Tribunal: TJDFT
Processo: 0702591-19.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0702591-19.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: CLEUZA ELOI DE SOUZA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra a r. decisão proferida nos autos do Processo no 0704029-77.2023.8.07.0001, que antecipou a tutela para determinar à Agravante que transfira a Autora/agravada para leito que atenda às suas necessidades, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00, nos seguintes termos: “Cuida-se de obrigação de fazer, com antecipação dos efeitos da tutela, promovido por CLEUSA ELOI DE SOUSA, neste ato representada por sua filha, CAMILA DAMASCENO DE SOUSA,ambas qualificadas na petição inicial, objetivando que a parte requerida, MEDSÊNIOR SERVIÇO EM SAÚDE, autorize a sua internação em leito de hospital da rede credenciada, em caráter de urgência,conforme laudo médico (id. 147519569). Aduz que possui contrato de seguro de saúde vigente com a empresa ré (id. 147519567) e, não obstante, teve negado a transferência para hospital da rede credenciada e o tratamento indicado pelo corpo clínico que o atende. Considerando a gravidade do caso emergencial a autora foi levada para atendimento no Hospital Regional de Planaltina/DF, onde encontra-se internada e aguardando leito com suporte avançado, visto que foi diagnosticado com HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (id. 147519569). Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a). CAMILA DAMASCENO DE SOUSA, como curadora da ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 3o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre a autora e a empresa do plano de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, conforme a recomendação ora subscrita pela médica,Dra. Naiara Balderramas – CRM/DF 21491(id. 147519569). A disponibilização por escrito da negativa de internação e tratamento da autora, segundo a empresa ré, será fornecida somente após decorridas 24h da solicitação, conforme informado na inicial, não sendo possível, assim, indicar o motivo da referida negativa. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Por tudo isso, defiro a antecipação dos efeitos da tutela final para determinar que a requerida, MEDSÊNIOR SERVIÇO EM SAÚDE,promova a imediata transferência da autora para leito que atenda às suas necessidades, de hospital de sua rede credenciada, às expensas da requerida, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada provisoriamentea R$ 100.000,00 (cem mil reais). Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. Intime-se a requerida e notifique-se o hospital no qual a autora encontra-se internada (HOSPITAL REGIONAL DE PLANALTINA/DF) para ciência e cumprimento. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E NOTIFICAÇÃO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime-se”. Em suas razões recursais, a Agravante argumenta que “a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, contrariamente ao que aduz o MM. Magistrado de primeira instância, não é, portanto, atitude ilegal e está dentro dos ditames da ANS”. Argumenta que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou a cláusula contratual que estabelece a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares. Consigna que os prazos de carência são estipulados com o objetivo de evitar adesões de má-fé e manter o equilíbrio financeiro do contrato, e sua previsão está autorizada pela Lei n. 9.656/1998. Acrescenta que “a Agravada já se encontra sob a responsabilidade do estado, estando assistida pelo SUS, não há que se falar em responsabilidade da Agravante”. Diz que há probabilidade do afirmado direito, porquanto a Agravada não cumpriu o período de carência previsto no contrato firmado entre as partes. Requer que seja suspensa a r. decisão agravada. No mérito, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e afastar a obrigação de autorizar a internação da Agravada. Preparo comprovado (Id. 43050587). É relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo, todavia, exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante a antecipação da tutela recursal para suspender a r. decisão que determinou a transferência da Agravada para leito hospitalar que atenda às suas necessidades, em hospital de sua rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Em juízo de cognição sumária, considero ausentes os requisitos da antecipação da tutela recursal. Sucede que os documentos carreados aos autos indicam emergência, o que torna obrigatória a cobertura no período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê a carência de 180 dias para cobertura não relacionada aos atendimentos de urgência e emergência não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em caso de emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98), em que há risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, atestado pelo seu médico assistente. No caso dos autos, afere-se a necessidade urgente de a Agravada ser transferida para leito apropriado, devido ao risco de piora clínica e de vida, decorrente de quadro de hemorragia digestiva alta, conforme atestou a médica assistente no relatório Id. 147519569 dos autos de origem. Assim, num exame superficial dos fatos, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que exclui a cobertura de atendimento durante o período de carência, conforme decidiu o MM. Juiz a quo. Lado outro, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação em aguardar o julgamento deste recurso, limitando-se a mencionar, genericamente, que a manutenção da r. decisão agravada poderá lhe causar graves prejuízos. Por fim, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos da Agravada, caso julgado improcedente o pedido deduzido na petição inicial, não existindo óbice intransponível a amparar o pedido de reforma da r. decisão agravada. Assim, por não haver risco da demora e não estar evidenciada a probabilidade do direito alegado pela Agravante, além de não se verificar a irreversibilidade da medida deferida nos autos de origem, a r. decisão agravada deve ser mantida, até que novos elementos de convicção sejam trazidos aos autos. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 1 de fevereiro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0702591-19.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: CLEUZA ELOI DE SOUZA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra a r. decisão proferida nos autos do Processo no 0704029-77.2023.8.07.0001, que antecipou a tutela para determinar à Agravante que transfira a Autora/agravada para leito que atenda às suas necessidades, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00, nos seguintes termos: “Cuida-se de obrigação de fazer, com antecipação dos efeitos da tutela, promovido por CLEUSA ELOI DE SOUSA, neste ato representada por sua filha, CAMILA DAMASCENO DE SOUSA,ambas qualificadas na petição inicial, objetivando que a parte requerida, MEDSÊNIOR SERVIÇO EM SAÚDE, autorize a sua internação em leito de hospital da rede credenciada, em caráter de urgência,conforme laudo médico (id. 147519569). Aduz que possui contrato de seguro de saúde vigente com a empresa ré (id. 147519567) e, não obstante, teve negado a transferência para hospital da rede credenciada e o tratamento indicado pelo corpo clínico que o atende. Considerando a gravidade do caso emergencial a autora foi levada para atendimento no Hospital Regional de Planaltina/DF, onde encontra-se internada e aguardando leito com suporte avançado, visto que foi diagnosticado com HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (id. 147519569). Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a). CAMILA DAMASCENO DE SOUSA, como curadora da ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 3o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre a autora e a empresa do plano de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, conforme a recomendação ora subscrita pela médica,Dra. Naiara Balderramas – CRM/DF 21491(id. 147519569). A disponibilização por escrito da negativa de internação e tratamento da autora, segundo a empresa ré, será fornecida somente após decorridas 24h da solicitação, conforme informado na inicial, não sendo possível, assim, indicar o motivo da referida negativa. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Por tudo isso, defiro a antecipação dos efeitos da tutela final para determinar que a requerida, MEDSÊNIOR SERVIÇO EM SAÚDE,promova a imediata transferência da autora para leito que atenda às suas necessidades, de hospital de sua rede credenciada, às expensas da requerida, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada provisoriamentea R$ 100.000,00 (cem mil reais). Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. Intime-se a requerida e notifique-se o hospital no qual a autora encontra-se internada (HOSPITAL REGIONAL DE PLANALTINA/DF) para ciência e cumprimento. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E NOTIFICAÇÃO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime-se”. Em suas razões recursais, a Agravante argumenta que “a Operadora não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência, contrariamente ao que aduz o MM. Magistrado de primeira instância, não é, portanto, atitude ilegal e está dentro dos ditames da ANS”. Argumenta que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou a cláusula contratual que estabelece a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares. Consigna que os prazos de carência são estipulados com o objetivo de evitar adesões de má-fé e manter o equilíbrio financeiro do contrato, e sua previsão está autorizada pela Lei n. 9.656/1998. Acrescenta que “a Agravada já se encontra sob a responsabilidade do estado, estando assistida pelo SUS, não há que se falar em responsabilidade da Agravante”. Diz que há probabilidade do afirmado direito, porquanto a Agravada não cumpriu o período de carência previsto no contrato firmado entre as partes. Requer que seja suspensa a r. decisão agravada. No mérito, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e afastar a obrigação de autorizar a internação da Agravada. Preparo comprovado (Id. 43050587). É relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo, todavia, exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, pede a Agravante a antecipação da tutela recursal para suspender a r. decisão que determinou a transferência da Agravada para leito hospitalar que atenda às suas necessidades, em hospital de sua rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00. Em juízo de cognição sumária, considero ausentes os requisitos da antecipação da tutela recursal. Sucede que os documentos carreados aos autos indicam emergência, o que torna obrigatória a cobertura no período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê a carência de 180 dias para cobertura não relacionada aos atendimentos de urgência e emergência não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em caso de emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98), em que há risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, atestado pelo seu médico assistente. No caso dos autos, afere-se a necessidade urgente de a Agravada ser transferida para leito apropriado, devido ao risco de piora clínica e de vida, decorrente de quadro de hemorragia digestiva alta, conforme atestou a médica assistente no relatório Id. 147519569 dos autos de origem. Assim, num exame superficial dos fatos, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que exclui a cobertura de atendimento durante o período de carência, conforme decidiu o MM. Juiz a quo. Lado outro, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação em aguardar o julgamento deste recurso, limitando-se a mencionar, genericamente, que a manutenção da r. decisão agravada poderá lhe causar graves prejuízos. Por fim, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos da Agravada, caso julgado improcedente o pedido deduzido na petição inicial, não existindo óbice intransponível a amparar o pedido de reforma da r. decisão agravada. Assim, por não haver risco da demora e não estar evidenciada a probabilidade do direito alegado pela Agravante, além de não se verificar a irreversibilidade da medida deferida nos autos de origem, a r. decisão agravada deve ser mantida, até que novos elementos de convicção sejam trazidos aos autos. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 dias. Publique-se e intimem-se. Brasília, 1 de fevereiro de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora