Tribunal: TJDFT
Processo: 0702772-20.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0702772-20.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA PAULA GOMES DE SOUZA AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo MM. Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga, que indeferiu o pedido de tutela antecipada, que buscava o custeio dos procedimentos cirúrgicos odontológicos prescritos. A recorrente alega que precisa realizar procedimentos cirúrgicos odontológicos, necessariamente em ambiente hospitalar, pois são extremamente delicados e de extrema complexidade. Defende que o tratamento odontológico sob anestesia geral facilita a sua execução, proporcionando um campo de trabalho mais acessível e um resultado do trabalho com qualidade. Contudo, informa que teve seu pedido negado pela seguradora, ao argumento de que a junta odontológica concluiu que os materiais de OPME não possuem natureza obrigatória. Defende que cabe somente ao profissional a prerrogativa de determinar as características dos OPME’S, bem como a eleição da técnica cirúrgica. Argumenta que os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter buco-maxilo facial e estão contemplados no rol da ANS. Defende a urgência da cirurgia, tendo em vista a gravidade do seu quadro clínico. Requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a operadora arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito, incluindo internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia, bem como todos os materiais necessários. Requer, ainda, a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo descumprimento da liminar. Ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, mantendo a liminar deferida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação da pretensão recursal postulada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, restou demonstrado que a agravante, beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravada, apresenta fortes dores na articulação da boca, reabsorção severa da mandíbula, perdas dentárias, oclusão instável e perda óssea. Com relação ao periculum in mora, verifica-se a sua presença, uma vez que a não realização da cirurgia pleiteada poderá agravar o quadro clínico da agravante, com possibilidade de apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico (ID no 147552684 dos autos de origem). Contudo, quanto ao outro requisito, saliente-se que, à primeira vista, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso. Analisando os autos, ao menos em análise prelibatória, verifica-se que o pedido foi negado pelo plano de saúde, com base no parecer desfavorável emitido pela junta odontológica, com a seguinte justificativa: “PROCEDIMENTO NÃO CONFORME CID (Código do termo: 1808 – Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS) e com CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO (Código do termo – 2601 – tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS. Sem código TUSS viável, que suporte cobertura deste OPME” (ID no 147552685 dos autos de origem). No mesmo parecer, sobre a conduta clínica a ser realizada, a junta odontológica concluiu que, verbis: “O objeto da junta odontológica é a improcedência técnica total de indicação clínica (códigos TUSS) e de OPME. O cirurgião justificou que a beneficiária necessita de: reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Contudo, claro está que o plano de tratamento é a Regeneração tecidual guiada RTG (82001243). Cabe informar que este código não possui cobertura de planos de saúde. Se trata de procedimento sem cobertura de nenhuma segmentação em saúde suplementar, mesmo dos planos odontológicos. É extra Rol. Se trata de conduta usada em fase pré-protética para maxila/mandíbula parcialmente ou totalmente edêntulas e com atrofia de osso alveolar, visando futura instalação de implantes dentais. Deste modo, o dentista planeja a regeneração óssea da mandíbula parcialmente edêntula e atrófica para instalação futura de implante dental. Contudo, o assistente indica dois (02) códigos TUSS diversos, não alinhados à sua descrição clínica (Osteotomia alvéolo palatina 30208033 e Reconstrução total da mandíbula com prótese ou enxerto ósseo - 30208114). Este pedido é entendido como improcedente tecnicamente, como PROCEDIMENTO NÃO CONFORME COM CID (Código do termo: 1808 -Tabela 38 da TISS/2021 - Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS) e com CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO (Código do termo: 2601 -Tabela 38 da TISS/2021 - Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS). Quando se troca a codificação competente dos procedimentos, traveste-se o real intuito da cirurgia, transformando condutas sem cobertura assistencial contratual em procedimentos com cobertura artificial do Rol. A auditora da operadora emitiu parecer com entendimento sobre indeferimento total dos códigos pedidos e esta junta odontológica ratifica este apontamento, justificado pelas argumentações acima apresentadas. Quanto aos OPME, nenhum é procedente por falta de código TUSS viável, que os sustente. Os OPME devem estar ligados a algum TUSS e sem isso, não há o que se falar em cobertura de OPME. Nenhum OPME é procedente no cenário deste caso. Concluindo que... Três CID informados, mas um único procedente tecnicamente. Temos improcedência técnica dos dois (02) códigos TUSS pedidos, por serem entendidos como codificação inadequada e não alinhados ao CID do caso. Nenhum OPME é procedente, pois nenhum procedimento (TUSS) é conforme neste caso. Os OPME devem estar ligados ao ato cirúrgico e o pedido é improcedente tecnicamente”. Como bem pontuou o magistrado a quo, “a questão sobre a natureza dos procedimentos, bem como os materiais a serem utilizados, devido a sua complexidade provavelmente demandará a realização de prova pericial, sendo salutar que se aguarde a realização de uma cognição mais aprofundada”. Na verdade, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo diante da especificidade do procedimento cirúrgico a ser realizado. Logo, não restou demonstrada de plano a probabilidade do direito afirmado, devendo a questão ser objeto de dilação probatória. Por outro lado, não cabe, em sede de agravo de instrumento aviado contra decisão que indefere antecipação de tutela, o aprofundamento nas provas dos autos, matéria que deverá ser devidamente esclarecida em momento oportuno perante o douto Juízo monocrático, respeitados os trâmites processuais, garantido o indispensável contraditório, daí porque o MM. Juiz a quo terá melhores condições, certamente, de apreciar as questões fáticas discutidas. Dessa forma, indefiro a tutela antecipada pleiteada. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 08 de fevereiro de 2023. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0702772-20.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA PAULA GOMES DE SOUZA AGRAVADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, a agravante pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo MM. Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga, que indeferiu o pedido de tutela antecipada, que buscava o custeio dos procedimentos cirúrgicos odontológicos prescritos. A recorrente alega que precisa realizar procedimentos cirúrgicos odontológicos, necessariamente em ambiente hospitalar, pois são extremamente delicados e de extrema complexidade. Defende que o tratamento odontológico sob anestesia geral facilita a sua execução, proporcionando um campo de trabalho mais acessível e um resultado do trabalho com qualidade. Contudo, informa que teve seu pedido negado pela seguradora, ao argumento de que a junta odontológica concluiu que os materiais de OPME não possuem natureza obrigatória. Defende que cabe somente ao profissional a prerrogativa de determinar as características dos OPME’S, bem como a eleição da técnica cirúrgica. Argumenta que os procedimentos cirúrgicos indicados possuem caráter buco-maxilo facial e estão contemplados no rol da ANS. Defende a urgência da cirurgia, tendo em vista a gravidade do seu quadro clínico. Requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a operadora arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito, incluindo internação em hospital de sua rede credenciada, anestesia, bem como todos os materiais necessários. Requer, ainda, a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo descumprimento da liminar. Ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, mantendo a liminar deferida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação da pretensão recursal postulada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, restou demonstrado que a agravante, beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravada, apresenta fortes dores na articulação da boca, reabsorção severa da mandíbula, perdas dentárias, oclusão instável e perda óssea. Com relação ao periculum in mora, verifica-se a sua presença, uma vez que a não realização da cirurgia pleiteada poderá agravar o quadro clínico da agravante, com possibilidade de apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico (ID no 147552684 dos autos de origem). Contudo, quanto ao outro requisito, saliente-se que, à primeira vista, não se vislumbra a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso. Analisando os autos, ao menos em análise prelibatória, verifica-se que o pedido foi negado pelo plano de saúde, com base no parecer desfavorável emitido pela junta odontológica, com a seguinte justificativa: “PROCEDIMENTO NÃO CONFORME CID (Código do termo: 1808 – Tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS) e com CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO (Código do termo – 2601 – tabela 38 da TISS/2021 – Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS. Sem código TUSS viável, que suporte cobertura deste OPME” (ID no 147552685 dos autos de origem). No mesmo parecer, sobre a conduta clínica a ser realizada, a junta odontológica concluiu que, verbis: “O objeto da junta odontológica é a improcedência técnica total de indicação clínica (códigos TUSS) e de OPME. O cirurgião justificou que a beneficiária necessita de: reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Contudo, claro está que o plano de tratamento é a Regeneração tecidual guiada RTG (82001243). Cabe informar que este código não possui cobertura de planos de saúde. Se trata de procedimento sem cobertura de nenhuma segmentação em saúde suplementar, mesmo dos planos odontológicos. É extra Rol. Se trata de conduta usada em fase pré-protética para maxila/mandíbula parcialmente ou totalmente edêntulas e com atrofia de osso alveolar, visando futura instalação de implantes dentais. Deste modo, o dentista planeja a regeneração óssea da mandíbula parcialmente edêntula e atrófica para instalação futura de implante dental. Contudo, o assistente indica dois (02) códigos TUSS diversos, não alinhados à sua descrição clínica (Osteotomia alvéolo palatina 30208033 e Reconstrução total da mandíbula com prótese ou enxerto ósseo - 30208114). Este pedido é entendido como improcedente tecnicamente, como PROCEDIMENTO NÃO CONFORME COM CID (Código do termo: 1808 -Tabela 38 da TISS/2021 - Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS) e com CODIFICAÇÃO INCORRETA/INADEQUADA DO PROCEDIMENTO (Código do termo: 2601 -Tabela 38 da TISS/2021 - Terminologia de mensagens de glosas, negativas e outras da ANS). Quando se troca a codificação competente dos procedimentos, traveste-se o real intuito da cirurgia, transformando condutas sem cobertura assistencial contratual em procedimentos com cobertura artificial do Rol. A auditora da operadora emitiu parecer com entendimento sobre indeferimento total dos códigos pedidos e esta junta odontológica ratifica este apontamento, justificado pelas argumentações acima apresentadas. Quanto aos OPME, nenhum é procedente por falta de código TUSS viável, que os sustente. Os OPME devem estar ligados a algum TUSS e sem isso, não há o que se falar em cobertura de OPME. Nenhum OPME é procedente no cenário deste caso. Concluindo que... Três CID informados, mas um único procedente tecnicamente. Temos improcedência técnica dos dois (02) códigos TUSS pedidos, por serem entendidos como codificação inadequada e não alinhados ao CID do caso. Nenhum OPME é procedente, pois nenhum procedimento (TUSS) é conforme neste caso. Os OPME devem estar ligados ao ato cirúrgico e o pedido é improcedente tecnicamente”. Como bem pontuou o magistrado a quo, “a questão sobre a natureza dos procedimentos, bem como os materiais a serem utilizados, devido a sua complexidade provavelmente demandará a realização de prova pericial, sendo salutar que se aguarde a realização de uma cognição mais aprofundada”. Na verdade, trata-se de questão controvertida, que necessita de dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, sobretudo diante da especificidade do procedimento cirúrgico a ser realizado. Logo, não restou demonstrada de plano a probabilidade do direito afirmado, devendo a questão ser objeto de dilação probatória. Por outro lado, não cabe, em sede de agravo de instrumento aviado contra decisão que indefere antecipação de tutela, o aprofundamento nas provas dos autos, matéria que deverá ser devidamente esclarecida em momento oportuno perante o douto Juízo monocrático, respeitados os trâmites processuais, garantido o indispensável contraditório, daí porque o MM. Juiz a quo terá melhores condições, certamente, de apreciar as questões fáticas discutidas. Dessa forma, indefiro a tutela antecipada pleiteada. Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a parte agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 08 de fevereiro de 2023. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator