Tribunal: TJDFT
Processo: 0739439-05.2023.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Benedito Venancio de Sousa em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor do agravado – Distrito Federal –, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado ao ente público a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Lutécio PSMA, necessário ao tratamento da enfermidade que o aflige – adenocarcinoma de próstata –, nos termos indicados por seu médico assistente. Segundo o provimento guerreado, o indeferimento da tutela provisória demandada não se evidencia prejudicial a posterior reanálise do pleito após juntada da Nota Técnica emitida pelo NATJUS/TJDFT, pois os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica daquele órgão no caso concreto, apenas se reputam preenchidos quando demonstrada a existência de nota técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico e ante o comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função do autor. Destarte, ante as ressalvas estabelecidas à dispensação do fármaco em contento na nota técnica no 1133, asseverara a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência requerida. De seu turno, objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento do fármaco que lhe fora prescrito, e, subsidiariamente, que a NATJUS/TJDFT apresente a nota técnica outrora determinada pelo juízo da causa no prazo máximo de 10 (dez) dias. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que, padecendo de adenocarcinoma de próstata, realizara anteriormente tratamentos sem eficácia terapêutica suficiente, os quais foram realizados mediante ministração dos medicamentos Docetaxel e Abinaterona. Esclarecera que, diante da ineficácia de aludidos fármacos, fora-lhe sido prescrito, por seu médico assistente, o uso do medicamento Lutécio PSMA, o qual possui registro na Anvisa, a despeito de não ser padronizado pelo SUS, sendo imprescindível ao seu tratamento, porquanto, além de ensejar, consoante estudo fase 3, ganho de sobrevida global e melhora de sintomas, impacta em sua qualidade de vida. Nesse sentido, asseverara que possui dificuldades de mobilidade, problemas para realizar os cuidados pessoais e atividades usuais, dor, desconforto, ansiedade e depressão, conforme atestado pelo médico que o assiste. Alegara que restam preenchidos os requisitos estabelecidos ao ser julgada a matéria objeto do tema 106 do STJ, porquanto comprovada sua incapacidade financeira de arcar com o custo do tratamento, a existência de registro do medicamento na Anvisa, o esgotamento dos recursos disponibilizados pelo SUS para o tratamento da moléstia e a necessidade do tratamento. Acentuara que a necessidade de uso do fármaco está assentada em relatório médico fundamentado, no qual fora atestado que a demora na obtenção do fármaco pode gerar riscos de agravamento do seu quadro geral de saúde, perigo de danos irreversíveis e irreparáveis à sua saúde e a possibilidade de diminuição da eficácia que pode ser obtida com o tratamento. Acentuara que há nota técnica apresentada em caso análogo pelo NATJUS/TJDFT, por meio da qual restara firmado que o tratamento proposto apresenta resultados promissores no tratamento de adenocarcinoma de próstata, dentre os quais mencionara-se o aumento da sobrevida livre de progressão da doença, o aumento da sobrevida global, a melhora da qualidade de vida do paciente e a redução das taxas de complicações das metástases, tendo sido considerado a demanda como justificada com ressalvas apenas em face do alto custo do medicamento, que ainda possui estudos recentes e de moderada qualidade de evidência, não estando consolidados nos consensos. Nessa toada, afirmara não ser exigida pela Corte Superior de Justiça a demonstração de eficácia curativa do tratamento e de estudos de longo prazo ou de níveis de evidência extremamente qualificados, pois esta exigência inviabilizaria o fornecimento de novos tratamentos médicos. Pontuara que o alto custo do fármaco não pode ser o único fator a determinar a sua disponibilização pelo SUS, devendo a sua avaliação ser realizada com base no custo-benefício, tecendo, aliás, comentários acerca da credibilidade do tratamento proposto pelos médicos assistentes, sustentando que não devem as conclusões dos médicos assistentes, que integram a rede pública de saúde do Distrito Federal, serem desprezadas. Verberara que, após ter sido o pedido liminar de tutela de urgência indeferido, determinando-se que a NATJUS/TJDFT emita parecer sobre a situação, solicitara a redução do prazo para aludida providência, o que também fora indeferido. Assim, subsidiariamente, caso não seja concedida a tutela de urgência ora pleiteada, requerera que a nota técnica da NATJUS/TJDFT seja apresentada no prazo máximo de 10 (dez) dias, a partir de sua primeira notificação, sob risco de agravamento do quadro clínico oncológico do agravante. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Benedito Venancio de Sousa em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor do agravado – Distrito Federal –, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado ao ente público a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Lutécio PSMA, necessário ao tratamento da enfermidade que o aflige – adenocarcinoma de próstata –, nos termos indicados por seu médico assistente. Segundo o provimento guerreado, o indeferimento da tutela provisória demandada não se evidencia prejudicial a posterior reanálise do pleito após juntada da Nota Técnica emitida pelo NATJUS/TJDFT, pois os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica daquele órgão no caso concreto, apenas se reputam preenchidos quando demonstrada a existência de nota técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico e ante o comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função do autor. Destarte, ante as ressalvas estabelecidas à dispensação do fármaco em contento na nota técnica no 1133, asseverara a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência requerida. De seu turno, objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento do fármaco que lhe fora prescrito, e, subsidiariamente, que a NATJUS/TJDFT apresente a nota técnica outrora determinada pelo juízo da causa no prazo máximo de 10 (dez) dias. Do alinhado, apreende-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade de concessão da tutela de urgência postulada em caráter antecipatório pelo agravante visando que lhe seja assegurado o fomento do medicamento cuja dispensação fora recusada provisoriamente pelo decisório vergastado, com a ressalva de que a postulação seria reexaminada tão logo emitida nota técnica pelo NATJUS/TJDFT para o caso concreto. Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não enseja dificuldade. O equacionamento da controvérsia nesta sede recursal reclama a aferição da viabilidade de se assegurar o fomento, em caráter antecipatório e antes do pronunciamento do órgão de assessoramento técnico do juízo, do fármaco prescrito ao agravante, ainda não incorporado aos protocolos clínicos do SUS, conquanto comercializado regularmente no país. Consoante pontuado, o estofo material que içara o agravante como lastro para o aviamento da pretensão que veiculara está enlaçado à recusa manifestada pelos órgãos de saúde pública do Distrito Federal em lhe fornecer gratuitamente o medicamento do qual necessita fazer uso constante com o objetivo de amenizar os efeitos derivados da grave doença que o acomete. A saúde, qualificando-se como premissa lógica da manifestação do direito à vida e estando inscrita dentre os direitos sociais tutelados pelos constituintes, qualifica-se como direito de todos os cidadãos e dever do estado, consoante mandamento inscrito no artigo 196 da Constituição Federal, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Do contido nesse dispositivo deflui a certeza de que, de forma a implementar o dever que lhe está debitado de resguardar o direito subjetivo inalienável que fora assegurado aos cidadãos de ter preservada sua higidez corporal como forma de preservação da vida (CF, art. 5o), o constituinte debitara ao Estado a obrigação de implementar políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A despeito de guardar norma de cunho programático, a verdadeira dimensão do mandamento derivado desse preceito transcende essa qualificação, revestindo-o de eficácia imediata e concreta. Destinando-se a resguardar o direito público subjetivo inalienável assegurado aos cidadãos de preservação da saúde, como forma de expressão da vida e alcançando o nele disposto todos os entes que integram a organização administrativa do Estado, o mandamento derivado de aludido dispositivo efetivamente reveste-se de eficácia plena e sua implementação alcança a obrigação que está debitada ao Poder Público de tornar efetivos serviços de saúde eficazes em favor dos cidadãos carentes, neles inseridos o fornecimento de medicamentos de forma gratuita àqueles que, desprovidos de recursos materiais, não podem adquiri-los na rede privada. A transcendência do direito à saúde, como expressão mais eloquente da evolução dos direitos básicos inerentes à pessoa humana e das liberdades e garantias individuais, impõe ao Estado a implementação de ações positivas destinadas à materialização do almejado pelo constituinte. Assim é que, extrapolando seu caráter programático, a regra derivada do dispositivo constitucional em cotejo, destinando-se a resguardar bem juridicamente tutelado de transcendente relevância, que se qualifica como verdadeira manifestação do direito à vida (CF, art. 5o), está revestida de eficácia plena e imperatividade, dela emergindo a obrigação de o Estado, inserido nesse conceito todos os entes federativos, pois a todos está debitada a obrigação de velar pela saúde dos cidadãos e implementar ações governamentais destinadas a viabilizar sua materialização (CF, art. 23, II), velar de forma efetiva pelo fomento de ações destinadas a resguardar a saúde dos cidadãos carentes, viabilizando-lhes a prestação de assistência médica, nela inserida o fornecimento de medicamentos de forma gratuita. A natureza imperativa que emerge do regramento estabelecido no preceito em comento, aliás, resta impassível de controvérsia quando se depara com a constatação de que a concretização do direito à vida, que tem como premissa lógica a saúde, depende, em se tratando de cidadãos carentes, da ação afirmativa do Estado mediante o fomento de políticas públicas de alcance universal e de eficácia imediata destinadas ao implemento de plena e efetiva assistência médica, no seu sentido mais amplo. O dilema que poderia surgir da implementação desse mandamento, pois que, de um lado está postado o cidadão carente de recursos e dependente da prestação estatal, e do outro as restrições financeiras que afligem os entes públicos de forma indistinta, se reveste de caráter secundário, devendo prevalecer a transcendência que emerge do direito à saúde como simples manifestação do direito inalienável à vida. Em consequência, devendo o Estado implementar ações afirmativas de forma a universalizar os serviços de assistência à saúde aos cidadãos carentes, se incorre em falha quanto ao implemento das graves obrigações que lhe estão debitadas, enseja a germinação do direito subjetivo de o prejudicado pela carência dos serviços públicos, de forma tópica e individualizada, reclamar sua supressão mediante a interseção do órgão judicial, fazendo prevalecer a regra de que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Ora, ao Poder Público, estando alcançado pela obrigação de promover, em favor dos cidadãos de forma generalizada e mais especificamente dos de baixa renda, medidas preventivas e de tratamento destinadas a dar concretude ao regramento derivado do dispositivo constitucional em apreço - artigo 196 -, compete, então, materializar seu implemento através de ações afirmativas e efetivas, ainda que com sacrifício orçamentário e restrição financeira, pois o interesse econômico é sobrepujado pelo direito inalienável à vida. Aliás, atualmente já não sobeja, malgrado os fundamentos alinhavados na irresignação interposta, nenhuma controvérsia acerca da plena eficácia da regra que está inserta do artigo 196 da Constituição da República e da legitimidade e viabilidade de o cidadão de baixa renda, de forma isolada, exigir o implemento da obrigação de fomento e custeio de assistência médica que está debitada ao Estado, reclamando, mediante a interseção do Judiciário, a cominação de obrigação ao ente público de lhe fornecer medicamentos ou custear o tratamento médico do qual necessita. É que a augusta Suprema Corte, pronunciando-se acerca da matéria em diversos precedentes, assentara de forma uniforme, no exercício da prerrogativa que lhe esta assegurada de ditar a derradeira palavra na exegese da Constituição Federal, que aludido dispositivo, a par do seu caráter programático, está revestido de eficácia plena e legitima o cidadão carente a reclamar, pela via jurisdicional, o implemento da obrigação de assistência à saúde que está debitada ao estado, consoante se afere dos ilustrados julgados que estampam as seguintes ementas: “CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTOS: FORNECIMENTO A PACIENTES CARENTES: OBRIGAÇÃO DO ESTADO. I. - Paciente carente de recursos indispensáveis à aquisição dos medicamentos de que necessita: obrigação do Estado em fornecê-los. Precedentes. II. - Agravo não provido.” (STF, 2a Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento no 486816/RJ, Relator Ministro Carlos Velloso, data da decisão: 12/04/2005, publicada no Diário da Justiça de 06/05/2005, pág. 28) “PACIENTE COM HIV/AIDS - PESSOA DESTITUÍDA DE RECURSOS FINANCEIROS - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS - DEVER CONSTITUCIONAL DO PODER PÚBLICO (CF, ARTS. 5o, CAPUT, E 196) - PRECEDENTES (STF) - RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. O DIREITO À SAÚDE REPRESENTA CONSEQÜÊNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA. - O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. - O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A INTERPRETAÇÃO DA NORMA PROGRAMÁTICA NÃO PODE TRANSFORMÁ- LA EM PROMESSA CONSTITUCIONAL INCONSEQÜENTE. - O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política - que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro - não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado. DISTRIBUIÇÃO GRATUITA DE MEDICAMENTOS A PESSOAS CARENTES. - O reconhecimento judicial da validade jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/AIDS, dá efetividade a preceitos fundamentais da Constituição da República (arts. 5o, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF.”(STF, 2a Turma, Agravo Regimental no Recurso Extraordinário no 271289/RS, relator Ministro Celso de Mello, data da decisão: 12/09/2000, publicada no Diário da Justiça de 24/11/2000, pág. 101).” A par de a Constituição Federal resguardar o direito de o cidadão exigir de quaisquer dos entes federativos, pois a todos está debitada a tarefa de velar pelo direito à saúde que é resguardado aos cidadãos de forma indistinta (CF, art. 23, II), o implemento de ações afirmativas destinadas a assegurar concretude ao direito subjetivo público à saúde que lhe assiste, no âmbito do Distrito Federal essa faculdade ainda ressai de forma mais eloquente. É que, guardando subserviência às regras constitucionais que estão amalgamadas nos dispositivos invocados e com elas se conformando material e formalmente, a Lei Orgânica do Distrito Federal elegera a saúde como direito do cidadão e dever do Estado e estabelecera que compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal fomentar assistência farmacêutica e assegurar o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde, imputando, dessa forma, à administração local, por meio da Secretaria de Saúde, órgão ao qual compete gerir o Sistema Único de Saúde, a cumprir, de forma efetiva, o seu dever de proteger e recuperar a saúde de seus cidadãos, conforme se infere do contido no dispositivo adiante reproduzido: “Art. 204. A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem: I - ao bem-estar físico, mental e social do indivíduo e da coletividade, a redução do risco de doenças e outros agravos. II - ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, para sua promoção, prevenção, recuperação e reabilitação. § 1o - A saúde expressa a organização social e econômica, e tem como condicionante e determinantes, entre outros, o trabalho, a renda, a alimentação, o saneamento, o meio ambiente, a habitação, o transporte, o lazer, a liberdade, a educação, o acesso e a utilização agroecológica da terra. § 2o - As ações e serviços de saúde são de relevância pública e cabe ao Poder Público sua normatização, regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita, preferencialmente, por meio de serviços públicos e, complementarmente, por intermédio de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, nos termos da lei.” De forma a detalhar as atividades que, destinadas a implementar o dever de velar pela saúde dos cidadãos que está debitado ao Distrito Federal, o legislador cuidara, inclusive, de estabelecer que a assistência à saúde que deve fomentar alcança o fornecimento de medicamentos à população, consoante dispõe expressamente o artigo 207, inciso XXIV da Lei Orgânica do Distrito Federal, verbis: “Art. 207 – Compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, além de outras atribuições estabelecidas em lei: ............................................................................................ XXIV – prestar assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde; ..................................................................................” Emoldurado o direito vindicado aos dispositivos que lhe conferem tratamento legal, do cotejo dos autos emerge impassível o fato de que o agravante padece de enfermidade grave, a qual, inclusive, fora atestada por médica integrante da carreira médica do Distrito Federal, que lhe prescrevera o medicamento cujo fornecimento reclamara para amenizar as consequências derivadas da doença que o aflige. É o que se infere das prescrições contidas no relatório do médico que atendera o agravante, nos seguintes termos[1]: “(...) 4 - SOBRE A SITUACÃO ATUAL DO(A) PACIENTE: Nas condições em que o(a) paciente atualmente se encontra, ele(a) apresenta: Qual o grau (SEVERO / MODERADO / LEVE/ INEXISTENTE) de comprometimento? Dificuldades de mobilidade? Moderado Problemas para realizar seus cuidados pessoais e atividades usuais? Moderado Dor/desconforto? Severo Ansiedade / depressão? Moderado 5 - SOBRE O TRATAMENTO/PROVIDÊNCIA: 5.1 Qual o tratamento/providência prescrita para o(a) paciente? Lutécio PSMA, na dose de 200 mg, a1 a cada 6 semanas, em um total de 4 a 6 sessões a) Princípio ativo: Lutécio PSMA b) Posologia/dose: 200mg (1 a cada 6 semanas) c) Via de administração: EV d) Duração do tratamento: 9 meses e) O medicamento/tratamento prescrito está registrado na ANVISA? SIM (...) i)é incorporado/fornecido pelo SUS: Não j) Em caso de necessidade de medicamento não-incorporado pelo SUS ou de uso off /abe/, terapêutica similar que seja oferecido pelo SUS? Em caso afirmativo, qual(is)? existe outro medicamento com atividade? Não existe k) Outras opções oferecidas pelo SUS já foram usadas pelo (a) paciente? Por que as opções não se mostraram plenamente eficazes para o (a) paciente? Houve falha terapêutica? Sim, houve falha terapêutica com as duas opções possíveis no SUS: docetaxel + abinaterona (..) m)O medicamento prescrito pode ser considerado imprescindível para o tratamento do (a) paciente? Por quê? Quais os benefícios esperados? Sim. Conforme estudo fase 3 ocorre além do ganho de sobrevida global, melhora de sintomas e impacto na qualidade de vida (...) 5.2. A providência deve ser providenciada com urgência (necessita de realização imediata)? Por quê? Sim, devido dor impactante e risco de vida devido a progressão da doença 5.3. A enfermidade apresentada apresenta progressão rápida e evidente? Justifique. Sim, mostrada em exames de imagem. 5.4. Há perigo de vida caso a assistência não seja prestada no prazo máximo de 30 (trinta) dias? Justifique. Sim, pois a doença está em inequívoca progressão. 5.5. A não-realização do tratamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias provoca ou acentua? Em caso afirmativo, em que grau (severo/moderado/leve)? Sofrimento psíquico? Severo Dores físicas? Especificar – Severo Incapacidade laboral? Severo Risco de debilidade/comprometimento de membro, sentido ou função? Severo Especifique membro/sentido/função afetada(s): Membro inferior com risco de síndrome de compressão medular Comprometimento temporário ou permanente? Permanente Comprometimento severo, moderado ou leve? Leve 5.6. A demanda é sensível ao tempo? A demora superior a 30 (trinta) dias para o início do tratamento compromete a segurança e a eficácia do tratamento? Por quê? Compromete pelo risco de perda de performance para tratamento com a progressão da doença 5.7. Existem obstáculos, no âmbito do SUS, para a realização imediata da providência prescrita? Quais? Sim, ausência de padronização da doença” Verifica-se, a partir da leitura do referido relatório médico, que fora prescrito ao agravante o fármaco “Lutécio PSMA” como alternativa para o tratamento da enfermidade que o acomete, apontando o profissional assistente que não se afigura recomendável continuar o tratamento ao qual se submete com a medicação padronizada, pois não se revelara eficaz. De outro lado, o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – Natjus[2], em caso similar ao do ora agravante, considerara a demanda justificada com ressalvas, em decorrência do alto custo do medicamento e dos estudos recentes e de moderada qualidade de evidência, não tendo sido o medicamento consolidado nos guidelines, como se infere do abaixo reproduzido: “(...) 1.4. Diagnóstico: Câncer de próstata (CID10: C61) (...) 1.6. Resumo da história clínica: Consoante laudos médicos de lavra do Dr. João Victor Campos de Almeida (CRM/DF 21.368), médico especialista em oncologia clínica (ID109498551 e ID111142635), J.M., 73 anos, apresenta adenocarcinoma de próstata metastático para linfonodos, diagnosticado em 2016. Desde então, o paciente já foi submetido a castração cirúrgica (orquiectomia), radioterapia e tratamento farmacológico com docetaxel (suspenso por toxicidade grave), enzalutamida e abiraterona + prednisona, com resposta parcial inicial, mas posterior elevação dos níveis de PSA. (...) 2.5. Registro na ANVISA? Sim. 2.6. Situação do registro: Ativo, aprovado em caráter excepcional 2.7. Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim, conforme aprovação. 2.8. Oncológico? Sim. 2.9. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não está previsto em Protocolo Clínico para o tratamento de câncer de próstata pelo Ministério da Saúde. 2.10. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Não está disponível no SUS. 2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para o câncer de próstata contemplam os seguintes procedimentos terapêuticos para casos avançados: quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia externa do adenocarcinoma de próstata. Destacam-se no rol dos procedimentos e medicamentos: Flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de ciproterona, acetato de gosserrelina, docetaxel e abiraterona. Segundo relatório médico, o autor já foi submetido a tratamento com docetaxel, enzalutamida, abiraterona e prednisona, bem como à radioterapia e à orquiectomia. 2.12. Em caso de medicamento, descrever se existe genérico ou similar: Sim (...) 3.3. Sobre o tratamento com PSMA marcado com Lutécio-177: O PSMA-177Lu é a proteína PSMA, uma molécula que apresenta a sua expressão aumentada na superfície das células cancerígenas da próstata. Notadamente a expressão pode estar elevada nas células metastáticas, mesmo depois de múltiplas linhas de terapias. E esse fato possibilita a marcação desta proteína com um elemento radioativo, o Lutécio 177, formando o complexo 177Lu-PSMA. A administração deste material por via endovenosa viabiliza o tratamento sistêmico específico destas lesões. Com isso, este tratamento vem cada vez mais ganhando espaço na indicação para tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente a tratamento/castração. 6 Ensaios clínicos que fundamentam o seu uso são baseados em estudos recentes, como o Vision, que envolveu os pacientes com câncer de próstata resistente à castração com pelo menos uma metástase observada à TC, RM ou cintilografia óssea iniciais, com progressão da doença após utilização de um ou mais inibidor de receptor de androgênio, com pelo menos uma lesão positiva ao PSMA-68Ga (ou seja, captação maior que a do parênquima hepático e uma ou mais lesões). Nesse estudo, com um total de 831 pacientes randomizados, a mediana de seguimento foi de 20,9 meses. Os autores concluíram que a terapia com radioligantes com 177 Lu-PSMA-617 prolongou a sobrevida livre de progressão baseada em imagem e a sobrevida global quando adicionada ao tratamento padrão em pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração avançado PSMA positivo. Cabe considerar o que pode ser um possível viés, é que este foi um estudo financiado pela Endocyte, uma empresa Novartis.7 (...) 4. BENEFÍCIO/EFEITO/RESULTADO ESPERADO DA TECNOLOGIA: Aumentar a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão, assim como melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir as taxas de complicações das metástases. 7. CONCLUSÕES CONSIDERANDO o diagnóstico do paciente de Neoplasia maligna avançada de próstata, conforme relatório médico emitido pelo Dr. João Victor Campos de Almeida, oncologista clínico; CONSIDERANDO que o autor foi considerado refratário às diversas terapias disponíveis do SUS, tais como orquiectomia, Docetaxel (suspenso por toxicidade grave Limitante), Enzalutamida (aumento progressivo do PSA, falência bioquímica), Radioterapia Externa de Pelve Total, Abiraterona 1g/dia + Prednisona 5mg/dia (com elevação progressiva do PSA e aumento linfonodal); CONSIDERANDO que, devido à refratariedade às medidas disponíveis, foi indicado uso de tratamento com radiofármaco do tipo PSMA marcado com Lutécio 177; CONSIDERANDO que, segundo o médico assistente, o autor da demanda, no momento, apresenta-se em bom estado geral, portanto com um status oncológico adequado, não havendo indicação pelo oncologista, em princípio, de manutenção apenas de cuidados paliativos; CONSIDERANDO que as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica preconizam que, na ausência de outras possibilidades, podem-se utilizar drogas que tem atividade antitumoral conhecida, mas sem ganho de sobrevida demonstrada até o momento, como hormonioterapia de 1a geração (cetoconazol, bicalutamida, dexametasona em dose baixa) ou quimioterapia (por exemplo, ciclofosfamida oral; CONSIDERANDO que não há posicionamento da CONITEC; CONSIDERANDO que existem ensaios científicos de fase II que mostraram benefícios na sobrevida livre de progressão (8,7 vs. 3,4 meses) e sobrevida global (15,3 vs. 11,3 meses), com baixo potencial de efeitos adversos; CONSIDERANDO que se trata de medicamento com elevado custo, sem efeito curativo e com benefícios ainda em fase de análise, todavia, com efeito promissor; Este NATJUS conclui por considerar a demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS, por terem sido esgotadas as medidas disponíveis no SUS e existirem evidências de benefícios do uso do fármaco, inclusive na sobrevida global. Cabe ressalvar que se trata de radiofármaco de alto custo, ainda com estudos recentes e de moderada qualidade de evidência, não consolidado nos guidelines ou consensos. 8. Há evidências científicas? Sim há evidências cientificas suficientes para fundamentar a terapia proposta no caso específico.” Nesse passo, consoante assinalado, o acesso à saúde, assim como a assistência farmacêutica, é direito fundamental prestigiado no texto da Constituição Federal (artigos 6o, 196 e seguintes), da qual emana toda a competência legislativa para o tracejo das políticas públicas de promoção, proteção e recuperação da saúde instituídas pela Lei no 8.080/1990. Sucede que, no caso concreto, conforme pontuado, ainda não houvera manifestação do NATJUS/TJDFT, mediante avaliação da situação clínica do paciente e da evolução de seu tratamento, de molde a subsidiar a elaboração de nota técnica a respeito do caso, subsidiando a elucidação do pedido. Com efeito, não se pode desconsiderar o fato de o medicamento não constar do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para tratamento da enfermidade individualizada, não estando padronizado pelo SUS, o que ao menos por ora, ante a ausência de nota técnica exarada pelo núcleo de apoio responsável, encerra óbice à sua dispensação na forma pretendida. A despeito de o fármaco ser licenciado para comercialização no país, ainda não está incorporado nos protocolos clínicos do SUS. Seu fomento, portanto, se dá em caráter excepcional, não podendo ser ignorada a manifestação do órgão técnico de assessoramento. Por oportuno, conquanto desnecessário, deve ser frisado que não se afigura viável se aproveitar indicativo técnico pertinente a outro paciente, porquanto a indicação ter ser orientada pela situação e histórico clínico do agravante não de outro paciente que padece da mesma enfermidade. De ser ressalvado, ademais, que a ausência de previsão do fármaco nos protocolos clínicos do Sistema Único de Saúde – SUS não constitui obstáculo intransponível, pois, inexistindo outra forma mais eficaz de assegurar ao paciente o tratamento do qual necessita, o que se comprova por prescrição médica, impõe-se ao estado a garantia do acesso à saúde através da aquisição e dispensação do fármaco - ainda que não previsto no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Sistema Único de Saúde – SUS -, como medida de tutela dos direitos fundamentais que sobrepujam qualquer argumento contrário à preservação da vida e de todos os bens jurídicos que a circundam. Sucede que, diante das peculiaridades que a situação apresenta, notadamente ante o fato de ainda não ter havido manifestação do NATJUS/TJDFT a respeito do caso, não se afigura passível de ser assimilado o aduzido como retrato da realidade, tampouco ressoando viável o aproveitamento de estudo realizado com base no histórico clínico de paciente diverso. Outrossim, imperioso consignar que o lapso temporal necessário para elaboração de parecer pelo órgão individualizado não se afigura apto a irradiar prejuízo ao tratamento que já é ministrado, não subsistindo risco de prejuízo irreparável ou de difícil reparação decorrente da necessidade de se aguardar a elaboração da nota técnica até a superveniência do reexame da tutela demandada. Como ainda não há consenso sobre a adequação e necessidade de dispensação do fármaco, não se afigura prudente que a prescrição seja concedida antes da avaliação do caso pelo órgão responsável. É a ausência de manifestação técnica que obsta, nesse momento, que seja assegurada a dispensação do fármaco antes da digressão probatória, pois não se afigura consoante o sistema que o medicamento seja dispensado sem ter sido atestado por órgão técnico sua imprescindibilidade. Em consonância com os elementos de convicção até então reunidos, afigura-se imprescindível o cotejo entre riscos e benefícios ao paciente antes de ser viabilizado o tratamento com o fármaco Lutécio PSMA, não bastando o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata para legitimar sua prescrição ao paciente. O fornecimento, frise-se, ocorrerá em situação de excepcionalidade, devendo estar devidamente aparelhado tecnicamente, se o caso. Nesse diapasão, inobstante impassível e inquestionável a obrigação estatal consistente em dar concretude ao regramento derivado do dispositivo constitucional que estabelece o direito à saúde e erige suas diretrizes, notadamente direcionado à promoção de ações afirmativas e efetivas, ainda que com sacrifício orçamentário e restrição financeira, pois o interesse econômico é sobrepujado pelo direito inalienável à vida, o fato que sobreleva ressaltar na hipótese em tela e que constitui o elemento normativo-jurisprudencial a afastar a cominação almejada é que a prescrição médica direcionada ao agravante suplanta aquilo que é exigível do Estado, ao menos por ora, devendo-se aguardar a manifestação do NATJUS. Imperioso ressalvar que, elaborada a nota técnica, o pedido de tutela de urgência será, então, examinado pelo juiz da causa, abrindo-se novamente via recursal, se o caso. Há que ser assinalado, inclusive, que, consoante o relatório confeccionado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – Natjus, emitido em apreciação de situação análoga, conforme invocado pelo agravante, o fornecimento do medicamento não fora reportado urgente para tratamento da enfermidade que acometia o paciente cujo histórico fora examinado. Essa apreensão somente corrobora o aduzido somente a inexistência de risco de dano ou prejuízo à saúde do agravante decorrente da necessidade de se aguardar a manifestação do órgão no caso concreto. No que concerne ao pedido subsidiário de que a nota técnica do NATJUS seja apresentada no prazo máximo de 10 (dez) dias, afere-se que, consoante já repisado, resplandece desprovida de sustentação material, pois o tempo firmado de 30 (trinta) dias para a manifestação não se mostra apto a irradiar prejuízo ao tratamento do agravante, além de que afrontaria o princípio da isonomia, pois o núcleo de apoio segue a cronologia das demandas que lhe são submetidas. Sob essa realidade, não merece reparos a decisão que indeferira o pedido liminar formulado pelo agravante, ressalvando que será reapreciado tão logo haja manifestação do órgão de assessoramento técnico. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, restando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de outubro de 2023. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Relatório médico de ID 171790562 (fls. 23/25) – ação principal. [2] - Nota técnica NATJUS/TJDFT. Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1133.pdf.

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Benedito Venancio de Sousa em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor do agravado – Distrito Federal –, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado ao ente público a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Lutécio PSMA, necessário ao tratamento da enfermidade que o aflige – adenocarcinoma de próstata –, nos termos indicados por seu médico assistente. Segundo o provimento guerreado, o indeferimento da tutela provisória demandada não se evidencia prejudicial a posterior reanálise do pleito após juntada da Nota Técnica emitida pelo NATJUS/TJDFT, pois os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica daquele órgão no caso concreto, apenas se reputam preenchidos quando demonstrada a existência de nota técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico e ante o comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função do autor. Destarte, ante as ressalvas estabelecidas à dispensação do fármaco em contento na nota técnica no 1133, asseverara a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência requerida. De seu turno, objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento do fármaco que lhe fora prescrito, e, subsidiariamente, que a NATJUS/TJDFT apresente a nota técnica outrora determinada pelo juízo da causa no prazo máximo de 10 (dez) dias. Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que, padecendo de adenocarcinoma de próstata, realizara anteriormente tratamentos sem eficácia terapêutica suficiente, os quais foram realizados mediante ministração dos medicamentos Docetaxel e Abinaterona. Esclarecera que, diante da ineficácia de aludidos fármacos, fora-lhe sido prescrito, por seu médico assistente, o uso do medicamento Lutécio PSMA, o qual possui registro na Anvisa, a despeito de não ser padronizado pelo SUS, sendo imprescindível ao seu tratamento, porquanto, além de ensejar, consoante estudo fase 3, ganho de sobrevida global e melhora de sintomas, impacta em sua qualidade de vida. Nesse sentido, asseverara que possui dificuldades de mobilidade, problemas para realizar os cuidados pessoais e atividades usuais, dor, desconforto, ansiedade e depressão, conforme atestado pelo médico que o assiste. Alegara que restam preenchidos os requisitos estabelecidos ao ser julgada a matéria objeto do tema 106 do STJ, porquanto comprovada sua incapacidade financeira de arcar com o custo do tratamento, a existência de registro do medicamento na Anvisa, o esgotamento dos recursos disponibilizados pelo SUS para o tratamento da moléstia e a necessidade do tratamento. Acentuara que a necessidade de uso do fármaco está assentada em relatório médico fundamentado, no qual fora atestado que a demora na obtenção do fármaco pode gerar riscos de agravamento do seu quadro geral de saúde, perigo de danos irreversíveis e irreparáveis à sua saúde e a possibilidade de diminuição da eficácia que pode ser obtida com o tratamento. Acentuara que há nota técnica apresentada em caso análogo pelo NATJUS/TJDFT, por meio da qual restara firmado que o tratamento proposto apresenta resultados promissores no tratamento de adenocarcinoma de próstata, dentre os quais mencionara-se o aumento da sobrevida livre de progressão da doença, o aumento da sobrevida global, a melhora da qualidade de vida do paciente e a redução das taxas de complicações das metástases, tendo sido considerado a demanda como justificada com ressalvas apenas em face do alto custo do medicamento, que ainda possui estudos recentes e de moderada qualidade de evidência, não estando consolidados nos consensos. Nessa toada, afirmara não ser exigida pela Corte Superior de Justiça a demonstração de eficácia curativa do tratamento e de estudos de longo prazo ou de níveis de evidência extremamente qualificados, pois esta exigência inviabilizaria o fornecimento de novos tratamentos médicos. Pontuara que o alto custo do fármaco não pode ser o único fator a determinar a sua disponibilização pelo SUS, devendo a sua avaliação ser realizada com base no custo-benefício, tecendo, aliás, comentários acerca da credibilidade do tratamento proposto pelos médicos assistentes, sustentando que não devem as conclusões dos médicos assistentes, que integram a rede pública de saúde do Distrito Federal, serem desprezadas. Verberara que, após ter sido o pedido liminar de tutela de urgência indeferido, determinando-se que a NATJUS/TJDFT emita parecer sobre a situação, solicitara a redução do prazo para aludida providência, o que também fora indeferido. Assim, subsidiariamente, caso não seja concedida a tutela de urgência ora pleiteada, requerera que a nota técnica da NATJUS/TJDFT seja apresentada no prazo máximo de 10 (dez) dias, a partir de sua primeira notificação, sob risco de agravamento do quadro clínico oncológico do agravante. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Benedito Venancio de Sousa em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor do agravado – Distrito Federal –, indeferira o pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória que formulara almejando que fosse cominado ao ente público a obrigação de fornecer-lhe o medicamento Lutécio PSMA, necessário ao tratamento da enfermidade que o aflige – adenocarcinoma de próstata –, nos termos indicados por seu médico assistente. Segundo o provimento guerreado, o indeferimento da tutela provisória demandada não se evidencia prejudicial a posterior reanálise do pleito após juntada da Nota Técnica emitida pelo NATJUS/TJDFT, pois os requisitos para a concessão da tutela de urgência, antes da manifestação técnica daquele órgão no caso concreto, apenas se reputam preenchidos quando demonstrada a existência de nota técnica favorável sem ressalvas, emitida em caso clínico idêntico e ante o comprovado risco de morte ou lesão permanente de órgão ou função do autor. Destarte, ante as ressalvas estabelecidas à dispensação do fármaco em contento na nota técnica no 1133, asseverara a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência requerida. De seu turno, objetiva o agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, com a asseguração de fomento do fármaco que lhe fora prescrito, e, subsidiariamente, que a NATJUS/TJDFT apresente a nota técnica outrora determinada pelo juízo da causa no prazo máximo de 10 (dez) dias. Do alinhado, apreende-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade de concessão da tutela de urgência postulada em caráter antecipatório pelo agravante visando que lhe seja assegurado o fomento do medicamento cuja dispensação fora recusada provisoriamente pelo decisório vergastado, com a ressalva de que a postulação seria reexaminada tão logo emitida nota técnica pelo NATJUS/TJDFT para o caso concreto. Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não enseja dificuldade. O equacionamento da controvérsia nesta sede recursal reclama a aferição da viabilidade de se assegurar o fomento, em caráter antecipatório e antes do pronunciamento do órgão de assessoramento técnico do juízo, do fármaco prescrito ao agravante, ainda não incorporado aos protocolos clínicos do SUS, conquanto comercializado regularmente no país. Consoante pontuado, o estofo material que içara o agravante como lastro para o aviamento da pretensão que veiculara está enlaçado à recusa manifestada pelos órgãos de saúde pública do Distrito Federal em lhe fornecer gratuitamente o medicamento do qual necessita fazer uso constante com o objetivo de amenizar os efeitos derivados da grave doença que o acomete. A saúde, qualificando-se como premissa lógica da manifestação do direito à vida e estando inscrita dentre os direitos sociais tutelados pelos constituintes, qualifica-se como direito de todos os cidadãos e dever do estado, consoante mandamento inscrito no artigo 196 da Constituição Federal, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Do contido nesse dispositivo deflui a certeza de que, de forma a implementar o dever que lhe está debitado de resguardar o direito subjetivo inalienável que fora assegurado aos cidadãos de ter preservada sua higidez corporal como forma de preservação da vida (CF, art. 5o), o constituinte debitara ao Estado a obrigação de implementar políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A despeito de guardar norma de cunho programático, a verdadeira dimensão do mandamento derivado desse preceito transcende essa qualificação, revestindo-o de eficácia imediata e concreta. Destinando-se a resguardar o direito público subjetivo inalienável assegurado aos cidadãos de preservação da saúde, como forma de expressão da vida e alcançando o nele disposto todos os entes que integram a organização administrativa do Estado, o mandamento derivado de aludido dispositivo efetivamente reveste-se de eficácia plena e sua implementação alcança a obrigação que está debitada ao Poder Público de tornar efetivos serviços de saúde eficazes em favor dos cidadãos carentes, neles inseridos o fornecimento de medicamentos de forma gratuita àqueles que, desprovidos de recursos materiais, não podem adquiri-los na rede privada. A transcendência do direito à saúde, como expressão mais eloquente da evolução dos direitos básicos inerentes à pessoa humana e das liberdades e garantias individuais, impõe ao Estado a implementação de ações positivas destinadas à materialização do almejado pelo constituinte. Assim é que, extrapolando seu caráter programático, a regra derivada do dispositivo constitucional em cotejo, destinando-se a resguardar bem juridicamente tutelado de transcendente relevância, que se qualifica como verdadeira manifestação do direito à vida (CF, art. 5o), está revestida de eficácia plena e imperatividade, dela emergindo a obrigação de o Estado, inserido nesse conceito todos os entes federativos, pois a todos está debitada a obrigação de velar pela saúde dos cidadãos e implementar ações governamentais destinadas a viabilizar sua materialização (CF, art. 23, II), velar de forma efetiva pelo fomento de ações destinadas a resguardar a saúde dos cidadãos carentes, viabilizando-lhes a prestação de assistência médica, nela inserida o fornecimento de medicamentos de forma gratuita. A natureza imperativa que emerge do regramento estabelecido no preceito em comento, aliás, resta impassível de controvérsia quando se depara com a constatação de que a concretização do direito à vida, que tem como premissa lógica a saúde, depende, em se tratando de cidadãos carentes, da ação afirmativa do Estado mediante o fomento de políticas públicas de alcance universal e de eficácia imediata destinadas ao implemento de plena e efetiva assistência médica, no seu sentido mais amplo. O dilema que poderia surgir da implementação desse mandamento, pois que, de um lado está postado o cidadão carente de recursos e dependente da prestação estatal, e do outro as restrições financeiras que afligem os entes públicos de forma indistinta, se reveste de caráter secundário, devendo prevalecer a transcendência que emerge do direito à saúde como simples manifestação do direito inalienável à vida. Em consequência, devendo o Estado implementar ações afirmativas de forma a universalizar os serviços de assistência à saúde aos cidadãos carentes, se incorre em falha quanto ao implemento das graves obrigações que lhe estão debitadas, enseja a germinação do direito subjetivo de o prejudicado pela carência dos serviços públicos, de forma tópica e individualizada, reclamar sua supressão mediante a interseção do órgão judicial, fazendo prevalecer a regra de que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Ora, ao Poder Público, estando alcançado pela obrigação de promover, em favor dos cidadãos de forma generalizada e mais especificamente dos de baixa renda, medidas preventivas e de tratamento destinadas a dar concretude ao regramento derivado do dispositivo constitucional em apreço - artigo 196 -, compete, então, materializar seu implemento através de ações afirmativas e efetivas, ainda que com sacrifício orçamentário e restrição financeira, pois o interesse econômico é sobrepujado pelo direito inalienável à vida. Aliás, atualmente já não sobeja, malgrado os fundamentos alinhavados na irresignação interposta, nenhuma controvérsia acerca da plena eficácia da regra que está inserta do artigo 196 da Constituição da República e da legitimidade e viabilidade de o cidadão de baixa renda, de forma isolada, exigir o implemento da obrigação de fomento e custeio de assistência médica que está debitada ao Estado, reclamando, mediante a interseção do Judiciário, a cominação de obrigação ao ente público de lhe fornecer medicamentos ou custear o tratamento médico do qual necessita. É que a augusta Suprema Corte, pronunciando-se acerca da matéria em diversos precedentes, assentara de forma uniforme, no exercício da prerrogativa que lhe esta assegurada de ditar a derradeira palavra na exegese da Constituição Federal, que aludido dispositivo, a par do seu caráter programático, está revestido de eficácia plena e legitima o cidadão carente a reclamar, pela via jurisdicional, o implemento da obrigação de assistência à saúde que está debitada ao estado, consoante se afere dos ilustrados julgados que estampam as seguintes ementas: “CONSTITUCIONAL. ADMINISTRATIVO. MEDICAMENTOS: FORNECIMENTO A PACIENTES CARENTES: OBRIGAÇÃO DO ESTADO. I. - Paciente carente de recursos indispensáveis à aquisição dos medicamentos de que necessita: obrigação do Estado em fornecê-los. Precedentes. II. - Agravo não provido.” (STF, 2a Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento no 486816/RJ, Relator Ministro Carlos Velloso, data da decisão: 12/04/2005, publicada no Diário da Justiça de 06/05/2005, pág. 28) “PACIENTE COM HIV/AIDS - PESSOA DESTITUÍDA DE RECURSOS FINANCEIROS - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS - DEVER CONSTITUCIONAL DO PODER PÚBLICO (CF, ARTS. 5o, CAPUT, E 196) - PRECEDENTES (STF) - RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. O DIREITO À SAÚDE REPRESENTA CONSEQÜÊNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIÁVEL DO DIREITO À VIDA. - O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar. - O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa conseqüência constitucional indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional. A INTERPRETAÇÃO DA NORMA PROGRAMÁTICA NÃO PODE TRANSFORMÁ- LA EM PROMESSA CONSTITUCIONAL INCONSEQÜENTE. - O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política - que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro - não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado. DISTRIBUIÇÃO GRATUITA DE MEDICAMENTOS A PESSOAS CARENTES. - O reconhecimento judicial da validade jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/AIDS, dá efetividade a preceitos fundamentais da Constituição da República (arts. 5o, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF.”(STF, 2a Turma, Agravo Regimental no Recurso Extraordinário no 271289/RS, relator Ministro Celso de Mello, data da decisão: 12/09/2000, publicada no Diário da Justiça de 24/11/2000, pág. 101).” A par de a Constituição Federal resguardar o direito de o cidadão exigir de quaisquer dos entes federativos, pois a todos está debitada a tarefa de velar pelo direito à saúde que é resguardado aos cidadãos de forma indistinta (CF, art. 23, II), o implemento de ações afirmativas destinadas a assegurar concretude ao direito subjetivo público à saúde que lhe assiste, no âmbito do Distrito Federal essa faculdade ainda ressai de forma mais eloquente. É que, guardando subserviência às regras constitucionais que estão amalgamadas nos dispositivos invocados e com elas se conformando material e formalmente, a Lei Orgânica do Distrito Federal elegera a saúde como direito do cidadão e dever do Estado e estabelecera que compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal fomentar assistência farmacêutica e assegurar o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde, imputando, dessa forma, à administração local, por meio da Secretaria de Saúde, órgão ao qual compete gerir o Sistema Único de Saúde, a cumprir, de forma efetiva, o seu dever de proteger e recuperar a saúde de seus cidadãos, conforme se infere do contido no dispositivo adiante reproduzido: “Art. 204. A saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais que visem: I - ao bem-estar físico, mental e social do indivíduo e da coletividade, a redução do risco de doenças e outros agravos. II - ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, para sua promoção, prevenção, recuperação e reabilitação. § 1o - A saúde expressa a organização social e econômica, e tem como condicionante e determinantes, entre outros, o trabalho, a renda, a alimentação, o saneamento, o meio ambiente, a habitação, o transporte, o lazer, a liberdade, a educação, o acesso e a utilização agroecológica da terra. § 2o - As ações e serviços de saúde são de relevância pública e cabe ao Poder Público sua normatização, regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita, preferencialmente, por meio de serviços públicos e, complementarmente, por intermédio de pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, nos termos da lei.” De forma a detalhar as atividades que, destinadas a implementar o dever de velar pela saúde dos cidadãos que está debitado ao Distrito Federal, o legislador cuidara, inclusive, de estabelecer que a assistência à saúde que deve fomentar alcança o fornecimento de medicamentos à população, consoante dispõe expressamente o artigo 207, inciso XXIV da Lei Orgânica do Distrito Federal, verbis: “Art. 207 – Compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, além de outras atribuições estabelecidas em lei: ............................................................................................ XXIV – prestar assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde; ..................................................................................” Emoldurado o direito vindicado aos dispositivos que lhe conferem tratamento legal, do cotejo dos autos emerge impassível o fato de que o agravante padece de enfermidade grave, a qual, inclusive, fora atestada por médica integrante da carreira médica do Distrito Federal, que lhe prescrevera o medicamento cujo fornecimento reclamara para amenizar as consequências derivadas da doença que o aflige. É o que se infere das prescrições contidas no relatório do médico que atendera o agravante, nos seguintes termos[1]: “(...) 4 - SOBRE A SITUACÃO ATUAL DO(A) PACIENTE: Nas condições em que o(a) paciente atualmente se encontra, ele(a) apresenta: Qual o grau (SEVERO / MODERADO / LEVE/ INEXISTENTE) de comprometimento? Dificuldades de mobilidade? Moderado Problemas para realizar seus cuidados pessoais e atividades usuais? Moderado Dor/desconforto? Severo Ansiedade / depressão? Moderado 5 - SOBRE O TRATAMENTO/PROVIDÊNCIA: 5.1 Qual o tratamento/providência prescrita para o(a) paciente? Lutécio PSMA, na dose de 200 mg, a1 a cada 6 semanas, em um total de 4 a 6 sessões a) Princípio ativo: Lutécio PSMA b) Posologia/dose: 200mg (1 a cada 6 semanas) c) Via de administração: EV d) Duração do tratamento: 9 meses e) O medicamento/tratamento prescrito está registrado na ANVISA? SIM (...) i)é incorporado/fornecido pelo SUS: Não j) Em caso de necessidade de medicamento não-incorporado pelo SUS ou de uso off /abe/, terapêutica similar que seja oferecido pelo SUS? Em caso afirmativo, qual(is)? existe outro medicamento com atividade? Não existe k) Outras opções oferecidas pelo SUS já foram usadas pelo (a) paciente? Por que as opções não se mostraram plenamente eficazes para o (a) paciente? Houve falha terapêutica? Sim, houve falha terapêutica com as duas opções possíveis no SUS: docetaxel + abinaterona (..) m)O medicamento prescrito pode ser considerado imprescindível para o tratamento do (a) paciente? Por quê? Quais os benefícios esperados? Sim. Conforme estudo fase 3 ocorre além do ganho de sobrevida global, melhora de sintomas e impacto na qualidade de vida (...) 5.2. A providência deve ser providenciada com urgência (necessita de realização imediata)? Por quê? Sim, devido dor impactante e risco de vida devido a progressão da doença 5.3. A enfermidade apresentada apresenta progressão rápida e evidente? Justifique. Sim, mostrada em exames de imagem. 5.4. Há perigo de vida caso a assistência não seja prestada no prazo máximo de 30 (trinta) dias? Justifique. Sim, pois a doença está em inequívoca progressão. 5.5. A não-realização do tratamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias provoca ou acentua? Em caso afirmativo, em que grau (severo/moderado/leve)? Sofrimento psíquico? Severo Dores físicas? Especificar – Severo Incapacidade laboral? Severo Risco de debilidade/comprometimento de membro, sentido ou função? Severo Especifique membro/sentido/função afetada(s): Membro inferior com risco de síndrome de compressão medular Comprometimento temporário ou permanente? Permanente Comprometimento severo, moderado ou leve? Leve 5.6. A demanda é sensível ao tempo? A demora superior a 30 (trinta) dias para o início do tratamento compromete a segurança e a eficácia do tratamento? Por quê? Compromete pelo risco de perda de performance para tratamento com a progressão da doença 5.7. Existem obstáculos, no âmbito do SUS, para a realização imediata da providência prescrita? Quais? Sim, ausência de padronização da doença” Verifica-se, a partir da leitura do referido relatório médico, que fora prescrito ao agravante o fármaco “Lutécio PSMA” como alternativa para o tratamento da enfermidade que o acomete, apontando o profissional assistente que não se afigura recomendável continuar o tratamento ao qual se submete com a medicação padronizada, pois não se revelara eficaz. De outro lado, o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – Natjus[2], em caso similar ao do ora agravante, considerara a demanda justificada com ressalvas, em decorrência do alto custo do medicamento e dos estudos recentes e de moderada qualidade de evidência, não tendo sido o medicamento consolidado nos guidelines, como se infere do abaixo reproduzido: “(...) 1.4. Diagnóstico: Câncer de próstata (CID10: C61) (...) 1.6. Resumo da história clínica: Consoante laudos médicos de lavra do Dr. João Victor Campos de Almeida (CRM/DF 21.368), médico especialista em oncologia clínica (ID109498551 e ID111142635), J.M., 73 anos, apresenta adenocarcinoma de próstata metastático para linfonodos, diagnosticado em 2016. Desde então, o paciente já foi submetido a castração cirúrgica (orquiectomia), radioterapia e tratamento farmacológico com docetaxel (suspenso por toxicidade grave), enzalutamida e abiraterona + prednisona, com resposta parcial inicial, mas posterior elevação dos níveis de PSA. (...) 2.5. Registro na ANVISA? Sim. 2.6. Situação do registro: Ativo, aprovado em caráter excepcional 2.7. Indicação em conformidade com a aprovada no registro? Sim, conforme aprovação. 2.8. Oncológico? Sim. 2.9. Previsto em PCDT do Ministério da Saúde para a situação clínica do demandante? Não está previsto em Protocolo Clínico para o tratamento de câncer de próstata pelo Ministério da Saúde. 2.10. O medicamento, procedimento ou produto está disponível no SUS? Não está disponível no SUS. 2.11. Descrever as opções disponíveis no SUS/Saúde Suplementar: As Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para o câncer de próstata contemplam os seguintes procedimentos terapêuticos para casos avançados: quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia externa do adenocarcinoma de próstata. Destacam-se no rol dos procedimentos e medicamentos: Flutamida, nilutamida, bicalutamida, acetato de ciproterona, acetato de gosserrelina, docetaxel e abiraterona. Segundo relatório médico, o autor já foi submetido a tratamento com docetaxel, enzalutamida, abiraterona e prednisona, bem como à radioterapia e à orquiectomia. 2.12. Em caso de medicamento, descrever se existe genérico ou similar: Sim (...) 3.3. Sobre o tratamento com PSMA marcado com Lutécio-177: O PSMA-177Lu é a proteína PSMA, uma molécula que apresenta a sua expressão aumentada na superfície das células cancerígenas da próstata. Notadamente a expressão pode estar elevada nas células metastáticas, mesmo depois de múltiplas linhas de terapias. E esse fato possibilita a marcação desta proteína com um elemento radioativo, o Lutécio 177, formando o complexo 177Lu-PSMA. A administração deste material por via endovenosa viabiliza o tratamento sistêmico específico destas lesões. Com isso, este tratamento vem cada vez mais ganhando espaço na indicação para tratamento de pacientes com câncer de próstata metastático resistente a tratamento/castração. 6 Ensaios clínicos que fundamentam o seu uso são baseados em estudos recentes, como o Vision, que envolveu os pacientes com câncer de próstata resistente à castração com pelo menos uma metástase observada à TC, RM ou cintilografia óssea iniciais, com progressão da doença após utilização de um ou mais inibidor de receptor de androgênio, com pelo menos uma lesão positiva ao PSMA-68Ga (ou seja, captação maior que a do parênquima hepático e uma ou mais lesões). Nesse estudo, com um total de 831 pacientes randomizados, a mediana de seguimento foi de 20,9 meses. Os autores concluíram que a terapia com radioligantes com 177 Lu-PSMA-617 prolongou a sobrevida livre de progressão baseada em imagem e a sobrevida global quando adicionada ao tratamento padrão em pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração avançado PSMA positivo. Cabe considerar o que pode ser um possível viés, é que este foi um estudo financiado pela Endocyte, uma empresa Novartis.7 (...) 4. BENEFÍCIO/EFEITO/RESULTADO ESPERADO DA TECNOLOGIA: Aumentar a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão, assim como melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir as taxas de complicações das metástases. 7. CONCLUSÕES CONSIDERANDO o diagnóstico do paciente de Neoplasia maligna avançada de próstata, conforme relatório médico emitido pelo Dr. João Victor Campos de Almeida, oncologista clínico; CONSIDERANDO que o autor foi considerado refratário às diversas terapias disponíveis do SUS, tais como orquiectomia, Docetaxel (suspenso por toxicidade grave Limitante), Enzalutamida (aumento progressivo do PSA, falência bioquímica), Radioterapia Externa de Pelve Total, Abiraterona 1g/dia + Prednisona 5mg/dia (com elevação progressiva do PSA e aumento linfonodal); CONSIDERANDO que, devido à refratariedade às medidas disponíveis, foi indicado uso de tratamento com radiofármaco do tipo PSMA marcado com Lutécio 177; CONSIDERANDO que, segundo o médico assistente, o autor da demanda, no momento, apresenta-se em bom estado geral, portanto com um status oncológico adequado, não havendo indicação pelo oncologista, em princípio, de manutenção apenas de cuidados paliativos; CONSIDERANDO que as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica preconizam que, na ausência de outras possibilidades, podem-se utilizar drogas que tem atividade antitumoral conhecida, mas sem ganho de sobrevida demonstrada até o momento, como hormonioterapia de 1a geração (cetoconazol, bicalutamida, dexametasona em dose baixa) ou quimioterapia (por exemplo, ciclofosfamida oral; CONSIDERANDO que não há posicionamento da CONITEC; CONSIDERANDO que existem ensaios científicos de fase II que mostraram benefícios na sobrevida livre de progressão (8,7 vs. 3,4 meses) e sobrevida global (15,3 vs. 11,3 meses), com baixo potencial de efeitos adversos; CONSIDERANDO que se trata de medicamento com elevado custo, sem efeito curativo e com benefícios ainda em fase de análise, todavia, com efeito promissor; Este NATJUS conclui por considerar a demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS, por terem sido esgotadas as medidas disponíveis no SUS e existirem evidências de benefícios do uso do fármaco, inclusive na sobrevida global. Cabe ressalvar que se trata de radiofármaco de alto custo, ainda com estudos recentes e de moderada qualidade de evidência, não consolidado nos guidelines ou consensos. 8. Há evidências científicas? Sim há evidências cientificas suficientes para fundamentar a terapia proposta no caso específico.” Nesse passo, consoante assinalado, o acesso à saúde, assim como a assistência farmacêutica, é direito fundamental prestigiado no texto da Constituição Federal (artigos 6o, 196 e seguintes), da qual emana toda a competência legislativa para o tracejo das políticas públicas de promoção, proteção e recuperação da saúde instituídas pela Lei no 8.080/1990. Sucede que, no caso concreto, conforme pontuado, ainda não houvera manifestação do NATJUS/TJDFT, mediante avaliação da situação clínica do paciente e da evolução de seu tratamento, de molde a subsidiar a elaboração de nota técnica a respeito do caso, subsidiando a elucidação do pedido. Com efeito, não se pode desconsiderar o fato de o medicamento não constar do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para tratamento da enfermidade individualizada, não estando padronizado pelo SUS, o que ao menos por ora, ante a ausência de nota técnica exarada pelo núcleo de apoio responsável, encerra óbice à sua dispensação na forma pretendida. A despeito de o fármaco ser licenciado para comercialização no país, ainda não está incorporado nos protocolos clínicos do SUS. Seu fomento, portanto, se dá em caráter excepcional, não podendo ser ignorada a manifestação do órgão técnico de assessoramento. Por oportuno, conquanto desnecessário, deve ser frisado que não se afigura viável se aproveitar indicativo técnico pertinente a outro paciente, porquanto a indicação ter ser orientada pela situação e histórico clínico do agravante não de outro paciente que padece da mesma enfermidade. De ser ressalvado, ademais, que a ausência de previsão do fármaco nos protocolos clínicos do Sistema Único de Saúde – SUS não constitui obstáculo intransponível, pois, inexistindo outra forma mais eficaz de assegurar ao paciente o tratamento do qual necessita, o que se comprova por prescrição médica, impõe-se ao estado a garantia do acesso à saúde através da aquisição e dispensação do fármaco - ainda que não previsto no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Sistema Único de Saúde – SUS -, como medida de tutela dos direitos fundamentais que sobrepujam qualquer argumento contrário à preservação da vida e de todos os bens jurídicos que a circundam. Sucede que, diante das peculiaridades que a situação apresenta, notadamente ante o fato de ainda não ter havido manifestação do NATJUS/TJDFT a respeito do caso, não se afigura passível de ser assimilado o aduzido como retrato da realidade, tampouco ressoando viável o aproveitamento de estudo realizado com base no histórico clínico de paciente diverso. Outrossim, imperioso consignar que o lapso temporal necessário para elaboração de parecer pelo órgão individualizado não se afigura apto a irradiar prejuízo ao tratamento que já é ministrado, não subsistindo risco de prejuízo irreparável ou de difícil reparação decorrente da necessidade de se aguardar a elaboração da nota técnica até a superveniência do reexame da tutela demandada. Como ainda não há consenso sobre a adequação e necessidade de dispensação do fármaco, não se afigura prudente que a prescrição seja concedida antes da avaliação do caso pelo órgão responsável. É a ausência de manifestação técnica que obsta, nesse momento, que seja assegurada a dispensação do fármaco antes da digressão probatória, pois não se afigura consoante o sistema que o medicamento seja dispensado sem ter sido atestado por órgão técnico sua imprescindibilidade. Em consonância com os elementos de convicção até então reunidos, afigura-se imprescindível o cotejo entre riscos e benefícios ao paciente antes de ser viabilizado o tratamento com o fármaco Lutécio PSMA, não bastando o diagnóstico de adenocarcinoma de próstata para legitimar sua prescrição ao paciente. O fornecimento, frise-se, ocorrerá em situação de excepcionalidade, devendo estar devidamente aparelhado tecnicamente, se o caso. Nesse diapasão, inobstante impassível e inquestionável a obrigação estatal consistente em dar concretude ao regramento derivado do dispositivo constitucional que estabelece o direito à saúde e erige suas diretrizes, notadamente direcionado à promoção de ações afirmativas e efetivas, ainda que com sacrifício orçamentário e restrição financeira, pois o interesse econômico é sobrepujado pelo direito inalienável à vida, o fato que sobreleva ressaltar na hipótese em tela e que constitui o elemento normativo-jurisprudencial a afastar a cominação almejada é que a prescrição médica direcionada ao agravante suplanta aquilo que é exigível do Estado, ao menos por ora, devendo-se aguardar a manifestação do NATJUS. Imperioso ressalvar que, elaborada a nota técnica, o pedido de tutela de urgência será, então, examinado pelo juiz da causa, abrindo-se novamente via recursal, se o caso. Há que ser assinalado, inclusive, que, consoante o relatório confeccionado pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – Natjus, emitido em apreciação de situação análoga, conforme invocado pelo agravante, o fornecimento do medicamento não fora reportado urgente para tratamento da enfermidade que acometia o paciente cujo histórico fora examinado. Essa apreensão somente corrobora o aduzido somente a inexistência de risco de dano ou prejuízo à saúde do agravante decorrente da necessidade de se aguardar a manifestação do órgão no caso concreto. No que concerne ao pedido subsidiário de que a nota técnica do NATJUS seja apresentada no prazo máximo de 10 (dez) dias, afere-se que, consoante já repisado, resplandece desprovida de sustentação material, pois o tempo firmado de 30 (trinta) dias para a manifestação não se mostra apto a irradiar prejuízo ao tratamento do agravante, além de que afrontaria o princípio da isonomia, pois o núcleo de apoio segue a cronologia das demandas que lhe são submetidas. Sob essa realidade, não merece reparos a decisão que indeferira o pedido liminar formulado pelo agravante, ressalvando que será reapreciado tão logo haja manifestação do órgão de assessoramento técnico. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado e que o teor da decisão agravada se conforma com a espera pelo provimento meritório definitivo. Essas inferências legitimam o processamento do agravo sob sua forma instrumental, restando obstado, contudo, que lhe seja agregado o efeito suspensivo almejado. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 10 de outubro de 2023. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Relatório médico de ID 171790562 (fls. 23/25) – ação principal. [2] - Nota técnica NATJUS/TJDFT. Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1133.pdf.