Tribunal: TJDFT
Processo: 0719759-34.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0719759-34.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: LILIAN CHAVES FRANCO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 158035692, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Lilian Chaves Franco, deferiu tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize “procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante Metraclip, conforme prescrição médica (ID 158027683), no prazo de 05 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00”. Alega a parte Agravante, em resumo, que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, pois inexiste obrigatoriedade de cobertura do procedimento, porquanto não abarcado pelo rol da ANS, que defende ter caráter taxativo. Defende que a patologia da Autora está prevista no rol da ANS, mas não o procedimento buscado. Destaca, ainda, que o procedimento tem caráter eletivo e que não negou a cobertura, apenas requereu do prestador a correção de inconsistência no pedido médico. Sustenta a inaplicabilidade ao caso das normas de direito do consumidor e que a imposição feita à Agravante malfere o pacta sunt servanda. Requer a antecipação da tutela recursal para que sejam suspensos os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento do recurso. Determinado à parte Agravante que esclarecesse sobre possível realização da cirurgia (ID 46959701), foi informado que o procedimento já se realizou (ID 47171522). É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Infere-se que a Requerida defende a legitimidade da recusa de autorização para os procedimentos solicitados pela Requerente, ao argumento de que não há previsão contratual para realização do procedimento solicitado pelo profissional de saúde assistente, uma vez que não inserto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Sobre o tema, conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Desse modo, somente quando as peculiaridades do caso concreto o enquadrassem nas situações excepcionais estabelecidas no precedente qualificado do c. STJ, poderia o julgador determinar que o seguro contratado arcasse com as despesas decorrentes dos fármacos e procedimentos, ainda que não previstos no rol da ANS. Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/98 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se) Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. A eficácia do procedimento indicado não é objeto de impugnação específica por parte da Agravante, que se limita a indicar de forma genérica que a ausência no rol de procedimento do órgão oficial traz dúvidas sobre o tema. Por outro lado, a própria Recorrente admite que o tratamento da patologia da Autora é coberta pelo contrato e, conforme reiteradas decisões, nessa hipótese deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente. Confiram-se, no particular, os seguintes arestos, inclusive desta Relatoria: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PROCESSO CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. DEMONSTRAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DECISÃO MANTIDA. 1. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. A ausência de demonstração de algum desses elementos conduz à rejeição do pedido liminar. 2. Uma vez que foram demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, necessários à concessão da liminar, a tutela de urgência deve ser deferida, nos moldes como entendeu o d. magistrado a quo. 3. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde. 4. O julgamento do RESP no 1.733.013, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. 5. Nesse contexto, não havendo por parte do convênio cláusula que exclua o tratamento da doença, deve prevalecer a prescrição médica, necessária à recuperação da paciente. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1389538, 07265707820218070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/11/2021, publicado no DJE: 10/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. LOMBOCIATALGIA. HÉRNIA DE DISCO. TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ENDOSCOPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE E PERTINÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO REFORMADA. 1. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência. Não cabe à junta médica do plano de saúde, portanto, prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista, questionando-lhe pertinência ou necessidade. 2. Sendo devida a cobertura do procedimento cirúrgico, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia da paciente devem ser cobertos pelo plano de saúde. 3. Agravo de instrumento conhecido e provido. 4. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1678598, 07337631320228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2023, publicado no PJe: 29/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(Grifou-se) No caso dos autos, o relatório médico (ID 158027665, na origem) atesta “Importante aumento atrial esquerdo. Ventrículo esquerdo com leve aumento de diâmetro diastólico. Função sistólica preservada com função diastólica grau III com aumento das pressões de enchimento. Prolapso do folheto posterior da valva mitral com insuficiência importante e imagem falha de coaptação, que sugere rotura de cordoalha. Esclerose valvar aórtica. Insuficiência Aórtica de Grau Leve. Refluxo tricúspide leve. Hipertensão arterial pulmonar de moderada probabilidade. Em relação ao exame realizado em 20/9/2022 nota-se leve aumento de diâmetro sistólico do VE. Crescimento atrial esquerdo. Piora da sisfunção diástólica e aumentdo da PSAP”. No requerimento para realização do procedimento (ID 158027683, na origem) resta consignado a gravidade do estado de saúde da paciente e a necessidade de “intervenção cirúrgica o mais precoce possível, dado o alto risco de evento cardíaco maior e morte”, o que faz concluir pela urgência. E, a despeito de informar que não houve negativa expressa para realização do procedimento, a parte Ré defende no recurso que não tem obrigação contratual de custear o procedimento médico buscado. Portanto, inviável reconhecer a probabilidade do direito. E, da mesma forma, não se afigura o periculum in mora, pois, conforme informado pela Agravante, o procedimento já foi realizado. Assim, indefiro o pleito de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0719759-34.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: LILIAN CHAVES FRANCO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 158035692, na origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida por Lilian Chaves Franco, deferiu tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize “procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante Metraclip, conforme prescrição médica (ID 158027683), no prazo de 05 dias, contados da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00”. Alega a parte Agravante, em resumo, que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, pois inexiste obrigatoriedade de cobertura do procedimento, porquanto não abarcado pelo rol da ANS, que defende ter caráter taxativo. Defende que a patologia da Autora está prevista no rol da ANS, mas não o procedimento buscado. Destaca, ainda, que o procedimento tem caráter eletivo e que não negou a cobertura, apenas requereu do prestador a correção de inconsistência no pedido médico. Sustenta a inaplicabilidade ao caso das normas de direito do consumidor e que a imposição feita à Agravante malfere o pacta sunt servanda. Requer a antecipação da tutela recursal para que sejam suspensos os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento do recurso. Determinado à parte Agravante que esclarecesse sobre possível realização da cirurgia (ID 46959701), foi informado que o procedimento já se realizou (ID 47171522). É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos. Infere-se que a Requerida defende a legitimidade da recusa de autorização para os procedimentos solicitados pela Requerente, ao argumento de que não há previsão contratual para realização do procedimento solicitado pelo profissional de saúde assistente, uma vez que não inserto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Sobre o tema, conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Desse modo, somente quando as peculiaridades do caso concreto o enquadrassem nas situações excepcionais estabelecidas no precedente qualificado do c. STJ, poderia o julgador determinar que o seguro contratado arcasse com as despesas decorrentes dos fármacos e procedimentos, ainda que não previstos no rol da ANS. Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. De acordo com o novel normativo, a Lei no 9.656/98 passa a vigorar com as seguintes alterações: “Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: ...........................................................................................................” (NR) “Art. 10. ...................................................................................................... ..................................................................................................................... § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ..................................................................................................................... § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se) Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. A eficácia do procedimento indicado não é objeto de impugnação específica por parte da Agravante, que se limita a indicar de forma genérica que a ausência no rol de procedimento do órgão oficial traz dúvidas sobre o tema. Por outro lado, a própria Recorrente admite que o tratamento da patologia da Autora é coberta pelo contrato e, conforme reiteradas decisões, nessa hipótese deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente. Confiram-se, no particular, os seguintes arestos, inclusive desta Relatoria: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PROCESSO CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. DEMONSTRAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DECISÃO MANTIDA. 1. Para a concessão da tutela de urgência, devem estar presentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC/15, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo e a reversibilidade dos efeitos da decisão. A ausência de demonstração de algum desses elementos conduz à rejeição do pedido liminar. 2. Uma vez que foram demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, necessários à concessão da liminar, a tutela de urgência deve ser deferida, nos moldes como entendeu o d. magistrado a quo. 3. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde. 4. O julgamento do RESP no 1.733.013, pelo c. STJ, sinaliza a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS. Porém, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não sendo possível afirmar a superação do precedente (overruling) nesse momento. 5. Nesse contexto, não havendo por parte do convênio cláusula que exclua o tratamento da doença, deve prevalecer a prescrição médica, necessária à recuperação da paciente. 6. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. Agravo Interno prejudicado.” (Acórdão 1389538, 07265707820218070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/11/2021, publicado no DJE: 10/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. LOMBOCIATALGIA. HÉRNIA DE DISCO. TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA ENDOSCOPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE E PERTINÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DECISÃO REFORMADA. 1. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência. Não cabe à junta médica do plano de saúde, portanto, prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista, questionando-lhe pertinência ou necessidade. 2. Sendo devida a cobertura do procedimento cirúrgico, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia da paciente devem ser cobertos pelo plano de saúde. 3. Agravo de instrumento conhecido e provido. 4. Agravo interno prejudicado.” (Acórdão 1678598, 07337631320228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2023, publicado no PJe: 29/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)(Grifou-se) No caso dos autos, o relatório médico (ID 158027665, na origem) atesta “Importante aumento atrial esquerdo. Ventrículo esquerdo com leve aumento de diâmetro diastólico. Função sistólica preservada com função diastólica grau III com aumento das pressões de enchimento. Prolapso do folheto posterior da valva mitral com insuficiência importante e imagem falha de coaptação, que sugere rotura de cordoalha. Esclerose valvar aórtica. Insuficiência Aórtica de Grau Leve. Refluxo tricúspide leve. Hipertensão arterial pulmonar de moderada probabilidade. Em relação ao exame realizado em 20/9/2022 nota-se leve aumento de diâmetro sistólico do VE. Crescimento atrial esquerdo. Piora da sisfunção diástólica e aumentdo da PSAP”. No requerimento para realização do procedimento (ID 158027683, na origem) resta consignado a gravidade do estado de saúde da paciente e a necessidade de “intervenção cirúrgica o mais precoce possível, dado o alto risco de evento cardíaco maior e morte”, o que faz concluir pela urgência. E, a despeito de informar que não houve negativa expressa para realização do procedimento, a parte Ré defende no recurso que não tem obrigação contratual de custear o procedimento médico buscado. Portanto, inviável reconhecer a probabilidade do direito. E, da mesma forma, não se afigura o periculum in mora, pois, conforme informado pela Agravante, o procedimento já foi realizado. Assim, indefiro o pleito de antecipação da tutela recursal. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator