Tribunal: TJDFT
Processo: 0711631-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0711631-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCA ANTONIA ROCHA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por FRANCISCA ANTONIA ROCHA, que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar o fornecimento do medicamento NINTEDANIB ou PIRFENIDONA, até a resolução da lide, conforme receitado pelo médico assistente, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitado a R$50.000,00. O agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de fornecer o medicamento de forma ambulatorial ou domiciliar, porquanto não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ressalta que a negativa se deu em estrita observância as diretrizes impostas pela ANS e ao instrumento particular de contrato. Postula, assim, a atribuição do efeito suspensivo e, no mérito, a sua confirmação, com a reforma da decisão. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Por sua vez, o art. 995, parágrafo único, do CPC, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. De início, observa-se que não se trata de hipótese de incidência do CDC, nessa esteira, inexistindo relação de consumo, as entidades de autogestão não podem ser qualificadas como fornecedoras de serviços, ainda que o plano de saúde tenha natureza de trato sucessivo. Entretanto, os usuários de planos de saúde administrados por entidade de autogestão ficam sob a tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana, e, por óbvio, da Lei no 9.656/98. Impende ressaltar, aliás, que o mero fato de tratar de uma obrigação de trato sucessivo não possibilita a relativização das orientações sedimentadas pela jurisprudência (STF e STJ), sob pena de fragilizar a aplicação isonômica da norma. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, os planos de saúde não são realmente obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os quimioterápicos listados pela ANS, o que não é o caso. Na mesma linha, o art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa no 465/21, autoriza a exclusão da cobertura dos medicamentos para tratamento domiciliar: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;” No presente caso, o laudo médico apresentado indica que a agravada apresenta doença pulmonar intersticial fibrosante associada a Esclerose Sistêmica (CID J84), com acometimento superior a 10% dos pulmões, havendo a necessidade de utilização contínua dos fármacos antifibróticos (NINTEDANIB ou PIRFENIDONA), notadamente em razão do risco progressivo e de morte. Logo, somente excepcionalmente pode ser imposto o fornecimento, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Sendo assim, para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol, o interessado deve demonstrar, no mínimo: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. É importante destacar que a abertura do rol de procedimento para situações excepcionais pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos disponíveis no mercado, o que demandará maior amadurecimento da jurisprudência neste particular. Necessário, portanto, cautela ao se aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita, em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente. O relatório colacionado aos autos indica que a paciente já fez o uso de outros medicamentos (Prednisona, Ciclofosfamida e Azatioprina), tendo a fibrose pulmonar progredido a despeito de todas as medidas terapêuticas farmacológicas anti-inflamatórias e imunossupressoras já empregadas. Ademais, discorre acerca dos principais estudos publicados no mundo, nos quais há o consenso internacional recomendando o uso dos fármacos para o tratamento da fibrose pulmonar progressiva. Por fim, conforme nota técnica elabora pelo NATJUS, em caso semelhante, as evidências científicas mostram que, embora os medicamentos pretendidos não tenham potencial de curar ou reverter as lesões pulmonares já instaladas, podem retardar a ritmo de evolução a patologia que acomete a agravada (ID. 151699797 – Pág. 2). Assim, considerando que os medicamentos, ainda que não previstos no rol da ANS, preenchem os requisitos definidos nos precedentes do STJ, bem como demonstrada a condição debilitada de saúde da paciente, resta por justificada a necessidade da manutenção da decisão para determinar o fornecimento do medicamento NINTEDANIB ou PIRFENIDONA, até a resolução da lide, conforme receitado pelo médico assistente. Posto isso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se o agravada para apresentar resposta ao recurso. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0711631-25.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: FRANCISCA ANTONIA ROCHA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por FRANCISCA ANTONIA ROCHA, que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar o fornecimento do medicamento NINTEDANIB ou PIRFENIDONA, até a resolução da lide, conforme receitado pelo médico assistente, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$5.000,00, limitado a R$50.000,00. O agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de fornecer o medicamento de forma ambulatorial ou domiciliar, porquanto não previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Ressalta que a negativa se deu em estrita observância as diretrizes impostas pela ANS e ao instrumento particular de contrato. Postula, assim, a atribuição do efeito suspensivo e, no mérito, a sua confirmação, com a reforma da decisão. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). O art. 1.019, I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Por sua vez, o art. 995, parágrafo único, do CPC, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. De início, observa-se que não se trata de hipótese de incidência do CDC, nessa esteira, inexistindo relação de consumo, as entidades de autogestão não podem ser qualificadas como fornecedoras de serviços, ainda que o plano de saúde tenha natureza de trato sucessivo. Entretanto, os usuários de planos de saúde administrados por entidade de autogestão ficam sob a tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana, e, por óbvio, da Lei no 9.656/98. Impende ressaltar, aliás, que o mero fato de tratar de uma obrigação de trato sucessivo não possibilita a relativização das orientações sedimentadas pela jurisprudência (STF e STJ), sob pena de fragilizar a aplicação isonômica da norma. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, os planos de saúde não são realmente obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os quimioterápicos listados pela ANS, o que não é o caso. Na mesma linha, o art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução Normativa no 465/21, autoriza a exclusão da cobertura dos medicamentos para tratamento domiciliar: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;” No presente caso, o laudo médico apresentado indica que a agravada apresenta doença pulmonar intersticial fibrosante associada a Esclerose Sistêmica (CID J84), com acometimento superior a 10% dos pulmões, havendo a necessidade de utilização contínua dos fármacos antifibróticos (NINTEDANIB ou PIRFENIDONA), notadamente em razão do risco progressivo e de morte. Logo, somente excepcionalmente pode ser imposto o fornecimento, conforme orientações firmadas pelo STJ, no recente julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, submetidos ao rito dos recursos repetitivos; confiram-se: 1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Sendo assim, para a concessão excepcional do tratamento não previsto no rol, o interessado deve demonstrar, no mínimo: (1) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (2) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (3) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. É importante destacar que a abertura do rol de procedimento para situações excepcionais pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos disponíveis no mercado, o que demandará maior amadurecimento da jurisprudência neste particular. Necessário, portanto, cautela ao se aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita, em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente. O relatório colacionado aos autos indica que a paciente já fez o uso de outros medicamentos (Prednisona, Ciclofosfamida e Azatioprina), tendo a fibrose pulmonar progredido a despeito de todas as medidas terapêuticas farmacológicas anti-inflamatórias e imunossupressoras já empregadas. Ademais, discorre acerca dos principais estudos publicados no mundo, nos quais há o consenso internacional recomendando o uso dos fármacos para o tratamento da fibrose pulmonar progressiva. Por fim, conforme nota técnica elabora pelo NATJUS, em caso semelhante, as evidências científicas mostram que, embora os medicamentos pretendidos não tenham potencial de curar ou reverter as lesões pulmonares já instaladas, podem retardar a ritmo de evolução a patologia que acomete a agravada (ID. 151699797 – Pág. 2). Assim, considerando que os medicamentos, ainda que não previstos no rol da ANS, preenchem os requisitos definidos nos precedentes do STJ, bem como demonstrada a condição debilitada de saúde da paciente, resta por justificada a necessidade da manutenção da decisão para determinar o fornecimento do medicamento NINTEDANIB ou PIRFENIDONA, até a resolução da lide, conforme receitado pelo médico assistente. Posto isso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Comunique-se ao Juízo da causa. Intime-se o agravada para apresentar resposta ao recurso. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator