Tribunal: TJDFT
Processo: 0714137-71.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0714137-71.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: LAYANE DE OLIVEIRA SOUZA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAUDE S/A, parte ré, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã que, nos autos da ação de no 0700780-58.2023.8.07.0021, ajuizada por LAYANE DE OLIVEIRA SOUZA, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a agravante indique médico habilitado credenciado junto ao plano de saúde da agravada para a realização da exenteração pélvica parcial ou total supra elevadora com confecção de reservatório urinário definitivo, com ou sem colostomia ou, confirmada afirmação de que não há qualquer médico habilitado e credenciado que realize o referido procedimento, que seja a agravante condenada a custear a equipe cirúrgica no Hospital Santa Luzia da rede D’Or, sito na SHLS, Conjunto E, Lote 05 – Asa Sul, Brasília, DF, nos termos do pedido médico e orçamento anexo, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitado a R$ 100.000,00. A decisão interlocutória deferiu a tutela provisória de urgência, pois entendeu presentes os requisitos do art. 300, do CPC, uma vez que a autora é titular do plano de saúde da agravante e é portadora de neoplasia maligna do colo do útero (CID C53). A 2a Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp. 1.459.849/ES, firmou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e urgência ou emergência do procedimento. Com base no aresto aludido bem como no disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a magistrada de origem restou convencida da urgência do procedimento pleiteado pela agravada bem como da ausência de profissional qualificado, razão pela qual deferiu a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 45761048). É o breve relatório. Decido. Conforme preceituam os arts. 932, II e 1.019, I do CPC, recebido o agravo de instrumento no Tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase de cognição sumária está restrita ao pedido de concessão de tutela antecipada, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. É certo que os planos de saúde contratados após a vigência da Lei no 9.656/98 devem fixar períodos de carência com prazo máximo limitado a 24 horas para cobertura de urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei no 9.656/98). A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98). É o caso dos autos. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde da paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. Posição contrária à decisão atacada consistiria em violação frontal à dignidade da pessoa humana, cuja proteção é garantida pelo art. 1o, III, da CRFB/1988, bem como todo o sistema de proteção e defesa do consumidor. No caso concreto, a agravada, após tomar ciência da gravidade de seu estado de saúde, buscou o plano de saúde agravante via contato telefônico a fim de solicitar um médico especialista em Cirurgia Ginecológica Oncológica para realizar o procedimento de exenteração pélvica. No entanto, os atendentes responsáveis informaram que não havia no sistema nenhum cirurgião ginecologista oncológico habilitado pelo convênio. Apesar da urgência do quadro de saúde da agravada, os procedimentos ora requeridos não foram realizados e nenhum médico habilitado foi credenciado ao plano de saúde. Como bem lembrou a magistrada de origem, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. A alegação da agravante de que não teria havido negativa por parte do plano de saúde, uma vez que as solicitações estavam ainda pendentes de análise não merece prosperar diante da gravidade do estado de saúde da agravada. Não parece razoável tampouco condizente com o catálogo dos direitos e garantias fundamentais, mormente o direito à vida e à saúde da paciente, que a agravada fique aguardando passivamente o credenciamento de um médico cirurgião ginecológico oncológico pelo plano de saúde enquanto corre grave perigo de vida. Logo, não vislumbro, nesse primeiro momento, motivos plausíveis para revogar a tutela provisória de urgência concedida pela magistrada de origem, levando em consideração as informações constantes do processo. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR pleiteada. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões, na forma no art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se ao juízo prolator da decisão agravada para ciência, dispensadas as informações. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 3 de maio de 2023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador João Luís Fischer Dias Número do processo: 0714137-71.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: LAYANE DE OLIVEIRA SOUZA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAUDE S/A, parte ré, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Itapoã que, nos autos da ação de no 0700780-58.2023.8.07.0021, ajuizada por LAYANE DE OLIVEIRA SOUZA, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a agravante indique médico habilitado credenciado junto ao plano de saúde da agravada para a realização da exenteração pélvica parcial ou total supra elevadora com confecção de reservatório urinário definitivo, com ou sem colostomia ou, confirmada afirmação de que não há qualquer médico habilitado e credenciado que realize o referido procedimento, que seja a agravante condenada a custear a equipe cirúrgica no Hospital Santa Luzia da rede D’Or, sito na SHLS, Conjunto E, Lote 05 – Asa Sul, Brasília, DF, nos termos do pedido médico e orçamento anexo, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, limitado a R$ 100.000,00. A decisão interlocutória deferiu a tutela provisória de urgência, pois entendeu presentes os requisitos do art. 300, do CPC, uma vez que a autora é titular do plano de saúde da agravante e é portadora de neoplasia maligna do colo do útero (CID C53). A 2a Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EAREsp. 1.459.849/ES, firmou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e urgência ou emergência do procedimento. Com base no aresto aludido bem como no disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a magistrada de origem restou convencida da urgência do procedimento pleiteado pela agravada bem como da ausência de profissional qualificado, razão pela qual deferiu a tutela de urgência. Preparo recolhido (ID 45761048). É o breve relatório. Decido. Conforme preceituam os arts. 932, II e 1.019, I do CPC, recebido o agravo de instrumento no Tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase de cognição sumária está restrita ao pedido de concessão de tutela antecipada, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. É certo que os planos de saúde contratados após a vigência da Lei no 9.656/98 devem fixar períodos de carência com prazo máximo limitado a 24 horas para cobertura de urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para os demais casos (art. 12, V, da Lei no 9.656/98). A Lei no 9.656/98 é clara ao dispor sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, definidos em declaração do médico assistente (art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98). É o caso dos autos. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde da paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. Posição contrária à decisão atacada consistiria em violação frontal à dignidade da pessoa humana, cuja proteção é garantida pelo art. 1o, III, da CRFB/1988, bem como todo o sistema de proteção e defesa do consumidor. No caso concreto, a agravada, após tomar ciência da gravidade de seu estado de saúde, buscou o plano de saúde agravante via contato telefônico a fim de solicitar um médico especialista em Cirurgia Ginecológica Oncológica para realizar o procedimento de exenteração pélvica. No entanto, os atendentes responsáveis informaram que não havia no sistema nenhum cirurgião ginecologista oncológico habilitado pelo convênio. Apesar da urgência do quadro de saúde da agravada, os procedimentos ora requeridos não foram realizados e nenhum médico habilitado foi credenciado ao plano de saúde. Como bem lembrou a magistrada de origem, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do artigo 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. A alegação da agravante de que não teria havido negativa por parte do plano de saúde, uma vez que as solicitações estavam ainda pendentes de análise não merece prosperar diante da gravidade do estado de saúde da agravada. Não parece razoável tampouco condizente com o catálogo dos direitos e garantias fundamentais, mormente o direito à vida e à saúde da paciente, que a agravada fique aguardando passivamente o credenciamento de um médico cirurgião ginecológico oncológico pelo plano de saúde enquanto corre grave perigo de vida. Logo, não vislumbro, nesse primeiro momento, motivos plausíveis para revogar a tutela provisória de urgência concedida pela magistrada de origem, levando em consideração as informações constantes do processo. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR pleiteada. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões, na forma no art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se ao juízo prolator da decisão agravada para ciência, dispensadas as informações. JOAO LUIS FISCHER DIAS Desembargador Brasília, 3 de maio de 2023