Tribunal: TJDFT
Processo: 0704585-82.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0704585-82.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: J. V. B. REPRESENTANTE LEGAL: ANDERSON BRASCHER SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por J. V. B., representado por seu genitor ANDERSON BRASCHER SILVA, contra decisão (id. 145529287 dos autos principais) proferida pela d. Juíza da 20a Vara Cível de Brasília que, nos autos do processo no 0739275-71.2022.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente na imposição à requerida do custeio integral do tratamento prescrito ao autor, sem limitações de sessões, bem como no reembolso dos valores já pagos. Em suas razões recursais, o agravante sustenta que, diversamente do que informado pela agravada, à época do tratamento, não havia prestador de serviço especializado em TEA FONOAUDIOLOGIA e TEA PSICOLOGIA na rede credenciada do plano de saúde, tendo sido necessário recorrer a tratamento médico na rede particular. Discorre sobre o tratamento ABA, indicado para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, sobre o tema, destaca a importância de continuidade das sessões, especialmente sem a quebra de vínculos existentes entre a criança e os profissionais habilitados. Salienta o risco na interrupção do tratamento e pondera que o fato de os genitores estarem arcando com o tratamento na rede particular não pode ser considerado em favor da operadora do plano de saúde, a fim de afastar o fundamento da urgência na medida vindicada. Com esses argumentos, em linhas gerais, requer a antecipação da tutela recursal a fim “de que seja autorizada a manutenção e custeio de forma integral do tratamento do menino Joaquim na rede não credenciada; (ii) no mérito, a confirmação da tutela de urgência pleiteada, para reformar a decisão interlocutória com fito de deferir a manutenção e custeio de forma integral do tratamento do menino Joaquim na rede não credenciada.” (id. 43467324 – p. 14). Preparo (id. 43467339 – p. 2). É o relatório. DECIDO. Prima facie, identifico ser o caso de cabimento de agravo de instrumento (art. 1.015, parágrafo único, do CPC), bem assim o preenchimento dos requisitos estampados nos arts. 1.016 e 1.017 do vigente Código de Processo Civil. Destaco que a concessão de tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Além do mais, a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Com efeito, Daniel Amorim[1] ensina que “A concessão da tutela provisória é fundada em juízo de probabilidade, ou seja, não há certeza da existência do direito da parte, mas uma aparência de que esse direito exista”. Esse juízo de probabilidade decorre naturalmente da cognição sumária realizada nessa espécie de tutela, oportunidade em que ainda não se tem acesso a todos os elementos de convicção. Em uma análise inicial, verifico que o autor, nascido em 19/05/2019, apresentou diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com déficits na comunicação social e comportamentos restritos e estereotipados. De acordo com o relatório médico juntados aos autos, o requerente/agravante tem indicação de inclusão urgente em programa de estimulação, que, segundo o médico assistente, “deve ser precoce e intensivo, e essa frequência pode ser determinante para o prognóstico, pois é de grande importância o aproveitamento da neuroplasticidade cerebral, que vai diminuindo com o envelhecimento” (id. 139977715 – 1, dos autos principais). Colhe-se, ainda do laudo médico, o seguinte: (...) É indicado acompanhamento com psicólogo(a) que utilize o método ABA (Aplied Behaviour Analysis) ou método Denver. A carga horária para o método ABA pode variar, entretanto as pesquisas mostram que 25 horas semanais são suficientes, e para o método Denver seria [sic] carga horária de 15 horas semanais. E também acompanhamento terapêutico com fonoaudiologia que atue dentro dessas mesmas metodologias. Necessita também de terapia ocupacional que tenha especialidade em integral sensorial. (...) (id. 139977715 – p. 1). Com efeito, em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho de 2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Tal como amplamente divulgada pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em seu sítio eletrônico[2], “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.” (grifo nosso). Referida normativa é a de no 539, que alterou o art. 6o, §4o, da RN no 465, cujo teor passou a contar com a seguinte redação: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Oportuna a transcrição de trecho da norma técnica que subsidiou a alteração normativa em comento: (...) Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 [3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (...) Diante desse cenário, em que pese a aparente verossimilhança em relação tanto à relação jurídica de direito material envolvendo as partes e, especialmente, acerca da necessidade, em tese, do tratamento ABA indicado ao autor/agravante, tenho que, ao menos nesta análise superficial e incipiente em que se encontra o processo, não é possível extrair dos autos, de maneira minimamente segura, que a operadora agravada não dispõe, em sua rede credenciada, de prestadores aptos a executar o método indicado. Infere-se da análise das razões recursais, num primeiro momento, que os genitores do recorrente não lograram êxito em encontrar especialistas em fonoaudiologia e psicologia, que atuassem com TEA, quando da pesquisa realizada, ao que parece, por ocasião do início do tratamento. Tal circunstância implicou que os representantes legais do agravante buscassem o tratamento na rede privada, com posterior pedido de reembolso junto ao plano de saúde. A divergência em relação aos valores ressarcidos pelo agravado gerou, inclusive, reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, vindo a agravada a prestar esclarecimentos, dentre os quais, ao que importa neste momento, “que o demandante optou por realizar a livre escolha de profissional, embora esta Operadora possua prestadores habilitados para realização do atendimento em sua rede própria e credenciada, no município demandado e região de saúde, conforme relação de prestadores anexa”. (id. 139977716 dos autos principais). Considerando que o agravante se encontra em pleno tratamento, ainda que as despesas estejam sendo suportadas, em grande medida, pelos seus representantes legais, não se evidencia, de plano, risco imediato que justifique o deferimento da medida inaldita altera pars. Em outros termos, tendo em vista importante dúvida acerca da existência, ou não, de prestadores de serviços habilitados na metodologia ABA na rede credenciada da agravada, entendo indispensável uma análise mais detida da questão fática subjacente ao litígio, recomendando-se o regular estabelecimento do contraditório em sede recursal para tal finalidade. Posto isso, sem prejuízo de refluir desse entendimento por ocasião do julgamento de mérito, INDEFIRO, por ora, o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao d. Juiz de origem. Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso. Ouça-se a d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília/DF, 14 de fevereiro de 2023. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora [1] ASSUMPÇÃO, Daniel Amorim Neves. Manual de direito processual civil – Volume único. 8. ed. - Salvador: Ed. JusPodivum, 2016. [2] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0704585-82.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: J. V. B. REPRESENTANTE LEGAL: ANDERSON BRASCHER SILVA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por J. V. B., representado por seu genitor ANDERSON BRASCHER SILVA, contra decisão (id. 145529287 dos autos principais) proferida pela d. Juíza da 20a Vara Cível de Brasília que, nos autos do processo no 0739275-71.2022.8.07.0001, indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente na imposição à requerida do custeio integral do tratamento prescrito ao autor, sem limitações de sessões, bem como no reembolso dos valores já pagos. Em suas razões recursais, o agravante sustenta que, diversamente do que informado pela agravada, à época do tratamento, não havia prestador de serviço especializado em TEA FONOAUDIOLOGIA e TEA PSICOLOGIA na rede credenciada do plano de saúde, tendo sido necessário recorrer a tratamento médico na rede particular. Discorre sobre o tratamento ABA, indicado para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, sobre o tema, destaca a importância de continuidade das sessões, especialmente sem a quebra de vínculos existentes entre a criança e os profissionais habilitados. Salienta o risco na interrupção do tratamento e pondera que o fato de os genitores estarem arcando com o tratamento na rede particular não pode ser considerado em favor da operadora do plano de saúde, a fim de afastar o fundamento da urgência na medida vindicada. Com esses argumentos, em linhas gerais, requer a antecipação da tutela recursal a fim “de que seja autorizada a manutenção e custeio de forma integral do tratamento do menino Joaquim na rede não credenciada; (ii) no mérito, a confirmação da tutela de urgência pleiteada, para reformar a decisão interlocutória com fito de deferir a manutenção e custeio de forma integral do tratamento do menino Joaquim na rede não credenciada.” (id. 43467324 – p. 14). Preparo (id. 43467339 – p. 2). É o relatório. DECIDO. Prima facie, identifico ser o caso de cabimento de agravo de instrumento (art. 1.015, parágrafo único, do CPC), bem assim o preenchimento dos requisitos estampados nos arts. 1.016 e 1.017 do vigente Código de Processo Civil. Destaco que a concessão de tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. Além do mais, a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Com efeito, Daniel Amorim[1] ensina que “A concessão da tutela provisória é fundada em juízo de probabilidade, ou seja, não há certeza da existência do direito da parte, mas uma aparência de que esse direito exista”. Esse juízo de probabilidade decorre naturalmente da cognição sumária realizada nessa espécie de tutela, oportunidade em que ainda não se tem acesso a todos os elementos de convicção. Em uma análise inicial, verifico que o autor, nascido em 19/05/2019, apresentou diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, com déficits na comunicação social e comportamentos restritos e estereotipados. De acordo com o relatório médico juntados aos autos, o requerente/agravante tem indicação de inclusão urgente em programa de estimulação, que, segundo o médico assistente, “deve ser precoce e intensivo, e essa frequência pode ser determinante para o prognóstico, pois é de grande importância o aproveitamento da neuroplasticidade cerebral, que vai diminuindo com o envelhecimento” (id. 139977715 – 1, dos autos principais). Colhe-se, ainda do laudo médico, o seguinte: (...) É indicado acompanhamento com psicólogo(a) que utilize o método ABA (Aplied Behaviour Analysis) ou método Denver. A carga horária para o método ABA pode variar, entretanto as pesquisas mostram que 25 horas semanais são suficientes, e para o método Denver seria [sic] carga horária de 15 horas semanais. E também acompanhamento terapêutico com fonoaudiologia que atue dentro dessas mesmas metodologias. Necessita também de terapia ocupacional que tenha especialidade em integral sensorial. (...) (id. 139977715 – p. 1). Com efeito, em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho de 2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Tal como amplamente divulgada pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em seu sítio eletrônico[2], “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.” (grifo nosso). Referida normativa é a de no 539, que alterou o art. 6o, §4o, da RN no 465, cujo teor passou a contar com a seguinte redação: Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Oportuna a transcrição de trecho da norma técnica que subsidiou a alteração normativa em comento: (...) Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 [3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (...) Diante desse cenário, em que pese a aparente verossimilhança em relação tanto à relação jurídica de direito material envolvendo as partes e, especialmente, acerca da necessidade, em tese, do tratamento ABA indicado ao autor/agravante, tenho que, ao menos nesta análise superficial e incipiente em que se encontra o processo, não é possível extrair dos autos, de maneira minimamente segura, que a operadora agravada não dispõe, em sua rede credenciada, de prestadores aptos a executar o método indicado. Infere-se da análise das razões recursais, num primeiro momento, que os genitores do recorrente não lograram êxito em encontrar especialistas em fonoaudiologia e psicologia, que atuassem com TEA, quando da pesquisa realizada, ao que parece, por ocasião do início do tratamento. Tal circunstância implicou que os representantes legais do agravante buscassem o tratamento na rede privada, com posterior pedido de reembolso junto ao plano de saúde. A divergência em relação aos valores ressarcidos pelo agravado gerou, inclusive, reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, vindo a agravada a prestar esclarecimentos, dentre os quais, ao que importa neste momento, “que o demandante optou por realizar a livre escolha de profissional, embora esta Operadora possua prestadores habilitados para realização do atendimento em sua rede própria e credenciada, no município demandado e região de saúde, conforme relação de prestadores anexa”. (id. 139977716 dos autos principais). Considerando que o agravante se encontra em pleno tratamento, ainda que as despesas estejam sendo suportadas, em grande medida, pelos seus representantes legais, não se evidencia, de plano, risco imediato que justifique o deferimento da medida inaldita altera pars. Em outros termos, tendo em vista importante dúvida acerca da existência, ou não, de prestadores de serviços habilitados na metodologia ABA na rede credenciada da agravada, entendo indispensável uma análise mais detida da questão fática subjacente ao litígio, recomendando-se o regular estabelecimento do contraditório em sede recursal para tal finalidade. Posto isso, sem prejuízo de refluir desse entendimento por ocasião do julgamento de mérito, INDEFIRO, por ora, o pedido de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao d. Juiz de origem. Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso. Ouça-se a d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília/DF, 14 de fevereiro de 2023. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora [1] ASSUMPÇÃO, Daniel Amorim Neves. Manual de direito processual civil – Volume único. 8. ed. - Salvador: Ed. JusPodivum, 2016. [2] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento