Tribunal: TJDFT
Processo: 0708176-52.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0708176-52.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: BRUNO GONZAGA PIMENTA DE REZENDE DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão de ID 149035875, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por BRUNO GONZAGA PIMENTA DE REZENDE, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária. Alega, em suma, que determinados itens solicitados para realização da cirurgia ortognática são desnecessários; que se trata de material artificial experimental; que deve ser racionalizada a utilização de materiais de alto custo; que foi apresentada segunda opinião médica e odontológica apontando quais insumos não possuem relação com a patologia e com o tratamento, tampouco previsão no rol da ANS; que é vedado ao médico assistente exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o reconhecimento da ausência de obrigação de custeio dos procedimentos e materiais postulados. Custas recolhidas (ID n. 44414515). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, o relatório médico de ID 148992160 (autos de origem) apontou que: Conforme o laudo da polissonografia o paciente tem o diagnóstico de SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO, DE GRAU SEVERO, apresentando ÍNDICE DE APNÉIA/HIPOPNÉIA DE 43,0 EVENTOS DE PARADA RESPIRATÓRIA POR HORA (sendo o índice de normalidade até o máximo de 05 eventos por hora), OU SEJA UMA INTERRUPÇÃO NA RESPIRAÇÃO A CADA 1,3 MINUTOS COM DURAÇÃO SUPERIOR A 10 SEGUNDOS, PROVOCANDO COM ISSO UMA SIGNIFICATIVA DESSATURAÇÃO (queda no percentual de oxigênio circulante no sangue com saturação de oxigênio abaixo de 90%) NO QUAL HOUVE SIGNIFICATIVO DÉFICIT DE OXIGÊNIO E CONSEQUENTEMENTE PREJUÍZOS INCALCULÁVEIS E IRREPARÁVEIS AO ORGANISMO, COM RISCO EMINENTE DE MORTE. (...) O PACIENTE NECESSITA SER SUBMETIDO A UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FUNCIONAL COM EXTREMA URGÊNCIA DEVIDO AO RISCO EMINENTE DE MORTE DEVIDO A SEVERIDADE DA APNÉIA PRESENTE, CONFORME JÁ MENICONADO E DESCRITO ANTERIORMENTE, ATRAVÉS DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA DOS MAXILARES PARA REPOSICIONAMENTO DAS BASES ÓSSEAS. Diante do agravamento e piora contínua na condição presente, necessita do tratamento indicado em CARÁTER DE URGÊNCIA com a realização de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas com os devidos materiais. (grifo nosso) No entanto, o requerimento administrativo para custeio do procedimento foi parcialmente indeferido, sob o argumento de que determinados insumos não são necessários ou possuem natureza experimental, não sendo obrigatória a cobertura. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Portanto, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento e dos materiais utilizados, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. Ora, o médico que acompanha o paciente é o legitimado para delimitar o tratamento adequado e os insumos adequados. Cabe ressaltar que a parte agravante não instruiu o agravo de instrumento com documentos referentes ao processo de composição de junta médica ou odontológica responsável por avaliar a indicação clínica, na forma prevista na RN n. 424/2017. Ao invés de submeter a divergência ao procedimento previsto, indeferiu, de plano, a utilização integral dos materiais solicitados. Em consequência, os insumos indicados pelo médico assistente devem ser observados pela operadora. Colaciona precedente desta e. Turma, que analisou questão similar: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022). Cabe ressaltar, por fim, que ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos (sobretudo porque o procedimento cirúrgico já foi realizado), o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo de origem. À agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 16 de março de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0708176-52.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: BRUNO GONZAGA PIMENTA DE REZENDE DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão de ID 149035875, proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por BRUNO GONZAGA PIMENTA DE REZENDE, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária. Alega, em suma, que determinados itens solicitados para realização da cirurgia ortognática são desnecessários; que se trata de material artificial experimental; que deve ser racionalizada a utilização de materiais de alto custo; que foi apresentada segunda opinião médica e odontológica apontando quais insumos não possuem relação com a patologia e com o tratamento, tampouco previsão no rol da ANS; que é vedado ao médico assistente exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o reconhecimento da ausência de obrigação de custeio dos procedimentos e materiais postulados. Custas recolhidas (ID n. 44414515). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, o relatório médico de ID 148992160 (autos de origem) apontou que: Conforme o laudo da polissonografia o paciente tem o diagnóstico de SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO, DE GRAU SEVERO, apresentando ÍNDICE DE APNÉIA/HIPOPNÉIA DE 43,0 EVENTOS DE PARADA RESPIRATÓRIA POR HORA (sendo o índice de normalidade até o máximo de 05 eventos por hora), OU SEJA UMA INTERRUPÇÃO NA RESPIRAÇÃO A CADA 1,3 MINUTOS COM DURAÇÃO SUPERIOR A 10 SEGUNDOS, PROVOCANDO COM ISSO UMA SIGNIFICATIVA DESSATURAÇÃO (queda no percentual de oxigênio circulante no sangue com saturação de oxigênio abaixo de 90%) NO QUAL HOUVE SIGNIFICATIVO DÉFICIT DE OXIGÊNIO E CONSEQUENTEMENTE PREJUÍZOS INCALCULÁVEIS E IRREPARÁVEIS AO ORGANISMO, COM RISCO EMINENTE DE MORTE. (...) O PACIENTE NECESSITA SER SUBMETIDO A UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FUNCIONAL COM EXTREMA URGÊNCIA DEVIDO AO RISCO EMINENTE DE MORTE DEVIDO A SEVERIDADE DA APNÉIA PRESENTE, CONFORME JÁ MENICONADO E DESCRITO ANTERIORMENTE, ATRAVÉS DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA DOS MAXILARES PARA REPOSICIONAMENTO DAS BASES ÓSSEAS. Diante do agravamento e piora contínua na condição presente, necessita do tratamento indicado em CARÁTER DE URGÊNCIA com a realização de cirurgia ortognática dos maxilares para reposicionamento das bases ósseas com os devidos materiais. (grifo nosso) No entanto, o requerimento administrativo para custeio do procedimento foi parcialmente indeferido, sob o argumento de que determinados insumos não são necessários ou possuem natureza experimental, não sendo obrigatória a cobertura. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Portanto, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento e dos materiais utilizados, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. Ora, o médico que acompanha o paciente é o legitimado para delimitar o tratamento adequado e os insumos adequados. Cabe ressaltar que a parte agravante não instruiu o agravo de instrumento com documentos referentes ao processo de composição de junta médica ou odontológica responsável por avaliar a indicação clínica, na forma prevista na RN n. 424/2017. Ao invés de submeter a divergência ao procedimento previsto, indeferiu, de plano, a utilização integral dos materiais solicitados. Em consequência, os insumos indicados pelo médico assistente devem ser observados pela operadora. Colaciona precedente desta e. Turma, que analisou questão similar: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 2. Nos termos do art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 3. É abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. (Acórdão 1647074, 07353186520228070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/11/2022, publicado no DJE: 16/12/2022). Cabe ressaltar, por fim, que ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos (sobretudo porque o procedimento cirúrgico já foi realizado), o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo de origem. À agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 16 de março de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora