Tribunal: TJDFT
Processo: 0735347-81.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0735347-81.2023.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RONALDO AGUIAR DE CAMARGO CAMPOS AGRAVADO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por RONALDO AGUIAR DE CAMARGO CAMPOS, em face da decisão exarada pelo MM. Juiz da Vara Cível do Riacho Fundo, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL n. 0705283-37.2023.8.07.0017, em desfavor da SMILE SAÚDE (ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA). Nos termos da decisão agravada (ID 168938265 – dos autos de origem), o d. Magistrado de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência objetivando a imposição de cobertura dos procedimentos negados pela Ré para tratamento de disfunção da articulação temporomandibular, sob o fundamento de que a questão sobre a natureza dos procedimentos, bem como os materiais a serem utilizados, devido à complexidade, provavelmente demandará a realização de prova pericial, mostrando-se salutar que se aguarde o juízo de cognição exauriente. Na oportunidade, o juiz fundamentou sua decisão no fato de haver divergência de entendimentos entre o profissional da operadora ré e o assistente do autor, fato que ensejou a autorização de alguns procedimentos e negativa de outros. Afirmou, ainda, que, igualmente, não há perigo de dano, sobretudo porque não estão configurados os critérios de urgência/emergência, sendo provável que se trate de doença que vem se desenvolvendo desde longa data. Nas razões recursais, o agravante sustenta que fora diagnosticado comDisfunção da articulação temporomandibular,com as seguintes patologias: a) Transtornos da Articulação Temporomandibular (Cid K07.6); b) Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias (Cid k07.2); e c) Assimetria facial entre as arcadas (Cid Q67), tendo sido recomendado por profissional habilitado os seguintes tratamentos: i) Osteoplastia para prognatismo; ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia alvéolo palatina; iv) Osteotomia segmentar da maxila; v) Osteotomia Le Fort I; vi) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita; vii) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda; viii) Sinusectomia maxilar direita; ix) Sinusectomia maxilar esquerda; e x) Crioterapia. Aduz que, todos os procedimentos recomendados foram solicitados junto à operadora, na data de 23 de maio de 2023. Contudo, em 14 de junho de 2023, a operadora de saúde, autorizou apenas alguns dos procedimentos dentre os recomendados, sendo eles: i) Osteoplastia para prognatismo; ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia segmentar da maxila e iv) Osteotomia Le Fort I, sendo todos os outros negados. Pontua, ainda, que, para o sucesso da intervenção cirúrgica, fora solicitado o material específico, com a devida justificativa do cirurgião-dentista, todavia, houve apenas liberação parcial do material. Salienta que, em 19 de junho de 2021, foi montada junta médica e realizada análise de forma unilateral por parte da agravada, dando origem ao laudo elaborado pelo perito da própria agravada, sob o qual se baseia a negativa expedida pela ré. O agravante ressalta que, conforme relatório odontológico, vem sofrendo com a limitações das funções mastigatória, respiratória e fonação. Ademais, é acometido com dores acentuadas na cabeça e no ouvido, necessitando do uso crônico de medicamento para aplacar a dor. Sobreleva que os medicamentos usados são passíveis de causar hipertensão arterial, gastrite, hepatite medicamentosa, sobrecarregando os sistemas renal e digestório, além de possível dependência psíquica. Salienta, ainda, que a demora na realização do procedimento pode ocasionar degeneração permanentes das articulações temporomandibulares, correndo o risco grave de uso de próteses em substituição, além de que, nas condições atuais, e mantidas no tempo, está propício a apresentar novas doenças no complexo estomatognático. Fundamenta que a negativa por parte da operadora de saúde afronta as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no 259, artigo 2o e 3o, inciso XIV; no 395, artigo 3o, incisos I e III, artigo 9o, parágrafos 1o, 2o e 3o e artigo 10o; no 424, artigos 3o e 7o, inciso I; no 465, artigo 19, inciso VIII; Resolução do Conselho Federal de Odontologia n. 100/2010, artigo 6o; além dos artigos 4o, incisos I, III, IV, VI e 51, incisos IV, IX, XI, XIII e XV, do Código de Defesa do Consumidor. Ressalta que a probabilidade de seu direito esta presente no contrato bilateral, entabulado entre as partes, onde o autor, cumpre sua parte, pagando as mensalidades mensais cobradas pela ré . Destaca que a agravada tem o dever de autorizar e custear o procedimento que está descrito naqueles de cobertura obrigatória, nos termos do rol da ANS. Assevera que o perigo de dano está descrito no relatório médico, em face das fortes dores que o agravante alega sentir e o possível agravamento da sua patologia. Ao final pugna pela concessão da antecipação dos efeitos datutela recursal, a fim de que a agravada seja compelida a custear os profissionais, o material e o espaço físico, conforme solicitado no relatório odontológico e demais encargos necessários, de acordo com os pedidos da inicial nos autos de origem. Em provimento definitivo, pleiteia a reforma da r. decisão agravada, com a confirmação da tutela recursal vindicada em caráter antecipado. Sem preparo, por ser o agravante beneficiário da gratuidade de justiça (ID 165685466 dos autos de origem). É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual, para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional, em casos nos quais a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300, caput, c/c artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Alinhavadas tais premissas, verifica-se que o deferimento da antecipação da tutela recursal exige a presença concomitante da plausibilidade do direito postulado e do risco de ineficácia da tutela jurisdicional vindicada no recurso. O debate travado no presente agravo refere-se à obrigatoriedade ou não do plano de saúde custear tratamento e os devidos materiais prescritos ao agravante para tratar uma disfunção da articulação temporomandibular. Inicialmente, importante salientar ser inegável o vínculo do agravante com o plano de saúde agravado, o qual se deu em 16/06/2021 (IDs 165667926 e 165667935 dos autos de origem). Cumpre ressaltar que, de acordo com a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim, a relação jurídica existente entre as partes litigantes se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar acerca da cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Além dos dispositivos legais citados é preciso que se diga que na relação entre as partes devem ser aplicados os princípios da boa-fé contratual e as regras gerais atinentes aos contratos de adesão, conforme prevê o Código Civil: Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão clausulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Nos termos do artigo 1o, inciso I, da Lei no 9.656/1998, o plano privado de assistência à saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Outrossim, a Lei no 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. (grifo nosso) Há que se falar, portanto, que, nas ações envolvendoobrigação afeta a contratos de adesãoemplanos desaúde, devem ser ponderados com maior cautela os interessesenvolvidos,dando-se maior preponderância à tutela dodireitoda parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico. O Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dispõe acerca da cobertura de próteses, órteses e materiais especiais – OPME pelos planos de saúde, discorrendo acerca da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, cujo artigo 6o estabelece que os procedimentos e eventos de saúde listados no rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, que possui a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para cada caso, inclusive conduzir os procedimentos mais adequados da prática clínica. Nesse viés, o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da mencionada Resolução, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, àqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. O artigo 8o, inciso III da RN 464/2021 condiciona a cobertura aos insumos regularizados e/ou registrados, cujas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, regulamentar e contratual referente à obrigação de disponibilização de tratamentos e o fornecimento de seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS n. 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. (grifo nosso) Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. A articulação temporomandibular (ATM), patologia que acomete o agravante, é responsável pelo movimento de abertura e fechamento da boca, bem como pelo encaixe da mandíbula com o crânio, sendo essencial para ações como mastigar, morder e falar. A cirurgia Bucomaxilofacial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na Resolução Normativa no 262 da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007: (...) A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7o, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto na mencionada súmula: (...) A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. Importante ressaltar, que com base na resolução normativa no 338 editada pela ANS, a fim de retardar a autorização para os procedimentos, as operadoras de saúde suscitam a necessidade de composição de uma junta médica, visto que, a referida resolução restringe a composição da junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre no caso em análise. A operadora não demonstra a divergência clínica apta a desconstituir a necessidade de intervenção cirúrgica ao caso do agravante, já que no próprio laudo apresentado pela operadora, reconhece-se que a cirurgia ortognática é indicada, sendo apenas pontuado que se trata de procedimento eletivo e não de urgência (ID 165667942 – pág. 03 – autos de origem), e, em ato contínuo, seleciona os procedimentos e a quantidade de materiais a serem utilizados ao caso (ID 165667942 autos de origem). No entanto, o entendimento do Judiciário é pacífico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, ou os materiais a serem utilizados, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3a turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no REsp 668.216-SP: Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07). Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em decisão proferida no REsp 1.053.810/SP: Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato. No caso, o agravante possui o diagnóstico de déficit severo antero-posterior de maxilar e mandíbula, além de anomalias da relação entre as arcadas dentárias e assimetria facial entre as arcadas, de acordo com o relatório odontológico elaborado pelo Dr. Frederico Felipe Antônio de Oliveira Nascimento, juntado aos autos de origem sob ID 165667937. No relatório acima mencionado, o profissional que assiste o agravante recomendou os seguintes tratamentos: i) Osteoplastia para prognatismo, ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia alvéolo palatina; iv) Osteotomia segmentar da maxila, v) Osteotomia Le Fort I, vi) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita; vii) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda, viii) Sinusectomia maxilar direita; ix) Sinusectomia maxilar esquerda; e x) Crioterapia. Na data de 23 de maio de 2023, fora solicitado a operadora todos os procedimentos recomendados. Contudo, na data de 14 de junho de 2023, embasada por laudo pericial elaborado de forma unilateral pelo perito da agravada - Dr. Pedro Jorge Cavalcante Costa – CRO 3606/AL (ID 165667942), fora autorizado apenas alguns dos procedimentos recomendados: i) Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo ou laterognatismo; ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia segmentar da maxila ou malar e iv) Osteotomia Le Fort I, os outros foram negados sob as seguintes justificativas (ID 165667942 – págs. 29/30 dos autos de origem): osteotomias alvéolo palatinas - cobrança do procedimento incluso no principal; reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo - cobrança de procedimento incluso no principal; Sinusectomia maxiliar – via oral (Caldwell – Luc) - codificação incorreta/inadequada do procedimento; procedimento não confere com o CID. Crioterapia (grupo até 05 lesões) – justificativa: codificação incorreta/inadequada do procedimento; procedimento não confere com o CID. No caso em análise, o relatório do cirurgião dentista, o qual fundamenta o requerimento do agravante a fim de obter autorização para realização do procedimento cirúrgico, descreve o quadro de saúde do agravante de forma detalhada, e corrobora com imagens e laudos a verossimilhança da necessidade de intervenção cirúrgica imediata ao caso (ID 165667937 – autos de origem): Diante do exposto, solicito cirurgia em CARATER DE URGENCIA uma vez que O QUADRO ATUAL APRESENTA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA USANDO DE MANEIRA CRONICA DROGAS PARA TRATAR A DOR que a maioria dos pacientes apresentam no término do tratamento ortodôntico. No que tange ao material para realização dos procedimentos, foram solicitados diversos, os quais tiveram apenas a concessão parcial, nos termos da resposta da agravada sob o ID 165667942 - págs. 03/06 dos autos de origem. A negativa parcial do procedimento por parte da agravada, de acordo com o próprio laudo odontológico, cirurgião-dentista que assiste o agravante, equivale a negativa de todo procedimento, tendo em vista a impossibilidade de realizá-lo, sem risco a integridade do requerente. Em seu relatório, o profissional aduz que o legislador específico desenvolveu um código específico para cada movimento e não ha norma que especifique que quando um código solicitado e exclui-se um outro, pelo contrário, são códigos complementares que se completam para a boa realização da técnica. A solicitação do código cirúrgico e precedida do fornecimento de condições ideais para a execução da técnica como a disponibilidade de materiais especiais de forma que se maximize os resultados de acordo com a evolução da medicina (ID 165667937 – pág. 20). Ainda, em seu relatório, o profissional que acompanha o agravante, exige a presença da operadora a fim de ter mais credibilidade de que os materiais a serem utilizados o serão para o fim solicitado (ID 165667937 – pág. 09 – autos de origem): Assim, reforço a solicitação de um dia de internação em caráter de URGÊNCIA, anestesia geral e liberação do material cirúrgico detalhado adiante em CONSIGNAÇÃO, associado a isso EXIJO a presença do representante do plano de saúde para verificação e utilização "in loco" dos materiais cirúrgicos. No tocante aos materiais a serem utilizados pelo cirurgião assistente, a prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização. Por fim, necessário pontuar acerca dos ditames da Resolução no 424/2017 da ANS, que estipulou, em seu artigo 7o, inciso I, que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das próteses, órteses e materiais especiais-OPME necessárias à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. É de se concluir, dessa forma, que as alegações trazidas pela operadora aos autos de origem (ID 165667942), de que alguns dos procedimentos não são adequados ao tratamento do agravante, a codificação estaria incorreta; alguns materiais para a realização dos procedimentos não são considerados OPME, ou não são compatíveis com o procedimento, além de estarem em quantidade excessiva para com o ato pleiteado, não têm o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. Ademais, não foi apresentada qualquer outra justificativa de caráter técnico ou científico para a recusa de cobertura, de modo que há razão para que seja deferido ao agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal. A necessidade do procedimento ficou devidamente demonstrada, mediante relatório fundamentado do cirurgião-dentista, o que evidencia a ilicitude da negativa de cobertura para a sua realização, e viabiliza a probabilidade do direito do agravante. Destaco que, em casos análogos, esta egrégia Corte de Justiça adotou igual entendimento, a exemplo dos arestos a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.FUMUSBONIIURISEPERICULUMINMORA. PRESENTES. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. INADIMPLENCIA SUPERIOR A 60 DIAS. NÃO VERIFICADA. RECURSO PROVIDO. 1. A antecipação de tutela é uma modalidade de atuação jurisdicional de natureza satisfativa, prestada no ambiente do processo de conhecimento, por meio da realização de um juízo de probabilidade. 1.1 Atutelaprovisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, observo que o atraso no adimplemento da mensalidade do plano de saúde foi de apenas 31 dias, havendo nos autos demonstração da regularidade nos pagamentos dos últimos 12 meses, ausente notificação prévia pela administradora do plano de saúde. 2.1 Isso porque, para suspensão ou resolução de contrato por inadimplemento do beneficiário, a administradora do plano de saúde deve observar os requisitos expressos na Resolução 195/2009 da Agência Nacional de Saúde, quais sejam, período de inadimplemento superior a sessenta dias, nos últimos doze meses; notificação ao beneficiário dentro do quinquagésimo dia de inadimplência e previsão contratual autorizativa. 3. Igualmente, no que tange ao perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, verificou-se sua presença, já que a delonga na retomada do tratamento do agravante possui o condão de causar sérios prejuízos em seu desenvolvimento cognitivo, circunstância esta que autoriza uma pronta intervenção deste órgão julgador. 4. Por outro lado, não há risco de irreversibilidade da medida, eis que não há qualquer indicativo mínimo de que o tratamento custeado não poderá ser cobrado do agravante, em caso de improcedência da ação. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1676857, 07327126420228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023, publicado no DJE: 27/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana. 2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo (REsp. no 1.876.630 - SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi). 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1426855, 07030002920228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE PROTOTIPAGEM SINTÉTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às lides entre beneficiário e prestadora de plano de saúde na modalidade autogestão, por força do entendimento sumulado de número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 4. A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1348620, 07170341720208070020, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2021, publicado no PJe: 25/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que o recorrente corre o risco de ter o seu quadro de saúde agravado, além de estar convivendo com fortes dores, fatos que atingem a dignidade do agravante de forma desnecessária, visto que a própria operadora reconhece que a cirurgia ortognática é recomendável, alegando a falta de urgência (ID 165667942 – pág. 03). Assim, havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando que seja autorizado os procedimentos e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pelo agravante. Nessa acepção, esta egrégia Corte de Justiça já se manifestou ratificando a inteligência dos argumentos aludidos para a antecipação dos efeitos da tutela recursal, em casos semelhantes, consoante os arestos colacionados a seguir: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. 1. Impõe-se a manutenção da decisão que defere a tutela de urgência quando se vislumbra a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. 2. É dever da operadora de plano de saúde garantir a cobertura para órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos e procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como prescreve o art. 19 da mencionada Resolução. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1703648, 07070783220238070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no PJe: 31/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) - grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. CONSUMIDOR. CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE DEFORMIDADE DENTOFACIAL. REVELIA. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O juiz é o destinatário daprova, a ele cabe zelar pela efetividade do processo, indeferindo as provas inúteis ou meramente protelatórias, que somente se prestariam a atrasar o andamento da ação. Constatando-se que os documentos colacionados aos autos revelam-se suficientes ao seu convencimento, cabível o julgamento antecipado da lide, a teor do que dispõe o artigo 330, inciso I do Código de Processo Civil. 2. Consoante precedente deste egrégio Tribunal de Justiça, "estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente" (Acórdão n.828771, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5a TURMA CÍVEL, julgado em 22/10/2014, 04/11/2014. Pág.: 314). 3. A recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia acaba por reduzir a qualidade de vida da autora, compelindo-a a suportar dores com atos simples do dia a dia, como a mastigação, e acarreta a piora do seu quadro, o que não se mostra razoável, tampouco compatível com o princípio da dignidade da pessoa humana. 4. É certo que os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura que impede a realização de cirurgia nos moldes requeridos pelo médico assistente obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. Tendo sido atendidos tais parâmetros, não há falar em redução. 6. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1700848, 07186181120228070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no DJE: 24/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. Ademais, após a realização da cirurgia, no caso de ser reconhecido o suposto direito à agravada, esta poderá requerer o ressarcimento dos valores desprendidos. Sopesadas as circunstâncias fáticas e jurídicas que permeiam a solução do litígio, verifico a probabilidade do direito do agravante e o risco na demora, requisitos necessários para que seja reconhecido o direito à antecipação da tutela recursal. Com estas considerações, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL para que a operadora de saúde autorize, disponibilize e custeie o tratamento prescrito ao agravante, assim como os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico sob o ID 165667937 (autos de origem), no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Oficie-se com urgência ao Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais apresentadas pelo agravante e a consulta aos autos do processo originário se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento. Publique-se. Intimem-se. Concluídas as diligências, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 28 de agosto de 2023 às 11:57:24. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0735347-81.2023.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RONALDO AGUIAR DE CAMARGO CAMPOS AGRAVADO: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por RONALDO AGUIAR DE CAMARGO CAMPOS, em face da decisão exarada pelo MM. Juiz da Vara Cível do Riacho Fundo, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA RECURSAL n. 0705283-37.2023.8.07.0017, em desfavor da SMILE SAÚDE (ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA). Nos termos da decisão agravada (ID 168938265 – dos autos de origem), o d. Magistrado de primeiro grau indeferiu a tutela de urgência objetivando a imposição de cobertura dos procedimentos negados pela Ré para tratamento de disfunção da articulação temporomandibular, sob o fundamento de que a questão sobre a natureza dos procedimentos, bem como os materiais a serem utilizados, devido à complexidade, provavelmente demandará a realização de prova pericial, mostrando-se salutar que se aguarde o juízo de cognição exauriente. Na oportunidade, o juiz fundamentou sua decisão no fato de haver divergência de entendimentos entre o profissional da operadora ré e o assistente do autor, fato que ensejou a autorização de alguns procedimentos e negativa de outros. Afirmou, ainda, que, igualmente, não há perigo de dano, sobretudo porque não estão configurados os critérios de urgência/emergência, sendo provável que se trate de doença que vem se desenvolvendo desde longa data. Nas razões recursais, o agravante sustenta que fora diagnosticado comDisfunção da articulação temporomandibular,com as seguintes patologias: a) Transtornos da Articulação Temporomandibular (Cid K07.6); b) Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias (Cid k07.2); e c) Assimetria facial entre as arcadas (Cid Q67), tendo sido recomendado por profissional habilitado os seguintes tratamentos: i) Osteoplastia para prognatismo; ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia alvéolo palatina; iv) Osteotomia segmentar da maxila; v) Osteotomia Le Fort I; vi) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita; vii) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda; viii) Sinusectomia maxilar direita; ix) Sinusectomia maxilar esquerda; e x) Crioterapia. Aduz que, todos os procedimentos recomendados foram solicitados junto à operadora, na data de 23 de maio de 2023. Contudo, em 14 de junho de 2023, a operadora de saúde, autorizou apenas alguns dos procedimentos dentre os recomendados, sendo eles: i) Osteoplastia para prognatismo; ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia segmentar da maxila e iv) Osteotomia Le Fort I, sendo todos os outros negados. Pontua, ainda, que, para o sucesso da intervenção cirúrgica, fora solicitado o material específico, com a devida justificativa do cirurgião-dentista, todavia, houve apenas liberação parcial do material. Salienta que, em 19 de junho de 2021, foi montada junta médica e realizada análise de forma unilateral por parte da agravada, dando origem ao laudo elaborado pelo perito da própria agravada, sob o qual se baseia a negativa expedida pela ré. O agravante ressalta que, conforme relatório odontológico, vem sofrendo com a limitações das funções mastigatória, respiratória e fonação. Ademais, é acometido com dores acentuadas na cabeça e no ouvido, necessitando do uso crônico de medicamento para aplacar a dor. Sobreleva que os medicamentos usados são passíveis de causar hipertensão arterial, gastrite, hepatite medicamentosa, sobrecarregando os sistemas renal e digestório, além de possível dependência psíquica. Salienta, ainda, que a demora na realização do procedimento pode ocasionar degeneração permanentes das articulações temporomandibulares, correndo o risco grave de uso de próteses em substituição, além de que, nas condições atuais, e mantidas no tempo, está propício a apresentar novas doenças no complexo estomatognático. Fundamenta que a negativa por parte da operadora de saúde afronta as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no 259, artigo 2o e 3o, inciso XIV; no 395, artigo 3o, incisos I e III, artigo 9o, parágrafos 1o, 2o e 3o e artigo 10o; no 424, artigos 3o e 7o, inciso I; no 465, artigo 19, inciso VIII; Resolução do Conselho Federal de Odontologia n. 100/2010, artigo 6o; além dos artigos 4o, incisos I, III, IV, VI e 51, incisos IV, IX, XI, XIII e XV, do Código de Defesa do Consumidor. Ressalta que a probabilidade de seu direito esta presente no contrato bilateral, entabulado entre as partes, onde o autor, cumpre sua parte, pagando as mensalidades mensais cobradas pela ré . Destaca que a agravada tem o dever de autorizar e custear o procedimento que está descrito naqueles de cobertura obrigatória, nos termos do rol da ANS. Assevera que o perigo de dano está descrito no relatório médico, em face das fortes dores que o agravante alega sentir e o possível agravamento da sua patologia. Ao final pugna pela concessão da antecipação dos efeitos datutela recursal, a fim de que a agravada seja compelida a custear os profissionais, o material e o espaço físico, conforme solicitado no relatório odontológico e demais encargos necessários, de acordo com os pedidos da inicial nos autos de origem. Em provimento definitivo, pleiteia a reforma da r. decisão agravada, com a confirmação da tutela recursal vindicada em caráter antecipado. Sem preparo, por ser o agravante beneficiário da gratuidade de justiça (ID 165685466 dos autos de origem). É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual, para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional, em casos nos quais a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte. Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal, contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300, caput, c/c artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Alinhavadas tais premissas, verifica-se que o deferimento da antecipação da tutela recursal exige a presença concomitante da plausibilidade do direito postulado e do risco de ineficácia da tutela jurisdicional vindicada no recurso. O debate travado no presente agravo refere-se à obrigatoriedade ou não do plano de saúde custear tratamento e os devidos materiais prescritos ao agravante para tratar uma disfunção da articulação temporomandibular. Inicialmente, importante salientar ser inegável o vínculo do agravante com o plano de saúde agravado, o qual se deu em 16/06/2021 (IDs 165667926 e 165667935 dos autos de origem). Cumpre ressaltar que, de acordo com a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim, a relação jurídica existente entre as partes litigantes se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pelas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar acerca da cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Além dos dispositivos legais citados é preciso que se diga que na relação entre as partes devem ser aplicados os princípios da boa-fé contratual e as regras gerais atinentes aos contratos de adesão, conforme prevê o Código Civil: Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. Art. 423. Quando houver no contrato de adesão clausulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. Nos termos do artigo 1o, inciso I, da Lei no 9.656/1998, o plano privado de assistência à saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Outrossim, a Lei no 9.656/1998, ao dispor sobre o plano-referência de assistência à saúde, estabelece: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS. (...) § 6o A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem. (grifo nosso) Há que se falar, portanto, que, nas ações envolvendoobrigação afeta a contratos de adesãoemplanos desaúde, devem ser ponderados com maior cautela os interessesenvolvidos,dando-se maior preponderância à tutela dodireitoda parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico. O Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dispõe acerca da cobertura de próteses, órteses e materiais especiais – OPME pelos planos de saúde, discorrendo acerca da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, cujo artigo 6o estabelece que os procedimentos e eventos de saúde listados no rol da ANS poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, que possui a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica mais adequada para cada caso, inclusive conduzir os procedimentos mais adequados da prática clínica. Nesse viés, o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da mencionada Resolução, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, àqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. O artigo 8o, inciso III da RN 464/2021 condiciona a cobertura aos insumos regularizados e/ou registrados, cujas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Feita esta digressão acerca do tratamento jurídico, regulamentar e contratual referente à obrigação de disponibilização de tratamentos e o fornecimento de seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, observa-se que a recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde deve ser considerada ilícita ou abusiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução ANS n. 465/2021, estabelece os seguintes princípios de atenção à saúde suplementar: Art. 5o A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. (grifo nosso) Consequentemente, cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a ausência de eficácia do exame, tratamento ou procedimento prescrito ou a inexistência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, e sejam aprovadas também no Brasil. A articulação temporomandibular (ATM), patologia que acomete o agravante, é responsável pelo movimento de abertura e fechamento da boca, bem como pelo encaixe da mandíbula com o crânio, sendo essencial para ações como mastigar, morder e falar. A cirurgia Bucomaxilofacial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na Resolução Normativa no 262 da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007: (...) A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7o, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto na mencionada súmula: (...) A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. Importante ressaltar, que com base na resolução normativa no 338 editada pela ANS, a fim de retardar a autorização para os procedimentos, as operadoras de saúde suscitam a necessidade de composição de uma junta médica, visto que, a referida resolução restringe a composição da junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre no caso em análise. A operadora não demonstra a divergência clínica apta a desconstituir a necessidade de intervenção cirúrgica ao caso do agravante, já que no próprio laudo apresentado pela operadora, reconhece-se que a cirurgia ortognática é indicada, sendo apenas pontuado que se trata de procedimento eletivo e não de urgência (ID 165667942 – pág. 03 – autos de origem), e, em ato contínuo, seleciona os procedimentos e a quantidade de materiais a serem utilizados ao caso (ID 165667942 autos de origem). No entanto, o entendimento do Judiciário é pacífico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, ou os materiais a serem utilizados, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3a turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no REsp 668.216-SP: Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07). Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em decisão proferida no REsp 1.053.810/SP: Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato. No caso, o agravante possui o diagnóstico de déficit severo antero-posterior de maxilar e mandíbula, além de anomalias da relação entre as arcadas dentárias e assimetria facial entre as arcadas, de acordo com o relatório odontológico elaborado pelo Dr. Frederico Felipe Antônio de Oliveira Nascimento, juntado aos autos de origem sob ID 165667937. No relatório acima mencionado, o profissional que assiste o agravante recomendou os seguintes tratamentos: i) Osteoplastia para prognatismo, ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia alvéolo palatina; iv) Osteotomia segmentar da maxila, v) Osteotomia Le Fort I, vi) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à direita; vii) Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo à esquerda, viii) Sinusectomia maxilar direita; ix) Sinusectomia maxilar esquerda; e x) Crioterapia. Na data de 23 de maio de 2023, fora solicitado a operadora todos os procedimentos recomendados. Contudo, na data de 14 de junho de 2023, embasada por laudo pericial elaborado de forma unilateral pelo perito da agravada - Dr. Pedro Jorge Cavalcante Costa – CRO 3606/AL (ID 165667942), fora autorizado apenas alguns dos procedimentos recomendados: i) Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo ou laterognatismo; ii) Osteoplastia da mandíbula; iii) Osteotomia segmentar da maxila ou malar e iv) Osteotomia Le Fort I, os outros foram negados sob as seguintes justificativas (ID 165667942 – págs. 29/30 dos autos de origem): osteotomias alvéolo palatinas - cobrança do procedimento incluso no principal; reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo - cobrança de procedimento incluso no principal; Sinusectomia maxiliar – via oral (Caldwell – Luc) - codificação incorreta/inadequada do procedimento; procedimento não confere com o CID. Crioterapia (grupo até 05 lesões) – justificativa: codificação incorreta/inadequada do procedimento; procedimento não confere com o CID. No caso em análise, o relatório do cirurgião dentista, o qual fundamenta o requerimento do agravante a fim de obter autorização para realização do procedimento cirúrgico, descreve o quadro de saúde do agravante de forma detalhada, e corrobora com imagens e laudos a verossimilhança da necessidade de intervenção cirúrgica imediata ao caso (ID 165667937 – autos de origem): Diante do exposto, solicito cirurgia em CARATER DE URGENCIA uma vez que O QUADRO ATUAL APRESENTA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA USANDO DE MANEIRA CRONICA DROGAS PARA TRATAR A DOR que a maioria dos pacientes apresentam no término do tratamento ortodôntico. No que tange ao material para realização dos procedimentos, foram solicitados diversos, os quais tiveram apenas a concessão parcial, nos termos da resposta da agravada sob o ID 165667942 - págs. 03/06 dos autos de origem. A negativa parcial do procedimento por parte da agravada, de acordo com o próprio laudo odontológico, cirurgião-dentista que assiste o agravante, equivale a negativa de todo procedimento, tendo em vista a impossibilidade de realizá-lo, sem risco a integridade do requerente. Em seu relatório, o profissional aduz que o legislador específico desenvolveu um código específico para cada movimento e não ha norma que especifique que quando um código solicitado e exclui-se um outro, pelo contrário, são códigos complementares que se completam para a boa realização da técnica. A solicitação do código cirúrgico e precedida do fornecimento de condições ideais para a execução da técnica como a disponibilidade de materiais especiais de forma que se maximize os resultados de acordo com a evolução da medicina (ID 165667937 – pág. 20). Ainda, em seu relatório, o profissional que acompanha o agravante, exige a presença da operadora a fim de ter mais credibilidade de que os materiais a serem utilizados o serão para o fim solicitado (ID 165667937 – pág. 09 – autos de origem): Assim, reforço a solicitação de um dia de internação em caráter de URGÊNCIA, anestesia geral e liberação do material cirúrgico detalhado adiante em CONSIGNAÇÃO, associado a isso EXIJO a presença do representante do plano de saúde para verificação e utilização "in loco" dos materiais cirúrgicos. No tocante aos materiais a serem utilizados pelo cirurgião assistente, a prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização. Por fim, necessário pontuar acerca dos ditames da Resolução no 424/2017 da ANS, que estipulou, em seu artigo 7o, inciso I, que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das próteses, órteses e materiais especiais-OPME necessárias à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. É de se concluir, dessa forma, que as alegações trazidas pela operadora aos autos de origem (ID 165667942), de que alguns dos procedimentos não são adequados ao tratamento do agravante, a codificação estaria incorreta; alguns materiais para a realização dos procedimentos não são considerados OPME, ou não são compatíveis com o procedimento, além de estarem em quantidade excessiva para com o ato pleiteado, não têm o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. Ademais, não foi apresentada qualquer outra justificativa de caráter técnico ou científico para a recusa de cobertura, de modo que há razão para que seja deferido ao agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal. A necessidade do procedimento ficou devidamente demonstrada, mediante relatório fundamentado do cirurgião-dentista, o que evidencia a ilicitude da negativa de cobertura para a sua realização, e viabiliza a probabilidade do direito do agravante. Destaco que, em casos análogos, esta egrégia Corte de Justiça adotou igual entendimento, a exemplo dos arestos a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.FUMUSBONIIURISEPERICULUMINMORA. PRESENTES. CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE. INADIMPLENCIA SUPERIOR A 60 DIAS. NÃO VERIFICADA. RECURSO PROVIDO. 1. A antecipação de tutela é uma modalidade de atuação jurisdicional de natureza satisfativa, prestada no ambiente do processo de conhecimento, por meio da realização de um juízo de probabilidade. 1.1 Atutelaprovisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC). 2. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, observo que o atraso no adimplemento da mensalidade do plano de saúde foi de apenas 31 dias, havendo nos autos demonstração da regularidade nos pagamentos dos últimos 12 meses, ausente notificação prévia pela administradora do plano de saúde. 2.1 Isso porque, para suspensão ou resolução de contrato por inadimplemento do beneficiário, a administradora do plano de saúde deve observar os requisitos expressos na Resolução 195/2009 da Agência Nacional de Saúde, quais sejam, período de inadimplemento superior a sessenta dias, nos últimos doze meses; notificação ao beneficiário dentro do quinquagésimo dia de inadimplência e previsão contratual autorizativa. 3. Igualmente, no que tange ao perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo, verificou-se sua presença, já que a delonga na retomada do tratamento do agravante possui o condão de causar sérios prejuízos em seu desenvolvimento cognitivo, circunstância esta que autoriza uma pronta intervenção deste órgão julgador. 4. Por outro lado, não há risco de irreversibilidade da medida, eis que não há qualquer indicativo mínimo de que o tratamento custeado não poderá ser cobrado do agravante, em caso de improcedência da ação. 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1676857, 07327126420228070000, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023, publicado no DJE: 27/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, da obrigação de custear tratamento médico que envolve cranioplastia com o fornecimento de prótese prototipada para reconstrução craniana. 2. Fica dispensada a análise de agravo interno desde que reunidas as condições para o exame do mérito do agravo de instrumento, à vista do princípio da primazia do julgamento de mérito. 3. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento, não podendo haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 4. A despeito da fixação de entendimento pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, que teve como Relator o Eminente Ministro Luís Felipe Salomão, no sentido de que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado em respeito à função social do contrato, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de grave dano ao estado de saúde do paciente, pois também se encontra decidido pela Corte Superior de Justiça que o aludido rol é meramente exemplificativo (REsp. no 1.876.630 - SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi). 5. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1426855, 07030002920228070000, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 20/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRÓTESE CUSTOMIZADA DE PROTOTIPAGEM SINTÉTICA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica às lides entre beneficiário e prestadora de plano de saúde na modalidade autogestão, por força do entendimento sumulado de número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, se taxativo ou exemplificativo, há divergência entre a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não estando a questão pacificada. Ademais, não há julgamento com caráter vinculante sobre a questão. 4. A interpretação que mais privilegia a Dignidade da Pessoa Humana e o Direito à Vida e à Saúde é de que o rol dos procedimentos estipulados pela Resolução 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima. 5. O mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a indenização por danos morais. Entendimento majoritário desta Turma. Ressalva pessoal do Relator. 6. Apelação conhecida e parcialmente provida. (Acórdão 1348620, 07170341720208070020, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2021, publicado no PJe: 25/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que o recorrente corre o risco de ter o seu quadro de saúde agravado, além de estar convivendo com fortes dores, fatos que atingem a dignidade do agravante de forma desnecessária, visto que a própria operadora reconhece que a cirurgia ortognática é recomendável, alegando a falta de urgência (ID 165667942 – pág. 03). Assim, havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando que seja autorizado os procedimentos e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pelo agravante. Nessa acepção, esta egrégia Corte de Justiça já se manifestou ratificando a inteligência dos argumentos aludidos para a antecipação dos efeitos da tutela recursal, em casos semelhantes, consoante os arestos colacionados a seguir: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. 1. Impõe-se a manutenção da decisão que defere a tutela de urgência quando se vislumbra a presença dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. 2. É dever da operadora de plano de saúde garantir a cobertura para órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos e procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como prescreve o art. 19 da mencionada Resolução. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 4. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1703648, 07070783220238070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no PJe: 31/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada) - grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso. CONSUMIDOR. CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE DEFORMIDADE DENTOFACIAL. REVELIA. RECUSA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O juiz é o destinatário daprova, a ele cabe zelar pela efetividade do processo, indeferindo as provas inúteis ou meramente protelatórias, que somente se prestariam a atrasar o andamento da ação. Constatando-se que os documentos colacionados aos autos revelam-se suficientes ao seu convencimento, cabível o julgamento antecipado da lide, a teor do que dispõe o artigo 330, inciso I do Código de Processo Civil. 2. Consoante precedente deste egrégio Tribunal de Justiça, "estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente" (Acórdão n.828771, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5a TURMA CÍVEL, julgado em 22/10/2014, 04/11/2014. Pág.: 314). 3. A recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente para a realização de cirurgia acaba por reduzir a qualidade de vida da autora, compelindo-a a suportar dores com atos simples do dia a dia, como a mastigação, e acarreta a piora do seu quadro, o que não se mostra razoável, tampouco compatível com o princípio da dignidade da pessoa humana. 4. É certo que os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura que impede a realização de cirurgia nos moldes requeridos pelo médico assistente obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. Tendo sido atendidos tais parâmetros, não há falar em redução. 6. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1700848, 07186181120228070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no DJE: 24/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso. Ademais, após a realização da cirurgia, no caso de ser reconhecido o suposto direito à agravada, esta poderá requerer o ressarcimento dos valores desprendidos. Sopesadas as circunstâncias fáticas e jurídicas que permeiam a solução do litígio, verifico a probabilidade do direito do agravante e o risco na demora, requisitos necessários para que seja reconhecido o direito à antecipação da tutela recursal. Com estas considerações, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL para que a operadora de saúde autorize, disponibilize e custeie o tratamento prescrito ao agravante, assim como os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico sob o ID 165667937 (autos de origem), no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Oficie-se com urgência ao Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo, comunicando o inteiro teor da decisão ora exarada. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais apresentadas pelo agravante e a consulta aos autos do processo originário se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento. Publique-se. Intimem-se. Concluídas as diligências, retornem os autos conclusos. Brasília/DF, 28 de agosto de 2023 às 11:57:24. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora