Tribunal: TJDFT
Processo: 0742739-72.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0742739-72.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALDO DE SOUZA SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ALDO DE SOUZA SANTOS, que deferiu a tutela de urgência, para determinar a autorização e custeio do exame PET PSMA, nos termos da solicitação médica de ID 172344919. Em suas razões recursais, a agravante sustenta que o exame requerido não está previsto nas diretrizes de utilização dos procedimentos obrigatórios da ANS. Afirma que a cobertura assistencial compreende todas as doenças listadas na Lei 9.656/98, porém, não confere obrigatoriedade de custear todos os procedimentos e eventos relacionados às patologias listadas pela OMS. Defende que o rol de procedimentos e diretrizes estabelecidos pela ANS tem caráter taxativo e não pode ser ignorado, pois é pautado em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento. Sustenta que o exame PET PSMA não consta da lista da RN n. 465/2021 da ANS, enquanto o PET CT tem cobertura obrigatória, quando preenchidas as diretrizes de utilização pela ANS. Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo. No mérito, pugna pela reforma da decisão para que seja julgado improcedente o pedido. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Em que pese o alegado, não se vislumbra o preenchimento de tais requisitos, pois apesar de o exame solicitado não estar previsto no rol taxativo de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS, a situação dos autos se encaixa nas regras excepcionais que permitem a mitigação da regra. Ao compulsar os autos de origem, observa-se que o agravado é idoso (67 anos), foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em 16/06/2017, segundo laudo médico (ID 172344912). O relatório médico de 14/07/2023, descreve o paciente com aumento de PSA pós prostatectomia, com solicitação de radioterapia, e no ID 172344919, consta solicitação médica do exame PET PSMA, datada de 14/07/2023, com indicação de paciente com recorrência bioquímica pós prostatectomia. No documento de ID 172344907, consta negativa do exame solicitado. A Lei 9.656/98 e alteração pela Lei 14.454/2022 (§12 e 13 do art. 10) prescreve que o rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar atualizados pela ANS constitui referência básica para os planos de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, a não previsão do exame solicitado no rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021), por si só, não é apta a fundamentar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. A jurisprudência do STJ fixou o entendimento de que o rol de coberturas mínimas editado pela ANS é, em regra, taxativo. Porém, contempla exceções que, casuisticamente, levam a mitigar a taxatividade e desprezar a ausência de previsão contratual para o tratamento demandado (EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Nesse cenário, a indicação médica, o diagnóstico do agravado e a gravidade da enfermidade se amolda à hipótese descrita no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento em caso de emergência que implique em risco de vida ou de lesão irreparável ao paciente. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no REsp 1.941.905/DF). É importante destacar que a abertura do rol de procedimento para situações excepcionais pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos disponíveis no mercado, o que demandará maior amadurecimento da jurisprudência neste particular. Entretanto, a situação do agravado é peculiar, não sendo possível a análise restritiva do procedimento previsto pela ANS. Assim, considerando que as peculiaridades do caso concreto, se encaixam à situação excepcional estabelecida nos precedentes do STJ, resta por justificada a necessidade de realização do exame solicitado pelo médico especialista, o que atribui ao agravante o dever de arcar com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8o, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) Portanto, afigura-se ausente a probabilidade do direito e o periculum in mora necessários para o deferimento da liminar. Eventual reversão desta decisão, importará na obrigação do agravado em arcar com o custo do exame. Posto isso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Intime-se a parte agravada. Comunique-se ao juízo de origem. Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0742739-72.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALDO DE SOUZA SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por ALDO DE SOUZA SANTOS, que deferiu a tutela de urgência, para determinar a autorização e custeio do exame PET PSMA, nos termos da solicitação médica de ID 172344919. Em suas razões recursais, a agravante sustenta que o exame requerido não está previsto nas diretrizes de utilização dos procedimentos obrigatórios da ANS. Afirma que a cobertura assistencial compreende todas as doenças listadas na Lei 9.656/98, porém, não confere obrigatoriedade de custear todos os procedimentos e eventos relacionados às patologias listadas pela OMS. Defende que o rol de procedimentos e diretrizes estabelecidos pela ANS tem caráter taxativo e não pode ser ignorado, pois é pautado em evidências científicas quanto à efetividade de cada procedimento. Sustenta que o exame PET PSMA não consta da lista da RN n. 465/2021 da ANS, enquanto o PET CT tem cobertura obrigatória, quando preenchidas as diretrizes de utilização pela ANS. Por fim, requer seja concedido efeito suspensivo. No mérito, pugna pela reforma da decisão para que seja julgado improcedente o pedido. O recurso foi preparado. É o relatório. DECIDO. O recurso é cabível, uma vez que interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inc. I, do CPC). Não sendo o caso de aplicação do art. 932, III e IV, admito o recurso e passo a análise do pedido liminar. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. Em que pese o alegado, não se vislumbra o preenchimento de tais requisitos, pois apesar de o exame solicitado não estar previsto no rol taxativo de procedimentos e eventos de saúde obrigatórios definidos pela ANS, a situação dos autos se encaixa nas regras excepcionais que permitem a mitigação da regra. Ao compulsar os autos de origem, observa-se que o agravado é idoso (67 anos), foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata em 16/06/2017, segundo laudo médico (ID 172344912). O relatório médico de 14/07/2023, descreve o paciente com aumento de PSA pós prostatectomia, com solicitação de radioterapia, e no ID 172344919, consta solicitação médica do exame PET PSMA, datada de 14/07/2023, com indicação de paciente com recorrência bioquímica pós prostatectomia. No documento de ID 172344907, consta negativa do exame solicitado. A Lei 9.656/98 e alteração pela Lei 14.454/2022 (§12 e 13 do art. 10) prescreve que o rol de procedimentos e eventos de saúde suplementar atualizados pela ANS constitui referência básica para os planos de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, a não previsão do exame solicitado no rol de procedimentos da ANS (RN 465/2021), por si só, não é apta a fundamentar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. A jurisprudência do STJ fixou o entendimento de que o rol de coberturas mínimas editado pela ANS é, em regra, taxativo. Porém, contempla exceções que, casuisticamente, levam a mitigar a taxatividade e desprezar a ausência de previsão contratual para o tratamento demandado (EREsp 1.886.929 e 1.889.704). Nesse cenário, a indicação médica, o diagnóstico do agravado e a gravidade da enfermidade se amolda à hipótese descrita no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura do atendimento em caso de emergência que implique em risco de vida ou de lesão irreparável ao paciente. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. (AgInt no REsp 1.941.905/DF). É importante destacar que a abertura do rol de procedimento para situações excepcionais pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos disponíveis no mercado, o que demandará maior amadurecimento da jurisprudência neste particular. Entretanto, a situação do agravado é peculiar, não sendo possível a análise restritiva do procedimento previsto pela ANS. Assim, considerando que as peculiaridades do caso concreto, se encaixam à situação excepcional estabelecida nos precedentes do STJ, resta por justificada a necessidade de realização do exame solicitado pelo médico especialista, o que atribui ao agravante o dever de arcar com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 355, I, 357, § 8o, 370, CAPUT, 408, PARÁGRAFO ÚNICO, E 464, TODOS DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido. Incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 1/9/2023.) Portanto, afigura-se ausente a probabilidade do direito e o periculum in mora necessários para o deferimento da liminar. Eventual reversão desta decisão, importará na obrigação do agravado em arcar com o custo do exame. Posto isso, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo vindicado. Intime-se a parte agravada. Comunique-se ao juízo de origem. Publique-se. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator