Tribunal: TJDFT
Processo: 0721162-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0721162-38.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. F. Q. G. REPRESENTANTE LEGAL: DANUZIA MARIA QUEIROZ CRUZ RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Vistos, etc. Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face da r. decisão proferida pelo d. Juízo 2a Vara Cível do Gama, que, na ação de conhecimento no 0703904-03.2023.8.07.0004, ajuizada por M. F. Q. G., rep. por DANÚZIA MARIA QUEIROZ CRUZ GAMA, deferiu tutela de urgência para determinar que o réu-agravante autorize e custeie: as sessões de Fonoaudiologia 03 sessões semanais, Terapia Ocupacional: 04 sessões semanais, Psicopedagogia: 03 sessões semanais, Psicologia: 04 sessões semanais, Musicalização: 01 sessão semanal, Equoterapia: 02 sessões semanais, Natação: 03 sessões semanais, na forma indicada pelos profissionais que acompanham o autor e sem qualquer limitação de quantidade de sessões mensais, devendo ser realizada na clínica especificada no pedido, na qual o autor já vem realizando seu tratamento, bem como forneça ao autor o medicamento REVIVID PURE 6000 mg - 60 ml, sendo 04 frascos ao mês e 48 frascos ao ano, na forma prescrita em receita médica, no prazo de quarenta e oito (48), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em suas razões recursais, a recorrente afirma que não houve negativa relacionada as Terapias Psicopedagogia, Fonoaudiologia e Psicoterapia Aba, Terapia Ocupacional, conforme demonstra o documento de ID 98350825, vez que as referidas terapias possuem cobertura pelo contrato de plano de saúde, conforme previsão da ANS e que somente houve a orientação quanto aos documentos necessários para solicitação do reembolso. Prossegue explicando que a terapias Equoterapia e Musicoterapia não possuem cobertura, sendo que há disposição expressa da ANS, no Parecer no 25, acerca dessa exclusão. Ressalta que a Resolução Normativa no 259, emitida pela ANS somente obriga as Operadoras de Saúde a arcarem com tratamento realizado por profissional fora da sua rede credenciada, caso haja indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no local de moradia do beneficiário. Sendo assim, as despesas com os tratamentos realizados através de prestadores de escolha da representante da beneficiária e de forma particular devem ser por ela arcadas, mormente porque a Operadora Ré disponibiliza, em sua rede, os profissionais aptos a atenderem às necessidades do menor. Por fim, alega que o contrato pactuado entre as partes com a disposições das coberturas está encampado através da legislação pertinente, da Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas cláusulas contratuais, ou seja, age dentro de seu exercício regular de direito (art. 188, I, CC[1]). Requer, assim, efeito suspensivo ao recurso e, ao final, reforma da r. decisão agravada, indeferindo-se a tutela provisória concedida. Preparo juntado (ID 47279645). É o breve relatório. DECIDO. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para que seja concedido tal efeito, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Diploma Processual, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como vislumbrar a probabilidade de provimento do recurso. Impugna-se a r. decisão quanto à determinação de custeio do tratamento de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Psicologia, Musicalização, Equoterapia e Natação. O autor-agravado, segurado do plano de saúde-agravante, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista/ TEA e Epilepsia de difícil controle e buscou a tutela de urgência para o custeio do medicamento Canadibiol, bem como as terapias prescritas por profissional da saúde de multidisciplinares de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Equoterapia, Psicologia, Musicalização e Natação, o que foi deferido. Ao analisar os autos, é indubitável a necessidade do tratamento continuado da criança, em razão do seu diagnóstico, conforme orientação dos profissionais de saúde, sob pena de restar prejudicada a sua saúde e especialmente o seu desenvolvimento físico, intelectual, social e afetivo. Por isso, acima das limitações impostas na cobertura do plano de saúde existe a vida do segurado, que não pode ficar a mercê de cláusulas contratuais abusivas. Nesse sentido, é o entendimento deste TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO. SESSÕES. FONOAUDIOLOGIA. PSICOTERAPIA. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INTERPRETAÇÃO. OBSERVÂNCIA. PRECEITOS NORTEADORES DO CÓDIGO CIVIL. DEMORA. TRATAMENTO. DANO IRREPARÁVEL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. COMPROVAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 2. Consoante remansosa jurisprudência, o diploma consumerista não deve ser aplicado às relações jurídicas constituídas com Planos de Saúde formados sob a modalidade de autogestão. 2.1. Entretanto, em que pese não incidir as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, é plenamente possível a interpretação das cláusulas contidas no contrato de Plano de Saúde celebrado entre as partes, diante da necessidade de observância dos preceitos norteadores do Código Civil na relação jurídica, tais como os princípios da boa-fé objetiva e a função social dos contratos dentre outros, mormente tratando-se de questão relacionada ao direito fundamental à saúde. 2.2. Outrossim, é entendimento desta Colenda Corte de justiça que "o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, importa é a existência de cobertura do contrato para as doenças apresentadas pelas partes autoras, não a forma como o tratamento será realizado" (Acórdão n.1009063, 20160110007212APC, Relator: ALFEU MACHADO 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/04/2017, Publicado no DJE: 11/04/2017. Pág.: 286/290). 3. Do mesmo modo, presente o periculum in mora, diante do fato de o agravante sofrer o risco de ficar sem receber a estimulação terapêutica necessária, a fim de propiciar a sua plena reintegração social, diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, podendo a demora do processo causar danos . 4. Assim, presentes os irreparáveis ao seu desenvolvimento intelectual, afetivo, social e físico requisitos necessários à sua concessão, o deferimento da tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde o custeio dos tratamentos solicitados pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento do menor, sem limitação ao número de sessões semanais de psicoterapia e fonoaudiologia. 5. Agravo de Instrumento conhecido e provido. (Acórdão n.1156649, 07211968620188070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 11/03/2019, Publicado no DJE: 14/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). g. Diante do exposto, INDEFERE-SE O EFEITO SUSPENSIVO postulado. Comunique-se ao d. Juízo de origem. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Por se tratar de interesse de menor, encaminhem-se os autos ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Brasília/DF, 1o de junho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 188. Não constituem atos ilícitos: I - os praticados em legítima defesa ou no exercício regular de um direito reconhecido;

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES. CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1a Turma Cível PROCESSO No : 0721162-38.2023.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. F. Q. G. REPRESENTANTE LEGAL: DANUZIA MARIA QUEIROZ CRUZ RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Vistos, etc. Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face da r. decisão proferida pelo d. Juízo 2a Vara Cível do Gama, que, na ação de conhecimento no 0703904-03.2023.8.07.0004, ajuizada por M. F. Q. G., rep. por DANÚZIA MARIA QUEIROZ CRUZ GAMA, deferiu tutela de urgência para determinar que o réu-agravante autorize e custeie: as sessões de Fonoaudiologia 03 sessões semanais, Terapia Ocupacional: 04 sessões semanais, Psicopedagogia: 03 sessões semanais, Psicologia: 04 sessões semanais, Musicalização: 01 sessão semanal, Equoterapia: 02 sessões semanais, Natação: 03 sessões semanais, na forma indicada pelos profissionais que acompanham o autor e sem qualquer limitação de quantidade de sessões mensais, devendo ser realizada na clínica especificada no pedido, na qual o autor já vem realizando seu tratamento, bem como forneça ao autor o medicamento REVIVID PURE 6000 mg - 60 ml, sendo 04 frascos ao mês e 48 frascos ao ano, na forma prescrita em receita médica, no prazo de quarenta e oito (48), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Em suas razões recursais, a recorrente afirma que não houve negativa relacionada as Terapias Psicopedagogia, Fonoaudiologia e Psicoterapia Aba, Terapia Ocupacional, conforme demonstra o documento de ID 98350825, vez que as referidas terapias possuem cobertura pelo contrato de plano de saúde, conforme previsão da ANS e que somente houve a orientação quanto aos documentos necessários para solicitação do reembolso. Prossegue explicando que a terapias Equoterapia e Musicoterapia não possuem cobertura, sendo que há disposição expressa da ANS, no Parecer no 25, acerca dessa exclusão. Ressalta que a Resolução Normativa no 259, emitida pela ANS somente obriga as Operadoras de Saúde a arcarem com tratamento realizado por profissional fora da sua rede credenciada, caso haja indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no local de moradia do beneficiário. Sendo assim, as despesas com os tratamentos realizados através de prestadores de escolha da representante da beneficiária e de forma particular devem ser por ela arcadas, mormente porque a Operadora Ré disponibiliza, em sua rede, os profissionais aptos a atenderem às necessidades do menor. Por fim, alega que o contrato pactuado entre as partes com a disposições das coberturas está encampado através da legislação pertinente, da Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas cláusulas contratuais, ou seja, age dentro de seu exercício regular de direito (art. 188, I, CC[1]). Requer, assim, efeito suspensivo ao recurso e, ao final, reforma da r. decisão agravada, indeferindo-se a tutela provisória concedida. Preparo juntado (ID 47279645). É o breve relatório. DECIDO. O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para que seja concedido tal efeito, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do Diploma Processual, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como vislumbrar a probabilidade de provimento do recurso. Impugna-se a r. decisão quanto à determinação de custeio do tratamento de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Psicologia, Musicalização, Equoterapia e Natação. O autor-agravado, segurado do plano de saúde-agravante, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista/ TEA e Epilepsia de difícil controle e buscou a tutela de urgência para o custeio do medicamento Canadibiol, bem como as terapias prescritas por profissional da saúde de multidisciplinares de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Equoterapia, Psicologia, Musicalização e Natação, o que foi deferido. Ao analisar os autos, é indubitável a necessidade do tratamento continuado da criança, em razão do seu diagnóstico, conforme orientação dos profissionais de saúde, sob pena de restar prejudicada a sua saúde e especialmente o seu desenvolvimento físico, intelectual, social e afetivo. Por isso, acima das limitações impostas na cobertura do plano de saúde existe a vida do segurado, que não pode ficar a mercê de cláusulas contratuais abusivas. Nesse sentido, é o entendimento deste TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO. SESSÕES. FONOAUDIOLOGIA. PSICOTERAPIA. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. INTERPRETAÇÃO. OBSERVÂNCIA. PRECEITOS NORTEADORES DO CÓDIGO CIVIL. DEMORA. TRATAMENTO. DANO IRREPARÁVEL. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. COMPROVAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência depende da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 2. Consoante remansosa jurisprudência, o diploma consumerista não deve ser aplicado às relações jurídicas constituídas com Planos de Saúde formados sob a modalidade de autogestão. 2.1. Entretanto, em que pese não incidir as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão, é plenamente possível a interpretação das cláusulas contidas no contrato de Plano de Saúde celebrado entre as partes, diante da necessidade de observância dos preceitos norteadores do Código Civil na relação jurídica, tais como os princípios da boa-fé objetiva e a função social dos contratos dentre outros, mormente tratando-se de questão relacionada ao direito fundamental à saúde. 2.2. Outrossim, é entendimento desta Colenda Corte de justiça que "o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato eventualmente prevê a limitação de sessões, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, importa é a existência de cobertura do contrato para as doenças apresentadas pelas partes autoras, não a forma como o tratamento será realizado" (Acórdão n.1009063, 20160110007212APC, Relator: ALFEU MACHADO 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/04/2017, Publicado no DJE: 11/04/2017. Pág.: 286/290). 3. Do mesmo modo, presente o periculum in mora, diante do fato de o agravante sofrer o risco de ficar sem receber a estimulação terapêutica necessária, a fim de propiciar a sua plena reintegração social, diante do diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, podendo a demora do processo causar danos . 4. Assim, presentes os irreparáveis ao seu desenvolvimento intelectual, afetivo, social e físico requisitos necessários à sua concessão, o deferimento da tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde o custeio dos tratamentos solicitados pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento do menor, sem limitação ao número de sessões semanais de psicoterapia e fonoaudiologia. 5. Agravo de Instrumento conhecido e provido. (Acórdão n.1156649, 07211968620188070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO 8a Turma Cível, Data de Julgamento: 11/03/2019, Publicado no DJE: 14/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). g. Diante do exposto, INDEFERE-SE O EFEITO SUSPENSIVO postulado. Comunique-se ao d. Juízo de origem. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Por se tratar de interesse de menor, encaminhem-se os autos ao Ministério Público do Distrito Federal e Territórios. Brasília/DF, 1o de junho de 2023. Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 188. Não constituem atos ilícitos: I - os praticados em legítima defesa ou no exercício regular de um direito reconhecido;