Tribunal: TJDFT
Processo: 0733458-92.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Maurício Silva Miranda Número do processo: 0733458-92.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: SERGIO MARTINS D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por SÉRGIO MARTINS, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça à parte autora os serviços de tratamento em regime domiciliar (home care), na sua integralidade, consoante relatado no relatório médico de id. 167033777, sob pena da aplicação da multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor. Em suas razões recursais (ID 50103917), a agravante sustenta, em singela síntese, que o autor agravado não faz jus ao serviço de “Home Care”, uma vez que não preenche a pontuação necessária de acordo com a tabela da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID e/ou da Tabela NEAD, devendo ser custeado ao autor agravado atendimento de atenção domiciliar, modalidade devidamente contemplada pelo Programa de Gerenciamento de Casos da GEAP. Sustentando a presença dos requisitos legais, requer a concessão do efeito suspensivo ativo visando sobrestar os efeitos da r. decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, reformando-se em definitivo a r. decisão agravada, com a substituição da modalidade “Home Care” para o Programa de Gerenciamento de Casos da GEAP – PGC. Preparo regular (ID 50103922). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a requerida recorrente sobrestar os efeitos da r. decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça à parte autora os serviços de tratamento em regime domiciliar (home care), na sua integralidade, consoante relatado no relatório médico de id. 167033777, sob pena da aplicação da multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor. Em juízo de cognição sumária, vislumbro ausentes os elementos que evidenciem a probabilidade recursal do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. A propósito, registrem-se os recentes julgados da Corte Superior: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021) (...)” (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. (...) 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). Os serviços de “home care” (internação domiciliar) constituem desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, ao menos em princípio, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, de modo que o plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual ou mesmo diante do oferecimento de outra modalidade de internação hospitalar diversa da prescrita pelo médico assistente do paciente. No caso, o autor, ora agravado, possui 84 anos de idade e, de acordo com o relatório médico que lhe concedeu alta para “Home Care” (ID 167033777 dos autos de origem) "sofreu queda da própria altura em 29/01/23, resultando em TCE grave com hemorragia intracraniana. Vem apresentando quadro de agitação psicomotora e ansiedade, além de heteroagressividade, com antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos já otimizados. Foi encaminhado pelo médico assistente para internação para remoção/troca de GTT e, aproveitando a sedação, realizar RNM de crânio de seguimento devido a desorientação e agitação (não conseguiu realizar RNN sem sedação). (...) Paciente necessita fisioterapia motora e respiratória diárias. Alto risco de broncoaspiração. Paciente ainda com necessidade de aspiração de vias aéreas diariamente. (...) necessita de técnico de enfermagem 24 horas para banho no leito, mudança de decúbito e higiene oral.” É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir “initio litis” sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde do demandante apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos. Além disso, não há o risco de dano irreparável à agravante. A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o agravado poderá ser validamente compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar. Dito isso, quanto à probabilidade do direito, há verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pela médica assistente. Com efeito, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada. O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o exame dos autos revela a necessidade urgente da modalidade de internação domiciliar prescrita ao paciente visando melhoras em seu estado de saúde, não deixando qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado. Por fim, a indicação do tipo de tratamento e de abordagem terapêutica mais adequados para a manutenção e melhoria das condições de saúde do agravado compete ao médico assistente. Eventual limitação de cobertura pela operadora de plano de saúde agravante, ou questões outras, depende de dilação probatória e incursão no mérito da lide, não sendo recomendável, em sede antecipatória e em agravo de instrumento, o aprofundamento no exame das provas dos autos. Pelo exposto, INDEFIRO a atribuição do efeito suspensivo pleiteado pela ré agravante. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 16 de agosto de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Maurício Silva Miranda Número do processo: 0733458-92.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: SERGIO MARTINS D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão proferida pelo d. Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por SÉRGIO MARTINS, deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça à parte autora os serviços de tratamento em regime domiciliar (home care), na sua integralidade, consoante relatado no relatório médico de id. 167033777, sob pena da aplicação da multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor. Em suas razões recursais (ID 50103917), a agravante sustenta, em singela síntese, que o autor agravado não faz jus ao serviço de “Home Care”, uma vez que não preenche a pontuação necessária de acordo com a tabela da Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar – ABEMID e/ou da Tabela NEAD, devendo ser custeado ao autor agravado atendimento de atenção domiciliar, modalidade devidamente contemplada pelo Programa de Gerenciamento de Casos da GEAP. Sustentando a presença dos requisitos legais, requer a concessão do efeito suspensivo ativo visando sobrestar os efeitos da r. decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, reformando-se em definitivo a r. decisão agravada, com a substituição da modalidade “Home Care” para o Programa de Gerenciamento de Casos da GEAP – PGC. Preparo regular (ID 50103922). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a requerida recorrente sobrestar os efeitos da r. decisão agravada, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte ré, no prazo de 48 horas, forneça à parte autora os serviços de tratamento em regime domiciliar (home care), na sua integralidade, consoante relatado no relatório médico de id. 167033777, sob pena da aplicação da multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, na hipótese de descumprimento, inclusive majoração do valor. Em juízo de cognição sumária, vislumbro ausentes os elementos que evidenciem a probabilidade recursal do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN n.o 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. A propósito, registrem-se os recentes julgados da Corte Superior: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021) (...)” (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.) DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. (...) 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. (...) 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). Os serviços de “home care” (internação domiciliar) constituem desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, ao menos em princípio, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, de modo que o plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual ou mesmo diante do oferecimento de outra modalidade de internação hospitalar diversa da prescrita pelo médico assistente do paciente. No caso, o autor, ora agravado, possui 84 anos de idade e, de acordo com o relatório médico que lhe concedeu alta para “Home Care” (ID 167033777 dos autos de origem) "sofreu queda da própria altura em 29/01/23, resultando em TCE grave com hemorragia intracraniana. Vem apresentando quadro de agitação psicomotora e ansiedade, além de heteroagressividade, com antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos já otimizados. Foi encaminhado pelo médico assistente para internação para remoção/troca de GTT e, aproveitando a sedação, realizar RNM de crânio de seguimento devido a desorientação e agitação (não conseguiu realizar RNN sem sedação). (...) Paciente necessita fisioterapia motora e respiratória diárias. Alto risco de broncoaspiração. Paciente ainda com necessidade de aspiração de vias aéreas diariamente. (...) necessita de técnico de enfermagem 24 horas para banho no leito, mudança de decúbito e higiene oral.” É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir “initio litis” sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. As condições de saúde do demandante apontam que seu estado de saúde exige cuidados específicos. Além disso, não há o risco de dano irreparável à agravante. A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o agravado poderá ser validamente compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar. Dito isso, quanto à probabilidade do direito, há verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pela médica assistente. Com efeito, não se pode restringir o atendimento de caráter emergencial à pessoa necessitada. O pedido arrima-se em prova documental satisfatória e informativa do “fumus boni iuris”. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o exame dos autos revela a necessidade urgente da modalidade de internação domiciliar prescrita ao paciente visando melhoras em seu estado de saúde, não deixando qualquer dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado. Por fim, a indicação do tipo de tratamento e de abordagem terapêutica mais adequados para a manutenção e melhoria das condições de saúde do agravado compete ao médico assistente. Eventual limitação de cobertura pela operadora de plano de saúde agravante, ou questões outras, depende de dilação probatória e incursão no mérito da lide, não sendo recomendável, em sede antecipatória e em agravo de instrumento, o aprofundamento no exame das provas dos autos. Pelo exposto, INDEFIRO a atribuição do efeito suspensivo pleiteado pela ré agravante. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 16 de agosto de 2023. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator