Tribunal: TJDFT
Processo: 0719529-89.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0719529-89.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MEDHEALTH PLANOS DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MARIA EURIZA ALVES DE CARVALHO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por MEDHEALTH PLANOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão que concedeu a tutela de urgência, requerida por MARIA EURIZA ALVES DE CARVALHO, para determinar que esta autorize e custeie o tratamento de hemodiálise diária da agravada sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de custear o tratamento de hemodiálise da agravada em razão de a doença renal da agravada sem preexistente a contratação do plano de saúde. Afirma que a agravada não está em período de carência, mas sim em período de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes, o que afasta a obrigação de cobertura nas hipóteses de urgência. Alega que a doença preexistente suspende a cobertura contratual, independente da urgência, afirma haver confusão interpretativa entre carência e cobertura parcial temporária. Requer a revogação da decisão liminar concedida em primeira instância. Preparo regular É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos, não se vislumbra o atendimento de tais requisitos, pois o art. 35-C da Lei 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, assim entendidos quando implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, como o verificado na hipótese. Diferente do alegado pela agravante, para fins de cobertura em situação de emergência, não há diferença entre período de carência e o período de cobertura parcial temporária por doença preexistente, que nada mais é do que uma espécie de carência. Assim, em ambos os casos, uma vez constatada a situação emergencial, fica afastada a impossibilidade de cobertura contratual, por expressa disposição legal. Confira-se o entendimento nos arestos desta corte. “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COMINATÓRIA. NEOPLASIA MALIGNA DE PELE. DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO. AVENÇA FIRMADA COM CLÁUSULA ESTABELECENDO COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DO TRATAMENTO CUSTEADO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS DEVIDO. 1. A Lei 9656/98 admite a pactuação de avenças nas quais se preveja a Cobertura Parcial Temporária por até 24 meses. No aludido período, a administradora do plano de saúde não será obrigada a custear procedimentos de alta tecnologia e cirurgias que se relacionem à doença preexistente. 2. Em se tratando de procedimento médico prescrito por motivo de urgência-emergência, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, ainda que a situação tenha advindo da doença preexistente que deu ensejo Cobertura Parcial Temporária. 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ?o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência? (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07025363220188070004 DF 0702536-32.2018.8.07.0004, Relator: CARLOS RODRIGUES, Data de Julgamento: 11/03/2020, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. PREQUESTIONAMENTO. 1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?. 2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 3. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da medicação prescrita pelo médico assistente, independentemente da finalização do prazo de carência para tratamento de doença preexistente (cobertura parcial temporária - CPT). 4. Quanto ao prequestionamento da matéria, se devidamente discutida a tese jurídica, desnecessária a menção expressa pelo magistrado dos dispositivos legais tidos como violados. 5. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07251096820218070001 1636719, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 03/11/2022, 4a Turma Cível, Data de Publicação: 18/11/2022)” Com efeito, consta dos autos de origem que o quadro de saúde da agravada, evoluiu para insuficiência renal grave estágio V, situação de urgência que exige tratamento diário de hemodiálise, que fora negada pela agravante, em razão da inobservância do prazo previsto na cobertura parcial temporária de 24 meses de carência. No entanto, a insuficiência renal constitui situação emergencial, sobretudo diante da possibilidade de evolução para falência renal, a impor a cobertura de atendimento, independentemente do prazo de cobertura parcial. Registra-se, ainda, que se constatou dos documentos acostados aos autos a data da contratação (13/11/2021), o início a vigência da cobertura, em 1o/12/2021, a declaração da segurada, autora, ora agravada, da existência de doença renal, matéria que será melhor analisada quando do mérito desta ação pelo juiz singular. Ante o exposto, ausente o fumus bonis iuris, INDEFIRO a liminar. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Ouça-se a douta Procuradoria de Justiça (art. 178, II do CPC). Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0719529-89.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MEDHEALTH PLANOS DE SAUDE LTDA AGRAVADO: MARIA EURIZA ALVES DE CARVALHO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por MEDHEALTH PLANOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão que concedeu a tutela de urgência, requerida por MARIA EURIZA ALVES DE CARVALHO, para determinar que esta autorize e custeie o tratamento de hemodiálise diária da agravada sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00. Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que não tem obrigação de custear o tratamento de hemodiálise da agravada em razão de a doença renal da agravada sem preexistente a contratação do plano de saúde. Afirma que a agravada não está em período de carência, mas sim em período de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes, o que afasta a obrigação de cobertura nas hipóteses de urgência. Alega que a doença preexistente suspende a cobertura contratual, independente da urgência, afirma haver confusão interpretativa entre carência e cobertura parcial temporária. Requer a revogação da decisão liminar concedida em primeira instância. Preparo regular É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O artigo 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Analisando os autos, não se vislumbra o atendimento de tais requisitos, pois o art. 35-C da Lei 9.656/98 preconiza que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, assim entendidos quando implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, como o verificado na hipótese. Diferente do alegado pela agravante, para fins de cobertura em situação de emergência, não há diferença entre período de carência e o período de cobertura parcial temporária por doença preexistente, que nada mais é do que uma espécie de carência. Assim, em ambos os casos, uma vez constatada a situação emergencial, fica afastada a impossibilidade de cobertura contratual, por expressa disposição legal. Confira-se o entendimento nos arestos desta corte. “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COMINATÓRIA. NEOPLASIA MALIGNA DE PELE. DOENÇA PREEXISTENTE À CONTRATAÇÃO. AVENÇA FIRMADA COM CLÁUSULA ESTABELECENDO COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DO TRATAMENTO CUSTEADO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS DEVIDO. 1. A Lei 9656/98 admite a pactuação de avenças nas quais se preveja a Cobertura Parcial Temporária por até 24 meses. No aludido período, a administradora do plano de saúde não será obrigada a custear procedimentos de alta tecnologia e cirurgias que se relacionem à doença preexistente. 2. Em se tratando de procedimento médico prescrito por motivo de urgência-emergência, o tratamento deve ser custeado pelo plano de saúde, ainda que a situação tenha advindo da doença preexistente que deu ensejo Cobertura Parcial Temporária. 3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ?o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência? (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07025363220188070004 DF 0702536-32.2018.8.07.0004, Relator: CARLOS RODRIGUES, Data de Julgamento: 11/03/2020, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)” “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. PREQUESTIONAMENTO. 1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão?. 2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 3. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da medicação prescrita pelo médico assistente, independentemente da finalização do prazo de carência para tratamento de doença preexistente (cobertura parcial temporária - CPT). 4. Quanto ao prequestionamento da matéria, se devidamente discutida a tese jurídica, desnecessária a menção expressa pelo magistrado dos dispositivos legais tidos como violados. 5. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07251096820218070001 1636719, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Data de Julgamento: 03/11/2022, 4a Turma Cível, Data de Publicação: 18/11/2022)” Com efeito, consta dos autos de origem que o quadro de saúde da agravada, evoluiu para insuficiência renal grave estágio V, situação de urgência que exige tratamento diário de hemodiálise, que fora negada pela agravante, em razão da inobservância do prazo previsto na cobertura parcial temporária de 24 meses de carência. No entanto, a insuficiência renal constitui situação emergencial, sobretudo diante da possibilidade de evolução para falência renal, a impor a cobertura de atendimento, independentemente do prazo de cobertura parcial. Registra-se, ainda, que se constatou dos documentos acostados aos autos a data da contratação (13/11/2021), o início a vigência da cobertura, em 1o/12/2021, a declaração da segurada, autora, ora agravada, da existência de doença renal, matéria que será melhor analisada quando do mérito desta ação pelo juiz singular. Ante o exposto, ausente o fumus bonis iuris, INDEFIRO a liminar. Intime-se a parte agravada para manifestação, na forma do artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Ouça-se a douta Procuradoria de Justiça (art. 178, II do CPC). Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator