Tribunal: TJDFT
Processo: 0733746-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-21

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0733746-40.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: TALITA MATIAS DE OLIVEIRA SILVA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 11a Vara Cível de Brasília que, nos autos do Processo no 0731948-41.2023.8.07.0001, concedeu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento solicitado por Talita Matias de Oliveira Silva, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em que a parte autora relata que: "Em novembro de 2022, a requerente foi diagnosticada com Imunodeficiência comum variável, ou erro genético de imunidade, relacionada à deficiência de anticorpos, o que torna seu sistema imunológico debilitado e mais suscetível a infecções respiratórias. Devido à imunodeficiência, a paciente tem enfrentado quadros recorrentes de infecção do trato respiratório, o que a coloca em maior risco de contrair vírus e bactérias multirresistentes, evoluindo para pneumonia de repetição. (...) Em 7 de março de 2023, a requerente procurou o Hospital Brasília com queixa de dor no peito ao respirar e falta de ar, o que levou à realização de tomografia do tórax (Anexo 2), indicando a possibilidade de Aspergilose invasiva, o que ensejou sua internação para investigação. A realização da broncoscopia em 9 de março de 2023 e o posterior resultado, apontando a presença do fungo Aspergillus Galactomannan em seu pulmão, com alto índice de 5,56, confirmaram o diagnóstico de Aspergilose pulmonar invasiva. Em consulta ambulatorial, o médico especialista infectologista prescreveu o medicamento Voriconazol 400mg, via oral, de 12/12 horas, durante 6 semanas, totalizando 168 comprimidos para o tratamento da aspergilose invasiva. O valor do medicamento Voriconazol oral foi apurado, sendo cerca de R$ 6.500,00 por caixa com 14 comprimidos (Anexo 5). A quantidade prescrita exigiria 12 caixas, totalizando R$ 78.000,00, quantia esta que a paciente não possui condições financeiras de arcar. Cumpre destacar que o mesmo medicamento também pode ser ministrado de forma injetável (endovenoso) com custo similar ao do medicamento oral (Anexo 6), ainda que não seja o mais indicado para o caso da requerente por não representar ganho no tratamento e ainda demandar uma equipe médica custeada pelo plano de saúde para fazer as aplicações de 12 em 12 horas." Relata que a cobertura do medicamento foi negada pela ré ao fundamento de exclusão de cobertura para medicamento com uso ambulatorial ou doméstico. Aduz que o quadro se agravou, que foi internada para tratamento da doença, tendo sido utilizado o medicamento anteriormente negado para combater a doença. Narra que "A paciente encontra-se estável, com sinais vitais satisfatórios, porém a melhora em sua saúde depende diretamente da manutenção de seu tratamento com o medicamento Voriconazol, não havendo possibilidade de alteração da medicação, motivo pelo qual foi emitido novo Relatório médico em 18 de julho de 2023, sendo solicitada a internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar, inclusive para evitar custos prolongados de internação ao plano de saúde" e que a cobertura novamente foi negada. Requer "a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, "inaudita altera pars", para que a parte requerida proceda, DE IMEDIATO, a substituição da internação hospitalar pela internação domiciliar (home care) com a continuidade de fornecimento do medicamento Voriconazol, na forma e pelo período previsto na indicação médica". É o breve relatório. Decido. O relatório médico de ID 167196818 indica que a autora está internada apenas em razão da necessidade de uso do medicamento Voriconazol, sob pena de não receber alta médica, porquanto a interrupção do tratamento com o referido medicamento pode causar agravamento da doença e sequelas respiratórias. Portanto, verifica-se que o tratamento proposto pelo médico se daria em substituição à internação hospitalar. Caso não seja autorizada a cobertura do tratamento, a autora permanecerá internada, o que, em princípio, se revelará mais oneroso e, portanto, sem qualquer sentido para o próprio plano. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência pleiteada para determinar que a parte requerida autorize a cobertura do medicamento Voriconazol, na forma como receitado pelo médico assistente da autora, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00. Intime-se pessoalmente e com urgência a parte ré e, no mesmo, ato cite(m)-se e intime(m)-se o (a) (s) Ré (us) para contestar (em) o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada do mandado devidamente cumprido. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Int.” Nas razões recursais, discorre a Agravante que a solicitação da Agravada foi negada na via administrativa, por estar em desacordo com as diretrizes da ANS. Acrescenta que o medicamento prescrito à Agravante não tem cobertura expressa no rol da ANS, e que a única cobertura obrigatória para uso domiciliar é de medicamentos utilizados no tratamento contra o câncer, o que não é o caso dos autos. Alega que, por se tratar de medicamento de uso em âmbito doméstico, não está obrigada a custear o tratamento. Destaca que o contrato celebrado pelas partes está vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que serve de referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência, e o Regulamento do Plano prevê expressamente a exclusão da cobertura de medicamento para tratamento domiciliar. Defende que “não há qualquer demonstração de plano terapêutico, não possui evidência científica ou qualquer outra justificativa para fins de enquadrar a cobertura do medicamento nas hipóteses de cobertura excepcional”, aduzindo, ainda, não haver pedido médico de internação domiciliar. Discorre sobre o recente entendimento do STJ acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, e enfatiza não se tratar de negativa arbitrária de cobertura, já que apenas cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora. Ao final, requer a suspensão da r. decisão agravada. Preparo comprovado (Ids. 50174867-50174868). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, verifica-se que a Agravada é portadora de imonudeficiência comum viral e aspergilose pulmonar invasiva, com recorrente quadro de internação por pneumonia, asma e sinusite, e lhe foi prescrito tratamento com o fármaco Voriconazol 400mg (relatórios médicos Ids. 167196812 e 167196818 da origem). Consta dos referidos relatórios que a medicação deve ter uso diário por seis semanas, para evitar piora clínica respiratória e o risco de sequelas. A Agravada está assistida por infectologista e equipe médica do Hospital Brasília, profissionais aptos a indicar o melhor o tratamento da doença. De fato, os relatórios médicos apresentados indicam que o medicamento solicitado é o indicado para o tratamento de que necessita o Agravada, devido ao seu delicado estado de saúde, com histórico de crises respiratórias e internações recorrentes há, pelo menos, um ano. Ademais, o médico que acompanha a Agravada (autora) precisou interná-la, para que recebesse o adequado tratamento, e solicitou o tratamento domiciliar (homecare), para que continuasse a administração do medicamento antifúngico. Assim, em juízo de cognição sumária, não verifico presentes, na espécie, os requisitos necessários à suspensão da r. decisão agravada. Não obstante a detalhada justificativa médica, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento prescrito à Agravada, sob o singelo argumento de que não consta no rol da ANS. Este egrégio Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, considerou abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob o argumento de que a medicação prescrita não consta do rol de medicamentos previsto pela ANS, pois o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas, sim, pelo médico que o acompanha. Por fim, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o julgamento deste recurso, sem demonstrar que o custeio do medicamento em questão comprometerá sobremaneira suas atividades. Pelo contrário, há risco de grave lesão à Agravada caso seja suspenso o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente, dada a gravidade da doença que a acomete e possível piora caso não use o citado medicamento pelo período indicado. Assim, por não haver plausibilidade no direito alegado, nem estar evidenciado que a demora na tramitação do processo poderá causar dano grave e de difícil reparação à Agravante, inviável a suspensão da r. decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo e recebo o presente Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo legal. Publique-se e intimem-se. Brasília, 17 de agosto de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0733746-40.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: TALITA MATIAS DE OLIVEIRA SILVA Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a r. decisão proferida pelo Juiz de Direito da 11a Vara Cível de Brasília que, nos autos do Processo no 0731948-41.2023.8.07.0001, concedeu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento solicitado por Talita Matias de Oliveira Silva, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em que a parte autora relata que: "Em novembro de 2022, a requerente foi diagnosticada com Imunodeficiência comum variável, ou erro genético de imunidade, relacionada à deficiência de anticorpos, o que torna seu sistema imunológico debilitado e mais suscetível a infecções respiratórias. Devido à imunodeficiência, a paciente tem enfrentado quadros recorrentes de infecção do trato respiratório, o que a coloca em maior risco de contrair vírus e bactérias multirresistentes, evoluindo para pneumonia de repetição. (...) Em 7 de março de 2023, a requerente procurou o Hospital Brasília com queixa de dor no peito ao respirar e falta de ar, o que levou à realização de tomografia do tórax (Anexo 2), indicando a possibilidade de Aspergilose invasiva, o que ensejou sua internação para investigação. A realização da broncoscopia em 9 de março de 2023 e o posterior resultado, apontando a presença do fungo Aspergillus Galactomannan em seu pulmão, com alto índice de 5,56, confirmaram o diagnóstico de Aspergilose pulmonar invasiva. Em consulta ambulatorial, o médico especialista infectologista prescreveu o medicamento Voriconazol 400mg, via oral, de 12/12 horas, durante 6 semanas, totalizando 168 comprimidos para o tratamento da aspergilose invasiva. O valor do medicamento Voriconazol oral foi apurado, sendo cerca de R$ 6.500,00 por caixa com 14 comprimidos (Anexo 5). A quantidade prescrita exigiria 12 caixas, totalizando R$ 78.000,00, quantia esta que a paciente não possui condições financeiras de arcar. Cumpre destacar que o mesmo medicamento também pode ser ministrado de forma injetável (endovenoso) com custo similar ao do medicamento oral (Anexo 6), ainda que não seja o mais indicado para o caso da requerente por não representar ganho no tratamento e ainda demandar uma equipe médica custeada pelo plano de saúde para fazer as aplicações de 12 em 12 horas." Relata que a cobertura do medicamento foi negada pela ré ao fundamento de exclusão de cobertura para medicamento com uso ambulatorial ou doméstico. Aduz que o quadro se agravou, que foi internada para tratamento da doença, tendo sido utilizado o medicamento anteriormente negado para combater a doença. Narra que "A paciente encontra-se estável, com sinais vitais satisfatórios, porém a melhora em sua saúde depende diretamente da manutenção de seu tratamento com o medicamento Voriconazol, não havendo possibilidade de alteração da medicação, motivo pelo qual foi emitido novo Relatório médico em 18 de julho de 2023, sendo solicitada a internação domiciliar (home care) em substituição à internação hospitalar, inclusive para evitar custos prolongados de internação ao plano de saúde" e que a cobertura novamente foi negada. Requer "a concessão da antecipação dos efeitos da tutela, "inaudita altera pars", para que a parte requerida proceda, DE IMEDIATO, a substituição da internação hospitalar pela internação domiciliar (home care) com a continuidade de fornecimento do medicamento Voriconazol, na forma e pelo período previsto na indicação médica". É o breve relatório. Decido. O relatório médico de ID 167196818 indica que a autora está internada apenas em razão da necessidade de uso do medicamento Voriconazol, sob pena de não receber alta médica, porquanto a interrupção do tratamento com o referido medicamento pode causar agravamento da doença e sequelas respiratórias. Portanto, verifica-se que o tratamento proposto pelo médico se daria em substituição à internação hospitalar. Caso não seja autorizada a cobertura do tratamento, a autora permanecerá internada, o que, em princípio, se revelará mais oneroso e, portanto, sem qualquer sentido para o próprio plano. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência pleiteada para determinar que a parte requerida autorize a cobertura do medicamento Voriconazol, na forma como receitado pelo médico assistente da autora, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00. Intime-se pessoalmente e com urgência a parte ré e, no mesmo, ato cite(m)-se e intime(m)-se o (a) (s) Ré (us) para contestar (em) o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada do mandado devidamente cumprido. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. Int.” Nas razões recursais, discorre a Agravante que a solicitação da Agravada foi negada na via administrativa, por estar em desacordo com as diretrizes da ANS. Acrescenta que o medicamento prescrito à Agravante não tem cobertura expressa no rol da ANS, e que a única cobertura obrigatória para uso domiciliar é de medicamentos utilizados no tratamento contra o câncer, o que não é o caso dos autos. Alega que, por se tratar de medicamento de uso em âmbito doméstico, não está obrigada a custear o tratamento. Destaca que o contrato celebrado pelas partes está vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que serve de referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência, e o Regulamento do Plano prevê expressamente a exclusão da cobertura de medicamento para tratamento domiciliar. Defende que “não há qualquer demonstração de plano terapêutico, não possui evidência científica ou qualquer outra justificativa para fins de enquadrar a cobertura do medicamento nas hipóteses de cobertura excepcional”, aduzindo, ainda, não haver pedido médico de internação domiciliar. Discorre sobre o recente entendimento do STJ acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, e enfatiza não se tratar de negativa arbitrária de cobertura, já que apenas cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora. Ao final, requer a suspensão da r. decisão agravada. Preparo comprovado (Ids. 50174867-50174868). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No presente caso, verifica-se que a Agravada é portadora de imonudeficiência comum viral e aspergilose pulmonar invasiva, com recorrente quadro de internação por pneumonia, asma e sinusite, e lhe foi prescrito tratamento com o fármaco Voriconazol 400mg (relatórios médicos Ids. 167196812 e 167196818 da origem). Consta dos referidos relatórios que a medicação deve ter uso diário por seis semanas, para evitar piora clínica respiratória e o risco de sequelas. A Agravada está assistida por infectologista e equipe médica do Hospital Brasília, profissionais aptos a indicar o melhor o tratamento da doença. De fato, os relatórios médicos apresentados indicam que o medicamento solicitado é o indicado para o tratamento de que necessita o Agravada, devido ao seu delicado estado de saúde, com histórico de crises respiratórias e internações recorrentes há, pelo menos, um ano. Ademais, o médico que acompanha a Agravada (autora) precisou interná-la, para que recebesse o adequado tratamento, e solicitou o tratamento domiciliar (homecare), para que continuasse a administração do medicamento antifúngico. Assim, em juízo de cognição sumária, não verifico presentes, na espécie, os requisitos necessários à suspensão da r. decisão agravada. Não obstante a detalhada justificativa médica, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento prescrito à Agravada, sob o singelo argumento de que não consta no rol da ANS. Este egrégio Tribunal de Justiça, em diversas oportunidades, considerou abusiva a negativa de fornecimento de medicamento sob o argumento de que a medicação prescrita não consta do rol de medicamentos previsto pela ANS, pois o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas, sim, pelo médico que o acompanha. Por fim, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação na hipótese de se aguardar o julgamento deste recurso, sem demonstrar que o custeio do medicamento em questão comprometerá sobremaneira suas atividades. Pelo contrário, há risco de grave lesão à Agravada caso seja suspenso o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente, dada a gravidade da doença que a acomete e possível piora caso não use o citado medicamento pelo período indicado. Assim, por não haver plausibilidade no direito alegado, nem estar evidenciado que a demora na tramitação do processo poderá causar dano grave e de difícil reparação à Agravante, inviável a suspensão da r. decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo e recebo o presente Agravo de Instrumento no efeito meramente devolutivo. Dispenso informações. Intime-se a Agravada para que apresente contrarrazões, no prazo legal. Publique-se e intimem-se. Brasília, 17 de agosto de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora