Tribunal: TJDFT
Processo: 0745606-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0745606-38.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MARA DE CASTRO SILVA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Exame Linfocintilografia Mamária – Negativa de Cobertura – Efeito Suspensivo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento Nos termos do parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante. Com efeito, ao menos para mim, o juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada nos seguintes termos, in verbis: “A probabilidade do direito está presente, na medida em que o relatório médico ID 173436690 indica que a requerente foi diagnosticada com câncer de mama em 03/08/2023, devendo ser submetida a procedimento cirúrgico agendado para o dia 29/09/2023, em caráter de urgência, devendo realizar antes da cirurgia os exames indicados na inicial: linfocintilografia mamária e detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais (ID 173436692). É o suficiente para entender a gravidade da situação de saúde da autora, especialmente quanto aos riscos iminentes da demora na realização da cirurgia, uma vez que, sabidamente, tratamentos contra o câncer tem menor êxito à medida que se passa o tempo sem tratamento, a demonstrar a emergência da realização do procedimento cirúrgico que pretende evitar danos permanentes à saúde e qualidade de vida da requerente. Ainda que, a princípio, não haja irregularidade na fixação de prazo de carência de 180 dias para alguns casos (art. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98), a norma também define prazo máximo de carência de 24h para urgências e emergências. Conceitua emergência como os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (art. 35-C da Lei 9.656/98). No caso em questão, notório que, segundo relatório médico, a autora corre risco de lesões irreparáveis, a demonstrar a emergência de realização da cirurgia marcada para daqui dois dias, sendo necessário realizar os exames antes do procedimento. Esclareço que os exames constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, não havendo dúvida quanto ao dever de cobertura contratual. A negativa de cobertura não restou justificada. O fato é que se passaram mais de 24h, não persistindo a carência para cobertura de emergências e/ou urgências. Ademais, não há notícia de a enfermidade é condição pré-existente, a afastar a cobertura contratual. O perigo de dano é evidente. É de conhecimento notório que o tratamento de câncer deve ser eficaz e imediato, a favorecer a cura ou melhora do quadro de saúde do paciente. No mais, o relatório médico ID 173436690 é claro ao afirmar que o procedimento já está marcado, dependendo da realização dos exames, bem como que o diagnóstico ocorreu há quase dois meses. Assim, não há possibilidade de aguardar o curso da marcha processual. Por fim, a medida é reversível. Em caso de improcedência da demanda ou revogação da decisão, a ré poderá cobrar o valor do tratamento mencionado. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré autorize a realização do exames de linfocintilografia mamária e detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais (pedidos ID 173436692), no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)." A parte agravante alega, em síntese, que a solicitação foi negativada porque a parte se encontra em período de carência até o dia 27/10/2023. Todavia, em casos de urgência e emergência, a carência é restrita legalmente a apenas 24h e o quadro de câncer de mama da paciente demanda intervenção imediata. Há, ainda, perigo inverso, caso não se proceda à imediata investigação do quadro clínico da paciente para fins de se alcançar diagnóstico preciso e de se determinar o tratamento adequado. Ressalto que consta do pedido médico a indicação de urgência da medida. Em situação idêntica, esta Oitava Turma Cível assim já se manifestou, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 5. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022.) Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto os fundamentos da parte agravante e o conjunto probatório apresentado são insuficientes para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo Intime-se a parte agravada. Comunique-se ao juízo de origem, dispensando-o das informações. Após, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0745606-38.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MARA DE CASTRO SILVA D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Exame Linfocintilografia Mamária – Negativa de Cobertura – Efeito Suspensivo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento Nos termos do parágrafo único do art. 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da medida pleiteada. De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave. Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3o Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente". Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante. Com efeito, ao menos para mim, o juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada nos seguintes termos, in verbis: “A probabilidade do direito está presente, na medida em que o relatório médico ID 173436690 indica que a requerente foi diagnosticada com câncer de mama em 03/08/2023, devendo ser submetida a procedimento cirúrgico agendado para o dia 29/09/2023, em caráter de urgência, devendo realizar antes da cirurgia os exames indicados na inicial: linfocintilografia mamária e detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais (ID 173436692). É o suficiente para entender a gravidade da situação de saúde da autora, especialmente quanto aos riscos iminentes da demora na realização da cirurgia, uma vez que, sabidamente, tratamentos contra o câncer tem menor êxito à medida que se passa o tempo sem tratamento, a demonstrar a emergência da realização do procedimento cirúrgico que pretende evitar danos permanentes à saúde e qualidade de vida da requerente. Ainda que, a princípio, não haja irregularidade na fixação de prazo de carência de 180 dias para alguns casos (art. 12, V, “b”, da Lei 9.656/98), a norma também define prazo máximo de carência de 24h para urgências e emergências. Conceitua emergência como os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, e urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (art. 35-C da Lei 9.656/98). No caso em questão, notório que, segundo relatório médico, a autora corre risco de lesões irreparáveis, a demonstrar a emergência de realização da cirurgia marcada para daqui dois dias, sendo necessário realizar os exames antes do procedimento. Esclareço que os exames constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, não havendo dúvida quanto ao dever de cobertura contratual. A negativa de cobertura não restou justificada. O fato é que se passaram mais de 24h, não persistindo a carência para cobertura de emergências e/ou urgências. Ademais, não há notícia de a enfermidade é condição pré-existente, a afastar a cobertura contratual. O perigo de dano é evidente. É de conhecimento notório que o tratamento de câncer deve ser eficaz e imediato, a favorecer a cura ou melhora do quadro de saúde do paciente. No mais, o relatório médico ID 173436690 é claro ao afirmar que o procedimento já está marcado, dependendo da realização dos exames, bem como que o diagnóstico ocorreu há quase dois meses. Assim, não há possibilidade de aguardar o curso da marcha processual. Por fim, a medida é reversível. Em caso de improcedência da demanda ou revogação da decisão, a ré poderá cobrar o valor do tratamento mencionado. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré autorize a realização do exames de linfocintilografia mamária e detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais (pedidos ID 173436692), no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00 (três mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)." A parte agravante alega, em síntese, que a solicitação foi negativada porque a parte se encontra em período de carência até o dia 27/10/2023. Todavia, em casos de urgência e emergência, a carência é restrita legalmente a apenas 24h e o quadro de câncer de mama da paciente demanda intervenção imediata. Há, ainda, perigo inverso, caso não se proceda à imediata investigação do quadro clínico da paciente para fins de se alcançar diagnóstico preciso e de se determinar o tratamento adequado. Ressalto que consta do pedido médico a indicação de urgência da medida. Em situação idêntica, esta Oitava Turma Cível assim já se manifestou, in verbis: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. AMIL. ART. 300. CPC. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME PET-CT OU PET-SCAN. NEOPLASIA BENIGNA ENCÉFALO INFRATENTORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. STJ. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. 1. O art. 300 do CPC/2015 estabelece que a tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 3. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 4. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 5. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1429532, 07041850520228070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2022, publicado no PJe: 16/6/2022.) Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto os fundamentos da parte agravante e o conjunto probatório apresentado são insuficientes para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso somente em seu efeito devolutivo Intime-se a parte agravada. Comunique-se ao juízo de origem, dispensando-o das informações. Após, conclusos. I. Desembargador Eustáquio de Castro Relator