Tribunal: TJDFT
Processo: 0711056-17.2023.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-03-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0711056-17.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: SIMONE DE LEMOS GAMA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão da 8a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento do medicamento o Bisfosfonato Endovenoso – Aclasta, 5mg/100ml (autos no 0707620-47.2023.8.07.0001, ID no 150261162). 2. Em suas razões, a agravante, em suma, sustenta a ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco indicado na petição inicial, pois não consta no rol taxativo de procedimentos básicos em saúde regulamentado pela ANS. 3. Sustenta que a agravada não está em situação de urgência ou emergência. Argumenta que o medicamento solicitado é de uso domiciliar, portanto, excluída a cobertura, conforme art. 17, §1o, VI da Resolução Normativa (RN) no 465/2021; art. 10, VI da Lei no 9.956/1998. Explica que há exceção apenas para antineoplásicos, o que não é o caso dos autos. 4. Defende a ausência dos requisitos legais necessários para o deferimento da antecipação da tutela, pela falta de probabilidade do direito invocado, bem como destaca o impacto financeiro de custear procedimento fora da cobertura contratada. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada para indeferir a antecipação da tutela provisória de urgência. 6. Preparo (ID no 45023410, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I). 9. A petição inicial, distribuída em 22/2/2023, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 150186842) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. A agravada solicitou o fornecimento do medicamento Bisfosfonato Endovenoso – Aclasta/Ácido Zolendrônico - 5mg a cada 12 meses, pois apresenta osteoporose grave. Destaca que já fez uso de Alendronato Sódico durante 1 ano, mas foi suspenso devido à ineficácia e à intolerância gástrica importante (ID no 150186843). 11. O parecer anexado ao ID no 150186844 informa que a agravada apresentou fraturas nos dentes e na parte óssea da mandíbula e maxila, precisando fazer uso da medicação supracitada devido a osteoporose grave. 12. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o qual compreende: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 13. E também prevê algumas exceções, dentre elas o disposto no inciso VI: “VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”. 14. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 15. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 16. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 17. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 18. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 19. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 20. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX) [grifado na transcrição]. 21. O médico assistente destacou que a agravada está em reposição de cálcio, vitamina D e vitaminas gerais, mas apresenta risco alto de fraturas (ID no 150186843. Todavia, a CID indicada, aliada à reposição vitamínica que já está sendo providenciada, afastam o risco iminente de vida ou de piora significativa no quadro de saúde da agravada. 22. Apesar da seriedade da doença diagnosticada, a agravada não se desincumbiu do ônus de demonstrar que o plano de saúde é contratualmente ou legalmente obrigado a fornecer o fármaco solicitado. Do mesmo modo, não há indicação da imprescindibilidade do tratamento, tampouco de eventuais alternativas para o melhoramento do quadro de saúde da agravada. 23. Essas questões, todavia, serão tratadas no curso do processo, após a dilação probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. Precedente deste Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. MIGRÂNEA COM AURA CRÔNICA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO EMGALITY - PRINCÍPIO ATIVO GALCANEZUMABE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NATJUS/CNJ. NOTA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora, acometida por migrânea com aura crônica, com a utilização do fármaco Emgality 120 mg, na forma e posologia indicadas em relatório médico. 2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 3. O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021. 4. A Lei no 9.656/1998, modificada pela Lei no 14.454/2022, estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5. A indicação do medicamento Emgality, pelo médico assistente, não está devidamente fundamentada em estudos científicos de entidades internacionais, de modo que não incide, na espécie, o disposto no art. 10, § 13, inciso II, da Lei no 9656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022. 6. O caso sob exame não se enquadra nas condições estabelecidas na lei, pois, em relação ao fármaco Emgality - princípio ativo Galcazenumabe -, foi editada a Nota Técnica 98723 Natjus/CNJ, de 4/10/2022, cuja conclusão é "não favorável", diante da existência de alternativas terapêuticas disponíveis pelo SUS para o tratamento de pacientes com enxaqueca crônica. 7. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, sendo cabível a reforma da r. sentença apelada, a fim de que seja julgado improcedente o pleito autoral. 8. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1669632, 07042872420228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2023, publicado no DJE: 10/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” 24. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo da eventual reanálise da matéria, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Dispositivo 25. Defiro o efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta na decisão recorrida (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 26. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 27. Comunique-se à 8a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 28. Oportunamente, retornem-me os autos. 29. Publique-se. Brasília, DF, 27 de março de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0711056-17.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: SIMONE DE LEMOS GAMA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão da 8a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência e determinou o fornecimento do medicamento o Bisfosfonato Endovenoso – Aclasta, 5mg/100ml (autos no 0707620-47.2023.8.07.0001, ID no 150261162). 2. Em suas razões, a agravante, em suma, sustenta a ausência de cobertura contratual para o fornecimento do fármaco indicado na petição inicial, pois não consta no rol taxativo de procedimentos básicos em saúde regulamentado pela ANS. 3. Sustenta que a agravada não está em situação de urgência ou emergência. Argumenta que o medicamento solicitado é de uso domiciliar, portanto, excluída a cobertura, conforme art. 17, §1o, VI da Resolução Normativa (RN) no 465/2021; art. 10, VI da Lei no 9.956/1998. Explica que há exceção apenas para antineoplásicos, o que não é o caso dos autos. 4. Defende a ausência dos requisitos legais necessários para o deferimento da antecipação da tutela, pela falta de probabilidade do direito invocado, bem como destaca o impacto financeiro de custear procedimento fora da cobertura contratada. 5. Pede a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada para indeferir a antecipação da tutela provisória de urgência. 6. Preparo (ID no 45023410, págs. 1-2). 7. Cumpre decidir. 8. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I). 9. A petição inicial, distribuída em 22/2/2023, foi instruída com a cópia da carteira de identificação do plano de saúde (ID no 150186842) e não há discussão quanto à higidez da relação contratual mantida entre as partes. 10. A agravada solicitou o fornecimento do medicamento Bisfosfonato Endovenoso – Aclasta/Ácido Zolendrônico - 5mg a cada 12 meses, pois apresenta osteoporose grave. Destaca que já fez uso de Alendronato Sódico durante 1 ano, mas foi suspenso devido à ineficácia e à intolerância gástrica importante (ID no 150186843). 11. O parecer anexado ao ID no 150186844 informa que a agravada apresentou fraturas nos dentes e na parte óssea da mandíbula e maxila, precisando fazer uso da medicação supracitada devido a osteoporose grave. 12. O art. 10 da Lei no 9.656/98, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, o qual compreende: “[...] partos e tratamentos realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 13. E também prevê algumas exceções, dentre elas o disposto no inciso VI: “VI – fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”. 14. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10 da Lei no 9.656/98 e da Resolução no 465/2021 da ANS (alterada pela Resolução no 546/2022). 15. O rol e os anexos da referida norma, elaborados no exercício da competência legal da autarquia especial (Lei no 9.961/2000, art. 4o, II), devem ser utilizados como parâmetro para oferecimento de serviços/tratamentos pela operadora/seguradora. 16. Embora a jurisprudência tenha, por anos, considerado o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido por resolução normativa pela ANS meramente exemplificativo, o STJ mudou seu entendimento (Overruling) e concluiu que o rol é taxativo: REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020. 17. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 18. De fato não é possível considerá-lo de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. 19. A Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, obriga as operadoras/seguradoras a oferecer medicação para uso ambulatorial e até domiciliar, nos casos de medicamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI e 12, I, alínea “a” e II, alínea “g”). 20. A Resolução Normativa no 465 de 24/2/2021 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, determina a garantia de cobertura no plano ambulatorial para os casos de “quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes [...]” (arts. 18, IX) [grifado na transcrição]. 21. O médico assistente destacou que a agravada está em reposição de cálcio, vitamina D e vitaminas gerais, mas apresenta risco alto de fraturas (ID no 150186843. Todavia, a CID indicada, aliada à reposição vitamínica que já está sendo providenciada, afastam o risco iminente de vida ou de piora significativa no quadro de saúde da agravada. 22. Apesar da seriedade da doença diagnosticada, a agravada não se desincumbiu do ônus de demonstrar que o plano de saúde é contratualmente ou legalmente obrigado a fornecer o fármaco solicitado. Do mesmo modo, não há indicação da imprescindibilidade do tratamento, tampouco de eventuais alternativas para o melhoramento do quadro de saúde da agravada. 23. Essas questões, todavia, serão tratadas no curso do processo, após a dilação probatória, o exercício do contraditório e da ampla defesa. Precedente deste Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. MIGRÂNEA COM AURA CRÔNICA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO EMGALITY - PRINCÍPIO ATIVO GALCANEZUMABE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NATJUS/CNJ. NOTA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora, acometida por migrânea com aura crônica, com a utilização do fármaco Emgality 120 mg, na forma e posologia indicadas em relatório médico. 2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 3. O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021. 4. A Lei no 9.656/1998, modificada pela Lei no 14.454/2022, estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5. A indicação do medicamento Emgality, pelo médico assistente, não está devidamente fundamentada em estudos científicos de entidades internacionais, de modo que não incide, na espécie, o disposto no art. 10, § 13, inciso II, da Lei no 9656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022. 6. O caso sob exame não se enquadra nas condições estabelecidas na lei, pois, em relação ao fármaco Emgality - princípio ativo Galcazenumabe -, foi editada a Nota Técnica 98723 Natjus/CNJ, de 4/10/2022, cuja conclusão é "não favorável", diante da existência de alternativas terapêuticas disponíveis pelo SUS para o tratamento de pacientes com enxaqueca crônica. 7. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, sendo cabível a reforma da r. sentença apelada, a fim de que seja julgado improcedente o pleito autoral. 8. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1669632, 07042872420228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2023, publicado no DJE: 10/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” 24. Neste juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo da eventual reanálise da matéria, vislumbro os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Dispositivo 25. Defiro o efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a determinação imposta na decisão recorrida (CPC, arts. 995, parágrafo único; 1.015, I e 1.019, I). 26. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). 27. Comunique-se à 8a Vara Cível de Brasília, encaminhando cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 28. Oportunamente, retornem-me os autos. 29. Publique-se. Brasília, DF, 27 de março de 2023. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO