Tribunal: TJDFT
Processo: 0721886-42.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0721886-42.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: Y. K. M. P. F. M. REPRESENTANTE LEGAL: REBECA MELLO PEREIRA FERNANDES MEDEIROS AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 47449116) interposto por menor, nascido em 9.7.2018, representado por sua genitora, contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida pelo agravante em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu a tutela de urgência pleiteada. Eis o teor do decisório combatido (ID 158637142 dos autos originários): Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por Y. K. M. P. F. M., representado por sua genitora, contra SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE PME. Segundo consta da inicial, o autor apresenta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem deficiência intelectual e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional e Autismo Infantil, conforme laudo médico do neurologista infantil que acompanha a criança (ID 157795145). Em razão do quadro clínico do requerente, o neurologista solicitou a realização do exame Sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial, para investigação de neurofibromatose, tendo a requerida negado o pedido de realização do referido exame. Em razão disso, pede, em sede de antecipação de tutela, seja a requerida compelida a autorizar a realização do exame de Sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial ou Análise molecular de DNA. O Ministério Público se manifestou no id. 158560097. É o relatório. Decido. Com sabido, a função da tutela de urgência é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, sendo certo que para o seu deferimento, sem oitiva da parte contrária, é necessária a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art.300, CPC/2015). Em que pese as razões sustentadas pela parte autora, não vislumbro, na espécie, a configuração dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória reclamada, pois o relatório médico (id. 157795145) não aponta risco de morte, de sequela permanente ou sofrimento intenso, caso o exame não seja realizado imediatamente, portanto, inexiste situação de urgência ou emergência a exigir o deferimento da tutela antecipada, sem oitiva da parte contrária. Anote-se que a concessão de liminar sem exercício do contraditório deve ser reservada a situações excepcionalíssimas, não verifica da hipótese vertente, razão pela qual deve-se oportunizar ao réu a apresentação de sua resposta, observando-se o contraditório, fortemente homenageado no atual CPC. Conclui-se, pois, que inexiste perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, e também urgência na medida pleiteada, ao menos, em juízo de cognição superficial, o que demanda o indeferimento do pedido liminar. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EXAME. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO COMPROVADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme o disposto no art. 300 do CPC. 2. Na hipótese, a agravante se insurge contra a decisão pela qual indeferida a tutela de urgência para realização de exame de sequenciamento genético (painel de genes para imunodeficiência através de técnica de sequenciamento) pelo SUS. 2.1. Como destacado na decisão agravada, não evidenciado risco de dano irreparável ou de difícil reparação; não se extrai do relatório médico definição de urgência na realização do exame pela agravante. E a Nota Técnica pelo NATJUS/TJDFT, embora tenha sido favorável à realização do exame "por considerar que o exame pode contribuir para definição diagnóstica do quadro que acomete a requerente", apontou que o caso não pode ser considerado de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência previsto na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) 1.451/95. 3. Não satisfeitos, de plano, os requisitos previstos no art. 300 do CPC, o indeferimento do pedido liminar deve ser mantido. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1644557, 07194764520228070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2022, publicado no PJe: 6/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da tutela de urgência. (...) Em suas razões, o recorrente sustenta que comprovou a necessidade de tratamento médico imediato, pois, caso os problemas de saúde não sejam tratados, causarão graves consequências. Ressalta que é um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresenta inúmeras dificuldades em seu desenvolvimento sensorial e social, precisando dos tratamentos médicos, pois as terapias são de extrema importância para o desenvolvimento social da criança com TEA, principalmente precocemente na infância. Aduz que, além do TEA, está com suspeita de neurofibromatose, porque o neurologista assistente percebeu 6 máculas hipocrômicas com mais de 10 mm e solicita, para aprofundar as investigações, exames médicos. Requer a concessão do efeito suspensivo ativo e, no mérito, que seja a decisão reformada, a fim de deferir a medida de urgência vindicada. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Diploma Processual, que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. No caso, de plano, constato que se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência vindicada. A controvérsia gravita em torno da negativa da operadora de saúde em autorizar os exames do médico assistente. Extrai-se o motivo da negativa da operadora de saúde em 6.4.2023 (ID 157795152): Recusado Sequenciamento do Exoma haja vista que este nao se enquadra em nenhuma das hipoteses de cobertura previstas nos 4 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e na Clausula Contratual de Cobertura. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerada abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Observe-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaque-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada questão concreta. Consta dos autos relatório médico recente, da lavra do médico Dr. Paulo Emídio Lobão Cunha (CRM 19.953/DF), o seguinte: Estou realizado o seguimento do paciente (...), com diagnóstico de deficiência intelectual moderada com comprometimento de comportamento (....), além de suspeita clínica inicial de neurofibromatose (...) O paciente apresenta déficits importantes do desenvolvimento. Atualmente é verbal, mas tem dificuldades para início do sono, dificuldade de desenvolvimento de habilidades sociais, baixa capacidade de abstração, além de intensas disfunções sensoriais. Apresenta também manchas café-com-leite, pelo menos seis manchas acima de 10mm, mas sem apresentar glioma de nervo óptico, efélides, nódulos de Lisch, história familiar positiva e os demais critérios diagnósticos necessário para a hipótese clínica de neurofibromatose. Além disso, o (...) apresenta dismorfismos que não são evidenciados nos genitores. como perímetro cefálico acima do canal familiar, orelhas proeminentes, palato ogival e hipertelorismo. Inicialmente, foram realizados exames para investigação de anormalidades auditivas diante do atraso da linguagem, além de exclusão de cromossomopatias e síndrome do X frágil, após realização de cariótipo e pesquisa do FMR1 por PCR, ambos com resultados normais. Foi submetido a análise cromossômica por microarray, que também apresentou resultado normal, realizado em 30.3.2022. Segundo as Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, o paciente é elegível a investigação com o Exoma, que é um exame realizado para detectar alterações genéticas em aproximadamente 20 mil genes do genoma humano. O exame é recomendado para pacientes sintomáticos sem diagnóstico com suspeita de deficiência intelectual, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, autismo, malformações congênitas, entre outras. Nesse sequenciamento, buscamos nas regiões codificantes (exons) de todos os genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão. A Resolução Normativa - RN N° 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, na seção 110.39 - Síndromes de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente (Array). determina cobertura obrigatória em pacientes com deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor, que apresentaram resultado negativo no microarray. Sendo assim, o (...) tem elegibilidade para realização do exame, sobretudo para elucidação diagnóstica, que é necessária para o plano terapêutico e prognóstico do paciente. Vale ressaltar que, por se tratar de uma condição genética que existe opções terapêuticas e condutas a serem realizadas caso confirmado o diagnóstico etiológico, este exame deve ser realizado em caráter de URGÊNCIA. A não liberação está ocasionando DANOS par o paciente, principalmente com investigação de lesões que lesões que estão surgindo e que pela ausência de confirmação genética, pode levar a condutas errôneas ou desnecessárias. (grifo nosso) Ante o quadro de saúde do paciente e da urgência na recomendação do médico assistente, conclui-se que o autor necessita da autorização do exame de sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial ou Análise molecular de DNA. Portanto, a demora na realização do procedimento poderia importar na total impropriedade da técnica a ser utilizada pelo médico assistente. Saliente-se o que o plano de saúde não pode restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana Por oportuno, colha-se julgado desta egrégia Casa de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. 3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 6. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. 7. Apelo não provido. (grifo nosso) (Acórdão 1661265, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 24/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por tais fundamentos, defiro a liminar para determinar ao réu que forneça ao autor o tratamento indicado pelo médico assistente, qual seja, o sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), contada a partir da intimação. Comunique-se o teor da presente decisão ao Juiz da causa. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, incisos I e II, do CPC). Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0721886-42.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: Y. K. M. P. F. M. REPRESENTANTE LEGAL: REBECA MELLO PEREIRA FERNANDES MEDEIROS AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 47449116) interposto por menor, nascido em 9.7.2018, representado por sua genitora, contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida pelo agravante em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu a tutela de urgência pleiteada. Eis o teor do decisório combatido (ID 158637142 dos autos originários): Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por Y. K. M. P. F. M., representado por sua genitora, contra SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE PME. Segundo consta da inicial, o autor apresenta o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) sem deficiência intelectual e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional e Autismo Infantil, conforme laudo médico do neurologista infantil que acompanha a criança (ID 157795145). Em razão do quadro clínico do requerente, o neurologista solicitou a realização do exame Sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial, para investigação de neurofibromatose, tendo a requerida negado o pedido de realização do referido exame. Em razão disso, pede, em sede de antecipação de tutela, seja a requerida compelida a autorizar a realização do exame de Sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial ou Análise molecular de DNA. O Ministério Público se manifestou no id. 158560097. É o relatório. Decido. Com sabido, a função da tutela de urgência é a de tornar a prestação jurisdicional efetiva, sendo certo que para o seu deferimento, sem oitiva da parte contrária, é necessária a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art.300, CPC/2015). Em que pese as razões sustentadas pela parte autora, não vislumbro, na espécie, a configuração dos requisitos legais para a concessão da tutela provisória reclamada, pois o relatório médico (id. 157795145) não aponta risco de morte, de sequela permanente ou sofrimento intenso, caso o exame não seja realizado imediatamente, portanto, inexiste situação de urgência ou emergência a exigir o deferimento da tutela antecipada, sem oitiva da parte contrária. Anote-se que a concessão de liminar sem exercício do contraditório deve ser reservada a situações excepcionalíssimas, não verifica da hipótese vertente, razão pela qual deve-se oportunizar ao réu a apresentação de sua resposta, observando-se o contraditório, fortemente homenageado no atual CPC. Conclui-se, pois, que inexiste perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, e também urgência na medida pleiteada, ao menos, em juízo de cognição superficial, o que demanda o indeferimento do pedido liminar. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EXAME. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO COMPROVADOS. DECISÃO MANTIDA. 1. Tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme o disposto no art. 300 do CPC. 2. Na hipótese, a agravante se insurge contra a decisão pela qual indeferida a tutela de urgência para realização de exame de sequenciamento genético (painel de genes para imunodeficiência através de técnica de sequenciamento) pelo SUS. 2.1. Como destacado na decisão agravada, não evidenciado risco de dano irreparável ou de difícil reparação; não se extrai do relatório médico definição de urgência na realização do exame pela agravante. E a Nota Técnica pelo NATJUS/TJDFT, embora tenha sido favorável à realização do exame "por considerar que o exame pode contribuir para definição diagnóstica do quadro que acomete a requerente", apontou que o caso não pode ser considerado de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência previsto na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) 1.451/95. 3. Não satisfeitos, de plano, os requisitos previstos no art. 300 do CPC, o indeferimento do pedido liminar deve ser mantido. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1644557, 07194764520228070000, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 22/11/2022, publicado no PJe: 6/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão da tutela de urgência. (...) Em suas razões, o recorrente sustenta que comprovou a necessidade de tratamento médico imediato, pois, caso os problemas de saúde não sejam tratados, causarão graves consequências. Ressalta que é um menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresenta inúmeras dificuldades em seu desenvolvimento sensorial e social, precisando dos tratamentos médicos, pois as terapias são de extrema importância para o desenvolvimento social da criança com TEA, principalmente precocemente na infância. Aduz que, além do TEA, está com suspeita de neurofibromatose, porque o neurologista assistente percebeu 6 máculas hipocrômicas com mais de 10 mm e solicita, para aprofundar as investigações, exames médicos. Requer a concessão do efeito suspensivo ativo e, no mérito, que seja a decisão reformada, a fim de deferir a medida de urgência vindicada. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Diploma Processual, que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. No caso, de plano, constato que se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência vindicada. A controvérsia gravita em torno da negativa da operadora de saúde em autorizar os exames do médico assistente. Extrai-se o motivo da negativa da operadora de saúde em 6.4.2023 (ID 157795152): Recusado Sequenciamento do Exoma haja vista que este nao se enquadra em nenhuma das hipoteses de cobertura previstas nos 4 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 e na Clausula Contratual de Cobertura. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerada abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Observe-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaque-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada questão concreta. Consta dos autos relatório médico recente, da lavra do médico Dr. Paulo Emídio Lobão Cunha (CRM 19.953/DF), o seguinte: Estou realizado o seguimento do paciente (...), com diagnóstico de deficiência intelectual moderada com comprometimento de comportamento (....), além de suspeita clínica inicial de neurofibromatose (...) O paciente apresenta déficits importantes do desenvolvimento. Atualmente é verbal, mas tem dificuldades para início do sono, dificuldade de desenvolvimento de habilidades sociais, baixa capacidade de abstração, além de intensas disfunções sensoriais. Apresenta também manchas café-com-leite, pelo menos seis manchas acima de 10mm, mas sem apresentar glioma de nervo óptico, efélides, nódulos de Lisch, história familiar positiva e os demais critérios diagnósticos necessário para a hipótese clínica de neurofibromatose. Além disso, o (...) apresenta dismorfismos que não são evidenciados nos genitores. como perímetro cefálico acima do canal familiar, orelhas proeminentes, palato ogival e hipertelorismo. Inicialmente, foram realizados exames para investigação de anormalidades auditivas diante do atraso da linguagem, além de exclusão de cromossomopatias e síndrome do X frágil, após realização de cariótipo e pesquisa do FMR1 por PCR, ambos com resultados normais. Foi submetido a análise cromossômica por microarray, que também apresentou resultado normal, realizado em 30.3.2022. Segundo as Diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, o paciente é elegível a investigação com o Exoma, que é um exame realizado para detectar alterações genéticas em aproximadamente 20 mil genes do genoma humano. O exame é recomendado para pacientes sintomáticos sem diagnóstico com suspeita de deficiência intelectual, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, autismo, malformações congênitas, entre outras. Nesse sequenciamento, buscamos nas regiões codificantes (exons) de todos os genes, sem precisar escolher painéis específicos, o que resulta num estudo de maior profundidade e precisão. A Resolução Normativa - RN N° 465, de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, na seção 110.39 - Síndromes de anomalias cromossômicas submicroscópicas não reconhecíveis clinicamente (Array). determina cobertura obrigatória em pacientes com deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor, que apresentaram resultado negativo no microarray. Sendo assim, o (...) tem elegibilidade para realização do exame, sobretudo para elucidação diagnóstica, que é necessária para o plano terapêutico e prognóstico do paciente. Vale ressaltar que, por se tratar de uma condição genética que existe opções terapêuticas e condutas a serem realizadas caso confirmado o diagnóstico etiológico, este exame deve ser realizado em caráter de URGÊNCIA. A não liberação está ocasionando DANOS par o paciente, principalmente com investigação de lesões que lesões que estão surgindo e que pela ausência de confirmação genética, pode levar a condutas errôneas ou desnecessárias. (grifo nosso) Ante o quadro de saúde do paciente e da urgência na recomendação do médico assistente, conclui-se que o autor necessita da autorização do exame de sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial ou Análise molecular de DNA. Portanto, a demora na realização do procedimento poderia importar na total impropriedade da técnica a ser utilizada pelo médico assistente. Saliente-se o que o plano de saúde não pode restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana Por oportuno, colha-se julgado desta egrégia Casa de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CABIMENTO. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. APELO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos de Enunciado de Súmula no 608, do STJ, o CDC não é aplicável aos contratos de plano de saúde de autogestão. A questão deve ser solucionada em observância aos princípios da boa-fé, cooperação e função social do contrato, previstos no Código Civil. 2. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar. 3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC). 5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos. 6. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta no rol da ANS. 7. Apelo não provido. (grifo nosso) (Acórdão 1661265, 07253466820228070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/2/2023, publicado no DJE: 24/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por tais fundamentos, defiro a liminar para determinar ao réu que forneça ao autor o tratamento indicado pelo médico assistente, qual seja, o sequenciamento do exoma completo, incluindo análise de CNVs (Copy Number Variation, grandes deleções e duplicações) e de DNA mitocondrial, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), contada a partir da intimação. Comunique-se o teor da presente decisão ao Juiz da causa. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, incisos I e II, do CPC). Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça. Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador