Tribunal: TJDFT
Processo: 0743486-56.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Secretaria do Núcleo Permanente de Plantão do 2o Grau e do Conselho da Magistratura
Data de publicação: 2023-01-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador CRUZ MACEDO (Plantão Judicial) Número do processo: 0743486-56.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: JOAQUIM MOREIRA DE MENEZES DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por JOAQUIM MOREIRA DE MENEZES (processo n. 0748054-15.2022.8.07.0001), deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados da intimação desta decisão, autorize a realização do procedimento de reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo e, também, do procedimento de osteotomias alvéolo-palatinas, conforme solicitado na guia de internação de ID 145491535, bem como promova o custeio de todas as despesas médico-hospitalares, inclusive com os materiais de alto custo, necessárias à realização daqueles procedimentos, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 8.000,00 (oito mil reais), limitada ao valor de R$ 800.000,00 (oitocentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos (autos principais - id 145529658). Nas razões do agravo, a agravante explica que, embora o agravado tenha sofrido perda dos dentes permanentes, a situação não pode ser considerada de urgência e nem emergencial, pois ocorrida como consequência de eventos sucessivos durante toda a vida e não em curto espaço de tempo. Relata que o material solicitado pelo médico cirurgião configura “inovação tecnológica de caráter experimental” e possui custo elevado, superior a R$ 432.000,00 (quatrocentos e trinta e dois mil reais), sendo possível a utilização de “métodos convencionais para a obtenção do mesmo resultado”. Aduz que, após análise pela Junta Médica Odontológica, houve a elaboração de parecer conclusivo pelo médico desempatador, o qual ratificou a necessidade cirúrgica, mas por procedimento diverso do requerido pelo médico do agravado. Sustenta que “os valores gerenciados pela Agravante possuem com fonte única e exclusiva seus beneficiários, sendo estes os que custearão os tratamentos realizados por força de decisão judicial”. Por entender que estão presentes os requisitos que autorizam a concessão da medida, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Preparo no id 42455336. É o relatório. Decido. Nesta fase de cognição sumária, cabe a apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela pretendida, verificando a presença da probabilidade do direito alegado e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em exame, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, o Juízo deferiu a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos (id 145529658 - autos principais 0748054-15.2022.8.07.0001): (...) nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, observado o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, do tratamento de emergência, que resulte risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, conforme caracterizado nos autos em relação ao autor, pois ‘O quadro do doente é de extrema gravidade tendo e vista que, além das dores constantes que geram dificuldade de dormir, existe um quadro de perda de peso constante devido à impossibilidade de exercer as funções mastigatórias de maneira adequada.’ (ID 145491532 – Pág. 1, quarto parágrafo). Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que, com a negativa de cobertura (ID 145491530 – Págs. 1/4), o autor deixará de realizar o tratamento que se apresenta como sendo imprescindível para preservação de sua saúde, mais notadamente a função mastigatória (...). Analisando-se os requisitos legais da tutela de urgência deferida na origem (art. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que o médico do agravado/autor assim indica a necessidade de intervenção cirúrgica, com a utilização dos materiais a ela relacionados (id 145491535 – autos principais) buscando atender às condições do paciente e os problemas associados à doença apresentada, conforme se denota do Relatório Médico-Cirúrgico subscrito pelo Dr. Mario Antônio Sallenave Filho. A recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia indicada pelo médico do paciente se fundamenta no fato de que o médico denominado desempatador sugeriu que, embora seja necessária intervenção cirúrgica, há outros métodos e materiais alternativos e menos custosos ao quadro do autor. No entanto, embora cabível a elaboração de laudo por médico desempatador, nos casos em que há divergência clínica, reputo que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico do paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano de saúde. Ademais, em que pese à argumentação da agravante, a decisão é reversível (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, na hipótese de improcedência do pedido, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores eventualmente não cobertos que foram gastos na internação. Portanto, nesse quadro, torna-se plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela de urgência, ao passo que, apesar das alegações apresentadas pela agravante, não vejo comprovados, ao menos por ora, os requisitos ensejadores do pretendido efeito suspensivo. Com efeito, a revogação ou modificação da tutela provisória concedida pelo Juízo exige a demonstração de uma alteração do estado de fato ou de direito, possível a partir de uma adequada instrução probatória, capaz de revelar fatos contrários à antecipação da tutela. Nesta fase processual, os elementos até então juntados ao feito principal apontam para a probabilidade do direito do autor e para o perigo da demora, dando ensejo à concessão da tutela de urgência para que a empresa proporcione a cirurgia do autor nos moldes prescritos. Sendo assim, recomendável aguardar-se a regular tramitação do agravo para que a matéria controversa seja dirimida pelo Colegiado. Com esses fundamentos, INDEFIRO o pedido liminar. Publique-se. Intime-se. Encaminhem-se os autos ao Relator natural. Brasília-DF, 27 de dezembro de 2022. CRUZ MACEDO Desembargador Plantonista

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador CRUZ MACEDO (Plantão Judicial) Número do processo: 0743486-56.2022.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA AGRAVADO: JOAQUIM MOREIRA DE MENEZES DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por JOAQUIM MOREIRA DE MENEZES (processo n. 0748054-15.2022.8.07.0001), deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados da intimação desta decisão, autorize a realização do procedimento de reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo e, também, do procedimento de osteotomias alvéolo-palatinas, conforme solicitado na guia de internação de ID 145491535, bem como promova o custeio de todas as despesas médico-hospitalares, inclusive com os materiais de alto custo, necessárias à realização daqueles procedimentos, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 8.000,00 (oito mil reais), limitada ao valor de R$ 800.000,00 (oitocentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos (autos principais - id 145529658). Nas razões do agravo, a agravante explica que, embora o agravado tenha sofrido perda dos dentes permanentes, a situação não pode ser considerada de urgência e nem emergencial, pois ocorrida como consequência de eventos sucessivos durante toda a vida e não em curto espaço de tempo. Relata que o material solicitado pelo médico cirurgião configura “inovação tecnológica de caráter experimental” e possui custo elevado, superior a R$ 432.000,00 (quatrocentos e trinta e dois mil reais), sendo possível a utilização de “métodos convencionais para a obtenção do mesmo resultado”. Aduz que, após análise pela Junta Médica Odontológica, houve a elaboração de parecer conclusivo pelo médico desempatador, o qual ratificou a necessidade cirúrgica, mas por procedimento diverso do requerido pelo médico do agravado. Sustenta que “os valores gerenciados pela Agravante possuem com fonte única e exclusiva seus beneficiários, sendo estes os que custearão os tratamentos realizados por força de decisão judicial”. Por entender que estão presentes os requisitos que autorizam a concessão da medida, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Preparo no id 42455336. É o relatório. Decido. Nesta fase de cognição sumária, cabe a apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela pretendida, verificando a presença da probabilidade do direito alegado e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em exame, com fundamento no art. 300 do Código de Processo Civil, o Juízo deferiu a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos (id 145529658 - autos principais 0748054-15.2022.8.07.0001): (...) nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c" c/c art. 35-C, incisos I e II, ambos da Lei 9.656/98, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, observado o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, do tratamento de emergência, que resulte risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, conforme caracterizado nos autos em relação ao autor, pois ‘O quadro do doente é de extrema gravidade tendo e vista que, além das dores constantes que geram dificuldade de dormir, existe um quadro de perda de peso constante devido à impossibilidade de exercer as funções mastigatórias de maneira adequada.’ (ID 145491532 – Pág. 1, quarto parágrafo). Além da probabilidade do direito invocado, o perigo de dano decorre do fato de que, com a negativa de cobertura (ID 145491530 – Págs. 1/4), o autor deixará de realizar o tratamento que se apresenta como sendo imprescindível para preservação de sua saúde, mais notadamente a função mastigatória (...). Analisando-se os requisitos legais da tutela de urgência deferida na origem (art. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que o médico do agravado/autor assim indica a necessidade de intervenção cirúrgica, com a utilização dos materiais a ela relacionados (id 145491535 – autos principais) buscando atender às condições do paciente e os problemas associados à doença apresentada, conforme se denota do Relatório Médico-Cirúrgico subscrito pelo Dr. Mario Antônio Sallenave Filho. A recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia indicada pelo médico do paciente se fundamenta no fato de que o médico denominado desempatador sugeriu que, embora seja necessária intervenção cirúrgica, há outros métodos e materiais alternativos e menos custosos ao quadro do autor. No entanto, embora cabível a elaboração de laudo por médico desempatador, nos casos em que há divergência clínica, reputo que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico do paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano de saúde. Ademais, em que pese à argumentação da agravante, a decisão é reversível (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, na hipótese de improcedência do pedido, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores eventualmente não cobertos que foram gastos na internação. Portanto, nesse quadro, torna-se plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela de urgência, ao passo que, apesar das alegações apresentadas pela agravante, não vejo comprovados, ao menos por ora, os requisitos ensejadores do pretendido efeito suspensivo. Com efeito, a revogação ou modificação da tutela provisória concedida pelo Juízo exige a demonstração de uma alteração do estado de fato ou de direito, possível a partir de uma adequada instrução probatória, capaz de revelar fatos contrários à antecipação da tutela. Nesta fase processual, os elementos até então juntados ao feito principal apontam para a probabilidade do direito do autor e para o perigo da demora, dando ensejo à concessão da tutela de urgência para que a empresa proporcione a cirurgia do autor nos moldes prescritos. Sendo assim, recomendável aguardar-se a regular tramitação do agravo para que a matéria controversa seja dirimida pelo Colegiado. Com esses fundamentos, INDEFIRO o pedido liminar. Publique-se. Intime-se. Encaminhem-se os autos ao Relator natural. Brasília-DF, 27 de dezembro de 2022. CRUZ MACEDO Desembargador Plantonista