Tribunal: TJDFT
Processo: 0742179-33.2023.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-09

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra r. decisão que, em ação cominatória, deferiu o pedido de tutela de urgência “para determinar à requerida que autorize o tratamento multidisciplinar à parte autora, independentemente do prazo de carência, nos moldes consignados nos relatórios médicos acostados aos autos sob o ID 169588639 e ID 169588642, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos materiais e equipamentos que se fizerem necessários, sejam aqueles já relacionados nos relatórios apresentados nos autos, sejam em outros que venham a ser emitidos durante o processamento do feito, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões”. O Agravante afirma que a recusa de cobertura do tratamento foi lícita, pois o contrato do autor está em período de carência. Aduz, ainda, ser indevido exigir as técnicas de atuação do profissional de saúde para a execução da terapia, bem como não existir obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, por não estarem previstas no rol da ANS. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela de urgência requerida na origem. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida (art. 300 do CPC). Verifico que os fatos aduzidos pela parte autora são verossímeis, porque a necessidade do tratamento requerido encontra-se atestada no relatório médico acostado aos autos sob o ID 169588639, bem como o laudo médico apresentado no ID 169588639, pág. 3, além do relatório médico de ID 169588642. Por outro lado, consta dos autos a resposta apresentada pela operadora ré, na qual informa o motivo da recusa das terapias solicitadas, em razão da carência contratual (ID 169588644). A relação contratual entre o autor e a operadora de plano de saúde demandada resta demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 169588632), com validade prevista para 21/06/2025, assim como a comprovação de pagamento das mensalidades (ID 169588633). Os procedimentos descritos no relatório médico, inerentes ao programa de estimulação pleiteado, também corroboram com a verossimilhança das alegações, evidenciando a probabilidade do direito da parte autora. O perigo da demora, por sua vez, repousa no próprio estado de saúde do autor, que demanda cuidados específicos a fim de minorar os riscos de ter o seu desenvolvimento comprometido e de sofrer limitações permanentes caso os tratamentos não sejam realizados o mais precocemente possível. Destaca-se dos relatórios de saúde apresentados, as seguintes afirmações que confirmam a necessidade urgente do tratamento pleiteado: “O caráter de urgência e persistência das terapias se faz à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais de medicina baseados em evidências”. (ID 169588639, pág. 2) “Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros”. (ID 169588642, pág. 2) Sobre a alegação de carência contratual, conforme mencionado pelo Ministério Público em seu parecer, a limitação de cobertura por prazo de carência não se aplica para tratamentos classificados como urgentes ou emergenciais. De acordo com a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, seu art. 35-C, I, prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento em caso de emergência e urgência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Nesse sentido, existe entendimento pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula 597, que orienta: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”. Sobre o tema, já houve entendimento deste e. TJDFT de que a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para cobertura de plano de saúde, nos casos de urgência e emergência, é nula de pleno direito, devendo ser afastada. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. 1. O interesse de agir tem fundamento na necessidade do ingresso em juízo, bem como na adequação da via para solução do conflito e na utilidade do provimento jurisdicional. É necessária a prestação jurisdicional diante da necessidade real ou urgente, mormente quando há litigiosidade entre as partes. 2. De acordo com o no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 3. Em regra, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA não parece atrair, por si só, a atribuição da natureza de urgência e emergência aos tratamentos multidisciplinares prescritos. Todavia, excepcionalmente, o médico assistente pode definir o caráter emergencial à terapêutica indicada, como o caso em tela, diante do histórico clínico e das circunstâncias perpassadas anteriormente pelo paciente, os quais apenas podem ser mensurados e apreciados pelo profissional médio. 4. Independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de urgência condizente ao quadro clínico em voga, aí incluídos os tratamentos especializados necessários. É preciso ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano. 5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde) 6. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais nutricionistas e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento. 7. Da mesma forma, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. 8. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1746334, 07044915920228070004, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2023, publicado no PJe: 29/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, a tutela em questão não é irreversível, pois se limita a impor custos à ré, que eventualmente podem ser ressarcidos, caso o pedido seja julgado improcedente. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que autorize o tratamento multidisciplinar à parte autora, independentemente do prazo de carência, nos moldes consignados nos relatórios médicos acostados aos autos sob o ID 169588639 e ID 169588642, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos materiais e equipamentos que se fizerem necessários, sejam aqueles já relacionados nos relatórios apresentados nos autos, sejam em outros que venham a ser emitidos durante o processamento do feito, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões. Caso não disponha de profissionais especializados para prestar o serviço solicitado pelo médico que acompanha o paciente, a operadora ré deverá providenciar o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada. Fixo o prazo de 05 dias, a contar da intimação quanto ao teor da presente decisão, para que a ré proceda à autorização do tratamento postulado pelo autor, conforme prescrição feita pelo responsável médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada por ora a R$ 20.000,00, sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive a majoração da multa. É fato incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde do Autor está em período de carência. Não obstante, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, o período de carência estipulado pelos planos de saúde não pode servir de óbice à cobertura de atendimento nas seguintes hipóteses: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Com base na classificação legal, o tratamento contra o Transtorno do Espectro Autista é considerado de emergência, porquanto existente o risco imediato de lesões irreparáveis para o paciente. Conforme destacado pelo MM. Juiz, consta do relatório médico: “O caráter de urgência e persistência das terapias se faz à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais de medicina baseados em evidências”. (ID 169588639, pág. 2) “Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros”. (ID 169588642, pág. 2) Assim, não obstante os fundamentos do Agravante, é verossímil a alegação do Autor de que faz jus à exceção legal de cobertura no período de carência do plano de saúde. Quanto ao método multidisciplinar do tratamento, especificamente quanto à musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, também entendo preenchidos os requisitos para a concessão da liminar em favor do Autor da ação. Em caso semelhante expus a seguinte fundamentação (AI 0739538-09.2022.8.07.0000): É certo que a fisioterapia está expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS, e, conforme bem pontuado pela d. Procuradoria de Justiça, a hidroterapia nada mais é do que um ramo dessa terapêutica, conforme Resolução COFFITO no 443/2014. O mesmo se pode dizer em relação à equoterapia, que engloba, além da fisioterapia, a terapia ocupacional, igualmente constante do rol da ANS. Ademais, está prevista na Lei 13.830/2019 como método de reabilitação de pessoas com deficiência a ser exercida por equipe multiprofissional. A propósito, transcrevo os fundamentos do i. parecer da d. Procuradoria: Sobre a equoterapia, existe a Lei 13.830/2019 que a regulamenta como método de reabilitação de pessoas com deficiência a ser exercida por equipe multiprofissional. Neste sentido: Art. 1o Esta Lei dispõe sobre a prática da equoterapia. § 1o Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência. § 2o Entende-se como praticante de equoterapia a pessoa com deficiência que realiza atividades de equoterapia. Art. 2o A prática da equoterapia é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. Art. 3o A prática da equoterapia será orientada com observância das seguintes condições, entre outras, conforme dispuser o regulamento: I – equipe multiprofissional, constituída por uma equipe de apoio composta por médico e médico veterinário e uma equipe mínima de atendimento composta por psicólogo, fisioterapeuta e um profissional de equitação, podendo, de acordo com o objetivo do programa, ser integrada por outros profissionais, como pedagogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e professores de educação física, que devem possuir curso específico de equoterapia; II – programas individualizados, em conformidade com as necessidades e potencialidades do praticante; III – acompanhamento das atividades desenvolvidas pelo praticante, com o registro periódico, sistemático e individualizado das informações em prontuário; IV – provimento de condições que assegurem a integridade física do praticante, como: (...) Destarte, a médica da infante fundamentou que se trata de terapia que auxilia no desenvolvimento motor, tônus muscular, prevenção de deformidades osteoarticulares. A hidroterapia nada mais é do que uma fisioterapia aquática conforme Resolução COFFITO no 443/2014. Noutros termos é, portanto, uma modalidade de fisioterapia, devendo ser coberta pelo plano de saúde. E dentre várias atuações, o profissional pode “prescrever, analisar, aplicar métodos e técnicas para preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano em Fisioterapia Aquática” bem como “utilizar os recursos da Fisioterapia Aquática para orientar e capacitar o cliente/paciente/usuário visando à sua funcionalidade1”. Consta no relatório médico que esta terapia auxilia no desenvolvimento motor, tônus muscular, além da prevenção de deformidades osteoarticulares. Não se trata de uma aventura experimental a que será submetida a paciente com paralisia cerebral. De acordo com o art. 6o do mencionado regramento: Art. 6o A atuação do fisioterapeuta profissional especialista em Fisioterapia Aquática caracteriza-se pelo exercício profissional em todos os níveis de atenção à saúde, em todas as fases do desenvolvimento ontogênico, com ações de prevenção, promoção, proteção, educação, intervenção, recuperação e reabilitação do cliente/paciente/usuário, nos seguintes ambientes aquáticos, entre outros: I - Hospitalar; II - Ambulatorial; III - Domiciliar e Home Care; IV - Públicos; V - Filantrópicos; VI - Militares; VII - Privados; VIII - Terceiro Setor; IX - Organizações Sociais. Quanto à musicoterapia, recentemente a eg. 3a Turma Cível do STJ decidiu sobre a obrigatoriedade da sua cobertura, porquanto incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde). Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Assim, entendo que a r. decisão agravada deve ser mantida em sua inteireza, inclusive quanto ao custeio obrigatório das modalidades de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia." Assim, porque preenchidos os requisitos para a concessão da tutela na origem, deve a r. decisão agravada continuar produzindo seu regular efeito. À vista do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Prossiga-se em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 5 de outubro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra r. decisão que, em ação cominatória, deferiu o pedido de tutela de urgência “para determinar à requerida que autorize o tratamento multidisciplinar à parte autora, independentemente do prazo de carência, nos moldes consignados nos relatórios médicos acostados aos autos sob o ID 169588639 e ID 169588642, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos materiais e equipamentos que se fizerem necessários, sejam aqueles já relacionados nos relatórios apresentados nos autos, sejam em outros que venham a ser emitidos durante o processamento do feito, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões”. O Agravante afirma que a recusa de cobertura do tratamento foi lícita, pois o contrato do autor está em período de carência. Aduz, ainda, ser indevido exigir as técnicas de atuação do profissional de saúde para a execução da terapia, bem como não existir obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, por não estarem previstas no rol da ANS. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento para a reforma da r. decisão e o indeferimento da tutela de urgência requerida na origem. É a suma dos fatos. Decido. Transcrevo a r. decisão agravada: Para a concessão da tutela de urgência, a lei exige que se façam presentes a probabilidade do direito vindicado pela parte autora e o risco de ineficácia da tutela pretendida (art. 300 do CPC). Verifico que os fatos aduzidos pela parte autora são verossímeis, porque a necessidade do tratamento requerido encontra-se atestada no relatório médico acostado aos autos sob o ID 169588639, bem como o laudo médico apresentado no ID 169588639, pág. 3, além do relatório médico de ID 169588642. Por outro lado, consta dos autos a resposta apresentada pela operadora ré, na qual informa o motivo da recusa das terapias solicitadas, em razão da carência contratual (ID 169588644). A relação contratual entre o autor e a operadora de plano de saúde demandada resta demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 169588632), com validade prevista para 21/06/2025, assim como a comprovação de pagamento das mensalidades (ID 169588633). Os procedimentos descritos no relatório médico, inerentes ao programa de estimulação pleiteado, também corroboram com a verossimilhança das alegações, evidenciando a probabilidade do direito da parte autora. O perigo da demora, por sua vez, repousa no próprio estado de saúde do autor, que demanda cuidados específicos a fim de minorar os riscos de ter o seu desenvolvimento comprometido e de sofrer limitações permanentes caso os tratamentos não sejam realizados o mais precocemente possível. Destaca-se dos relatórios de saúde apresentados, as seguintes afirmações que confirmam a necessidade urgente do tratamento pleiteado: “O caráter de urgência e persistência das terapias se faz à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais de medicina baseados em evidências”. (ID 169588639, pág. 2) “Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros”. (ID 169588642, pág. 2) Sobre a alegação de carência contratual, conforme mencionado pelo Ministério Público em seu parecer, a limitação de cobertura por prazo de carência não se aplica para tratamentos classificados como urgentes ou emergenciais. De acordo com a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, seu art. 35-C, I, prevê a obrigatoriedade de cobertura de atendimento em caso de emergência e urgência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Nesse sentido, existe entendimento pacificado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula 597, que orienta: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”. Sobre o tema, já houve entendimento deste e. TJDFT de que a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para cobertura de plano de saúde, nos casos de urgência e emergência, é nula de pleno direito, devendo ser afastada. Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. 1. O interesse de agir tem fundamento na necessidade do ingresso em juízo, bem como na adequação da via para solução do conflito e na utilidade do provimento jurisdicional. É necessária a prestação jurisdicional diante da necessidade real ou urgente, mormente quando há litigiosidade entre as partes. 2. De acordo com o no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 3. Em regra, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA não parece atrair, por si só, a atribuição da natureza de urgência e emergência aos tratamentos multidisciplinares prescritos. Todavia, excepcionalmente, o médico assistente pode definir o caráter emergencial à terapêutica indicada, como o caso em tela, diante do histórico clínico e das circunstâncias perpassadas anteriormente pelo paciente, os quais apenas podem ser mensurados e apreciados pelo profissional médio. 4. Independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de urgência condizente ao quadro clínico em voga, aí incluídos os tratamentos especializados necessários. É preciso ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano. 5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde) 6. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais nutricionistas e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento. 7. Da mesma forma, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12. 8. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1746334, 07044915920228070004, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, data de julgamento: 17/8/2023, publicado no PJe: 29/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, a tutela em questão não é irreversível, pois se limita a impor custos à ré, que eventualmente podem ser ressarcidos, caso o pedido seja julgado improcedente. Ante o exposto, concedo a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida que autorize o tratamento multidisciplinar à parte autora, independentemente do prazo de carência, nos moldes consignados nos relatórios médicos acostados aos autos sob o ID 169588639 e ID 169588642, arcando com todos os custos relativos aos profissionais e aos materiais e equipamentos que se fizerem necessários, sejam aqueles já relacionados nos relatórios apresentados nos autos, sejam em outros que venham a ser emitidos durante o processamento do feito, não devendo ser limitada a cobertura ao número de sessões. Caso não disponha de profissionais especializados para prestar o serviço solicitado pelo médico que acompanha o paciente, a operadora ré deverá providenciar o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento em clínica não conveniada. Fixo o prazo de 05 dias, a contar da intimação quanto ao teor da presente decisão, para que a ré proceda à autorização do tratamento postulado pelo autor, conforme prescrição feita pelo responsável médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitada por ora a R$ 20.000,00, sem prejuízo de outras medidas que se fizerem necessárias, inclusive a majoração da multa. É fato incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde do Autor está em período de carência. Não obstante, nos termos do artigo 35-C da Lei 9.656/98, o período de carência estipulado pelos planos de saúde não pode servir de óbice à cobertura de atendimento nas seguintes hipóteses: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Com base na classificação legal, o tratamento contra o Transtorno do Espectro Autista é considerado de emergência, porquanto existente o risco imediato de lesões irreparáveis para o paciente. Conforme destacado pelo MM. Juiz, consta do relatório médico: “O caráter de urgência e persistência das terapias se faz à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção, melhor o resultado, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais de medicina baseados em evidências”. (ID 169588639, pág. 2) “Todas as terapias devem ser realizadas de forma urgente e imediata, sob risco de prejuízos comportamentais e cognitivos futuros”. (ID 169588642, pág. 2) Assim, não obstante os fundamentos do Agravante, é verossímil a alegação do Autor de que faz jus à exceção legal de cobertura no período de carência do plano de saúde. Quanto ao método multidisciplinar do tratamento, especificamente quanto à musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, também entendo preenchidos os requisitos para a concessão da liminar em favor do Autor da ação. Em caso semelhante expus a seguinte fundamentação (AI 0739538-09.2022.8.07.0000): É certo que a fisioterapia está expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS, e, conforme bem pontuado pela d. Procuradoria de Justiça, a hidroterapia nada mais é do que um ramo dessa terapêutica, conforme Resolução COFFITO no 443/2014. O mesmo se pode dizer em relação à equoterapia, que engloba, além da fisioterapia, a terapia ocupacional, igualmente constante do rol da ANS. Ademais, está prevista na Lei 13.830/2019 como método de reabilitação de pessoas com deficiência a ser exercida por equipe multiprofissional. A propósito, transcrevo os fundamentos do i. parecer da d. Procuradoria: Sobre a equoterapia, existe a Lei 13.830/2019 que a regulamenta como método de reabilitação de pessoas com deficiência a ser exercida por equipe multiprofissional. Neste sentido: Art. 1o Esta Lei dispõe sobre a prática da equoterapia. § 1o Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência. § 2o Entende-se como praticante de equoterapia a pessoa com deficiência que realiza atividades de equoterapia. Art. 2o A prática da equoterapia é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. Art. 3o A prática da equoterapia será orientada com observância das seguintes condições, entre outras, conforme dispuser o regulamento: I – equipe multiprofissional, constituída por uma equipe de apoio composta por médico e médico veterinário e uma equipe mínima de atendimento composta por psicólogo, fisioterapeuta e um profissional de equitação, podendo, de acordo com o objetivo do programa, ser integrada por outros profissionais, como pedagogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e professores de educação física, que devem possuir curso específico de equoterapia; II – programas individualizados, em conformidade com as necessidades e potencialidades do praticante; III – acompanhamento das atividades desenvolvidas pelo praticante, com o registro periódico, sistemático e individualizado das informações em prontuário; IV – provimento de condições que assegurem a integridade física do praticante, como: (...) Destarte, a médica da infante fundamentou que se trata de terapia que auxilia no desenvolvimento motor, tônus muscular, prevenção de deformidades osteoarticulares. A hidroterapia nada mais é do que uma fisioterapia aquática conforme Resolução COFFITO no 443/2014. Noutros termos é, portanto, uma modalidade de fisioterapia, devendo ser coberta pelo plano de saúde. E dentre várias atuações, o profissional pode “prescrever, analisar, aplicar métodos e técnicas para preservar, manter, desenvolver e restaurar a integridade de órgão, sistema ou função do corpo humano em Fisioterapia Aquática” bem como “utilizar os recursos da Fisioterapia Aquática para orientar e capacitar o cliente/paciente/usuário visando à sua funcionalidade1”. Consta no relatório médico que esta terapia auxilia no desenvolvimento motor, tônus muscular, além da prevenção de deformidades osteoarticulares. Não se trata de uma aventura experimental a que será submetida a paciente com paralisia cerebral. De acordo com o art. 6o do mencionado regramento: Art. 6o A atuação do fisioterapeuta profissional especialista em Fisioterapia Aquática caracteriza-se pelo exercício profissional em todos os níveis de atenção à saúde, em todas as fases do desenvolvimento ontogênico, com ações de prevenção, promoção, proteção, educação, intervenção, recuperação e reabilitação do cliente/paciente/usuário, nos seguintes ambientes aquáticos, entre outros: I - Hospitalar; II - Ambulatorial; III - Domiciliar e Home Care; IV - Públicos; V - Filantrópicos; VI - Militares; VII - Privados; VIII - Terceiro Setor; IX - Organizações Sociais. Quanto à musicoterapia, recentemente a eg. 3a Turma Cível do STJ decidiu sobre a obrigatoriedade da sua cobertura, porquanto incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde). Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Assim, entendo que a r. decisão agravada deve ser mantida em sua inteireza, inclusive quanto ao custeio obrigatório das modalidades de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia." Assim, porque preenchidos os requisitos para a concessão da tutela na origem, deve a r. decisão agravada continuar produzindo seu regular efeito. À vista do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Prossiga-se em seus ulteriores termos. Intimem-se. Comunique-se. Brasília, 5 de outubro de 2023. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator