Tribunal: TJDFT
Processo: 0722112-47.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-13

Ementa:
Processo : 0722112-47.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores (id. 47502688). A agravante defende que a intervenção cirúrgica em questão não se resume ao benefício estético, sendo, em verdade, uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida que resultou na perda de aproximadamente 48 quilos. Alega que os relatórios médicos acostados à petição inicial indicam que a realização de gastroplastia redutora resultou transtornos de ordem física e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu a cirurgia para correção da grave deformidade como segunda etapa do seu tratamento, sendo sua cobertura devida. Sustenta que, “conforme estabelece a Resolução Normativa No 319 da ANS, as operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos, devem fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar, respeitando o prazo de 48 horas”. Defende que evidente que o quadro clínico da Agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos e psicológicos, além de inviabilizar o tratamento da patologia de forma integral. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pleiteados, consoante relatório médico. No mérito, pede a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o recurso fundado no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora, resultando em perda ponderal significativa e, lado outro, lipodistrofia em tecido locais. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, tratamento de Lipodistrofia em flancos e dorso, e dermolipectomia para correção de abdome em avental., ressaltando que a paciente apresenta flacidez e assimetria mamária grave, além de maceração cutânea e colonização fúngica ou bacteriana em sulcos submamários e púbis (id. 158442376, no Processo da origem de n. 0720031-25.2023.8.07.0001). Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. Vejamos aresto deste Tribunal de Justiça em hipótese similar: DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO COMINATÓRIA - APELAÇÃO - GASTROPLASTIA - CONSEQUÊNCIAS - NECESSIDADE - PROCEDIMENTO REPARADOR - CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO - AUTORIZAÇÃO. 1. As cirurgias plásticas para reconstrução da mama com prótese e para retirada de excesso de pele, necessárias em decorrência da realização de gastroplastia, têm característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida da paciente. 2. As cláusulas contratuais proibitivas do procedimento reparador são abusivas, especialmente quando considerado que a reparação configura continuidade do tratamento bariátrico, de forma que a negativa em autorizar o procedimento constitui ato ilícito. 3. Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor. 4. Recurso provido. (AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, julgado: 11/12/2019, DJE: 22/1/2020. Grifado) Todavia, não vislumbro o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise própria do momento processual, o médico assistente da beneficiária não fez sinalização expressa de que o caso é hipótese de urgência ou emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário. Impende salientar que, malgrado a cirurgia bariátrica, conforme relatório médico, tenha sido realizada há 2 anos (id. 158442376, no processo originário), o pedido liminar só foi feito no presente ano. Assim, não restou evidenciado nos autos risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado e dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar da agravante. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Após, cumpra-se o item seguinte. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, ambos da relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.069: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.” Segundo a página oficial de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Portanto, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naqueles paradigmas. Oportunamente, certificado pela Secretaria quanto à publicação do acórdão paradigma (art. 1.040, inc. III, do CPC), tornem os autos à conclusão. Intimem-se. Brasília – DF, 9 de junho de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0722112-47.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, indeferiu a tutela provisória de urgência objetivando cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores (id. 47502688). A agravante defende que a intervenção cirúrgica em questão não se resume ao benefício estético, sendo, em verdade, uma continuidade necessária ao tratamento da obesidade mórbida que resultou na perda de aproximadamente 48 quilos. Alega que os relatórios médicos acostados à petição inicial indicam que a realização de gastroplastia redutora resultou transtornos de ordem física e psicológica à paciente. Por isso, o médico assistente prescreveu a cirurgia para correção da grave deformidade como segunda etapa do seu tratamento, sendo sua cobertura devida. Sustenta que, “conforme estabelece a Resolução Normativa No 319 da ANS, as operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos, devem fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar, respeitando o prazo de 48 horas”. Defende que evidente que o quadro clínico da Agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos e psicológicos, além de inviabilizar o tratamento da patologia de forma integral. Pede a tutela de urgência para que a seguradora, aqui agravada, autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos pleiteados, consoante relatório médico. No mérito, pede a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o recurso fundado no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. No caso, a agravante, que é beneficiária de plano de saúde da agravada, realizou gastroplastia redutora, resultando em perda ponderal significativa e, lado outro, lipodistrofia em tecido locais. Para tanto, o médico assistente prescreveu a realização de cirurgia plástica reparadora de mamoplastia, tratamento de Lipodistrofia em flancos e dorso, e dermolipectomia para correção de abdome em avental., ressaltando que a paciente apresenta flacidez e assimetria mamária grave, além de maceração cutânea e colonização fúngica ou bacteriana em sulcos submamários e púbis (id. 158442376, no Processo da origem de n. 0720031-25.2023.8.07.0001). Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Vejamos o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Grifado) Assim, a priori, as intervenções cirúrgicas pleiteadas não podem ser consideradas estéticas, mas uma continuidade ao tratamento da obesidade da beneficiária, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura desse tipo de tratamento deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90. Vejamos aresto deste Tribunal de Justiça em hipótese similar: DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO COMINATÓRIA - APELAÇÃO - GASTROPLASTIA - CONSEQUÊNCIAS - NECESSIDADE - PROCEDIMENTO REPARADOR - CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO - AUTORIZAÇÃO. 1. As cirurgias plásticas para reconstrução da mama com prótese e para retirada de excesso de pele, necessárias em decorrência da realização de gastroplastia, têm característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida da paciente. 2. As cláusulas contratuais proibitivas do procedimento reparador são abusivas, especialmente quando considerado que a reparação configura continuidade do tratamento bariátrico, de forma que a negativa em autorizar o procedimento constitui ato ilícito. 3. Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor. 4. Recurso provido. (AGI 0739404-52.2017.8.07.0001, Rel. Desembargadora Leila Arlanch, 7a Turma Cível, julgado: 11/12/2019, DJE: 22/1/2020. Grifado) Todavia, não vislumbro o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise própria do momento processual, o médico assistente da beneficiária não fez sinalização expressa de que o caso é hipótese de urgência ou emergência a atrair a incidência do art. 35-C da Lei n. 9.656/98, tampouco mencionou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal. Aliás, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado). Daí, imprescindível para dirimir a presente lide a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário. Impende salientar que, malgrado a cirurgia bariátrica, conforme relatório médico, tenha sido realizada há 2 anos (id. 158442376, no processo originário), o pedido liminar só foi feito no presente ano. Assim, não restou evidenciado nos autos risco ao resultado útil do processo pelo simples aguardo do julgamento colegiado e dos REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP (Tema 1.069), após o que, se provido o recurso, será possível a realização do tratamento cirúrgico solicitado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Ante o exposto, indefiro o pedido liminar da agravante. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Após, cumpra-se o item seguinte. 2. O Superior Tribunal de Justiça afetou o REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, ambos da relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.069: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.” Segundo a página oficial de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. Portanto, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naqueles paradigmas. Oportunamente, certificado pela Secretaria quanto à publicação do acórdão paradigma (art. 1.040, inc. III, do CPC), tornem os autos à conclusão. Intimem-se. Brasília – DF, 9 de junho de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator