Tribunal: TJDFT
Processo: 0701939-02.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA contra decisão do Juízo de Direito da 1a Vara Cível de Taguatinga/DF, que, nos autos da ação n. 0700839-88.2023.8.07.0007, concedeu, liminarmente, a tutela provisória de Urgência, para determinar à requerida que custeie integralmente a internação do autor para drenagem de abcesso perineal, devendo cobrir todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de duas horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custeio na rede particular. Informa a agravante que o agravado contratou o plano de saúde com início de vigência em 16/12/2022, de forma que ainda estava no período de carência de 180 dias quando foi internado, em 07/01/2023. Assevera que não houve negativa de internação nem de procedimento cirúrgico, tendo sido autorizada a internação nas 12 primeiras horas para acompanhamento do paciente, em atendimento ao disposto no parágrafo 1°, art. 3°, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n° 13/1998. Sustenta que, portanto, foi perfeitamente lícita a negativa de internação do agravado em unidade hospitalar em decorrência de carência contratual, após o período de 12 horas, uma vez que a Operadora Agravante agiu no exercício regular de um direito, conforme pactuado em contrato firmado entre as partes e em normas dos órgão reguladores dos planos de saúde. Alega que, conforme já confessado e solicitado pela parte agravada nos autos do processo principal, esta não possui condição financeira, evidenciando a irrversibilidade da medida, pois não poderá ressarcir a Agravante pelos custos de qualquer tratamento que venha ser solicitado, em caso de eventual sucumbência. Aduz que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que embasa o valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro. Destaca a legalidade da estipulação do período de carência contratual, conforme art. 12, inciso V, “b” e "c", da Lei no 9.656/98, e que, ultrapassado o prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada para suspender os efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do presente recurso. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para revogar a decisão interlocutória do processo original, nos termos acima expostos. Preparo no id. 42932124. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. Desse modo, por prova inequívoca, entende-se como a prova suficiente a indicar que o postulante seria o titular do direito material requerido e por verossimilhança a relação de plausibilidade com o direito invocado. Já o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação caracteriza-se no perigo da demora. Se alguns desses requisitos não estiverem presentes, inviável o deferimento da aludida medida. No caso dos autos, ao menos nessa fase de cognição sumária, não se vislumbra a verossimilhança das alegações, no que tange ao pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. A tutela antecipada de urgência foi deferida com base nos seguintes fundamentos (id 14703708 – autos originários): “Nos termos do art. 300, do CPC, tenho que a parte autora logrou êxito em demonstrar os requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada. Na forma da súmula n. 597, do STJ, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” O referido entendimento apenas reproduziu a interpretação óbvia que se extrai do art. 35-c, da Lei n. 9.656/98, segundo o qual, passadas 24 horas da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura a atendimentos de emergência e urgência, independentemente da vigência dos períodos de carência contratual. No caso sob análise, a parte autora trouxe aos autos documento médico que indica sua internação em sede de urgência, bem como acostou mensagem emitida pela requerida no sentido que não ofertará cobertura ao referido procedimento, pois o contrato do autor está em período de carência contratual. Ademais, é verossímil, ao menos nesta sede, a alegação de que os pagamentos devidos pelo requerente estão em dia, pois houve a juntada da carteirinha do plano e o último boleto quitado. A urgência é inerente ao caso, tendo em vista a natureza do tratamento requerido. Ressalte-se, do que consta da inicial, o requerente aguarda realização do procedimento há mais de 12 horas. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que custeie integralmente a internação do autor para drenagem de abcesso perineal, devendo cobrir todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de duas horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custeio na rede particular. INTIME-SE A REQUERIDA E COMUNIQUE-SE O HOSPITAL SANTA MARTA COM URGÊNCIA E EM REGIME DE PLANTÃO. CONFIRO FORÇA DE MANDADO A ESTA DECISÃO.(...)” Com efeito, verifica-se que a decisão agravada considerou demonstrada a probabilidade do direito invocado, aduzindo que, conforme disposto no art. 35-c, da Lei n. 9.656/98 e no entendimento da Súmula n. 597, do STJ, ultrapassadas 24 horas da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura a atendimentos de emergência e urgência, independentemente da vigência dos períodos de carência contratual. Da mesma forma, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação foi constatado diante da urgência da internação do agravado, demonstrada por laudo médico. Desse modo, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois o próprio agravante reconhece que a contratação ocorreu em 01/12/2022, e que a internação se deu em 07/01/2023. Nesse contexto, não obstante o contrato do autor esteja em período de carência contratual, tendo sido ultrapassado o período de 24 horas, e em se tratando de internação de urgência, mostra-se correta a decisão agravada, e não se verifica a relevância da argumentação recursal. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores pactuados no contrato. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 14 de fevereiro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA contra decisão do Juízo de Direito da 1a Vara Cível de Taguatinga/DF, que, nos autos da ação n. 0700839-88.2023.8.07.0007, concedeu, liminarmente, a tutela provisória de Urgência, para determinar à requerida que custeie integralmente a internação do autor para drenagem de abcesso perineal, devendo cobrir todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de duas horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custeio na rede particular. Informa a agravante que o agravado contratou o plano de saúde com início de vigência em 16/12/2022, de forma que ainda estava no período de carência de 180 dias quando foi internado, em 07/01/2023. Assevera que não houve negativa de internação nem de procedimento cirúrgico, tendo sido autorizada a internação nas 12 primeiras horas para acompanhamento do paciente, em atendimento ao disposto no parágrafo 1°, art. 3°, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU n° 13/1998. Sustenta que, portanto, foi perfeitamente lícita a negativa de internação do agravado em unidade hospitalar em decorrência de carência contratual, após o período de 12 horas, uma vez que a Operadora Agravante agiu no exercício regular de um direito, conforme pactuado em contrato firmado entre as partes e em normas dos órgão reguladores dos planos de saúde. Alega que, conforme já confessado e solicitado pela parte agravada nos autos do processo principal, esta não possui condição financeira, evidenciando a irrversibilidade da medida, pois não poderá ressarcir a Agravante pelos custos de qualquer tratamento que venha ser solicitado, em caso de eventual sucumbência. Aduz que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear despesas não inseridas no cálculo atuarial que embasa o valor da prestação mensal paga por seus beneficiários, o que provocará irreparável desequilíbrio financeiro. Destaca a legalidade da estipulação do período de carência contratual, conforme art. 12, inciso V, “b” e "c", da Lei no 9.656/98, e que, ultrapassado o prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Requer liminarmente a concessão da tutela antecipada para suspender os efeitos da decisão agravada até ulterior julgamento do presente recurso. No mérito, requer a reforma da decisão agravada para revogar a decisão interlocutória do processo original, nos termos acima expostos. Preparo no id. 42932124. É a suma dos fatos. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. Desse modo, por prova inequívoca, entende-se como a prova suficiente a indicar que o postulante seria o titular do direito material requerido e por verossimilhança a relação de plausibilidade com o direito invocado. Já o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação caracteriza-se no perigo da demora. Se alguns desses requisitos não estiverem presentes, inviável o deferimento da aludida medida. No caso dos autos, ao menos nessa fase de cognição sumária, não se vislumbra a verossimilhança das alegações, no que tange ao pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. A tutela antecipada de urgência foi deferida com base nos seguintes fundamentos (id 14703708 – autos originários): “Nos termos do art. 300, do CPC, tenho que a parte autora logrou êxito em demonstrar os requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada. Na forma da súmula n. 597, do STJ, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” O referido entendimento apenas reproduziu a interpretação óbvia que se extrai do art. 35-c, da Lei n. 9.656/98, segundo o qual, passadas 24 horas da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura a atendimentos de emergência e urgência, independentemente da vigência dos períodos de carência contratual. No caso sob análise, a parte autora trouxe aos autos documento médico que indica sua internação em sede de urgência, bem como acostou mensagem emitida pela requerida no sentido que não ofertará cobertura ao referido procedimento, pois o contrato do autor está em período de carência contratual. Ademais, é verossímil, ao menos nesta sede, a alegação de que os pagamentos devidos pelo requerente estão em dia, pois houve a juntada da carteirinha do plano e o último boleto quitado. A urgência é inerente ao caso, tendo em vista a natureza do tratamento requerido. Ressalte-se, do que consta da inicial, o requerente aguarda realização do procedimento há mais de 12 horas. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que custeie integralmente a internação do autor para drenagem de abcesso perineal, devendo cobrir todos os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de duas horas a contar da intimação, sob pena de arresto dos valores necessários para custeio na rede particular. INTIME-SE A REQUERIDA E COMUNIQUE-SE O HOSPITAL SANTA MARTA COM URGÊNCIA E EM REGIME DE PLANTÃO. CONFIRO FORÇA DE MANDADO A ESTA DECISÃO.(...)” Com efeito, verifica-se que a decisão agravada considerou demonstrada a probabilidade do direito invocado, aduzindo que, conforme disposto no art. 35-c, da Lei n. 9.656/98 e no entendimento da Súmula n. 597, do STJ, ultrapassadas 24 horas da contratação do plano de saúde, é devida a cobertura a atendimentos de emergência e urgência, independentemente da vigência dos períodos de carência contratual. Da mesma forma, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação foi constatado diante da urgência da internação do agravado, demonstrada por laudo médico. Desse modo, verifica-se que a decisão agravada restou devidamente fundamentada, pois o próprio agravante reconhece que a contratação ocorreu em 01/12/2022, e que a internação se deu em 07/01/2023. Nesse contexto, não obstante o contrato do autor esteja em período de carência contratual, tendo sido ultrapassado o período de 24 horas, e em se tratando de internação de urgência, mostra-se correta a decisão agravada, e não se verifica a relevância da argumentação recursal. Ademais, a medida é reversível, ante o caráter provisório e precário da tutela de urgência concedida, e implica em contrapartida pela parte autora, que deverá arcar com os valores pactuados no contrato. Nessa linha, dentro da superficialidade que caracteriza o exame da matéria nessa fase processual, reputo ausentes os requisitos autorizadores à concessão do pleito liminar vindicado, e mantenho a Decisão agravada, até decisão ulterior pelo Colegiado. Assim, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal (art. 1.019, inciso II, do CPC). Intime-se. Brasília, 14 de fevereiro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator