o modelo DENVER de intervenção, não importanto o local, para evitar a interrupção, pois o que se pretende é a continuidade do tratamento sem interrupção, o qual já se encontra na reta final. Outro fato evidente é que o plano não possui em sua rede credenciada profissional capacitado para oferecer a psicoterapia por meio desse modelo de intervenção precoce e intensiva. Diante dessa negativa, o autor pleiteou então o ressarcimento dos valores particularmente dispendidos com o tratamento em clinica especializada a qual não é credenciada perante plano de saúde, sendo que por 3 (três vezes) o plano de saúde réu lhe negou qualquer ressarcimento.” Requer a tutela de urgência “a fim de ordenar que o Réu, desta data em diante, ressarça ao autor, os custos do tratamento dispendidos com a psicoterapia (metodo DENVER de intervenção precoce há qual já vem fazendo há 2 anos)”. É o relatório. Decido. O art. 300 do CPC dispõe que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” A respeito da probabilidade do direito, a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, com texto alterado pela Resolução Normativa no 539/2022, dispõe no seu § 4o do art. 6o que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Portanto, em princípio, a cobertura pleiteada é obrigatória, na medida em que a cobertura pleiteada pelo autor é para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como se verifica do relatório de ID 162768084. No mais, verifica-se que a negativa de cobertura se deu ao fundamento de não estarem os procedimentos indicados no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Nesse sentido: “1. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, no seu artigo 10, as exceções e a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei. 2. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. O portador de TEA é pessoa portadora de deficiência, sob especial proteção da Lei 12.764/2012. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o TEA. 4. A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento. 5. Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o melhor tratamento de saúde especializado para cada caso. Não compete às operadoras de plano de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para a doença. 6. O autor/apelante, menor impúbere, com 3 anos de idade, foi diagnosticada com TEA por sua médica assistente, que solicitou, além de outros tratamentos, a atividade de equoterapia. Quanto antes iniciado, mais eficaz será em função da plasticidade cerebral mais intensa em crianças de tenra idade.” (Acórdão 1700362, 07059085120218070014, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no PJe: 19/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). A respeito do pedido de reembolso, havendo rede credenciada, devem ser observados os termos do contrato. Não havendo, deve ser o reembolso integral. Nesse sentido, já decidiu este e. TJDFT: "9. O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato." (Acórdão 1665960, 07335417620218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 14/2/2023, publicado no DJE: 1/3/2023, ementa parcialmente transcrita.) Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que forneça a cobertura do tratamento indicado ao autor em rede credenciada ou, não havendo, realize o reembolso integral do tratamento. Intime-se pessoalmente a parte ré por oficial de justiça para que cumpra a tutela de urgência deferida no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil), sem prejuízo de ser facultado ao autor obter o tratamento e apresentar os gastos, para que seja possível a tutela específica. Ciência ao Ministério Público. Não obstante os fundamentos do Agravante, a r. decisão deve continuar produzindo seu regular efeito. A urgência do tratamento de intervenção precoce ressai da própria natureza da patologia que acomete o paciente, de modo que, quanto mais cedo se iniciar, mais efetivamente se alcançam os resultados. No que tange às astreintes fixadas, não há decisão judicial acerca do seu valor final, muito menos procedimento inaugurado visando a sua execução, o que afasta, a seu turno, a urgência da medida em favor do agravante. Indefiro, pois, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, devendo-se prosseguir em seus ulteriores termos, ouvindo-se a parte agravada. Intimem-se. Comunique-se. Após, ao MP. Brasília, 19 de julho de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra r. decisão que, em ação cominatória, deferiu a tutela de urgência para determinar à parte ré que forneça ao Autor. J.P.R., a cobertura do tratamento com psicoterapia utilizando o método DENVER de intervenção precoce pela rede credenciada ou, não havendo, realize o reembolso integral do tratamento, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de ser facultado ao autor obter o tratamento e apresentar os gastos, para que seja possível a tutela específica. O Agravante alega que não há demonstração de perigo de dano irreparável, razão pela qual ausentes os requisitos do art. 300 do CPC para a antecipação da tutela. Quanto às astreintes fixadas, aduz que houve o cumprimento da obrigação imposta, pois está procedendo às devidas tratativas junto a um prestador indicado, e, de toda forma, já emitiu autorização à clínica em que o autor vem realizando o tratamento, para garantir a sua continuidade. Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o provimento do recurso para afastar a multa fixada, nos termos do art. 537, § 1o, I e II, do CPC, bem como reconhecer o cumprimento da obrigação imposta. É a suma da pretensão recursal. Transcrevo a r. decisão agravada: Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que a parte autora relata que o autor foi diagnosticado com transtorno global do desenvolvimento e vem sendo submetido a tratamento pelo método DENVER há cerca de dois anos. Sustenta que: “No que diz respeito ao plano de sáude réu, este faz parte de plano empresarial, tendo o plano de saúde réu assumido a obrigação de prestar assistencia médica a todos os empregados da Terracap e seus dependentes, a partir de 1o de dezembro de 2022, (clausula 23a. do contrato firmado) comprometendo-se inclusvie a prestar o tratamento por meio de psicoterapia, que é o tratamento do qual necessita o autor. (clausula 12a. do contrato firmado), copia anexa. ressalte-se que o autor é dependente devidamento vinculado ao plano de saúde réu. Contudo, quando o autor requereu ao plano réu que lhe indicassem clinicas credenciadas que pudesse ministrar e continuar o tratamento de psicoterapia utilizando o método DENVER de intervenção precoce, tal como prescrito pelo médico neurologista, e visando evitar a interrupção em seu desenvolvimento, este lhe respondeu por meio de evazivas dizendo que não havia previsão contratual para tratamento em casa, contudo, sem idicar nenhuma clínica credenciada que pudesse ministratar o tratamento prescrito pelas médicas neurologistas, mesmo perante a propria clínica, que era o que se pretendia. E ainda deu a entender que o plano de saúde é que escolheria o método de tratamento que o autor teria que se submeter, e ainda não se manifestou sobre o prejuizo da descontinuidade do tratamento em andamento há 2 anos e já na reta final, o qual vem dando excelentes resultados ao autor, comprovados de forma objetiva pelos profissionais envolvidos. Ora douto, ser o tratamento em casa ou na clínica, atualmente não faria nenhuma diferença para o autor, o mais importante seria ofertar o modelo DENVER de intervenção, não importanto o local, para evitar a interrupção, pois o que se pretende é a continuidade do tratamento sem interrupção, o qual já se encontra na reta final. Outro fato evidente é que o plano não possui em sua rede credenciada profissional capacitado para oferecer a psicoterapia por meio desse modelo de intervenção precoce e intensiva. Diante dessa negativa, o autor pleiteou então o ressarcimento dos valores particularmente dispendidos com o tratamento em clinica especializada a qual não é credenciada perante plano de saúde, sendo que por 3 (três vezes) o plano de saúde réu lhe negou qualquer ressarcimento.” Requer a tutela de urgência “a fim de ordenar que o Réu, desta data em diante, ressarça ao autor, os custos do tratamento dispendidos com a psicoterapia (metodo DENVER de intervenção precoce há qual já vem fazendo há 2 anos)”. É o relatório. Decido. O art. 300 do CPC dispõe que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” A respeito da probabilidade do direito, a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, com texto alterado pela Resolução Normativa no 539/2022, dispõe no seu § 4o do art. 6o que “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Portanto, em princípio, a cobertura pleiteada é obrigatória, na medida em que a cobertura pleiteada pelo autor é para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como se verifica do relatório de ID 162768084. No mais, verifica-se que a negativa de cobertura se deu ao fundamento de não estarem os procedimentos indicados no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Nesse sentido: “1. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, no seu artigo 10, as exceções e a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei. 2. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. O portador de TEA é pessoa portadora de deficiência, sob especial proteção da Lei 12.764/2012. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o TEA. 4. A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento. 5. Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o melhor tratamento de saúde especializado para cada caso. Não compete às operadoras de plano de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para a doença. 6. O autor/apelante, menor impúbere, com 3 anos de idade, foi diagnosticada com TEA por sua médica assistente, que solicitou, além de outros tratamentos, a atividade de equoterapia. Quanto antes iniciado, mais eficaz será em função da plasticidade cerebral mais intensa em crianças de tenra idade.” (Acórdão 1700362, 07059085120218070014, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no PJe: 19/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). A respeito do pedido de reembolso, havendo rede credenciada, devem ser observados os termos do contrato. Não havendo, deve ser o reembolso integral. Nesse sentido, já decidiu este e. TJDFT: "9. O tratamento no método prescrito pela médica deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato." (Acórdão 1665960, 07335417620218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 14/2/2023, publicado no DJE: 1/3/2023, ementa parcialmente transcrita.) Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que forneça a cobertura do tratamento indicado ao autor em rede credenciada ou, não havendo, realize o reembolso integral do tratamento. Intime-se pessoalmente a parte ré por oficial de justiça para que cumpra a tutela de urgência deferida no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil), sem prejuízo de ser facultado ao autor obter o tratamento e apresentar os gastos, para que seja possível a tutela específica. Ciência ao Ministério Público. Não obstante os fundamentos do Agravante, a r. decisão deve continuar produzindo seu regular efeito. A urgência do tratamento de intervenção precoce ressai da própria natureza da patologia que acomete o paciente, de modo que, quanto mais cedo se iniciar, mais efetivamente se alcançam os resultados. No que tange às astreintes fixadas, não há decisão judicial acerca do seu valor final, muito menos procedimento inaugurado visando a sua execução, o que afasta, a seu turno, a urgência da medida em favor do agravante. Indefiro, pois, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, devendo-se prosseguir em seus ulteriores termos, ouvindo-se a parte agravada. Intimem-se. Comunique-se. Após, ao MP. Brasília, 19 de julho de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator