Tribunal: TJDFT
Processo: 0709780-48.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0709780-48.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ADRIANA AVELINA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS DE SAÚDE contra decisão interlocutória que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela e determinou ao plano de saúde a autorização e o custeio da cirurgia ortognática da agravada ADRIANA AVELINA DE OLIVEIRA, conforme prescrição do cirurgião dentista que a assiste. Em suas razões recursais, a agravante ressalta não há probabilidade do direito, nem risco de dano irreparável ou de difícil reparação, portanto, entende estarem ausentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência. Assevera que há divergências técnicas sobre o caráter da cirurgia, se os procedimentos indicados para o quadro clínico da agravada seriam estéticos ou não, bem como se a hipótese é de cobertura obrigatória do seguro saúde. Sustenta que, em razão da divergência, foi instaurada uma junta odontológica cujo parecer foi pela não cobertura do procedimento. Afirma que não há qualquer comprovação da necessidade da cirurgia, e que o material de uso, por ser personalizado, não possui obrigatoriedade de cobertura, bem como não é emergencial. Aponta a existência de outros pareceres que não recomendaram a realização do procedimento por ausência de comprovação dos benefícios à paciente. Argumenta que o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) de astreintes é desproporcional e desassociado da função da multa, pois se mostra mais vantajoso do que o cumprimento da obrigação. Alega que o prazo de 15 dias para cumprimento é exíguo e inviável. Requer liminarmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso diante da ausência de emergência, bem como de eficácia no procedimento pleiteado. No mérito requer a reforma da decisão com o indeferimento da tutela antecipada requerida pela autora, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que o prazo para cumprimento da obrigação seja estendido e a multa reduzida em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Preparo realizado. Sem contraminuta. É o relatório. Decido. Conheço do recurso pois presentes seus pressupostos de admissibilidade. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão de determinou liminarmente a realização da cirurgia ortognática, conforme prescrição do cirurgião dentista da agravada. Dispõe o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, que recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do mesmo Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No presente caso, não constato a presença dos requisitos acima especificados. Registro, inicialmente, que há nos autos principais prova do vínculo contratual entre as partes, sob contrato de plano ambulatorial hospitalar com obstetrícia (ID 149052938). A Resolução ANS n. 428/2017, nos termos do seu art. 22, inciso VIII, regulamentou a “cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais”, quando solicitado por cirurgião-dentista, de acordo com o art. 5o desta Resolução, como uma exigência dos atendimentos a serem prestados no “plano hospitalar”: “Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 5o Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta –RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei no 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos – que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista. § 2o Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. (g.n)” No caso dos autos, estes procedimentos foram prescritos pelo cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial, Dr. Fauze Gonçalvez Buza. Com efeito, o médico consignou o risco e emergência da não realização da cirurgia no relatório médico, nos seguintes termos, in verbis: “(...) Conforme já esclarecido, a maxila da paciente está solta. Essa condição, por si só, já caracteriza um grave risco à sua saúde, pois ninguém pode permanecer com uma estrutura maxilar solta. Além das dores e limitações causadas pela condição, há claro risco de desgaste ósseo maxilar, de surgimento de comunicação bucosinusal (buraco entre a boca e o nariz) e distúrbios têmporo-mandibulares agudos. Além disso, por ser uma região ricamente enervada, inclusive por artérias calibrosas, há risco de lesão e sangramento. Há risco acentuado de infecção e, diante da má oclusão, risco de perda de elementos dentários atualmente sadios. Apesar de extrapolar a minha competência profissional, é de se observar que a psicóloga que a assiste diagnosticou-a com depressão e que a paciente está afastada de suas atividades laborais desde a realização da cirurgia anterior. Por isso, declaro a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter de emergência, haja vista o risco de perda de função de parte do sistema mastigatório e estomatognático. A cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível, assim que for autorizada pelo plano de saúde e as próteses serem confeccionadas.” (ID 149052940 -1,2,6). (g.n) Assim, diante da a cobertura estabelecida pela ANS, e a prescrição do cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial, Dr. Fauze Gonçalvez Buzar, está clara a necessidade de realização da cirurgia, o que afasta a probabilidade de provimento do presente recurso. Por conseguinte, a divergência técnica sobre o procedimento, que ensejou inclusive a formação de junta médica para análise do caso, não tem o condão de afastar a obrigatoriedade de realização da cirurgia, mormente considerando a expressa previsão dos procedimentos pela ANS. Ademais, em sede de análise da concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, não vislumbro que a medida seja irreversível, uma vez que a agravante poderá ser ressarcida das despesas despendidas, caso sagre-se vencedora na demanda principal, nos termos do art. 302, inciso I, c/c, art. 304, caput, §§ 2o, 3o e 6o, ambos, do CPC. No que tange a multa cominada não se vislumbra a excessividade ou desproporcionalidade alegada, muito menos desassociação de sua função, pois certamente o bem maior pleiteado pela agravada é o retorno de suas funções maxilares, sem falar que as astreintes poderão ser revisadas a qualquer momento, inclusive pelo juiz que a fixou ou em grau de recurso, desde que comprovada a sua excessidade e as particularidades da situação fática. É importante registrar que o art. 297, caput, do CPC determina ao magistrado o poder de determinar medidas que considere necessárias para a efetividade da tutela provisória, visando materializar seu poder geral de cautela. Assim, amparada nos arts. 536, § 1o e 537, caput do CPC, e considerando a necessidade de dar efetividade à decisão judicial, somado ao receio justificado de ineficácia do provimento, mostra-se razoável e proporcional a multa fixada, especialmente considerando o limite do valor da multa diária com o valor total do tratamento. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar e mantenho a decisão recorrida. Comunique-se ao Juízo a quo, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Após, venham conclusos. Publique-se Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0709780-48.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: ADRIANA AVELINA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS DE SAÚDE contra decisão interlocutória que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela e determinou ao plano de saúde a autorização e o custeio da cirurgia ortognática da agravada ADRIANA AVELINA DE OLIVEIRA, conforme prescrição do cirurgião dentista que a assiste. Em suas razões recursais, a agravante ressalta não há probabilidade do direito, nem risco de dano irreparável ou de difícil reparação, portanto, entende estarem ausentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência. Assevera que há divergências técnicas sobre o caráter da cirurgia, se os procedimentos indicados para o quadro clínico da agravada seriam estéticos ou não, bem como se a hipótese é de cobertura obrigatória do seguro saúde. Sustenta que, em razão da divergência, foi instaurada uma junta odontológica cujo parecer foi pela não cobertura do procedimento. Afirma que não há qualquer comprovação da necessidade da cirurgia, e que o material de uso, por ser personalizado, não possui obrigatoriedade de cobertura, bem como não é emergencial. Aponta a existência de outros pareceres que não recomendaram a realização do procedimento por ausência de comprovação dos benefícios à paciente. Argumenta que o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) de astreintes é desproporcional e desassociado da função da multa, pois se mostra mais vantajoso do que o cumprimento da obrigação. Alega que o prazo de 15 dias para cumprimento é exíguo e inviável. Requer liminarmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso diante da ausência de emergência, bem como de eficácia no procedimento pleiteado. No mérito requer a reforma da decisão com o indeferimento da tutela antecipada requerida pela autora, afastando-se a multa aplicada, ou, subsidiariamente, que o prazo para cumprimento da obrigação seja estendido e a multa reduzida em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Preparo realizado. Sem contraminuta. É o relatório. Decido. Conheço do recurso pois presentes seus pressupostos de admissibilidade. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão de determinou liminarmente a realização da cirurgia ortognática, conforme prescrição do cirurgião dentista da agravada. Dispõe o art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, que recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do mesmo Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. No presente caso, não constato a presença dos requisitos acima especificados. Registro, inicialmente, que há nos autos principais prova do vínculo contratual entre as partes, sob contrato de plano ambulatorial hospitalar com obstetrícia (ID 149052938). A Resolução ANS n. 428/2017, nos termos do seu art. 22, inciso VIII, regulamentou a “cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais”, quando solicitado por cirurgião-dentista, de acordo com o art. 5o desta Resolução, como uma exigência dos atendimentos a serem prestados no “plano hospitalar”: “Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 5o Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta –RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei no 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos – que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista. § 2o Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. (g.n)” No caso dos autos, estes procedimentos foram prescritos pelo cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial, Dr. Fauze Gonçalvez Buza. Com efeito, o médico consignou o risco e emergência da não realização da cirurgia no relatório médico, nos seguintes termos, in verbis: “(...) Conforme já esclarecido, a maxila da paciente está solta. Essa condição, por si só, já caracteriza um grave risco à sua saúde, pois ninguém pode permanecer com uma estrutura maxilar solta. Além das dores e limitações causadas pela condição, há claro risco de desgaste ósseo maxilar, de surgimento de comunicação bucosinusal (buraco entre a boca e o nariz) e distúrbios têmporo-mandibulares agudos. Além disso, por ser uma região ricamente enervada, inclusive por artérias calibrosas, há risco de lesão e sangramento. Há risco acentuado de infecção e, diante da má oclusão, risco de perda de elementos dentários atualmente sadios. Apesar de extrapolar a minha competência profissional, é de se observar que a psicóloga que a assiste diagnosticou-a com depressão e que a paciente está afastada de suas atividades laborais desde a realização da cirurgia anterior. Por isso, declaro a necessidade de intervenção cirúrgica em caráter de emergência, haja vista o risco de perda de função de parte do sistema mastigatório e estomatognático. A cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível, assim que for autorizada pelo plano de saúde e as próteses serem confeccionadas.” (ID 149052940 -1,2,6). (g.n) Assim, diante da a cobertura estabelecida pela ANS, e a prescrição do cirurgião e traumatologista bucomaxilofacial, Dr. Fauze Gonçalvez Buzar, está clara a necessidade de realização da cirurgia, o que afasta a probabilidade de provimento do presente recurso. Por conseguinte, a divergência técnica sobre o procedimento, que ensejou inclusive a formação de junta médica para análise do caso, não tem o condão de afastar a obrigatoriedade de realização da cirurgia, mormente considerando a expressa previsão dos procedimentos pela ANS. Ademais, em sede de análise da concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, não vislumbro que a medida seja irreversível, uma vez que a agravante poderá ser ressarcida das despesas despendidas, caso sagre-se vencedora na demanda principal, nos termos do art. 302, inciso I, c/c, art. 304, caput, §§ 2o, 3o e 6o, ambos, do CPC. No que tange a multa cominada não se vislumbra a excessividade ou desproporcionalidade alegada, muito menos desassociação de sua função, pois certamente o bem maior pleiteado pela agravada é o retorno de suas funções maxilares, sem falar que as astreintes poderão ser revisadas a qualquer momento, inclusive pelo juiz que a fixou ou em grau de recurso, desde que comprovada a sua excessidade e as particularidades da situação fática. É importante registrar que o art. 297, caput, do CPC determina ao magistrado o poder de determinar medidas que considere necessárias para a efetividade da tutela provisória, visando materializar seu poder geral de cautela. Assim, amparada nos arts. 536, § 1o e 537, caput do CPC, e considerando a necessidade de dar efetividade à decisão judicial, somado ao receio justificado de ineficácia do provimento, mostra-se razoável e proporcional a multa fixada, especialmente considerando o limite do valor da multa diária com o valor total do tratamento. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar e mantenho a decisão recorrida. Comunique-se ao Juízo a quo, dispensando-se as informações. Intime-se a parte agravada para contrarrazões, nos termos do art. 1.019, inciso II, Código de Processo Civil. Após, venham conclusos. Publique-se Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator