Tribunal: TJDFT
Processo: 0745518-97.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0745518-97.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DANIEL DOS SANTOS RAMOS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a decisão de deferimento da tutela de urgência requerida pela agravada na ação ordinária no processo n. 0719067-72.2023.8.07.0020 (2a Vara Cível de Águas Claras/DF). Eis o teor da decisão ora revista: Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Postula a parte autora pelo custeio e autorização para realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. Aduz que a requerida negou a intervenção sob alegação de carência. A medida comporta deferimento. Em demandas desta jaez, este Juízo conferiu especial prevalência ao requerimento do médico assistente, dado ser o profissional habilitado a firmar o melhor tratamento para restabelecimento das condições de saúde do consumidor. Assim, como em outros casos, o apontamento e descrição da urgência e emergência das intervenções tem levado o presente Juízo a deferir medidas como a presente. No caso, o vínculo da parte autora com a ré está sumariamente comprovado com a carteira de ID 173143281 e o contrato de adesão de ID 173143280. Ainda, há elemento no sentido de que intervenção é de urgência/emergência, dado os riscos de morte súbita que envolvem o quadro clínico do autor, conforme relatório médico de ID 173143284: “Solicito a autorização para a internação e cirurgia do paciente DANIEL DOS SANTOS RAMOS para tratamento de obesidade mórbida e síndrome metabólica CID E. 66.8: PESO ATUAL=115KG, ALTURA=1,65, IMC-42.27KG – M2, em grau III, extremamente grave, pois neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente. A obesidade mórbida suportada pelo paciente é classificada como grau III, é a mais grave, pois, neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente. O quadro apresentado pelo paciente é extremamente grave, inclusive, já vem causando DISLIPDEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, PRÉ-DIABETES MELITUS TIPO II, RESISTÊNCIA À INSULINA, TRIGLICERÍDEOS ELEVADO, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, APNEIA DO SONO, ESOFAGITE DE REFLUXO, GASTRITE LEVE, ALÉM DE LOMBALGIA CRÔNICA, ARTRALGIAS DOS JOELHOS, TORNOZELOS E DOS PÉS, ESTIGMATIZAÇÃO SOCIAL, situação esta que aumenta o risco de óbito prematuro caso não seja feito o procedimento e tratamento adequado.” O relatório supra descreve situação de gravidade. Já o atendimento de ID 173143287 - Pág. 1 indicia que a negativa de cobertura decorreu de suposta carência contratual, com superação em 01/09/2024. Os elementos necessários à concessão da medida encontram-se presentes, dado que a autora indiciou situação de urgência/emergência, visto a juntada de relatório médico indicativo do agravamento de sua situação de saúde, com considerável risco de vida e desenvolvimento de PRÉ-DIABETES MELITUS TIPO II, a contratação e a exigência de carência, embora há muito superadas 24h da contratação. A corroborar: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA URGÊNCIA INDEFERIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE. COMORBIDADES. AGRAVAMENTO DA DOENÇA. CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. 1. A concessão de tutela provisória de urgência reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2. O art. 11 da Lei 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 3. Se relatório médico atual informa agravamento da doença e estado grave de saúde da paciente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica), o direito ao custeio pelo plano de saúde se reveste de verossimilhança, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda que o paciente se encontre em período de carência. 4. Deu-se provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada e deferir a tutela de urgência requerida na origem, a fim de determinar que a operadora Ré, no prazo de 10 (dez) dias, custeie a internação e a cirurgia bariátrica da Autora/Agravante, conforme requerido, bem como demais procedimentos necessários ao tratamento da enfermidade, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (Acórdão 1734028, 07344412820228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 20/7/2023, publicado no DJE: 4/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA URGÊNCIA INDEFERIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE. COMORBIDADES. AGRAVAMENTO DA DOENÇA. CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. DECISÃO REFORMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2. O art. 11 da Lei 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexiste. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 3. Se relatório médico atual informa agravamento da doença e estado grave de saúde da paciente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica) para então proceder-se ao tratamento da coluna, o direito ao custeio pelo plano de saúde se reveste de verossimilhança, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda que o paciente se encontre em período de carência. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1700838, 07428750620228070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no DJE: 24/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. LEI 9656/98. APLICAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. URGÊNCIA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. A cirurgia bariátrica é recomendada aos "pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2. Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras", conforme Resolução no 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina. O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei no. 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. (Acórdão 1427726, 07155315720218070009, Relator: CARMELITA BRASIL, 5a Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Feitas essas considerações, DEFIRO a tutela de urgência e determino a ré que, no prazo de até 15 (quinze) dias, a contar da intimação desta decisão, proceda à autorização de utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, autorizando, notadamente, CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, bem com outros tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da autora, conforme prescrição feita pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite, neste primeiro momento, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos e outras medidas coercitivas passíveis de adoção por este Juízo. INTIME-SE e CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015). Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Autorizo, caso haja necessidade, o cumprimento dos atos processuais nos termos do art. 212, § 2o, do CPC/2015. Diligenciados todos os logradouros atribuídos pela parte autora à parte requerida, havendo pedido expresso, fica desde já autorizada a realização de consulta de endereços através dos sistemas que se encontram à disposição do Juízo (RENAJUD, INFOSEG e SIEL), a fim de se localizar endereço hábil à citação pessoal da parte requerida. Realizadas as pesquisas, promova-se a citação da parte requerida no(s) endereço(s) eventualmente ainda não diligenciado(s). Dou à presente decisão força de mandado. Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA. A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “a probabilidade do direito da agravada em face da agravante é totalmente nula, uma vez que esta sequer possui relação jurídica com aquela”; b) a agravante não possui meios para cumprir a determinação judicial, pois não recebe os pedidos dos prestadores de serviços e não pode autorizá-los, pois o agravado possui vínculo jurídico com a Unimed Norte de Minas, ou seja, pessoa jurídica diversa da agravante; c) “as diversas Unimed’s são totalmente independentes entre si, por força da Lei n. 5.764/71 (Lei do Cooperativismo), sendo que a Agravante possui inscrição na ANS e no CNPJ próprios, assim como a Unimed Norte de Minas, o que demonstra a completa singularidade das cooperativas; d) as diversas Unimed’s operam em sistema de intercâmbio, em que cada Unimed apenas cede utilização de sua rede credenciada para eventual atendimento de usuários de outras Unimed’s, mas todas as análises, autorizações, negativas, cadastros, alterações, cobranças, recebimento de valores, emissão de carteirinha, ou seja, todos os atos gerenciais do contratos são realizados pela Unimed de origem (no caso, a Unimed Norte de Minas); e) a agravante é, portanto, parte ilegítima para figurar no polo passivo e para efetivar a tutela de urgência deferida. Pede o deferimento de liminar para conceder o efeito suspensivo à decisão agravada, uma vez que preenchidos os requisitos legais para tanto. Preparo recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). A matéria devolvida gravita em torno da possibilidade (ou não) de se determinar à Central Nacional Unimed o cumprimento da obrigação de autorizar a realização de procedimento cirúrgico solicitado pela parte agravada. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não se apresenta satisfatoriamente demonstrada ao ponto de autorizar a concessão do efeito suspensivo. A carteirinha do plano de saúde juntada (id 173143281) informa que a parte agravada possui vínculo com a Unimed Norte de Minas. Por outro lado, ao se analisar o instrumento contratual (contrato de adesão de id 173143280), há menção que as obrigações contratuais enlaçam o autor da ação com a Central Nacional Unimed, com início de vigência em 20 de novembro de 2020. Em nenhum lugar nesse documento há menção à Unimed Norte de Minas, o que respalda a ideia da pertinência subjetiva, da aparência de que a Central Nacional Unimed é a parte contratada. Embora sejam organizadas sob a forma jurídica de cooperativas, são fornecedoras de serviços, tendo o agravado como seu destinatário final, incidindo-se na espécie o Código de Defesa do Consumidor, conforme vaticinam os artigos 2o e 3o, bem como o enunciado n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim prevê: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, em sede de juízo perfunctório, o que se percebe é que a Unimed Norte de Minas pertence ao grupo, ao “sistema Unimed”, e constituem mesmo conglomerado econômico. O próprio agravante informa no seu recurso que há relação “de intercâmbio” entre as Unimed’s, o que reforça essa interrelação e a responsabilidade solidária entre as cooperativas do grupo. No âmbito do Superior Tribunal de Justiça, a questão já foi apreciada, tendo a Corte chegado à conclusão de que as cooperativas, por integrarem mesmo grupo, responsabilizam-se solidariamente pelas obrigações contratuais, mormente em virtude da aplicação da teoria da aparência. Em consulta ao Portal de Notícias do STJ, vê-se a seguinte matéria acerca do tema, que bem resume a posição da Corte Superior[1]: [...] Cooperativas de saúde A jurisprudência do STJ considera que as cooperativas integrantes do Complexo Unimed do Brasil, embora sejam independentes entre si, comunicando-se por um regime de intercâmbio – o que permite o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades –, estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, o que faz existir a solidariedade entre elas. Isso porque o tribunal reconhece que a aparência de integração da rede nacional Unimed, composta de cooperativas identificadas pelo mesmo nome, é um elemento central da decisão de contratação do plano de saúde pelo consumidor. Aplicando esse entendimento, no julgamento do AREsp 1.545.603, relatado pelo ministro Marco Aurélio Bellizze, a Terceira Turma manteve decisão que determinou à Central Nacional Unimed (cooperativa central) a obrigação de pagar o tratamento de um cliente que precisou mudar de plano, mas não encontrou na rede credenciada da nova operadora, destinatária da portabilidade extraordinária, um hospital equivalente àquele no qual vinha fazendo o tratamento de doença grave. Em outro caso envolvendo o mesmo sistema de cooperativas (REsp 1.665.698), a Terceira Turma negou provimento a recurso em que a Unimed Fortaleza alegava ser parte ilegítima para figurar no polo passivo de ação movida por cliente de plano de saúde da Unimed Belém. Mesmo com plano de cobertura nacional, a consumidora teve pedido de exame negado em Fortaleza. O relator, ministro Villas Bôas Cueva, afirmou que, na publicidade feita pela Unimed em seu site, é transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas. "Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)", frisou o ministro. Colaciona-se uma ementa de julgado da Corte Superior que ilustra a aplicação do direito posto ao “sistema Unimed”: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.- grifos aditados) Este eg. Tribunal de Justiça também já examinou a questão, tendo decidido pela legitimidade da Central Nacional Unimed: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO NA UTI. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. GRUPO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MULTA. VALOR E PRAZO. RAZOABILIDADE. INFANTE. URGÊNCIA. 1. O artigo 300 do CPC/15 prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3. Não se vislumbra a ilegitimidade passiva da Central Nacional UNIMED, posto que pertence ao mesmo conglomerado econômico da UNIMED Norte de Minas, diretamente contratada pelo beneficiário, e prestam serviços em forma de sistema de cooperação, apresentando-se ao consumidor como uma única marca, de maneira que, pela teoria da aparência, deve ser reconhecida a responsabilidade solidária de todas as integrantes do grupo UNIMED, componentes da mesma cadeia de fornecedores. 4. O valor fixado a título de astreintes tem caráter persuasivo e busca compelir o réu a cumprir a obrigação estipulada e, no caso, não deve ser reduzido, especialmente quando se considera o princípio da proteção integral, por ser o beneficiário menor impúbere, e os bens jurídicos da vida e da saúde, que estão sendo tutelados. Ademais, a multa pode ser evitada com a autorização da internação do infante na Unidade de Terapia Intensiva, obrigação tão somente administrativa e que não se mostra de difícil cumprimento. 5. Agravo interno prejudicado. 6. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1714705, 07323211220228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). Acrescente-se que o fato de cada Unimed ter um CNPJ distinto não significa, necessariamente, que constituam pessoas jurídicas diversas, com autonomias jurídicas próprias. O número de CNPJ’s distintos tem finalidades para individualizar obrigações fiscais, tributárias, assim como ocorre numa sociedade empresária com vários estabelecimentos, em que cada um deles possui inscrição própria de CNPJ para fins tributários, ou o empresário individual, que embora tenha CNPJ registrado, não adquire personalidade jurídica própria e distinta da pessoa natural que exerce a atividade empresarial. Ressalte-se, por fim, que o plano de saúde negou o atendimento à parte autora, apenas, por motivo de carência (id 173143287). A cobertura da enfermidade pelo plano assistencial não é, assim, objeto controvertido. Desse modo, sendo a questão unicamente relacionada à pertinência do agravante às obrigações contratuais, não há provas da relevância da argumentação que justifique a suspensão dos efeitos da decisão. A análise quanto ao requisito da urgência restou prejudicada. Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. [1] Disponível em &lt;https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/25042021-Assim-e--se-lhe-parece-a-teoria-da-aparencia-nos-julgados-do-STJ.aspx&gt; Acessado em 30 de outubro de 2023. Brasília/DF, 30 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des. Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0745518-97.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DANIEL DOS SANTOS RAMOS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra a decisão de deferimento da tutela de urgência requerida pela agravada na ação ordinária no processo n. 0719067-72.2023.8.07.0020 (2a Vara Cível de Águas Claras/DF). Eis o teor da decisão ora revista: Na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. Postula a parte autora pelo custeio e autorização para realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia. Aduz que a requerida negou a intervenção sob alegação de carência. A medida comporta deferimento. Em demandas desta jaez, este Juízo conferiu especial prevalência ao requerimento do médico assistente, dado ser o profissional habilitado a firmar o melhor tratamento para restabelecimento das condições de saúde do consumidor. Assim, como em outros casos, o apontamento e descrição da urgência e emergência das intervenções tem levado o presente Juízo a deferir medidas como a presente. No caso, o vínculo da parte autora com a ré está sumariamente comprovado com a carteira de ID 173143281 e o contrato de adesão de ID 173143280. Ainda, há elemento no sentido de que intervenção é de urgência/emergência, dado os riscos de morte súbita que envolvem o quadro clínico do autor, conforme relatório médico de ID 173143284: “Solicito a autorização para a internação e cirurgia do paciente DANIEL DOS SANTOS RAMOS para tratamento de obesidade mórbida e síndrome metabólica CID E. 66.8: PESO ATUAL=115KG, ALTURA=1,65, IMC-42.27KG – M2, em grau III, extremamente grave, pois neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente. A obesidade mórbida suportada pelo paciente é classificada como grau III, é a mais grave, pois, neste nível, o excesso de peso coloca em risco a saúde e tende a diminuir o tempo de vida do paciente. O quadro apresentado pelo paciente é extremamente grave, inclusive, já vem causando DISLIPDEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, PRÉ-DIABETES MELITUS TIPO II, RESISTÊNCIA À INSULINA, TRIGLICERÍDEOS ELEVADO, ESTEATOSE HEPÁTICA ACENTUADA, APNEIA DO SONO, ESOFAGITE DE REFLUXO, GASTRITE LEVE, ALÉM DE LOMBALGIA CRÔNICA, ARTRALGIAS DOS JOELHOS, TORNOZELOS E DOS PÉS, ESTIGMATIZAÇÃO SOCIAL, situação esta que aumenta o risco de óbito prematuro caso não seja feito o procedimento e tratamento adequado.” O relatório supra descreve situação de gravidade. Já o atendimento de ID 173143287 - Pág. 1 indicia que a negativa de cobertura decorreu de suposta carência contratual, com superação em 01/09/2024. Os elementos necessários à concessão da medida encontram-se presentes, dado que a autora indiciou situação de urgência/emergência, visto a juntada de relatório médico indicativo do agravamento de sua situação de saúde, com considerável risco de vida e desenvolvimento de PRÉ-DIABETES MELITUS TIPO II, a contratação e a exigência de carência, embora há muito superadas 24h da contratação. A corroborar: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA URGÊNCIA INDEFERIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE. COMORBIDADES. AGRAVAMENTO DA DOENÇA. CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. 1. A concessão de tutela provisória de urgência reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2. O art. 11 da Lei 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexistente. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 3. Se relatório médico atual informa agravamento da doença e estado grave de saúde da paciente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica), o direito ao custeio pelo plano de saúde se reveste de verossimilhança, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda que o paciente se encontre em período de carência. 4. Deu-se provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão agravada e deferir a tutela de urgência requerida na origem, a fim de determinar que a operadora Ré, no prazo de 10 (dez) dias, custeie a internação e a cirurgia bariátrica da Autora/Agravante, conforme requerido, bem como demais procedimentos necessários ao tratamento da enfermidade, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (Acórdão 1734028, 07344412820228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 20/7/2023, publicado no DJE: 4/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA URGÊNCIA INDEFERIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE. COMORBIDADES. AGRAVAMENTO DA DOENÇA. CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. DECISÃO REFORMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2. O art. 11 da Lei 9.656/1998 estipula o prazo de carência de 24 meses para as hipóteses de doença preexiste. Todavia, conforme previsto no art. 35-C do mesmo diploma legal, tratando-se de emergência, a cobertura é obrigatória, não havendo qualquer exceção disciplinada na norma de regência. 3. Se relatório médico atual informa agravamento da doença e estado grave de saúde da paciente, que fez surgir a emergência da intervenção cirúrgica (bariátrica) para então proceder-se ao tratamento da coluna, o direito ao custeio pelo plano de saúde se reveste de verossimilhança, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, ainda que o paciente se encontre em período de carência. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1700838, 07428750620228070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 10/5/2023, publicado no DJE: 24/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. LEI 9656/98. APLICAÇÃO. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. URGÊNCIA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. A cirurgia bariátrica é recomendada aos "pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2. Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras", conforme Resolução no 1.7696/05 do Conselho Federal de Medicina. O atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória, nos termos do inciso I, do artigo 35-C, da Lei no. 9.656/98, garantindo-se ao consumidor a proteção de sua saúde e de sua integridade física. O médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar o procedimento recomendado, sob a alegação de doença preexistente e não cumprimento do prazo de carência. Diante da negativa injustificada ao procedimento cirúrgico indicado pelo médico, tem-se clarificadas as lesões aos direitos da personalidade, impondo-se o dever de reparação por danos morais. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. (Acórdão 1427726, 07155315720218070009, Relator: CARMELITA BRASIL, 5a Turma Cível, data de julgamento: 1/6/2022, publicado no DJE: 14/6/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Feitas essas considerações, DEFIRO a tutela de urgência e determino a ré que, no prazo de até 15 (quinze) dias, a contar da intimação desta decisão, proceda à autorização de utilização de todo os procedimentos e materiais necessários e solicitados, arcando inclusive com honorários médicos, autorizando, notadamente, CIRURGIA GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM “Y DE ROUX” POR VIDEOLAPAROSCOPIA, bem com outros tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da autora, conforme prescrição feita pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite, neste primeiro momento, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ciente de que este valor poderá ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão, sem prejuízo das perdas e danos e outras medidas coercitivas passíveis de adoção por este Juízo. INTIME-SE e CITE-SE a parte requerida para apresentar resposta no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial (arts. 344 a 346, todos do CPC/2015). Advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado ou Defensor Público. Autorizo, caso haja necessidade, o cumprimento dos atos processuais nos termos do art. 212, § 2o, do CPC/2015. Diligenciados todos os logradouros atribuídos pela parte autora à parte requerida, havendo pedido expresso, fica desde já autorizada a realização de consulta de endereços através dos sistemas que se encontram à disposição do Juízo (RENAJUD, INFOSEG e SIEL), a fim de se localizar endereço hábil à citação pessoal da parte requerida. Realizadas as pesquisas, promova-se a citação da parte requerida no(s) endereço(s) eventualmente ainda não diligenciado(s). Dou à presente decisão força de mandado. Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA. A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “a probabilidade do direito da agravada em face da agravante é totalmente nula, uma vez que esta sequer possui relação jurídica com aquela”; b) a agravante não possui meios para cumprir a determinação judicial, pois não recebe os pedidos dos prestadores de serviços e não pode autorizá-los, pois o agravado possui vínculo jurídico com a Unimed Norte de Minas, ou seja, pessoa jurídica diversa da agravante; c) “as diversas Unimed’s são totalmente independentes entre si, por força da Lei n. 5.764/71 (Lei do Cooperativismo), sendo que a Agravante possui inscrição na ANS e no CNPJ próprios, assim como a Unimed Norte de Minas, o que demonstra a completa singularidade das cooperativas; d) as diversas Unimed’s operam em sistema de intercâmbio, em que cada Unimed apenas cede utilização de sua rede credenciada para eventual atendimento de usuários de outras Unimed’s, mas todas as análises, autorizações, negativas, cadastros, alterações, cobranças, recebimento de valores, emissão de carteirinha, ou seja, todos os atos gerenciais do contratos são realizados pela Unimed de origem (no caso, a Unimed Norte de Minas); e) a agravante é, portanto, parte ilegítima para figurar no polo passivo e para efetivar a tutela de urgência deferida. Pede o deferimento de liminar para conceder o efeito suspensivo à decisão agravada, uma vez que preenchidos os requisitos legais para tanto. Preparo recolhido. É o breve relato. Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I). A matéria devolvida gravita em torno da possibilidade (ou não) de se determinar à Central Nacional Unimed o cumprimento da obrigação de autorizar a realização de procedimento cirúrgico solicitado pela parte agravada. A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único). Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito não se apresenta satisfatoriamente demonstrada ao ponto de autorizar a concessão do efeito suspensivo. A carteirinha do plano de saúde juntada (id 173143281) informa que a parte agravada possui vínculo com a Unimed Norte de Minas. Por outro lado, ao se analisar o instrumento contratual (contrato de adesão de id 173143280), há menção que as obrigações contratuais enlaçam o autor da ação com a Central Nacional Unimed, com início de vigência em 20 de novembro de 2020. Em nenhum lugar nesse documento há menção à Unimed Norte de Minas, o que respalda a ideia da pertinência subjetiva, da aparência de que a Central Nacional Unimed é a parte contratada. Embora sejam organizadas sob a forma jurídica de cooperativas, são fornecedoras de serviços, tendo o agravado como seu destinatário final, incidindo-se na espécie o Código de Defesa do Consumidor, conforme vaticinam os artigos 2o e 3o, bem como o enunciado n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, que assim prevê: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Dessa forma, em sede de juízo perfunctório, o que se percebe é que a Unimed Norte de Minas pertence ao grupo, ao “sistema Unimed”, e constituem mesmo conglomerado econômico. O próprio agravante informa no seu recurso que há relação “de intercâmbio” entre as Unimed’s, o que reforça essa interrelação e a responsabilidade solidária entre as cooperativas do grupo. No âmbito do Superior Tribunal de Justiça, a questão já foi apreciada, tendo a Corte chegado à conclusão de que as cooperativas, por integrarem mesmo grupo, responsabilizam-se solidariamente pelas obrigações contratuais, mormente em virtude da aplicação da teoria da aparência. Em consulta ao Portal de Notícias do STJ, vê-se a seguinte matéria acerca do tema, que bem resume a posição da Corte Superior[1]: [...] Cooperativas de saúde A jurisprudência do STJ considera que as cooperativas integrantes do Complexo Unimed do Brasil, embora sejam independentes entre si, comunicando-se por um regime de intercâmbio – o que permite o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades –, estão interligadas e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, o que faz existir a solidariedade entre elas. Isso porque o tribunal reconhece que a aparência de integração da rede nacional Unimed, composta de cooperativas identificadas pelo mesmo nome, é um elemento central da decisão de contratação do plano de saúde pelo consumidor. Aplicando esse entendimento, no julgamento do AREsp 1.545.603, relatado pelo ministro Marco Aurélio Bellizze, a Terceira Turma manteve decisão que determinou à Central Nacional Unimed (cooperativa central) a obrigação de pagar o tratamento de um cliente que precisou mudar de plano, mas não encontrou na rede credenciada da nova operadora, destinatária da portabilidade extraordinária, um hospital equivalente àquele no qual vinha fazendo o tratamento de doença grave. Em outro caso envolvendo o mesmo sistema de cooperativas (REsp 1.665.698), a Terceira Turma negou provimento a recurso em que a Unimed Fortaleza alegava ser parte ilegítima para figurar no polo passivo de ação movida por cliente de plano de saúde da Unimed Belém. Mesmo com plano de cobertura nacional, a consumidora teve pedido de exame negado em Fortaleza. O relator, ministro Villas Bôas Cueva, afirmou que, na publicidade feita pela Unimed em seu site, é transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas. "Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência)", frisou o ministro. Colaciona-se uma ementa de julgado da Corte Superior que ilustra a aplicação do direito posto ao “sistema Unimed”: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. REGIMENTO INTERNO DE TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. CONVOCAÇÃO DE DESEMBARGADOR QUE NÃO PARTICIPOU DO JULGAMENTO DA PRELIMINAR DO RECURSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. TEORIA DA APARÊNCIA. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. CONFORMIDADE DO ARESTO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). O acórdão estadual julgou de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 2. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, no que tange à comprovação do ato ilício e ao nexo causal dos danos experimentados pelos recorridos, demandaria revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.917.340/AP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 4/4/2023.- grifos aditados) Este eg. Tribunal de Justiça também já examinou a questão, tendo decidido pela legitimidade da Central Nacional Unimed: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO NA UTI. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. GRUPO UNIMED. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. MULTA. VALOR E PRAZO. RAZOABILIDADE. INFANTE. URGÊNCIA. 1. O artigo 300 do CPC/15 prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 3. Não se vislumbra a ilegitimidade passiva da Central Nacional UNIMED, posto que pertence ao mesmo conglomerado econômico da UNIMED Norte de Minas, diretamente contratada pelo beneficiário, e prestam serviços em forma de sistema de cooperação, apresentando-se ao consumidor como uma única marca, de maneira que, pela teoria da aparência, deve ser reconhecida a responsabilidade solidária de todas as integrantes do grupo UNIMED, componentes da mesma cadeia de fornecedores. 4. O valor fixado a título de astreintes tem caráter persuasivo e busca compelir o réu a cumprir a obrigação estipulada e, no caso, não deve ser reduzido, especialmente quando se considera o princípio da proteção integral, por ser o beneficiário menor impúbere, e os bens jurídicos da vida e da saúde, que estão sendo tutelados. Ademais, a multa pode ser evitada com a autorização da internação do infante na Unidade de Terapia Intensiva, obrigação tão somente administrativa e que não se mostra de difícil cumprimento. 5. Agravo interno prejudicado. 6. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1714705, 07323211220228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2023, publicado no DJE: 28/6/2023). Acrescente-se que o fato de cada Unimed ter um CNPJ distinto não significa, necessariamente, que constituam pessoas jurídicas diversas, com autonomias jurídicas próprias. O número de CNPJ’s distintos tem finalidades para individualizar obrigações fiscais, tributárias, assim como ocorre numa sociedade empresária com vários estabelecimentos, em que cada um deles possui inscrição própria de CNPJ para fins tributários, ou o empresário individual, que embora tenha CNPJ registrado, não adquire personalidade jurídica própria e distinta da pessoa natural que exerce a atividade empresarial. Ressalte-se, por fim, que o plano de saúde negou o atendimento à parte autora, apenas, por motivo de carência (id 173143287). A cobertura da enfermidade pelo plano assistencial não é, assim, objeto controvertido. Desse modo, sendo a questão unicamente relacionada à pertinência do agravante às obrigações contratuais, não há provas da relevância da argumentação que justifique a suspensão dos efeitos da decisão. A análise quanto ao requisito da urgência restou prejudicada. Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso I). Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações. Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II). Conclusos, após. [1] Disponível em &lt;https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/25042021-Assim-e--se-lhe-parece-a-teoria-da-aparencia-nos-julgados-do-STJ.aspx&gt; Acessado em 30 de outubro de 2023. Brasília/DF, 30 de outubro de 2023. Fernando Antônio Tavernard Lima Relator