Tribunal: TJDFT
Processo: 0728679-62.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0728679-62.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ROBERTA DA SILVA MONSALLES APELADO: ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação sob o rito ordinário ajuizada por Roberta da Silva Monsalles contra Economus Instituto de Seguridade Social. Na petição inicial, a autora informou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que foi submetida a procedimento de gastroplastia. Com a perda do peso, tem sofrido com o excesso de pele em diversas áreas do corpo, limitando suas atividades físicas e laborais, além de acarretar baixa autoestima e depressão. Assim, solicitou administrativamente o custeio do procedimento de reconstrução da mama, o que foi negado pela ré. Argumentou que a cirurgia tem caráter reparador e que é dever da requerida custeá-lo. Por essa razão, pediu a condenação da requerida ao custeio do procedimento de reconstrução mamaria com retalhos cutâneo s regionais e utilização de próteses ou expansor, e todos os materiais necessários, como sutiã pós-cirúrgico, meia compressiva anti trombo 3/4 e 10 sessões de drenagem pós-operatória, além de pagar R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais a título de indenização por danos morais). Requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a antecipação dos efeitos da tutela. Na decisão de ID 100701066, a gratuidade foi concedida e a tutela de urgência foi parcialmente deferida. A ré foi citada e apresentou contestação sob ID 104378148, na qual suscitou a incompetência do juízo e, no mérito, afirmou ser entidade fechada de previdência complementar e que presta, acessoriamente, serviços de assistência à saúde aos participantes. Em razão disso, o CDC não seria aplicável ao contrato firmado. Quanto ao procedimento solicitado, arguiu não ser de cobertura obrigatória, pois não consta no Rol da ANS e que a cirurgia tem caráter estético. Por fim, impugnou o pedido indenizatório. Réplica no ID 106891423. Houve pedido de produção de prova pericial, que foi indeferido no ID 109269928” (ID 37425160). Acrescento que a r. sentença julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial nos seguintes termos: “Diante do exposto, resolvo o mérito da causa e, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo improcedentes os pedidos formulados. Revogo a tutela de urgência antes concedida e, por força do art. 302, I, e parágrafo único, do CPC, a autora deverá ressarcir a demandada pelos custos havidos com o procedimento. Custas e honorários, estes em 10% sobre o valor da causa, pela autora. Suspensa a exigibilidade em face da gratuidade concedida” (ID 37425160). Inconformada, a autora apelou (ID 37425165). Em suas razões, aduziu que a cirurgia proposta pelo médico assistente seria reparadora e não estética e que estaria compreendida em um contexto de pós-cirurgia bariátrica, cujo propósito seria corrigir as consequências da severa perda ponderal por ela experimentada. Sustentou que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo mitigado e, como não haveria outro meio para o tratamento dos efeitos da perda de massa decorrente da cirurgia bariátrica, o plano de saúde deveria autorizar e custear a cirurgia plástica reparadora proposta pelo médico assistente. Argumentou que a negativa de cobertura do procedimento lhe causou danos morais, os quais seriam in re ipsa. Ao final, requereu: “Pelo exposto, a Recorrente requer, que seja conhecido o presente recurso e, quando do seu julgamento, lhe seja dado total provimento para reformar a sentença recorrida, para acolher todos os pedidos constantes na peça vestibular, inclusive com a indenização por danos morais e honorários sucumbenciais, bem como a seja acolhida a preliminar de sobrestamento do feito sob o tema 1069 do STJ, suscitada como medida de melhor justiça” (ID 37425165). Sem preparo em virtude de a autora ser beneficiária da gratuidade de justiça. Contrarrazões de ID 37425170 pelo desprovimento do recurso. Por meio da decisão de ID 38117809, a tramitação do feito foi suspensa até que se fosse julgado o Tema 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça. Ante a conclusão do julgamento do Tema 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça, facultada as partes a apresentação de memoriais (ID 52226809). A apelante se pronunciou por meio da petição de ID 51334180 e a apelada nos termos de arrazoado de ID 52793400. Compulsando-se os autos, verifico que, por ocasião da negativa preliminar de cobertura do procedimento pleiteado e que consta do ID 37425170, instaurada junta médica para que fosse avaliada a natureza da cirurgia. Como tal providência foi reconhecida como válida pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069, convém que o Laudo da Junta Médica seja trazido aos autos para melhor compreensão técnica da pretensão recursal, muito embora não vincule o julgador. Forte nesses argumentos, converto o julgamento em diligência e determino que a ré/apelada junte aos autos, no prazo máximo de 20 (vinte) dias, Laudo de Junta Médica instaurada para a verificação da solicitação da autora/apelante e que está noticiada no ID 37425116. Vindo resposta, vista à autora/apelante pelo mesmo prazo. Após, conclusos para julgamento. Brasília, 12 de dezembro de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0728679-62.2021.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ROBERTA DA SILVA MONSALLES APELADO: ECONOMUS INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL D E C I S Ã O O relatório é, em parte, o da r. sentença: “Trata-se de ação sob o rito ordinário ajuizada por Roberta da Silva Monsalles contra Economus Instituto de Seguridade Social. Na petição inicial, a autora informou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que foi submetida a procedimento de gastroplastia. Com a perda do peso, tem sofrido com o excesso de pele em diversas áreas do corpo, limitando suas atividades físicas e laborais, além de acarretar baixa autoestima e depressão. Assim, solicitou administrativamente o custeio do procedimento de reconstrução da mama, o que foi negado pela ré. Argumentou que a cirurgia tem caráter reparador e que é dever da requerida custeá-lo. Por essa razão, pediu a condenação da requerida ao custeio do procedimento de reconstrução mamaria com retalhos cutâneo s regionais e utilização de próteses ou expansor, e todos os materiais necessários, como sutiã pós-cirúrgico, meia compressiva anti trombo 3/4 e 10 sessões de drenagem pós-operatória, além de pagar R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais a título de indenização por danos morais). Requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a antecipação dos efeitos da tutela. Na decisão de ID 100701066, a gratuidade foi concedida e a tutela de urgência foi parcialmente deferida. A ré foi citada e apresentou contestação sob ID 104378148, na qual suscitou a incompetência do juízo e, no mérito, afirmou ser entidade fechada de previdência complementar e que presta, acessoriamente, serviços de assistência à saúde aos participantes. Em razão disso, o CDC não seria aplicável ao contrato firmado. Quanto ao procedimento solicitado, arguiu não ser de cobertura obrigatória, pois não consta no Rol da ANS e que a cirurgia tem caráter estético. Por fim, impugnou o pedido indenizatório. Réplica no ID 106891423. Houve pedido de produção de prova pericial, que foi indeferido no ID 109269928” (ID 37425160). Acrescento que a r. sentença julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial nos seguintes termos: “Diante do exposto, resolvo o mérito da causa e, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo improcedentes os pedidos formulados. Revogo a tutela de urgência antes concedida e, por força do art. 302, I, e parágrafo único, do CPC, a autora deverá ressarcir a demandada pelos custos havidos com o procedimento. Custas e honorários, estes em 10% sobre o valor da causa, pela autora. Suspensa a exigibilidade em face da gratuidade concedida” (ID 37425160). Inconformada, a autora apelou (ID 37425165). Em suas razões, aduziu que a cirurgia proposta pelo médico assistente seria reparadora e não estética e que estaria compreendida em um contexto de pós-cirurgia bariátrica, cujo propósito seria corrigir as consequências da severa perda ponderal por ela experimentada. Sustentou que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo mitigado e, como não haveria outro meio para o tratamento dos efeitos da perda de massa decorrente da cirurgia bariátrica, o plano de saúde deveria autorizar e custear a cirurgia plástica reparadora proposta pelo médico assistente. Argumentou que a negativa de cobertura do procedimento lhe causou danos morais, os quais seriam in re ipsa. Ao final, requereu: “Pelo exposto, a Recorrente requer, que seja conhecido o presente recurso e, quando do seu julgamento, lhe seja dado total provimento para reformar a sentença recorrida, para acolher todos os pedidos constantes na peça vestibular, inclusive com a indenização por danos morais e honorários sucumbenciais, bem como a seja acolhida a preliminar de sobrestamento do feito sob o tema 1069 do STJ, suscitada como medida de melhor justiça” (ID 37425165). Sem preparo em virtude de a autora ser beneficiária da gratuidade de justiça. Contrarrazões de ID 37425170 pelo desprovimento do recurso. Por meio da decisão de ID 38117809, a tramitação do feito foi suspensa até que se fosse julgado o Tema 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça. Ante a conclusão do julgamento do Tema 1069 pelo Superior Tribunal de Justiça, facultada as partes a apresentação de memoriais (ID 52226809). A apelante se pronunciou por meio da petição de ID 51334180 e a apelada nos termos de arrazoado de ID 52793400. Compulsando-se os autos, verifico que, por ocasião da negativa preliminar de cobertura do procedimento pleiteado e que consta do ID 37425170, instaurada junta médica para que fosse avaliada a natureza da cirurgia. Como tal providência foi reconhecida como válida pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069, convém que o Laudo da Junta Médica seja trazido aos autos para melhor compreensão técnica da pretensão recursal, muito embora não vincule o julgador. Forte nesses argumentos, converto o julgamento em diligência e determino que a ré/apelada junte aos autos, no prazo máximo de 20 (vinte) dias, Laudo de Junta Médica instaurada para a verificação da solicitação da autora/apelante e que está noticiada no ID 37425116. Vindo resposta, vista à autora/apelante pelo mesmo prazo. Após, conclusos para julgamento. Brasília, 12 de dezembro de 2023. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora