Tribunal: TJDFT
Processo: 0716812-07.2023.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0716812-07.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAQUEL SOUSA SILVEIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela de urgência para determinar que a seguradora ré/agravante autorize e custeie despesas necessárias à internação, tratamentos, exames, materiais e medicamentos da agravada em leito hospitalar, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). A agravante relata que a agravada aderiu ao plano de saúde em 1o.11.2022, porém em 7.4.2023 foi emitido laudo médico que declarou a necessidade de internação a fim de monitorar e interromper a gravidez no momento oportuno, devido ao alto risco da gestação decorrente de onfalocele gigante no bebê, condição de má-formação da parede abdominal. Menciona que foi deferida tutela de urgência para determinar a autorização e custeio das despesas necessárias à internação. Afirma que a agravada se encontra no período de carência para parto, pois o contrato foi firmado em 1o.11.2022 e a carência é de trezentos (300) dias, a qual finda em 27.8.2023. Ressalta que a agravada não foi surpreendida com o período de carência, eis que a referida informação consta no verso da carteira do plano juntada aos autos, além da previsão contratual. Frisa que a negativa da seguradora decorre do não cumprimento do período de carência contratual. Afirma que este era de conhecimento da agravada. Destaca o disposto na Súmula Normativa n. 25/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entende que não houve configuração de situação de urgência ou emergência, pois não se trata de interrupção da gestação por complicações ou sofrimento fetal. Alega que a solicitação foi de internação para programação de parto em momento oportuno, o que demonstra que a gestação era a termo, com má-formação, porém sem sofrimento fetal, situação que descaracteriza a urgência. Pondera que não agiu em desconformidade com o contrato firmado entre as partes. Argumenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede a reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência. Preparo regular (id 46350607). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento recursal (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. O art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 dispõe que o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado. Possui a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada. Visa a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). É fato incontroverso que a vigência do plano de saúde se iniciou em 1o.11.2022. Aos 7.4.2023, a agravada precisou ser internada, conforme indicação médica, sob a seguinte justificativa (id 154874337): Gestante de 37 semanas e 1 dia com diagnóstico de malformaço fetal “Onfalocele” e oligoâmnio tem indicação de internação para programação de parto cesário. Feto apresenta herniação de estômago, fígado e intestino com prognóstico ruim em caso de evolução para trabalho de parto, devido ao risco de rotura de saco herniário e fígado. Tendo em vista a alta complexidade do quadro clínico, há necessidade de integração entre equipes de Ginecologia e Obstetrícia, Neonatologia, Cirurgia Pediátrica. Solicito, pois, a internação para a programação cirúrgica. Não merecem prosperar as alegações da agravante de que a internação da agravada não se caracterizava como de urgência ou emergência. É cediço que as chances de êxito no parto são maiores com a evolução da gestação. A análise perfunctória dos autos revela que a médica subscritora do laudo requereu a internação para programação cirúrgica a fim de prolongar a gestação com o devido monitoramento médico, haja vista o prognóstico ruim em caso de evolução para trabalho de parto e a necessidade de integração entre equipes de quatro (4) áreas da ciência médica. A situação se revela, a princípio, como de urgência e emergência. Verifico, à primeira vista, o cumprimento do período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a emergência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações da agravada, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que a agravada não necessitava do tratamento médico indicado. A agravante não poderia negar a internação da agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não havia sido cumprido. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PARTO CESARIANA E INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de parto cesariana e de internação da paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1364314, 07131016220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no PJe: 27/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO "A QUO". PROBABILIDADE DO DIREITO E SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. CARÊNCIA. PARTO. URGÊNCIA. GESTANTE. ASTREINTES FIXADAS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. No caso, a probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de cesariana de urgência. O perigo de dano abrange riscos à gestante a ao próprio bebê. 4. O valor fixado a título de multa diária obedeceu aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa, mormente em se considerando o bem da vida protegido, no caso, a saúde da segurada que se encontra gestante. 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1409549, 07296678620218070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no PJe: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO PREMATURO. URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURADA. (...) 2. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I. 3. O custeio pela prestadora do plano de saúde não abrange apenas o parto prematuro, mas também os seus desdobramentos, como a internação da parturiente e do recém-nascido durante o tempo necessário para afastar o risco. 4. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar essencial à manutenção da vida da parturiente e do nascituro gera angústia e intranquilidade que superam aborrecimentos cotidianos ou o mero descumprimento contratual, atentando contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. (...) 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1329449, 07182913720208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O direito à saúde da agravada se sobrepõe a discussões de cunho meramente financeiro ou relativas à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois, no caso de se negar provimento ao pedido no final do processo, será possível o ressarcimento dos custos pela associada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 5 de maio de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0716812-07.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAQUEL SOUSA SILVEIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu a tutela de urgência para determinar que a seguradora ré/agravante autorize e custeie despesas necessárias à internação, tratamentos, exames, materiais e medicamentos da agravada em leito hospitalar, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). A agravante relata que a agravada aderiu ao plano de saúde em 1o.11.2022, porém em 7.4.2023 foi emitido laudo médico que declarou a necessidade de internação a fim de monitorar e interromper a gravidez no momento oportuno, devido ao alto risco da gestação decorrente de onfalocele gigante no bebê, condição de má-formação da parede abdominal. Menciona que foi deferida tutela de urgência para determinar a autorização e custeio das despesas necessárias à internação. Afirma que a agravada se encontra no período de carência para parto, pois o contrato foi firmado em 1o.11.2022 e a carência é de trezentos (300) dias, a qual finda em 27.8.2023. Ressalta que a agravada não foi surpreendida com o período de carência, eis que a referida informação consta no verso da carteira do plano juntada aos autos, além da previsão contratual. Frisa que a negativa da seguradora decorre do não cumprimento do período de carência contratual. Afirma que este era de conhecimento da agravada. Destaca o disposto na Súmula Normativa n. 25/2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entende que não houve configuração de situação de urgência ou emergência, pois não se trata de interrupção da gestação por complicações ou sofrimento fetal. Alega que a solicitação foi de internação para programação de parto em momento oportuno, o que demonstra que a gestação era a termo, com má-formação, porém sem sofrimento fetal, situação que descaracteriza a urgência. Pondera que não agiu em desconformidade com o contrato firmado entre as partes. Argumenta que não estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede a reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência. Preparo regular (id 46350607). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995 do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento recursal (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos não se fazem presentes. O art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998 dispõe que o contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado. Possui a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada. Visa a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). É fato incontroverso que a vigência do plano de saúde se iniciou em 1o.11.2022. Aos 7.4.2023, a agravada precisou ser internada, conforme indicação médica, sob a seguinte justificativa (id 154874337): Gestante de 37 semanas e 1 dia com diagnóstico de malformaço fetal “Onfalocele” e oligoâmnio tem indicação de internação para programação de parto cesário. Feto apresenta herniação de estômago, fígado e intestino com prognóstico ruim em caso de evolução para trabalho de parto, devido ao risco de rotura de saco herniário e fígado. Tendo em vista a alta complexidade do quadro clínico, há necessidade de integração entre equipes de Ginecologia e Obstetrícia, Neonatologia, Cirurgia Pediátrica. Solicito, pois, a internação para a programação cirúrgica. Não merecem prosperar as alegações da agravante de que a internação da agravada não se caracterizava como de urgência ou emergência. É cediço que as chances de êxito no parto são maiores com a evolução da gestação. A análise perfunctória dos autos revela que a médica subscritora do laudo requereu a internação para programação cirúrgica a fim de prolongar a gestação com o devido monitoramento médico, haja vista o prognóstico ruim em caso de evolução para trabalho de parto e a necessidade de integração entre equipes de quatro (4) áreas da ciência médica. A situação se revela, a princípio, como de urgência e emergência. Verifico, à primeira vista, o cumprimento do período de carência para fazer jus à cobertura, na medida em que a emergência ocorreu depois de vinte e quatro (24) horas da vigência do contrato. A agravante não trouxe qualquer argumento capaz de refutar a verossimilhança das alegações da agravada, de forma a demonstrar, ainda que de forma perfunctória, que a agravada não necessitava do tratamento médico indicado. A agravante não poderia negar a internação da agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não havia sido cumprido. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PARTO CESARIANA E INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. RISCO À VIDA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de parto cesariana e de internação da paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1364314, 07131016220218070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no PJe: 27/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO "A QUO". PROBABILIDADE DO DIREITO E SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. CARÊNCIA. PARTO. URGÊNCIA. GESTANTE. ASTREINTES FIXADAS EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. No caso, a probabilidade do direito pode ser verificada em análise preliminar com base na indicação médica de cesariana de urgência. O perigo de dano abrange riscos à gestante a ao próprio bebê. 4. O valor fixado a título de multa diária obedeceu aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa, mormente em se considerando o bem da vida protegido, no caso, a saúde da segurada que se encontra gestante. 5. Negou-se provimento ao agravo de instrumento. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1409549, 07296678620218070000, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/3/2022, publicado no PJe: 30/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PARTO PREMATURO. URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURADA. (...) 2. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I. 3. O custeio pela prestadora do plano de saúde não abrange apenas o parto prematuro, mas também os seus desdobramentos, como a internação da parturiente e do recém-nascido durante o tempo necessário para afastar o risco. 4. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar essencial à manutenção da vida da parturiente e do nascituro gera angústia e intranquilidade que superam aborrecimentos cotidianos ou o mero descumprimento contratual, atentando contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. (...) 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1329449, 07182913720208070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O direito à saúde da agravada se sobrepõe a discussões de cunho meramente financeiro ou relativas à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois, no caso de se negar provimento ao pedido no final do processo, será possível o ressarcimento dos custos pela associada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e o recebo somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 5 de maio de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator