Tribunal: TJDFT
Processo: 0718747-82.2023.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-26

Ementa:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0718747-82.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A AGRAVADA: A.D.J.D.S. REPRESENTANTE LEGAL: ANTONIO DUARTE SAMPAIO DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedidos de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra a decisão de ID 156487258, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência n. 0707662-39.2023.8.07.0020, ajuizada por A.D.J.D.S. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela ora agravada, nos seguintes termos: Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ANTONELLA DE JESUS DUARTE SAMPAIO, representado(a) por seu pai, ANTÔNIO DUARTE SAMPAIO, na qual a parte autora requer a sua internação em leito de UTI para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que após avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a) de fl. 3, constante na inicial. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. UNIMED. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. LIMITAÇÃO. ATENDIMENTO. INTERNAÇÃO. PROBABILIDADE DIREITO E URGÊNCIA. ASTREINTES. LIMITAÇÃO. REDUÇÃO. DECISÃO CONFIRMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2. Confirma-se a Decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de determinar a internação em UTI de beneficiário de plano de saúde em período de carência com quadro de lesão coronariana grave, tendo em vista o relatório médico apontar a urgência da internação para manutenção da vida do paciente. 3. A cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 4. Conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Ou seja, não é possível a imposição de limitação do tempo de internação indispensável ao tratamento do paciente usuário do plano de saúde, ainda que o usuário esteja cumprindo período de carência. 5. A multa (astreintes) constitui instrumento legal de coerção utilizável pelo Juiz a qualquer tempo como medida de apoio apta a conferir efetividade à prestação jurisdicional, não se mostrando excessiva a sua fixação em consonância com a finalidade para a qual foi instituída. 6. A limitação do valor da multa (astreintes) não é obrigatória, cabendo ao magistrado fixar quando entender que o montante final pode chegar a valor exorbitante, o que não é o caso. 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1267995, 07078950420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 7/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de internação em leito de UTI, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI com suporte pediátrico, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL BRASILIENSE. [...] (ID 156487258 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante sustenta que em nenhum momento a recorrida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, não sendo possível alegar falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em discussão. Assevera que de forma diversa ao decidido pelo Juízo de origem, os custos da internação da beneficiária não podem ser imputados à agravante em razão da verificação da carência contratual não cumprida quando da necessidade da internação da menor. O recorrente destaca que a usuária realizou inúmeros exames e tudo quanto necessário ao diagnóstico, tratamento imediato e estabilização da paciente, contudo, a internação demandava uma carência contratual e legal diversa, que deveria ser respeitada. Informa que exigir o cumprimento de carência não pode ser visto como um ato ilícito, e que na época do ocorrido a agravada contava apenas com 101 (cento e um) dias, dos 180 (cento e oitenta) dias de carência estabelecidos contratualmente; e que antes do transcurso do referido prazo, o plano da recorrida se equipara ao ambulatorial, sem direito a internação. Pontua que nos termos da previsão da Lei 9656/98, que regulamenta a atividade das operadoras de planos de saúde, a autorização para a realização de internação hospitalar só pode ser disponibilizada por qualquer operadora atuante no país, após o cumprimento do prazo carencial respectivo (180 dias). Complementa descrevendo que as cláusulas contratuais firmadas entre as partes também estão de acordo com as previsões do Código de Defesa do Consumidor, se revestindo da mais absoluta legalidade e observando o necessário equilíbrio entre as partes. Aduz que a decisão judicial recorrida vai de encontro às disposições legais, contratuais e à própria jurisprudência majoritária. Argumenta, ainda, que [...] a Resolução no 13, de 03/11/1998, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, definiu a cobertura que as Operadoras de Planos de Saúde estão obrigadas, quando o usuário se encontrar em cumprimento de carência contratual, ressaltando que A COBERTURA DO PLANO HOSPITALAR SE EQUIPARA A DO PLANO AMBULATORIAL, NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, OU SEJA, RESTRINGE-SE AO ATENDIMENTO DE 12 HORAS [...] Salienta a existência do perigo de irreversibilidade da medida. Ressalta que pelo demonstrado nos autos a conduta da operadora foi correta, não sendo possível falar em qualquer condenação em nome da agravante em razão da negativa da internação está vinculada à carência não cumprida, devendo ser revogada a antecipação dos efeitos da tutela deferida em favor da agravada. Informa estarem presentes os requisitos necessários para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Colaciona julgados corroborando as teses defendidas. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo ao agravo; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência à agravada. Preparo regular (ID 46761352). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não da internação hospitalar, cuja cobertura estaria suspensa pelo período de carência ainda não cumprido. Inicialmente, para o correto entendimento da situação, destaca-se que os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada, A.D.J.D.S., que possui atualmente 4 (quatro) meses de idade, devidamente representada pelo genitor, contra a agravante, requerendo a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a autorização e custeio da internação, bem como a realização de todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde da parte autora (Pág. 11 do ID 156486259 dos autos de origem). Pois bem. De forma preliminar, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários, situação verificada no presente caso. No que tange ao período de carência não cumprido, levantado pela recorrente, verifico que as operadoras de planos privados de saúde não são obrigadas a custear de forma integral todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato. A cobertura durante esse prazo fica restrita a situações específicas. Assim, em que pese a argumentação da agravante quanto ao pactuado entre as partes e a devida ciência dos prazos estabelecidos, as carências dos planos de saúde podem sofrer mitigação em determinadas situações. Com relação ao assunto específico, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Portanto, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde viabilizar os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. Do mesmo modo, o art. 35-C da Lei mencionada anteriormente, impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Corroborando com os dispositivos elencados, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, consolida: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação. Colaciono recentes julgados desta 2a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO. 24 HORAS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL PELA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. 1. [...] 3. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde -, nos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento [...] 7. Recurso da segunda apelante conhecido e provido. Recurso da primeira apelante parcialmente provido. (Acórdão 1645226, 07051065820228070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 7/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. 1. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e, nesta extensão, desprovido. (Acórdão 1645088, 07256991420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Nesse sentido, no caso em apreço, observa-se que apesar da negativa de cobertura por parte da agravante em razão de carência contratual ainda não cumprida, o quadro clínico da ora agravada demandava intervenção médica de emergência, conforme apontado no relatório médico de folha 3 do ID 145486259 dos autos de origem, ficando patente a necessidade de internação urgente da beneficiária. Portanto, a possível postergação do procedimento poderia causar danos graves à saúde da autora, principalmente pela tenra idade da agravada, e, neste contexto, os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, descritos alhures, se mostram aplicáveis ao caso concreto, de forma a possibilitar a internação e a realização dos procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária. Observo, ainda acerca da alegação de prazo de carência não cumprido, que a agravante justifica que a negativa de cobertura obedeceu às disposições contratuais e legais, especialmente o disposto na Lei 9.656/98 e Resolução no 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) /Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destarte, verifico que, no caso concreto, a cláusula contratual que restringiu a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, mesmo que amparada pelo art. 2o da Resolução no 13 CONSU mencionada anteriormente, deve ser vista como abusiva, visto que estabelece obrigação injusta, em descompasso com a necessária boa-fé objetiva e também com a equidade contratual, o que acaba por submeter o consumidor à desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC. Ademais, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Isto posto, não se mostra cabível a imposição de limitação do tempo de internação que se mostra indispensável ao tratamento da paciente beneficiária do plano de saúde, ainda que ainda em período de carência. Nesse sentido, trago: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA. RESOLUÇÃO CONSU no 13/1998 DA ANS. USURPAÇÃO DO PODER REGULAMENTAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, "c", e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência. 2. Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes. 3. Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, "b", da Lei no 9.656/98. 4. Apesar de o parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitir à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentar tal dispositivo (Art. 35), resolução disciplinando a matéria não pode trazer limitação ou restrição de cobertura não prevista em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual nesse sentido deve ser considerado manifestamente ilegal. 5. Assim, os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU no 13/1998, trazidos pelos agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência, revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual devem ser enquadrados como usurpação do poder regulamentar, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, "b", da Lei no 9.656/98. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1674812, 07434172420228070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA DA OPERADORA. INCABÍVEL. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. 1. O artigo 300 do CPC/15 prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC). 4. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência. 5. O c. STJ consolidou o entendimento quanto à abusividade da previsão contratual de carência para a utilização de serviços médicos de urgência/emergência (súmula 597). 6. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1682937, 07370568820228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2023, publicado no DJE: 12/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, entendo ausente a probabilidade de provimento recursal. Ausente a probabilidade de direito, não há que se falar em perigo da demora, visto que são requisitos cumulativos necessários para a atribuição de efeito suspensivo. Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 24 de maio de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL Número do processo: 0718747-82.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A AGRAVADA: A.D.J.D.S. REPRESENTANTE LEGAL: ANTONIO DUARTE SAMPAIO DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedidos de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra a decisão de ID 156487258, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Águas Claras, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência n. 0707662-39.2023.8.07.0020, ajuizada por A.D.J.D.S. Na decisão, o Juízo de 1o Grau deferiu a tutela de urgência requerida pela ora agravada, nos seguintes termos: Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ANTONELLA DE JESUS DUARTE SAMPAIO, representado(a) por seu pai, ANTÔNIO DUARTE SAMPAIO, na qual a parte autora requer a sua internação em leito de UTI para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré. Afirma que após avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme relatório médico emitido pelo(a) médico(a) de fl. 3, constante na inicial. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC. São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, conforme documentos colacionados à inicial. A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6o e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar. A ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência. Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Acerca do tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. UNIMED. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. LIMITAÇÃO. ATENDIMENTO. INTERNAÇÃO. PROBABILIDADE DIREITO E URGÊNCIA. ASTREINTES. LIMITAÇÃO. REDUÇÃO. DECISÃO CONFIRMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2. Confirma-se a Decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de determinar a internação em UTI de beneficiário de plano de saúde em período de carência com quadro de lesão coronariana grave, tendo em vista o relatório médico apontar a urgência da internação para manutenção da vida do paciente. 3. A cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 4. Conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Ou seja, não é possível a imposição de limitação do tempo de internação indispensável ao tratamento do paciente usuário do plano de saúde, ainda que o usuário esteja cumprindo período de carência. 5. A multa (astreintes) constitui instrumento legal de coerção utilizável pelo Juiz a qualquer tempo como medida de apoio apta a conferir efetividade à prestação jurisdicional, não se mostrando excessiva a sua fixação em consonância com a finalidade para a qual foi instituída. 6. A limitação do valor da multa (astreintes) não é obrigatória, cabendo ao magistrado fixar quando entender que o montante final pode chegar a valor exorbitante, o que não é o caso. 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1267995, 07078950420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 7/8/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada). Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de internação em leito de UTI, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada. Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora em Unidade de Terapia Intensiva – UTI com suporte pediátrico, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12, de 17 de agosto de 2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o HOSPITAL BRASILIENSE. [...] (ID 156487258 do processo originário). Nas razões recursais, a agravante sustenta que em nenhum momento a recorrida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, não sendo possível alegar falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços em discussão. Assevera que de forma diversa ao decidido pelo Juízo de origem, os custos da internação da beneficiária não podem ser imputados à agravante em razão da verificação da carência contratual não cumprida quando da necessidade da internação da menor. O recorrente destaca que a usuária realizou inúmeros exames e tudo quanto necessário ao diagnóstico, tratamento imediato e estabilização da paciente, contudo, a internação demandava uma carência contratual e legal diversa, que deveria ser respeitada. Informa que exigir o cumprimento de carência não pode ser visto como um ato ilícito, e que na época do ocorrido a agravada contava apenas com 101 (cento e um) dias, dos 180 (cento e oitenta) dias de carência estabelecidos contratualmente; e que antes do transcurso do referido prazo, o plano da recorrida se equipara ao ambulatorial, sem direito a internação. Pontua que nos termos da previsão da Lei 9656/98, que regulamenta a atividade das operadoras de planos de saúde, a autorização para a realização de internação hospitalar só pode ser disponibilizada por qualquer operadora atuante no país, após o cumprimento do prazo carencial respectivo (180 dias). Complementa descrevendo que as cláusulas contratuais firmadas entre as partes também estão de acordo com as previsões do Código de Defesa do Consumidor, se revestindo da mais absoluta legalidade e observando o necessário equilíbrio entre as partes. Aduz que a decisão judicial recorrida vai de encontro às disposições legais, contratuais e à própria jurisprudência majoritária. Argumenta, ainda, que [...] a Resolução no 13, de 03/11/1998, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, definiu a cobertura que as Operadoras de Planos de Saúde estão obrigadas, quando o usuário se encontrar em cumprimento de carência contratual, ressaltando que A COBERTURA DO PLANO HOSPITALAR SE EQUIPARA A DO PLANO AMBULATORIAL, NOS CASOS DE EMERGÊNCIA, OU SEJA, RESTRINGE-SE AO ATENDIMENTO DE 12 HORAS [...] Salienta a existência do perigo de irreversibilidade da medida. Ressalta que pelo demonstrado nos autos a conduta da operadora foi correta, não sendo possível falar em qualquer condenação em nome da agravante em razão da negativa da internação está vinculada à carência não cumprida, devendo ser revogada a antecipação dos efeitos da tutela deferida em favor da agravada. Informa estarem presentes os requisitos necessários para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Colaciona julgados corroborando as teses defendidas. Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo ao agravo; e b) no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência à agravada. Preparo regular (ID 46761352). É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso. O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. E, segundo o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, poderá ser atribuído efeito suspensivo se a imediata produção dos efeitos da decisão recorrida puder causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e se for demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não da internação hospitalar, cuja cobertura estaria suspensa pelo período de carência ainda não cumprido. Inicialmente, para o correto entendimento da situação, destaca-se que os autos de origem se referem à ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravada, A.D.J.D.S., que possui atualmente 4 (quatro) meses de idade, devidamente representada pelo genitor, contra a agravante, requerendo a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a autorização e custeio da internação, bem como a realização de todos os procedimentos médicos indicados ao restabelecimento da saúde da parte autora (Pág. 11 do ID 156486259 dos autos de origem). Pois bem. De forma preliminar, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários, situação verificada no presente caso. No que tange ao período de carência não cumprido, levantado pela recorrente, verifico que as operadoras de planos privados de saúde não são obrigadas a custear de forma integral todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato. A cobertura durante esse prazo fica restrita a situações específicas. Assim, em que pese a argumentação da agravante quanto ao pactuado entre as partes e a devida ciência dos prazos estabelecidos, as carências dos planos de saúde podem sofrer mitigação em determinadas situações. Com relação ao assunto específico, o art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde - determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Portanto, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde viabilizar os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. Do mesmo modo, o art. 35-C da Lei mencionada anteriormente, impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Corroborando com os dispositivos elencados, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, consolida: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação. Colaciono recentes julgados desta 2a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. URGÊNCIA. CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO. 24 HORAS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. DANO MORAL. CONFIGURADO. RESPONSABILIDADE DO HOSPITAL PELA RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. 1. [...] 3. Conquanto seja lícita a fixação de período de carência, a Lei n.o 9.656/98 - que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde -, nos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, excepciona o seu cumprimento em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura deste tipo de procedimento [...] 7. Recurso da segunda apelante conhecido e provido. Recurso da primeira apelante parcialmente provido. (Acórdão 1645226, 07051065820228070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 7/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. 1. Constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente, o período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. A referida lei prevê, ainda, cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998). 2. A cláusula que estabelece o prazo de carência em contratos de seguro-saúde deve ser afastada diante de casos de urgência ou de emergência em que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e, nesta extensão, desprovido. (Acórdão 1645088, 07256991420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Nesse sentido, no caso em apreço, observa-se que apesar da negativa de cobertura por parte da agravante em razão de carência contratual ainda não cumprida, o quadro clínico da ora agravada demandava intervenção médica de emergência, conforme apontado no relatório médico de folha 3 do ID 145486259 dos autos de origem, ficando patente a necessidade de internação urgente da beneficiária. Portanto, a possível postergação do procedimento poderia causar danos graves à saúde da autora, principalmente pela tenra idade da agravada, e, neste contexto, os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, descritos alhures, se mostram aplicáveis ao caso concreto, de forma a possibilitar a internação e a realização dos procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária. Observo, ainda acerca da alegação de prazo de carência não cumprido, que a agravante justifica que a negativa de cobertura obedeceu às disposições contratuais e legais, especialmente o disposto na Lei 9.656/98 e Resolução no 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) /Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Destarte, verifico que, no caso concreto, a cláusula contratual que restringiu a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, mesmo que amparada pelo art. 2o da Resolução no 13 CONSU mencionada anteriormente, deve ser vista como abusiva, visto que estabelece obrigação injusta, em descompasso com a necessária boa-fé objetiva e também com a equidade contratual, o que acaba por submeter o consumidor à desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC. Ademais, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Isto posto, não se mostra cabível a imposição de limitação do tempo de internação que se mostra indispensável ao tratamento da paciente beneficiária do plano de saúde, ainda que ainda em período de carência. Nesse sentido, trago: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA. RESOLUÇÃO CONSU no 13/1998 DA ANS. USURPAÇÃO DO PODER REGULAMENTAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, "c", e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência. 2. Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes. 3. Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, "b", da Lei no 9.656/98. 4. Apesar de o parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitir à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentar tal dispositivo (Art. 35), resolução disciplinando a matéria não pode trazer limitação ou restrição de cobertura não prevista em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual nesse sentido deve ser considerado manifestamente ilegal. 5. Assim, os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU no 13/1998, trazidos pelos agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência, revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual devem ser enquadrados como usurpação do poder regulamentar, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, "b", da Lei no 9.656/98. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1674812, 07434172420228070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 24/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. SOLICITAÇÃO DO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECUSA DA OPERADORA. INCABÍVEL. PREVISÃO CONTRATUAL. DESNECESSIDADE. 1. O artigo 300 do CPC/15 prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC). 4. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência. 5. O c. STJ consolidou o entendimento quanto à abusividade da previsão contratual de carência para a utilização de serviços médicos de urgência/emergência (súmula 597). 6. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1682937, 07370568820228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2023, publicado no DJE: 12/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se). Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, entendo ausente a probabilidade de provimento recursal. Ausente a probabilidade de direito, não há que se falar em perigo da demora, visto que são requisitos cumulativos necessários para a atribuição de efeito suspensivo. Não obstante, o tema será analisado com a devida profundidade quando do julgamento pelo eg. Colegiado da 2a Turma Cível. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Oficie-se ao d. Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações. Publique-se. Brasília, 24 de maio de 2023. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator