Tribunal: TJDFT
Processo: 0708712-63.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0708712-63.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARCIA RODRIGUES DOS SANTOS REPRESENTANTE LEGAL: JULIANO RODRIGUES MOTA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por MARCIA RODRIGUES DOS SANTOS (Autora), tendo por objeto decisão preferida pelo i. Juízo da 4a Vara da Fazenda Pública do DF, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por essa em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, processo n. 0700488-82.2023.8.07.0018, na qual inferiu o pedido de tutela de urgência, o fazendo a partir dos seguintes fundamentos (ID 149444426 dos autos de origem): “I – Defiro à autora o benefício da gratuidade de Justiça. II – Recebo a emenda ID 149211786. Retifique-se o cadastro processual para que passe a constar que a autora é assistida por JULIANO RODRIGUES MOTA, que atuará como seu curador. Anote-se que o processo comporta intervenção do Ministério Público. III – MÁRCIA RODRIGUES DOS SANTOS pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja autorizado tratamento médico em sua residência, de forma integral, até seu restabelecimento. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do INAS/DF e sofreu AVC isquêmico, o qual lhe deixou sequelas. Relata que se encontra acamada, em estado de saúde grave e com dependência. Afirma necessitar de atendimento home care, com suporte de fisioterapia para estímulo motor, respiratório e cardíaco, fonoaudiologia, técnico em enfermagem, enfermeiro, médico e nutricionista; além de cama hospitalar, concentrador de oxigênio e balão de oxigênio reserva. Diz que o INAS/DF se recusou a fornecer o tratamento, sob a justificativa de que não há previsão para tanto no regulamento. Alega que o paciente não pode deixar de ter o tratamento indicado, sendo dever do plano viabilizar o melhor atendimento. Aduz que não tem condições de receber alta sem o suporte do home care em sua residência. Argumenta que o Estatuto do Idoso assegura ao idoso o direito à vida e à saúde. Diz que a Lei 9656/1998 obriga os planos de saúde a oferecer todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação e reabilitação do paciente. Observa que o atendimento home care é desdobramento da internação hospitalar. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Acrescenta que a negativa de atendimento lhe causou dano moral. IV – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1o. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2o. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3o. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 147489351 traz as seguintes informações sobre a autora: - Paciente com sequela de AVC isquêmico, alto grau de dependência para as atividades da vida diária, alta demanda da equipe multiprofissional. Segue estável do ponto de vista clínico, mas sem interação efetiva com examinador. Necessita de interdição judicial devido à impossibilidade de realizar cuidados básicos e instrumentais e de lidar com os atos da vida civil. - Solicito homecare com suporte de fisioterapia para estímulo motor, respiratório e cardiopulmonar; fonoaudiologia, técnico de enfermagem, enfermeiro, médico clínico, nutricionista, além de cama hospitalar, concentrador de O2 e bala de O2 de reserva para segurança em caso de falta de energia e para transporte. No caso, observa-se que não consta na documentação qualquer pedido formulado pela autora e seus familiares para atendimento da paciente em regime de home care, nem manifestação contrária do INAS/DF a essa pretensão. Isso, por si só, já inviabiliza o acolhimento do pedido, visto que não consta a motivação do alegado ato administrativo que negou o pedido de cobertura. Ademais, o relatório médico apresentado data de 26/12/2022, ou seja, foi emitido há mais de 40 dias, sendo necessário aguardar para reunir melhores elementos de prova, a fim de verificar o real estado da paciente e definir a melhor estratégia de atendimento. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. V – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. VI – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público. Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes. Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal.” Em suas razões recursais, a Agravante/Autora pretende seja determinado que a Agravada lhe forneça tratamento médico residencial (home care), em razão de ter sofrido sequelas de AVC e não estar capaz de exercer plenamente os atos da vida civil. Aduz que “ao procurar pela solicitação do tratamento, o filho da Agravante recebeu a informação verbal de que o plano não custeava o home care, onde o funcionário apenas encaminhou a cópia do contrato.” (ID 44590617 - Pág. 4) Informa que não haveria como ter apresentado requerimento de tratamento em home care, tendo em vista que sequer há possibilidade para tanto. Destarte, requer (ID 44590617 - Pág. 9): “1. O recebimento, processamento e conhecimento do presente Agravo de Instrumento, na forma prevista no art. 1.015, parágrafo único, do CPC/15; 2. O seu provimento para reformar a decisão recorrida e assim autorizar a concessão de home care, nos exatos termos do relatório médico acostado no ID 147489351”. Sem preparo, por ser beneficiária da gratuidade de justiça. Não há pedido liminar. É o relatório. Conheço do agravo de instrumento, uma vez satisfeitos os seus pressupostos de admissibilidade. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte Agravada para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, encaminhem-se os autos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Brasília, 18 de março de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0708712-63.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARCIA RODRIGUES DOS SANTOS REPRESENTANTE LEGAL: JULIANO RODRIGUES MOTA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por MARCIA RODRIGUES DOS SANTOS (Autora), tendo por objeto decisão preferida pelo i. Juízo da 4a Vara da Fazenda Pública do DF, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por essa em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, processo n. 0700488-82.2023.8.07.0018, na qual inferiu o pedido de tutela de urgência, o fazendo a partir dos seguintes fundamentos (ID 149444426 dos autos de origem): “I – Defiro à autora o benefício da gratuidade de Justiça. II – Recebo a emenda ID 149211786. Retifique-se o cadastro processual para que passe a constar que a autora é assistida por JULIANO RODRIGUES MOTA, que atuará como seu curador. Anote-se que o processo comporta intervenção do Ministério Público. III – MÁRCIA RODRIGUES DOS SANTOS pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja autorizado tratamento médico em sua residência, de forma integral, até seu restabelecimento. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do INAS/DF e sofreu AVC isquêmico, o qual lhe deixou sequelas. Relata que se encontra acamada, em estado de saúde grave e com dependência. Afirma necessitar de atendimento home care, com suporte de fisioterapia para estímulo motor, respiratório e cardíaco, fonoaudiologia, técnico em enfermagem, enfermeiro, médico e nutricionista; além de cama hospitalar, concentrador de oxigênio e balão de oxigênio reserva. Diz que o INAS/DF se recusou a fornecer o tratamento, sob a justificativa de que não há previsão para tanto no regulamento. Alega que o paciente não pode deixar de ter o tratamento indicado, sendo dever do plano viabilizar o melhor atendimento. Aduz que não tem condições de receber alta sem o suporte do home care em sua residência. Argumenta que o Estatuto do Idoso assegura ao idoso o direito à vida e à saúde. Diz que a Lei 9656/1998 obriga os planos de saúde a oferecer todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação e reabilitação do paciente. Observa que o atendimento home care é desdobramento da internação hospitalar. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Acrescenta que a negativa de atendimento lhe causou dano moral. IV – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1o. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2o. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3o. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 147489351 traz as seguintes informações sobre a autora: - Paciente com sequela de AVC isquêmico, alto grau de dependência para as atividades da vida diária, alta demanda da equipe multiprofissional. Segue estável do ponto de vista clínico, mas sem interação efetiva com examinador. Necessita de interdição judicial devido à impossibilidade de realizar cuidados básicos e instrumentais e de lidar com os atos da vida civil. - Solicito homecare com suporte de fisioterapia para estímulo motor, respiratório e cardiopulmonar; fonoaudiologia, técnico de enfermagem, enfermeiro, médico clínico, nutricionista, além de cama hospitalar, concentrador de O2 e bala de O2 de reserva para segurança em caso de falta de energia e para transporte. No caso, observa-se que não consta na documentação qualquer pedido formulado pela autora e seus familiares para atendimento da paciente em regime de home care, nem manifestação contrária do INAS/DF a essa pretensão. Isso, por si só, já inviabiliza o acolhimento do pedido, visto que não consta a motivação do alegado ato administrativo que negou o pedido de cobertura. Ademais, o relatório médico apresentado data de 26/12/2022, ou seja, foi emitido há mais de 40 dias, sendo necessário aguardar para reunir melhores elementos de prova, a fim de verificar o real estado da paciente e definir a melhor estratégia de atendimento. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. V – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. VI – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público. Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes. Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal.” Em suas razões recursais, a Agravante/Autora pretende seja determinado que a Agravada lhe forneça tratamento médico residencial (home care), em razão de ter sofrido sequelas de AVC e não estar capaz de exercer plenamente os atos da vida civil. Aduz que “ao procurar pela solicitação do tratamento, o filho da Agravante recebeu a informação verbal de que o plano não custeava o home care, onde o funcionário apenas encaminhou a cópia do contrato.” (ID 44590617 - Pág. 4) Informa que não haveria como ter apresentado requerimento de tratamento em home care, tendo em vista que sequer há possibilidade para tanto. Destarte, requer (ID 44590617 - Pág. 9): “1. O recebimento, processamento e conhecimento do presente Agravo de Instrumento, na forma prevista no art. 1.015, parágrafo único, do CPC/15; 2. O seu provimento para reformar a decisão recorrida e assim autorizar a concessão de home care, nos exatos termos do relatório médico acostado no ID 147489351”. Sem preparo, por ser beneficiária da gratuidade de justiça. Não há pedido liminar. É o relatório. Conheço do agravo de instrumento, uma vez satisfeitos os seus pressupostos de admissibilidade. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte Agravada para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, encaminhem-se os autos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Brasília, 18 de março de 2023. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator