Tribunal: TJDFT
Processo: 0725599-25.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0725599-25.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: I. P. B. REPRESENTANTE LEGAL: M. S. P. B. AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por I. P. B. contra a r. decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0725755-10.2023.8.07.0001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Anote-se a prioridade na tramitação (art. 9o, inc. VII da Lei n. 13.146/2015). Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada porI.P.B., neste ato representado por sua genitora M. S. P. B. Narra a autora ter recebido o diagnóstico de TEA (CID 10 F84), bem como ter sido prescrito por seu médico assistente tratamento multiprofissional, o qual envolve sessões de Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Equoterapia, Musicoterapia, entre outros. Aduz ter solicitado à requerida a cobertura das terapias acima prescritas e, na oportunidade, ter recebido uma lista de clínicas credenciadas aptas a proporcionar o tratamento prescrito a autora. Narra, entretanto, que, após efetuar ligação contato com as clínicas indicadas, percebeu que não poderia ser atendido em nenhuma delas, pois elas ou não possuíam vagas disponíveis, ou não atendiam crianças da sua idade, ou não atendiam as especialidades prescritas pelo médico, ou localizavam-se em localidade distante de sua residência. Informa ter dado início ao seu tratamento em outras clínicas particulares, em razão da intervenção precoce e intensiva das terapias. Ao final, requer, liminarmente, que a requerida seja compelida a efetuar "o reembolso dos valores pagos pela autora a profissionais particulares, de forma integral, sem limitação de número de sessões, relativamente a todos os tratamentos e procedimentos já solicitados (conforme relatórios médicos – doc. 3), e os que venham a ser solicitados no curso do tratamento da autora pela equipe de profissionais da saúde competentes, incluindo a musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, independentemente de constarem ou não no rol da ANS, e sem limitação de número de sessões, tendo em vista a indisponibilidade de atendimento e inexistência de profissionais com a qualificação técnica e capacitação específica na rede credenciada". É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos, não verifico presente a probabilidade do direito alegado necessária a autorizar o provimento jurisdicional em caráter antecipatório. Isso porque, não está demonstrada a impossibilidade de todas as clínicas credenciadas indicadas pela requerida oferecerem, de forma rápida e eficiente, o tratamento prescrito para a autora. Em suma, não há como, de plano, saber acerca da efetiva ocorrência dos fatos narrados inicial, sendo necessária maior dilação probatória para o deslinde da controvérsia, mediante manifestação da parte contrária. Ademais, a requerente pugnou pelo reembolso das parcelas, sem limitação de número de sessões, o que possui natureza satisfativa e só será devida caso confirmado o direito da parte autora, o que não restou evidenciado, num juízo de cognição sumária. Ante o exposto, não atendido um dos pressupostos legais,INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, caso a medida se mostre adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se o(a) requerido(a) para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil ou por defensor público. I”. Nas razões recursais, discorre a Agravante que pediu, nos autos de origem, tutela de urgência para compelir a Agravada a custear integralmente o seu tratamento, conforme prescrição médica, por meio de reembolso integral, em razão da indisponibilidade de atendimento pela rede credenciada e em observância à cláusula 76 do Regulamento do plano e ao art. 10o da RN 566/2022 da ANS. Relata que, embora tenha demonstrado os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo da demora, o d. Juízo a quo indeferiu seu pedido. Aduz ter comprovado que todas as clínicas indicadas pela Agravada não oferecem o atendimento multidisciplinar especializado de que necessita, de forma intensiva e urgente, por meio de profissionais certificados tecnicamente para aplicar as terapias específicas indicadas pelos médicos assistentes. Sustenta que o custeio do tratamento por meio de reembolso integral dos valores a serem pagos aos profissionais particulares conta com amparo no próprio contrato existente entre as partes (Cláusula 76 – Doc. 2, fl. 151) e no art. 10 da RN 566/2022. Acrescenta que a ausência de limitação do número de sessões é imposta pela Resolução Normativa ANS no 469/2021. Justifica que os tratamentos indicados pelos profissionais que acompanham a Agravante devem ser iniciados imediatamente, sob pena de prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento e agravamento do seu quadro de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso, para determinar à Agravada que custeie integralmente o tratamento de que necessita, em forma de reembolso, nos termos da indicação médica, e, no mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso. Sem preparo, ante a concessão de justiça gratuita na origem. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito que esteja a ser lesado ou ameaçado de lesão. No caso em exame, pede a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja deferida a tutela de urgência, para conceder-lhe os tratamentos médicos indicados, incluindo-se musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, por meio de reembolso dos valores pagos aos profissionais particulares, de forma integral, sem limitação de sessões, em razão da indisponibilidade de atendimento na rede credenciada. Em abono à pretensão recursal, sustenta a Agravante, em síntese, que o tratamento prescrito pelos profissionais de saúde que lhe acompanham, embora não previstos no rol dos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devem ser liberados, pois o rol ali indicado não é taxativo. Em juízo de cognição sumária, verifico presentes, na espécie, os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo ativo. Da análise dos autos eletrônicos, afere-se que a Autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que se caracteriza pelo atraso do desenvolvimento global, com prejuízos na comunicação e interação social, causando comprometimento e atraso da linguagem, dificuldade de socialização, comportamentos repetitivos e presença de estereotipias que prejudicam as atividades e as relações quotidianas. A patologia não só afeta o cérebro e o comportamento, como comumente está relacionada a outros problemas médicos, como transtornos do sono (dificuldade para adormecer e sono leve), dificuldades alimentares (comer pouco e ter aversão a certos alimentos) e problemas gastrointestinais (constipação e diarreia) – Id. 162987313 – autos principais (laudo médico da neuropediatra). Consta no referido laudo médico que os tratamentos indicados, tais como equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e outros, são fundamentais para o desenvolvimento motor e interação social da paciente menor, cujos estudos científicos demonstram surtirem efeitos positivos para pacientes com TEA. O laudo ainda reforça a “necessidade de intervenção precoce e urgente, bem como a necessidade de manter-se o tratamento com protocolos já iniciados e com profissionais que já acompanham o quadro da paciente, haja vista que uma das características das pessoas diagnosticadas com o TEA é a dificuldade de sociabilização e de criação de laços afetivos, sendo prejudicial para o tratamento a mudança constante de profissionais responsáveis pelo tratamento.” Todos os demais laudos médicos (Ids. 162987314, 162987312, 162987315, 162987311 e 162987316), indicam de forma enfática a necessidade dos tratamentos relatados, de forma urgente e com os profissionais qualificados que já vêm acompanhando a criança, bem como os prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento, caso sejam interrompidos. No que tange ao fato de os tratamentos prescritos – equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - não constarem da relação da ANS, não reputo legítimo negar à segurada os tratamentos que podem lhe assegurar melhores condições de saúde, sob o singelo argumento de que não constam no rol da ANS, pois haveria limitação do exercício do direito do contratante e frustraria a própria finalidade do contrato. No mais, a contratação do seguro de saúde gera a expectativa no consumidor de que, caso necessite de tratamento, as despesas serão cobertas pela seguradora. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. Por tais razões, diversos julgados deste egrégio Tribunal de Justiça consideram que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que constitui conduta ilícita a negativa de cobertura de procedimentos nele não previstos, mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato, in verbis: “APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável. 2. No caso, trata-se de fornecimento de fármaco off label. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 6. Apelação conhecida e desprovida.” (Acórdão 1290601, 07136085420208070001, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. EXCLUSÃO DE EXAME. INCABÍVEL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O Direito à Saúde é constitucionalmente assegurado pelo artigo 196 da Constituição Federal, sendo sua violação caracterizada como afronta ao princípio basilar da Carta da República que é a Dignidade da Pessoa Humana previsto no artigo 1o, III, da Constituição Federal. 2. Cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. 3. Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que a "falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual" (AgRg no AREsp 845190/CE, Dje 28/06/2016). 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1291746, 07273687320208070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DA AUTORA. NÃO CONHECIDO. APURAÇÃO DE DIAS DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. APELO DA RÉ. CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER. TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. A aplicação de multa pelo período de descumprimento da liminar deve passar primeiro pelo crivo do juízo de origem no momento do cumprimento da sentença, instante em que, após o regular contraditório, apurar-se-á se deve ou não incidir a multa fixada na decisão liminar de acordo com eventual descumprimento por parte da ré. 1.1. Considerando que o tema não foi submetido ao crivo do juízo de origem, por consectário lógico, não pode ser objeto de análise por esta instância recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição e ocorrência de supressão de instância. Apelo adesivo do autor não conhecido. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 3. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 5. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista. 6. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 7. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e urgência, causa angústia e aflição no paciente a ensejar a compensação por dano moral. 8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 9. Recurso da ré conhecido e improvido. Recurso do autor não conhecido.” (Acórdão 1288652, 07067319820208070001, Relatora: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no DJE: 13/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça considera que a “falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.” (AgRg no AREsp 845190/CE, DJe 28.6.2016). A recusa de a Agravada custear os tratamentos indicados à Agravante pelos médicos que a acompanham e que se revelavam necessários ao pleno desenvolvimento da sua saúde, viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato. No mesmo sentido é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BOA-FÉ OBJETIVA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS MANTIDOS. 1. A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp n° 1.285.483/PB (Relator Ministro Luís Felipe Salomão), consagrou o entendimento segundo o qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 2. O rol de procedimentos médicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, representando apenas um indicativo de cobertura mínima. Assim, a ausência de previsão expressa do tratamento recomendado na mencionada lista, por si só, não pode embasar a recusa da operadora do plano de saúde ao custeio da intervenção. 3. Uma vez que a segurada foi submetida à cirurgia bariátrica, com cobertura da seguradora, a operadora do plano de saúde deverá arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico. 4. Muito embora o inadimplemento contratual, por si só, não configure dano moral, as peculiaridades do caso concreto denotam que a frustração da beneficiária com a recusa da operadora do plano de saúde a custear a intervenção cirúrgica claramente necessária para dar continuidade ao tratamento contra obesidade enseja o recebimento de indenização por danos morais. 5. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão n.1054028, 20160111202854APC, Relator: ALVARO CIARLINI 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2017, publicado no DJE: 18/10/2017. Pág.: 198/206) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL. ILEGALIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, eis que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes. 2. Ainda que não esteja caracterizada a relação de consumo, os contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão devem observar as normas do Código Civil, dentre as quais os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Evidenciado que os procedimentos cirúrgicos recomendados ao autor foram precedidos de detalhado relatório produzido pela médica cirurgiã bucomaxilofacial, tem-se por indevida a recusa de cobertura do fornecimento de material para o tratamento por parte da operadora do plano de saúde, sobretudo quando não apresentadas justificativas plausíveis. 4. A recusa indevida de cobertura dos materiais necessários para a realização dos procedimentos cirúrgicos ultrapassa o simples inadimplemento contratual, configurando hipótese apta a dar ensejo a danos morais passíveis de indenização. 5. Para a fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento, devendo ser reduzido o valor arbitrado, quando não observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão n.1048864, 20160110757403APC, Relatora: NÍDIA CORRÊA LIMA 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/08/2017, publicado no DJE: 26/09/2017. Pág.: 557/567) Por último, ressalto que o tratamento pelo método prescrito pelos profissionais que já acompanham a paciente deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde (rede credenciada). Entretanto, se não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Assim, por haver plausibilidade no direito alegado e ter sido evidenciado o risco de a demora na tramitação do processo causar dano grave e de difícil reparação à Agravante, impõe-se a concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, antecipo a tutela recursal para determinar à Agravada que autorize e custeie os tratamentos indicados pelos médicos assistentes, nos termos indicados nos relatórios, na forma de reembolso integral das despesas pagas pela paciente. Dispenso informações. Comunique-se. Intime-se Agravada para que tome ciência e cumpra a presente decisão, bem como apresente contrarrazões. Por último, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 29 de junho de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0725599-25.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: I. P. B. REPRESENTANTE LEGAL: M. S. P. B. AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por I. P. B. contra a r. decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0725755-10.2023.8.07.0001, que indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Defiro a gratuidade de justiça. Anote-se. Anote-se a prioridade na tramitação (art. 9o, inc. VII da Lei n. 13.146/2015). Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada porI.P.B., neste ato representado por sua genitora M. S. P. B. Narra a autora ter recebido o diagnóstico de TEA (CID 10 F84), bem como ter sido prescrito por seu médico assistente tratamento multiprofissional, o qual envolve sessões de Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Equoterapia, Musicoterapia, entre outros. Aduz ter solicitado à requerida a cobertura das terapias acima prescritas e, na oportunidade, ter recebido uma lista de clínicas credenciadas aptas a proporcionar o tratamento prescrito a autora. Narra, entretanto, que, após efetuar ligação contato com as clínicas indicadas, percebeu que não poderia ser atendido em nenhuma delas, pois elas ou não possuíam vagas disponíveis, ou não atendiam crianças da sua idade, ou não atendiam as especialidades prescritas pelo médico, ou localizavam-se em localidade distante de sua residência. Informa ter dado início ao seu tratamento em outras clínicas particulares, em razão da intervenção precoce e intensiva das terapias. Ao final, requer, liminarmente, que a requerida seja compelida a efetuar "o reembolso dos valores pagos pela autora a profissionais particulares, de forma integral, sem limitação de número de sessões, relativamente a todos os tratamentos e procedimentos já solicitados (conforme relatórios médicos – doc. 3), e os que venham a ser solicitados no curso do tratamento da autora pela equipe de profissionais da saúde competentes, incluindo a musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, independentemente de constarem ou não no rol da ANS, e sem limitação de número de sessões, tendo em vista a indisponibilidade de atendimento e inexistência de profissionais com a qualificação técnica e capacitação específica na rede credenciada". É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso dos autos, não verifico presente a probabilidade do direito alegado necessária a autorizar o provimento jurisdicional em caráter antecipatório. Isso porque, não está demonstrada a impossibilidade de todas as clínicas credenciadas indicadas pela requerida oferecerem, de forma rápida e eficiente, o tratamento prescrito para a autora. Em suma, não há como, de plano, saber acerca da efetiva ocorrência dos fatos narrados inicial, sendo necessária maior dilação probatória para o deslinde da controvérsia, mediante manifestação da parte contrária. Ademais, a requerente pugnou pelo reembolso das parcelas, sem limitação de número de sessões, o que possui natureza satisfativa e só será devida caso confirmado o direito da parte autora, o que não restou evidenciado, num juízo de cognição sumária. Ante o exposto, não atendido um dos pressupostos legais,INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, caso a medida se mostre adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se o(a) requerido(a) para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil ou por defensor público. I”. Nas razões recursais, discorre a Agravante que pediu, nos autos de origem, tutela de urgência para compelir a Agravada a custear integralmente o seu tratamento, conforme prescrição médica, por meio de reembolso integral, em razão da indisponibilidade de atendimento pela rede credenciada e em observância à cláusula 76 do Regulamento do plano e ao art. 10o da RN 566/2022 da ANS. Relata que, embora tenha demonstrado os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo da demora, o d. Juízo a quo indeferiu seu pedido. Aduz ter comprovado que todas as clínicas indicadas pela Agravada não oferecem o atendimento multidisciplinar especializado de que necessita, de forma intensiva e urgente, por meio de profissionais certificados tecnicamente para aplicar as terapias específicas indicadas pelos médicos assistentes. Sustenta que o custeio do tratamento por meio de reembolso integral dos valores a serem pagos aos profissionais particulares conta com amparo no próprio contrato existente entre as partes (Cláusula 76 – Doc. 2, fl. 151) e no art. 10 da RN 566/2022. Acrescenta que a ausência de limitação do número de sessões é imposta pela Resolução Normativa ANS no 469/2021. Justifica que os tratamentos indicados pelos profissionais que acompanham a Agravante devem ser iniciados imediatamente, sob pena de prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento e agravamento do seu quadro de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso, para determinar à Agravada que custeie integralmente o tratamento de que necessita, em forma de reembolso, nos termos da indicação médica, e, no mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso. Sem preparo, ante a concessão de justiça gratuita na origem. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do disposto no art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão do efeito suspensivo exige relevância da fundamentação e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação ao titular de direito que esteja a ser lesado ou ameaçado de lesão. No caso em exame, pede a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja deferida a tutela de urgência, para conceder-lhe os tratamentos médicos indicados, incluindo-se musicoterapia, equoterapia e hidroterapia, por meio de reembolso dos valores pagos aos profissionais particulares, de forma integral, sem limitação de sessões, em razão da indisponibilidade de atendimento na rede credenciada. Em abono à pretensão recursal, sustenta a Agravante, em síntese, que o tratamento prescrito pelos profissionais de saúde que lhe acompanham, embora não previstos no rol dos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devem ser liberados, pois o rol ali indicado não é taxativo. Em juízo de cognição sumária, verifico presentes, na espécie, os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo ativo. Da análise dos autos eletrônicos, afere-se que a Autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que se caracteriza pelo atraso do desenvolvimento global, com prejuízos na comunicação e interação social, causando comprometimento e atraso da linguagem, dificuldade de socialização, comportamentos repetitivos e presença de estereotipias que prejudicam as atividades e as relações quotidianas. A patologia não só afeta o cérebro e o comportamento, como comumente está relacionada a outros problemas médicos, como transtornos do sono (dificuldade para adormecer e sono leve), dificuldades alimentares (comer pouco e ter aversão a certos alimentos) e problemas gastrointestinais (constipação e diarreia) – Id. 162987313 – autos principais (laudo médico da neuropediatra). Consta no referido laudo médico que os tratamentos indicados, tais como equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e outros, são fundamentais para o desenvolvimento motor e interação social da paciente menor, cujos estudos científicos demonstram surtirem efeitos positivos para pacientes com TEA. O laudo ainda reforça a “necessidade de intervenção precoce e urgente, bem como a necessidade de manter-se o tratamento com protocolos já iniciados e com profissionais que já acompanham o quadro da paciente, haja vista que uma das características das pessoas diagnosticadas com o TEA é a dificuldade de sociabilização e de criação de laços afetivos, sendo prejudicial para o tratamento a mudança constante de profissionais responsáveis pelo tratamento.” Todos os demais laudos médicos (Ids. 162987314, 162987312, 162987315, 162987311 e 162987316), indicam de forma enfática a necessidade dos tratamentos relatados, de forma urgente e com os profissionais qualificados que já vêm acompanhando a criança, bem como os prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento, caso sejam interrompidos. No que tange ao fato de os tratamentos prescritos – equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - não constarem da relação da ANS, não reputo legítimo negar à segurada os tratamentos que podem lhe assegurar melhores condições de saúde, sob o singelo argumento de que não constam no rol da ANS, pois haveria limitação do exercício do direito do contratante e frustraria a própria finalidade do contrato. No mais, a contratação do seguro de saúde gera a expectativa no consumidor de que, caso necessite de tratamento, as despesas serão cobertas pela seguradora. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana. Por tais razões, diversos julgados deste egrégio Tribunal de Justiça consideram que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que constitui conduta ilícita a negativa de cobertura de procedimentos nele não previstos, mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato, in verbis: “APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS. ROL DA ANS. CUSTEIO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. TRATAMENTO OFF LABEL. DISTINÇÃO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE NO CASO CONCRETO. BOA-FÉ OBJETIVA. 1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido da inicial para condenar a ré a cumprir a obrigação, consistente em custear e autorizar tratamento com medicação prescrita pelo médico responsável. 2. No caso, trata-se de fornecimento de fármaco off label. A situação retratada nos autos importa análise individualizada não sendo razoável que a operadora recuse o pedido, tendo por justificativa a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do fármaco prescrito pelo médico assistente em rol em razão da bula não conter precisa indicação para sua doença, em especial quando o beneficiário se depara em situação de emergência e gravidade, em que não lhe resta alternativa de tratamento, ou em que se verifica a progressão da doença e risco sério de vida. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. 5. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. 6. Apelação conhecida e desprovida.” (Acórdão 1290601, 07136085420208070001, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. EXCLUSÃO DE EXAME. INCABÍVEL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O Direito à Saúde é constitucionalmente assegurado pelo artigo 196 da Constituição Federal, sendo sua violação caracterizada como afronta ao princípio basilar da Carta da República que é a Dignidade da Pessoa Humana previsto no artigo 1o, III, da Constituição Federal. 2. Cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. Precedente do Superior Tribunal de Justiça. 3. Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que a "falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual" (AgRg no AREsp 845190/CE, Dje 28/06/2016). 4. Agravo de Instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1291746, 07273687320208070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 23/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DA AUTORA. NÃO CONHECIDO. APURAÇÃO DE DIAS DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. APELO DA RÉ. CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER. TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. A aplicação de multa pelo período de descumprimento da liminar deve passar primeiro pelo crivo do juízo de origem no momento do cumprimento da sentença, instante em que, após o regular contraditório, apurar-se-á se deve ou não incidir a multa fixada na decisão liminar de acordo com eventual descumprimento por parte da ré. 1.1. Considerando que o tema não foi submetido ao crivo do juízo de origem, por consectário lógico, não pode ser objeto de análise por esta instância recursal, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição e ocorrência de supressão de instância. Apelo adesivo do autor não conhecido. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 3. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 4. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 5. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista. 6. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 7. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico, mormente diante da justificativa acerca de sua necessidade e urgência, causa angústia e aflição no paciente a ensejar a compensação por dano moral. 8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 9. Recurso da ré conhecido e improvido. Recurso do autor não conhecido.” (Acórdão 1288652, 07067319820208070001, Relatora: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 7/10/2020, publicado no DJE: 13/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça considera que a “falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.” (AgRg no AREsp 845190/CE, DJe 28.6.2016). A recusa de a Agravada custear os tratamentos indicados à Agravante pelos médicos que a acompanham e que se revelavam necessários ao pleno desenvolvimento da sua saúde, viola a boa-fé objetiva contratual e frustra a finalidade precípua do contrato. No mesmo sentido é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. BOA-FÉ OBJETIVA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS MANTIDOS. 1. A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp n° 1.285.483/PB (Relator Ministro Luís Felipe Salomão), consagrou o entendimento segundo o qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 2. O rol de procedimentos médicos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo, representando apenas um indicativo de cobertura mínima. Assim, a ausência de previsão expressa do tratamento recomendado na mencionada lista, por si só, não pode embasar a recusa da operadora do plano de saúde ao custeio da intervenção. 3. Uma vez que a segurada foi submetida à cirurgia bariátrica, com cobertura da seguradora, a operadora do plano de saúde deverá arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico. 4. Muito embora o inadimplemento contratual, por si só, não configure dano moral, as peculiaridades do caso concreto denotam que a frustração da beneficiária com a recusa da operadora do plano de saúde a custear a intervenção cirúrgica claramente necessária para dar continuidade ao tratamento contra obesidade enseja o recebimento de indenização por danos morais. 5. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão n.1054028, 20160111202854APC, Relator: ALVARO CIARLINI 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2017, publicado no DJE: 18/10/2017. Pág.: 198/206) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBSERVÂNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. RECUSA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL. ILEGALIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, eis que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes. 2. Ainda que não esteja caracterizada a relação de consumo, os contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão devem observar as normas do Código Civil, dentre as quais os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Evidenciado que os procedimentos cirúrgicos recomendados ao autor foram precedidos de detalhado relatório produzido pela médica cirurgiã bucomaxilofacial, tem-se por indevida a recusa de cobertura do fornecimento de material para o tratamento por parte da operadora do plano de saúde, sobretudo quando não apresentadas justificativas plausíveis. 4. A recusa indevida de cobertura dos materiais necessários para a realização dos procedimentos cirúrgicos ultrapassa o simples inadimplemento contratual, configurando hipótese apta a dar ensejo a danos morais passíveis de indenização. 5. Para a fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento, devendo ser reduzido o valor arbitrado, quando não observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6. Recurso de Apelação conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão n.1048864, 20160110757403APC, Relatora: NÍDIA CORRÊA LIMA 8a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/08/2017, publicado no DJE: 26/09/2017. Pág.: 557/567) Por último, ressalto que o tratamento pelo método prescrito pelos profissionais que já acompanham a paciente deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde (rede credenciada). Entretanto, se não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Assim, por haver plausibilidade no direito alegado e ter sido evidenciado o risco de a demora na tramitação do processo causar dano grave e de difícil reparação à Agravante, impõe-se a concessão da tutela pretendida. Ante o exposto, antecipo a tutela recursal para determinar à Agravada que autorize e custeie os tratamentos indicados pelos médicos assistentes, nos termos indicados nos relatórios, na forma de reembolso integral das despesas pagas pela paciente. Dispenso informações. Comunique-se. Intime-se Agravada para que tome ciência e cumpra a presente decisão, bem como apresente contrarrazões. Por último, colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 29 de junho de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora