Tribunal: TJDFT
Processo: 0721136-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0721136-40.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: PEDRO LEITE RIBEIRO NETO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 46961289) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por PEDRO LEITE RIBEIRO NETO em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida custeie a internação hospitalar e realize o procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Eis o teor do decisório combatido (ID 47277178): Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum ajuizada por PEDRO LEITE RIBEIRO NETO em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com pedido de tutela de urgência para determinar a “sem oitiva prévia da parte contrária, intimando-se o requerido SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE para que autorize e custeie, no prazo de 24 horas, a internação hospitalar e a consequente realização do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, nos termos da solicitação médica, sob pena de aplicação do art. 536, §3o, CPC no que diz respeito à litigância de má-fé por eventual descumprimento”. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado. Da análise da documentação que instrui o feito, observo que o autor está sob tratamento de problema cardíaco. O relatório médico juntado aos autos é extremamente esclarecedor da sua condição clínica. Vejamos: Indicação: Paciente de 66 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico, obesidade grau II, com antecedente de angioplastia coronariana há 10 anos e de câncer de próstata com prostatectomia ha 2 anos. Evoluindo há quatro meses com episódios de pré-sincope e cansaço aos esforços (ICC CF Il da NYHA). Em uso de losartana, xigduo, ezetimibe, pitavastatina, AAS, clopidorel e levotiroxina. Exames laboratoriais demonstram b 11.6, Ht 35.4, leucócitos 4000, plaquetas 240000, ureia 21, creatinina 0.93. ECG com ritmo sinusal, com BAV de 19 grau e BRE. Possui ecocardiograma que demonstra valva aórtica espessada, calcificada, mobilidade reduzida e Insuficiência discreta. Gradientes de pico e médio de 68 e 46 mmg, respectivamente, S/PP 12/12, VE 49/31, FE 66%, relação de VTI de 0,27, área valvar pela equação de continuidade de. 0,93 cm? e indexada de 0,46cm/m? (massa 97 Kk, altura 165 cm, SC 2,03 m? e IMC 35,6 Kg/m?), configurando estenose aórtica grave. Valva mitral com insuficiência discreta. Possui coronariografia com stent a descendent anterior sem obstruções e lesão moderada na circunflexa, mas com RFR negativo para isquemia. Concluindo, trata-se de paciente com estenose aórtica acentuada, com indicação classe 1 para intervenção valvar por qualquer diretriz de cardiologia (nacional ou internacional). Possui Euroescore logístico de 2,38%. Optou-se, em discussão com Heart Team, pela troca valvar percutánea (TAVI - com punção da artéria femoral comum) em detrimento da troca cirúrgica convencional (abertura do tórax e circulação extra-corpórea). Essa decisão foi baseada no consenso da sociedade americana de cardiologia que preconiza TAVI como procedimento indicação Classe 1 com nível de evidência A2 em qualquer paciente acima de 65 anos, independentemente do risco cirúrgico ('For symptomatic patients with severe AS who are 65 to 80 years of age and have no. anatomic contraindication to transfemoral TAVI, either SAVR or transfemoral TAVI is recommended after shared decision-making about the balance between expected patient longevity and valve durability"). Submetida a angiotomografia da aorta torácica, abdominal, ilíacas e femorais que demonstrou a factibilidade técnica do procedimento percutâneo por via femoral. O procedimento será realizado pela nossa equipe, com membro certificado pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e Associação Médica Brasileira (AMB). Não são necessárias maiores delongas para o reconhecimento de se tratar de atendimento de urgência, por força da necessidade de imediata e continua intervenção. O relatório médico é esclarecedor sobre a necessidade do tratamento. De outro lado, a possível resistência é lastreada no convencimento da possibilidade de adoção de outro procedimento clínico. Vejamos: Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) vimos, por meio desta, apresentar os seguintes esclarecimentos: Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois a documentação enviada não atende os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS para o procedimento em questão, conforme abaixo com destaque para o item em desacordo: 1. Cobertura obrigatória quando atendidos todos os seguintes critérios: a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida &gt; 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS &gt; 8% ou EuroSCORE logístico &gt; 20%; b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica. Segurado: Para mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento 24 Horas através do telefone que consta no verso de seu cartão de identificação ou, no caso de solicitação de reanálise, com um dos canais de atendimento da Ouvidoria, no prazo máximo de 2 dias úteis. Atenciosamente, SulAmérica (doc. de ID 159143835) A questão não é a cobertura ou não do procedimento, mas sim o questionamento acerca de qual seja o melhor tratamento a ser dispensado ao autor. Ocorre que esta decisão não compete ao plano de saúde, mas sim à equipe médica competente e com a expertise para tal. Neste sentido, trago a colação entendimentos do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que reconhecem ser de competência da equipe médica a análise de qual é o melhor tratamento a ser dispensado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. TRATAMENTO. MICROCEFALIA. INEFICÁCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS. EFEITOS COLATERAIS. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA. 1. (...) 2. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3. (...) (Acórdão 1680664, 07092767320228070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 4/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. ANÁLISE CONJUNTA. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER INFANTIL. NEUROBLASTOMA METASTÁTICO. DOENÇA GRAVE. MEDICAÇÃO TIOTEPA/TEPADINA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. SEGURANÇA SANITÁRIA. TEMA 990 DO STJ. DISTINGUISHING. AGRAVOS DESPROVIDOS. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 4. (...) (Acórdão 1391088, 07259697220218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2021, publicado no DJE: 16/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A equipe médica ainda prestou os seguintes esclarecimentos acerca da necessidade de opção da cirurgia percutânea em contraposição a cirurgia aberta: Confrontando as duas modalidades de troca valvar, percutânea e aberta, em pacientes idosos, independentemente do risco cirúrgico (baixo, intermediário ou alto), temos as seguintes informações conforme estudo mais recente: - probabilidade de óbito por qualquer causa, AVC e re-hospitalização maior no grupo submetido a cirurgia do que no grupo submetido a troca percutânea; - probabilidade de AVC menor no grupo TAVI do que no grupo cirúrgico; - probabilidade de óbito e AVC menor no grupo TAVI; - menor probabilidade de fibrilação atrial e insuficiência renal no grupo submetido ao tratamento percutâneo; - tempo de internação em UTI e hospitalar menor no grupo percutâneo; (doc. de ID 159143833 - Pág. 2) Portanto, reconheço a probabilidade do direito para fins de reconhecimento da prevalência da opinião da equipe médica em detrimento da opinião do plano de saúde, porquanto foi narrada a possibilidade de agravamento e possibilidade morte ou risco de AVC com a adoção do procedimento de realização de cirurgia aberta. É até questionável o comportamento do plano, porquanto a adoção do seu procedimento poderá lhe acarretar maiores despesas, caso o autor necessita de outras internações e cirurgias. O perigo da demora centra-se na necessidade do tratamento e o seu retardo pode causar prejuízo incalculáveis ao autor, inclusive o evento morte. Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO à intimação imediata das requeridas para que autorize e custeie a internação hospitalar e a consequente realização do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, nos termos da solicitação médica. Intime-se a requerida para que, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, V, do Código de Processo Civil. Atribuo à presente decisão os efeitos de mandado de citação. Cite-se e intimem-se. Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o procedimento solicitado pelo requerente, porquanto não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que o autor não preenche os critérios de Diretrizes de Utilização – DUT estabelecidos pela ANS previstos na Resolução Normativa 465/2021. Elenca os requisitos indicados pela ANS para que o custeio da mencionada intervenção seja obrigatório. Alega a impossibilidade de aplicação de multa, pois em virtude da negativa decorrer do seu exercício regular de direito, não encontra respaldo jurídico, além de ser excessiva. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pelo postulante. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil (CPC), que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, não verifico presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada. Cinge-se a controvérsia acerca da legalidade da negativa, por parte da operadora de saúde, de realização de procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerado abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Reveja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaca-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta de recente relatório médico, da lavra dos médicos cardiologistas, Dr. Luciano de Moura Santos, Dr. Túlio Assunção Barcellos e Dr. Murilo Teixeira Macedo, o seguinte (ID 159143833): Ademais, já foram publicados estudos (randomizados e meta-análise), em 2019, que demonstram que a TAVI reduz a probabilidade de óbito e AVC em relação a troca valvar aórtica cirúrgica, independentemente do risco cirúrgico do paciente (baixo, moderado ou alto risco cirúrgico). Assim, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões recursais, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória, inexistindo prova nos autos de que o agravado não terá condições financeiras de restituir tais gastos. Por fim, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), bem como o limite máximo fixado em R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Com essas considerações, indefiro a liminar. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0721136-40.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: PEDRO LEITE RIBEIRO NETO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 46961289) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por PEDRO LEITE RIBEIRO NETO em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida custeie a internação hospitalar e realize o procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Eis o teor do decisório combatido (ID 47277178): Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum ajuizada por PEDRO LEITE RIBEIRO NETO em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, com pedido de tutela de urgência para determinar a “sem oitiva prévia da parte contrária, intimando-se o requerido SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE para que autorize e custeie, no prazo de 24 horas, a internação hospitalar e a consequente realização do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, nos termos da solicitação médica, sob pena de aplicação do art. 536, §3o, CPC no que diz respeito à litigância de má-fé por eventual descumprimento”. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. Nesta fase processual, não é necessário um juízo exauriente, devendo a parte autora comprovar de forma aparente possuir o direito vindicado. Da análise da documentação que instrui o feito, observo que o autor está sob tratamento de problema cardíaco. O relatório médico juntado aos autos é extremamente esclarecedor da sua condição clínica. Vejamos: Indicação: Paciente de 66 anos, hipertenso, diabético, dislipidêmico, obesidade grau II, com antecedente de angioplastia coronariana há 10 anos e de câncer de próstata com prostatectomia ha 2 anos. Evoluindo há quatro meses com episódios de pré-sincope e cansaço aos esforços (ICC CF Il da NYHA). Em uso de losartana, xigduo, ezetimibe, pitavastatina, AAS, clopidorel e levotiroxina. Exames laboratoriais demonstram b 11.6, Ht 35.4, leucócitos 4000, plaquetas 240000, ureia 21, creatinina 0.93. ECG com ritmo sinusal, com BAV de 19 grau e BRE. Possui ecocardiograma que demonstra valva aórtica espessada, calcificada, mobilidade reduzida e Insuficiência discreta. Gradientes de pico e médio de 68 e 46 mmg, respectivamente, S/PP 12/12, VE 49/31, FE 66%, relação de VTI de 0,27, área valvar pela equação de continuidade de. 0,93 cm? e indexada de 0,46cm/m? (massa 97 Kk, altura 165 cm, SC 2,03 m? e IMC 35,6 Kg/m?), configurando estenose aórtica grave. Valva mitral com insuficiência discreta. Possui coronariografia com stent a descendent anterior sem obstruções e lesão moderada na circunflexa, mas com RFR negativo para isquemia. Concluindo, trata-se de paciente com estenose aórtica acentuada, com indicação classe 1 para intervenção valvar por qualquer diretriz de cardiologia (nacional ou internacional). Possui Euroescore logístico de 2,38%. Optou-se, em discussão com Heart Team, pela troca valvar percutánea (TAVI - com punção da artéria femoral comum) em detrimento da troca cirúrgica convencional (abertura do tórax e circulação extra-corpórea). Essa decisão foi baseada no consenso da sociedade americana de cardiologia que preconiza TAVI como procedimento indicação Classe 1 com nível de evidência A2 em qualquer paciente acima de 65 anos, independentemente do risco cirúrgico ('For symptomatic patients with severe AS who are 65 to 80 years of age and have no. anatomic contraindication to transfemoral TAVI, either SAVR or transfemoral TAVI is recommended after shared decision-making about the balance between expected patient longevity and valve durability"). Submetida a angiotomografia da aorta torácica, abdominal, ilíacas e femorais que demonstrou a factibilidade técnica do procedimento percutâneo por via femoral. O procedimento será realizado pela nossa equipe, com membro certificado pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) e Associação Médica Brasileira (AMB). Não são necessárias maiores delongas para o reconhecimento de se tratar de atendimento de urgência, por força da necessidade de imediata e continua intervenção. O relatório médico é esclarecedor sobre a necessidade do tratamento. De outro lado, a possível resistência é lastreada no convencimento da possibilidade de adoção de outro procedimento clínico. Vejamos: Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) vimos, por meio desta, apresentar os seguintes esclarecimentos: Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não foi possível sua validação, pois a documentação enviada não atende os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) estabelecida pela ANS para o procedimento em questão, conforme abaixo com destaque para o item em desacordo: 1. Cobertura obrigatória quando atendidos todos os seguintes critérios: a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida &gt; 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS &gt; 8% ou EuroSCORE logístico &gt; 20%; b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica. Segurado: Para mais informações, entre em contato com a nossa Central de Atendimento 24 Horas através do telefone que consta no verso de seu cartão de identificação ou, no caso de solicitação de reanálise, com um dos canais de atendimento da Ouvidoria, no prazo máximo de 2 dias úteis. Atenciosamente, SulAmérica (doc. de ID 159143835) A questão não é a cobertura ou não do procedimento, mas sim o questionamento acerca de qual seja o melhor tratamento a ser dispensado ao autor. Ocorre que esta decisão não compete ao plano de saúde, mas sim à equipe médica competente e com a expertise para tal. Neste sentido, trago a colação entendimentos do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que reconhecem ser de competência da equipe médica a análise de qual é o melhor tratamento a ser dispensado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. TRATAMENTO. MICROCEFALIA. INEFICÁCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS. EFEITOS COLATERAIS. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA. 1. (...) 2. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 3. (...) (Acórdão 1680664, 07092767320228070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 4/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. ANÁLISE CONJUNTA. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER INFANTIL. NEUROBLASTOMA METASTÁTICO. DOENÇA GRAVE. MEDICAÇÃO TIOTEPA/TEPADINA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REGISTRO NA ANVISA. AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. SEGURANÇA SANITÁRIA. TEMA 990 DO STJ. DISTINGUISHING. AGRAVOS DESPROVIDOS. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. 4. (...) (Acórdão 1391088, 07259697220218070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2021, publicado no DJE: 16/12/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A equipe médica ainda prestou os seguintes esclarecimentos acerca da necessidade de opção da cirurgia percutânea em contraposição a cirurgia aberta: Confrontando as duas modalidades de troca valvar, percutânea e aberta, em pacientes idosos, independentemente do risco cirúrgico (baixo, intermediário ou alto), temos as seguintes informações conforme estudo mais recente: - probabilidade de óbito por qualquer causa, AVC e re-hospitalização maior no grupo submetido a cirurgia do que no grupo submetido a troca percutânea; - probabilidade de AVC menor no grupo TAVI do que no grupo cirúrgico; - probabilidade de óbito e AVC menor no grupo TAVI; - menor probabilidade de fibrilação atrial e insuficiência renal no grupo submetido ao tratamento percutâneo; - tempo de internação em UTI e hospitalar menor no grupo percutâneo; (doc. de ID 159143833 - Pág. 2) Portanto, reconheço a probabilidade do direito para fins de reconhecimento da prevalência da opinião da equipe médica em detrimento da opinião do plano de saúde, porquanto foi narrada a possibilidade de agravamento e possibilidade morte ou risco de AVC com a adoção do procedimento de realização de cirurgia aberta. É até questionável o comportamento do plano, porquanto a adoção do seu procedimento poderá lhe acarretar maiores despesas, caso o autor necessita de outras internações e cirurgias. O perigo da demora centra-se na necessidade do tratamento e o seu retardo pode causar prejuízo incalculáveis ao autor, inclusive o evento morte. Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO à intimação imediata das requeridas para que autorize e custeie a internação hospitalar e a consequente realização do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, nos termos da solicitação médica. Intime-se a requerida para que, no prazo de cinco dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, V, do Código de Processo Civil. Atribuo à presente decisão os efeitos de mandado de citação. Cite-se e intimem-se. Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o procedimento solicitado pelo requerente, porquanto não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Argumenta que o autor não preenche os critérios de Diretrizes de Utilização – DUT estabelecidos pela ANS previstos na Resolução Normativa 465/2021. Elenca os requisitos indicados pela ANS para que o custeio da mencionada intervenção seja obrigatório. Alega a impossibilidade de aplicação de multa, pois em virtude da negativa decorrer do seu exercício regular de direito, não encontra respaldo jurídico, além de ser excessiva. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pelo postulante. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil (CPC), que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, não verifico presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada. Cinge-se a controvérsia acerca da legalidade da negativa, por parte da operadora de saúde, de realização de procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI. Embora a Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.889.704/SP, tenha fixado, em 8.6.2022, a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, tem-se considerado abusiva a recusa da operadora de saúde em cobrir a terapêutica prescrita pelo profissional habilitado ao beneficiário, a fim de garantir ao paciente a saúde ou a própria vida. Reveja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.983/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) Importante mencionar a edição da Lei 14.454/2022, a qual incluiu ao art. 10 da Lei 9.656/1998 (lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) os §§12 e 13 com a seguinte redação: Art. 10. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Depreende-se que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar corresponde à referência básica apta a nortear os planos privados de assistência à saúde. No caso de prescrição, pelo profissional médico ou dentista, de tratamento e procedimentos não contemplados na referida listagem, a operadora de plano de saúde deve disponibilizá-lo se houver comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou se existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o médico responsável pelo acompanhamento clínico, com base em evidências científicas, é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, pois os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Destaca-se, ainda, o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas de adesão devem ser interpretadas à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta de recente relatório médico, da lavra dos médicos cardiologistas, Dr. Luciano de Moura Santos, Dr. Túlio Assunção Barcellos e Dr. Murilo Teixeira Macedo, o seguinte (ID 159143833): Ademais, já foram publicados estudos (randomizados e meta-análise), em 2019, que demonstram que a TAVI reduz a probabilidade de óbito e AVC em relação a troca valvar aórtica cirúrgica, independentemente do risco cirúrgico do paciente (baixo, moderado ou alto risco cirúrgico). Assim, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões recursais, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória, inexistindo prova nos autos de que o agravado não terá condições financeiras de restituir tais gastos. Por fim, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), bem como o limite máximo fixado em R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Com essas considerações, indefiro a liminar. Intimem-se as partes, sendo a agravada para, querendo, apresentar resposta ao agravo de instrumento (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília-DF, data da assinatura eletrônica. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador