Tribunal: TJDFT
Processo: 0700142-54.2023.8.07.9000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
Processo : 0700142-54.2023.8.07.9000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 145078620, no Processo de origem de n. 0735343-69.2022.8.07.0003) que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré, aqui agravante, autorize, em 10 dias, a realização de todos os procedimentos bucomaxilofaciais de osteotomia alvéolo palatina e enxerto ósseo, com o custeio dos materiais e terapêuticas necessárias, conforme indicação médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00, sem prejuízo de outras medidas. A agravante alega que as despesas vindicadas não guardam relação com honorários médicos, exames ou consultas, mas sim com o custeio de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMES), cuja assistência médica se relaciona com intervenção de alto custo (no caso, e R$ 371.800,00) e na formação do índice de reajuste anual suportado por todos os beneficiários do plano de saúde em questão. A fim de sustentar o argumento de que o procedimento prescrito não é necessário, apresenta parecer médico alternativo que afirmar inexistir imperativo clínico substancial, tampouco pertinência técnica. Defende que, ainda que o tratamento não possui previsão no rol taxativo da ANS (REsp 1.733.013/PR), nem está abarcado no contrato firmado entre as partes (cláusula 5, alínea “r”). Frisa que, consoante o art. 17, Parágrafo Único, inc. VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, a norma regulamentadora vigente exclui a cobertura para órteses e próteses não ligados a ato cirúrgico, sendo legítima e legal a conduta da agravante, à míngua de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Diz que o médico assistente da agravada não atendeu às determinações do Conselho Federal de Medicina (art. 3o da Resolução CFM n. 1.956/10), o qual institui a obrigação de se indicar ao menos três marcas para os materiais solicitados. Do mesmo modo, ressalta que, de acordo com, o Parecer Técnico n° 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, “não são passíveis de cobertura as próteses customizadas, pois tratam-se de material customizado e confeccionado com auxílio de exames de imagem tridimensional e de softwares específicos para confecção de protótipos e de guias por meio de modelagem computacional de cobertura não obrigatória”. Conclui existir perigo da demora, tendo em vista que a manutenção da decisão recorrida imporá à seguradora o custeio de materiais de altíssimo custo para procedimento eletivo, cuja restituição, em caso de improcedência dos pedidos iniciais, será impossível. Ademais, há risco de impactos sobre o equilíbrio econômico-financeiro do seguro e prejuízos inestimáveis ao plano de saúde e ao setor de saúde suplementar como um todo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, a agravada, com 56 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial da ré, e, consoante relatório médico, foi diagnosticada com anomalias da relação entre as arcadas dentárias e atrofia de rebordo ósseo (CID-10: K07.6 + K07.2 + K08.2), padecendo de dificuldade mastigatória e na deglutição, além de perda óssea severa nos maxilares e de sustentação dos tecidos do rosto e tônus muscular. Diante desse quadro clínico e da má-adaptação das próteses dentárias, o médico assistente prescreveu com urgência a realização de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatina, sob pena de “agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes” (id. 144957882 e 144957885, no processo originário). Todavia, mesmo autorizando a cobertura do procedimento, a agravante recusou a autorização de custeio dos materiais listados e justificados pelo médico assistente (01 tubo polar norte, 01 guia de corte para maxila, 01 guia de perfuração para maxila e 03 cytoplast) (id. 144957883). Nisso, o perigo de dano à agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária ante expressa advertência médica. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão impugnada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da beneficiária, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento prescrito à beneficiária. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 08 de fevereiro de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0700142-54.2023.8.07.9000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão (id. 145078620, no Processo de origem de n. 0735343-69.2022.8.07.0003) que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré, aqui agravante, autorize, em 10 dias, a realização de todos os procedimentos bucomaxilofaciais de osteotomia alvéolo palatina e enxerto ósseo, com o custeio dos materiais e terapêuticas necessárias, conforme indicação médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 20.000,00, sem prejuízo de outras medidas. A agravante alega que as despesas vindicadas não guardam relação com honorários médicos, exames ou consultas, mas sim com o custeio de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMES), cuja assistência médica se relaciona com intervenção de alto custo (no caso, e R$ 371.800,00) e na formação do índice de reajuste anual suportado por todos os beneficiários do plano de saúde em questão. A fim de sustentar o argumento de que o procedimento prescrito não é necessário, apresenta parecer médico alternativo que afirmar inexistir imperativo clínico substancial, tampouco pertinência técnica. Defende que, ainda que o tratamento não possui previsão no rol taxativo da ANS (REsp 1.733.013/PR), nem está abarcado no contrato firmado entre as partes (cláusula 5, alínea “r”). Frisa que, consoante o art. 17, Parágrafo Único, inc. VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, a norma regulamentadora vigente exclui a cobertura para órteses e próteses não ligados a ato cirúrgico, sendo legítima e legal a conduta da agravante, à míngua de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Diz que o médico assistente da agravada não atendeu às determinações do Conselho Federal de Medicina (art. 3o da Resolução CFM n. 1.956/10), o qual institui a obrigação de se indicar ao menos três marcas para os materiais solicitados. Do mesmo modo, ressalta que, de acordo com, o Parecer Técnico n° 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, “não são passíveis de cobertura as próteses customizadas, pois tratam-se de material customizado e confeccionado com auxílio de exames de imagem tridimensional e de softwares específicos para confecção de protótipos e de guias por meio de modelagem computacional de cobertura não obrigatória”. Conclui existir perigo da demora, tendo em vista que a manutenção da decisão recorrida imporá à seguradora o custeio de materiais de altíssimo custo para procedimento eletivo, cuja restituição, em caso de improcedência dos pedidos iniciais, será impossível. Ademais, há risco de impactos sobre o equilíbrio econômico-financeiro do seguro e prejuízos inestimáveis ao plano de saúde e ao setor de saúde suplementar como um todo. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. No caso, a agravada, com 56 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial da ré, e, consoante relatório médico, foi diagnosticada com anomalias da relação entre as arcadas dentárias e atrofia de rebordo ósseo (CID-10: K07.6 + K07.2 + K08.2), padecendo de dificuldade mastigatória e na deglutição, além de perda óssea severa nos maxilares e de sustentação dos tecidos do rosto e tônus muscular. Diante desse quadro clínico e da má-adaptação das próteses dentárias, o médico assistente prescreveu com urgência a realização de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo-palatina, sob pena de “agravar ainda mais o quadro clínico e sintomatológico da paciente que pode evoluir para um quadro de Disfunção da Articulação da boca ainda mais grave que pode evoluir para outras doenças de maior custo biológico, emocional, financeiro e irreversíveis como perda óssea dos ossos maxilares remanescentes” (id. 144957882 e 144957885, no processo originário). Todavia, mesmo autorizando a cobertura do procedimento, a agravante recusou a autorização de custeio dos materiais listados e justificados pelo médico assistente (01 tubo polar norte, 01 guia de corte para maxila, 01 guia de perfuração para maxila e 03 cytoplast) (id. 144957883). Nisso, o perigo de dano à agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde da beneficiária ante expressa advertência médica. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão impugnada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da beneficiária, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do tratamento prescrito à beneficiária. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 08 de fevereiro de 2023. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator