Tribunal: TJDFT
Processo: 0722944-80.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-20

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0722944-80.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: JHONATHAN HERISSON FAGUNDES HENRIQUE Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a r. decisão proferida pela Juíza de Direito da 1a Vara Cível do Gama que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0706259-83.2023.8.07.0004, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por JHONATHAN HERISSON FAGUNDES HENRIQUE em desfavor de ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. O autor afirma, em síntese, que, em 25 de fevereiro de 2023, aderiu a plano de saúde operado pelas rés, com cobertura regional. Informa que, em 21 de maio do corrente, foi atendido no pronto socorro do Hospital Brasiliense, com quadro de ureterolitíase. E que após o atendimento e a realização de exames, com diagnóstico de ureterolitíase, foi constatada a necessidade de internação para se submeter, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico. Sustenta que a segunda ré negou autorização para a cirurgia, fundada na vigência de período de carência contratual. Contudo, afirma a ilegalidade da negativa, tendo em vista a natureza emergencial do procedimento indicado. Pede a concessão da tutela provisória de urgência para que seja determinado às rés que autorizem a realização dos procedimentos cirúrgicos e médicos necessários. É o breve relatório. DECIDO. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, o autor demonstrou o preenchimento dos pressupostos legais para o deferimento do pedido de tutela provisória. A gravidade do quadro de saúde do autor está evidenciado pelo relatório médico, bem como a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência, caracterizando a urgência. Ademais, a probabilidade do direito invocado funda-se na aparente ilicitude da negativa apresentada pela segunda ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Registre-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento se fundamenta na existência de carência para o plano contratado, conforme documento de ID 159386263. Finalmente, não há risco de irreversibilidade, pois em caso de improcedência do pedido formulado na inicial, as rés poderão buscar o ressarcimento em face do autor. Nesse sentido: "APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, publicado no DJE: 16/11/2018) Diante desse quadro, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à segunda ré que autorize a internação e submissão do autor ao procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa de R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o HOSPITAL BRASILIENSE, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” Em suas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que não houve negativa de prestação de serviços, tendo o Agravado recebido a devida assistência médica. Argumenta que “a todo o momento a equipe do Hospital credenciado ao Plano de Saúde prestou o devido atendimento à parte Recorrida, realizando minuciosas avaliações clínicas, exames investigativos, prescrevendo medicamentos indicados ao caso, tudo isso para estabilizar a paciente e afastar qualquer risco existente ao caso”. Sustenta que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou a cláusula contratual que estabelece a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares. Consigna que os prazos de carência são estipulados com o objetivo de evitar adesões de má-fé e manter o equilíbrio financeiro do contrato, e sua previsão está autorizada pela Lei n. 9.656/1998. Acrescenta que “antes do transcurso do prazo de carência o plano da parte adversa equipara-se ao plano ambulatorial, logo, sem direito a internação e demais procedimentos”. Diz que há probabilidade do afirmado direito, porquanto a Agravada não cumpriu o período de carência previsto no contrato firmado pelas partes. Requer que seja suspensa a r. decisão agravada. No mérito, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e afastar a obrigação de autorizar a internação e cirurgia do Agravado. Preparo comprovado (Ids. 47704302 e 47704300). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação. No presente caso, pretende a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal, de modo a suspender os efeitos da decisão que determinou a autorização imediata da internação e tratamento cirúrgico prescrito ao Agravado, bem como de todos os materiais e medicamentos que se fizerem necessários ao tratamento da doença, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Em juízo de cognição sumária, considero ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal. Sucede que os documentos carreados aos autos indicam emergência, o que torna obrigatória a cobertura no período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê a carência de 180 dias para cobertura não relacionada aos atendimentos de urgência e emergência não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em caso de emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98), em que há risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, atestado pelo seu médico assistente. No caso dos autos, afere-se a necessidade urgente de o Agravado ser submetido a procedimento cirúrgico, devido ao risco de piora clínica e de vida, decorrente de quadro de cálculo renal obstrutivo, conforme atestou a médica assistente no relatório Id. 159386269 dos autos de origem Assim, num exame superficial dos fatos, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que exclui a cobertura de atendimento durante o período de carência, conforme decidiu o Juízo a quo. Lado outro, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação em aguardar o julgamento deste recurso, limitando-se a mencionar, genericamente, que a manutenção da r. decisão agravada poderá lhe causar graves prejuízos. Por fim, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos do Agravado, caso julgado improcedente o pedido deduzido na petição inicial, não existindo óbice intransponível a amparar o pedido de reforma da r. decisão agravada. Assim, por não haver risco da demora e não estar evidenciada a probabilidade do direito alegado pela Agravante, além de não se verificar a irreversibilidade da medida deferida nos autos de origem, a r. decisão agravada deve ser mantida, até que novos elementos de convicção sejam trazidos aos autos. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que apresente contrarrazões, no prazo legal. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de junho de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0722944-80.2023.8.07.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: JHONATHAN HERISSON FAGUNDES HENRIQUE Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a r. decisão proferida pela Juíza de Direito da 1a Vara Cível do Gama que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0706259-83.2023.8.07.0004, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, proposta por JHONATHAN HERISSON FAGUNDES HENRIQUE em desfavor de ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos do processo em epígrafe. O autor afirma, em síntese, que, em 25 de fevereiro de 2023, aderiu a plano de saúde operado pelas rés, com cobertura regional. Informa que, em 21 de maio do corrente, foi atendido no pronto socorro do Hospital Brasiliense, com quadro de ureterolitíase. E que após o atendimento e a realização de exames, com diagnóstico de ureterolitíase, foi constatada a necessidade de internação para se submeter, em caráter de urgência, a procedimento cirúrgico. Sustenta que a segunda ré negou autorização para a cirurgia, fundada na vigência de período de carência contratual. Contudo, afirma a ilegalidade da negativa, tendo em vista a natureza emergencial do procedimento indicado. Pede a concessão da tutela provisória de urgência para que seja determinado às rés que autorizem a realização dos procedimentos cirúrgicos e médicos necessários. É o breve relatório. DECIDO. A concessão da tutela provisória de urgência pressupõe a presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, quais sejam, elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso, o autor demonstrou o preenchimento dos pressupostos legais para o deferimento do pedido de tutela provisória. A gravidade do quadro de saúde do autor está evidenciado pelo relatório médico, bem como a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência, caracterizando a urgência. Ademais, a probabilidade do direito invocado funda-se na aparente ilicitude da negativa apresentada pela segunda ré, justamente em razão da emergência, levando-se em consideração o quanto disposto nos arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98, verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Registre-se que a recusa do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento se fundamenta na existência de carência para o plano contratado, conforme documento de ID 159386263. Finalmente, não há risco de irreversibilidade, pois em caso de improcedência do pedido formulado na inicial, as rés poderão buscar o ressarcimento em face do autor. Nesse sentido: "APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ILEGAL NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO FORNECEDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, inciso V, alínea "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de inobservância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, reputada pelo médico responsável essencial e urgente para a saúde da paciente, razão pela qual deve o fornecedor arcar com todos os custos relacionados à internação da autora, bem como todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença relativos à internação. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados em 2%, totalizando 12% sobre o valor da condenação. (Acórdão n.1136081, 00126510220178070001, Relator: SANDRA REVES 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 09/11/2018, publicado no DJE: 16/11/2018) Diante desse quadro, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à segunda ré que autorize a internação e submissão do autor ao procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito, disponibilizando-lhe os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa de R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria, no 12 de 17 de agosto de 2017. Notifique-se o HOSPITAL BRASILIENSE, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” Em suas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que não houve negativa de prestação de serviços, tendo o Agravado recebido a devida assistência médica. Argumenta que “a todo o momento a equipe do Hospital credenciado ao Plano de Saúde prestou o devido atendimento à parte Recorrida, realizando minuciosas avaliações clínicas, exames investigativos, prescrevendo medicamentos indicados ao caso, tudo isso para estabilizar a paciente e afastar qualquer risco existente ao caso”. Sustenta que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado pela Agravada observou a cláusula contratual que estabelece a carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares. Consigna que os prazos de carência são estipulados com o objetivo de evitar adesões de má-fé e manter o equilíbrio financeiro do contrato, e sua previsão está autorizada pela Lei n. 9.656/1998. Acrescenta que “antes do transcurso do prazo de carência o plano da parte adversa equipara-se ao plano ambulatorial, logo, sem direito a internação e demais procedimentos”. Diz que há probabilidade do afirmado direito, porquanto a Agravada não cumpriu o período de carência previsto no contrato firmado pelas partes. Requer que seja suspensa a r. decisão agravada. No mérito, pede o provimento do recurso para reformar a r. decisão agravada e afastar a obrigação de autorizar a internação e cirurgia do Agravado. Preparo comprovado (Ids. 47704302 e 47704300). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão de efeito suspensivo exige fundamentação relevante e possibilidade iminente de dano irreparável ou de difícil reparação. No presente caso, pretende a Agravante a antecipação dos efeitos da tutela recursal, de modo a suspender os efeitos da decisão que determinou a autorização imediata da internação e tratamento cirúrgico prescrito ao Agravado, bem como de todos os materiais e medicamentos que se fizerem necessários ao tratamento da doença, sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Em juízo de cognição sumária, considero ausentes, na espécie, os requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal. Sucede que os documentos carreados aos autos indicam emergência, o que torna obrigatória a cobertura no período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê a carência de 180 dias para cobertura não relacionada aos atendimentos de urgência e emergência não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em caso de emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98), em que há risco imediato de vida ou lesão irreparável para o paciente, atestado pelo seu médico assistente. No caso dos autos, afere-se a necessidade urgente de o Agravado ser submetido a procedimento cirúrgico, devido ao risco de piora clínica e de vida, decorrente de quadro de cálculo renal obstrutivo, conforme atestou a médica assistente no relatório Id. 159386269 dos autos de origem Assim, num exame superficial dos fatos, tenho por configurada emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula contratual que exclui a cobertura de atendimento durante o período de carência, conforme decidiu o Juízo a quo. Lado outro, registro que a Agravante deixou de apresentar razões de fato e de direito que demonstrem a possibilidade de lesão grave e de difícil reparação em aguardar o julgamento deste recurso, limitando-se a mencionar, genericamente, que a manutenção da r. decisão agravada poderá lhe causar graves prejuízos. Por fim, os valores despendidos com o tratamento poderão ser exigidos do Agravado, caso julgado improcedente o pedido deduzido na petição inicial, não existindo óbice intransponível a amparar o pedido de reforma da r. decisão agravada. Assim, por não haver risco da demora e não estar evidenciada a probabilidade do direito alegado pela Agravante, além de não se verificar a irreversibilidade da medida deferida nos autos de origem, a r. decisão agravada deve ser mantida, até que novos elementos de convicção sejam trazidos aos autos. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Dispenso informações. Intime-se o Agravado para que apresente contrarrazões, no prazo legal. Publique-se e intimem-se. Brasília, 16 de junho de 2023. Desembargadora Fátima Rafael Relatora