Tribunal: TJDFT
Processo: 0724913-33.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
Processo : 0724913-33.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 160852374, no Processo de origem de n. 0723027-93.2023.8.07.0001) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré “autorize o tratamento “home care” do autor, nos termos da prescrição médica de ID.160701099, com assistência multidisciplinar e fornecimento de medicamentos e insumos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00, inicialmente, limitado a R$ 100.000,00”. A agravante alega que o plano de saúde em questão é operado por entidade de autogestão, não se aplicando a norma consumerista ao caso, de acordo com a Súmula 608 do STJ. Defende que o agravado não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito, uma vez que o quadro clínico do beneficiário não satifaz a pontuação necessária de acordo com a tabela ABEMID e NEAD, tampou o relatório médico é claro ao definir a complexidade do atendimento em regime domiciliar prendida, à míngua de qualquer tipo de menção a periodicidade do técnico de enfermagem. Afirma que a agravante incluiu a agravada em seu programa de assistência domiciliar, lhe prestando todos os cuidados necessários, inclusive com protocolo de atendimento multidisciplinar, para que a sua saúde seja restabelecida. Todavia, a cobertura de home care foi negada, pois, após visita domiciliar realizada pela auditoria da seguradora para verificação da situação de saúde do segurado, constatou-se que se trata de paciente cuja necessidade é suprida pela figura do cuidador e pela participação familiar. Ressalta que, conforme os art. 10, § 3o, e 12, ambos da Lei n. 9.656/98, o Manual do Assistido e a Resolução n. 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, a assistência domiciliar não é procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela operadora do plano de saúde. Conclui que o fornecimento do tratamento não previsto no contrato, legislação e regulação ocasionaria obrigação excessiva, além de risco de desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde de caráter de autogestão, sem fins lucrativos. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, o agravado, atualmente com 96 anos de idade e beneficiário do plano de saúde operado pela agravante (id. 160699892, no processo originário), foi diagnosticado com doença demencial avançada (CID-10: G30.9 + N390), encontrando-se acamado e totalmente dependente de terceiros. Consoante relatório médico, o paciente “foi admitido com quadro de ITU e importante inapetência associado a disfagia, confecciona gastrostomia durante e internação. Evoluiu em 29/05 com quadro de hematúria macroscópica, sendo evidenciado EAS infeccioso e iniciado ROCEFIN 1G de 12/12h empiricamente”. Assim, diante do “quadro clínico apresentado, devido à doença atual, e para garantir os ganhos clínicos efetivados até o momento”, o médico assistente solicitou expressamente assistência ao agravado por meio de home care, com “amparo especializado de técnico de enfermagem, visita médica, fisioterapia motora e respiratória 5 x na semana cada, fonoaudiologia 3 x na semana; visita de enfermagem e nutricionista mensal”, além de medicamentos e insumos necessários. E isto, advertindo sobre “a urgência em garantir a desospitalização precoce e evitar infecções hospitalares, agravamento de doenças e bloqueio de leito de paciente mais graves e por ser oneroso para o plano de saúde” (id. 160701097 e 160701099, no processo de origem). Todavia, o procedimento foi negado pela agravante. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica do agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento home care prescrito ao segurado. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, o agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 30 de junho de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0724913-33.2023.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 160852374, no Processo de origem de n. 0723027-93.2023.8.07.0001) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré “autorize o tratamento “home care” do autor, nos termos da prescrição médica de ID.160701099, com assistência multidisciplinar e fornecimento de medicamentos e insumos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00, inicialmente, limitado a R$ 100.000,00”. A agravante alega que o plano de saúde em questão é operado por entidade de autogestão, não se aplicando a norma consumerista ao caso, de acordo com a Súmula 608 do STJ. Defende que o agravado não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito, uma vez que o quadro clínico do beneficiário não satifaz a pontuação necessária de acordo com a tabela ABEMID e NEAD, tampou o relatório médico é claro ao definir a complexidade do atendimento em regime domiciliar prendida, à míngua de qualquer tipo de menção a periodicidade do técnico de enfermagem. Afirma que a agravante incluiu a agravada em seu programa de assistência domiciliar, lhe prestando todos os cuidados necessários, inclusive com protocolo de atendimento multidisciplinar, para que a sua saúde seja restabelecida. Todavia, a cobertura de home care foi negada, pois, após visita domiciliar realizada pela auditoria da seguradora para verificação da situação de saúde do segurado, constatou-se que se trata de paciente cuja necessidade é suprida pela figura do cuidador e pela participação familiar. Ressalta que, conforme os art. 10, § 3o, e 12, ambos da Lei n. 9.656/98, o Manual do Assistido e a Resolução n. 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, a assistência domiciliar não é procedimento obrigatório a ser disponibilizado pela operadora do plano de saúde. Conclui que o fornecimento do tratamento não previsto no contrato, legislação e regulação ocasionaria obrigação excessiva, além de risco de desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde de caráter de autogestão, sem fins lucrativos. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, o agravado, atualmente com 96 anos de idade e beneficiário do plano de saúde operado pela agravante (id. 160699892, no processo originário), foi diagnosticado com doença demencial avançada (CID-10: G30.9 + N390), encontrando-se acamado e totalmente dependente de terceiros. Consoante relatório médico, o paciente “foi admitido com quadro de ITU e importante inapetência associado a disfagia, confecciona gastrostomia durante e internação. Evoluiu em 29/05 com quadro de hematúria macroscópica, sendo evidenciado EAS infeccioso e iniciado ROCEFIN 1G de 12/12h empiricamente”. Assim, diante do “quadro clínico apresentado, devido à doença atual, e para garantir os ganhos clínicos efetivados até o momento”, o médico assistente solicitou expressamente assistência ao agravado por meio de home care, com “amparo especializado de técnico de enfermagem, visita médica, fisioterapia motora e respiratória 5 x na semana cada, fonoaudiologia 3 x na semana; visita de enfermagem e nutricionista mensal”, além de medicamentos e insumos necessários. E isto, advertindo sobre “a urgência em garantir a desospitalização precoce e evitar infecções hospitalares, agravamento de doenças e bloqueio de leito de paciente mais graves e por ser oneroso para o plano de saúde” (id. 160701097 e 160701099, no processo de origem). Todavia, o procedimento foi negado pela agravante. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica do agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento home care prescrito ao segurado. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, o agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do beneficiário, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 30 de junho de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator