Tribunal: TJDFT
Processo: 0702535-83.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0702535-83.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: STEFANIA AZEVEDO PASTORI AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por STEFANIA AZEVEDO PASTOR, tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da 16a Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0748369-43.2022.8.07.0001, ajuizada em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no pedido para que o plano de saúde custeie o material cirúrgico necessário à realização de cirurgia já autorizada em favor da agravante, nos seguintes termos da decisão de ID 145671909, do processo de origem: “Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por STEFANIA AZEVEDO PASTORI em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida. Aduz que foi diagnosticada como portadora de estenose uncoartrose com osteofirose e extrusão de hérnia. Diz que, para tratamento, se médico indicou a realização de cirurgia para micro-descompressão cervical sob monitorização neurofisiológica. Alega que, em que pese a cirurgia ter sido autorizada, o plano de saúde negou o fornecimento de diversos materiais, o que, segundo o médico, impede a realização do procedimento. Argumenta que tal negativa é ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) c) a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente no prazo máximo de cinco dias, a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitado em até R$ 50.000,00 Requer, ainda, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso queira, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Anote-se. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Da leitura da inicial, constata-se que, quando da solicitação da cirurgia e dos materiais, houve divergência entre o médico da parte autora e a operadora ré. Desta feita, aplicou-se o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, que assim dispõe: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saú- de a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. A junta em comento é formada por três profissionais, quais sejam, o assistente (médico da autora), o da operadora e o desempatador, nos termos do §1o da referida Resolução. Conforme documento juntado ao processo (id. 145657117), se verifica que a requerida, à primeira vista, seguiu corretamente o que prevê a referida Resolução. Ante a divergência de opiniões, formou a junta médica, sendo que o desempatador deu parecer favorável à operadora no tocante à negativa dos procedimentos/itens listados pela parte autora em sua petição inicial. Destaque-se que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de observância da cobertura assistencial, conforme dispõe o artigo 6o, §4o da norma em discussão. Diante desses fatos, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade na conduta da parte requerida. Eventual incorreção das conclusões a que chegou a junta não pode ser verifica de plano, tratando-se de matéria eminentemente técnica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela.” Em suas razões de ID 43039704, a agravante/autora informa que o seu médico-cirurgião teria indicado a realização de cirurgia para microdescompressão cervical sob monitorização neurofisiológica, o que demandaria, além de internação hospitalar e anestesia, diversos suportes, insumos, instrumentais e materiais cirúrgicos. Complementa que após análise administrativa do plano agravado, o procedimento teria sido autorizado, mas diversos materiais haveriam sido negados, o que, segundo o cirurgião, impediria a realização da cirurgia. Enfatiza os requisitos de perigo de dano e risco ao resultado útil estariam presentes, uma vez que o seu médico teria atestado a possibilidade de a paciente, se não tratada, evoluir para um déficit neurológico, disfonia permanente, disfagia, lesão de dura máter e piora da dor. Destarte, requer (ID 43039704 - Pág. 7): “que seja recebido o recurso no seu regular efeito devolutivo, com a concessão do efeito ativo para que seja concedida a tutela recursal de plano e inaudita altera pars a fim de reformar a decisão de indeferimento e compelir a agravada custear a cirurgia nos exatos termos solicitados pelo médico assistente; (...) e ao final, seja dado provimento para reformar a decisão prolatada e confirmar os efeitos concedidos de plano, a fim de compelir a agravada custear a cirurgia nos exatos termos solicitados pelo médico assistente; Sem preparo, tendo em vista a gratuidade de justiça concedida na origem. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo ativo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo. Explico. Muito embora a agravante alegue que a negativa do plano ocorreu de forma desarrazoada, por haver autorizado a cirurgia; porém, negada a cobertura de parte dos instrumentos cirúrgicos, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, não seria de urgência/emergência que não possa aguardar a devida análise pelo d. Colegiado. Em um juízo superficial do caso, constata-se do relatório médico subscrito por especialista em Clínica Médica (ID 145657112 dos autos de origem), que a agravada/autora fora diagnosticada como portadora de estenose uncoartrose com osteofirose e extrusão de hérnia. Todavia, não consta do relatório eventual risco de morte, mas a possibilidade de evolução para um déficit neurológico. Outrossim, em tese, o Plano não negou a cirurgia em si, mas, respaldado em parecer da sua junta médica, manifestou contrário ao material cirúrgico indicado pelo médico da agravante, seguindo o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, segundo o qual “As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”. Não se olvide que, a priori, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se incline no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo, em um primeiro momento, abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022). Contudo, a meu aviso, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, diante do parecer da junta médica negando a cobertura de certos equipamentos cirúrgicos, com algumas justificativas no sentido de que o médico da agravante teria solicitado marca exclusiva e que outros materiais seriam incluídos na “taxa da sala” (ID 43039705 - Pág. 5) e ausente risco iminente de morte ou sequela irreversível, entendo razoável aguardar a formação do contraditório, bem assim a manifestação do d. Colegiado a respeito do tema. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art.1.019, II, do CPC). Publique-se. Intime-se. Brasília, 31 de janeiro de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0702535-83.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: STEFANIA AZEVEDO PASTORI AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por STEFANIA AZEVEDO PASTOR, tendo por objeto a r. decisão do i. Juízo da 16a Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0748369-43.2022.8.07.0001, ajuizada em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no pedido para que o plano de saúde custeie o material cirúrgico necessário à realização de cirurgia já autorizada em favor da agravante, nos seguintes termos da decisão de ID 145671909, do processo de origem: “Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por STEFANIA AZEVEDO PASTORI em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ambos qualificados no processo. Afirma a parte autora que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida. Aduz que foi diagnosticada como portadora de estenose uncoartrose com osteofirose e extrusão de hérnia. Diz que, para tratamento, se médico indicou a realização de cirurgia para micro-descompressão cervical sob monitorização neurofisiológica. Alega que, em que pese a cirurgia ter sido autorizada, o plano de saúde negou o fornecimento de diversos materiais, o que, segundo o médico, impede a realização do procedimento. Argumenta que tal negativa é ilegal. Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) c) a concessão da tutela de urgência, inaudita altera pars, para que a requerida seja compelida a custear integralmente o tratamento indicado pelo cirurgião assistente no prazo máximo de cinco dias, a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitado em até R$ 50.000,00 Requer, ainda, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça. Decido. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça à parte autora, sendo ônus do requerido, caso queira, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Anote-se. Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão não assiste à parte autora. Da leitura da inicial, constata-se que, quando da solicitação da cirurgia e dos materiais, houve divergência entre o médico da parte autora e a operadora ré. Desta feita, aplicou-se o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, que assim dispõe: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saú- de a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. A junta em comento é formada por três profissionais, quais sejam, o assistente (médico da autora), o da operadora e o desempatador, nos termos do §1o da referida Resolução. Conforme documento juntado ao processo (id. 145657117), se verifica que a requerida, à primeira vista, seguiu corretamente o que prevê a referida Resolução. Ante a divergência de opiniões, formou a junta médica, sendo que o desempatador deu parecer favorável à operadora no tocante à negativa dos procedimentos/itens listados pela parte autora em sua petição inicial. Destaque-se que o parecer do desempatador deve ser acatado para fins de observância da cobertura assistencial, conforme dispõe o artigo 6o, §4o da norma em discussão. Diante desses fatos, não se vislumbra, em cognição sumária, ilegalidade na conduta da parte requerida. Eventual incorreção das conclusões a que chegou a junta não pode ser verifica de plano, tratando-se de matéria eminentemente técnica. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de tutela.” Em suas razões de ID 43039704, a agravante/autora informa que o seu médico-cirurgião teria indicado a realização de cirurgia para microdescompressão cervical sob monitorização neurofisiológica, o que demandaria, além de internação hospitalar e anestesia, diversos suportes, insumos, instrumentais e materiais cirúrgicos. Complementa que após análise administrativa do plano agravado, o procedimento teria sido autorizado, mas diversos materiais haveriam sido negados, o que, segundo o cirurgião, impediria a realização da cirurgia. Enfatiza os requisitos de perigo de dano e risco ao resultado útil estariam presentes, uma vez que o seu médico teria atestado a possibilidade de a paciente, se não tratada, evoluir para um déficit neurológico, disfonia permanente, disfagia, lesão de dura máter e piora da dor. Destarte, requer (ID 43039704 - Pág. 7): “que seja recebido o recurso no seu regular efeito devolutivo, com a concessão do efeito ativo para que seja concedida a tutela recursal de plano e inaudita altera pars a fim de reformar a decisão de indeferimento e compelir a agravada custear a cirurgia nos exatos termos solicitados pelo médico assistente; (...) e ao final, seja dado provimento para reformar a decisão prolatada e confirmar os efeitos concedidos de plano, a fim de compelir a agravada custear a cirurgia nos exatos termos solicitados pelo médico assistente; Sem preparo, tendo em vista a gratuidade de justiça concedida na origem. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo ativo. Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo. Explico. Muito embora a agravante alegue que a negativa do plano ocorreu de forma desarrazoada, por haver autorizado a cirurgia; porém, negada a cobertura de parte dos instrumentos cirúrgicos, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, não seria de urgência/emergência que não possa aguardar a devida análise pelo d. Colegiado. Em um juízo superficial do caso, constata-se do relatório médico subscrito por especialista em Clínica Médica (ID 145657112 dos autos de origem), que a agravada/autora fora diagnosticada como portadora de estenose uncoartrose com osteofirose e extrusão de hérnia. Todavia, não consta do relatório eventual risco de morte, mas a possibilidade de evolução para um déficit neurológico. Outrossim, em tese, o Plano não negou a cirurgia em si, mas, respaldado em parecer da sua junta médica, manifestou contrário ao material cirúrgico indicado pelo médico da agravante, seguindo o disposto no artigo 6a da RN 424, DE 26 DE JUNHO DE 2017 da ANS que 424, segundo o qual “As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”. Não se olvide que, a priori, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se incline no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo, em um primeiro momento, abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022). Contudo, a meu aviso, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, diante do parecer da junta médica negando a cobertura de certos equipamentos cirúrgicos, com algumas justificativas no sentido de que o médico da agravante teria solicitado marca exclusiva e que outros materiais seriam incluídos na “taxa da sala” (ID 43039705 - Pág. 5) e ausente risco iminente de morte ou sequela irreversível, entendo razoável aguardar a formação do contraditório, bem assim a manifestação do d. Colegiado a respeito do tema. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art.1.019, II, do CPC). Publique-se. Intime-se. Brasília, 31 de janeiro de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator