Tribunal: TJDFT
Processo: 0739809-18.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0739809-18.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: M. L. Z. G. B. REPRESENTANTE LEGAL: ELISA REGINA ZANATTA DE OLIVEIRA BERTI AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras (Proc. 0719095-74.2022.8.07.0020 – id 141205978) que indeferiu liminar para o réu autorizar ou custear o exame "Sequenciamento por exoma genético - Código TUSS:40503810 e X-Frágil - Código TUSS:40314235" Alega, em suma, que, em razão de seu diagnóstico de espectro autista – TEA, com comprometimento da linguagem funcional, foi indicado tratamento para urgente inserção em programa de estimulação multidisciplinar, já autorizado pela agravada, o que, sustenta, abrange a realização do exame vindicado para investigação etiológica. Logo, é injustificável a recusa da agravada motivada pelo prazo de carência. Aponta perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois a postergação do início do tratamento pode acarretar consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento físico e intelectual. Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a autorizar ou custear o exame em questão. 2. A recusa da agravada à cobertura do exame "Sequenciamento por exoma genético - Código TUSS:40503810 e X-Frágil - Código TUSS:40314235", conta, em princípio, com amparo legal, pois o pedido foi formulado durante o prazo (133 dias) de carência (id 140962663). Não há justificativa (art. 35-C, da Lei 9.656/98) para excepcionar-se esse prazo, pois os autos não contam com documento que afirme a urgência/emergência do exame. O relatório médico indica emergência apenas para início do tratamento multidisciplinar da agravante (id 140962658 – autos principais), já autorizado pela agravada, sem alcançar o exame pretendido. Confira-se: (id 140962655): “Paciente em acompanhamento periódico com a neurologia infantil, devido diagnóstico de transtorno do espectro autista com comprometimento da linguagem funcional (CID 11: 6 A02), conforme critério do DSM.V. Sem necessidade terapêutica medicamentosa, no momento. Sabe-se que até 99% dos casos de TEA tem etiologia genética, por isso imprescindível a solicitação de exames genéticos para a investigação etiológica. Portanto, Solicito: Sequenciamento por exoma genético - Código TUSS:40503810 X-Frágil - Código TUSS:40314235” Atente-se para precedente do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. CONCLUSÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNA DE JUSTIIÇA. ARTIGOS DO CÓDIGO CIVIL TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. APLICAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO FICTO. CONDIÇÕES NÃO SATISFEITAS. DISPOSITIVOS DAS LEIS 9.961/2000 E 9.656/1998 APONTADOS COMO OFENDIDOS. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO APROPRIADA. SÚMULA 284/STF. INCIDÊNCIA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual de seguro-saúde que impõe prazo de carência para as coberturas, desde que, como no caso dos autos, não impeça o atendimento em situação de urgência/emergência. (...) 4. Agravo interno desprovido. (3a T. AgInt no AREsp 2.101.047, Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 2022). Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Colha-se parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 14 de fevereiro de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0739809-18.2022.8.07.0000 AGRAVANTE: M. L. Z. G. B. REPRESENTANTE LEGAL: ELISA REGINA ZANATTA DE OLIVEIRA BERTI AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO 1. A autora agrava da decisão da 3a Vara Cível de Águas Claras (Proc. 0719095-74.2022.8.07.0020 – id 141205978) que indeferiu liminar para o réu autorizar ou custear o exame "Sequenciamento por exoma genético - Código TUSS:40503810 e X-Frágil - Código TUSS:40314235" Alega, em suma, que, em razão de seu diagnóstico de espectro autista – TEA, com comprometimento da linguagem funcional, foi indicado tratamento para urgente inserção em programa de estimulação multidisciplinar, já autorizado pela agravada, o que, sustenta, abrange a realização do exame vindicado para investigação etiológica. Logo, é injustificável a recusa da agravada motivada pelo prazo de carência. Aponta perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois a postergação do início do tratamento pode acarretar consequências irreversíveis ao seu desenvolvimento físico e intelectual. Requer a tutela de urgência para compelir a agravada a autorizar ou custear o exame em questão. 2. A recusa da agravada à cobertura do exame "Sequenciamento por exoma genético - Código TUSS:40503810 e X-Frágil - Código TUSS:40314235", conta, em princípio, com amparo legal, pois o pedido foi formulado durante o prazo (133 dias) de carência (id 140962663). Não há justificativa (art. 35-C, da Lei 9.656/98) para excepcionar-se esse prazo, pois os autos não contam com documento que afirme a urgência/emergência do exame. O relatório médico indica emergência apenas para início do tratamento multidisciplinar da agravante (id 140962658 – autos principais), já autorizado pela agravada, sem alcançar o exame pretendido. Confira-se: (id 140962655): “Paciente em acompanhamento periódico com a neurologia infantil, devido diagnóstico de transtorno do espectro autista com comprometimento da linguagem funcional (CID 11: 6 A02), conforme critério do DSM.V. Sem necessidade terapêutica medicamentosa, no momento. Sabe-se que até 99% dos casos de TEA tem etiologia genética, por isso imprescindível a solicitação de exames genéticos para a investigação etiológica. Portanto, Solicito: Sequenciamento por exoma genético - Código TUSS:40503810 X-Frágil - Código TUSS:40314235” Atente-se para precedente do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA. RECUSA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA. CONCLUSÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNA DE JUSTIIÇA. ARTIGOS DO CÓDIGO CIVIL TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. APLICAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO FICTO. CONDIÇÕES NÃO SATISFEITAS. DISPOSITIVOS DAS LEIS 9.961/2000 E 9.656/1998 APONTADOS COMO OFENDIDOS. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO APROPRIADA. SÚMULA 284/STF. INCIDÊNCIA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual de seguro-saúde que impõe prazo de carência para as coberturas, desde que, como no caso dos autos, não impeça o atendimento em situação de urgência/emergência. (...) 4. Agravo interno desprovido. (3a T. AgInt no AREsp 2.101.047, Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 2022). Indefiro a liminar. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Colha-se parecer da Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília, 14 de fevereiro de 2023. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator