Tribunal: TJDFT
Processo: 0743056-70.2023.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-11

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por S.D. de M.R., menor impúbere representada por sua genitora, D.D. de M.R., em face da decisão que, nos autos da ação cominatória c/c indenizatória por danos morais que maneja em desfavor da agravada - Amil Assistência Médica Internacional S/A, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado à operadora de saúde a obrigação de custear os equipamentos – órtese suropodálica, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada – necessários à amenização dos efeitos da enfermidade que a acomete – paralisia cerebral e quadriplegia -, nos termos indicados por sua médica assistente. O provimento negativo fora alinhado sob o fundamento de que a agravante não juntara o contrato e o regulamento do plano de saúde, o que obsta a aferição da legitimidade da recusa da ré, empreendida sob a alegação de que não há previsão contratual de fornecimento dos equipamentos pleiteados e, nesse caso, como se trata de aparelhos destinados à reabilitação pós-cirúrgica, a operadora não pode ser obrigada a fornecê-los. De seu turno, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento dos equipamentos que lhe foram prescritos. Postulara, ademais, que os autos tramitem em segredo de justiça, por se tratar de demanda atinente à saúde da agravante, e que seja concedido o benefício da tramitação privilegiada, por ser portadora de deficiência. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que fora diagnosticada com paralisia cerebral e quadro motor compatível com quadriplegia nível funcional V, tendo sido submetida a tratamento cirúrgico, aduzindo que, visando a sua reabilitação pós cirúrgica, fora-lhe prescrito o uso de órtese suropodálica (para manutenção dos pés direito e esquerdo e bom posicionamento à 90o), andador Grillo e cadeira de rodas adaptada. Pontuara que a carteira do plano de saúde que acostara aos autos comprova a relação firmada entre as partes, destacando que, após a contratação, a operadora de saúde deveria garantir cobertura a todos os equipamentos e procedimentos solicitados por seus beneficiários, não podendo ser acolhida a alegação de que os equipamentos prescritos não estão cobertos contratualmente ou que não estão abrangidos pelo rol da ANS. Asseverara que assegurar a cobertura da enfermidade, mas negar o tratamento pleiteado, equivale a nada cobrir, devendo a operadora agravada ser compelida a autorizá-los e custeá-los, consignando, ainda, que o Estatuto da Pessoa com Deficiência prevê que a pessoa com deficiência tem direito à intervenção precoce. Acentuara que, ademais, restara evidenciada nos autos a probabilidade do direito que invocara e o risco ao resultado útil do processo e o perigo de dano, sobejando demonstrados os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência pretendida. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por S.D. de M.R., menor impúbere representada por sua genitora, D.D. de M.R., em face da decisão que, nos autos da ação cominatória c/c indenizatória por danos morais que maneja em desfavor da agravada - Amil Assistência Médica Internacional S/A, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado à operadora de saúde a obrigação de custear os equipamentos – órtese suropodálica, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada – necessários à amenização dos efeitos da enfermidade que a acomete – paralisia cerebral e quadriplegia -, nos termos indicados por sua médica assistente. O provimento negativo fora alinhado sob o fundamento de que a agravante não juntara o contrato e o regulamento do plano de saúde, o que obsta a aferição da legitimidade da recusa da ré, empreendida sob a alegação de que não há previsão contratual de fornecimento dos equipamentos pleiteados e, nesse caso, como se trata de aparelhos destinados à reabilitação pós-cirúrgica, a operadora não pode ser obrigada a fornecê-los. De seu turno, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento dos equipamentos que lhe foram prescritos. Postulara, ademais, que os autos tramitem em segredo de justiça, por se tratar de demanda atinente à saúde da agravante, e que seja concedido o benefício da tramitação privilegiada, por ser portadora de deficiência. De conformidade com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, não identificando a presença dos pressupostos necessários, indeferira a tutela provisória de urgência reclamada pela agravante, almejando que fosse cominada à operadora de saúde a obrigação de fornecer os equipamentos prescritos à agravante, quais sejam, órtese suropodálica bilateral, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada. Dito de outra forma, o objeto do agravo cinge-se à aferição se os acessórios indicados estão compreendidos como aqueles de cobertura obrigatória, porquanto o plano que beneficia a agravante é da segmentação básica. Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre a agravante e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a recusa da operada de saúde em custear os equipamentos prescritos pela médica assistente da agravante se dera sob o fundamento de que apenas havia cobertura contratual para os itens relacionados no rol de procedimentos e eventos em saúde estipulados pela ANS, não sendo o caso dos itens que lhe foram prescritos por recomendação médica como mais adequados e convenientes para o tratamento que demanda, porquanto capazes de evitar novo procedimento cirúrgico e de manter seu alinhamento biomecânico e promover-lhe autonomia[1]. Conquanto não tenha sido coligido aos autos o contrato firmado entre as partes, a par da circunstância de se tratar de contrato de adesão e de as cláusulas serem de conhecimento geral, sobeja que a normatização de regência impõe a obrigatoriedade de custeio de órteses e próteses apenas nos casos ligados ao ato cirúrgico, conforme adiante alinhavado. Consoante emerge incontroverso, a médica que assiste a agravante indicara a aquisição dos equipamentos de órtese suropodálica direita e esquerda, “para manutenção dos pés em bom posicionamento 90 grau”, andador adaptado Grillo e cadeira de rodas adaptada, em virtude de a agravante ser portadora de paralisia cerebral GMFCS 5 e de ter sido submetida a tratamento cirúrgico para luxação de quadris, osteotomia de fêmur proximal bilateral, osteotomia de acetábulo esquerdo, tenoplastia de adutores dos quadris D e E, tenoplastia de isquiotibiais D e E[2]. Realizado esse registro, sobeja irrefragável que os equipamentos indicados para o tratamento da agravante possuem a natureza de órteses ou materiais especiais, de conformidade com a previsão contida na Portaria no 1.272/13, do Ministério da Saúde, que “Inclui Procedimentos de Cadeiras de Rodas e Adaptação Postural em Cadeira de Rodas na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde”. Sob essa moldura, a par da apreensão de que o contrato entabulado exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acomete a agravante – paralisia cerebral GMFCS 5 e quadriplegia nível funcional V –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, o que se infere da negativa que apresentara, não se afigura ilegítima, nessa análise perfunctória, a recusa manifestada pela agravada de custear os acessórios prescritos, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por exclusão da obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses não relacionados a ato cirúrgico pela Lei no 9.656/1998. Sob essa realidade, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o fornecimento de órteses cuja utilização constitui o tratamento médico recomendado à agravante sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS, estando na verdade expressamente excluído das coberturas, revela-se legítima. É que os equipamentos prescritos consubstanciam-se em órteses de utilização isolada, ou seja, não relacionados a procedimento cirúrgico, e, portanto passíveis de serem excluídos da cobertura contratual oferecida. Com efeito, consoante a Lei no 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Eis a redação do art. 10, inciso VII, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravante, como se afere de consulta colacionada aos autos, está intrinsecamente ligado à utilização das órteses solicitadas (órtese suropodálica, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada), de maneira que estas traduzem o tratamento em si, não estando integradas a qualquer procedimento cirúrgico, inviabilizando que a operadora seja compelida a proceder com sua autorização ante as disposições legais que permitem a negativa de seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, reforçando a afirmativa de que o tratamento pleiteado cinge-se à utilização individualizada das órteses, não sendo parte integrante de qualquer procedimento cirúrgico, o relatório médico apresentado pela agravante afirma que o tratamento indicado busca evitar a realização de outro procedimento cirúrgico, assim como manter o alinhamento biomecânico da paciente, aumentar a sua participação social e promover sua autonomia nas atividades de vida diária[3], não sendo necessário para sua colocação ou remoção qualquer ato cirúrgico. Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS ou ainda, cuja possibilidade de exclusão deriva expressamente de disposição legal. A propósito desse assunto, tem-se que a RN n. 465/2021 da ANS expressamente admite esse tipo de exclusão, consoante o artigo 17, inciso VII, desse normativo, que também define o que é órtese para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...)” Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pela agravante fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravada, não obstante a existência de previsão legal que permite a negativa de fomento de órteses não relacionadas ao ato cirúrgico, ou seja, aquelas cuja colocação/remoção dispensem a realização de procedimento cirúrgico, como é o caso da órtese suropodálica bilateral, do andador Grillo e da cadeira de rodas adaptada cuja cobertura é solicitada nos autos da presente demanda. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico da agravante e dos riscos listados de novos procedimentos cirúrgicos diante da não utilização das órteses solicitada, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais que obstam o fomento de seu custeio. Consoante emerge dos elementos que guarnecem os autos, a agravante, conquanto comprove a qualidade de beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravada e a circunstância de que efetivamente fora comunicada, por meio de sua genitora, acerca da impossibilidade de autorização do tratamento almejado em razão das limitações legais que lhe são impostas, não coligira aos autos substrato material passível de revestir de probabilidade o direito invocado que aduzira no sentido de que referido indeferimento seria abusivo ou que não teria sido previsto contratualmente de forma adequada, não tendo sequer colacionado ao caderno processual o contrato que embasa a relação jurídica que firmara. A despeito de não coligido aos autos o instrumento contratual, o que sobeja, de qualquer forma, é que a negativa empreendida pela operadora do plano de saúde encontra amparo legal. Inviável, pois, que seja a agravada compelida a fomentar material cuja obrigatoriedade de custeio não lhe pode ser imposta. É que os acessórios prescritos não estão ligados ao procedimento cirúrgico ao qual submetido à agravante, destinando-se a simplesmente a prevenir a necessidade de realização de novo procedimento cirúrgico. Aferido que o tratamento prescrito destinara-se a ilidir os efeitos e manifestações da condição que aflige à agravante, conquanto não coligido aos autos o instrumento contratual concertado entre as partes, o cotejo dos elementos apresentados e do tratamento legal aplicável ao caso enseja a apreensão de que a operadora não está compelida ao fomento dos custos do tratamento indicado em razão de tratar-se de fornecimento precipuamente de órteses individualizadas, que dispensam a realização de qualquer procedimento cirúrgico para o cumprimento de sua finalidade. Essa apreensão tem o condão de excluir a cobertura almejada, conforme depura-se da legislação aplicada ao caso e do que restara incontroverso nos autos, notadamente diante do conteúdo da negativa administrativa apresentada pela agravada, que informara que “Sempre que possível buscamos atender todas as necessidades de nossos beneficiários, entretanto o convênio não possui cobertura contratual para os itens indicados no pedido médico. O convênio possui cobertura somente para os itens relacionados no rol de procedimento e eventos em saúde estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).”[4], assertiva não refutada pela agravante. Consoante pontuado, a utilização das órteses pretendidas prescinde de qualquer ato cirúrgico para sua colocação ou remoção, obstando que seja compreendida como de cobertura obrigatória, ainda que prescrita pela médica assistente, responsável pela avaliação dos métodos que melhor beneficiam a paciente, visto que a própria legislação aplicada à relação jurídica estabelecida entre as partes legitima a exclusão de sua cobertura por parte da operadora. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura advinda da operadora, mas mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora que tem o condão de estabelecer as tanto as coberturas obrigatórias quanto aquelas passíveis de exclusão. A elisão dessa apreensão demanda dilação probatória. Esse é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois a negativa encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que a negativa não se afigura ilegítima. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a autora cobertura para além das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas destinadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao estabelecido pela normatização de regência, a qual somente impõe a obrigatoriedade de custeio de órteses e próteses nos casos ligados ao ato cirúrgico, assentar a legitimidade da recusa exarada pela operadora. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela parte autora. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade dos equipamentos em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pela autora/agravante, visando à cobertura dos equipamentos (órteses) a ela indicados, sem o integral preenchimento dos requisitos mínimos necessários e não estando previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material. Em suma, a agravante não lograra êxito em comprovar que o custeio das órteses prescritas pela agravada efetivamente encontra ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que a beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme apontado. Sob essa realidade, não merece reparos a decisão que indeferira o pedido liminar formulado pela agravante. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, restando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alfim, assinalo que o postulado pela agravante visando que seja assegurado o trânsito desse recurso em segredo de justiça carece de respaldo. Como forma de ser resguardada justamente sua intimidade, a recorrente, inclusive por se tratar de menor impúbere, deve ser identificada apenas por suas iniciais, não havendo sustentáculo, contudo, para que o processo transite em segredo. Da regulação conferida ao processo como exercício do direito subjetivo público de ação assegurado a todos deriva que a restrição da publicidade dos atos processuais somente é tolerável quando a defesa da intimidade ou o interesse social o exigirem. Esse regramento fora corroborado pelo disposto no art. 93, inciso IX, da Constituição Federal, que, resguardando a publicidade de todos os atos judiciais, ressalvara que, nas situações definidas em lei, poderá ser limitada por motivo de interesse público ou social ou para a defesa da intimidade das partes, consoante se afere da leitura desse preceptivo, in verbis: "Art. 93. ............................................................... IX - todos os julgamentos dos órgãos do Poder Judiciário serão públicos, e fundamentadas todas as decisões, sob pena de nulidade, podendo a lei limitar a presença, em determinados atos, às próprias partes e a seus advogados, ou somente a estes, em casos nos quais a preservação do direito à intimidade do interessado no sigilo não prejudique o interesse público à informação." Coadunado com a regulação conferida à regra da publicidade do processo, o legislador processual, na exata tradução da previsão constitucional, reiterando que todos os atos processuais são públicos, ressalvara que, por motivo de interesse público, nas causas que versem sobre direito de família, ligadas à intimidade da parte ou que versem sobre arbitragem, os processos transitarão sob segredo de justiça, conforme dispõe o artigo 189 do estatuto processual, verbis: “Art. 189. Os atos processuais são públicos, todavia tramitam em segredo de justiça os processos: I - em que o exija o interesse público ou social; II - que versem sobre casamento, separação de corpos, divórcio, separação, união estável, filiação, alimentos e guarda de crianças e adolescentes; III - em que constem dados protegidos pelo direito constitucional à intimidade; IV - que versem sobre arbitragem, inclusive sobre cumprimento de carta arbitral, desde que a confidencialidade estipulada na arbitragem seja comprovada perante o juízo.” Sob essas premissas, no caso concreto, não se vislumbra a ocorrência de fato apto a ensejar a elisão da regra geral, afastando a necessária publicidade dos atos processuais. É que, muito embora a agravante alegue que a elucidação da questão apresente informações pessoais referentes ao seu quadro clínico, sendo, desta feita, íntimas e não podendo ser reveladas sem seu consentimento, efetivamente não se afigura, no caso, legítima e passível de ser enquadrada na regulação legal relativa ao sigilo processual. A despeito do alcance subjetivo limitado, a ação em tela é reprisada em centenas, quiçá, milhares de outros casos que também dispõem sobre postulação de fornecimento de cobertura negada por plano de saúde, e não se divisa que transitem em segredo. E, conforme pontuado, de molde justamente a ser preservada a intimidade da agravante, não em razão da natureza da ação, mas por certo menor, é identificada apenas pelas iniciais, o que é suficiente para preservar sua intimidade. Além dessa salvaguarda, não pode ser assegurado à agravante tratamento além do que legalmente é permitido. Já no que concerne ao benefício de tramitação prioritária, deve ser deferido, porquanto da análise dos relatórios médicos colacionados aos autos ressaíra indene de dúvidas que a agravante se enquadra na definição de pessoa com deficiência, porquanto diagnosticada com paralisia cerebral e quadro motor compatível com quadriplegia nível funcional 5[5], fazendo, assim, jus ao benefício estampado no art. 9o, inciso VII, da Lei no 13.146/2015. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Outrossim, defiro o pleito de tramitação prioritária do processo. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 5 de dezembro de 2023. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Negativa de cobertura de ID 172178593 (fls. 51/52) – ação principal. [2] Relatórios Médicos de Id 1721178591 (fls. 47/49) – ação principal. [3] Relatório Médico de ID 172178592 (fl. 50) – ação principal. [4] - Negativa de cobertura de ID 172178593 (fls. 51/52) – ação principal. [5] Relatório Médico de ID 172178592 (fl. 50) – ação principal.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por S.D. de M.R., menor impúbere representada por sua genitora, D.D. de M.R., em face da decisão que, nos autos da ação cominatória c/c indenizatória por danos morais que maneja em desfavor da agravada - Amil Assistência Médica Internacional S/A, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado à operadora de saúde a obrigação de custear os equipamentos – órtese suropodálica, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada – necessários à amenização dos efeitos da enfermidade que a acomete – paralisia cerebral e quadriplegia -, nos termos indicados por sua médica assistente. O provimento negativo fora alinhado sob o fundamento de que a agravante não juntara o contrato e o regulamento do plano de saúde, o que obsta a aferição da legitimidade da recusa da ré, empreendida sob a alegação de que não há previsão contratual de fornecimento dos equipamentos pleiteados e, nesse caso, como se trata de aparelhos destinados à reabilitação pós-cirúrgica, a operadora não pode ser obrigada a fornecê-los. De seu turno, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento dos equipamentos que lhe foram prescritos. Postulara, ademais, que os autos tramitem em segredo de justiça, por se tratar de demanda atinente à saúde da agravante, e que seja concedido o benefício da tramitação privilegiada, por ser portadora de deficiência. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que fora diagnosticada com paralisia cerebral e quadro motor compatível com quadriplegia nível funcional V, tendo sido submetida a tratamento cirúrgico, aduzindo que, visando a sua reabilitação pós cirúrgica, fora-lhe prescrito o uso de órtese suropodálica (para manutenção dos pés direito e esquerdo e bom posicionamento à 90o), andador Grillo e cadeira de rodas adaptada. Pontuara que a carteira do plano de saúde que acostara aos autos comprova a relação firmada entre as partes, destacando que, após a contratação, a operadora de saúde deveria garantir cobertura a todos os equipamentos e procedimentos solicitados por seus beneficiários, não podendo ser acolhida a alegação de que os equipamentos prescritos não estão cobertos contratualmente ou que não estão abrangidos pelo rol da ANS. Asseverara que assegurar a cobertura da enfermidade, mas negar o tratamento pleiteado, equivale a nada cobrir, devendo a operadora agravada ser compelida a autorizá-los e custeá-los, consignando, ainda, que o Estatuto da Pessoa com Deficiência prevê que a pessoa com deficiência tem direito à intervenção precoce. Acentuara que, ademais, restara evidenciada nos autos a probabilidade do direito que invocara e o risco ao resultado útil do processo e o perigo de dano, sobejando demonstrados os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência pretendida. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por S.D. de M.R., menor impúbere representada por sua genitora, D.D. de M.R., em face da decisão que, nos autos da ação cominatória c/c indenizatória por danos morais que maneja em desfavor da agravada - Amil Assistência Médica Internacional S/A, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado à operadora de saúde a obrigação de custear os equipamentos – órtese suropodálica, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada – necessários à amenização dos efeitos da enfermidade que a acomete – paralisia cerebral e quadriplegia -, nos termos indicados por sua médica assistente. O provimento negativo fora alinhado sob o fundamento de que a agravante não juntara o contrato e o regulamento do plano de saúde, o que obsta a aferição da legitimidade da recusa da ré, empreendida sob a alegação de que não há previsão contratual de fornecimento dos equipamentos pleiteados e, nesse caso, como se trata de aparelhos destinados à reabilitação pós-cirúrgica, a operadora não pode ser obrigada a fornecê-los. De seu turno, objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento dos equipamentos que lhe foram prescritos. Postulara, ademais, que os autos tramitem em segredo de justiça, por se tratar de demanda atinente à saúde da agravante, e que seja concedido o benefício da tramitação privilegiada, por ser portadora de deficiência. De conformidade com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, não identificando a presença dos pressupostos necessários, indeferira a tutela provisória de urgência reclamada pela agravante, almejando que fosse cominada à operadora de saúde a obrigação de fornecer os equipamentos prescritos à agravante, quais sejam, órtese suropodálica bilateral, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada. Dito de outra forma, o objeto do agravo cinge-se à aferição se os acessórios indicados estão compreendidos como aqueles de cobertura obrigatória, porquanto o plano que beneficia a agravante é da segmentação básica. Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre a agravante e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a recusa da operada de saúde em custear os equipamentos prescritos pela médica assistente da agravante se dera sob o fundamento de que apenas havia cobertura contratual para os itens relacionados no rol de procedimentos e eventos em saúde estipulados pela ANS, não sendo o caso dos itens que lhe foram prescritos por recomendação médica como mais adequados e convenientes para o tratamento que demanda, porquanto capazes de evitar novo procedimento cirúrgico e de manter seu alinhamento biomecânico e promover-lhe autonomia[1]. Conquanto não tenha sido coligido aos autos o contrato firmado entre as partes, a par da circunstância de se tratar de contrato de adesão e de as cláusulas serem de conhecimento geral, sobeja que a normatização de regência impõe a obrigatoriedade de custeio de órteses e próteses apenas nos casos ligados ao ato cirúrgico, conforme adiante alinhavado. Consoante emerge incontroverso, a médica que assiste a agravante indicara a aquisição dos equipamentos de órtese suropodálica direita e esquerda, “para manutenção dos pés em bom posicionamento 90 grau”, andador adaptado Grillo e cadeira de rodas adaptada, em virtude de a agravante ser portadora de paralisia cerebral GMFCS 5 e de ter sido submetida a tratamento cirúrgico para luxação de quadris, osteotomia de fêmur proximal bilateral, osteotomia de acetábulo esquerdo, tenoplastia de adutores dos quadris D e E, tenoplastia de isquiotibiais D e E[2]. Realizado esse registro, sobeja irrefragável que os equipamentos indicados para o tratamento da agravante possuem a natureza de órteses ou materiais especiais, de conformidade com a previsão contida na Portaria no 1.272/13, do Ministério da Saúde, que “Inclui Procedimentos de Cadeiras de Rodas e Adaptação Postural em Cadeira de Rodas na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde”. Sob essa moldura, a par da apreensão de que o contrato entabulado exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acomete a agravante – paralisia cerebral GMFCS 5 e quadriplegia nível funcional V –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, o que se infere da negativa que apresentara, não se afigura ilegítima, nessa análise perfunctória, a recusa manifestada pela agravada de custear os acessórios prescritos, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por exclusão da obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses não relacionados a ato cirúrgico pela Lei no 9.656/1998. Sob essa realidade, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o fornecimento de órteses cuja utilização constitui o tratamento médico recomendado à agravante sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS, estando na verdade expressamente excluído das coberturas, revela-se legítima. É que os equipamentos prescritos consubstanciam-se em órteses de utilização isolada, ou seja, não relacionados a procedimento cirúrgico, e, portanto passíveis de serem excluídos da cobertura contratual oferecida. Com efeito, consoante a Lei no 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Eis a redação do art. 10, inciso VII, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravante, como se afere de consulta colacionada aos autos, está intrinsecamente ligado à utilização das órteses solicitadas (órtese suropodálica, andador Grillo e cadeira de rodas adaptada), de maneira que estas traduzem o tratamento em si, não estando integradas a qualquer procedimento cirúrgico, inviabilizando que a operadora seja compelida a proceder com sua autorização ante as disposições legais que permitem a negativa de seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, reforçando a afirmativa de que o tratamento pleiteado cinge-se à utilização individualizada das órteses, não sendo parte integrante de qualquer procedimento cirúrgico, o relatório médico apresentado pela agravante afirma que o tratamento indicado busca evitar a realização de outro procedimento cirúrgico, assim como manter o alinhamento biomecânico da paciente, aumentar a sua participação social e promover sua autonomia nas atividades de vida diária[3], não sendo necessário para sua colocação ou remoção qualquer ato cirúrgico. Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS ou ainda, cuja possibilidade de exclusão deriva expressamente de disposição legal. A propósito desse assunto, tem-se que a RN n. 465/2021 da ANS expressamente admite esse tipo de exclusão, consoante o artigo 17, inciso VII, desse normativo, que também define o que é órtese para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...)” Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pela agravante fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravada, não obstante a existência de previsão legal que permite a negativa de fomento de órteses não relacionadas ao ato cirúrgico, ou seja, aquelas cuja colocação/remoção dispensem a realização de procedimento cirúrgico, como é o caso da órtese suropodálica bilateral, do andador Grillo e da cadeira de rodas adaptada cuja cobertura é solicitada nos autos da presente demanda. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico da agravante e dos riscos listados de novos procedimentos cirúrgicos diante da não utilização das órteses solicitada, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais que obstam o fomento de seu custeio. Consoante emerge dos elementos que guarnecem os autos, a agravante, conquanto comprove a qualidade de beneficiária do plano de saúde fornecido pela agravada e a circunstância de que efetivamente fora comunicada, por meio de sua genitora, acerca da impossibilidade de autorização do tratamento almejado em razão das limitações legais que lhe são impostas, não coligira aos autos substrato material passível de revestir de probabilidade o direito invocado que aduzira no sentido de que referido indeferimento seria abusivo ou que não teria sido previsto contratualmente de forma adequada, não tendo sequer colacionado ao caderno processual o contrato que embasa a relação jurídica que firmara. A despeito de não coligido aos autos o instrumento contratual, o que sobeja, de qualquer forma, é que a negativa empreendida pela operadora do plano de saúde encontra amparo legal. Inviável, pois, que seja a agravada compelida a fomentar material cuja obrigatoriedade de custeio não lhe pode ser imposta. É que os acessórios prescritos não estão ligados ao procedimento cirúrgico ao qual submetido à agravante, destinando-se a simplesmente a prevenir a necessidade de realização de novo procedimento cirúrgico. Aferido que o tratamento prescrito destinara-se a ilidir os efeitos e manifestações da condição que aflige à agravante, conquanto não coligido aos autos o instrumento contratual concertado entre as partes, o cotejo dos elementos apresentados e do tratamento legal aplicável ao caso enseja a apreensão de que a operadora não está compelida ao fomento dos custos do tratamento indicado em razão de tratar-se de fornecimento precipuamente de órteses individualizadas, que dispensam a realização de qualquer procedimento cirúrgico para o cumprimento de sua finalidade. Essa apreensão tem o condão de excluir a cobertura almejada, conforme depura-se da legislação aplicada ao caso e do que restara incontroverso nos autos, notadamente diante do conteúdo da negativa administrativa apresentada pela agravada, que informara que “Sempre que possível buscamos atender todas as necessidades de nossos beneficiários, entretanto o convênio não possui cobertura contratual para os itens indicados no pedido médico. O convênio possui cobertura somente para os itens relacionados no rol de procedimento e eventos em saúde estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).”[4], assertiva não refutada pela agravante. Consoante pontuado, a utilização das órteses pretendidas prescinde de qualquer ato cirúrgico para sua colocação ou remoção, obstando que seja compreendida como de cobertura obrigatória, ainda que prescrita pela médica assistente, responsável pela avaliação dos métodos que melhor beneficiam a paciente, visto que a própria legislação aplicada à relação jurídica estabelecida entre as partes legitima a exclusão de sua cobertura por parte da operadora. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura advinda da operadora, mas mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora que tem o condão de estabelecer as tanto as coberturas obrigatórias quanto aquelas passíveis de exclusão. A elisão dessa apreensão demanda dilação probatória. Esse é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois a negativa encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que a negativa não se afigura ilegítima. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a autora cobertura para além das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas destinadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao estabelecido pela normatização de regência, a qual somente impõe a obrigatoriedade de custeio de órteses e próteses nos casos ligados ao ato cirúrgico, assentar a legitimidade da recusa exarada pela operadora. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela parte autora. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade dos equipamentos em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pela autora/agravante, visando à cobertura dos equipamentos (órteses) a ela indicados, sem o integral preenchimento dos requisitos mínimos necessários e não estando previstos no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material. Em suma, a agravante não lograra êxito em comprovar que o custeio das órteses prescritas pela agravada efetivamente encontra ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que a beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme apontado. Sob essa realidade, não merece reparos a decisão que indeferira o pedido liminar formulado pela agravante. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, restando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alfim, assinalo que o postulado pela agravante visando que seja assegurado o trânsito desse recurso em segredo de justiça carece de respaldo. Como forma de ser resguardada justamente sua intimidade, a recorrente, inclusive por se tratar de menor impúbere, deve ser identificada apenas por suas iniciais, não havendo sustentáculo, contudo, para que o processo transite em segredo. Da regulação conferida ao processo como exercício do direito subjetivo público de ação assegurado a todos deriva que a restrição da publicidade dos atos processuais somente é tolerável quando a defesa da intimidade ou o interesse social o exigirem. Esse regramento fora corroborado pelo disposto no art. 93, inciso IX, da Constituição Federal, que, resguardando a publicidade de todos os atos judiciais, ressalvara que, nas situações definidas em lei, poderá ser limitada por motivo de interesse público ou social ou para a defesa da intimidade das partes, consoante se afere da leitura desse preceptivo, in verbis: "Art. 93. ............................................................... IX - todos os julgamentos dos órgãos do Poder Judiciário serão públicos, e fundamentadas todas as decisões, sob pena de nulidade, podendo a lei limitar a presença, em determinados atos, às próprias partes e a seus advogados, ou somente a estes, em casos nos quais a preservação do direito à intimidade do interessado no sigilo não prejudique o interesse público à informação." Coadunado com a regulação conferida à regra da publicidade do processo, o legislador processual, na exata tradução da previsão constitucional, reiterando que todos os atos processuais são públicos, ressalvara que, por motivo de interesse público, nas causas que versem sobre direito de família, ligadas à intimidade da parte ou que versem sobre arbitragem, os processos transitarão sob segredo de justiça, conforme dispõe o artigo 189 do estatuto processual, verbis: “Art. 189. Os atos processuais são públicos, todavia tramitam em segredo de justiça os processos: I - em que o exija o interesse público ou social; II - que versem sobre casamento, separação de corpos, divórcio, separação, união estável, filiação, alimentos e guarda de crianças e adolescentes; III - em que constem dados protegidos pelo direito constitucional à intimidade; IV - que versem sobre arbitragem, inclusive sobre cumprimento de carta arbitral, desde que a confidencialidade estipulada na arbitragem seja comprovada perante o juízo.” Sob essas premissas, no caso concreto, não se vislumbra a ocorrência de fato apto a ensejar a elisão da regra geral, afastando a necessária publicidade dos atos processuais. É que, muito embora a agravante alegue que a elucidação da questão apresente informações pessoais referentes ao seu quadro clínico, sendo, desta feita, íntimas e não podendo ser reveladas sem seu consentimento, efetivamente não se afigura, no caso, legítima e passível de ser enquadrada na regulação legal relativa ao sigilo processual. A despeito do alcance subjetivo limitado, a ação em tela é reprisada em centenas, quiçá, milhares de outros casos que também dispõem sobre postulação de fornecimento de cobertura negada por plano de saúde, e não se divisa que transitem em segredo. E, conforme pontuado, de molde justamente a ser preservada a intimidade da agravante, não em razão da natureza da ação, mas por certo menor, é identificada apenas pelas iniciais, o que é suficiente para preservar sua intimidade. Além dessa salvaguarda, não pode ser assegurado à agravante tratamento além do que legalmente é permitido. Já no que concerne ao benefício de tramitação prioritária, deve ser deferido, porquanto da análise dos relatórios médicos colacionados aos autos ressaíra indene de dúvidas que a agravante se enquadra na definição de pessoa com deficiência, porquanto diagnosticada com paralisia cerebral e quadro motor compatível com quadriplegia nível funcional 5[5], fazendo, assim, jus ao benefício estampado no art. 9o, inciso VII, da Lei no 13.146/2015. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Outrossim, defiro o pleito de tramitação prioritária do processo. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 5 de dezembro de 2023. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] Negativa de cobertura de ID 172178593 (fls. 51/52) – ação principal. [2] Relatórios Médicos de Id 1721178591 (fls. 47/49) – ação principal. [3] Relatório Médico de ID 172178592 (fl. 50) – ação principal. [4] - Negativa de cobertura de ID 172178593 (fls. 51/52) – ação principal. [5] Relatório Médico de ID 172178592 (fl. 50) – ação principal.