Tribunal: TJDFT
Processo: 0717422-72.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0717422-72.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DULCINEIA ALVES GOMES AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por DULCINEIA ALVES GOMES contra decisão proferida pelo Juízo da 18a Vara Cível de Brasília (ID 157245265), que nos autos da ação ordinária (proc. n. 0717723-16.2023.8.07.0001) ajuizada contra SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, indeferiu o pleito de tutela de urgência apresentado no fito de determinar a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais personalizados, na forma como indicada pelo dentista assistente. Alega o agravante, em síntese, que buscou cobertura junto à operadora de plano de saúde agravada “para procedimento cirúrgico em caráter de urgência, conforme Plano de Saúde Individual de que é beneficiária, vale dizer, osteotomia dos maxilares, osteotomia alvéolo-palatinas e osteotomia crânio-maxilares complexa”, e que aquela “não autorizou integralmente a cobertura de que ela necessita, fazendo-o apenas em relação às despesas hospitalares e à parte dos materiais, sob a justificativa de que (i) o profissional assistente não é credenciado e (ii) não autoriza dispositivos sob medida (customizados) “seguindo a Resolução – RDC no 305, de 24 de setembro de 2019 [ANVISA]”. Sustenta que “não há profissionais com o grau de especialização e com a pronta disponibilidade que o caso requer, conforme as muitas ligações feitas pela Agravante para clínicas de Brasília; até mesmo o agendamento para a primeira consulta de análise do caso somente seria realizado para o segundo semestre, não sendo justo impor a ela tamanha espera, máxime porque em decorrência dos problemas de saúde que a acometem, ela sente dor extrema ao se alimentar, com risco de prejuízos irreparáveis com o agravamento da doença na área afetada”. Defende a revisão da decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência ao argumento de que “o instrumento firmado entre as partes assegura à Agravante o direito à cobertura das despesas, sem qualquer ressalva a respeito de que o atendimento somente ocorreria se a equipe fosse da rede credenciada, e também sem exclusão de dispositivos médicos sob medida, sendo necessário apenas que o profissional esteja habilitado pelo seu Conselho de Classe, situação presente no caso dos autos”. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal para “determinar que a Agravada providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a Agravante necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, conforme especificado nos documentos de Id. 156735139 e 156735141 dos autos principais, sob pena de multa diária”, o que pretende ver confirmado no mérito. Dispensado de preparo em razão da gratuidade judiciária concedida no ID 157245265. É o Relatório. Decido. De início, aferido que o recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, tempestivo, foi firmado por advogado(a) regularmente constituído(a), e dispensado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, não verifico a presença dos pressupostos necessários à antecipação da tutela recursal. De plano, não vislumbro de plano e em uma análise rasa do conteúdo fático-probatório coligido aos autos originários a alegada abusividade na prática de condicionar a cobertura dos honorários da equipe de cirurgia à rede conveniada, visto que não houve demonstração de que não há disponibilidade de profissionais aptos à realização do procedimento no âmbito da operadora de plano de saúde. Não impressiona a alegação da agravante de que seria “fato público e notório, que independe de prova (CPC, art. 374, I), portanto, de que em especialidades mais complexas, são raros os profissionais que se interessam em ser credenciados, e os poucos que existem, tem enorme fila de espera”, visto que tal condição não tem o condão de afastar, em regra, a legislação, normativas e cláusulas da avença aplicáveis, que dão concretude às limitações que sustentam o equilíbrio da relação contratual – sobretudo quando não evidenciada abusividade. É certo que a operadora somente se obriga a cobrir o profissional escolhido pelo participante nos casos em que demonstrada a ausência de profissional da rede conveniada, o que não se verificou no caso até o momento. No concernente à cobertura de prótese igualmente vindicada pela autora, em que pese esteja relacionada ao ato cirúrgico, o que, como regra, estaria contemplado pela Lei dos Planos de Saúde, bem assim pela RN ANS 465/21, necessário gizar que o próprio dentista assistente consigna na justificativa dos materiais que não se trata de prótese padrão (ID 156735139) como as utilizadas de maneira tradicional em cirurgias bucomaxilofaciais (miniplacas, telas ou malhas de titânio para contenção), senão que lançaria mão, sob argumento de ausência ou baixa qualidade óssea da paciente, de “dispositivos médicos sob medida”. Assim, diante da especialidade da prótese requisitada, andou bem o magistrado na origem em observar que tal complexidade do material cirúrgico demandaria incursão na fase probatória, ou, pelo menos, o exercício do contraditório com a oitiva da parte contrária, posto que não resta afastado pelo cenário emoldurado na origem que se trata de modalidade experimental de tratamento, o que afastaria a cobertura. Não se descura da necessidade de observância do fato de que a indicação do profissional (cirurgião-dentista) se deu sob a tutela da urgência, diante da alegada dor que a paciente sente, conforme afirmado pelo dentista assistente (ID 156735139), bem assim pela própria necessidade da realização do procedimento – o que não foi objeto de negativa pelo plano de saúde e não estará, a princípio, sendo objeto de controvérsia nos autos. Inobstante isso, não se verifica da indicação do cirurgião-dentista (ID 156735139) a contextualização da origem e do histórico da paciente, e tampouco franquia a autora a informação de se a situação que demanda a intervenção cirúrgica é recente, derivada de trauma p. ex., ou se, como sói ocorrer em casos de cirurgias dessa espécie, busca-se endereçar situação que se conformam por longos períodos – e, portanto, não contraindicam aguardar a apreciação verticalizada do caso após o devido processamento do feito. Há que se observar, portanto, em quais balizas ocorrerá a cirurgia, seja quanto à cobertura de profissional não cadastrado na rede conveniada, seja quanto à material cirúrgico o qual fora proposto para ser utilizado de maneira customizada e, portanto, não tradicional pelo dentista assistente, e tais averiguações somente serão possíveis após exercício do contraditório, do que se conclui, em uma ponderação entre a urgência do procedimento e a probabilidade do direito alegado, e lastrado no conteúdo fático-probatório apresentado até o momento, não ser recomendável a concessão da tutela de urgência na espécie. Não apenas a tramitação dos recursos interpostos costuma ser célere nesta Corte, como é possível que a apreensão do caso versado neste agravo de instrumento poderá ser outra por parte do Colegiado quando do julgamento do mérito recursal, sobretudo porque se dará após ofertado ao agravado a oportunidade de pontuar sua versão e eventualmente conferir outros matizes à celeuma posta na origem. De toda sorte, não havendo elementos que evidenciem de imediato a probabilidade do direito postulado pelo agravante, e não sendo a decisão recorrida passível de causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300, caput, do CPC, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 18 de maio de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0717422-72.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: DULCINEIA ALVES GOMES AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal interposto por DULCINEIA ALVES GOMES contra decisão proferida pelo Juízo da 18a Vara Cível de Brasília (ID 157245265), que nos autos da ação ordinária (proc. n. 0717723-16.2023.8.07.0001) ajuizada contra SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, indeferiu o pleito de tutela de urgência apresentado no fito de determinar a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais personalizados, na forma como indicada pelo dentista assistente. Alega o agravante, em síntese, que buscou cobertura junto à operadora de plano de saúde agravada “para procedimento cirúrgico em caráter de urgência, conforme Plano de Saúde Individual de que é beneficiária, vale dizer, osteotomia dos maxilares, osteotomia alvéolo-palatinas e osteotomia crânio-maxilares complexa”, e que aquela “não autorizou integralmente a cobertura de que ela necessita, fazendo-o apenas em relação às despesas hospitalares e à parte dos materiais, sob a justificativa de que (i) o profissional assistente não é credenciado e (ii) não autoriza dispositivos sob medida (customizados) “seguindo a Resolução – RDC no 305, de 24 de setembro de 2019 [ANVISA]”. Sustenta que “não há profissionais com o grau de especialização e com a pronta disponibilidade que o caso requer, conforme as muitas ligações feitas pela Agravante para clínicas de Brasília; até mesmo o agendamento para a primeira consulta de análise do caso somente seria realizado para o segundo semestre, não sendo justo impor a ela tamanha espera, máxime porque em decorrência dos problemas de saúde que a acometem, ela sente dor extrema ao se alimentar, com risco de prejuízos irreparáveis com o agravamento da doença na área afetada”. Defende a revisão da decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência ao argumento de que “o instrumento firmado entre as partes assegura à Agravante o direito à cobertura das despesas, sem qualquer ressalva a respeito de que o atendimento somente ocorreria se a equipe fosse da rede credenciada, e também sem exclusão de dispositivos médicos sob medida, sendo necessário apenas que o profissional esteja habilitado pelo seu Conselho de Classe, situação presente no caso dos autos”. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal para “determinar que a Agravada providencie, no prazo de 48h contado da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento de que a Agravante necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que a assiste e honorários da equipe, conforme especificado nos documentos de Id. 156735139 e 156735141 dos autos principais, sob pena de multa diária”, o que pretende ver confirmado no mérito. Dispensado de preparo em razão da gratuidade judiciária concedida no ID 157245265. É o Relatório. Decido. De início, aferido que o recurso é cabível, nos termos do art. 1.015, parágrafo único, do Código de Processo Civil - CPC, tempestivo, foi firmado por advogado(a) regularmente constituído(a), e dispensado o recolhimento do preparo, tem-se que o presente agravo de instrumento se revela admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC). Feita essa necessária introdução e cotejando os elementos que instruem os autos, não verifico a presença dos pressupostos necessários à antecipação da tutela recursal. De plano, não vislumbro de plano e em uma análise rasa do conteúdo fático-probatório coligido aos autos originários a alegada abusividade na prática de condicionar a cobertura dos honorários da equipe de cirurgia à rede conveniada, visto que não houve demonstração de que não há disponibilidade de profissionais aptos à realização do procedimento no âmbito da operadora de plano de saúde. Não impressiona a alegação da agravante de que seria “fato público e notório, que independe de prova (CPC, art. 374, I), portanto, de que em especialidades mais complexas, são raros os profissionais que se interessam em ser credenciados, e os poucos que existem, tem enorme fila de espera”, visto que tal condição não tem o condão de afastar, em regra, a legislação, normativas e cláusulas da avença aplicáveis, que dão concretude às limitações que sustentam o equilíbrio da relação contratual – sobretudo quando não evidenciada abusividade. É certo que a operadora somente se obriga a cobrir o profissional escolhido pelo participante nos casos em que demonstrada a ausência de profissional da rede conveniada, o que não se verificou no caso até o momento. No concernente à cobertura de prótese igualmente vindicada pela autora, em que pese esteja relacionada ao ato cirúrgico, o que, como regra, estaria contemplado pela Lei dos Planos de Saúde, bem assim pela RN ANS 465/21, necessário gizar que o próprio dentista assistente consigna na justificativa dos materiais que não se trata de prótese padrão (ID 156735139) como as utilizadas de maneira tradicional em cirurgias bucomaxilofaciais (miniplacas, telas ou malhas de titânio para contenção), senão que lançaria mão, sob argumento de ausência ou baixa qualidade óssea da paciente, de “dispositivos médicos sob medida”. Assim, diante da especialidade da prótese requisitada, andou bem o magistrado na origem em observar que tal complexidade do material cirúrgico demandaria incursão na fase probatória, ou, pelo menos, o exercício do contraditório com a oitiva da parte contrária, posto que não resta afastado pelo cenário emoldurado na origem que se trata de modalidade experimental de tratamento, o que afastaria a cobertura. Não se descura da necessidade de observância do fato de que a indicação do profissional (cirurgião-dentista) se deu sob a tutela da urgência, diante da alegada dor que a paciente sente, conforme afirmado pelo dentista assistente (ID 156735139), bem assim pela própria necessidade da realização do procedimento – o que não foi objeto de negativa pelo plano de saúde e não estará, a princípio, sendo objeto de controvérsia nos autos. Inobstante isso, não se verifica da indicação do cirurgião-dentista (ID 156735139) a contextualização da origem e do histórico da paciente, e tampouco franquia a autora a informação de se a situação que demanda a intervenção cirúrgica é recente, derivada de trauma p. ex., ou se, como sói ocorrer em casos de cirurgias dessa espécie, busca-se endereçar situação que se conformam por longos períodos – e, portanto, não contraindicam aguardar a apreciação verticalizada do caso após o devido processamento do feito. Há que se observar, portanto, em quais balizas ocorrerá a cirurgia, seja quanto à cobertura de profissional não cadastrado na rede conveniada, seja quanto à material cirúrgico o qual fora proposto para ser utilizado de maneira customizada e, portanto, não tradicional pelo dentista assistente, e tais averiguações somente serão possíveis após exercício do contraditório, do que se conclui, em uma ponderação entre a urgência do procedimento e a probabilidade do direito alegado, e lastrado no conteúdo fático-probatório apresentado até o momento, não ser recomendável a concessão da tutela de urgência na espécie. Não apenas a tramitação dos recursos interpostos costuma ser célere nesta Corte, como é possível que a apreensão do caso versado neste agravo de instrumento poderá ser outra por parte do Colegiado quando do julgamento do mérito recursal, sobretudo porque se dará após ofertado ao agravado a oportunidade de pontuar sua versão e eventualmente conferir outros matizes à celeuma posta na origem. De toda sorte, não havendo elementos que evidenciem de imediato a probabilidade do direito postulado pelo agravante, e não sendo a decisão recorrida passível de causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 300, caput, do CPC, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 18 de maio de 2023. Desembargador ALFEU MACHADO Relator