Tribunal: TJDFT
Processo: 0743236-86.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0743236-86.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ROBERTO RIBEIRO LISBOA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 18a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 0734638-43.2023.8.07.0001, proposta por ROBERTO RIBEIRO LISBOA, deferiu a tutela de urgência a fim de determinar à ré que autorize o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico e materiais necessários, conforme decisão a seguir transcrita (ID 171830007, dos autos de origem): "DEFIRO À PARTE AUTORA OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize todos os procedimentos cirúrgicos indicados, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende dos documentos apresentados não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações constantes no relatório médico de ID no 169596284 que o autor é portador de grave doença degenerativa avançado em coluna lombossacra, que vem acarretado déficit neurológico e limitação física grave, que pode comprometer por completo os membros inferiores em definitivo, situação pela qual exige-se a realização dos procedimentos cirúrgicos com extrema celeridade, para evitar o agravamento do quadro clínico do autor. Assevera ainda que todos os procedimentos negados são necessário para obstar a progressão da doença. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde do autor, caso todos os procedimentos cirúrgicos não sejam realizados com brevidade. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, a realização dos procedimentos indicados pelo médico (ID n. 169596284) e materiais necessários, bem como arque com as despesas necessárias à efetivação dos procedimentos cirúrgicos e de sua recuperação, observando a rede conveniada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. (g.n.) Em suas razões recursais (ID 52203844), a operadora de saúde sustenta não ser obrigada a autorizar procedimento que não possui cobertura. Defende que “a Agravada tem todo o direito de escolher o procedimento e materiais que bem entender. Tratando-se de escolha não coberta, deve custear às próprias expensas, em vez de exigir a cobertura da coletividade segurada que, igualmente, não tem acesso a dilação das obrigações contratuais pleiteada.” (ID 52203844, Pág. 6) Regista que, ao receber a solicitação, o agravante suscitou análise de seu médico auditor que emitiu parecer técnico desfavorável à boa parte dos materiais e procedimentos requisitados. Em cumprimento à RN 424/2017, procedeu a formação de junta médica, auditor e assistente, e por um terceiro, o desempatador, que se manifestou favorável ao parecer da operadora. Enfatiza ser “vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, devendo, ainda, oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.” (ID 52203844, Pág. 13) Desta feita, estaria configurada a ausência de probabilidade do direito. Quanto ao perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, argumenta pela inexistência, uma vez que se trata de procedimento eletivo. Por fim, se insurge quanto à fixação das astreints em R$ 1.000,00 ao dia, limitado a R$ 50.000,00, tendo em vista o prazo exíguo de 05 dias para o cumprimento da obrigação. Destarte, requer (ID 52203844 - Pág. 18/19): “a) A ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado, pela Agravante, o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; b) Seja a Parte Agravada intimada para, querendo, apresentar contraminuta ao recurso interposto; c) Seja ACOLHIDO e PROVIDO o presente recurso, a fim de que seja REFORMADA A DECISÃO VERGASTADA, indeferindo-se a tutela provisória concedida à Agravada; d) subsidiariamente, não sendo este o entendimento, seja o decisum reformado para garantir a cobertura para o procedimento e materiais demandados nos limites do parecer da junta médica (anexo), bem como o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida." Preparo regular identificado (ID 52203848) É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do agravo de instrumento. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo ativo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo. Explico. Em um juízo superficial do caso, constata-se do relatório médico subscrito por especialista neurocirurgião (ID 169596284 dos autos de origem), que o autor/agravado necessita de intervenção cirúrgica em razão de “processo degenerativo avançado em coluna lombossacra” com déficit neurológico e limitação física que podem progredir em extensão e gravidade, inclusive o comprometimento dos membros inferiores em definitivo e toda a função da cauda equina abaixo dos níveis degenerados. Todavia, apesar de não constar do relatório eventual risco de morte, o paciente masculino, 50 anos de idade, apresenta especial quadro doloroso crônico intenso e sem resposta aos diferentes tratamentos clínicos e acentuada incapacidade física e funcional, déficits motores e sensitivos, motivo pelos quais recomendou-se o tratamento cirúrgico de descompressão da lombrossaca e artrodese anterior com cages de maior extensão. Contudo, a meu aviso, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, diante do parecer da junta médica do Plano de Saúde, conforme RN 424/2017, ao contrário do que alega o agravante, a negativa não se deu apenas em razão de divergências quanto a materiais. Conforme se verifica (ID 52203844, Pág. 11), o procedimento de coluna vertebral (infiltração foraminal ou facetária ou articular), o parecer se mostrou desfavorável com a seguinte justificativa: “sem pertinência técnica. Não há vantagens demonstrada em estudos ou da utilização do bloqueio foraminal para cirurgia de coluna com descompressão ou artrodese.” De igual maneira, o procedimento de monitorização neurofisiológica intra-operatória também desfavorável, trouxe a seguinte justificativa: “não há estudos prospectivos ou protocolos válidos que apoiem a eficácia da Monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO) nas cirurgias de coluna degenerativa lombar, apesar de um crescente corpo de evidências que apoiam seu uso durante a cirurgia da coluna vertebral. Para cirurgias de coluna cervical e torácia, tem melhores evidências, pelo risco de proximidade de contato direito com a medula.” Não se olvide que a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça se incline no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo, em um primeiro momento, abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022). Portanto, diante do quadro clínico do paciente e da negativa baseada também na escolha dos procedimentos, constato a ausência de probabilidade de provimento do recurso, muito embora fique resguardado ao e. Colegiado entendimento diverso. Ademais, há perigo de dano inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de agravamento do estado de saúde do autor/agravado, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde agravante sagre-se vencedor ao final, permitindo cobrar pelas despesas despendidas. Por fim, em relação a multa cominatória, fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 tenho que, aparentemente, não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar o seu exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art.1.019, II, do CPC). Publique-se. Intime-se. Brasília, 20 de outubro de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0743236-86.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ROBERTO RIBEIRO LISBOA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 18a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 0734638-43.2023.8.07.0001, proposta por ROBERTO RIBEIRO LISBOA, deferiu a tutela de urgência a fim de determinar à ré que autorize o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico e materiais necessários, conforme decisão a seguir transcrita (ID 171830007, dos autos de origem): "DEFIRO À PARTE AUTORA OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize todos os procedimentos cirúrgicos indicados, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende dos documentos apresentados não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações constantes no relatório médico de ID no 169596284 que o autor é portador de grave doença degenerativa avançado em coluna lombossacra, que vem acarretado déficit neurológico e limitação física grave, que pode comprometer por completo os membros inferiores em definitivo, situação pela qual exige-se a realização dos procedimentos cirúrgicos com extrema celeridade, para evitar o agravamento do quadro clínico do autor. Assevera ainda que todos os procedimentos negados são necessário para obstar a progressão da doença. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde do autor, caso todos os procedimentos cirúrgicos não sejam realizados com brevidade. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 5 dias, a contar da intimação, a realização dos procedimentos indicados pelo médico (ID n. 169596284) e materiais necessários, bem como arque com as despesas necessárias à efetivação dos procedimentos cirúrgicos e de sua recuperação, observando a rede conveniada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. (g.n.) Em suas razões recursais (ID 52203844), a operadora de saúde sustenta não ser obrigada a autorizar procedimento que não possui cobertura. Defende que “a Agravada tem todo o direito de escolher o procedimento e materiais que bem entender. Tratando-se de escolha não coberta, deve custear às próprias expensas, em vez de exigir a cobertura da coletividade segurada que, igualmente, não tem acesso a dilação das obrigações contratuais pleiteada.” (ID 52203844, Pág. 6) Regista que, ao receber a solicitação, o agravante suscitou análise de seu médico auditor que emitiu parecer técnico desfavorável à boa parte dos materiais e procedimentos requisitados. Em cumprimento à RN 424/2017, procedeu a formação de junta médica, auditor e assistente, e por um terceiro, o desempatador, que se manifestou favorável ao parecer da operadora. Enfatiza ser “vedado exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos, devendo, ainda, oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.” (ID 52203844, Pág. 13) Desta feita, estaria configurada a ausência de probabilidade do direito. Quanto ao perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, argumenta pela inexistência, uma vez que se trata de procedimento eletivo. Por fim, se insurge quanto à fixação das astreints em R$ 1.000,00 ao dia, limitado a R$ 50.000,00, tendo em vista o prazo exíguo de 05 dias para o cumprimento da obrigação. Destarte, requer (ID 52203844 - Pág. 18/19): “a) A ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado, pela Agravante, o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; b) Seja a Parte Agravada intimada para, querendo, apresentar contraminuta ao recurso interposto; c) Seja ACOLHIDO e PROVIDO o presente recurso, a fim de que seja REFORMADA A DECISÃO VERGASTADA, indeferindo-se a tutela provisória concedida à Agravada; d) subsidiariamente, não sendo este o entendimento, seja o decisum reformado para garantir a cobertura para o procedimento e materiais demandados nos limites do parecer da junta médica (anexo), bem como o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida." Preparo regular identificado (ID 52203848) É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do agravo de instrumento. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo ativo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo. Explico. Em um juízo superficial do caso, constata-se do relatório médico subscrito por especialista neurocirurgião (ID 169596284 dos autos de origem), que o autor/agravado necessita de intervenção cirúrgica em razão de “processo degenerativo avançado em coluna lombossacra” com déficit neurológico e limitação física que podem progredir em extensão e gravidade, inclusive o comprometimento dos membros inferiores em definitivo e toda a função da cauda equina abaixo dos níveis degenerados. Todavia, apesar de não constar do relatório eventual risco de morte, o paciente masculino, 50 anos de idade, apresenta especial quadro doloroso crônico intenso e sem resposta aos diferentes tratamentos clínicos e acentuada incapacidade física e funcional, déficits motores e sensitivos, motivo pelos quais recomendou-se o tratamento cirúrgico de descompressão da lombrossaca e artrodese anterior com cages de maior extensão. Contudo, a meu aviso, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, diante do parecer da junta médica do Plano de Saúde, conforme RN 424/2017, ao contrário do que alega o agravante, a negativa não se deu apenas em razão de divergências quanto a materiais. Conforme se verifica (ID 52203844, Pág. 11), o procedimento de coluna vertebral (infiltração foraminal ou facetária ou articular), o parecer se mostrou desfavorável com a seguinte justificativa: “sem pertinência técnica. Não há vantagens demonstrada em estudos ou da utilização do bloqueio foraminal para cirurgia de coluna com descompressão ou artrodese.” De igual maneira, o procedimento de monitorização neurofisiológica intra-operatória também desfavorável, trouxe a seguinte justificativa: “não há estudos prospectivos ou protocolos válidos que apoiem a eficácia da Monitorização neurofisiológica intraoperatória (MNIO) nas cirurgias de coluna degenerativa lombar, apesar de um crescente corpo de evidências que apoiam seu uso durante a cirurgia da coluna vertebral. Para cirurgias de coluna cervical e torácia, tem melhores evidências, pelo risco de proximidade de contato direito com a medula.” Não se olvide que a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça se incline no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo, em um primeiro momento, abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022). Portanto, diante do quadro clínico do paciente e da negativa baseada também na escolha dos procedimentos, constato a ausência de probabilidade de provimento do recurso, muito embora fique resguardado ao e. Colegiado entendimento diverso. Ademais, há perigo de dano inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de agravamento do estado de saúde do autor/agravado, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde agravante sagre-se vencedor ao final, permitindo cobrar pelas despesas despendidas. Por fim, em relação a multa cominatória, fixada em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 tenho que, aparentemente, não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar o seu exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art.1.019, II, do CPC). Publique-se. Intime-se. Brasília, 20 de outubro de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator