Tribunal: TJDFT
Processo: 0724943-68.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0724943-68.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: LARISSA LIVIA RODRIGUES BARBOSA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Sexta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de no 0722692-74.2023.8.07.0001, concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de transplante hepático da autora, ora agravada, nos exatos termos solicitados no relatório médico juntado à inicial. A agravante afirma que, embora previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) o procedimento de transplante hepático, o local indicado pela agravada (Hospital Albert Einstein) não possui acordo comercial com a Operadora para honorários médicos. Ressalta que possui outros credenciados vinculados ao plano de saúde da agravada, aptos a proceder com o procedimento indicado, bem como há hospitais para atendimento imediato. Alega que o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 não determina a realização de procedimento em rede diversa, quando a Operadora oferece redes credenciadas. Ressalta a ausência de previsão contratual no sentido de custear diretamente hospital não cadastrado ou credenciado. Tece considerações e colaciona julgados. Requer o conhecimento do recurso e a concessão do efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão recorrida para que seja determinada que o procedimento requisitado seja realizado em hospital e com médicos vinculados ao plano de saúde da agravada. Preparo recolhido no ID 48188430. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A decisão agravada (ID 160455848 dos autos de origem), na parte pertinente ao objeto do recurso, tem o seguinte teor: (...) Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão assiste à parte autora. Inicialmente, cumpre destacar que a RN 465 da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Frise-se que a negativa da requerida se deu, à princípio, por não estar o procedimento incluso no rol de cobertura obrigatória da Resolução em questão. Verifica-se, no entanto, em análise perfunctória, que a Resolução Normativa no 546/2022/ANS incluiu, entre os procedimentos de cobertura obrigatória, o transplante hepático, confira-se: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 546, DE 30 DE SETEMBRO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória dos procedimentos Terapia medicamentosa injetável ambulatorial (com diretriz de utilização), Transplante hepático (receptor e doador vivo ou doador falecido), Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante hepático, Acompanhamento clínico de transplante hepático no período de internação do receptor e do doador, Citomegalovírus após transplante de rim, medula óssea ou fígado por reação de cadeia de polimerase (pcr) - pesquisa quantitativa e Vírus epstein barr após transplante de rim ou fígado por reação de cadeia de polimerase (pcr) - pesquisa quantitativa e do medicamento antineoplásico oral Regorafenibe para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal (CCR) metastático; em cumprimento ao disposto nos parágrafos 4o, 6o, 7o, 8o e 10 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. Constata-se, assim, em primeira análise, que não poderia ter a requerida negado o custeio do procedimento em questão. De outra feita, o relatório médico de id. 160446406 indica a gravidade da situação da autora, bem como recomenda a realização, com urgência, do transplante hepático. Diante disso, a tutela prospera. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida para determinar que a parte ré, no prazo de 12 horas, custeie o transplante hepático da autora, a ser realizado nos exatos termos solicitados pelo Médico Cirurgião, Doutor Márcio Dias de Almeida (CRM-SP 75.701), em Relatório Médico anexado junto com a inicial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada, inicialmente, a R$ 80.000,00. CONCEDO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO para determinar a citação/intimação da requerida, COM MÁXIMA URGÊNCIA, no endereço SHS Quadra 4, Bloco G, Ed. Amil, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70314-000. Primeiramente, ressalte-se que a relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Conforme relatado, a agravante impugna a decisão agravada apenas em relação ao custeio do procedimento de transplante hepático em rede hospitalar não credenciada ao plano de saúde da autora, ora agravada. Com razão o agravante. Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar. Vejamos: Lei 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora. Confira-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; No caso dos autos, da leitura do dispositivo da decisão agravada, verifica-se que o Juízo a quo determinou que o procedimento seja realizado nos exatos termos solicitados no relatório médico juntado à inicial, de ID 160446406 dos autos de origem. Por meio do respectivo relatório, o médico que acompanha a agravada realizou a seguinte solicitação: Após o exposto, solicito autorização URGENTE para realização de transplante hepático no Hospital Israelita Albert Einstein o que faz parte da rede de cobertura do plano da paciente. Conforme demonstrado pela agravante em seu recurso e no documento de ID 48188425, a operadora possui uma rede de prestadores de serviço que realizam o procedimento indicado para a agravada, inclusive com possibilidade de atendimento imediato para a paciente. Assim, em que pese a urgência do transplante, resta incabível que o procedimento solicitado pelo assistente médico da agravada seja realizado em rede diversa daquela oferecida pelo seu plano de saúde. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça entende que a prestação do serviço em rede não credenciada é medida excepcional, devendo ser admitida somente nos casos em que estejam presentes a inexistência de estabelecimento e a comprovada urgência. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem acerca da ausência de previsão contratual da cobrança de coparticipação, da existência de danos morais, bem como acerca da indisponibilidade do tratamento postulado na rede credenciada. 3. Analisando a controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1o/9/2021). 5. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023. 6. "Obstam o conhecimento do recurso especial a falta de indicação do dispositivo legal considerado violado ou a deficiência de fundamentação que impeça a aferição dos motivos em que se fundaram a irresignação especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF)" (AgInt no REsp n. 2.028.940/PB, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.141.292/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023.) (destaquei) Ressalte-se que embora o julgado trate de reembolso, a ratio decidendi deve ser aplicada ao caso de custeio, pois a consequência jurídica é a mesma: obrigar a operadora a pagar por procedimento realizado fora de suas redes credenciadas, mesmo possuindo prestadores que realizem o mesmo serviço. Ademais, colaciono entendimento deste eg. Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS ORTOPÉDICAS. PROVA NÃO APRESENTADA NA ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE DE APRESENTAÇÃO SOMENTE EM SEDE RECURSAL. DOCUMENTO NOVO. NÃO VERIFICADO. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. NÃO OCORRÊNCIA. 1. A tutela de urgência somente será concedida quando houver elementos que evidenciem, em conjunto, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). 2. Não pode o agravante se valer de provas apresentadas somente em sede recursal, mormente por não ter comprovado que se trataria de documento novo, na forma do parágrafo único do artigo 435 do CPC. 3. A indisponibilidade de atendimento em rede credenciada de plano de saúde obriga a seguradora ao custeio de atendimento em local não credenciado em caso de urgência ou emergência, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. 4. Verificada a disponibilização de profissional credenciado para o procedimento pleiteado, sem a caracterização de urgência ou emergência, mostra-se desproporcional determinar o custeio ou reembolso de cirurgia fora da rede credenciada. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1707332, 07002935420238070000, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no PJe: 2/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) Desta forma, verifico estarem presentes a probabilidade do direito, bem como o perigo da demora, pois a agravante está na iminência de ser obrigada a custear procedimento fora de suas redes credenciadas. Contudo, é incabível a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante, em razão da urgência que acomete o estado de saúde da agravada. Assim, deve ser concedido antecipação de tutela recursal para determinar que o transplante seja realizado em rede hospitalar e por médico credenciados no plano de saúde da agravada. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO a concessão da antecipação de tutela para determinar que o transplante seja realizado em rede hospitalar e por médico credenciados no plano de saúde da agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitando-se as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentação de contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 23 de junho de 2023 19:33:33. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0724943-68.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: LARISSA LIVIA RODRIGUES BARBOSA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Sexta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais de no 0722692-74.2023.8.07.0001, concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de transplante hepático da autora, ora agravada, nos exatos termos solicitados no relatório médico juntado à inicial. A agravante afirma que, embora previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) o procedimento de transplante hepático, o local indicado pela agravada (Hospital Albert Einstein) não possui acordo comercial com a Operadora para honorários médicos. Ressalta que possui outros credenciados vinculados ao plano de saúde da agravada, aptos a proceder com o procedimento indicado, bem como há hospitais para atendimento imediato. Alega que o artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 não determina a realização de procedimento em rede diversa, quando a Operadora oferece redes credenciadas. Ressalta a ausência de previsão contratual no sentido de custear diretamente hospital não cadastrado ou credenciado. Tece considerações e colaciona julgados. Requer o conhecimento do recurso e a concessão do efeito suspensivo. No mérito, a reforma da decisão recorrida para que seja determinada que o procedimento requisitado seja realizado em hospital e com médicos vinculados ao plano de saúde da agravada. Preparo recolhido no ID 48188430. É o relatório. DECIDO. Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão. Diz a norma: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação. Diz a norma: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A decisão agravada (ID 160455848 dos autos de origem), na parte pertinente ao objeto do recurso, tem o seguinte teor: (...) Compulsando o processo com acuidade, se verifica, neste primeiro momento, que a razão assiste à parte autora. Inicialmente, cumpre destacar que a RN 465 da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde. Frise-se que a negativa da requerida se deu, à princípio, por não estar o procedimento incluso no rol de cobertura obrigatória da Resolução em questão. Verifica-se, no entanto, em análise perfunctória, que a Resolução Normativa no 546/2022/ANS incluiu, entre os procedimentos de cobertura obrigatória, o transplante hepático, confira-se: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 546, DE 30 DE SETEMBRO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória dos procedimentos Terapia medicamentosa injetável ambulatorial (com diretriz de utilização), Transplante hepático (receptor e doador vivo ou doador falecido), Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante hepático, Acompanhamento clínico de transplante hepático no período de internação do receptor e do doador, Citomegalovírus após transplante de rim, medula óssea ou fígado por reação de cadeia de polimerase (pcr) - pesquisa quantitativa e Vírus epstein barr após transplante de rim ou fígado por reação de cadeia de polimerase (pcr) - pesquisa quantitativa e do medicamento antineoplásico oral Regorafenibe para o tratamento de pacientes adultos com câncer colorretal (CCR) metastático; em cumprimento ao disposto nos parágrafos 4o, 6o, 7o, 8o e 10 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. Constata-se, assim, em primeira análise, que não poderia ter a requerida negado o custeio do procedimento em questão. De outra feita, o relatório médico de id. 160446406 indica a gravidade da situação da autora, bem como recomenda a realização, com urgência, do transplante hepático. Diante disso, a tutela prospera. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida para determinar que a parte ré, no prazo de 12 horas, custeie o transplante hepático da autora, a ser realizado nos exatos termos solicitados pelo Médico Cirurgião, Doutor Márcio Dias de Almeida (CRM-SP 75.701), em Relatório Médico anexado junto com a inicial, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada, inicialmente, a R$ 80.000,00. CONCEDO FORÇA DE MANDADO À PRESENTE DECISÃO para determinar a citação/intimação da requerida, COM MÁXIMA URGÊNCIA, no endereço SHS Quadra 4, Bloco G, Ed. Amil, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70314-000. Primeiramente, ressalte-se que a relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Conforme relatado, a agravante impugna a decisão agravada apenas em relação ao custeio do procedimento de transplante hepático em rede hospitalar não credenciada ao plano de saúde da autora, ora agravada. Com razão o agravante. Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar. Vejamos: Lei 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. Art. 8o Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6o, §1o, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja possível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora. Confira-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; No caso dos autos, da leitura do dispositivo da decisão agravada, verifica-se que o Juízo a quo determinou que o procedimento seja realizado nos exatos termos solicitados no relatório médico juntado à inicial, de ID 160446406 dos autos de origem. Por meio do respectivo relatório, o médico que acompanha a agravada realizou a seguinte solicitação: Após o exposto, solicito autorização URGENTE para realização de transplante hepático no Hospital Israelita Albert Einstein o que faz parte da rede de cobertura do plano da paciente. Conforme demonstrado pela agravante em seu recurso e no documento de ID 48188425, a operadora possui uma rede de prestadores de serviço que realizam o procedimento indicado para a agravada, inclusive com possibilidade de atendimento imediato para a paciente. Assim, em que pese a urgência do transplante, resta incabível que o procedimento solicitado pelo assistente médico da agravada seja realizado em rede diversa daquela oferecida pelo seu plano de saúde. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça entende que a prestação do serviço em rede não credenciada é medida excepcional, devendo ser admitida somente nos casos em que estejam presentes a inexistência de estabelecimento e a comprovada urgência. Vejamos: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos ou nova interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o entendimento do Tribunal de origem acerca da ausência de previsão contratual da cobrança de coparticipação, da existência de danos morais, bem como acerca da indisponibilidade do tratamento postulado na rede credenciada. 3. Analisando a controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1o/9/2021). 5. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023. 6. "Obstam o conhecimento do recurso especial a falta de indicação do dispositivo legal considerado violado ou a deficiência de fundamentação que impeça a aferição dos motivos em que se fundaram a irresignação especial, inviabilizando a compreensão da controvérsia (Súmula n. 284 do STF)" (AgInt no REsp n. 2.028.940/PB, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.141.292/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 18/5/2023.) (destaquei) Ressalte-se que embora o julgado trate de reembolso, a ratio decidendi deve ser aplicada ao caso de custeio, pois a consequência jurídica é a mesma: obrigar a operadora a pagar por procedimento realizado fora de suas redes credenciadas, mesmo possuindo prestadores que realizem o mesmo serviço. Ademais, colaciono entendimento deste eg. Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS ORTOPÉDICAS. PROVA NÃO APRESENTADA NA ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE DE APRESENTAÇÃO SOMENTE EM SEDE RECURSAL. DOCUMENTO NOVO. NÃO VERIFICADO. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. NÃO OCORRÊNCIA. 1. A tutela de urgência somente será concedida quando houver elementos que evidenciem, em conjunto, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). 2. Não pode o agravante se valer de provas apresentadas somente em sede recursal, mormente por não ter comprovado que se trataria de documento novo, na forma do parágrafo único do artigo 435 do CPC. 3. A indisponibilidade de atendimento em rede credenciada de plano de saúde obriga a seguradora ao custeio de atendimento em local não credenciado em caso de urgência ou emergência, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998. 4. Verificada a disponibilização de profissional credenciado para o procedimento pleiteado, sem a caracterização de urgência ou emergência, mostra-se desproporcional determinar o custeio ou reembolso de cirurgia fora da rede credenciada. 5. Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1707332, 07002935420238070000, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2023, publicado no PJe: 2/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) Desta forma, verifico estarem presentes a probabilidade do direito, bem como o perigo da demora, pois a agravante está na iminência de ser obrigada a custear procedimento fora de suas redes credenciadas. Contudo, é incabível a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante, em razão da urgência que acomete o estado de saúde da agravada. Assim, deve ser concedido antecipação de tutela recursal para determinar que o transplante seja realizado em rede hospitalar e por médico credenciados no plano de saúde da agravada. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO a concessão da antecipação de tutela para determinar que o transplante seja realizado em rede hospitalar e por médico credenciados no plano de saúde da agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, requisitando-se as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentação de contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 23 de junho de 2023 19:33:33. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador