Tribunal: TJDFT
Processo: 0721927-09.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0721927-09.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOSE MARIA DA SILVA AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por JOSE MARIA DA SILVA contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas/DF que, nos autos no 0703944-37.2023.8.07.0019, INDEFERIU o pedido de tutela antecipada formulado pelo ora agravante, que pleiteia a condenação da parte requerida a custear procedimento cirúrgico, englobando todos os materiais e custos necessários para a viabilidade e sucesso do ato, com fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Narra o agravante que em 13.03.2023 solicitou ao convênio o custeio das despesas de procedimento cirúrgico. Todavia não obteve resposta no prazo estabelecido pelas Resoluções no 259/2011 e 395/2016 da ANS. Destaca que o Juízo indeferiu o pedido liminar por entender ausente a probabilidade do direito, ao fundamento de que o procedimento requerido pelo autor/agravante tem caráter odontológico. Argumenta, contudo, que o procedimento bucomaxilofacial não é mero tratamento odontológico, mas um ato cirúrgico da segmentação hospitalar, “devendo estar coberto pela obrigatoriedade de custeio que define o art. 19, VI e VIII, da Resolução 465/21”. Colaciona julgados no sentido de corroborar a tese defendida. Assevera que a cirurgia é de suma importância porque o agravante possui dificuldades de se alimentar e de realizar outras tarefas. Assinala que o profissional que acompanha o agravante confeccionou laudo em que informa os prejuízos decorrentes da não realização do procedimento em tempo hábil. Posto isso, pugna pela concessão tutela de urgência, para que a parte agravada seja compelida a custear o procedimento cirúrgico, incluindo materiais e custos necessários ao sucesso da cirurgia, bem como imposição de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). No mérito, requer a reforma da decisão, para condenar o agravado ao custeio integral do procedimento cirúrgico. Dispensa de Preparo. Gratuidade de Justiça concedida no ID 158027724. É o relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Conforme relatado, o agravante formula pedido liminar de tutela de urgência visando compelir a agravada a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. A despeito dos argumentos apresentados nas razões recursais, não estão evidentes, neste momento processual, os pressupostos legais para a concessão de tutela antecipada. Eis o teor da decisão impugnada (ID 158027724, processo de referência), no que interessa ao objeto do presente agravo de instrumento, in verbis: [...] 7. Inicialmente, diante do documento de ID 157999290, defiro a gratuidade da justiça. Cadastre-se. 8. Passo à análise do pedido de tutela de urgência: 9. A pretensão da parte autora se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos arts. 294 e seguintes do CPC/2015. 10. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 11. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 12. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 13. Também dispõe o Código de Processo Civil/2015 que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 330, § 3o). 14. De fato, ao menos em cognição superficial, não há elementos que evidenciem o perigo de dano alegado pela autora. 15. O art. 19, VIII, da Resolução Normativa 465 da ANS prevê que há necessidade de cobertura obrigatória para o plano hospitalar quanto aos procedimentos cirúrgicos buco-maxi-faciais listados nos anexos desta resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 16. No entanto, se o procedimento for de natureza odontológica, nos termos do inciso IX do art. 19 da referida resolução, a cobertura se limita à estrutura hospitalar necessária à realização do procedimento odontológico de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessite de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 17. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico e, se o for, a cobertura de estrutura hospitalar deve ser justificada por imperativo clínico que ressalte a necessidade de internação em nosocômio. 18. Nesse ponto, embora não tenha sido apresentada resposta pelo plano de saúde, remanescem dúvidas sobre a natureza do procedimento. 19. Ora, a aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação. 20. Em tal caso, a jurisprudência desta Corte de Justiça é no sentido de que a dúvida quanto a natureza do procedimento afasta a probabilidade do direito, pois deve ser dirimida no curso do processo com os meios de prova disponíveis. Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. A discussão quanto à natureza do procedimento cirúrgico pleiteado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida mediante a correspondente dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316993, 07498120320208070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 21. O indeferimento da tutela de urgência, portanto, é medida que se impõe. Ante o exposto, uma vez não evidenciada a probabilidade do direito (art. 300 do CPC), INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. [...] Sem embargo das sensíveis razões apresentadas pelo agravante quanto ao seu estado de saúde que, de fato, merecem um exame mais aprofundado após o devido contraditório e instrução probatória, não há urgência que justifique o deferimento liminar do procedimento cirúrgico requerido. É prudente aguardar as razões da parte agravada, especialmente porque, apesar da injustificada demora em responder a solicitação, não houve propriamente negativa de cobertura do procedimento buscado. Quanto à probabilidade do direito vindicado, deveras, o art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, estabelece que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar Sob essa perspectiva, os procedimentos solicitados pelo cirurgião-dentista, ao menos em análise perfunctória, parecem ser de cobertura obrigatória, o que aponta para a probabilidade do direito reclamado. A propósito, não é critério peremptório para a negativa do custeio pelo plano de saúde a tão só condição de o tratamento não se encontrar listado no rol da ANS. Com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). Não obstante, entendo que o d. magistrado atuou com a cautela devida neste momento processual acerca da necessidade de se aferir a natureza dos procedimentos buscados, sendo, por isso mesmo, necessário apreciar as razões da parte adversa. Outrossim, conquanto o procedimento bucomaxilofacial tenha sido indicado pelo profissional de saúde que acompanha o agravante, apontando as consequências da não realização do procedimento e as justificativas para a sua realização, forçoso é reconhecer, ao menos em sede de exame sumário, não estar caracterizado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo indispensáveis para fins de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Na espécie, não há no relatório médico ou na prescrição do tratamento elementos que evidenciem, prima facie, a premência de realização imediata da cirurgia requerida. O relatório descreve que o paciente/agravante relata dificuldades de se alimentar em virtude do edentulismo que dificulta a mastigação. Ressalta que “a disfunção mastigatória acarreta problemas nas atividades neuromusculares e digestivas. Tais alterações do seu sistema estomatológico repercutem de forma negativa em suas funções cotidianas, com déficits nutricionais, interferindo em suas atividades sociais” e que “caso a paciente não seja submetida a cirurgia seu quadro pode se agravar tornando necessário outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica do mesmo devido a deficiência na alimentação.” Inexiste no referido documento apontamento quanto à urgência ou emergência na realização do procedimento, a atrair, de imediato, a intervenção do Poder Judiciário (ID 47457703). Desta feita, não caracterizado, neste momento, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, resta inviabilizado, por ora, o deferimento da tutela de urgência. Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência recursal Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Comunique-se ao Juízo de origem. Publique-se. Intime-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0721927-09.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOSE MARIA DA SILVA AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por JOSE MARIA DA SILVA contra a decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Recanto das Emas/DF que, nos autos no 0703944-37.2023.8.07.0019, INDEFERIU o pedido de tutela antecipada formulado pelo ora agravante, que pleiteia a condenação da parte requerida a custear procedimento cirúrgico, englobando todos os materiais e custos necessários para a viabilidade e sucesso do ato, com fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Narra o agravante que em 13.03.2023 solicitou ao convênio o custeio das despesas de procedimento cirúrgico. Todavia não obteve resposta no prazo estabelecido pelas Resoluções no 259/2011 e 395/2016 da ANS. Destaca que o Juízo indeferiu o pedido liminar por entender ausente a probabilidade do direito, ao fundamento de que o procedimento requerido pelo autor/agravante tem caráter odontológico. Argumenta, contudo, que o procedimento bucomaxilofacial não é mero tratamento odontológico, mas um ato cirúrgico da segmentação hospitalar, “devendo estar coberto pela obrigatoriedade de custeio que define o art. 19, VI e VIII, da Resolução 465/21”. Colaciona julgados no sentido de corroborar a tese defendida. Assevera que a cirurgia é de suma importância porque o agravante possui dificuldades de se alimentar e de realizar outras tarefas. Assinala que o profissional que acompanha o agravante confeccionou laudo em que informa os prejuízos decorrentes da não realização do procedimento em tempo hábil. Posto isso, pugna pela concessão tutela de urgência, para que a parte agravada seja compelida a custear o procedimento cirúrgico, incluindo materiais e custos necessários ao sucesso da cirurgia, bem como imposição de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). No mérito, requer a reforma da decisão, para condenar o agravado ao custeio integral do procedimento cirúrgico. Dispensa de Preparo. Gratuidade de Justiça concedida no ID 158027724. É o relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Conforme relatado, o agravante formula pedido liminar de tutela de urgência visando compelir a agravada a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. A despeito dos argumentos apresentados nas razões recursais, não estão evidentes, neste momento processual, os pressupostos legais para a concessão de tutela antecipada. Eis o teor da decisão impugnada (ID 158027724, processo de referência), no que interessa ao objeto do presente agravo de instrumento, in verbis: [...] 7. Inicialmente, diante do documento de ID 157999290, defiro a gratuidade da justiça. Cadastre-se. 8. Passo à análise do pedido de tutela de urgência: 9. A pretensão da parte autora se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos arts. 294 e seguintes do CPC/2015. 10. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. 11. No caso dos autos, a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. 12. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 13. Também dispõe o Código de Processo Civil/2015 que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (CPC, art. 330, § 3o). 14. De fato, ao menos em cognição superficial, não há elementos que evidenciem o perigo de dano alegado pela autora. 15. O art. 19, VIII, da Resolução Normativa 465 da ANS prevê que há necessidade de cobertura obrigatória para o plano hospitalar quanto aos procedimentos cirúrgicos buco-maxi-faciais listados nos anexos desta resolução, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. 16. No entanto, se o procedimento for de natureza odontológica, nos termos do inciso IX do art. 19 da referida resolução, a cobertura se limita à estrutura hospitalar necessária à realização do procedimento odontológico de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessite de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar. 17. Vê-se, pois, que a cobertura pretendida pela parte autora não pode ser de procedimento tipicamente odontológico e, se o for, a cobertura de estrutura hospitalar deve ser justificada por imperativo clínico que ressalte a necessidade de internação em nosocômio. 18. Nesse ponto, embora não tenha sido apresentada resposta pelo plano de saúde, remanescem dúvidas sobre a natureza do procedimento. 19. Ora, a aferição da exata natureza dos procedimentos buscados pela parte autora reclama dilação probatória, ainda mais porque falta a este Juízo a expertise necessária para tal constatação. 20. Em tal caso, a jurisprudência desta Corte de Justiça é no sentido de que a dúvida quanto a natureza do procedimento afasta a probabilidade do direito, pois deve ser dirimida no curso do processo com os meios de prova disponíveis. Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. AUSÊNCIA. 1. Os requisitos para antecipação da tutela de urgência consistem na probabilidade do direito e na iminência de perigo de dano ou no risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A ausência de qualquer um deles inviabiliza a concessão da medida. 2. A discussão quanto à natureza do procedimento cirúrgico pleiteado afasta a probabilidade do direito e deve ser dirimida mediante a correspondente dilação probatória, realizada sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 3. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1316993, 07498120320208070000, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no DJE: 22/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) 21. O indeferimento da tutela de urgência, portanto, é medida que se impõe. Ante o exposto, uma vez não evidenciada a probabilidade do direito (art. 300 do CPC), INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. [...] Sem embargo das sensíveis razões apresentadas pelo agravante quanto ao seu estado de saúde que, de fato, merecem um exame mais aprofundado após o devido contraditório e instrução probatória, não há urgência que justifique o deferimento liminar do procedimento cirúrgico requerido. É prudente aguardar as razões da parte agravada, especialmente porque, apesar da injustificada demora em responder a solicitação, não houve propriamente negativa de cobertura do procedimento buscado. Quanto à probabilidade do direito vindicado, deveras, o art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, estabelece que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar Sob essa perspectiva, os procedimentos solicitados pelo cirurgião-dentista, ao menos em análise perfunctória, parecem ser de cobertura obrigatória, o que aponta para a probabilidade do direito reclamado. A propósito, não é critério peremptório para a negativa do custeio pelo plano de saúde a tão só condição de o tratamento não se encontrar listado no rol da ANS. Com a recente Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, há situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou medicamento não constar do rol da ANS (art. 10, § 13, Lei n. 9.656/98). Não obstante, entendo que o d. magistrado atuou com a cautela devida neste momento processual acerca da necessidade de se aferir a natureza dos procedimentos buscados, sendo, por isso mesmo, necessário apreciar as razões da parte adversa. Outrossim, conquanto o procedimento bucomaxilofacial tenha sido indicado pelo profissional de saúde que acompanha o agravante, apontando as consequências da não realização do procedimento e as justificativas para a sua realização, forçoso é reconhecer, ao menos em sede de exame sumário, não estar caracterizado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo indispensáveis para fins de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Na espécie, não há no relatório médico ou na prescrição do tratamento elementos que evidenciem, prima facie, a premência de realização imediata da cirurgia requerida. O relatório descreve que o paciente/agravante relata dificuldades de se alimentar em virtude do edentulismo que dificulta a mastigação. Ressalta que “a disfunção mastigatória acarreta problemas nas atividades neuromusculares e digestivas. Tais alterações do seu sistema estomatológico repercutem de forma negativa em suas funções cotidianas, com déficits nutricionais, interferindo em suas atividades sociais” e que “caso a paciente não seja submetida a cirurgia seu quadro pode se agravar tornando necessário outros tipos de cirurgia associadas, sem falar no agravo da condição sistêmica do mesmo devido a deficiência na alimentação.” Inexiste no referido documento apontamento quanto à urgência ou emergência na realização do procedimento, a atrair, de imediato, a intervenção do Poder Judiciário (ID 47457703). Desta feita, não caracterizado, neste momento, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, resta inviabilizado, por ora, o deferimento da tutela de urgência. Com essas considerações, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência recursal Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC). Após, remetam-se os autos ao Ministério Público. Comunique-se ao Juízo de origem. Publique-se. Intime-se. Desembargador José Firmo Reis Soub Relator