Tribunal: TJDFT
Processo: 0742715-44.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0742715-44.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VALDEMIR TEIXEIRA DO NASCIMENTO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por WALDEMIR TEIXIERA DO NASCIMENTO, deferiu a tutela de urgência antecipada para compelir a agravante a custear o mapeamento eletroanatômico cardíaco tridimensional solicitado pelo médico assistente do agravado. Em suas razões, o agravante sustenta que: 1) a negativa da agravante se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a Lei 9.656/98 e com as diretrizes estabelecidas pela ANS; 2) o rol da ANS é taxativo, de modo que não é possível compelir a operadora a ampliar suas obrigações; 3) o caso da parte agravada, não foram descritas as condições clínicas constantes nos critérios da DUT 53 para que houvesse a cobertura obrigatória a ser concedida pelo seu plano de saúde; 4) “a tutela de urgência postulada não poderia ser concedida, na medida em que ausente a necessária verossimilhança do direito pretendido”. Requer, ao final, efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão deferiu os efeitos da tutela de urgência antecipada. No mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão. Preparo comprovado (ID 52050762). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. O propósito recursal consiste na obrigatoriedade do operadora do plano de saúde de custear medicamentos Deratumabe, Lenalidomina e Dexametasona para beneficiária com diagnóstico de mieloma múltiplo. A tutela provisória pode fundar-se em urgência ou evidência e, a primeira, pode ser cautelar ou antecipada (artigo 294 do CPC). O art. 300 do Código de Processo Civil – CPC estabelece que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. Antes, necessário observar a Constituição Federal e a legislação aplicável. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos e tratamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Até então, o rol da ANS era considerado meramente exemplificativo. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita à mitigação em determinados casos. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, o qual previu a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. No caso, o autor/agravado foi internado no Hospital Maria Auxiliadora, após apresentar taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica, conforme relatório médico e guia de internação acostados aos autos de origem (ID 171476842 e 171476838, autos de origem). O relatório médico da lavra do cardiologista Dr. Raoni de Castro Galvão, CRM-DF 26.045, descreve o trado clínico apresentado e a imprescindibilidade do tratamento requerido: “Paciente com internação recente no Hospital Maria Auxiliadora após apresentar taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica, necessitando de cardioversão elétrica de urgência. Realizado investigação etiológica da TV com diversos exames complementares não se observando qualquer cardiopatia estrutural. Realizado estudo eletrofisiológico invasivo para melhor esclarecimento da causa e tipo de taquicardia ventricular e observado fácil indução de taquicardia ventricular fascicular sustentada à estimulação ventricular programada envolvendo o fascículo póstero-inferior do ventrículo esquerdo como parte do circuito da arritmia. Taquicardia com morfologia típica de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional antero-superior esquerdo e FC 180 e 200bpm. Para tratamento desta taquicardia ventricular fascicular, solicitamos ablação por cateter com auxílio de mapeamento eletroanatômico. O uso deste mapeamento é importante para determinar o exato local de trajeto do fascículo póstero-inferior esquerdo, de modo a se realizar a ablação com menor chance de complicação.” (ID 171476842, autos de origem) Ademais, o procedimento possui previsão de cobertura no Rol da ANS (DUT 53). Consigne-se: “53.MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL 1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: a. fibrilação atrial; b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural; c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial; d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.” A operadora do plano de saúde negou a cobertura de um dos exames requeridos - mapeamento eletro anatômico - sob o fundamento de “não haver cobertura pelo Rol da ANS, já que o procedimento que precisa não se enquadra nos critérios da DUT (diretriz de utilização).” (ID 171476837, autos de origem) Como se observa, a operadora ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento sem indicar justificativa de caráter técnico ou científico é, a princípio, ilegal. Presente a probabilidade do direito e evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravada. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 9 de outubro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0742715-44.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VALDEMIR TEIXEIRA DO NASCIMENTO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão da 25a Vara Cível de Brasília que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por WALDEMIR TEIXIERA DO NASCIMENTO, deferiu a tutela de urgência antecipada para compelir a agravante a custear o mapeamento eletroanatômico cardíaco tridimensional solicitado pelo médico assistente do agravado. Em suas razões, o agravante sustenta que: 1) a negativa da agravante se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes, com a Lei 9.656/98 e com as diretrizes estabelecidas pela ANS; 2) o rol da ANS é taxativo, de modo que não é possível compelir a operadora a ampliar suas obrigações; 3) o caso da parte agravada, não foram descritas as condições clínicas constantes nos critérios da DUT 53 para que houvesse a cobertura obrigatória a ser concedida pelo seu plano de saúde; 4) “a tutela de urgência postulada não poderia ser concedida, na medida em que ausente a necessária verossimilhança do direito pretendido”. Requer, ao final, efeito suspensivo para sustar a eficácia da decisão deferiu os efeitos da tutela de urgência antecipada. No mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão. Preparo comprovado (ID 52050762). É o relatório. DECIDO. O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do CPC, e foi interposto tempestivamente. A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5o do art. 1.017, do CPC. Conheço do recurso. Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único. Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo. O propósito recursal consiste na obrigatoriedade do operadora do plano de saúde de custear medicamentos Deratumabe, Lenalidomina e Dexametasona para beneficiária com diagnóstico de mieloma múltiplo. A tutela provisória pode fundar-se em urgência ou evidência e, a primeira, pode ser cautelar ou antecipada (artigo 294 do CPC). O art. 300 do Código de Processo Civil – CPC estabelece que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. Antes, necessário observar a Constituição Federal e a legislação aplicável. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ao regulamentar a Lei 9.656/98, a ANS restringiu os seus termos e criou limitações à cobertura de medicamentos e tratamentos, pois elencou um rol mínimo de procedimentos e eventos que deve ser ofertado, de acordo com critérios estabelecidos em suas resoluções. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. Até então, o rol da ANS era considerado meramente exemplificativo. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita à mitigação em determinados casos. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, o qual previu a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: “§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. No caso, o autor/agravado foi internado no Hospital Maria Auxiliadora, após apresentar taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica, conforme relatório médico e guia de internação acostados aos autos de origem (ID 171476842 e 171476838, autos de origem). O relatório médico da lavra do cardiologista Dr. Raoni de Castro Galvão, CRM-DF 26.045, descreve o trado clínico apresentado e a imprescindibilidade do tratamento requerido: “Paciente com internação recente no Hospital Maria Auxiliadora após apresentar taquicardia ventricular sustentada com instabilidade hemodinâmica, necessitando de cardioversão elétrica de urgência. Realizado investigação etiológica da TV com diversos exames complementares não se observando qualquer cardiopatia estrutural. Realizado estudo eletrofisiológico invasivo para melhor esclarecimento da causa e tipo de taquicardia ventricular e observado fácil indução de taquicardia ventricular fascicular sustentada à estimulação ventricular programada envolvendo o fascículo póstero-inferior do ventrículo esquerdo como parte do circuito da arritmia. Taquicardia com morfologia típica de bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional antero-superior esquerdo e FC 180 e 200bpm. Para tratamento desta taquicardia ventricular fascicular, solicitamos ablação por cateter com auxílio de mapeamento eletroanatômico. O uso deste mapeamento é importante para determinar o exato local de trajeto do fascículo póstero-inferior esquerdo, de modo a se realizar a ablação com menor chance de complicação.” (ID 171476842, autos de origem) Ademais, o procedimento possui previsão de cobertura no Rol da ANS (DUT 53). Consigne-se: “53.MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL 1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critérios: a. fibrilação atrial; b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural; c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial; d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.” A operadora do plano de saúde negou a cobertura de um dos exames requeridos - mapeamento eletro anatômico - sob o fundamento de “não haver cobertura pelo Rol da ANS, já que o procedimento que precisa não se enquadra nos critérios da DUT (diretriz de utilização).” (ID 171476837, autos de origem) Como se observa, a operadora ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento sem indicar justificativa de caráter técnico ou científico é, a princípio, ilegal. Presente a probabilidade do direito e evidente o perigo de dano irreparável à saúde da agravada. INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para contrarrazões. Publique-se. Intimem-se. Brasília-DF, 9 de outubro de 2023. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator