Tribunal: TJDFT
Processo: 0707078-32.2023.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0707078-32.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ARLETE GOMES MOREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado à autora, ora agravada, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A agravante afirma que não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência para a agravada. Sustenta que proferiu parecer de negativa porque as cirurgias requisitadas, bem como próteses, órteses e materiais são provenientes de segmentação odontológica e não possuem eficácia técnica comprovada, principalmente para a agravada, que não é mais considerada pessoa em crescimento. Avalia que não existe obrigatoriedade de cobertura de próteses e órteses classificadas como customizadas, conforme pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que não há direito a ser assegurado, pois a agravante não é obrigada contratualmente ou por disposição legal a autorizar a realização de procedimentos que não possuem assento, assim como não tem porque anuir com uso de próteses, órteses e materiais especiais que não sejam necessários à realização da cirurgia. Alega que a negativa se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não existem irregularidades. Assegura que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 44121194). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que não se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Deve-se levar em consideração, nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante. O especialista que assiste a agravada informa que esta queixa-se de dificuldade mastigatória, distúrbios de fonação e respiração, dor em articulação e musculatura têmporo-mandibular. Aos exames clínicos e de imagem foi possível observar uma grave reabsorção óssea maxilar, o que caracteriza uma deformidade adquirida dos maxilares com atrofia do rebordo alveolar sem dentes. (CID 10 K08.2). Como tratamento, o paciente necessita ser submetido a uma cirurgia bucomaxilofacial para reconstrução óssea.[1] A probabilidade do direito da agravada restou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo profissional que a acompanha, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. Não há evidências de que o tratamento indicado à agravada coloca em risco a saúde financeira da agravante. É dever da operadora de plano de saúde garantir a cobertura para órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos e procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como prescreve o art. 19 da mencionada Resolução. Cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos, nos termos do art. 7o, inc. I, da Resolução Normativa n. 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CONVÊNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. NATUREZA. ODONTOLÓGICA OU BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NECESSIDADE DE VERTICALIZAÇÃO DA COGNIÇÃO. PRODUÇÃO PROBATÓRIA. PONDERAÇÃO. FUNÇÃO SOCIAL. BOA-FÉ. SOLIDARIEDADE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. URGÊNCIA. JUÍZO DE PROBABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. ÔNUS. TEORIA DO RISCO-PROVEITO. 1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a parte apelante/ré atuante nas operações relacionadas ao fornecimento de plano de saúde que operam no mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, o conveniado que os utiliza como destinatário final (enunciado n.o 608 da Súmula do STJ). 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de internação ou tratamento de urgência capaz de preservar sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas contratuais quanto à adequação dos serviços prestados. 3. Observado que há no caso divergências substanciais quanto à natureza do procedimento postulado pela parte conveniada e, por consequência, controvérsias quanto ao encaixa da cobertura contratual frente à segmentação contratada, deve-se prestigiar os princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à saúde do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento de urgência capaz de preservar ou conferir maior dignidade à sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 4. Na espécie, deve ser mantida a decisão originária que concedeu a tutela de urgência provisória, o que também delineia um eventual ônus para a parte autora, ora agravada, que se sujeita à teoria do risco-proveito na consecução da medida judicial antecipatória que defere a realização do tratamento indicado no seu pedido de tutela de urgência (artigo 302, inciso I, do Código de Processo Civil). 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido; e agravo interno prejudicado. (Acórdão 1602002, 07147234520228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2022, publicado no PJe: 31/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que viabiliza o atendimento requerido pela agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 3 de março de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1]id 148065754 dos autos originários.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0707078-32.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ARLETE GOMES MOREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie o procedimento cirúrgico indicado à autora, ora agravada, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A agravante afirma que não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência para a agravada. Sustenta que proferiu parecer de negativa porque as cirurgias requisitadas, bem como próteses, órteses e materiais são provenientes de segmentação odontológica e não possuem eficácia técnica comprovada, principalmente para a agravada, que não é mais considerada pessoa em crescimento. Avalia que não existe obrigatoriedade de cobertura de próteses e órteses classificadas como customizadas, conforme pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que não há direito a ser assegurado, pois a agravante não é obrigada contratualmente ou por disposição legal a autorizar a realização de procedimentos que não possuem assento, assim como não tem porque anuir com uso de próteses, órteses e materiais especiais que não sejam necessários à realização da cirurgia. Alega que a negativa se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), razão pela qual não existem irregularidades. Assegura que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 44121194). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que não se fazem presentes no caso em exame. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). Deve-se levar em consideração, nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde, a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde deste. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. Extrai-se dos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante. O especialista que assiste a agravada informa que esta queixa-se de dificuldade mastigatória, distúrbios de fonação e respiração, dor em articulação e musculatura têmporo-mandibular. Aos exames clínicos e de imagem foi possível observar uma grave reabsorção óssea maxilar, o que caracteriza uma deformidade adquirida dos maxilares com atrofia do rebordo alveolar sem dentes. (CID 10 K08.2). Como tratamento, o paciente necessita ser submetido a uma cirurgia bucomaxilofacial para reconstrução óssea.[1] A probabilidade do direito da agravada restou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo profissional que a acompanha, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. É importante ressaltar a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. Não há evidências de que o tratamento indicado à agravada coloca em risco a saúde financeira da agravante. É dever da operadora de plano de saúde garantir a cobertura para órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos e procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como prescreve o art. 19 da mencionada Resolução. Cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos, nos termos do art. 7o, inc. I, da Resolução Normativa n. 424 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CONVÊNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. NATUREZA. ODONTOLÓGICA OU BUCOMAXILOFACIAL. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NECESSIDADE DE VERTICALIZAÇÃO DA COGNIÇÃO. PRODUÇÃO PROBATÓRIA. PONDERAÇÃO. FUNÇÃO SOCIAL. BOA-FÉ. SOLIDARIEDADE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. URGÊNCIA. JUÍZO DE PROBABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA ORIGEM. MANUTENÇÃO. ÔNUS. TEORIA DO RISCO-PROVEITO. 1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a parte apelante/ré atuante nas operações relacionadas ao fornecimento de plano de saúde que operam no mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, o conveniado que os utiliza como destinatário final (enunciado n.o 608 da Súmula do STJ). 2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de internação ou tratamento de urgência capaz de preservar sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas contratuais quanto à adequação dos serviços prestados. 3. Observado que há no caso divergências substanciais quanto à natureza do procedimento postulado pela parte conveniada e, por consequência, controvérsias quanto ao encaixa da cobertura contratual frente à segmentação contratada, deve-se prestigiar os princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concerne às situações limites que podem render abalo direto à saúde do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de um tratamento de urgência capaz de preservar ou conferir maior dignidade à sua atual condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítima expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 4. Na espécie, deve ser mantida a decisão originária que concedeu a tutela de urgência provisória, o que também delineia um eventual ônus para a parte autora, ora agravada, que se sujeita à teoria do risco-proveito na consecução da medida judicial antecipatória que defere a realização do tratamento indicado no seu pedido de tutela de urgência (artigo 302, inciso I, do Código de Processo Civil). 5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido; e agravo interno prejudicado. (Acórdão 1602002, 07147234520228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 4/8/2022, publicado no PJe: 31/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que viabiliza o atendimento requerido pela agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o agravo de instrumento somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 3 de março de 2023. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1]id 148065754 dos autos originários.