Tribunal: TJDFT
Processo: 0710160-71.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0710160-71.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIA DE FATIMA RODRIGUES DE MELO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de ID n. 150473524 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA DE FÁTIMA RODRIGUES DE MELO, que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da medicação Alpelisibe (Piqray), na forma prescrita, sob pena de multa. Alega, em suma, que o fármaco não está previsto como de cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS; que o rol é taxativo; que a multa arbitrada é excessiva; que a decisão é irreversível; que não há urgência destacada no laudo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, bem como com a redução da multa aplicada. Custas recolhidas (ID n. 44842871 – p. 2). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, o relatório médico de ID n. 147252207 (autos de origem) apontou que a parte agravada necessita da medicação em decorrência da progressão de carcinoma de mama para o fígado e para os ossos, com o acréscimo de que diversas outras terapias foram utilizadas sem sucesso e que estudos apontaram que a medicação duplicou a sobrevida livre de progressão. No entanto, o requerimento administrativo para fornecimento da medicação foi indeferido, sob o argumento de que sua administração não está contemplada no rol de procedimentos e eventos da ANS, não sendo obrigatória a cobertura (ID n. 145885400 dos autos de origem). É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis à rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico. Colaciona-se precedente desta e. Turma, consentâneo ao entendimento: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA MENTAL GRAVE. MEDICAMENTO. INVEGA SUSTENNA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO NA DECISÃO DE ORIGEM. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante custeie e forneça o medicamento ao participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Inviável a fixação de honorários recursais quando a decisão impugnada não fixa honorários na origem. 6. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022). Acerca da irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, a previsão de não cobertura do medicamento se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Em relação ao prazo para cumprimento, a concessão de dez dias para finalização do processo de autorização da medicação se revela razoável e adequada à efetivação da tutela de urgência deferida. Quanto à multa, o parâmetro diário de R$ 1.000,00 se mostra compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 40.000,00 afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 24 de março de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0710160-71.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIA DE FATIMA RODRIGUES DE MELO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão de ID n. 150473524 (autos de origem), proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIA DE FÁTIMA RODRIGUES DE MELO, que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da medicação Alpelisibe (Piqray), na forma prescrita, sob pena de multa. Alega, em suma, que o fármaco não está previsto como de cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS; que o rol é taxativo; que a multa arbitrada é excessiva; que a decisão é irreversível; que não há urgência destacada no laudo. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pleiteia a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela, bem como com a redução da multa aplicada. Custas recolhidas (ID n. 44842871 – p. 2). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, a concessão do efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Na hipótese, o relatório médico de ID n. 147252207 (autos de origem) apontou que a parte agravada necessita da medicação em decorrência da progressão de carcinoma de mama para o fígado e para os ossos, com o acréscimo de que diversas outras terapias foram utilizadas sem sucesso e que estudos apontaram que a medicação duplicou a sobrevida livre de progressão. No entanto, o requerimento administrativo para fornecimento da medicação foi indeferido, sob o argumento de que sua administração não está contemplada no rol de procedimentos e eventos da ANS, não sendo obrigatória a cobertura (ID n. 145885400 dos autos de origem). É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Vale ressaltar que o objeto contratual é a tutela de bens e direitos fundamentais, por meio da prestação de serviços médico-hospitalares essenciais, quando do surgimento do infortúnio. A negativa indevida pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Imperioso registrar que, recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso sob análise, a parte agravante não apresentou documentos hábeis à rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico. Colaciona-se precedente desta e. Turma, consentâneo ao entendimento: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA MENTAL GRAVE. MEDICAMENTO. INVEGA SUSTENNA. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO NA DECISÃO DE ORIGEM. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2. Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante custeie e forneça o medicamento ao participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Inviável a fixação de honorários recursais quando a decisão impugnada não fixa honorários na origem. 6. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 9/11/2022, publicado no DJE: 24/11/2022). Acerca da irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese da sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, a previsão de não cobertura do medicamento se revela abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Em relação ao prazo para cumprimento, a concessão de dez dias para finalização do processo de autorização da medicação se revela razoável e adequada à efetivação da tutela de urgência deferida. Quanto à multa, o parâmetro diário de R$ 1.000,00 se mostra compatível com a urgência da obrigação e estimula o seu cumprimento, em atenção ao disposto no artigo 297 do Código de Processo Civil. Ademais, o estabelecimento de limite máximo de R$ 40.000,00 afasta a configuração de enriquecimento ilícito para a parte contrária, reforçando o caráter coercitivo da multa. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso. Comunique-se ao i. juízo a quo. À parte agravada, para contrarrazões. Int. Brasília/DF, 24 de março de 2023. Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora