Tribunal: TJDFT
Processo: 0727207-58.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-07-14

Ementa:
ÓRGÃO: 1a TURMA CÍVEL Número do Processo: 0727207-58.2023.8.07.0000 Classe Judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Agravante: JOÃO BATISTA MARCELINO Agravado: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Relator: DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ============= DECISÃO ================== Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por JOÃO BATISTA MARCELINO contra a r. decisão (ID 162284424 dos autos de referência) proferida pelo d. Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga/DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com tutela de urgência (no 0710725-14.2023.8.07.0007) ajuizada em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu a tutela provisória de urgência requerida pelo agravante, ao argumento de que haveria a necessidade de dilação probatória a fim de se comprovar o direito material alegado pelo recorrente. Em suas razões recursais (ID 48753281), o agravante sustenta, em síntese, ter sido diagnosticado com edentulismo e atrofia dos maxilares resultado de processo contínuo de reabsorção óssea de maxila e mandíbula, ocasionada pela perda parcial dos elementos dentários, associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila (CID-10 K10.8 e K08.2), ocasionando-lhe desconforto e dor extrema ao se alimentar, dada a impossibilidade de mastigar e triturar alimentos, com possibilidade de destruição de estrutura anatômica adjacente, sendo indicada cirurgia de urgência por cirurgião-dentista, que, todavia, foi negada pelo plano de saúde agravado, sob a justificativa de que se trataria de procedimento odontológico. Afirma, ainda, que, além da necessidade de se prestigiar direitos básicos do consumidor, está comprovada a probabilidade do direito, porquanto a Resolução Normativa no 465/2021, em seu art. 19, incisos VI, VIII e IX, dispõe ser obrigatória a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, com disponibilização do material necessário, como na hipótese. Colaciona diversos precedentes deste Tribunal que amparam sua tese. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal, determinando que a parte agravada autorize os procedimentos cirúrgicos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária. Ressalta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, dada a urgência na cirurgia, podendo a demora prejudicar, de modo irreversível, a área afetada, foco de dor extrema, que compromete a função mastigatória. No mérito, requer o provimento do presente recurso para reformar a r. decisão agravada e confirmada a liminar pleiteada. Gratuidade de justiça concedida na origem (ID 162284424). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil[1], ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC[2]). Eis os fundamentos que conduziram ao indeferimento da tutela antecipada requerida pelo agravante, in verbis: (...) Quanto à tutela de urgência requerida, passo a decidir. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do(a) autor(a), verifica-se que há comprovação da relação jurídica entre as partes. Também há indicação do cirurgião dentista para realização de procedimento cirúrgico indicado na inicial e a recusa da parte ré. No caso, a relação entre as partes é de consumo, incide, na espécie o arcabouço jurídico constante na Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. É incontroversa a necessidade de realização do procedimento descrito na inicial, sendo que a ré negou cobertura. De acordo com a narrativa inicial, o fundamento da recusa da parte ré é a ausência de cobertura de procedimentos odontológicos. Da análise superficial dos autos, percebe-se que a parte ré recusa a cobertura por entender que se trata de procedimento odontológico, não coberto pelo plano da autora. A Resolução normativa que versa sobre o tema dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica para deliberar sobre o tema. Em sede de cognição sumária, por ora, tenho como legítima a recusa da cobertura. É necessário, portanto, seja oportunizado o contraditório. No mesmo sentido, é o entendimento deste Egrégio. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO PROCEDIMENTO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. A fim de que seja deferido o pedido de tutela de urgência, deve a parte comprovar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Na Resolução Normativa no 465/21 da ANS constam os procedimentos obrigatórios a serem prestados pelos planos de saúde. 3. Muito embora cirurgias buco-maxilo-faciais estejam elencadas como procedimentos obrigatórios, não há cobertura para procedimentos odontológicos, a não ser que haja a comprovação da necessidade de internação hospitalar para a sua realização. 4. Havendo divergência quanto ao tipo de procedimento a ser realizado, não é possível a concessão da tutela de urgência pleiteada, sendo necessária a dilação probatória a fim de averiguar tal questão. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1440964, 07054382820228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2022, publicado no DJE: 10/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por esses fundamentos, INDEFIRO a tutela de urgência reclamada pelo autor. Por mais relevantes que sejam os argumentos do agravante, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado, mostrando-se correta a r. decisão. Compulsando os autos, nota-se que a negativa da agravada para o procedimento cirúrgico ocorreu em 19/05/2023, segundo aduz o agravante (ID 160832971, pág. 04), em razão da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica. Na espécie, persiste a fundamentação exarada pelo d. Juízo, no sentido de que os documentos que instruem o pedido deixam dúvidas razoáveis quanto à natureza dos procedimentos solicitados, tanto que o agravante sequer apresentou informações sobre a constituição de junta médica/odontológica ou justificativa técnica para a negativa de cobertura do atendimento, subsistindo somente o parecer do cirurgião dentista assistente. A propósito, sem prejuízo do que será comprovado quando da instrução processual, não se desconhece que a cirurgia de reconstrução óssea dos maxilares (buco-maxilo-facial) é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões-dentistas e não por médicos, circunscrevendo a intervenção médica exclusivamente para a anestesia geral, pois é especialidade médica e não odontológica. Registre-se, ainda, a incompatibilidade entre a alegada urgência do procedimento prescrito e a data de distribuição da presente demanda, porquanto, apesar de o diagnóstico ter sido firmado em 09/05/2023, com negativa de cobertura em 19/05/2023, a ação somente foi protocolada em 02/06/2023. Ademais, na ficha de Anamnese, ressalta o paciente estar bem de saúde na data da avaliação clínica (25/04/23) (ID 161949915, pág. 03, dos autos de referência), apesar da alegação na inicial de que sente fortes dores desde o final de março de 2023 (ID 161949916, pág. 02, dos autos de referência). Desse modo, inexistindo prova idônea que justifique a mitigação do curso regular do processo, mediante a concessão da antecipação da tutela em juízo de cognição sumária, mostra-se necessária a usual dilação probatória, observado o regular exercício do contraditório e da ampla defesa. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. URGÊNCIA NÃO VERIFICADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido para determinar que o plano de saúde autorize a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais e fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários para execução das cirurgias. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 3. No caso, do aludido elemento probatório relativo ao quadro de saúde da parte agravante, não se revela o caráter de emergência/urgência do procedimento alegado na inicial, e reiterado nas razões recursais, notadamente porque diante da fundamentada negativa do plano, constante em documentos nos autos de origem, parece evidente que a terapêutica para a doença sofrida pela agravante está afeta a odontologia cirúrgica, a qual, em princípio, não se encontra acoberta pelo plano, nem tampouco pela norma regulamentar citada no agravo. 4. Inexistindo risco imediato ao objeto da lide, porquanto ausente risco de morte ou grave degradação do estado de saúde da agravante, deve ser mantida a decisão que indeferiu a tutela de urgência. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1609236, 07179097620228070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 24/8/2022, publicado no DJE: 5/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Feitas essas ponderações, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão. Assim, verifica-se não estarem presentes os requisitos autorizadores para a concessão da antecipação da tutela recursal, o que, ao reverso, não impedirá que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo probatório, conforme revelado no caso. Diante do exposto, INDEFERE-SE o pedido de antecipação da tutela recursal, mantendo-se a r. decisão agravada. Comunique-se ao d. Juízo da causa. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Brasília/DF, 11 de julho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Inteiro teor:
ÓRGÃO: 1a TURMA CÍVEL Número do Processo: 0727207-58.2023.8.07.0000 Classe Judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Agravante: JOÃO BATISTA MARCELINO Agravado: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Relator: DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ============= DECISÃO ================== Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por JOÃO BATISTA MARCELINO contra a r. decisão (ID 162284424 dos autos de referência) proferida pelo d. Juízo da 4a Vara Cível de Taguatinga/DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com tutela de urgência (no 0710725-14.2023.8.07.0007) ajuizada em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, indeferiu a tutela provisória de urgência requerida pelo agravante, ao argumento de que haveria a necessidade de dilação probatória a fim de se comprovar o direito material alegado pelo recorrente. Em suas razões recursais (ID 48753281), o agravante sustenta, em síntese, ter sido diagnosticado com edentulismo e atrofia dos maxilares resultado de processo contínuo de reabsorção óssea de maxila e mandíbula, ocasionada pela perda parcial dos elementos dentários, associada à reabsorção severa de todo o osso alveolar da maxila (CID-10 K10.8 e K08.2), ocasionando-lhe desconforto e dor extrema ao se alimentar, dada a impossibilidade de mastigar e triturar alimentos, com possibilidade de destruição de estrutura anatômica adjacente, sendo indicada cirurgia de urgência por cirurgião-dentista, que, todavia, foi negada pelo plano de saúde agravado, sob a justificativa de que se trataria de procedimento odontológico. Afirma, ainda, que, além da necessidade de se prestigiar direitos básicos do consumidor, está comprovada a probabilidade do direito, porquanto a Resolução Normativa no 465/2021, em seu art. 19, incisos VI, VIII e IX, dispõe ser obrigatória a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, com disponibilização do material necessário, como na hipótese. Colaciona diversos precedentes deste Tribunal que amparam sua tese. Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal, determinando que a parte agravada autorize os procedimentos cirúrgicos, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária. Ressalta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, dada a urgência na cirurgia, podendo a demora prejudicar, de modo irreversível, a área afetada, foco de dor extrema, que compromete a função mastigatória. No mérito, requer o provimento do presente recurso para reformar a r. decisão agravada e confirmada a liminar pleiteada. Gratuidade de justiça concedida na origem (ID 162284424). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil[1], ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC[2]). Eis os fundamentos que conduziram ao indeferimento da tutela antecipada requerida pelo agravante, in verbis: (...) Quanto à tutela de urgência requerida, passo a decidir. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do(a) autor(a), verifica-se que há comprovação da relação jurídica entre as partes. Também há indicação do cirurgião dentista para realização de procedimento cirúrgico indicado na inicial e a recusa da parte ré. No caso, a relação entre as partes é de consumo, incide, na espécie o arcabouço jurídico constante na Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. É incontroversa a necessidade de realização do procedimento descrito na inicial, sendo que a ré negou cobertura. De acordo com a narrativa inicial, o fundamento da recusa da parte ré é a ausência de cobertura de procedimentos odontológicos. Da análise superficial dos autos, percebe-se que a parte ré recusa a cobertura por entender que se trata de procedimento odontológico, não coberto pelo plano da autora. A Resolução normativa que versa sobre o tema dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica para deliberar sobre o tema. Em sede de cognição sumária, por ora, tenho como legítima a recusa da cobertura. É necessário, portanto, seja oportunizado o contraditório. No mesmo sentido, é o entendimento deste Egrégio. Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO PROCEDIMENTO. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PROBABILIDADE DO DIREITO. AUSÊNCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. A fim de que seja deferido o pedido de tutela de urgência, deve a parte comprovar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Na Resolução Normativa no 465/21 da ANS constam os procedimentos obrigatórios a serem prestados pelos planos de saúde. 3. Muito embora cirurgias buco-maxilo-faciais estejam elencadas como procedimentos obrigatórios, não há cobertura para procedimentos odontológicos, a não ser que haja a comprovação da necessidade de internação hospitalar para a sua realização. 4. Havendo divergência quanto ao tipo de procedimento a ser realizado, não é possível a concessão da tutela de urgência pleiteada, sendo necessária a dilação probatória a fim de averiguar tal questão. 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1440964, 07054382820228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2022, publicado no DJE: 10/8/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por esses fundamentos, INDEFIRO a tutela de urgência reclamada pelo autor. Por mais relevantes que sejam os argumentos do agravante, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado, mostrando-se correta a r. decisão. Compulsando os autos, nota-se que a negativa da agravada para o procedimento cirúrgico ocorreu em 19/05/2023, segundo aduz o agravante (ID 160832971, pág. 04), em razão da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica. Na espécie, persiste a fundamentação exarada pelo d. Juízo, no sentido de que os documentos que instruem o pedido deixam dúvidas razoáveis quanto à natureza dos procedimentos solicitados, tanto que o agravante sequer apresentou informações sobre a constituição de junta médica/odontológica ou justificativa técnica para a negativa de cobertura do atendimento, subsistindo somente o parecer do cirurgião dentista assistente. A propósito, sem prejuízo do que será comprovado quando da instrução processual, não se desconhece que a cirurgia de reconstrução óssea dos maxilares (buco-maxilo-facial) é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões-dentistas e não por médicos, circunscrevendo a intervenção médica exclusivamente para a anestesia geral, pois é especialidade médica e não odontológica. Registre-se, ainda, a incompatibilidade entre a alegada urgência do procedimento prescrito e a data de distribuição da presente demanda, porquanto, apesar de o diagnóstico ter sido firmado em 09/05/2023, com negativa de cobertura em 19/05/2023, a ação somente foi protocolada em 02/06/2023. Ademais, na ficha de Anamnese, ressalta o paciente estar bem de saúde na data da avaliação clínica (25/04/23) (ID 161949915, pág. 03, dos autos de referência), apesar da alegação na inicial de que sente fortes dores desde o final de março de 2023 (ID 161949916, pág. 02, dos autos de referência). Desse modo, inexistindo prova idônea que justifique a mitigação do curso regular do processo, mediante a concessão da antecipação da tutela em juízo de cognição sumária, mostra-se necessária a usual dilação probatória, observado o regular exercício do contraditório e da ampla defesa. A propósito: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. URGÊNCIA NÃO VERIFICADA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. DECISÃO MANTIDA. 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido para determinar que o plano de saúde autorize a cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais e fornecimento dos materiais médicos e OPMEs necessários para execução das cirurgias. 2. Nos termos do art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação ou de resultado útil do processo. 3. No caso, do aludido elemento probatório relativo ao quadro de saúde da parte agravante, não se revela o caráter de emergência/urgência do procedimento alegado na inicial, e reiterado nas razões recursais, notadamente porque diante da fundamentada negativa do plano, constante em documentos nos autos de origem, parece evidente que a terapêutica para a doença sofrida pela agravante está afeta a odontologia cirúrgica, a qual, em princípio, não se encontra acoberta pelo plano, nem tampouco pela norma regulamentar citada no agravo. 4. Inexistindo risco imediato ao objeto da lide, porquanto ausente risco de morte ou grave degradação do estado de saúde da agravante, deve ser mantida a decisão que indeferiu a tutela de urgência. 5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1609236, 07179097620228070000, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 24/8/2022, publicado no DJE: 5/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Feitas essas ponderações, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão. Assim, verifica-se não estarem presentes os requisitos autorizadores para a concessão da antecipação da tutela recursal, o que, ao reverso, não impedirá que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo probatório, conforme revelado no caso. Diante do exposto, INDEFERE-SE o pedido de antecipação da tutela recursal, mantendo-se a r. decisão agravada. Comunique-se ao d. Juízo da causa. Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Brasília/DF, 11 de julho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.